ESTUDIO DE CASO:

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

(SEGUNDAENTREGA)

GRUPO #02

MARIA CAMILA DIAZ CONTRERAS ID:796906

ANUAR EDUARDO CONTRERAS VANEGAS ID:466388

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

INVESTIGACION LABORAL
SEPTIMO SEMESTRE
PROGRAMA ADMINISTRACIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
 INTRODUCCION

El 6 de julio de 1988, el mundo fue testigo de uno de los desastres más devastadores en la
historia de la industria petrolera offshore: la tragedia de Piper Alpha. Ubicada en el Mar del
Norte, a unos 177 kilómetros de Escocia, Piper Alpha no solo destacaba por ser una de las
plataformas extractoras de petróleo y gas natural más grandes de su tiempo, con una
producción diaria de 30,000 toneladas de crudo, sino también por el catastrófico evento que
condujo a su destrucción completa. Este trabajo se enfoca en desentrañar los sucesos que
llevaron a la espiral hacia el desastre, un incidente que culminó en la pérdida irreparable de
165 vidas y la destrucción total de la plataforma.
A través de una meticulosa investigación, nuestro grupo se propone analizar en profundidad
las circunstancias que rodearon este trágico evento, poniendo especial atención en los
mecanismos de seguridad existentes en la época, las decisiones tomadas por la gestión y el
personal técnico, y las condiciones operativas de la plataforma. Este análisis buscará no solo
entender qué fue lo que falló y cómo se llegó a tal desenlace, sino también identificar las
herramientas y prácticas de seguridad que, de haber sido implementadas correctamente,
podrían haber prevenido o al menos mitigado las consecuencias del desastre.
Con este estudio, esperamos contribuir al cuerpo de conocimiento sobre seguridad en la
industria petrolera offshore, resaltando la importancia de una cultura de seguridad robusta, la
adopción de mejores prácticas y la implementación de tecnologías avanzadas para la
prevención de futuros desastres. Al hacerlo, rendimos homenaje a las vidas perdidas en Piper
Alpha y reafirmamos el compromiso con la mejora continua de la seguridad en entornos de
alto riesgo.
DEFINICIONES

INCIDENTE DE TRABAJO: Un incidente de trabajo se refiere a un evento no deseado,

inesperado o no planificado que ocurre en el entorno laboral y que, aunque no produce
lesiones inmediatas a los trabajadores, tiene el potencial de causar un accidente. Este tipo de
suceso puede incluir situaciones de riesgo, fallas en los equipos, errores operativos o
condiciones inseguras que, de no ser atendidos, podrían derivar en accidentes con
consecuencias dañinas para la salud física o mental de los empleados. Los incidentes de
trabajo sirven como indicadores de posibles deficiencias en los sistemas de gestión de
seguridad y salud en el trabajo, por lo que su identificación, reporte y análisis son esenciales
para implementar medidas preventivas y correctivas que eviten la materialización de
accidentes.
INVESTIGACION DE ACCIDENTES O INCIDENTES LABORALES: Es un proceso
sistemático y detallado cuyo objetivo es identificar las causas fundamentales y contribuyentes
que llevaron a la ocurrencia de un evento no deseado en el entorno de trabajo. Este proceso
implica recolectar y analizar información sobre el accidente o incidente, examinando las
circunstancias, las acciones de los involucrados, las condiciones laborales, los equipos y
materiales usados, y cualquier otro factor relevante. La finalidad de esta investigación no es
asignar culpa, sino entender qué falló en los sistemas de gestión de seguridad y salud
ocupacional para implementar medidas correctivas y preventivas. Estas acciones están
destinadas a evitar la repetición de accidentes o incidentes similares en el futuro, mejorar la
seguridad en el lugar de trabajo, y promover una cultura de prevención de riesgos laborales.

