Informe de investigación de accidentes de trabajo (segunda

entrega)

seguridad y salud en el trabajo (000768989)

ESTUDIO DE CASO

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

POR
CRISTHIAN FELIPE VILLAMIL PÉREZ ID 769093
INGRID KATHERINE CAMARGO SIERRA ID 768993
JENNIFER ELIANA GONZÁLEZ GONZÁLEZ ID: 539675
VALENTINA GUTIÉRREZ MARÍN ID 757733

INVESTIGACIÓN DE EVENTOS LABORALES

NRC 8444

DOCENTE:
LAURA PATRICIA RETAVISCA AMAYA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

ADMINISTRACIÓN EN SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
BOGOTÁ

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 ESTUDIO DE CASO

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

POR
CRISTHIAN FELIPE VILLAMIL PÉREZ ID 769093
INGRID KATHERINE CAMARGO SIERRA ID 768993
JENNIFER ELIANA GONZÁLEZ GONZÁLEZ ID: 539675
VALENTINA GUTIÉRREZ MARÍN ID 757733

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

ADMINISTRACIÓN EN SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
BOGOTÁ

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 TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................4-5
DEFINICIONES................................................................................................................6-7
FLUJOGRAMA...................................................................................................................8
ANALISIS DEL EVENTO......................................................................................................9
METODOLOGIA DE INVESTIGACIÓN SELECCIONADA……………………………………………………………….10
CAUSALES DEL ACCIDENTE.............................................................................................11
CAUSAS BASICAS.............................................................................................................11
CAUSAS INMEDIATAS......................................................................................................12
RESULTADOS DE LA METODOLOGIA SELECCIONADA......................................................13
TABLA DE ANALISIS.........................................................................................................14
CONCLUSIONES..............................................................................................................18
REFERENCIAS..................................................................................................................19

0 0
 INTRODUCCIÓN

En la siguiente presentación describiremos el accidente ocurrido en la plataforma

petrolera Piper Alpha en la ciudad de Aberdeen, Escocia, analizaremos los hallazgos
encontrados con el objetivo de determinar las causas principales que desencadenaron el
aparatoso accidente. Es importante analizar de una manera detallada, analítica y critica del
estudio ya que se es necesario esclarecer por qué se generaron estos accidentes, logrando
establecer las posibles causas determinando los factores que desencadenaron este evento y
o posibles condiciones inseguras utilizando una mejor metodología utilizando un
flujograma y también así poder analizar la normatividad con la que vamos a trabajar para
evitar unos próximos accidentes a manera profesional. La plataforma Piper Alpha es una
gran planta de extracción de petróleo y gas ubicada a 172 kilómetros de la costa de Escocia
a una altitud de 198 metros. La plataforma puede extraer 30.000 toneladas de crudo al día.
En esta plataforma trabajan 226 hombres. La plataforma se distribuye en cuatro módulos: el
módulo de producción de petróleo a la derecha, el módulo de producción de gas en el
medio y el módulo que contiene la sala de control y el módulo de vivienda a la izquierda.

La plataforma Piper Alpha se incendió el 6 de julio de 1988, Unos días antes del 6
de julio comenzaron los trabajos de soldadura por una pequeña fuga de gas. Esos trabajos
continuaron hasta el mismo 6 de julio. La tubería que estaban reparando estaba bajo el
agua, por lo que la reparación de la soldadura la tuvo que hacer un buzo. La plataforma
Piper Alfa utiliza dos bombas, Bomba A y Bomba B. Ese día, 6 de julio, se inició el
mantenimiento de la Bomba A, la cual se desactivó y se retiró la válvula de ventilación. Esa
mañana se llenó un permiso de trabajo indicando que la bomba estaba fuera de servicio por
reparaciones. Por la tarde, otro técnico llenó otro permiso de trabajo para reparar la bomba.
El permiso de trabajo de la tarde lo manipuló el técnico, que lo llevó al encargado para que
lo firmara, pero al ver que estaba ocupado, lo firmó él mismo.

