Investigación de eventos laborales

Espiral Hacia El Desastre

Sergio Marín Tangarife

ID 556047

Sonia Elizabeth Hernández

Administración en seguridad y salud en el trabajo

Corporación Universitaria Minuto De Dios

Girardot – Cundinamarca
 TABLA DE CONTENIDO

Contenido
TABLA DE CONTENIDO................................................................................................................2

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................3

DEFINICIONES................................................................................................................................4

GESTIÓN DEL RIESGO...................................................................................................................7

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN...................................................................................10

METODOLOGÍA ESPINA DE PESCADO....................................................................................11

CAUSALES DEL ACCIDENTE...............................................................................................................13

EVIDENCIA DE LOS RESULTADOS......................................................................................................13

METODOLOGÍA IMPLEMENTADA............................................................................................15

CONCLUSIÓN................................................................................................................................15

BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................16
 INTRODUCCIÓN

En las agitadas aguas del Mar del Norte de Escocia estaba ubicado el yacimiento de

petróleo Piper; al día era capaz de producir 30.000 toneladas de crudo y con 226 personas

en su planta de trabajo, era una planta gigantesca y se suponía que era prácticamente

indestructible, el 6 de Julio de 1998 ocurrió uno de los accidentes más catastrófico de la

historia.

La falta de comunicación y el conjunto de malos procedimientos dieron como resultado la

perdida de 165 personas que se encontraban allí trabajando, ante las diferentes señales que

se presentaron durante el accidente el no tener diseñado y actualizado un plan de

emergencias hizo que cada vez fueran mas los factores que influyeron durante el

acontecimiento.
 DEFINICIONES

Accidente de Trabajo:

Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca

en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una

invalidez o la muerte.

Accidente grave:

Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de

huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico;

quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como

aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de

médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o

lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Aportantes:

Empleadores públicos y privados, contratantes de personal bajo modalidad de contrato

civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de economía solidaria y del sector

cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones autorizadas para realizar la afiliación

colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral.

Árbol de causas:

Técnica de investigación de accidentes consistente en la reconstrucción del accidente

mediante un encadenamiento lógico de los hechos, de manera que partiendo de la lesión o

consecuencia final del accidente, se avanza remontando al hecho inicial.

Acto inseguro:

Toda aquella causa de accidente que se relaciona con la violación de un procedimiento

que se considera seguro.

Acción inmediata:

Acción tomada para eliminar un peligro o disminuir al máximo posible su nivel de riesgo.

Acción o medida correctiva:

Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación no

deseada.

Acción o medida preventiva:

Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación

potencialmente indeseable.
Acciones de mejora: Conjunto de acciones inmediatas, correctivas y preventivas,

generalmente definidos luego de un análisis de incidente y/o

procesos.

Causas medioambientales o del ambiente de trabajo:

Causas de accidente, externas al trabajador y motivadas a su vez por el ambiente social

donde las personas viven, trabajan y se desenvuelven.

Causas inmediatas:

Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son

observables o se hacen sentir

Causas básicas:

Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren

los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados

permiten un control administrativo significativo.

Incidente de trabajo:

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de

ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se

presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Factor del trabajo:

Son condiciones que existan condiciones de riesgo tanto ambientales como de equipos,

materiales o métodos que pueden estar en: fallas en la disposición de trabajo, desgaste de

elementos de uso, diseño inadecuado de los equipos o dispositivos, fallas de máquinas o

mal funcionamiento, métodos o procedimientos inadecuados.

Peligro: fuente, situación o acto con un potencial de daño en términos de lesión

o enfermedad o una combinación de estas.

GESTIÓN DEL RIESGO

La plataforma fue construida en 1976 y estaba ubicada en el mar en Escocia, en ella se

encontraban laborando aproximadamente 226 personas y estaba compuesta por cuatro

módulos. En la plataforma se trataba el petróleo crudo y gas natural perteneciente de

veinticuatro pozos para su entrega final a la terminal petrolera de flota en las islas horcadas,

así como a otras instalaciones a través de tres gasoductos.