CAUSAS BASICAS: Estos se refieren a los elementos verdaderos ocultos tras los
indicadores observables; son las explicaciones detrás de la ocurrencia de comportamientos y
circunstancias que no cumplen con los estándares de seguridad requeridos. Estos aspectos,
una vez descubiertos, ofrecen la posibilidad de implementar medidas de gestión efectivas.
Comprender estas causas fundamentales es crucial para aclarar las razones de la ejecución de
acciones peligrosas o deficientes y la existencia de entornos que no satisfacen criterios de
seguridad adecuados.

CAUSAS INMEDIATAS: Son situaciones que ocurren inmediatamente antes del contacto,
las cuales suelen ser perceptibles o evidentes. Estos se dividen en comportamientos
subóptimos o acciones peligrosas (conductas que pueden conducir a un accidente o incidente)
y entornos subóptimos o condiciones peligrosas (situaciones que pueden propiciar un
accidente o incidente).

ACCIDENTE GRAVE: Se define como un incidente inesperado y no deseado que resulta

en daños significativos, tales como lesiones serias, la muerte, o daños considerables a la
propiedad o al medio ambiente. Este tipo de accidente se caracteriza por la severidad de sus
consecuencias, superando el alcance de los accidentes menores o incidentes. Los accidentes
graves requieren una respuesta inmediata para manejar las consecuencias, y suelen llevar a
investigaciones detalladas para determinar sus causas y prevenir su repetición. Además,
pueden tener implicaciones legales y regulatorias significativas para las entidades
involucradas.

GESTION DEL RIESGO: Es el proceso sistemático de identificar, evaluar y priorizar

riesgos seguido de la aplicación coordinada y económica de recursos para minimizar,
monitorear y controlar la probabilidad o impacto de eventos adversos o para maximizar la
realización de oportunidades. Este proceso incluye la identificación de posibles amenazas, la
evaluación de las vulnerabilidades que podrían ser afectadas por esas amenazas, la
determinación de los riesgos (la combinación de la probabilidad de un evento y sus
consecuencias), y la implementación de estrategias para manejarlos, ya sea evitando el riesgo,
reduciéndolo a niveles aceptables, transfiriéndolo a otra parte, o aceptándolo en ciertos casos.

PLATAFORMA PETROLERA: Una plataforma petrolera es una estructura grande y

compleja utilizada para la exploración y extracción de petróleo y gas natural desde
yacimientos submarinos. Estas estructuras pueden estar fijas al lecho marino, flotar en la
superficie del agua o ser autoelevables, dependiendo de la profundidad del agua y las
necesidades específicas del proyecto de perforación. Las plataformas están equipadas con
instalaciones para perforar pozos en el lecho marino, extraer los hidrocarburos, procesarlos y
prepararlos para su transporte.

VALVULA: Dispositivo que abre o cierra el paso de un fluido por un conducto

en una máquina, aparato o instrumento, gracias a un mecanismo, a diferencias de
presión, etc.

BOMBA: Máquina eléctrica o neumática que se usa para extraer, elevar o impulsar líquidos
y gases de un lugar a otro.

PLAN DE EVACUACION: Es un conjunto de procedimientos organizados y detallados

diseñados para facilitar la salida segura y eficiente de personas de un edificio, área o
instalación en caso de emergencia. Este plan incluye rutas de evacuación claramente
definidas, señalizaciones, puntos de encuentro seguros y la asignación de roles y
responsabilidades específicas a miembros del personal para guiar y asistir en la evacuación.
El objetivo principal de un plan de evacuación es proteger la vida de los ocupantes y
visitantes minimizando los riesgos durante situaciones de emergencia, como incendios,
terremotos, inundaciones o amenazas de seguridad.

