Estudio de caso: Informe de investigación de accidentes de trabajo (Segunda

entrega)

Presentado por:

Vaneza Alexandra Conde Tique

Luis Guillermo García Martinez

Kimberly Daiana Muñoz Jimenez

Jennifer Daniela Correa Cano

Steffany Alexandra Gallego Murcia

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Sede Virtual y Distancia

Facultad de Ciencias Empresariales

Programa Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo

NRC: 40-62481 – Investigación de eventos laborales

Laura Patricia Retavisca Amaya

2024
 Tabla de contenido

Introducción……………………………………………………………………….

Pág 4

Definiciones…………………………………………………………………..……

Pág 5

Flujograma…………………………………………………………………………

Pág 8

Conclusión…………………………………………………………………………

Pág 11

Análisis del

caso…………………………………………………………………...Pág 11

Referencias………………………………………………………………………...Pá

g 14
 Introducción

La presente investigación se refiere a la masacre ocurrida en el Casino Royale,

aquel día en donde nadie estaba preparado para lo que iba a suceder. Investigaremos el por

qué este lugar no estaba debidamente estructurado, preparado un sistema de gestión para

poder responder ante este tipo de situaciones y el por que no tenía un plan de contingencia.

Las características principales de este evento es que el personal de trabajo no estaba

debidamente capacitado para reaccionar ante esta situación, las personas adentro no sabían

a dónde acudir, el cuerpo de auxilio que estaban tratando de resolver no tenían el equipo

suficiente.

Para investigar esta problemática es necesario mencionar sus causas. Una de ellas

fue tener salidas de emergencia falsas, en ese momento las personas corrieron a lo que

parecía ser la salida más segura, pero al llegar allí notaron que esta era falsa, así que no

tenían por donde salir. Otra causa sería la falta de capacitación para reaccionar ante una

situación de emergencia.

La investigación de esta problemática se realizó por el interés de prevenir otro

accidente de este tipo, para que nuestros lectores conozcan la importancia de tener un plan

de prevención para accidentes, la importancia de una inspección de seguridad, de tener un

equipo de emergencia. Que sean conscientes de que tener trabajadores es una gran

responsabilidad.

Esta investigación se realizó por medio de un video proporcionado por la docente,

en el cual pudimos ver una entrevista por medio de documental hecho a las víctimas,

familiares, personas que pudieron salir con vida y a los rescatistas

 El objetivo de esta investigación es determinar la causa del accidente y poder

brindar una solución a ello. Durante el desarrollo de esta investigación veremos las medidas

que se pudieron haber tomado para prevenir o minimizar el daño que hubo en ese momento.
 Definiciones

Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones

por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros, factores que una

vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas

ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen

condiciones subestándares o inseguras.

Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;

por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o

actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o

incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras.

Comité paritario de seguridad y salud en el trabajo (COPASST): Equipo de

trabajo donde se abren espacios de participación para el mejoramiento de las condiciones

laborales y de la promoción de la Salud y la seguridad laboral, a través de una participación

inteligente, organizada y creativa.

Equipos de emergencia: Los Equipos o Brigadas de Emergencia son el grupo de

personas que se van a destinar a la lucha contra las emergencias. Están compuestos por:

Jefe de Emergencia (J.E.) Jefe de Intervención (J.I.).

Gestión de seguridad y salud en el trabajo (SG-SST): La Seguridad y Salud en el

trabajo (SST), es una disciplina que se encarga de la prevención de las lesiones y

enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y la protección y promoción de la

salud de los trabajadores.

 Inspecciones de Seguridad: Es la detección de los riesgos mediante la observación

detallada de las áreas o puestos de trabajo y debe incluir: instalaciones locativas, materias

primas e insumos, almacenamientos, transporte, maquinaria y equipos, operaciones

condiciones ambientales, sistemas de control de emergencias, vías de evacuación y todas

aquellas condiciones que puedan influir en la salud y seguridad de los trabajadores.

Incidente de trabajo: La ley 1562 de 2012 (Sistema General de Riesgos Laborales)

en su artículo 3 nos define un accidente de trabajo como todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión

orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del

accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el

control de los riesgos que lo produjeron.

Mejora continua: Proceso recurrente de optimización del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, para lograr mejoras en el desempeño dentro de este

campo, de forma coherente con la política de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) de la

organización.

