UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.

A
FUNDACIÓN NIÑO JESÚS
_____________________________________________________________________________________________

FORMATO DE ATENCIÓN POR ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL COMUNITARIA

VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR

Realizado por:
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
Estudiante de Enfermería 8° semestre

1. DATOS GENERALES

FECHA ______________________

DATOS DEL SUJETO DE CUIDADO

Nombre ___________________________________________________________________
Documento ___________________ Edad ___________ Estado Civil
_____________________
Ocupación Actual ________________________________
Escolaridad Ninguna ___ / Primaria Inc ___ Com ___ / Bachillerato Inc ___ Com ___ / Univ
___ / Prof ___ // Estrato Soeconómico 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___
Procedencia ___________________________________________
Dirección Residencia ____________________________________
Barrio _______________________ Teléfono _________________
EPS ________________ ARL_________________ FPC_________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Mellitus II ____ Cardiopatías ______________________
HTA ____ Enf. Mental ____ Artritis ____ IRC ____ TB ____
Cáncer Si ___ No ___ Tipo ________________________________
Otros ________________________________________________
DATOS DEL CUIDADOR
Edad ______________ Estado Civil _______________________
Ocupación Actual _______________________________________
Escolaridad Ninguna ___ / Primaria Inc ___ Com ___ / Bachillerato Inc ___ Com ___ / Univ
___ / Prof ___
Parentesco con el sujeto de cuidado ________________________
Tiempo como cuidador ___________________________________
EPS ________________ ARL_________________FPC________
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos Si ___ No ___ Cuáles __________________________
Quirúrgicos Si ___ No ___ Cuáles __________________________
Ginecológicos Si ___ No ___ Cuáles ________________________
Obstétricos G ___ P ___ C ___ A ___ V ___ M ___
Alérgicos Si ___ No ___ Cuáles ____________________________
Farmacológicos Si ___ No ___ Cuáles
Medicamento ______________________ Cant/Frec ____________
Medicamento ______________________ Cant/Frec ____________
Medicamento ______________________ Cant/Frec ____________
Medicamento ______________________ Cant/Frec ____________

Elaborado por: Enf. Oscar Javier González Hernández

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2. VALORACIÓN POR DOMINIOS

2.1 Dominio 1. Promoción de la Salud

Percepción de su estado de salud: Bueno ___ Regular ___ Malo ___

¿Qué actividades realiza que fortalezcan su salud física, mental, espiritual?

FÍSICA MENTAL ESPIRITUAL

¿Presenta alguna enfermedad actualmente? Si ___ No ___ ¿Cuál? ______________________

¿Qué conoce de ella? __________________________________________________________
¿Asiste a los controles de salud? Si ___ No ___
¿Cuándo se siente enfermo a donde acude? Hospital ___ Médico Particular ___ Droguería ___
Otro ______________________________ / El tratamiento actual para su enfermedad es por:
Orden Médica ___ Auto medicado ___ Remedios Caseros ___ Otro ______________________
Fecha del último control médico __________________________________________________

Describa los medicamentos que actualmente tiene ordenados por el médico tratante:

Medicamento __________________ Medicamento _________________

Cantidad __________________ Cantidad _________________
Frecuencia __________________ Frecuencia _________________

Medicamento __________________ Medicamento _________________

Cantidad __________________ Cantidad _________________
Frecuencia __________________ Frecuencia _________________

A continuación, verifique el cumplimiento del tratamiento medicamentoso ambulatorio a partir

del test Morisky – Green:

TEST MORISKY – GREEN

PREGUNTAS SI NO
1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
4. Si alguna vez le sienta mal el medicamento, ¿deja usted de tomarlo?

