Estudio de Caso Investigacion Eventos Laborales Espiral Hacia Al Desastre

lOMoARcPSD|5600133
Estudio De Caso investigación eventos laborales (espiral hacia

al desastre)
seguridad y salud en el trabajo (Corporación Universitaria Minuto de Dios)
StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por edgar delgado velasco (edgardelvel90@gmail.com)
1
Estudio De Caso: Informe De Investigación De Accidentes De Trabajo (Primera

Entrega)
Presentado por:
Alexa Jullieth Gomez Ospina
ID: 709312
Angy Vanessa Castro
Valencia ID: 709667
Melissa Tatiana Gordo Lavao
ID: 361329
Maria Fernanda Escobar Celis
ID: 674062
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS UNIMINUTO
ANTECEDENTES Y METODOLOGÍAS DE INVESTIGACIÓN
NEIVA-HUILA
2022

2
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION........................................................................................................................3
2. OBJETIVOS.............................................................................................................................4
3. INVESTIGACIÓN ACCIDENTES LABORALES.....................................................................5
3.1 Definiciones relacionadas con el caso y la investigación de eventos laborales (gestión del
riesgo, principales características e implicaciones)..........................................................................5
3.2 Procedimiento de investigación mediante el flujograma.....................................................8
3.3 Análisis profundo del caso asignado, en el que se plasme la información más importante y
las definiciones relevantes y necesarias del mismo.......................................................................10
4. CONCLUSIONES......................................................................................................................15
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................................16

3
1. INTRODUCCION
En la siguiente actividad, tiene como finalidad dar a cocer los diferentes conceptos que se
utilizan sobre los riesgos laborales que se son utilizados para el manejo de los diferentes
casos o accidentes de trabajo. Se presenta también el procedimiento de investigación
mediante el flujograma y el análisis profundo del caso asignado, en el que se plasme la
información más importante y las definiciones relevantes y necesarias del mismo.
El caso a desarrollar es lo sucedido en la Plataforma Piper Alfa, una plataforma extractora
de petróleo y gas natural, donde se investiga que sucedió y que herramientas son necesarias
para prevenir y minimizar este tipo de desastres donde hubo pérdidas humanas y
destrucción de Piper Alfa.

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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
• Analizar el caso sucedido en la plataforma Piper Alfa y determinar los sucedido
y como ocurrieron los hechos que produjo el accidente
2.2 OBJETIVO ESPECIFICO
• Definir conceptos relacionados con el caso y la investigación de eventos
laborales en el caso de la plataforma Piper Alfa.
• Elaborar el flujograma para el procedimiento de investigación
• Realizar un análisis profundo del caso

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3. INVESTIGACIÓN ACCIDENTES LABORALES
3.1 Definiciones relacionadas con el caso y la investigación de eventos laborales
(gestión del riesgo, principales características e implicaciones)
INCIDENTE DE TRABAJO: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con
este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin
que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos
(Resolución 1401 de 2007 – Ministerio de la protección social) (López 2017).
ACCIDENTE GRAVE: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito);
trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano,
tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo
visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. (Resolución 1401 de 2007 –
Ministerio de la protección social) (López 2017).
ACCIDENTE DE TRABAJO: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. (ley 1562 de
2012)
EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS: es un proceso sistemático y documentado que tiene
como objetivo determinar la exposición de los trabajadores a los riesgos derivados de su