El 6 de julio de 1988, una serie de explosiones destruyeron por completo la plataforma. 167

muertos en explosiones e incendios; 61 alcanzaron a sobrevivir. Las víctimas incluían a la

tripulación. Bote de rescate Sandhaven. Treinta cadáveres no establecidos. Es considerado

el mayor desastre del mundo en la industria Muertes y costos de la extracción de petróleo

Confianza económica y empresarial en la propia industria petrolera. en este momento

Desastre, la plataforma produjo el 10 por ciento de su producción de petróleo y gas natural

del Mar del Norte.

A continuación, se mencionan algunos procesos irregulares que tuvieron influencia en el

accidente:

o El 6 de julio se emitieron los permisos de trabajo de las actividades en desarrollo

como cotidianamente se hacía de acuerdo con los lineamientos del departamento de

seguridad de la plataforma.

o Los empleados se encontraban haciendo mantenimiento a una válvula se seguridad

de condensado, el permiso de trabajo se encontraba vigente hasta las 6 pm del

mismo día, pero los empleados determinaron que no alcanzaban y esta seria

cambiada al día siguiente, esto quedando sentado en el permiso de trabajo.

o Los trabajadores que se encontraban haciendo el mantenimiento reemplazaron la

válvula por una plancha metálica la cual no aseguraba la filtración de fluidos en la

tubería, exceso de confianza por parte de los trabajadores.

o El supervisor encargado del turno en el que se ejecutó la actividad no informó

verbalmente a los trabajadores acerca del cambio de la válvula y el estado en el que

había quedado y que por lo tanto la bomba estaría deshabilitada hasta nueva orden.

o Cambiar el sistema contraincendios de automático a manual, aún cuando los

empleados no se encuentren presentes en el momento.

o Los operarios bajo la presión de priorizar la producción y evitar a toda costa la

paralización de la plataforma dieron marcha a la bomba alternativa puesto que los

tanques de almacenamiento solo tenían espacio de media hora para llenarse

completamente y detener todos los sistemas por seguridad, lo cual des energiza la

plataforma y tiene consecuencias económicas.

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
 METODOLOGÍA ESPINA DE PESCADO

El diagrama de espina de pescado es un diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para

identificar las causas potenciales o reales de un problema de rendimiento. Los diagramas de
espina de pescado pueden servir de estructura para debates de grupo sobre las posibles
causas de un problema.

APLICACIÓN A LA EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES

Los diagramas de espina de pescado a menudo se utilizan en la evaluación de las

necesidades para ayudar a ilustrar y/o reflejar las relaciones existentes entre varias causas
potenciales (o reales) de un problema de rendimiento. Igualmente, los gráficos de
relaciones entre las necesidades (o sea las diferencias entre resultados esperados y reales)
representan una herramienta pragmática para construir un sistema de intervenciones para la
mejora de los rendimientos (combinando por ejemplo tutoría, listas de verificación,
formación, motivación, nuevas expectativas) basada en las relaciones a menudo complejas
identificadas entre las causas potenciales (o reales).

COMO UTILIZAR LA HERRAMIENTA

 Identificar las diferencias entre los resultados (o sea el rendimiento) necesarios para
el buen funcionamiento de la cadena de resultados de sus programas/proyectos
(marco lógico) y los logros actuales hasta la fecha.

 Exponer las necesidades de forma clara y concisa. Asegurarse de que todos los
miembros del grupo estén de acuerdo con las necesidades tal como expuestas. Por
ejemplo, la administración nacional ha logrado presentar el 25% (en promedio) de
memorias solicitadas a tiempo en los últimos 10 años. Ahora bien, el objetivo de su
programa/proyecto es que el 100% de las memorias solicitadas cada año se
transmitan a tiempo y que su contenido sea informativo y pertinente.
  En una hoja de papel larga, trazar una línea horizontal sobre toda su longitud. Dicha
línea representará la "espina dorsal" del pescado. Escribir la necesidad a lo largo de
esta espina en la parte izquierda.

