INVESTIGACION DE EVENTOS LABORALES

ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

ESTUDIO DE CASO: INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

DE TRABAJO ESPIRAL HACIA EL DESASTRE (PLANTA PIPER ALPHA)

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

BARRANQUILLA / ATLANTICO
2022
 Actividad 5 – evaluativa

Estudio de caso: informe de investigación de accidentes de

trabajo (segunda parte)

Accidente en Ecopetrol Barrancabermeja

Planta Demex

Investigación de eventos laborales

NRC: 15-32496

ALIS GARCIA
ROCHA ID 811424

CARLOS RIVERA
ID 788610

ANDREINA
CANTILLO ID 712667

Tutor
EDGARDO JOSE ESQUIVIA CUETER

Corporación universitaria minuto de Dios

Administración en seguridad y salud en el trabajo

Barranquilla – Atlántico
2022
 TABLA DE CONTENIDO

 Datos del accidente

 Selección y Explicación de la metodología de investigación aplicada al caso

 Causales del accidente

 Diligenciamiento del formato de investigación hasta el punto “resumen de causas”

 Evidencia de los resultados de la metodología utilizada, al igual

que los de la identificación de las causas básicas e inmediatas.

 Gráficas y tablas sobre la metodología implementada

 Conclusiones sobre metodología implementada

 BIBLIOGRAFÍA
DATOS DEL ACCIDENTE: PLANTA DEMEX ECOPETROL.
Nueve personas, 2 muertos, 7 heridos fue el resultado de una explosión en la planta DEMEX
en ECOPETROL. Dos días antes de la explosión el coordinador detecta una fuga de agua al
costado de un tapón de un tanque refrigerante que tiene un solventen el interior, este muy
inflamable. El coordinador pide ayuda, se le aplica un sellante a la fuga, pero con la duda de
haber arreglado el problema. Próximamente se da la firma del contratista y se le pide que se
haga cargo. Este realiza un permiso de trabajo, pero no toma las medidas que se necesita para
realizar este tipo de documento.
El supervisor junto con un trabajador trata de solucionar el problema y
golpear el tapón con una llave aumentando de esta manera la fuga de agua. Una empresa
contratista que labora allí realizaba trabajos de radiación, despejaron el lugar por un
momento, pero al regresar el personal, el supervisor le pide a un trabajador de la empresa
contratista verifique el tapón. Este se acerca y se produce la explosión sorpresiva del tapón,
produciendo una fuga de solvente el cual envuelve el lugar con el gas, pero en otro lugar en el
área 2 trabajadores
están trabajando a alturas realizando el aislamiento de tuberías y al que operaba el equipo de
elevación donde estos se encontraban es alcanzado por el solvente por lo que atina a bajar a
los dos operarios de la altura aplicando presión sobre la palanca para poder bajarlos, esto
último provoco la chispa para producir la explosión en toda el área, quedando como resultado
2 muertos y 7 heridos aparte de consecuencias económica.
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE:
16/12 3:40pm: El coordinador detecta una gota de agua junto al tapón del intercambiador. Se
solicitó la ayuda de un trabajador de mantenimiento, sin embargo, el trabajador informa que
no se puede realizar la labor por que la tapa de tapón estaba toda dentro del intercambiador y
ligeramente inclinado.

18/12/05 8:30am: El interventor detecto un goteo abundante y junto al coordinador de

arrancada aplicaron un sellante. El interventor pidió al supervisor de la firma de la contratista
hacerse cargo. El supervisor tramitó un permiso de trabajo, pero no se realizó correctamente
El supervisor junto a un trabajador trataron de resolver el problema, pero incrementaron la
fuga.

18/12 1:00pm: Una empresa contratista realizó trabajos de radiación, motivo por el que se
suspendieron todos los trabajos en un determinado rango de 45m.

18/12 2:00pm: Un trabajador de la empresa contratista se acerca a arreglarlo a pedido del

supervisor. Ocurre la expulsión del tapón del cuerpo del intercambiador y se da la fuga del
solvente que obliga a la retirada del lugar de los trabajadores. En otra zona del área se llevaba
a cabo el aislamiento térmico de tuberías a 12m de altura mediante el uso de equipo de
elevación de personas, se ordena al operador del elevador recibe la orden de evacuar, acciona
el mando de
control manual y genera la chispa que ocasiona la explosión.
 SELECCION Y EXPLICACION DEL
METODO DE INVESTIGACION

Se trata de una metodología de análisis muy sencilla e intuitiva, principalmente utilizada en el

ámbito de la seguridad laboral para analizar incidentes y accidentes, mantenimiento
preventivo de maquinaria, etc., aunque también puede ser usada en el ámbito de la calidad (de
hecho, en algunas organizaciones está integrado como método para la mejora continua). Su
objetivo es hallar la raíz del suceso y buscar soluciones que se traduzcan en acciones.