6
actividad laboral y establecer las medidas de protección necesarias para eliminar, reducir o
controlar dicha exposición (JCR Romero – 2004)
VÁLVULAS DE ESCAPE DE PRESIÓN: forman parte del mecanismo que permite la
entrada y salida de líquidos y gases en la cámara de combustión y en los cilindros. (LE
Pérez Farrás)
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN: tareas en las que el trabajador debe suspender o colgarse
y mantenerse en esa posición, mientras realizan su tarea o mientras es subiendo o bajando.
(C Murillo Avalos - 2016).
CAUSAS BASICAS DE INVESTIGACIÓN: Son de dos tipos: ORIGEN HUMANO:
explica por qué la gente no actúa como debiera; “no saber”: desconocimiento de la tarea, ya
sea por imitación, por inexperiencia, por improvisación y/o falta de destreza; “no poder”
por circunstancias permanentes como incapacidad física (incapacidad visual, incapacidad
auditiva), incapacidad mental o reacciones sicomotoras inadecuadas; o por circunstancias
temporales como la adicción al alcohol y fatiga física; “no querer”: por motivación:
apreciación errónea del riesgo, experiencias y hábitos anteriores; por frustración: estado de
mayor tensión o mayor agresividad del trabajador; regresión: irresponsabilidad y conducta
infantil del trabajador; fijación: resistencia a cambios de hábitos laborales. (ARL
POSITIVA).
ORIGEN AMBIENTAL: explica por qué existen las condiciones inseguras: normas
inexistentes, normas inadecuadas, desgaste normal de maquinarias e instalaciones causados
por el uso, diseño, fabricación e instalación defectuosa de maquinaria, uso anormal de
maquinarias e instalaciones, acción de terceros. (ARL POSITIVA) (López, 2017)

7
CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;
por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o
actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían
dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
BOMBAS DE CONDENSADO: es un aparato especial que se utiliza para extraer el agua
de condensación cuando no se puede extraer por el desnivel natural.
PERMISOS DE TRABAJO: Formulario escrito que permite Verificar y controlar todos
los aspectos de seguridad en el trabajo que se deben tener en cuenta antes y durante la
ejecución de trabajos de alto riesgo (trabajos en caliente, eléctricos, alturas, confinados etc.)
con el fin de prevenir la ocurrencia de accidentes e incidentes laborales.
EL PLAN DE EMERGENCIAS: Es el documento escrito que recoge el conjunto de
medidas de prevención y protección previstas e implantadas, así como la secuencia de
actuaciones a realizar ante la aparición de un siniestro. La finalidad de este documento es la
planificación y organización humana para la utilización óptima de los medios técnicos
previstos con la finalidad de reducir al mínimo las posibles consecuencias humanas y
económicas que pudieran derivarse de la situación de emergencia.
ESTADO DE INVALIDEZ: Para los efectos del Sistema General de Riesgos
Profesionales, se considera inválida la persona que, por causa de origen profesional, no
provocada intencionalmente, hubiese perdido el cincuenta por ciento (50%) o más de su
capacidad laboral. (Ley 776 de 2002).

8
3.2 Procedimiento de investigación mediante el flujograma

9

1
3.3 Análisis profundo del caso asignado, en el que se plasme la información más
importante y las definiciones relevantes y necesarias del mismo.
La plataforma Piper Alfa funcionaba con dos bombas, la bomba A y la bomba B. Ese día 6
de Julio se empezó a dar mantenimiento a la bomba A, por lo cual fue desactivada y se le
extrajo una válvula de escape. En la mañana de ese día se llenó un permiso de trabajo
indicando que esta bomba había sido cerrada por motivos de mantenimiento. En la tarde
otro técnico llenó otro permiso de trabajo concerniente al mantenimiento de esa bomba. El
permiso de trabajo de la tarde fue manipulado por un Ingeniero que lo llevó a hacer firmar
de la persona encargada de la sala de control, el supervisor, pero al verlo que estaba
ocupado, la firmó el mismo y olvido decirle que la válvula de escape había sido retirada.
(Monografias Plus, n.d.)
El personal del siguiente turno (noche) sabía que la bomba A estaba cerrada, pero no sabía
que había sido retirada una válvula de escape de gas pues esta no contaba con señalización
que indicara que no se podía poner en marcha. A las 21:45 se apaga la bomba B, que era la
única bomba que estaba funcionando. Trataron de hacerla funcionar, pero no pudieron. Si
la bomba B dejaba de funcionar la plataforma dejaría de trabajar. Para no dejar de trabajar
decidieron prender la bomba A, asumiendo que como ese día recién había empezado el
mantenimiento de la bomba A, no habría mayor problema. Buscaron el permiso de trabajo
anterior. Este decía que la bomba había sido sometida a mantenimiento, pero no decía que
le faltaba una válvula de escape de presión y que a cambio le habían puesto un collarín
temporal. Por la tanto procedieron a prenderla. Antes de las 22:00 la bomba A ya estaba
funcionando. El lugar donde había sido retirada la válvula de escape y cambiada por un

