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Asignatura

Investigación de eventos laborales

Presentado por:

Angie Lorena Gonzales Martínez ID 723938

Lady Dayan Gutiérrez Sotelo ID: 799342

Paula Andrea Suarez Gámez ID:794681

Corporación Universitaria Minuto de Dios

UNIMINUTO

Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo

Villavicencio Meta

2024

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Tema

Estudio de caso: Informe de investigación de accidentes de trabajo

Docente

Olga Yaneth Cano Saavedra

NRC: 64307

Presentado por:

Angie Lorena Gonzales Martínez ID723938

Lady Dayan Gutiérrez Sotelo ID: 799342

Paula Andrea Suarez Gámez ID:794681

Corporación Universitaria Minuto de Dios

UNIMINUTO

Rectoría Virtual y a Distancia

Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo

Villavicencio-Meta

2024

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Tabla de contenido
Tabla de contenido......................................................................................................................................5
Objetivos.....................................................................................................................................................6
Introducción................................................................................................................................................6
Definiciones.................................................................................................................................................7
Análisis del caso.........................................................................................................................................10
Diagrama de flujo......................................................................................................................................12
Metodología de investigación seleccionada..............................................................................................14
Diligenciamiento del formato de investigación hasta el punto ´´Resumen de causas´´.............................15
Evidencien los resultados de la metodología utilizada, al igual que los de la identificación de las causas
básicas e inmediatas..................................................................................................................................15
Conclusión.................................................................................................................................................18
Bibliografías:..............................................................................................................................................19

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Objetivos

● objetivo general: Analizar el caso sucedido en la plataforma Piper Alfa

y determinar los sucedidos y como ocurrieron los hechos que produjo el
accidente.

● objetivos específicos:
● Definir conceptos relacionados con el caso y la investigación de eventos
laborales.

● en el caso de la plataforma Piper Alfa.

● Elaborar el flujograma para el procedimiento de investigación.

● Realizar un análisis profundo del caso.

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Introducción

Se realiza el proceso de la investigación del evento laboral del caso de la espiral

hacia el desastre mediante el flujograma y el análisis profundo del caso asignado
donde se obtendrá información importante y las definiciones relativas.
El caso sucedió en la plataforma Piper Alfa, una plataforma extractora de petróleo
y gas natural, donde se investiga lo que sucedió y poder prevenir o minimizar este
tipo de situaciones lamentables donde ocasiona pérdidas humanas y la destrucción
de gran parte de la Piper Alfa.

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Definiciones

● Causas inmediatas: actos y condiciones inseguras, cuya ocurrencia,

origina directamente el accidente de trabajo.

● Incidente de trabajo: suceso en el trabajo que tuvo el potencial de ser un

accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones

o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

● Causas básicas de accidentes: se manifiestan detrás de los síntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o

inseguros; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo.

● Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de

cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia,

peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de
segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como,
aplastamiento o quemaduras.

● Gestión en riesgos: Es la evaluación preliminar del riesgo con la cual la

organización quiere conocer el nivel de exposición al mismo, sin tener en

cuenta las medidas de mitigación o los controles.

● Plan de emergencia: Es el conjunto de instrumentos, políticas, metas,

estrategias y actividades adoptadas por una entidad para la prevención y

protección ante la aparición de eventualidades no deseadas.

● Capacitación: Tienen la finalidad de preparar a los colaboradores de la

entidad a trabajar de manera segura a prevenir lesiones e incidentes

mediante la toma de conciencia.

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● Desastre: Es un evento

● Evaluación de los riesgos: es un proceso sistemático que se utiliza para

identificar, analizar y evaluar los riesgos asociados con una actividad,

proyecto, operación o situación específica

● Estado de invalidez: Para los efectos del Sistema General de

Riesgos Profesionales, se considera inválida la persona que, por causa de

origen profesional, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el
cincuenta por ciento (50%) o más de su capacidad laboral. (Ley 776 de
2002)

● Permisos de trabajo: Formulario escrito que permite Verificar y

controlar todos los aspectos de seguridad en el trabajo que se deben tener

en cuenta antes y durante la ejecución de trabajos de alto riesgo (trabajos
en caliente, eléctricos, alturas, confinados etc.) con el fin de prevenir la
ocurrencia de accidentes e incidentes laborales.

● Bombas de condensado: es un aparato especial que se utiliza para extraer

el agua de condensación cuando no se puede extraer por el desnivel

natural.

