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CONFIPETROL
RUC 20357259976 CARTA DE COMPROMISO
NOMBRE Y APELLIDOS
Yo, ……………..…………………………………………………………..…………, trabajador (a) de
PUESTO
CONFIPETROL ANDINA S.A. (en adelante LA EMPRESA), desempeñándome como….............. ,
(en adelante EL TRABAJADOR), suscribe el presente documento en los términos y condiciones
siguientes:
PRIMERO.- De conformidad con la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo “Ley N° 29783” y su
reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 005-2012-TR, constituye obligación del
empleador la vigilancia de la salud de todos nuestros colaboradores en relación con el trabajo.
SEGUNDO.- Para el eficaz cumplimiento de la obligación legal antes mencionada, resulta
necesario que LA EMPRESA conozca en tiempo oportuno, toda dolencia, enfermedad pre
existente o evento que cause desmedro en la salud de sus colaboradores
TERCERO.- En virtud de lo antes expuesto, mediante el presente documento EL TRABAJADOR
se compromete a comunicar inmediatamente a LA EMPRESA cualquier dolencia, enfermedad,
pre existente, evento, o alergia que padezca y afecte su salud, con la finalidad de permitir que la
empresa cumpla con su deber de Prevención y de Vigilancia establecido en la Ley de Seguridad
y Salud de Trabajo - Ley N° 29783.
RESIDENCIA ACTUAL FECHA DEL LLENADO

En la ciudad de ……………………., con fecha,… .................. de…….……………… . de 20.….
Huella
Firma
COLOCAR FIRMA Y HUELLA DONDE CORRESPONDA

Código: GG-CUM1-F-19
CONFIPETROL
Versión: 0
Fecha: 01/09/2020
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
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NOMBRES Y APELLIDOS DNI

Mediante el presente, yo con tipo y número de identificación
NRO DE DNI declaro conocer el CÓDIGO DE ÉTICA EMPRESARIAL DE CONFIPETROL y me comprometo a:
1. Reportar a la Oficina de Cumplimiento toda duda o inquietud que tenga sobre cualquier situación o comportamiento que afecte o pueda afectar mi
independencia y/u objetividad o la de los empleados de CONFIPETROL.
2. Reportar de forma inmediata a la Oficina de Cumplimiento todo conflicto de interés que presente o identifique y/o a actualizar la información durante el tiempo
que tenga un vínculo con CONFIPETROL. MARCAR EN LOS 3 RECUADROS DE ABAJO
En cumplimiento de lo anterior, responda las siguientes preguntas:
SEGÚN CORRESPONDA
a) Empleado CONFI con familia en CONFI ¿Usted tiene parentesco , es cónyuge , compañero permanente/conviviente y/o tiene una relación afectiva4
1 2 3
SI
con algún empleado, representante legal, socio, accionista y/o miembro de la Junta Directiva de CONFIPETROL?
En caso afirmativo complete la siguiente información, de la persona con la que presenta el conflicto de interés: NO
Describa Parentesco: es Cónyuge, Compañero Permanente

Nombre Cargo/Rol Zona / Region / Ciudad
/Conviviente y/o tiene una Relación Afectiva con usted
b) Empleado CONFI con familia en Empresas relacionadas ¿Usted tiene parentesco1, es cónyuge2, compañero permanente/conviviente3 y/o SI
tiene una relación afectiva4 con alguien que labore y/o tenga algún tipo de participación con algún proveedor (incluye contratistas), cliente
y/o competencia de CONFIPETROL?
En caso afirmativo complete la siguiente información, de la persona con la que presenta el conflicto de interés: NO
Describa Parentesco, si es Cónyuge, Compañero Permanente Centro donde labora o