PERMISOS DE TRABAJO: formulario escrito que permite verificar y controlar

todos los aspectos de seguridad en el trabajo que se deben tener en cuenta antes
y durante la ejecución de trabajo de alto riesgo (alturas, eléctrico, trabajos en
caliente, confinados etc.)con el fin de prevenir la ocurrencia de accidentes e
incidentes laborales.
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION
El 6 de julio de 1988, alrededor de las 10:00 p.m., se produjo una potente explosión en la
plataforma petrolífera Piper Alpha, operada por Occidental Petroleum Corporation (OPCAL),
situada en el Mar del Norte, aproximadamente a 180 km de la costa de Aberdeen, Escocia.
Originalmente destinada a la extracción de petróleo y reajustada semanas antes para la
extracción de gas, la plataforma albergaba a 226 hombres en el momento del incidente,
resultando en la trágica pérdida de 167 vidas y con daños valorados en unos $3.4 mil
millones de dólares. Este siniestro se ha convertido en uno de los desastres más devastadores
en la industria del petróleo y gas, impulsando una revisión global de las medidas de seguridad
en las plataformas y sirviendo como un importante estudio de caso sobre accidentes
industriales.
Los acontecimientos críticos del desastre se detallan a continuación:
☺ A las 12:00, el equipo de mantenimiento inició la tarea de desmontar una válvula de
seguridad en la estación de bombeo.
☺ A las 17:10, el supervisor de turno comenzó el traspaso de información al supervisor
del turno nocturno, proporcionando un resumen de las actividades diarias. No se
mencionaron detalles específicos ni se comunicó adecuadamente sobre el estado de la
reparación de la válvula.
☺ A las 18:00, el turno diurno concluyó, dejando pendiente la finalización del
mantenimiento de la válvula de seguridad. La bomba asociada a esta válvula se
mantuvo apagada, decidiéndose posponer la continuación de los trabajos para el día
siguiente. La paralización de la bomba no se consideró un riesgo inmediato.
19:00: Se cambia el funcionamiento de las bombas de automático a manual.
☺ 21:45: Una alarma indica problemas con una bomba de condensado, un incidente
aparentemente manejable que en esta ocasión no pudo ser resuelto, poniendo a la
plataforma en riesgo de paralización.
☺ 21:55: Alarmas adicionales advierten sobre fugas de gas, aumentando en número y
gravedad hasta indicar altos niveles de gas.
☺ 22:00: Ocurre la primera explosión. El operador intenta un apagado de emergencia,
cortando el suministro de energía y cerrando las válvulas principales de petróleo y
gas, pero sin poder activar las alarmas de emergencia debido a la destrucción del
panel principal en la explosión.
☺ 22:20: una segunda y poderosa detonación sacude la plataforma Piper Alpha,
prendiendo fuego a la superficie del helipuerto y eliminando la posibilidad de
evacuación aérea para aquellos atrapados cerca de la parte alta de la estructura.
22:50: una tercera explosión devastadora destruye el corazón de la plataforma.
23:20: con la estructura comenzando a desmoronarse, una cuarta explosión desgarra
lo que queda de ella. La plataforma empieza a inclinarse peligrosamente y a
desplomarse.
00:45: casi toda la infraestructura de la plataforma petrolífera ha desaparecido, con
grandes fragmentos, incluyendo grúas y alojamientos, hundiéndose en el Mar del
Norte.
La responsabilidad de investigar este trágico evento recayó sobre Lord Cullen (William
Douglas Cullen), quien publicó sus conclusiones en 1990, identificando las causas del
desastre. Su reporte finalizó con 109 recomendaciones, todas las cuales fueron adoptadas e
implementadas por el sector. La investigación reveló que las causas del desastre estaban
vinculadas a serios fallos en el mantenimiento de los activos, la gestión de cambios, un
mantenimiento deficiente, personal de mantenimiento y operaciones insuficientemente
capacitado, y un proceso de toma de decisiones demasiado prolongado.
Los aspectos cruciales de los hallazgos se resumen de la siguiente manera:

FALLAS EN LA ORGANIZACION
Se identificaron problemas organizativos significativos en la transición de una plataforma de
extracción de petróleo hacia la extracción de gas, sin realizar las modificaciones de ingeniería
necesarias para su adecuación. Occidental Petroleum estaba al tanto de los peligros de
incendio en la zona de condensados sin embargo, no se implementaron estrategias de
mitigación adecuadas. Además, se omitió la realización de evaluaciones de riesgo pertinentes.
Hubo una actuación insuficiente por parte de los supervisores de turno, y la dirección no
garantizó una formación adecuada del personal. La falta de un sistema de autorización para
tareas específicas, la no estandarización de los procedimientos operativos de mantenimiento,
y una brida temporal mal ajustada que llevó a una fuga de gas, fueron factores que
contribuyeron a la tragedia. Se observó un incumplimiento en los protocolos de respuesta a
emergencias, ausencia de liderazgo, deficiencias en la toma de decisiones y en la
responsabilidad de los líderes, así como lagunas en el sistema de gestión de riesgos.

FALLAS EN LA COMUNICACION:
El equipo de trabajo nocturno no fue informado acerca de las labores de mantenimiento
efectuadas en la bomba auxiliar.
No se emitió una señal de alarma general para el personal, cuya atención solo fue captada tras
la detonación y la aparición de humo.
Los operadores en la sala de control desconocían el mantenimiento realizado y procedieron a
activar la bomba auxiliar.
Las instalaciones adyacentes continuaron el envío de gas y petróleo hacia Piper Alpha, lo que,
sumado al calor generado por un segundo estallido, provocó la ruptura de una tubería

FALLAS DE CAPACITACION:
Capacitación y entrenamientos inadecuados del personal sobre procedimientos de
emergencia.
Preparación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situación de emergencia.
NOMBRE DE LA EMPRESA: occidental petroleum corporation
NIT: 860053930
ACTIVIDAD ECONOMICA: Empresa petrolera
DIRECCION: Aberdeen, escocia.
TELEFONO:3112267849

INFORMACION DE PERSONA IMPLICADA

Miguel Antonio Yate Duque
CC 1014878790
FECHA DE NACIMIENTO: 30 de julio 1950
EPS: nueva eps
AFP: Porvenir
ARL: Positiva
DIRECCION: Calle 17 42b 74 escocia
EMAIL: Miguelantonioyate@yahoo.es
PUESTO: Soldador
FECHA INGRESO: 20 de julio 1970
RUTA DE REPORTE ACCIDENTE DE TRABAJO
ACTIVIDAD
Informar al jefe inmediato la
ocurrencia del accidente
Prestar primeros
auxilios al trabajador
accidentado
Trasladar al paciente al
centro asistencial de
Urgencias más cercano
Reportar el accidente
de trabajo a la línea de
atención ARL.
Atención y prestación
de servicios
asistenciales
Verificar la atención
prestada al trabajador
Entregar información
médica (incapacidad
y/o diagnóstico
RESPONSABLE DESCRIPCION
Trabajadores Informan al jefe o supervisor
inmediato de lo sucedido
Brigadista SST Realiza la atención de primeros
auxilios antes de remitir al
trabajador a la IPS
correspondiente en su centro de
trabajo
Talento Humano -SST Trasladar al colaborar, lo más
pronto posible a una IPS, para
una valoración y atención
inmediata
SST Reportan a la línea de atención
de la ARL, el presunto
accidente de trabajo y solicita
la autorización de atención o
direccionamiento médico del
accidentado para la atención
asistencial
IPS- ARL El trabajador que sufrió el
presunto accidente de trabajo
es atendido en la IPS
autorizada por la línea de
atención.
Para los eventos programados
tales como valoraciones
médicas especializadas,
controles, exámenes de
laboratorio o especializados
TALENTO HUMANO-SST Información del estado del
trabajador
SST Suministrar información
medica
Diligenciar el FURAT.
SST El jefe directo y/o delegado
reporta inmediatamente a
seguridad y salud en el trabajo
el presunto accidente de trabajo
para el diligenciamiento del
Formato Único de reporte de
accidente de trabajo (FURAT)
antes de 48 horas posteriores al
evento. Una vez diligenciado el
FURAT
a través de servicios en línea,
se debe imprimir el documento
17 y enviarlo a la ARL y a la
EPS correspondiente.