Observaciones Test MG. ________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Elaborado por: Enf. Oscar Javier González Hernández

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¿En qué actividades suele ocuparse para distraerse? _________________________________

2.2 Dominio 2. Nutrición

¿Considera que su dieta es saludable? SI ___ NO ___ ¿Por qué? _______________________

____________________________________________________________________________
¿Qué le motiva a tener la dieta que lleva? __________________________________________
¿El hecho de comer le satisface? SI ___ NO ___ ¿Por qué? ____________________________
¿Comer le genera algún grado de ansiedad? SI ___ NO ___ ¿Por qué? ___________________
¿Las personas que le rodean se alimentan saludablemente? SI ___ NO ___
¿Su entorno lo motiva a comer de forma saludable? SI ___ NO ___ ¿Cómo lo hace? ________
____________________________________________________________________________
¿Se hidrata diariamente? SI ___ NO ___ // Peso Actual ______ kg / Talla ______ cm / IMC
______ Normal ___ Bajo Peso ___ Sobrepeso ___ Obesidad ___ / ¿Ha perdido o ganado peso
en los últimos meses? Si __ No __ ¿Cuántos kilos aproximadamente? _____ / Apetito: Normal
___ Disminuido ___ Aumentado ___
¿Presenta intolerancia a algún alimento? Si ___ No ___ ¿Cuál(es)?
_________________________ Le generan: Diarrea ___ Estreñimiento ___ Flatulencias ___
¿Ha presentado en algún momento de su vida problemas nutricionales (anorexia o bulimia) Si
___ No ___ ¿Cuál? _______________

2.3 Dominio 3. Eliminación e Intercambio

¿Alguna situación (física o psicológica) le genera algún problema urinario (incontinencia) o

intestinal (Diarrea o Estreñimiento) Si ___ No ___ ¿Cuál? ______________________________
¿Considera que tiene una adecuada evacuación urinaria e intestinal? SI ___ NO ___ ¿Por qué?
________________________________________________________________________
¿Consume alguna sustancia para facilitar la eliminación (urinaria o intestinal)? Si ___ No ___
¿Cuál? ____________________ / ¿Alguna vez ha abusado de un diurético o un laxante? SI
___ NO ___ ¿Por qué? _________________________________________________________

2.4 Dominio 4. Actividad / Reposo

Sueño y Descanso

¿Cómo es su sueño? Bueno ___ Regular ___ Malo ___ / ¿Requiere ayuda para dormir? Si ___
No ___ Medicamentos ___ ¿Cuáles? ________________________________ Remedios ___
Otros _______________________________________________________________________
¿Qué hábitos tiene para conciliar el sueño? _________________________________________
¿Presenta alguna enfermedad diagnosticada asociada al sueño? Si ___ No ___ ¿Cuál? ______
____________________________________________________________________________
¿Qué aspectos o situaciones desencadenan su problema para conciliar el sueño? __________
____________________________________________________________________________
¿Se despierta a la madrugada? SI___NO___ ¿El Sueño es reparador? SI___NO___ ¿Qué
factores afectan su actividad/reposo? ______________________________________________

Elaborado por: Enf. Oscar Javier González Hernández

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Componente Cardiovascular

¿Ha presentado algún dolor en pecho fuerte, palpitaciones o aceleración del pulso, derivado
algún suceso estresante? SI___NO___ Describir ____________________________________
____________________________________________________________________________
TA: De pie ________ mmHg Sentado ________ mmHg Acostado ________ mmHg Pulso:
Frecuencia Cardiaca ____ x’ Ritmo: ____ Amplitud ____

Componente Respiratorio

Permeabilidad de vías aéreas: Óptima ___ Obstruida ___ Especificar ______________

Forma de respiración: Torácica ___ Abdominal ___ / Frecuencia Respiratoria ____ x’ Ritmo:
Regular ___ Irregular ___ / Tipo: Superficial ___ Profunda ___
Tos: No Productiva ___ Productiva ___ Tiempo de expectoración ____________
¿Existe alguna situación que genere que se altere su respiración? SI___NO___ ¿Cuál?
______________________________