1
collarín temporal estaba a 5 m. de altura, por lo tanto, no estaba al alcance de la vista de los
técnicos.
Estando en proceso de extracción el collarín falló y saltó. El gas se escapó, lo que produjo
fuego. En ese momento se procedió a la desactivación de la extracción de petróleo sin
embargo las paredes de los módulos ya habían sido dañadas a causa de la explosión. Las
paredes fueron dañadas porque no estaba diseñadas para resistir a las explosiones. La torre
Piper Alfa tenía un sistema contra incendios, el cual funcionaba automáticamente o
manualmente. El sistema extraía agua del océano para apagar el fuego. Cuando los buzos
entraban al agua este sistema debía ser cambiado a manual para evitar que los buzos sean
absorbidos por las tuberías junto con el agua de mar. En el momento de la explosión, el
sistema contra incendios estaba en programación manual, por lo que no se prendió y no
había como apagar el incendio. Un par de personas quisieron prender el sistema manual
contra incendios, pero no lo lograron. Debido al fuego, los técnicos de la plataforma,
incluyendo al gerente, tuvieron que retirarse de la sección de extracción de petróleo y
esperaron instrucciones. Las instrucciones no llegaron. Decidieron ir hacia los botes de
emergencia, pero no pudieron llegar a estos. Fueron al helipuerto, pero los helicópteros no
pudieron llegar debido al humo. Por último, los técnicos de la Piper Alfa se refugiaron en el
módulo de viviendas. La torre Piper Alfa estaba rodeada de otras tres torres
intercomunicadas entre sí por la tubería que transportaba el crudo. La torre Claymore y la
torre Tartan eran las que estaban ubicadas más próximas a la torre Piper Alfa. Cuando la
torre Piper Alfa dejó de bombear, el crudo que estas dos torres extraían se regresaba hasta
la torre Piper Alfa y esto provocaba que el fuego se extienda. (MILEDYS MORENO

1
MACHADO YESSICA MORA LOPEZ LEIDY PADILLA ABADIA CRISTIAN
BEGAMBRE AREVALO, n.d.)
La torre Claymore siguió bombeando crudo a pesar del peligro que esto significaba. El
gerente de la torre Claymore no quería asumir la responsabilidad de apagar el bombeo ya
que una vez apagado se requeriría 48 horas en volver a hacer funcionar la planta extractora
de petróleo y eso significa una pérdida económica muy grande. Él estuvo esperando
autorización de sus superiores en tierra firme para apagar el bombeo a pesar que sus
subalternos le exigían que apague el bombeo de crudo. Se limitaron a enviar un bote de
ayuda hacia la torre Piper Alfa. Como las comunicaciones estuvieron con fallas esa noche,
se demoró en conseguir esa autorización y en apagar el bombeo de crudo.
La torre Tartan siguió bombeando crudo porque de tierra le indicaron que siga bombeando.
El barco Faros, que era un barco que sirve para apagar incendios se acercó a la torre Piper
Alfa y activó las mangueras demasiado pronto, lo cual produjo que se atasque el sistema.
También se demoraron mucho sacando la escalera. Luego, a las 22:50 se produjo una fuerte
explosión de los gasoductos de un metro de diámetro. Esta explosión hizo alejar al barco
Faros e hizo caer al agua el módulo de vivienda. El saldo fue 165 fallecidos. Los hombres
que se salvaron fueron los que saltaron hacia el mar. (Alrededor de 30 m. de altura.)
¿POR QUÉ SE PRODUJO EL DESASTRE DEL PIPER ALFA?
Este desastre se produjo por muchas cosas, como por ejemplo una serie de errores de falta
de comunicación y control en las actividades a realizar. Porque al haber retirado una
válvula de presión no fue informado de este evento al resto del personal, no se señalizo ni
se situó la ficha técnica para que el personal del siguiente turno supiera la falta de esa