No conformidad: No cumplimiento de un requisito. Puede ser una desviación de

estándares, prácticas, procedimientos de trabajo o requerimientos normativos aplicables,

entre otros.
 Negligencia laboral: Es una falta de cuidado o diligencia por parte del empleador,

el supervisor o el compañero de trabajo que causa un daño o una lesión a un empleador

durante el desempeño de sus funciones.

Revisión proactiva: Compromiso del empleador o contratante que implica la

iniciativa y capacidad de anticipación para el desarrollo de acciones preventivas y

correctivas, así como la toma de decisiones para generar mejoras en el SG-SST.

Revisión proactiva: Compromiso del empleador o contratante que implica la

iniciativa y capacidad de anticipación para el desarrollo de acciones preventivas y

correctivas, así como la toma de decisiones para generar mejoras en el SG-SST.

Plan de emergencias: Es la planificación y organización para la utilización óptima

de los recursos técnicos previstos con la finalidad de reducir al mínimo las posibles

consecuencias sobre seres, pérdidas bienes generales y el ambiente, que pudieran derivarse

de la situación.

Prevención de riesgos laborales: Es el conjunto de actividades o medidas

adoptadas o previstas en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o

disminuir los riesgos derivados del trabajo.

 Procedimiento de investigación.

https://www.canva.com/design/DAGCoWa1z0w/FauyVkO0VMR6pXAm5t2f_g/edit
● Recopilación de Información: Se recopila toda la información disponible sobre el
incidente, incluyendo informes testimonio, imágenes y demás información
● Análisis de las Causas Inmediatas: Se examinan las circunstancias inmediatas que
llevaron al evento, como en el casino de Royal en este caso el lugar y la hora del
incidente, y cualquier factor desencadenante evidente.
● Entrevistas y Reconstrucción de Eventos: Se entrevista a testigos, sobrevivientes
y personal del casino para obtener una comprensión más clara de lo que sucedió y
cómo se desarrollaron los eventos.
● Análisis de la Escena del Crimen: Se examinan detenidamente las pruebas físicas
en la escena del crimen, incluyendo la posición de las víctimas para determinar la
secuencia de eventos y la dinámica del tiroteo.
● Revisión de Protocolos de Seguridad del Casino: Se examinan los protocolos de
seguridad y medidas preventivas implementadas por el casino para determinar si
hubo alguna falla en la seguridad que pudo haber facilitado el incidente.
● Análisis de las causas Básicas: Se investigan factores subyacentes más amplios
que podrían haber contribuido al incidente, como problemas de seguridad pública,
tensiones sociales, etc.
● Informe y Recomendaciones: Se elabora un informe detallado que incluya los
hallazgos del análisis y se proporcionan recomendaciones para prevenir incidentes
similares en el futuro, tanto a nivel de seguridad del casino como en términos de
políticas públicas más amplias.
 El procedimiento de accidentes de trabajo en Colombia está regido principalmente

por la Ley 1562 de 2012, que establece el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Trabajo (SG-SST). Este sistema busca prevenir los accidentes laborales y enfermedades

ocupacionales, así como promover un entorno laboral seguro y saludable. A continuación,

proporcionaremos un informe detallado sobre el procedimiento de accidentes de trabajo en

Colombia:

1. Definición de Accidente de Trabajo:

Según la legislación colombiana, un accidente de trabajo es aquel que ocurre en el

ejercicio de la actividad laboral o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar

de trabajo, causando lesiones orgánicas, perturbaciones funcionales o la muerte.

2. Obligaciones del Empleador:

● Los empleadores en Colombia tienen la responsabilidad de implementar el SG-SST

en sus empresas, lo que incluye la identificación, evaluación y control de los riesgos

laborales.

● Deben proporcionar condiciones de trabajo seguras y saludables, así como capacitar

a los empleados en materia de prevención de riesgos laborales.

● Es obligatorio reportar todos los accidentes de trabajo y enfermedades laborales a la

Administradora de Riesgos Laborales (ARL).

3. Procedimiento para Reportar Accidentes de Trabajo:

 ● En caso de que ocurra un accidente de trabajo, el empleador debe informar a

la ARL dentro de las 24 horas siguientes al conocimiento del evento.

● La ARL llevará a cabo una investigación para determinar las causas del

accidente y evaluará las medidas de prevención necesarias para evitar que

ocurran incidentes similares en el futuro.