 Identificar las principales categorías de causas de dicha necesidad. La lluvia de

ideas a menudo es una técnica eficaz para identificar las categorías de causas.
Representar cada categoría de causa con una "espina" - una línea en ángulo de 45°
grados de la espina dorsal del pescado.

 Con la ayuda de la lluvia de ideas, el grupo debe identificar los factores que pueden
afectar la causa y/o necesidad. Por cada categoría de causas, preguntar al grupo
"¿Por qué tal cosa ocurre?". Añadir cada "razón" al diagrama, indicándola alrededor
de la categoría de la causa principal que ésta afecta.

 Repetir el procedimiento planteando la pregunta "¿Por qué tal cosa ocurre?" por
cada efecto, hasta que no haya más respuestas a la pregunta.

 Una vez que el grupo ha establecido que el diagrama contiene suficiente

información, proceder al análisis del diagrama. Buscar en particular causas que
aparezcan en más de una sección del diagrama.

 Trazar un círculo alrededor de todas las que parecen ser causas fundamentales al
origen de la necesidad. Clasificar las causas por orden de prioridad y definir la
acción a emprender. Dicha acción puede ser un estudio más a fondo de las causas
fundamentales.

 
CONCEJOS

 Asegurarse de que haya un consenso en el grupo sobre la "necesidad" y sobre las

características de la "exposición de las causas" antes de pasar a la fase de desarrollo
del diagrama de espina de pescado.

 En su caso, es posible incorporar aquellas ramas que contienen poca información en

otras ramas. Asimismo, es posible dividir aquellas ramas que contienen demasiada
información en dos o más ramas y así sucesivamente.

 Utilizar pocas palabras a la hora de rellenar el diagrama. Sin embargo, utilizar todas
las palabras que sean necesarias para describir la causa o el efecto.

CAUSALES DEL ACCIDENTE

Las causales del accidente fueron directamente humanas ya que por errores de

comunicación entre los empleados y directivos de la planta se desencadenaron una serie de

incidentes que conllevaron a la gran explosión todo esto por errores humanos.

EVIDENCIA DE LOS RESULTADOS

Los resultados arrojados por la metodología utilizada fueron:

 Mala distribución de documentos

 Falta de comunicación al entregar y recibir un turno
 Mal diseño de la infraestructura de la plataforma
 Falta de señalización a la hora de realizar mantenimientos a la maquinaria
 Falta de diseño y simulacros del plan de emergencias
 Falta de capacitación y entrenamiento de los colaboradores
 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

A CCIDENTE _______ A CCID ENTE GRA VE _______ A CCID ENTE MO RTA L _________
X A C CIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGA CIÓN A LA A RL: FECHA EN QUE SE ENV ÍA RECOMEND A CIÓ N A LA EMPRESA :

16/04/ 2022 MM/DD/A A _____ / ____ / ______ MM/DD/A A

COO RDINA DOR DELEGA DO: SERGIO MARIN T ANGARIFE CA RGO : COORDINA DOR
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIAD O CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
COMPENSA R EPS003 SURA 14-28
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
COMPENSA R SEGURO SOCIAL SI NO CUÁ L COMPENSA R ENTIDA D PROMOTA ORA DE SA LUD EPS008
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
T IPO DE VINCULA DOR LA BORA L: (1) EMPLEADOR (2 ) CONTRATANTE (3 ) COOPER ATIVA D E TRABAJO ASOCIAD O

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA A CTIVIDA D ECO NÓ MICA A CTIVIDA DES DE A POYO PA RA LA EXTRA CCIÓN DE PETROLEO Y GA S NA TURA L CÓDIGO 910
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO D E IDENTIFICACIÓN NÚMERO

PIPHER A LPHA NI CC CE N.U PA 900570476-1

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
MA R DEL NO RTE A BEERDEN 4711031 4711031
CORREO ELECTRÓNICO D EPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