1
válvula y no poner a trabajar la bomba A. La falta del sistema de permiso, porque si se
hubiese aplicado desde un inicio el incendio inicial se habría evitado.
El Piper Alpha no informó a servicios de emergencia su plan para la evacuación de los
trabajadores y ellos tampoco recibieron instrucción alguna sobre como abandonar la torre ni
por el sistema de altoparlantes y peor aún ni durante su entrenamiento, fue la receta del
desastre.
Peligros existentes: La gerencia de la petrolera conocía bien el peligro existente, un
informe publicado dos años antes se lo había advertido: “Esas tuberías sobre todo los
gaseoductos tardarían horas en ser despresurizadas debido a su gran capacidad, el resultado
podría ser un incendio de gas a alta presión en la cubierta inferior que sería prácticamente
imposible de extinguir…” A pesar del informe no hubo indicio alguno de que se hubieran
tomado medidas para disminuir o atenuar los riesgos.
No se exigió un procedimiento para el manejo bien detallado de los riesgos existentes
cuando la torre fue modificada para producir gas natural además de petróleo. Si se hubiese
aplicado un análisis de los riesgos del proceso pudo haber identificado la necesidad de
reubicar la sala de control y el módulo de habitaciones en un lugar más seguro.
No había procedimientos operativos de emergencia, debió haber procedimientos operativos
de emergencia claramente definidos que habrían exigido la desactivación de las operaciones
de transferencia de crudo y gas en el caso de emergencias surgidas en una o más de las
plataformas conectadas.
Para evitar tragedias como esta en sus instalaciones deberían desarrollar, implementar y
revisar periódicamente un SISTEMA GLOBAL DE SEGURIDAD que incluya:

1
-Análisis De Riesgos Del Proceso Y Revisión Del Diseño
-Inspecciones Periódicas De La Dirección
-Imponer Con Rigor Los Procedimientos De Permisos De Trabajo
-Impulsar Los Reportes De Acciones Y Condiciones Peligrosas
-Investigar Profundamente Los Accidentes E Incidentes Ocurridos Y Ejecutar Planes De
Acción efectivos
-Dirección De Los Procedimientos De Cambio (MOC)
-Con La Exigencia De Una Revisión Total De Toda Modificación De Equipos
-Procesos, Operaciones Y Procedimientos Vitales
-Procedimientos Bien Documentados Y Sencillos De Operación Y De Desactivación De
Emergencia.
-No Había Un Adecuado Manejo Documental Del Sistema De Permisos De Trabajo Y Del
SG SST En la Nave.

1
4. CONCLUSIONES
Dentro de las organizaciones existen diferentes riesgos los cuales deben ser evaluados e
identificados con el fin de tomar medidas que reduzca la accidentalidad, como el caso
presentado en la Piper Alfa, donde un extractor de gas y petróleo se incendió, para esto se
había designado a un personal que trabajara en soldaduras por pequeñas fugas de gas que
se venían presentando y debido a la falta de una adecuada comunicación y de
establecimiento claras en las tareas realizadas se presentó este desastre que dejo un alto
número de trabajadores que perdieron la vida.
En el caso se puede determinar que no existía un debido permiso, no se realizaron las
supervisiones, ni las auditorías a tiempo lo que hizo que se presentaran todas estas fallas
por no encontrar soportes de un grupo de trabajo al otro sobre qué cambios o
modificaciones se habían hecho.
Este caso es claro ejemplo de cómo no contar con una adecuada comunicación,
supervisiones rutinarias se provocan accidentes que afectan la salud física y mental de los
trabajadores.

