UNIVERSIDAD AMERICANA DE PUEBLA

LICENCIATRUA EN ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO

INSTRUMENTO 1: VALORACIÓN DEL ADULTO A TRAVÉS DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY

GORDON
INFORMACIÓN GENERAL:
Nombre (iniciales):______________ Edad:___________ Sexo:__________ Estado civil:________________

Escolaridad:________________________________ Procedencia: ____________________________

Ocupación: ________________________________ Nombre del cuidador/es:___________________________

Parentesco:_________________________ Afiliación a seguridad social____________________________

Diagnóstico Médico Actual: ____________________________________________________________________

Tratamiento farmacológico:_____________________________________________________________________
Estado de desarrollo
Niño Joven Adulto joven Adulto maduro Adulto mayor
¿Se encuentra dentro de alguna etapa de soporte y promoción de procesos vitales (actualmente)?
Pubertad Adolescencia Embarazo Lactancia Menopausia Andropausia
Antecedentes personales patológicos: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Situación actual: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Resumen de Historia Clínica Médica: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Presentación personal: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
➢ ORIENTACIÓN SOCIOCULTURAL
Lugar de Residencia: __________________________________________________ Desde: ____________________
¿Cuántas horas trabaja?______________
Ingreso socioeconómico (aproximado) ________________________________
¿Se identifica con alguna religión? Sí No ¿Cuál? _____________________________________
¿Etnia? Sí No ¿Cuál? ______________________________
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➢ FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR

¿Con cuántas personas vive? (contando al usuario): ____________________
¿Cómo es la relación familiar? Buena Mala Regular
Antecedentes heredofamiliares: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
➢ FACTORES AMBIENTALES
Área donde se encuentra su vivienda: Urbano Rural
Posee una apropiada ventilación: Sí No
Especifique tipo de calefacción: ___________________________________
➢ DISPONIBILIDAD Y ADECUACÓN DE RECURSOS
Tiene acceso a los consumos básicos mínimos (luz, agua, gas, drenaje): Sí No

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE LA SALUD

¿Cómo considera su salud en general? Buena Mala Regular

¿Cómo considera su salud en este momento? Buena Mala Regular
¿Qué realiza para mantener su salud? ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Habitualmente cada cuanto realiza su baño personal? ________________________________
¿Cada cuánto se asea la boca? (no. De veces al día) 4 3 2 1 0
¿Cada cuánto consulta a su dentista? ________ ¿Algún problema actual?_________________________-
¿Fuma? Sí No ¿Cuántos cigarros al día? _______________ ¿De qué edad? ____________
¿Ingiere bebidas alcohólicas? Sí No ¿Considera un problema su forma de beber?___________________________
¿Otras drogas? Sí No
¿Alergias? Sí No ¿Qué la causa? ____________________ ¿Qué reacción tiene? _____________________
¿A qué riesgo se expone? Caídas Ahogamiento Accidentes automovilísticos Actos violentos Suicidio
Accidentes de trabajo Atropellamiento Drogadicción Otros (especifique) _______________________
¿Cómo los previene? _____________________________________________________________________________
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PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
¿Habitualmente cuantas comidas hace al día? ___________ ¿En qué horario aproximadamente?______________
¿Toma algún suplemento alimenticio? (vit., minerales) Sí No ¿Cuál?_________________________
¿Qué alimentos consume habitualmente?