Componente Osteomuscular

Hace ejercicio: Si ___ No ___ / ¿Cada cuánto? ___ días / ¿Cuándo

camina se cansa? Si ___ No ___ ¿A las cuantas cuadras? ____
¿Requiere ayuda para realizar las actividades diarias? Si ___ No
___ ¿Cuáles? Baño ___ Vestido ___ Caminar ___ / ¿Qué
actividades puede hacer sin fatigarse? _______________________
Capacidad Motora. ¿Requiere de algún dispositivo para su
movilización? Si ___ No ___ ¿Cuál? Bastón ___ Caminador ___
Silla de ruedas ___ Muletas ___ Otro _________________
Columna. Presenta: Lordosis ___ Escoliosis ___ Cifosis ___ /
Presenta dolor articular Si ___ No ___ Deformidad articular Si ___ No ___ Especificar
_____________________________________ / ¿Qué situaciones genera que tenga espasmos
musculares? __________________________________________________________________

2.5 Dominio 5. Percepción / Cognición

¿Presenta alguna dificultad para concentrarse? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ___________________

¿Tiene dificultades para orientarse? SI ___ NO ___ ¿Por qué? __________________________
¿Olvida las cosas con facilidad? SI ___ NO ___ ¿Por qué? _____________________________
¿Presenta alguna dificultad en sus actividades de la vida diaria (estudio, casa, trabajo) por
problemas cognitivos (memoria, calculo, evocación, etc.) SI ___ NO ___ ¿Por qué? _________
____________________________________________________________________________
Agudeza visual. Normal ___ Disminuida ___ Localización ________________ / ¿Usa lentes? Si
__ No __ / Fecha del último control por optometría/oftalmología _________________________
Observaciones ________________________________________________________________
Agudeza auditiva. Normal ___ Disminuida ___ Localización ________________ / ¿Usa
audífonos? Si __ No __ / Fecha del último control por otorrinolaringología _________________
¿Necesita que le repitan preguntas? Si __ No __ Observaciones ________________________

Test SPMSQ de Pfeiffer (Valora funciones de: orientación, memoria, de evocación,

concentración y cálculo) / Pregunta (Marque 0 si no hay error / 1 si hay error)

Elaborado por: Enf. Oscar Javier González Hernández

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¿Qué fecha es hoy? (día, mes, año) ___
No. Telefónico o dirección de casa ___
¿Qué edad tiene? ___
¿Quién es el presidente actual? ___
¿Cuál era el primer apellido de su madre? ___
Total de errores: ____
¿Qué día de la semana es? ___
¿Dónde estamos ahora? ___
¿Cuál es su fecha de nacimiento? ___
¿Quién era el anterior presidente? ___
Reste de 3 en 3 desde 20 (cualquier error
hace respuesta errónea) ___

Entre 0 – 2 (Se considera normal) Entre 5 – 7 (Deterioro cognitivo moderado)

Entre 3 – 4 (Deterioro cognitivo leve) Más de 8 errores (Deterioro cognitivo severo)

2.6 Dominio 6. Autopercepción

¿Cómo se percibe a sí mismo? ___________________________________________________

¿Qué es lo más significativo de mi cuerpo? _________________________________________
¿Qué es lo que más resalto de mi personalidad? _____________________________________
¿Qué me hace único(a)? ________________________________________________________
¿Qué considera que más valora las personas de usted? _______________________________
¿Qué le hace sentirse feliz? ______________________________________________________
¿Qué le hace estar triste? _______________________________________________________
¿En alguna situación se ha sentido rechazado(a)? SI ___ NO ___ ¿Cuál? _________________
____________________________________________________________________________

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA DE YESAVAGE ABREVIADA (Versión española por

Martínez, J y col, 2002) Normal 0 – 5 / Depresión Leve 6 – 9 / > 10 Depresión Establecida
ITEM PREGUNTAS SI NO
1 ¿En general, está satisfecho/a con su vida? 0 1
2 ¿Ha abandonado muchas de sus tareas y aficiones? 1 0
3 ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4 ¿Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0
5 ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1
6 ¿Teme que algo mala pueda ocurrir? 1 0
7 ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8 ¿Con frecuencia se siente desamparado/a, desprotegido/a? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en casa, más que salir y hacer cosas nuevas? 1 0
10 ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11 ¿En estos momentos, piensa que es estupendo estar vivo? 0 1
12 ¿Actualmente se siente un/a inútil? 1 0
13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14 ¿Se siente sin esperanza en este momento? 1 0
15 ¿Piensa que la mayoría de la gente está en mejor situación que usted? 1 0
TOTAL