La cuadrilla del siguiente turno, es decir en el turno de noche, sabía que la bomba A
estaba apagada, pero no sabía que se había quitado la válvula de ventilación. A las 21:45 se
apagó la bomba B, la única que funcionaba. Intentaron que funcionara, pero no pudieron.

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 Con la pequeña introducción que alcanzamos a rectificar, nos damos cuenta de que
existen unas series de acciones que desencadenan factores altamente importantes para el
accidente provocado; La Organización Internacional del Trabajo más conocida como OIT
cree que el accidente debe ser investigado: causar la muerte o lesiones graves, Los
accidentes que provocan lesiones leves se repiten porque revelan situaciones o prácticas de
trabajo peligrosas que deben corregirse antes de que provoquen accidentes más graves y las
peculiaridades de aquellos accidentes o sucesos peligrosos que las personas implicadas en
la prevención de la empresa es decir servicios de prevención, comités de seguridad y salud,
delegados de prevención, o la administración autoridades laborales o sanitarias, estimen
necesario investigar.

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 DEFINICIONES

Accidente de trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

Aportantes: Empleadores públicos y privados, contratantes de personal bajo

modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de
economía solidaria y del sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones
autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema
de Seguridad Social Integral.

Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros;
factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las
causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y
por qué existen condiciones subestándares o inseguras.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos
subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia
de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras
(circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

Explosión: Ruptura violenta de un cuerpo por la acción de un explosivo o por el

exceso de presión interior, provocando un fuerte estruendo.

Evidencia: Cualidad de evidente.

Extinguir: Hacer que una cosa se termine o deje de existir, especialmente

después de haber ido disminuyendo o desapareciendo poco a poco.

Filtración: Acción de filtrar o filtrarse.

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 Gestión del riesgo: Se define como el proceso de identificar, analizar y
cuantificar las probabilidades de pérdidas y efectos secundarios que se desprenden de los
desastres, así como de las acciones preventivas, correctivas y reductivas
correspondientes que deben emprenderse.

Gasoducto: Tubería para transportar gas combustible a grandes distancias.

Incendio: Fuego de grandes proporciones que arde de forma fortuita o provocada

y destruye cosas que no están destinadas a quemarse.

Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con

éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin
que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación
y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia
del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante
el control de los riesgos que lo produjeron.

Mantenimiento: Conservación de una cosa en buen estado o en una situación

determinada para evitar su degradación.

Producción: Se comprende por proceso que se sigue con ayuda humana o

maquinaria que genera una producción de un producto específico.

Siniestro: Que causa cierto temor o angustia por su carácter sombrío o macabro
o por su relación con la muerte

Tubería: Conducto formado por tubos que sirve para distribuir líquidos o gases.

Válvulas de Seguridad: diseñadas para abrir y aliviar un aumento de la presión

interna del fluido, por exposición a condiciones anormales de operación o a
emergencias. Son actuadas por la energía de la presión estática.

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 FLUJOGRAMA

El procedimiento de investigación que se llevara a cabo en este estudio de caso

se centrara en evidenciar las diferentes causas y efectos que llegaron a la generación de
las consecuencias evidenciadas.

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 ANÁLISIS DEL EVENTO

De acuerdo al análisis evidenciado en el video se registrar que con anterioridad (12

meses) se recibió un primer llamado para mantenimiento de una de las bombas, ya que se
evidenciaba un funcionamiento irregular de las mismas. Frente a esto, los ingenieros y
directores a cargo de la plata flotante hicieron caso omiso y decidieron continuar con sus
labores ignorando las consecuencias de las notificaciones recibidas.

Adicional se evidencian varias falencias. Ya que no hubo comunicación entre los

trabajadores de Alpha Piper, ya que después de retirar la válvula de presión, no se generó
un informe completo al turno que recibía labores durante esa noche, tampoco se refleja
en los permisos de trabajo la novedad del cambio de válvula en uno de sus
mantenimientos. Sin mencionar la incapacidad para tomar una decisión entre los
gerentes de las torres Claymore y Tartán, de manera que si hubiesen tomado las medidas
preventivas se habrían desactivado las unidades de bombeo en sus respectivas torres,
mitigando la exposición a la cual se enfrentaban los trabajadores.

Esto conduce a una mala gestión, a nuestro modo de ver existió una mala
organización ya que los permisos de trabajo fueron diligenciados de manera inadecuada y
no fueron firmados por la persona responsable del TS (Trabajo Seguro) sino por
trabajadores que no poseían la idoneidad de los procedimientos a ejecutar.

Una de las causales que se sumó al siniestro fue el hecho de accionar la bomba,
sin fijarse que no tenía la válvula de seguridad, a modo de síntesis se puede evidenciar la
pésima y baja organización interna del personal a cargo con sus subordinados.

Otra falencia que se registro fue la disposición inadecuada de la infraestructura

para ejecutar ese tipo de labores de alto riesgo, puesto que, la energía liberada por la
primera explosión debilito las paredes del módulo principal y a su vez la segunda
explosión generó un colapso estructural del primero y los siguientes módulos,
desencadenando el evento como uno de los accidentes de trabajo más grande de la
historia de la industria petrolera, cobrando a su paso más de 100 vidas y generando

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 pérdidas totales de su infraestructura y su recurso económico. Sin mencionar que dos
años antes, un informe relataba que, si un gasoducto de un metro de diámetro se
incendiaba, se iniciaría un conato que sería difícil de extinguir. Sin embargo, no se tomó
ninguna medida al respecto, lo que llevo a la generación de una segunda gran explosión.

No obstante, es necesario aclarar que la plataforma Piper Alpha fue diseñada

originalmente para extraer únicamente petróleo crudo, los módulos de extracción de
petróleo crudo se encontraban ubicados en el extremo izquierdo de la plataforma, y los
módulos de control y alojamiento estaban en el extremo derecho de la plataforma
manteniéndolos separados entre sí.

El sistema contra incendio tenía la opción de cambiar de uso manual a automático. Sin
embargo, este se dispuso de forma manual para evitar que las tuberías absorbieran los
buzos que se encontraban realizando labores de soldaduras. Con base en lo anterior era
necesario activar un plan de emergencias en caso de presentarse algún evento, ya que con
anterioridad se debió capacitar al personal y a su vez nombrar brigadistas en caso de
desencadenarse eventos fortuitos

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN SELECCIONADA

Es una metodología de análisis muy sencilla e intuitiva, utilizada en el campo la

seguridad y salud en el trabajo, es un análisis de incidentes y accidentes, mantenimiento
preventivo etc., aunque también puede ser utilizada en control de calidad. Su objetivo es
encontrar la raíz del evento para buscar soluciones que se traduzcan en acciones.

El método seleccionado es; “SCRA” (Síntoma – Causa – Remedio – Acción) Se

divide en cuatro cuadrantes. A continuación, se explican los diferentes cuadrantes
metodológicos;

Síntoma: Se aplicará la metodología, sobre las preguntas “qué, quién, cuándo,

dónde y”. Su propósito es enfatizar el análisis, el "por qué" se ignora, ya que se desarrollará
en el siguiente cuadrante. El objetivo es hundir en la raíz del

Causa: Es posible que varios problemas hayan causado el evento, por lo que puede
haber más de una ruta para seguir cada raíz que lo llevará a un problema diferente. Una vez

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que la información esté disponible, las soluciones deben estar en el segundo bloque del
método SCRA.

Remedio: busque todas estas posibles soluciones al síntoma. Estos pueden ser
correctivos, preventivos e incluso es recomendable hacerlo en grupos de personas
especialmente de la misma zona afectada. Una buena manera puede ser hacer un
"brainstoming", por ejemplo, usando el método 3-12-3.

Acción: vincular los "Remedios" a acciones más específicas, para poder

planificarlas, indicando una descripción de la medida, el responsable de su implementación,
el plazo de ejecución. Si tiene un sistema de mejora y mejoramiento continuo, todas las
acciones deben entrar en un ciclo.

CAUSALES DEL ACCIDENTE.

CAUSAS BÁSICAS

Factores Personales

Capacidad mental / Psicológica inadecuada

108 bajo tiempo de reacción

Tensión mental o psicológica

307 ordenes confusas

Falta de conocimiento

402 orientación deficiente

403 entrenamiento inicial inadecuado

504 falta de preparación

Factores del Trabajo

Supervisión y liderazgo deficientes

006 programación o planificación insuficiente del trabajo.

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 007 instrucción, orientación y/o entrenamientos insuficientes

008 entrega insuficientes de documentos de consulta, de instrucciones y de

publicaciones guías

Ingeniería Inadecuada

105 evaluación deficiente de la condición conveniente para operar

106 evaluación deficiente para el comienzo de una operación

Herramientas y Equipos Inadecuados

401 evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos

CAUSAS INMEDIATAS

Condiciones ambientales subestándar

Defecto De Los Agentes

015 diseño inapropiado

Actos subestándares

Limpieza, Lubricación Ajuste O Reparación De Equipo Móvil Eléctrico O De Presión

052 limpiar, lubrica, ajustar etc. Equipo en movimientos

No Asegurar O Advertir

201 omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos interruptores, válvulas, prensas,
otras herramientas, materias y equipos contra movimientos inesperados, flujo de
corriente eléctrica, vapor etc.

203 omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas etc.

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 FORMATO DE INVESTIGACIÓN “FURAT”

Resumen de Causas (Anexo 1)

RESULTADOS DE LA METODOLOGÍA SELECCIONADA

SINTOMAS
 Previo aviso del mantenimiento a
realizar en el módulo.
 Permisos de trabajo sin verificación
por el personal idóneo
REMEDIO
 Controles administrativos en lo
permisos otorgados para el inicio de
labores
 Mantenimientos preventivos
locativos y a maquinas,
herramientas y equipos
 Capacitación continua a los
trabajadores expuestos a estos
riesgos
 Sistemas de ingeniera que adapten
sensores que detengan la operación
una vez detecten fugas de gases
CAUSAS
 ¿Por qué se permitió el inicio de
labores con la fuga aun presente?
 ¿Porque se destinó a un trabajador
ajeno en la materia a autorizar
permisos de trabajo?
ACCIÓN
 Organizar internamente la
comunicación oportuna entre los
trabajadores, “canales de
comunicación”
 Ubicar en el plan de trabajo anual la
programación de entre 2 a 3
mantenimiento anuales
 Programar actividad de educación
continua entre los trabajadores
promoviendo el autocuidado y el
trabajo seguro
 Implementar ayudas tecnológicas
que mitiguen la generación de
evento

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 TABLA DE ANÁLISIS

ANÁLISIS CAUSAL DEL CASO

FALLO EN EL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

*Planificación
*Gestión Administrativa
*Coordinación en los permisos de
trabajo
*Evaluación de riesgos
*Análisis de procedimiento de
trabajo
*Procedimiento planeado del
trabajo
*Preparación en caso de
emergencia
*Instrucciones de la organización
en
cuanto a los estándares SST

*Sistema de información hacia los

trabajadores
FALLO
*Controles de ingeniería
DEL
*Proceso de comunicación de los estándares
SISTEMA
de trabajo *
Coordinación de actividades