● Se debe llenar un formato de reporte de accidente de trabajo proporcionado

por la ARL, donde se detallen las circunstancias del accidente, las lesiones

sufridas por el trabajador, y cualquier otro detalle relevante.

4. Atención Médica y Rehabilitación:

● Los trabajadores que resulten lesionados en un accidente laboral tienen

derecho a recibir atención médica oportuna y de calidad.

● La ARL se encarga de brindar la atención médica necesaria, así como la

rehabilitación y la reincorporación laboral del trabajador lesionado.

5. Prestaciones Económicas:

● En caso de incapacidad temporal o permanente derivada de un accidente de

trabajo, el trabajador tiene derecho a recibir prestaciones económicas por

parte de la ARL.

● Estas prestaciones pueden incluir el pago de incapacidades temporales,

indemnizaciones por incapacidad permanente, pensiones de sobrevivientes

en caso de fallecimiento del trabajador, entre otras.

6. Capacitación y Prevención:
 ● Es fundamental que tanto empleadores como trabajadores reciban

capacitación en materia de prevención de riesgos laborales.

● La ley exige la realización de capacitaciones periódicas sobre seguridad y

salud en el trabajo, así como la promoción de una cultura de prevención

dentro de la empresa.

En conclusión

El procedimiento de accidentes de trabajo en Colombia está diseñado para proteger

los derechos de los trabajadores y prevenir incidentes laborales mediante la implementación

de medidas de seguridad y salud en el trabajo. El cumplimiento de estas normativas es

fundamental para garantizar un ambiente laboral seguro y reducir los riesgos de accidentes

y enfermedades ocupacionales.

Análisis del caso

Basándonos minuciosamente en el video visto y la documentación encontrada, en

La masacre en el Casino Royale, lo cual corresponde a un lugar para ocio y diversión, se

pudo constatar las diferentes fallas que se presentaban por no tener clara las

recomendaciones que en su momento hubieran podido prevenir este terrible suceso, a

continuación, presentaremos los errores encontrados:

● Falta de comunicación entre las personas que estaban en este lugar, ya que

algunos pensaban que era una balacera y no un incendio ocasionado por un

grupo delincuencial.
● Las actividades dentro de este casino se desarrollaban sin el

acompañamiento de personal capacitado y orientado en caso de evacuación

de emergencias.

● El sistema de control de incendios no estaba debidamente operando, no

contaba con la tecnología correcta y equipos.

● No se reportó la magnitud de la emergencia de forma adecuada al personal

de bomberos de la zona, según la información investigada sólo se informó

de un incendio en un establecimiento, pero no se tuvo en cuenta la cantidad

de personas al interior.

● El personal de bomberos asumió que el lugar ya había sido evacuado,y no

tuvo en cuenta la cantidad de clientes en su interior.

● No se contaba con ruta de evacuación ni tampoco estaba señalizada, los

clientes que intentaron evacuar el lugar se encontraron con una ruta que

señalaba hacia un lugar el cual estaba cerrado por un muro de concreto.

● Las personas que laboraban en este lugar no tenían capacitación para actuar

en caso de emergencias.

● Esta área al ser tan grande no contaba con una red contra incendios la cual

hubiese podido actuar ante el incendio del local.

● Este lugar no contaba con puertas de emergencia, rutas de evacuación y

punto de encuentro

● Negligencia por parte de las personas que dirigían este casino, para cancelar

las actividades que se estaban realizando y poder evacuar el local a tiempo.

● No se elaboró un plan de emergencia acorde a las necesidades del

establecimiento, para mitigar o prevenir cualquier posible suceso en este

lugar.

● Las personas que allí laboraban no sabían cuántos clientes había al interior,

según los trabajadores pensaban que había aproximadamente 60 clientes,

cuando en realidad eran 300.

● Gran parte de los familiares de las víctimas no sabían que sus familiares

estaban en este lugar, pensaban que estaban realizando otras actividades.

● El dueño del establecimiento no reportó a las autoridades competentes sobre

el soborno que le pedía el grupo delincuencial, y así hubiese podido evitar

esta tragedia.

Metodología
RESULTADOS DE LA METODOLOGÍA UTILIZADA

Causas Básicas: De acuerdo con el accidente se describen las causas básicas que hicieron
origen al accidente

Factores personales: o Falta de conocimiento: Los colaboradores que allí laboraban

desconocían el proceso y el actuar frente a una emergencia y qué elementos tenían para
mitigar el fuego.

Evitar incomodidades: Los trabajadores no utilizaron los pocos extintores para mitigar el
fuego y tratar de ayudar a los clientes a evacuar el lugar que se estaba incendiando.

Factores de trabajo: Liderazgo y supervisión inadecuada: Falta de comunicación y

supervisión ya que los trabajadores no sabían cómo actuar ante un incendio de semejante
magnitud, viéndose afectados ellos mismos también.

De contar con una red contra incendios se hubiese podido controlar un poco el fuego y
disminuir el caso de las víctimas, ya que el incendio se propagó rápidamente al no haber
reacción para mitigarlo.

La normatividad no incluía capacitar continuamente a los trabajadores para los diferentes

tipos de situaciones que podrían suceder solo se enfocaron en la producción y atención al
cliente.

Estándares inadecuados de trabajo: El sistema de rutas de evacuación no era el más eficaz.

Así mismo se desconocía que las puertas de emergencia señalizadas no llevaban a evacuar
el personal a un punto de encuentro.

Ingeniería inadecuada: Tenían un diseño inadecuado de la infraestructura, los muros no

soportaban altas temperaturas y las puertas de emergencias llevaban al personal a un área
sin

Causas Inmediatas: De acuerdo con la catástrofe presentada se describen las causas

inmediatas que hicieron origen a la masacre.

Actos subestándares

Omisión de Asegurar: Los trabajadores de turno encargados del casino no se aseguraron

de que todo el personal fuera evacuado en el momento que se estaba propagando el
incendio.

Omisión de Advertir: Cuando decidieron realizar la llamada al cuerpo de bomberos no

informaron la magnitud del incendio ni tampoco de la cantidad de clientes que había al
interior del establecimiento.

Omisión de advertir: el cuerpo de bomberos no verificar bien las instalaciones, solo se

enfocaron en el incendio y no del personal en su interior para ser evacuado.
Condiciones subestándares

Equipo Defectuoso: Falla de la red contra incendios y equipo de emergencias ya que no

actuaron en el momento del incendio.

Inadecuadas barreras: Los muros contra incendio no resistieron la explosión y las puertas
señalizadas no corresponden a puertas de emergencias salidas de emergencia.

Causales del accidente

Resultados

En el presente análisis del caso causa se hallaron los peligros a los cuales fué

expuesto el personal de trabajo al igual que las personas en general que se encontraban en

este sitio. Pudimos notar fallas en la colocación de los avisos y salidas de emergencia en el

lugar, ya que estas eran falsas. El personal de trabajo no conocía las salidas de emergencia,

aquí podemos ver una mala instrucción u orientación de trabajo, estas personas no habían

hecho una inspección del lugar de trabajo ni mucho menos una evaluación de riesgos. Estas

personas no estaban capacitadas para reaccionar ante un caso de emergencia, a razón de

esto hubo accidentes ajenos a lo que realmente estaba sucediendo ya que no tenían un plan

de contingencia, no sabían cómo manejar a todas las personas que se encontraban allí, no

hubo un control del tráfico entonces las personas trataban de salir como podía, si era

innecesario por encima de los demás.

CONCLUSIONES
 A través de la implementación de esta metodología se pueden identificar no solo las

causas básicas que dieron lugar al accidente, sino también aquellas causas inmediatas que

lo produjeron y así por último poder identificar o analizar la pérdida que ocasionó el

desastre, en este caso la pérdida de vida de 300 personas, daño total a la estructura,

conllevando a pérdidas millonarias a la organización.

Según la recopilación de datos y pruebas por parte de los diferentes entes de

investigación se presentaron muchas falencias antes y durante el suceso llegando a la

conclusión que la falla estuvo en la parte administrativa, con esto ratificamos que todo

proceso debe realizarse de manera sincrónica entre las diferentes áreas y cumpliendo con

las normas establecidas por cada compañía u organización.

Referencias
● Ley 1562 de 2012

● Decreto 1072 de 2015

● Resolución 0312 de 2019 de la Superintendencia de Riesgos Laborales (SURA)

● Portal web de la ARL

● Publicaciones académicas y científicas

● Resolución 1401 de 2007