Desayuno Comida Cena

Alimento Ración Alimento Ración Alimento Ración

¿Alguna dieta prescrita? Sí No ¿Cuál?____________________________

¿Cómo es su apetito en este momento? Normal Aumentado Disminuido Náuseas
Alimentos preferidos: ________________________________ Alimentos que le desagradan: ________________________
Alimentos que le producen daño: ______________________________________________________________________
Qué molestias presentan: ___________________________________________________________________________
¿Considera normal su peso? Sí No ¿Por qué? _________________________________________________
¿Variación de peso en el último año? Sí No ¿Cuántos kilogramos de más? _________ o de menos __________________
¿Por qué? ___________________________________________________________________________________
¿Dentadura completa? Sí No Prótesis: Total Parcial: Superior Inferior
¿Problemas para ingerir líquidos?_________________ ¿Ingerir sólidos? __________________ ¿Masticar?______________
¿Cuántos vasos de agua toma al día? __________________________________
Características de la piel: Color uniforme Manchas Pálida Cianótica Suave
Estado de hidratación: Buena Regular Mala Diaforesis Prurito
¿Dónde?_________________ Edema: ________ (grado y localización). ___________
Lesiones 8tipo, descripción, localización): _________________________________________________________________
Cicatrización: Normal Anormal Especifique: ____________________
¿Algún factor que contribuya al desarrollo de lesiones por decúbito? Sí No Inmovilidad Deshidratación
Desnutrición Disminución de la circulación Deficiencia sensorial
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PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Eliminación vesical (habitual): Frecuencia (al día):____ Actual: ___ No: Oliguria: Poliuria: Disuria
Nicturia: Retención Hematuria Otros: __________________________________
Incontinencia vesical: Sí No Durante el día Noche Ocasional Dificultad para retrasar la micción
Dificultad para llegar al baño Sistemas de ayuda: Sonda Tipo: _________ Temporal Permanente
¿Desde cuándo? __________________________ ¿Pañal? Sí No
Eliminación intestinal (habitual): Frecuencia (especifique al día o a la semana)
Estreñimiento Actual: Normal Sí No Diarrea ¿Desde cuándo? ___________ Incontinencia
Sistema de ayuda: Pañal Osteotomía: Tipo _______________ Autocuidado: Sí No
Laxantes (tipo y frecuencia): ______________
Enemas (tipo): Sí No Laxantes (tipo y frecuencia) _________________ enemas (tipo y frecuencia) ____________
Supositorios (tipo y frecuencia) ________________ Catárticos (purgantes)

PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO
Describa sus actividades de la vida diaria: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Algún ejercicio habitual?: Sí No Tipo: ___________________ Frecuencia: ____________________
¿Por sus actividades diarias tienen que permanecer mucho tiempo en una sola posición?: Sentado Parado
¿Alguna actividad recreativa?: Sí No Tipo: ________________ Frecuencia: ____________________
¿Al realizar actividad o ejercicio físico presenta alguna molestia?: Disnea Fatiga Otras: _______________________
Capacidad de autocuidado: (Independientes en qué áreas): ________________________________________________________
Aparatos de ayuda: Muletas Bastón Andadera Silla de ruedas Otros: _______________________
¿Realiza habitualmente algún ejercicio respiratorio?: Sí No Descríbalo: ________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Existe algún riesgo habitual en el aire que respira?: Sí No ¿Cuál?: ____________________________________
¿Alguna alteración en su termorregulación?: Sí No Especifique: ______________________________________
¿Tienen energía suficiente para las actividades que realiza?: Sí No
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PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO

Hábitos de sueño ¿A qué hora acostumbra dormir?: ____________ ¿Cuántas horas duerme aproximadamente?: ________________
Siesta: Sí No En la mañana En la tarde ¿Cuántas horas?: ___________________
Problemas actuales: Ninguno Insomnio Pesadillas Poco Frecuencia: ________________
¿Se duerme inmediatamente?: Sí No ¿Despierta con facilidad?: Sí No Sueña: Sí No
Si tiene otros problemas y conoce la causa, descríbalos: _________________________________________________________
¿Algún hábito auxiliar para dormir? Sí No ¿Cuál?: ________________________________-
¿Amanece descansado y listo para las actividades del día? Sí No

PATRÓN 6: COGNITIVO PERCEPTUAL

Audición: Normal Disminuida: Derecha Izquierda Sordera: Derecha Izquierda Zumbidos
Aparato de ayuda: ______________
Visión: Normal Ceguera: Derecha Izquierda Catarata: Derecha Izquierda Lentes de contacto
Otros problemas. __________________
Tacto: Normal Insensibilidad Al dolor Al frío Al calor
Mareos: Sí No Poco Frecuentes
Dolor: Sí No Agudo Crónico Descríbalo: _____________________________________
¿Sabe leer y escribir?: Sí No ¿Tiene algún método para hacerlo por su padecimiento?: __________________________
¿Ha notado algún cambio en la concentración de memoria?: Sí No ¿Cuál?: _____________________________________
¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones?: Sí No ¿Por qué?: __________________________________________