Investigación accidente de EQUIPO INVESTIGADOR Realizar la investigación y

trabajo análisis del accidente.

ANALISIS PROFUNDO DEL CASO

El estudio en profundidad de este incidente considera la interacción de diversos factores que

contribuyeron al desarrollo de la catástrofe, siguiendo una cadena de eventos progresiva. Este análisis
se enfoca en identificar el punto crítico en el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
con el objetivo de elaborar un plan de prevención y corrección para evitar futuras situaciones
similares.
La investigación reveló que las fallas primarias no fueron de índole tecnológica, sino administrativa,
destacando la falta de coordinación en la gestión de permisos de trabajo y procedimientos de
seguridad. Por ejemplo, se removió una válvula para revisión rutinaria y se usó un disco metálico
como solución provisional, lo que no impidió las fugas. Además, el ajuste manual de los tornillos y la
dispersión de los permisos de trabajo contribuyeron a la confusión operativa. Nuestro análisis
identificó causas fundamentales, inmediatas, y prácticas y condiciones deficientes, con el propósito
de encontrar estrategias efectivas para una investigación exhaustiva de accidentes. Esto nos permitirá
sugerir mejoras en los procesos para prevenir la repetición de incidentes desastrosos.

Este reporte analiza el accidente laboral ocurrido PIPER ALPHA mediante el empleo del método de
Ishikawa, también conocido como el diagrama de espina de pescado. Esta técnica, ampliamente
reconocida por su capacidad para desglosar sistemáticamente las causas y efectos de incidentes
significativos, se mostró especialmente apta para este caso. Al considerar el contexto previamente
descrito y la gravedad del incidente, la aplicación de este método reveló ser particularmente efectiva,
permitiendo una exploración detallada de las circunstancias que condujerEste enfoque se fundamenta
en su habilidad para identificar tanto las causas potenciales como las reales detrás de problemas de
rendimiento o accidentes, lo que lo hace invaluable en situaciones de alta gravedad como la
experimentada en el mencionado caso. A través de este análisis, fue posible obtener una comprensión
más profunda de los factores contribuyentes al accidente, destacando así la pertinencia y utilidad del
método de Ishikawa en investigaciones de esta índole.
CONCLUSIONES:
Hemos reconocido la crucialidad de una comunicación efectiva ya que constituye un pilar
fundamental y no se puede disociar de la Gestión de Prevención de Riesgos Laborales dentro
de cualquier entidad. La escucha atenta, el intercambio constructivo y la transmisión de
información entre los cambios de turno entre las partes interesadas son aspectos clave para la
prevención de riesgos.
En cuanto a los propósitos de la investigación de incidentes, estos se enfocan
primordialmente en comprender los eventos ocurridos y las razones detrás de estos, para,
desde una perspectiva directa, identificar y, desde un enfoque preventivo, procurar la
eliminación de estas causas con el fin de prevenir incidentes futuros y utilizar estos
aprendizajes en favor de la prevención. Esta dualidad de objetivos se puso en práctica en el
análisis del caso estudiado.
En conclusión, se determinó que la trágica pérdida de 167 vidas resultó de múltiples factores,
incluyendo fallos humanos, una formación en seguridad insuficiente y falencias en los
sistemas de gestión de seguridad.

REFERENCIAS

Rodríguez, A. (2012). Investigación de accidentes por el método del árbol de

causas. [ Versión PDF]. Madrid: Instituto de Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo.
Resolución 1401 de 2007. [Ministerio de la Protección Socia]. Por la cual se
reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo. Mayo 14
de 2007. https://www.arlsura.com/files/resolucion1401_2007.pdf
Shallcross, D. C. (2013). Using concept maps to assess learning of safety case
studies–The Piper Alpha disaster. Education for Chemical Engineers, 8(1),
e1-e11