ALPHAPIPHER@GMAIL.COM A BEERDEN ESCOCIA U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENC IAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO D E
SON LOS DATOS DEL CENTRO D E TRABAJO LOS MISMOS D E LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA AC TIVIDAD ECONÓMICA D EL CÓD IGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA D EL
CENTRO D E TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

T IPO DE VINCULA CIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERAD O (4) ESTUDIANTE O APR ENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PR IMER APELLID O SEGUND O APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

A BELLO CA RBA JA L RA FA EL DA V ID
TIPO D E ID ENTIFIC ACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA 1104377850 0 3 0 4 1 9 8 9 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

ESCOCIA 3123696908
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

REINO UNIDO ESCO CIA U R SUPERVISO RES

OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL
REINICIA R EQUIPOS 8332 TIEMPO D E OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCID ENTE
0 1 0 5
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNAD A DE TRABAJO HABITUAL

0D 8 0 8 2 0 1 0 $ 800.000 (1 ) D IURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCID ENTE (0 -23 HRS) D ÍA D E LA SEMANA EN EL QUE OC URRIÓ EL ACCID ENTE

0 6 0 7 1 9 9 8 0 0 0 7 LU MA X MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCED E ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (D iligenc iar sólo en c aso negativ o) CÓD IGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACC ID ENTE CAIDA
0 8 0 5 (1) VIOLENCIA (2) TRÁNS ITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
PR EVIO AL ACCID ENTE

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR ? D EPARTAMENTO DEL AC CIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO D EL ACCID ENTE ZONA DOND E OCURRIÓ EL ACCID ENTE
MUERTE U R
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO REINO UNID O _06_ / _07_ /
ESCOCIA
_1998 _
LU GA R DONDE O CURRIÓ EL A CCIDENTE: (1) D ENTRO DE LA EMPRESA (2 ) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (1 0) FRACTURA (7 0) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁR EAS DE PROD UCCIÓN (2 0) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁR EAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (2 5) TORCED URA, ESGUINCE, D ESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (8 0) EFEC TO DEL TIEMPO, D EL CLIMA U OTRO
(4) COR REDORES O PASILLOS LACERACIÓN D E MÚSCULO O TEND ÓN SIN HERID A RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (3 0) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (8 1) ASFIXIA

(6) PARQUEAD EROS O ÁREAS DE CIRC ULACIÓN VEHICULAR (4 0) AMPUTAC IÓN O ENUCLEACIÓN (Ex c lusión o pérdida del o jo ) (8 2) EFEC TO DE LA ELECTRICID AD
(7) OFICINAS (4 1) HERIDA (8 3) EFEC TO NOCIVO DE LA RAD IACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (5 0) TRAUMA SUPERFICIAL (Inc luy e rasguño, punción o pinchazo y lesión (9 0) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Espec ifique) en ojo por c uerpo ex traño) (9 9) OTRO. (Especifique)
(5 5) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(6 0) QUEMADURA

PA RTE DEL CUERPO A PA RENTEMENTE A FECTA DO: AGENTE DEL ACCIDE NTE: (C ON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL AC CIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍD A DE PER SONAS
(1.1 2) OJO (2) CAÍD A DE OBJETOS
(2) CUELLO (1 ) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISAD AS, CHOQUES O GOLPES
(2 ) MED IOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
(3) TRONCO (Incluy e espalda, c olumna v ertebral, médula espinal, pélv is)
(3 ) APARATOS (5) SOBREESFUER ZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.3 2) TÓRAX (3 .36 ) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.3 3) ABD OMEN (4 ) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4 .4) RAD IACIONES EXTREMA

(4.4 6) MANOS (5 ) AMBIENTE D E TRABAJO (Incluy e superfic ies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo , muebles, tejado s, en el ex terio r, interio r o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.5 6) PIES (6 ) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICAD URAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6 .61 ) ANIMALES (Viv os o pro duc tos animales) (9) OTRO. (Espec ifique)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7 ) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CA SO AFIRMA T IV O,
DESCRIBA DET A LLA DAMENT E EL ACCIDENT E. Q UÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las pre gunt as qué paso, cuándo, dónde ,
cóm o y por qué )
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIA R LA SIGUIENT E
INFORMA CIÓ N:

El diseño del muro con tecnología de protección contra incendios no funcionó, ya APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS D OCUMENTO D E ID ENTID AD
que no tenía la capacidad de contener una explosión y que provocó fallas en JOSE GUILLERMO PALENQUE PALPERA CC CE N.U TI PA
diferentes tuberías de la planta y daños en la protección contra incendios, todo CARGO No:
esto desencadenó que no se pudiera activar la alarma de emergencia y el humo OPERAD OR 80207663
y el fuego se siguieran propagando. D ECLARACIÓN
Se desencadenaron una serie de acc identes que hiciero n que el fuego y el
humo se saliera de c ontro l y la falta de co municac ión influy ó para que la
situac ión fuera inc ontrolable.
FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS D OCUMENTO D E ID ENTID AD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:

D ECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSA BLE DEL INFORME (Re presentante o Delega do)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS D OCUMENTO D E ID ENTID AD

SERGIO MARIN TANGAR IFE CC CE N.U TI PA

CARGO
No. 53152069
CORRD INADOR
FIRMA FECHA D E DILIGENCIAMIENTO D EL INFORME
D EL ACCID ENTE
SERGIO MARIN TANGARIFE
16 D 0 4 2 0 2 2
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Se evidencia que no se tenía implementado un plan de emergencias y capacitación de los colaboradores, la falta de comunicación influyó para que todo se saliera de control, falta de or

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL AR BOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSA S INMEDIAT AS CAUSA S BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Areas peligrosas Manipulación inadecuada Ordenes mal interpretadas Mala comunicación
Escapes de gas Ninguna señalización Permisos de trabajo no claros Mucha confianza
Incumplimiento de proceso
 METODOLOGÍA IMPLEMENTADA

PROCEDIMIENTOS COMUNICACIÓN

Falla en la comunicación
a la hora de entregar los
turnos con las diferentes
Permisos de
novedades.
trabajo mal

ACCIDENTE QUE TUVO

COMO LUGAR LA
PLATAFORMA PIPHER
ALPHA
No se aplicó el permiso
de trabajo

No había
capacitación hacía Occidental Petrolium sabía que existía un
los empleados de riesgo sin embargo no actuó en base a la
PIPHER ALPHA

La gerencia no cumplió
las directivas de
capacitación

CAPACITACIÓ N ORGANIZACIÓ N

CONCLUSIÓN

Es evidente que la organización no se encontraba preparada para enfrentarse a un accidente de

esta magnitud, la falta de control, de comunicación y de eficiencia a la hora de entregar turnos

fueron los factores que mas influyeron en este accidente. Se puede ver que el diseño de un plan

de emergencias tiene un valor muy alto y que el no tenerlo llevó a que 167 personas perdieron la

vida y no solo el hecho de tenerlo, el objetivo es que todo el personal tenga el conocimiento

suficiente de qué manera deben actuar en caso de que esto se presentara, la parte administrativa

tuvo una falla muy grande ya que no tenían un orden a la hora de la entrega de los turnos ni una

comunicación asertiva acerca de las novedades que se presentan en los sitios de trabajo, la

empresa al manejar materiales demasiado riesgosos tenia un diseño en su estructura contra

incendios demasiado ineficiente y esto produjo que la estructura quedara prácticamente

destruida.
 BIBLIOGRAFIA

 https://es.slideshare.net/joseluismino52/espiral-44710948

 file:///C:/Users/SERGIO%20MARIN/Downloads/pdfcoffee.com_espiral-hacia-el-

desastre-actualizado-5-pdf-free.pdf

 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/

resolucion-1401-2007.pdf

 https://managing-ils-reporting.itcilo.org/es/herramientas/analisis-de-causa-raiz-el-

diagrama-de-espina-de-pescado#:~:text=El%20diagrama%20de%20espina%20de

%20pescado%20es%20un%20diagrama%20de,posibles%20causas%20de%20un

%20problema.