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

CAUSAS *Fallas de coordinación siendo la *Supervisión y liderazgo deficiente

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0 0
 *Delegación de autoridad y/o
responsabilidad
incorrectas o
Insuficientes
*Políticas, procedimientos, guías o practicas
inadecuadas
*Planeación y/o programación inadecuada
del
trabajo
*Desconocimiento de la labor por el
principal causa, en omitir el supervisor o los
permiso de Directivos
trabajo código 1107 *Evaluación inadecuada de los cambios de
*Deficiencia en su capacidad proceso,
respiratoria equipos,
BASICAS
código 1009 Procedimientos e instalaciones
* Exposiciones a temperaturas *Ingeniería inadecuada
extremas *Selección inadecuada de controles y
código 1206 seguridades
*En ajuste y ensamble
*En el mantenimiento correctivo
*Por mala comunicación de las necesidades
*Por mala programación del trabajo.
*Ajuste, preparación o mantenimiento
inadecuados
*Recuperación o reacondicionamiento
inadecuados

ANÁLISIS CAUSAL DEL CASO

ACTOS INSEGUROS (O CONDICIONES INSEGURAS (O

SUBESTÁNDAR) SUBESTÁNDAR)

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0 0
 *Apretar con martillo, empacar, etc.,
equipo bajo presión
(Recipientes a presión, válvulas,
uniones,
tubos conexiones)
Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo
en
movimiento
*Soldar, reportar, etc., tanques,
recipientes o equipos
Sin permiso del supervisor con
respecto a
la presencia de
*Vapores, sustancias químicas
peligrosas

*No asegurar o advertir

*Interruptores, válvulas, prensas,
FALLO otras
*Colocados o emplazados
DEL herramientas,
inadecuadamente
SISTEMA Materiales y equipo, contra
movimientos
inesperados,
Flujo de corriente eléctrica, vapor,
etc.

*Omitir el cierre del equipo que no

está en
uso
*Omitir la colocación de avisos,
señales,
tarjetas, etc.
*Desconectar o quitar los
dispositivos de
seguridad
*Colocar mal los dispositivos de
seguridad

ANÁLISIS CAUSAL PROFUNDA DEL CASO LA ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

CALIFICACION DE LOS DAÑOS

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0 0
 SALUD
PROPIEDAD PROCESO

*Catastrófico
La falla de coordinación en
los
procesos trajo como
*Lesión o enfermedad:
* Catastrófico consecuencia
Trastorno psicológico
El 75 % de la plataforma una violación de los
Quemaduras
desapareció protocolos de
Muertes
Siendo un siniestro De mayor trabajo que se encontraba
(Muy grave X- grave - leve)
gravedad estandarizada,
incumbiendo los
permiso de trabajo
ocasionado
muchas muertes.

CONCLUSIONES

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0 0
 El sistema SCRA nos ayuda a identificar a que el sistema de permisos de trabajo
debe ser bien hecho, con auditorías rutinarias. Se deben describir los procedimientos con
detalles y analizar los riesgos del proceso.

Al momento de realizar algún cambio se debe analizar los procedimientos en el

manejo de cambios e informarle al personal oportunamente.

Se debía realizar un análisis de los riesgos en el proceso que se iba a realizar, con el
fin de tener claro los procedimientos de emergencia.

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 REFERENCIAS

Docsity.com. (2021). RCA Plataforma Piper Alpha - Docsity. [online] Available at:
https://www.docsity.com/es/rca-plataforma-piper-alpha/7282056/ [Accessed 16 Jun.
2022].

PrevenControl. (2018). El método SCRA: investigando desde la raíz - PrevenControl.

[online] Available at: https://prevencontrol.com/prevenblog/el-metodo-scra-
investigando-desde-la-raiz/#:~:text=Se%20trata%20de%20una%20metodolog
%C3%ADa,hecho%2C%20en%20algunas%20organizaciones%20est%C3%A1
[Accessed 16 Jun. 2022].

Redproteger.com.ar. (2012). ACCIDENTE EN la plataforma petro. [online] Available at:

https://www.redproteger.com.ar/escueladeseguridad/grandesaccidentes/plataforma_
piper_alpha_1988.htm [Accessed 16 Jun. 2022].

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