Análisis:
____________________________________________________________________________
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Elaborado por: Enf. Oscar Javier González Hernández

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2.7 Dominio 7. Rol/ Relaciones

¿Con quién vive? Sólo __ Con la familia __ Con otros __

Quienes__________________________
La familia depende de usted para: Provisión de recursos ___ Como cabeza de familia ___ Para
consejo ___ Afecto ___ Otros _________________________________________ Ninguno ___
Actualmente, ¿tiene problemas con su familia? Si ___ No ___ Especifique _________________
____________________________________________________________________________
¿Le cuesta trabajo manejar estos problemas? Si ___ No ___ Especifique __________________
____________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta la familia ante situaciones de estrés? ______________________________
____________________________________________________________________________
¿Cómo observa la familia el comportamiento y actitud del sujeto de cuidado? ______________
____________________________________________________________________________
¿A qué grupos sociales pertenece? _______________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Continúa relacionándose con amigos de antes? Si __ No __ ¿Los visita? Si ___ No ___ / ¿Con
quién más se relaciona? ___________________________________________________

Tipo de Familia __________________________ Ciclo vital familiar _______________________

En este dominio construya el Familiograma y el Ecomapa según las convecciones

establecidas.

APGAR Familiar (Smilkstein, 1978; Validado en español por Bellón, J. A. y col, 1996)

Marque con una X sobre la calificación verbalizada por el paciente.

Nota: Se debe aplicar a cada uno de los integrantes del núcleo familiar con quienes en lo
posible se pueda tener contacto.
CASI CASI
ITEM PREGUNTAS A VECES
NUNCA SIEMPRE
¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia
1 0 1 2
cuando tiene un problema?
¿Conversan entre ustedes los problemas que tiene en
2 0 1 2
casa?
¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en
3 0 1 2
la casa?
¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted
4 0 1 2
pasan juntos
5 ¿Siente que su familia lo quiere? 0 1 2
TOTAL: 0 – 10 PUNTOS
Clasificación: Normofuncionales de 7 – 10 puntos. Disfunción leve de 4 – 6 puntos. Disfunción
grave de 0 – 3 puntos

Análisis: ____________________________________________________________________
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2.8 Dominio 8. Sexualidad

Higiene de genitales: Buena __ Regular __ Inadecuada __ / ¿Tiene una vida sexual activa? Si
__ No __ / ¿Presenta problemas al momento de la actividad sexual? Si __ No __ ¿Cuál?
__________ ¿Ha afectado esto su relación en pareja y su autoestima? Si __ No __ ¿Ha
buscado ayuda? Si __ No __ / En sus genitales, ¿ha presentado alguna lesión o infección? Si
__ No __ ¿Cuál? ________

Mujeres. Mamas: ¿Realiza autoexamen de seno? Si __ No __ ¿Fecha de la última

mamografía? ____________ Resultado: Normal __ Anormal __ Observaciones
___________________________ ¿Fecha de la última citología? ____________ Resultado:
Normal __ Anormal __ Observaciones ________________________ / ¿Uso de reemplazo
hormonal? Si __ No __
Próstata. Fecha de reporte de último reporte de antígeno prostático: _______ Resultado:
Normal __ Anormal __ Observaciones: _____________________________________________

2.9 Dominio 9. Afrontamiento/Tolerancia al Estrés

¿Ha tenido situaciones difíciles últimamente? Si __ No __ Descríbalas ____________________

