Anamnesis de Trastornos de la Deglución

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________ Fecha de evaluación:_________________
Escolaridad: ___________________________________________________________
Actividad: _____________________________________________________________
Informante:____________________________________________________________
Motivo de consulta: _____________________________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Grupo familiar: _________________________________________________________

Pasatiempos: __________________________________________________________
Motricidad:  en cama todo el día
 de la cama al sillón
 autónomo sólo en el hogar
 autónomo dentro y fuera del hogar
Comunicación actual:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Desempeño cognitivo: (aplicación MMSE) ___________________________________
_____________________________________________________________________

III. HISTORIA CLÍNICA:

a) Evaluación y diagnóstico de otros profesionales:

(Neurólogo, Broncopulmonar, O.R.L., Nutricionista, Radiólogo, Kinesiólogo…)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

b) Ingesta de medicamentos:  Si ___________________________________

 No

c) Antecedentes mórbidos:
 Neumonías frecuentes
 Disfonías
 Diabetes
 Intervención quirúrgica
 Intubación
 Traqueostomía
 Depresión
 Trastornos del lenguaje
 Trastornos del habla (disartria, apraxia del habla)
 Otros: ________________________________________________________

IV. DESCRIPCIÓN DEL CUADRO:

a) Fecha de aparición: __________________________________________________

 Episodio agudo  Episodio degenerativo
b) Síntomas: __________________________________________________________

 Dolor  Tos  Ahogos  Náuseas  Vómitos  Diarrea  Atoros

c) Trastornos asociados:  Pérdida del apetito  Pérdida de peso

Evaluación del estado nutricional (Brocker)

1.- Se siente capaz de hacer compras, cocinar o sentarse a la mesa? SI:0 NO:1
2.- ¿Come todos los días frutas, verduras y productos lácteos? SI:0 NO:1
3.- ¿Ha bajado 2 o más kg en el último mes o más de 4 kg en los últimos 6 meses?
SI:1 NO:0
4.- ¿Tiene alguna enfermedad o incapacidad que le provoque dificultad para comer?
SI:1 NO:0
5.- ¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica o ha tenido alguna enfermedad aguda
durante el último mes? SI:1 NO:0
6.- ¿Siente repugnancia o falta de apetito, o tiene la impresión de no tener nunca
hambre en el momento de comer? SI:1 NO:0
7.- ¿Come a menudo solo? SI:1 NO:0
8.- ¿Toma más de 3 vasos de vino, cerveza o alcohol al día? SI:1 NO:0
9.- ¿Come usted 3 o más comidas al día? SI:0 NO:1
10.- ¿Toma más de 3 medicamentos al día? SI:1 NO:0

Puntaje total: _____________ (más de 3 ptos, sujetos en riego nutricional)

d) Tipo alimentación actual:

Modalidad de alimentación:  oral  parenteral  enteral: __SNG

__ SNY
__ gastrostomía

Consistencia alimentos:  sólidos  semisólidos  líquidos

Se alimenta en forma:  independiente  semi-dependiente  dependiente
Frecuencia entre comidas:________________________________________________
Cantidades ingeridas:____________________________________________________
Duración: _____________________________________________________________
Alimentos que evita:_____________________________________________________
Postura que facilita la deglución: ___________________________________________

V. OBSERVACIONES: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Fonoaudiólogo
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) MODIFICADO
(Quiroga, Albala, Klaasen, 2004)

Nombre: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: _______________________
Estudios/ Profesión: _____________________________________________________