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCÓN-AUTOCONCEPTO
¿Qué es lo que más le preocupa en manera general?: ___________________________________________________________
¿Qué es lo que más le preocupa en este momento?: ____________________________________________________________
¿Cuáles son sus metas?: ___________________________________________________________________________
¿Cómo se describe a usted mismo?: _____________________________________________________________________
Su enfermedad ¿Cómo le hace sentirse?: __________________________________________________________________
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¿Se siente satisfecho de sí mismo?: Sí No ¿Por qué?: ________________________________________________
¿Ha tenido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?: ___________________________________________________
¿Alguna vez ha perdido la esperanza?: Sí No ¿Cuándo?: _____________________________________________
¿Hay cosas que le hacen enojar?: Sí No ¿Cuáles?: ________________________________________________
Hay cosas que ¿le hacen sentir miedo, le aburren, le producen ansiedad, le deprimen? ¿Qué hace en estos casos para ayudarse?: _________________
_________________________________________________________________________________________

PATRÓN 8: ROL-RELACIONES
¿Trabaja?: Sí No ¿En dónde?: _________________________ ¿Cuál es su horario?: __________________
¿Qué actividades realiza?: __________________________________________________________________________
Si no está trabajando, ¿Por qué?: Incapacidad temporal Incapacidad permanente Pensionado Desempleado
¿Vive sola(o)?: Sí No Describa las personas con quien vive: ________________________________________
Nombre: __________________________________ Parentesco: ___________________ Edad: _______
Ocupación: __________________________
¿Qué rol/es desempeña?: ____________________ ¿Cómo son sus relaciones familiares?: Buenas Malas Regulares
¿Con quién se lleva mejor?: ___________________________ ¿Por qué?: __________________________________
¿Con quién se lleva peor?: ____________________________ ¿Por qué?: __________________________________
¿Cuándo tiene problemas, a quien solicita ayuda?: _____________________________________________________________
¿A qué es lo que más le teme?: _________________________ ¿Qué hace para enfrentar ese temor?: _______________________
¿Qué espera de sí mismo?: __________________________________________________________________________
¿Qué espera de la vida?: ___________________________________________________________________________
¿Qué le preocupa a su familia de su enfermedad?: _____________________________________________________________
¿Tiene amigos?: Sí No ¿Puede contar con ellos en situaciones difíciles?: Sí No
¿Se siente solo con frecuencia?: Sí No ¿Cuándo?: __________________________________________________
¿Sus ingresos económicos son suficientes para cubrir sus necesidades?: _________________________________________________

PATRÓN 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
¿Las relaciones sexuales con su pareja son satisfactorias?: Sí No ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido o tiene?: _______________
¿A los cuántos años inicio su vida sexual?: Menor de 18 años Mayor de 18 años
¿Ha recibido información sobre temas de sexualidad? Sí No Especifique: ____________________________________
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¿Utiliza algún método anticonceptivo?: Sí No Especifique: _________________________________________
¿Sobre qué temas de sexualidad requiere más información?: _______________________________________________________
Número de embarazos: ___________ Número de abortos: _________ Número de hijos: ______________
Realizar valoración de mamas: ________________________________________________________________________
¿Ha tenido problemas en tener y mantener una erección? Sí No
¿Presenta algún problema en los órganos genitales?: Sí No ¿Cuál?: _______________________________________

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Ha tenido alguna pérdida importante en su vida?: Sí No ¿Cuál?: ____________________________________
¿Ha habido algún cambio importante en su vida?: Sí No ¿Cuál?: ____________________________________
¿Cómo se siente en este momento?: _____________________________________________________________________
¿Qué es lo que más le enoja?: ________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría cambiar en su vida?: ____________________________________________________________________
¿Qué le impide hacerlo?: ___________________________________________________________________________
¿Para tomar una decisión necesita ayuda?: Sí No ¿De quién?: ____________________________
¿Esa persona está a su disposición cuando la necesita?: _____________________
¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo?: _________________________
¿Qué situaciones le producen mayor tensión?: _______________________________________________________________
¿Cuándo está tenso que le ayuda?: ______________________________________________________________________

PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

¿Religión?: ___________________ ¿La práctica?: Sí No ¿Es para usted importante Dios o la Religión?: ___________
¿Cuáles son sus prácticas religiosas?: ____________________________________________________________________
¿Alguna restricción por su religión?: Sí No ¿Cuál?: ____________________________________________
¿Qué es importante para usted en la vida?: _________________________________________________________________
Además de la salud (si la pone en primer lugar) ¿qué otras cosas son importantes?: __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Siente que la vida le ha dado lo que ha esperado de ella? Sí No ¿Le teme a la muerte?: Sí No
¿Por qué?: ___________________________________________________________________________________
¿Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o su religión que le ayuden a enfrentar su situación actual?: Sí No
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¿Cuáles?: ____________________________________________________________________________________