GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Universidad Peruana Unión – EP Enfermería - UPG Ciencias de la Salud

DATOS GENERALES

Nombre del usuario: _______________________________________ Fecha nacimiento: ___________ Edad: __________

Fecha de ingreso al servicio: ___________ Hora: ______ Persona de referencia: ______________ Telf.________________
Procedencia: Admisión Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: _______________________________ Dx. Médico: _________________________________________
Fecha de la valoración: _____________________________

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Comentarios adicionales: _________________________

PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD ______________________________________________
Describe su estado de salud
Buena Regular Mala
Da importancia a su salud: Si No PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS
Acepta su estado de salud: Si No Religión: _______________________________________
Sigue el plan terapéutico: Si No Restricciones religiosas: ___________________________
Motivo: ________________________________________ Solicita visita de capellán: _________________________
Comentarios adicionales: __________________________
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: ______________________________________________
HTA DM Gastritis/úlcera TBC Asma
Otros _______________ Sin problemas importantes
_____________________________________
________
Intervenciones quirúrgicas No Si (fechas) PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
____________________________________________ TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
____________________________________________ Estado emocional:
Tranquilo ansioso Negativo
Temeroso Irritable Indiferente
Alergias y otras reacciones
Preocupaciones principales/comentarios:
Fármacos: ___________________________________ _____________________________________________
Alimentos: ___________________________________ _____________________________________________
Signos-síntomas: ______________________________ _____________________________________________
Otros _______________________________________ _____________________________________________

Factores de riesgo PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO

Consumo de tabaco No Si Horas de sueño: __________
Consumo de alcohol No Si Se levanta descansado Somnoliento durante el día
Consumo de drogas No Si Problemas para dormir: Si No
Especificar: _____________________________________
¿Usa algún medicamento para dormir? No Si
Medicamentos (con o sin indicación médica)
Especificar: ____________________________________
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis
___________________ ________ __________
___________________ ________ __________ PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
___________________ ________ __________ Despierto Somnoliento Soporoso inconsciente
Orientado: Tiempo Espacio Persona
Presencia de anomalías en:
Estado de higiene
Audición: _____________________________________
Buena Regular Mala Visión: _______________________________________
Habla/lenguaje: _______________________________
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual? Otro: ________________________________________
Dolor/molestias: No Si
______________________________________________ Descripción: __________________________________
______________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________
Qué necesita usted saber sobre su enfermedad? Escala de Glasgow:
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta motora
4 Espontáneamente 5 Orientado mantiene 6 Obedece órdenes
_____________________________________________ una conversación
3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el dolor
_____________________________________________ 2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se retira
1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión anormal
1 No responde 2 Extensión anormal
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL) 1 No responde
Puntaje total: _______
Ocupación: ___________________________________
Estado civil: Soltero Casado/a Pupilas: Isocóricas Anisocóricas
Conviviente Divorciado/a Otro ______ Reactivas No reactivas
¿Con quién vive? Tamaño: _____________________________________
Solo Con su familia Otros _______________
Fuentes de apoyo: Familia Amigos Otros ________
 Coloración: Normal Pálida
Comentarios adicionales: Cianótica Ictérica
_________________________ Hidratación: Seca Turgente
Integridad: Intacta Lesiones
Especificar: ___________________________________
____________________________________________
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO

ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Cavidad bucal:
FR Dentadura: Completa ausente
Respiración: superficial profunda Incompleta Prótesis
Disnea: en reposo al ejercicio Mucosa oral: Intacta Lesiones
Se cansa con facilidad: No Si Hidratación: Si No
Ruidos respiratorios: _____________________________ Estado de higiene bucal: Mala Regular Buena
Tos ineficaz: No Si Cambio de peso durante los últimos días: Si No
Reflejo de la tos: presente disminuido ausente Especificar: _________________________________
Secreciones: No Si  Apetito: Normal Anorexia Bulimia
Características: _________________________________ Dificultad para deglutir: Si No
O2: No Si  Dispositivo: _______ l/min/FiO2: ______ Nauseas Pirosis Vómitos Cantidad: ______
TET: Traqueotomía: VM: Sat O2: ____________ SNG: No Si Alimentación Drenaje
Abdomen: Blando Distendido Doloroso
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Ruidos hidroaéreos: Aumentados Normales
Disminuidos Ausentes
Pulso: __________ Regular Irregular Drenajes: No Si Especificar: ______________
Pulso periférico: normal disminuido ausente ____________________________________________
Edema: No Si Localización: ______________ Comentarios adicionales:
_____________________________________________ ______________________________________________
+(0-0.65cm) ++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm) Anasarca ( )
______________________________________________
Riego periférico:
MI I Tibia Fría Caliente
MID Tibia Fría Caliente
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
MSI Tibia Fría Caliente
MSD Tibia Fría Caliente Hábitos intestinales
Presencia de líneas invasivas: Nº de deposiciones/día: __________ Normal
Cateter periférico: _____________________________ Estreñimiento Diarrea Incontinencia
Cateter central: _______________________________ Hábitos vesicales
Frecuencia: ________ / día
Oliguria: ____________________________________
EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO Anuria: ______________________________________
1= Independiente 3= Totalmente dependiente Otros: _______________________________________
2= Parcialmente dependiente Sistema de ayuda:
Sondaje Colector Pañal
1 2 Fecha de colocación: ____________________________
3 Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
Movilización en cama

PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Deambula
Secreciones anormales en genitales: No Si
Ir al baño/bañarse Especifique: ____________________________________
Otras molestias: ________________________________

Tomar alimentos Comentarios adicionales: __________________________

______________________________________________
Vestirse
Observaciones:
Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador __________________________________________________
bastón S. ruedas Otros ____________ __________________________________________________
Movilidad de miembros: Conservada Flacidez __________________________________________________
Contracturas Parálisis __________________________________________________
Fuerza muscular: Conservada Disminuida ______________________________

Comentarios adicionales: __________________________

______________________________________________ Nombre del enfermero:
_____________________________________________
Firma: ________________________________________
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO CEP: _________________________________________
T°: Peso: Talla: Fecha: ________________________________________
Piel: