FOTOGRAFÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN RECIENTE

1.- IDENTIFICACIÓN
Nombre completo: Edad: Peso: Sexo:
Religión: T/A: Glicemia Capilar: Est. Civil:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Escolaridad:
Grupo sanguíneo: Alergias:

2.- HISTORIA LABORAL

Cargo a desempeñar: Fecha de ingreso: Antigüedad en la empresa (años):
Turno: Enfermedades u operaciones recientes:
Medicamentos actuales y dosis:

Las actividades las realiza Acciones que realiza

De pie Alcanzar
Sentado Empujar
Caminando Arrastrar
Inclinado Levantar
Arrodillado Jalar
Otra Otro
Cual: Cual
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3.- ANTECEDENTES PERSONALES
Cefalea S N Hace cuanto Bronquitis S N Hace cuanto Fracturas S N Hace cuanto
Defecto Asma ETS
visual
Sordera Inf. Urinaria Diabetes
HTA Cáncer Gastritis
Enf. cardiaca Varices Otitis
Epilepsia Dermatitis Ulceras
Fecha:

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Patología Si N No sabe Parentesco Patología Si No No sabe Parentesco
o
HTA Enf. mental
Diabetes Cáncer
Infarto Respiratorio
Alergias Neurológico
Asma Digestivo
TBC Obesidad
Artritis Otros
Historia Ginecobstetricia
Fum: Gesta: Parto: Aborto: Vivos: FUP: Dismenorrea: Si__ No__
Método de planificación familiar Última citología Última Eco. mamaria: