Estudio de caso: Informe de investigación de accidentes de trabajo (Segunda entrega)

Michell Valentina León, 797964

Alejandro Merchán Barajas, 697486

Yuli Alexandra Velasquez Gutiérrez , 798929

Corporación Universitaria Minuto De Dios

64307 - Investigación Eventos Laborales

Lic. Olga Yaneth Cano Saavedra

2024
 Contenido

Metodología de investigación aplicada al caso......................................................................3

Causales Del Accidente..........................................................................................................4

Consecuencias........................................................................................................................5

FURAT...................................................................................................................................6

Identificación de causas básicas e inmediatas........................................................................9

Causas básicas........................................................................................................................9

Causas inmediatas..................................................................................................................9

Aplicación de la metodología...............................................................................................10

Conclusiones........................................................................................................................11

Referencias...............................................................................................................................12
 Metodología de investigación aplicada al caso

La metodología que se aplicó en el caso de la espiral hacia el desastre fue el método SCRA
ya que se utiliza en la resolución de problemas en diversos ámbitos, analizando sus causas y
síntomas, para tratar de resolver los fallos que se hayan producido. Su objetivo es hallar la raíz del
suceso y buscar soluciones que se traduzcan en acciones.

Esta metodología nos permite representar los problemas de forma visual y es muy útil para
debates de grupo sobre las posibles causas que ocasionaron la explosión de la planta Piper Alpha.
 Causales Del Accidente

Falta de comunicación

No se dejó informe ni verbal ni escrito del retiro de la válvula de escape, alteración en los
permisos de trabajo y no se recibieron las instrucciones adecuadas para abandonar la torre por falta
de comunicación.

Incapacidad de toma de decisiones

Para la decisión de desactivar el bombeo del crudo en las respectivas torres, mala gerencia.

Mala organización

Mal diligenciamiento de los permisos de trabajo (mal llenados y firmados por otras personas),
falta de capacitación al barco faro para apoyar en el proceso de emergencia a la hora de atender el
siniestro.

Falta de prevención

Omisión a la hora de acatar a las recomendaciones en el informe anterior donde se indicaba el

cambio de paredes para evitar los incendios.

Fallas en el diseño de la plataforma

Mala planeación en el diseño de las estructuras, ya que se encontraban muy cerca a la torre de
extracción de crudo, de gas y la torre de control y vivienda.

Mala logística

Inconsistencias en el sistema contraincendios, ya que este se podía de forma manual a forma

automática.
 Consecuencias
Fallas en el sistema de gestión de SST:

 No existía un control en las señales de alerta.

 Falta de control en los permisos de trabajo
 No se evidencio una brigada de emergencia
 No se habían completado los riesgos asociados y con ellos no existía un sistema de
prevención de emergencias que mitigara

Fallas técnicas

 No se realizaron prueba de resistencia a la estructura solamente de temperatura lo que

condujo a la explosión de la plataforma
 No existía un sistema de control de incendios eficiente

Fallas administrativas

 Falta de inspección en actos o condiciones inseguras

 No se realizó comunicación entre jefes con los permisos sobre las aperturas
FURAT
 Identificación de causas básicas e inmediatas

Causas básicas
Factores personales:

 Falta de conocimiento
 Evitar incomodidades

Factores de trabajo:

 Liderazgo y supervisión inadecuada

 Ingeniería inadecuada
 Estándares inadecuados

Causas inmediatas
Actos subestándares

 Omisión de Asegurar: Los trabajadores encargados del mantenimiento no ajustaron

adecuadamente los pernos para sellar el orificio dejado al retirar la válvula de
seguridad.
 Omisión de Advertir: Cuando decidieron realizar el cambio de la bomba, no
verificaron que la válvula de seguridad había sido retirada. Continuaron insistiendo en
dar arranque a la bomba.
 Omisión de advertir: Los buzos colocaron una cubierta de goma sobre rejillas, ya que
dejaron de advertir que el material era inflamable y eso hizo que se provocara la
acumulación de petróleo.

Condiciones subestándares

 Equipo Defectuoso: Falla de la bomba de condensación que estaba operando.

 Inadecuadas barreras: Los muros contra incendio no resistieron la explosión
 Aplicación de la metodología

Tabla1: metodología
 Conclusiones

Para obtener una visión más amplia de la información disponible en diversos

medios, el método científico nos proporciona una serie ordenada de pasos que debemos
seguir para construir una base sólida de datos necesarios para llevar a cabo cualquier
investigación. Estos procedimientos incluyen la formulación de una pregunta o hipótesis, la
recolección de datos a través de la observación, preguntas y experimentación, el análisis
de los resultados, y la elaboración de conclusiones basadas en evidencia empírica.
Además, es crucial considerar la revisión de literatura previa, el diseño experimental
adecuado, y la aplicación de métodos de análisis estadístico para garantizar la fiabilidad y
validez de los hallazgos. Este enfoque sistemático y riguroso nos permite generar
conocimiento confiable y contribuir al avance de la ciencia Y prevenir que accidentes como
Pipe Alpha se vuelvan a repetir, evitando muertes innecesarias.
 Referencias

Mor, M. (2023b, diciembre 20). El método SCRA: investigando desde la raíz. PrevenControl.
https://prevencontrol.com/prevenblog/el-metodo-scra-investigando-desde-la-raiz/

Ramirez, A. (s. f.). ESPIRAL HACIA EL DESASTRE. Scribd.

https://es.scribd.com/document/639019639/ESPIRAL-HACIA-EL-DESASTRE