El método SCRA se divide en cuatro cuadrantes. La región izquierda está destinada a saber
qué ocurre y la región derecha a saber cómo solucionarlo. Siguiendo lo explicado, en primer
lugar, hay que cumplimentar el primer bloque, que es más analítico, centrado en el Síntoma y
su Causa.
 Síntoma (S): se aplicará la metodología de las 6 W, basadas en las preguntas de “qué,
quién cuándo, dónde y cómo”. Su finalidad es poner el “foco” al análisis. Se obvia el
“por qué”, puesto que se va a desarrollar en el cuadrante siguiente.
 Causa (C): se aplicará la metodología de los 5 porqués. La finalidad es ahondar en
la raíz del problema (en muchas ocasiones se obvia cierta información y sólo se
“rasca” en la superficie del mismo). Es posible que hayan varios problemas que hayan
originado el suceso, por lo que puede haber más de un camino a seguir (puedes hacer
varios análisis en paralelo): cada raíz te llevará a un problema distinto.
Una vez se dispone de la información, hay que proponer soluciones en el segundo bloque (o
región del cuadrante) del método SCRA.
 Remedio (R): buscar todas aquellas posibles soluciones al síntoma. Pueden ser
medidas de tipo correctivo, preventivo e incluso proactivo. Es recomendable hacerlo
en grupos de trabajo, especialmente del mismo área afectada. Una buena forma puede
ser la de hacer un “brainstoming”, por ejemplo usando el método 3-12-3.
 Acción (A): relacionar los “Remedios” con acciones más concretas, de forma que
puedan planificarse, indicando una descripción de la medida (qué), el responsable de
implementarla (quién) y el plazo de ejecución (cuándo). En el caso de que tengas un
sistema de gestión y de mejora continua, todas las acciones deberán entrar en dicho
ciclo.
ANALISIS DE CUASALIDAD.

FACTORES PERSONALES.
 Falta de conocimiento (400)
 Orientación deficiente (402)
 Falta de experiencia (401)
 Falta de preparación (504)
 Falta de desafíos (605)

FACTORES DEL TRABAJO.

 Supervisión y liderazgo deficientes (000)
 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas (002)
 Definir políticas, procedimientos, practicas o líneas de acción inadecuadas (004)
 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que
demanda la tarea (011)
 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación (106)
 Evaluación insuficiente de las exposiciones a perdidas (101)
 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos (401)
 Empleo inadecuado para otros propósitos (607) herramientas.

CONDICIONES SUBESTANDARES.
 Uso de métodos o procedimientos de por si peligrosos (310)
 Falta de mantenimiento del tanque refrigerante.

ACTO SUBESTANDAR.

 Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc. (203)

 Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades (400)
 Adopción de una posición insegura (550)
 METODO SCRA
SINTOMAS:

Qué: al realizar actividades en la planta Demex de Ecopetrol, se presenta incendio resultando muertes
y grave heridos.

Quién: personal contratista de la compañía.

Dónde: área de intercambiador.

Cuando: 18 de diciembre del 2005, en el horario de 2:00 pm, se produce la fuga y realizaban
actividades con un manlifht

Cómo: la nube de solvente se desplazó hasta donde se encontraba el operador del manlith activando el
interruptor de mando remoto al personal que estaba en altura, y se ocasiona una chispa que genera la
explosión.

CAUSA:

 Explosión e incendio en la planta demex Ecopetrol Barrancabermeja

o Fuga en intercambiador
 Tapón del intercambiador no cumplía con estándar
 Falta de mantenimiento
o Incumplimiento en los procesos

 Expulsión del Tapón del intercambiador

o No cumplía con los estándares requeridos
 No se dio una inspección por parte de la firma contratada
 No se verifico ni hubo seguimiento de la persona encargada
o Incumplimiento en los procesos.
REMEDIO:

Se deben realizar las respectivas inspecciones correspondientes a los equipos y maquinas, también se
deben evaluar las condiciones de del área, agregado a esto se deben suspender labores simultaneas que
representen peligros. Los mantenimientos realizados deben cumplir con los procedimientos de
bloqueo, etiquetado y aislados.

ACCIONES.

Establecer un plan donde se establezca la formación y preparación del personal a realizar labores de
mantenimiento.

Los equipos y maquinas se deben realizar mantenimiento preventivo y correctivos, para esto la
creación de un cronograma de mantenimiento dándole seguimiento constante a la realización de los
mismos.

Activación de plan de emergencia al presentarse fugas, para esto restructurar el plan de emergencia.

Capacitación y formación constante de los procedimientos y actividades de mantenimiento

 BIBLIOGRAFIA

https://distancia.aulasuniminuto.edu.co/mod/url/view.php?id=390079
https://distancia.aulasuniminuto.edu.co/mod/url/view.php?id=390065
https://youtu.be/x-_W-acfrjw