____________________________________________________________________________
¿Se siente tenso, preocupado o temeroso frecuentemente? Si ___ No ___ / ¿Qué le favorece
para sentirse menos tenso? _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Hay tolerancia ante cambios de estado de ánimo? _____ ¿o cambios físicos por la
enfermedad o la edad? ____ ¿Cómo ha asumido estos cambios? ________________________
____________________________________________________________________________
¿Ha tenido alguna pérdida significativa en el último año? Si __ No __ Descríbala ___________
____________________________________________________________________________
¿Cómo ha sido el proceso de sobrellevar esta situación? ______________________________
____________________________________________________________________________
¿Ha requerido la ayuda profesional para enfrentar esta situación? Si __ No __

2.10 Dominio 10. Principios Vitales

¿Qué cosas son importantes para usted en la vida? ___________________________________

____________________________________________________________________________
¿Tiene usted una preferencia religiosa? Si __ No __ ¿Cuál?
_______________________________
¿Su religión o creencia, le ayuda a enfrentar las situaciones de su vida, en especial los
problemas de salud? Si __ No __ ¿Por qué? ________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Qué creencias en salud tiene? __________________________________________________
¿Frecuenta alguna persona que lo oriente frente a las situaciones que vive diariamente? Si __
No __ / ¿Quién? ________________________________________ ¿Por qué requiere esta
ayuda? ______________________________________________________________________

Elaborado por: Enf. Oscar Javier González Hernández

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2.11 Dominio 11. Seguridad/Protección

¿Ha tenido que vivir situaciones complejas, que le hayan motivado a hacerse daño? Si __ No
__ ¿Por qué? _________________________________________________________________
¿Considera que las situaciones que vive diariamente, las asume de forma violenta? Si __ No __
¿Por qué cree que asume esta conducta? __________________________________________

2.12 Dominio 12. Confort

Dolor. ¿Presenta dolor en su cuerpo? Si __ No __ Localización __________________________

Califique su dolor según su intensidad de 1 a 10 (siendo 1 sin presencia de dolor y 10 el dolor
mayor) Calificación ____ Observaciones ____________________________________________
¿Qué situaciones aumenta el dolor? _______________________________________________
¿Qué situaciones disminuyen el dolor? _____________________________________________
¿Qué actividades le generan tranquilidad en su vida? _________________________________
____________________________________________________________________________
¿Considera que se siente solo en esta vida? Si __ No __ ¿Por qué? ______________________

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GUÍA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL SUJETO DE CUIDADO EN EL CONTEXTO DE SALUD MENTAL

Nombre del Estudiante ____________________________________________________________ Fecha ___________________

Nombre del Sujeto de Cuidado _______________________________________________________ Edad ___________________

A. VALORACIÓN (IDENTIFICACIÓN, ANÁLISIS Y PRIORIZACIÓN DE DOMINIOS)

FACTORES HALLAZGOS HALLAZGOS DE

DOMINIOS NECESIDADES PRIORIZACIÓN
PROTECTORES ALTERADOS RIESGO
Promoción de la Salud
Nutrición
Eliminación e
Intercambio
Actividad/Reposo
Percepción/Cognición
Autopercepción
Rol/Relaciones
Sexualidad
Afrontamiento/
Tolerancia al Estrés
Principios Vitales
Seguridad/Protección
Confort
Crecimiento/Desarrollo

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B. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DOMINIO CLASE
Datos Subjetivos
Datos Objetivos
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
INFERENCIA
DIAGNÓSTICA
INDICADOR 1 2 3 4 5
Escala: (1) _Nunca__ (2) _Parcialmente________ (3) _________ (4) _________ (5) _________
NOC 1 Toma de medicamentos X
(Código) X
Valor Diana encontrado: 3
Valoración Cualitativa del paciente: 6
EVALUACIÓN
Cualitativa:
percepción de
Cuantitativa
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA las
Resultado
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) (DEBE TENER REFERENCIA estudiantes de
del NOC
BIBLIOGRÁFICA) enfermería y
después de
del sujeto de
la
cuidado frente
intervención.
a las
intervenciones
0023 Asesoramiento
Orientar la importancia de la medicación en su proceso de
salud
XXXXXXXX 4

Elaborado por: Enf. Oscar Javier González Hernández