DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES PARA EL PROCESO DE SELECCIÓN

NOMBRE COMPLETO: _________________________________________________________________________________________________ CÉDULA:________________________________________________________________________

SEDE REGIONAL: ________________________________________________________CELULAR:__________________________________ CORREO: _______________________________________________________________________

ÁREA A LA QUE ESTÁ APLICANDO:______________________________________________________________________________________ CARGO AL QUE ESTÁ APLICANDO:________________________________________________

Dando cumplimiento al Código de Ética y Conducta y el Manual del Sistema de Administración del Riesgo de Fraude y Corrupción - SARFAC de la COOPERATIVA NACIONAL DE DROGUISTAS DETALLISTAS – COOPIDROGAS,
manifiesto que al responder las preguntas del presente formato, confirmo mi disponibilidad de suministrar información que permita dar a conocer eventuales situaciones relacionadas con un conflicto de interés.
A continuación encontrará una encuesta donde debe marcar con una X cada una de las preguntas sobre su situación actual:

Pariente**: Padres, Hijos, Abuelos, Nietos o Hermanos. // Compañero permante**: Novio o Unión libre.

A PROVEEDOR O CONTRATISTA DE COOPIDROGAS SI NO

1 Soy proveedor o contratista de Coopidrogas, directamente o a traves de una sociedad en la que tengo participación.

2 Mi esposo(a), mi compañero(a) permanente es proveedor de Coopidrogas, directamente, a través de una sociedad en la que tiene participación o labora en una empresa que es proveedor de Coopidrogas.

3 Mi esposo(a), mi compañero(a) permanente es contratista de Coopidrogas, directamente, a través de una sociedad en la que tiene participación o labora en una empresa que es contratista de Coopidrogas.

4 Tengo un pariente que labora en una empresa que es proveedor de Coopidrogas.

5 Tengo un pariente que labora en una empresa que es contratista de Coopidrogas.

B CLIENTE DE COOPIDROGAS SI NO

6 Soy propietario de una droguería asociada o preasociada a Coopidrogas.

7 Mi esposo(a), mi compañero(a) permanente es propietario de una droguería asociada o preasociada a Coopidrogas.

8 Mi esposo(a), mi compañero(a) permanente labora en una droguería asociada o preasociada a Coopidrogas.

9 Tengo un pariente que es propietario de una droguería asociada o preasociada a Coopidrogas.

10 Tengo un pariente que labora en una droguería asociada o preasociada a Coopidrogas.

C RELACIONES ECONOMICAS O PERSONALES CON EL SECTOR FARMACÉUTICO SI NO

11 Mi esposo(a), mi compañero(a) permanente labora en una empresa del sector farmacéutico.

12 Tengo un pariente que labora en una empresa del sector farmacéutico.

D FAMILIARES EN COOPIDROGAS SI NO

13 Mi esposo(a), mi compañero(a) permanente labora en Coopidrogas.

14 Tengo un pariente que labora en Coopidrogas.

E RECOMENDADO DE ASOCIADO, PREASOCIADO SI NO

15 Mi hoja de vida llegó a Coopidrogas por medio de un asociado o preasociado de la Cooperativa.

F OTRAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON COOPIDROGAS SI NO

16 Presto servicios profesionales o efectuo trabajos a una droguería asociada o preasociada a Coopidrogas.

17 Presto servicios profesionales o efectuo trabajos a un proveedor o contratista de Coopidrogas.

Sí marcó X en alguna casilla indicando SI, amplie su respuesta a continuación de forma detallada:
Tipo de parentesco que tiene con
Nombre del pariente, esposo o compañero permanente:
usted:
En caso de que su respuesta sea afirmativa en los ítems: E indique:
En caso de que su respuesta sea afirmativa en los ítems: A, B, C, D indique
que cargo desempeña su pariente, esposo o compañero permanente: Nombre del asociado o Nombre de la droguería:
preasociado:

En caso de que su respuesta sea afirmativa en los ítems: A,C,F indique el

nombre de la empresa donde labora su pariente, esposo o compañero
permanente:

Detalle que desee mencionar y no se encuentre incluido en las preguntas:

En caso de que su respuesta sea afirmativa en los ítems: A, B, C, D indique
en que área labora su pariente, esposo o compañero permanente:

Candidato Selección Observaciones Oficial de Cumplimiento (Según aplique)

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FIRMA______________________________________________________________________ FIRMA_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

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NOMBRE:________________________________________________________________________ NOMBRE:______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

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FECHA:__________________________________________________________________________ FECHA:________________________________________________________

V.º B.º y/o Sello Oficial de Cumplimiento:_________________________

F-GH-53