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Análisis del caso

Todo inició en la plataforma Piper Alpha fue fundada con dos bombas A y B, el 6 de julio
iniciaron a darle mantenimiento a la bomba A, donde decidieron desactivarla y le extrajeron una
válvula de escape. Ese mismo día llenaron un permiso del trabajo indicando que procedimiento
estaban realizando y notificando que la bomba A se había pagado. Un ingeniero se encargó de
llevar el permiso al supervisor, al verlo ocupado el mismo firmó el permiso y olvidó decirle al
supervisor que la válvula de escape había sido retirada.
Los trabajadores del siguiente turno que era de noche solamente sabía que la bomba A
estaba cerrada, pero sin saber que la válvula de escape de gas había sido retirada ya que no
contaba con ningún tipo de señalización que indicara que no se podía poner en marcha.
Sin contar de las 9:45 pm se apagaría la bomba B, tratando de poder ponerla en marcha
nuevamente, pero sin éxito, sin ninguna de las bombas funcionando no podrían seguir
trabajando. Para no dejar de trabajar decidieron prender la bomba A, asumiendo que como recién
había empezado el mantenimiento de la bomba A, no habría ningún tipo de problema.
Realizaron la búsqueda del permiso del trabajo anterior, donde notifican que la bomba
solo había sido sometida a mantenimiento, pero no decía que le faltaba una válvula de escape de
presión y que a cambio le habían puesto un collarín temporal. Procedieron a prender la bomba A
Antes de las 10:00 pm ya estaba funcionando.
La bomba A estando en proceso de extracción el collarín falló y saltó. escapando el gas,
esto ocasiona que se produjera fuego, en ese mismo momento se promedió a la desactivación de
la extracción de petróleo sin embargo las paredes de los módulos ya habían sido dañadas a causa
de la explosión. Las paredes se dañaron porque no fueron diseñadas para resistir las explosiones.

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La torre Piper Alfa, tenía un sistema contra incendios que funcionaba automática o
manualmente, este sistema extrae agua del océano para poder apagar el fuego. cuando los buzos
entraban al agua este sistema debía ser cambiado a manual para evitar que los buzos pudieran ser
absorbidos por las tuberías junto con el agua del mar.
El día que inició el incendio estaba programado manual, por lo que no prendió y no se
logró apagar el incendio. Debido al fuego, los técnicos de la plataforma y el gerente tuvieron que
retirarse de la sección de extracción de petróleo y los trabajadores esperando instrucciones las
cuales nunca llegaron. Todos decidieron ir hacia los botes de emergencia, pero no pudieron
llegar al helipuerto, pero los helicópteros no pudieron llegar debido al humo. Los técnicos de la
Piper Alfa se refugiaron en el módulo de viviendas.
La torre Piper Alfa estaba rodeada de otras tres torres interconectadas entre sí, por la
tubería que transportaba el crudo. La torre Claymore y torre Tartán eran las que estaban ubicadas
más próximas a la torre Piper Alfa.
Cuando la torre Piper Alfa dejó de bombear, el crudo que estas dos torres extraían se
regresaba hasta la torre Piper Alfa, provocando que el fuego se extendiera más. La torre
Claymore siguió bombeando crudo a pesar del peligro que esto significaba. El gerente de la torre
Claymore no quería apagar la planta extractora para no asumir la responsabilidad ya que para
que vuelva a funcionar se necesitaría 48 horas ya que sería una pérdida económica grande.
El estuvo esperando la autorización de sus supervisores en tierra firme para apagar el
bombeo de crudo, se limitaron a enviar un bote para ayudar la torre Piper Alfa. Se demoraron en
conseguir la autorización y en apagar el bombeo de crudo.
La torre Tartán siguió bombeando crudo porque de tierra le indicaron que siga
bombeando. El barco Faros, que era un barco que servía para poder apagar los incendios se
acercó a la torre Pier Alfa y activó las mangueras demasiado pronto, lo cual produjo que se
atasque el sistema. También se demoraron mucho en sacar las escaleras. Esta explosión hizo
alejar al Barco Faros e hizo caer al agua el módulo de vivienda.
61 trabajadores se salvaron por que decidieron saltar al mar con una altura de 30 metros
arriesgan sus vidas y lamentablemente 165 fallecidos.

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Diagrama de flujo

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utm_content=DAF9AiLyPho&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=s
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Sistema de permiso de trabajo:
● Habían desmejorado el sistema de los permisos en Piper Alfa desde hace meses.
● No enfocan los riesgos involucrados en el proceso antes de presentar alguna solicitud.
● En caso de incendio el sistema de extinción solo se podía activar a mano.

Procedimiento operativos de emergencia:

● Era la necesidad de líneas de comunicación y de autoridad en una emergencia, un plan de
emergencia y desastres bien escrito y ensayado.

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Metodología de investigación seleccionada

Esta es una metodología al árbol causa se utiliza técnicamente de seguridad para el análisis de un
accidente o incidente a fin de conocer el desarrollo de los hechos y comprender por qué ha
sucedido, con el objetivo de prevenir futuros accidentes.
El método de árbol de causas persigue evidenciar en este caso de la Espiral hacia el desastre las
relaciones entre los hechos que han contribuido en el accidente.

● ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

Se produjo porque no había una buena comunicación entre todos los trabajadores, el
ingeniero encargado de llevar el permiso al supervisor no hizo adecuadamente el procedimiento
y no informo todo sobre el mantenimiento de la bomba A, el retiro de la válvula y los
trabajadores no habían sido capacitados para algún tipo de emergencia que en cualquier
momento podría suceder.
Las torres perdieron comunicación con la Piper Alfa durante la explosión, el sistema
contra incendio estaba solo programado para manual provocando que no se pudiera controlar el
incendio a tipo, esto provocó la pérdida de 165 trabajadores y solo sobrevivieron 61 quienes
tomaron la decisión de saltar de una altura de 30 metros hacia el mar.
Causales del accidente
En este caso, el accidente de trabajo sucedió debido a las condiciones peligrosas que
existían en los equipos, maquinarias e instalaciones de la torre, así como por la actitud o acto
inseguros de los trabajadores al realizar sus actividades.

• Falta de procedimiento con los permisos del mantenimiento de la torre.

• Los trabajadores no tenían conocimiento sobre los casos de emergencia.
• No se había realizado ningún tipo de simulacro de emergencias.
• Falla sobre el control de riesgo.
• Los estilos de mando no fueron respetados.
• El sistema contra incendios estaba programado manualmente

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Incluya gráficas y tablas sobre la metodología, que faciliten y enriquezcan el análisis

del caso.

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Lecciones aprendidas

El trabajo en equipo facilita el cumplimiento de los objetivos y favorecer las habilidades

sociales de cada uno, en este caso para implementar con éxito un sistema de gestión en seguridad
y salud en el trabajo logrando que cada objetivo planteado salga a la perfección y sin ningún tipo
de accidente en el lugar de trabajo.
Los documentos de permiso de trabajo de alto riesgos permiten identificar y controlar
todos los aspectos de seguridad que se deben tener en cuenta antes y durante la ejecución de los
trabajos, con el fin de prevenir algún tipo de accidente e incidente laboral.
Los mantenimientos de prueba, preventivos son acciones que no se deben pasar en alto,
porque permite identificar problemas antes de que se conviertan en fallas mayores. Mediante la
revisión y prueba componente clave, se pueden detectar señales de desgaste, sobrecalentamiento,
problemas de conectividad y otros factores que podrían causar fallas en el futuro.

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Conclusión

1. En el caso se puede determinar que no existía un debido permiso, no se

realizaron las supervisiones, ni las auditorías a tiempo lo que hizo que se presentarán
todas estas fallas por no encontrar soportes de un grupo de trabajo al otro sobre qué
cambios o modificaciones se habían hecho.
2. En este caso podemos tomar como ejemplo comprobar que la combinación de
hábitos inadecuados, falta de mantenimiento, y revisión de herramientas y equipos,
puede ocasionar resultado fatal y persecuciones a la salud e integridad física.
3. Para eliminar, controlar o asegurar que cualquier riesgo es aceptable con el fin de
proteger la seguridad y salud de los trabajadores además esto nos ayudara para que
ellos desempeñen su labor de una manera más satisfactoria.
4. Ya finalizando el análisis podemos concluir que todo lo relacionado con accidentes,
enfermedad profesional y muerte de uno de los miembros de la organización es un
alza en los costos y procesos para la empresa el propósito de esta actividad es que
todas las organizaciones adopten medidas y programas que estén encaminados en los
riesgos presentes en la empresa y necesidades de todos los que laboran en el lugar que

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todos estos programas sean implementados de una forma organizada y constante para
con ello poder lograr que no vuelva a suceder estos eventos tan trágicos.

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Bibliografías:

● (N.d.). Gov.Co. Retrieved February 16, 2024, from

https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y

%20procedimientos/GTHG03.pdf

● https://www.arlsura.com/files/resolucion1401_2007.pdf

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