1
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ArlSura (2007) Resolución 1401 de 2007. Por la cual se reglamenta la

investigación de incidentes y accidentes de trabajo
https://www.arlsura.com/files/resolucion1401_2007.pdf
Min Salud, (2012) Ley No 1562 de 2012 Por la cual se modifican el sistema de riesgos
laborales y se dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional,
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Ley-1562-de-
2012.pdf
ArlSura (s.f) Permiso para trabajos en alto riesgo
https://www.arlsura.com/index.php/component/content/article/74-centro-de-
documentacion-anterior/seguridad-industrial/265-
Sanitrit (s.f) ¿Qué es una bomba de condensado? https://www.sfa.es/blog/que-es-
una- bomba-de-condensado-n31#:~:text=Una%20bomba%20de%20condensado
%20es,extraer
%20por%20el%20desnivel%20natural.
OPAIN (s.f) Procedimientos permisos de trabajo, https://www.opain.co/archivos/001-
PROCEDIMIENTO%20PERMISOS%20DE%20TRABAJO%20v3.0.pdf
Iprevengo (s.f) Plan de Emergencias,
https://ceoearagon.es/prevencion/prevengo/gestion/2_4_3_plan.htm
Miño L (2015) Espiral hacia el desastre, https://es.slideshare.net/joseluismino52/espiral-
44710948

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casos o accidentes de trabajo. Se presenta también el procedimiento de investigación

mediante el flujograma y el análisis profundo del caso asignado, en el que se plasme la

información más importante y las definiciones relevantes y necesarias del mismo.

El caso a desarrollar es lo sucedido en la Plataforma Piper Alfa, una plataforma extractora

destrucción de Piper Alfa.

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2.1 OBJETIVO GENERAL

• Analizar el caso sucedido en la plataforma Piper Alfa y determinar los sucedido

y como ocurrieron los hechos que produjo el accidente

2.2 OBJETIVO ESPECIFICO

• Definir conceptos relacionados con el caso y la investigación de eventos

laborales en el caso de la plataforma Piper Alfa.

• Elaborar el flujograma para el procedimiento de investigación

• Realizar un análisis profundo del caso

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3. INVESTIGACIÓN ACCIDENTES LABORALES

3.1 Definiciones relacionadas con el caso y la investigación de eventos laborales

(gestión del riesgo, principales características e implicaciones)

INCIDENTE DE TRABAJO: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con

(Resolución 1401 de 2007 – Ministerio de la protección social) (López 2017).

ACCIDENTE GRAVE: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano,

tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con

compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo

visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. (Resolución 1401 de 2007 –

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EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS: es un proceso sistemático y documentado que tiene

como objetivo determinar la exposición de los trabajadores a los riesgos derivados de su

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controlar dicha exposición (JCR Romero – 2004)

VÁLVULAS DE ESCAPE DE PRESIÓN: forman parte del mecanismo que permite la

entrada y salida de líquidos y gases en la cámara de combustión y en los cilindros. (LE

TRABAJOS EN SUSPENSIÓN: tareas en las que el trabajador debe suspender o colgarse

y mantenerse en esa posición, mientras realizan su tarea o mientras es subiendo o bajando.

(C Murillo Avalos - 2016).

CAUSAS BASICAS DE INVESTIGACIÓN: Son de dos tipos: ORIGEN HUMANO:

por circunstancias permanentes como incapacidad física (incapacidad visual, incapacidad

auditiva), incapacidad mental o reacciones sicomotoras inadecuadas; o por circunstancias

mayor tensión o mayor agresividad del trabajador; regresión: irresponsabilidad y conducta

infantil del trabajador; fijación: resistencia a cambios de hábitos laborales. (ARL

inexistentes, normas inadecuadas, desgaste normal de maquinarias e instalaciones causados

por el uso, diseño, fabricación e instalación defectuosa de maquinaria, uso anormal de

maquinarias e instalaciones, acción de terceros. (ARL POSITIVA) (López, 2017)

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CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;

por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o

actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o

incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían

dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).