I.

DATOS PERSONALES:
 PACIENTE
Nombres: _____________________________ Edad: _____ DNI: __________
Lugar de Nacimiento: ______________ Fecha de Nacimiento: ____________
Domicilio: ___________________________________ Celular: ____________
Profesión u ocupación: __________________________

 FAMILIAR/ACOMPAÑANTE
Nombres: _____________________________ Edad: _____ DNI: __________
Lugar de Nacimiento: ______________ Fecha de Nacimiento: ____________
Domicilio: ___________________________________ Celular: ____________
Profesión u ocupación: __________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. PROBLEMA ACTUAL:

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FIRMA PACIENTE FIRMA FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

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FIRMA Y SELLO
ESPECIALISTA

ACLARANDO QUE LLEGAN A CONSULTA POR INICIATIVA PROPIA, SIN NINGUN TIPO DE EXIGENCIA Y QUE ACEPTAN LAS
CONDICIONES DADAS DURANTE LAS SESIONES EN EL AREA DE PSICOLOGIA, CON TOTAL CONFIDENCIALIDAD DE AMBAS PARTES.
 ACLARANDO QUE LLEGAN A CONSULTA POR INICIATIVA PROPIA, SIN NINGUN TIPO DE EXIGENCIA Y QUE ACEPTAN LAS
CONDICIONES DADAS DURANTE LAS SESIONES EN EL AREA DE PSICOLOGIA, CON TOTAL CONFIDENCIALIDAD DE AMBAS PARTES.
 ACLARANDO QUE LLEGAN A CONSULTA POR INICIATIVA PROPIA, SIN NINGUN TIPO DE EXIGENCIA Y QUE ACEPTAN LAS
CONDICIONES DADAS DURANTE LAS SESIONES EN EL AREA DE PSICOLOGIA, CON TOTAL CONFIDENCIALIDAD DE AMBAS PARTES.
 ACLARANDO QUE LLEGAN A CONSULTA POR INICIATIVA PROPIA, SIN NINGUN TIPO DE EXIGENCIA Y QUE ACEPTAN LAS
CONDICIONES DADAS DURANTE LAS SESIONES EN EL AREA DE PSICOLOGIA, CON TOTAL CONFIDENCIALIDAD DE AMBAS PARTES.