Nombre Zona / Region / Ciudad
/Conviviente y/o tiene una Relación afectiva con usted participa
c) Empleado CONFI es empleado/participa en 3° Empresas ¿Usted ofrece bienes y/o presta servicios a empresas terceras, tiene participación SI
en alguna compañía o presta servicios a CONFIPETROL (no relacionados con sus funciones y/o con el rol para el que fue contratado en
CONFIPETROL)?
En caso afirmativo complete la siguiente información, del la empresa donde ofrece bienes o presta el servicio y detalle el mismo: NO
Nombre de la Empresa Describa el tipo de bien y/o servicio que ofrece y/o cómo participa Periodo (desde - hasta)
Especializada en regalos personalizados para empresas y personas
Garagatos EIRL (www.garagatos.pe) 2016 - Actualidad
(Gerente General, emprendimiento atendido por esposa)
Profesor, Conferencista en: ISIL, IPS, Conecta Corredores de seguros
RUC como independiente 2015 - Actualidad
(Cursos de Operaciones y PLAFT)
RUC como independiente Alquiler de inmuebles 2008 - Actualidad
Nota: Cualquier duda o inquietud, reporte, actualización, información adicional o anexos, deberá ser presentada a través de los siguientes canales:
- COLOMBIA y OTROS PAISES al correo etica@confipetrol.com y/o vp.cumplimiento@confipetrol.com
- PERÚ al correo: etica@confipetrol.pe
o de forma física a la Oficina de Cumplimiento en la sede principal de CONFIPETROL ubicada en cada país
Declaro bajo juramento que la información ha sido proporcionada con honestidad y veracidad, autorizando a la empresa a verificar la información, sometiendome a las
sanciones laborales y consecuencias legales asociadas en caso se compruebe lo contrario.
Firma: Fecha de reporte: 9/12/2020 Es una actualización? NO MARCAR
SI
COLOCAR TU FIRMA NO
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre:
PROYECTO MINERO AL QUE SE ESTA POSTULANDO
Area / servicio:
PUESTO
Cargo:
NRO DE TELEFONO
Número de contacto:
1 Vínculo formado por una pareja y sus derivados donde se encuentran personas 4° de consanguinidad y 2°de afinidad o cualquiera de tipo familiar.. Entiéndase por :
Consanguinidad; Afinidad,
1er Grado: Padres e hijos; 1er Grado: Suegro e hijos del cónyuge y
2do Grado: Abuelos, nietos y hermanos (colateral); 2do Grado: Abuelos y nietos del cónyuge y cuñados (colateral).
3er Grado: Bisabuelos, bisnietos, tíos y sobrinos (colateral) y
4to Grado: Primos hermanos.
2 Aquel que se encuentra relacionado a otra persona a través del matrimonio.
3 El que integra una unión marital de hecho; la formada por una pareja que, sin estar casados, hacen una comunidad de vida.
4 Unión mediante vínculos sentimentales (Este tipo de conflicto de interés es aplicable y obligatorio para Colombia, para los demás países, su diligenciamiento es optativo)
Código:HSEQ-S&SO1-
CONFIPETROL
F-96
Versión: 0
CONSENTIMIENTO INFORMADO PERU Fecha: 27-10-2016
RUC: 20357259976 Página: 1 de 1
Yo, NOMBRE Y APELLIDOS , identificado con DNI Nº NRO DE DNI , con domicilio en
DIRECCION DE DOMICILIO , distrito de DISTRITO , provincia y departamento de
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO, en mi calidad de trabajador de Confipetrol Andina, declaro bajo
juramento que he sido informado oportunamente por dicha empresa a fin de acudir al centro
médico elegido por Confipetrol Andina, para someterme a los exámenes médicos (ingreso,
periódico, retiro) de ley, conforme a lo establecido en el artículo 79º literal e) de la Ley Nº 29783,
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 1, y el artículo 107 del Reglamento de la Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo2, Acepto que el informe sea enviado y revisado por el personal
médico de la empresa. De no cumplir con los exámenes médicos a propia voluntad, exonero de
toda responsabilidad relacionada a los exámenes médicos a Confipetrol Andina.
En CIUDAD RESIDENCIA a los días de de 20 .

POR EJEMPLO: "A LOS 15 DÍAS DE OCTUBRE DE 2022" COLOCAR FECHA DE LLENADO DEL DOCUMENTO
FIRMA Y HUELLA
Firma del Trabajador

NRO DE DNI
DNI Nº
1
Artículo 79. Obligaciones del trabajador
En materia de prevención de riesgos laborales, los trabajadores tienen las siguientes obligaciones:
“(,,,)
e) Someterse a los exámenes médicos a que estén obligados por norma expresa, siempre y cuando se garantice la confidencialidad del acto médico.
(,,,)”
2
Artículo 107.- En el caso del inciso e) del artículo 79 de la Ley, se precisa que los exámenes médicos son aquellos expresamente catalogados como
obligatorios, según las normas expedidas por el Ministerio de Salud. La negativa por parte del trabajador a someterse a exámenes no obligatorios no
podrá considerarse como falta sujeta a sanción por parte del empleador, con excepción de aquellos exámenes exigidos por normas internas de la
organización en el caso de tratarse de actividades de alto riesgo. En este caso las normas internas deben estar debidamente fundamentadas y
previamente a su aprobación ser puestas en conocimiento del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajador o Supervisor.
CONFIPETROL
CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD
RUC 20357259976
Conste por el presente documento el Convenio de Confidencialidad que celebran de una parte la empresa
CONFIPETROL ANDINA S.A. con RUC Nº 20357259976, debidamente representada por el señor Juan Carlos
Santamaría Juárez, identificada con DNI N°16661290, cuyo Poder se encuentra inscrito en la Partida No. 12930309
del Registro de Sociedades de los Registro de Personas Jurídicas de Lima, señalando domicilio en Av. Santo Toribio
N°173, Dpto.1002, Edificio Real Ocho, distrito de San Isidro, provincia y departamento de Lima; a quien en adelante
se le llamará LA EMPRESA; y de la otra parte el señor(a)
................... NOMBRE Y APELLIDOS ........................................ identificado con DNI/CE n° …… ……………
......................................... NRO DNI ............... , a
quien en adelante se denominará EL TRABAJADOR, conforme a los términos y condiciones siguientes:
PRIMERA: Finalidad del Convenio

LA EMPRESA es una persona jurídica que, actuando por cuenta propia o de terceros o Asociada a terceros, se
dedica principalmente a la locación de servicios con otras empresas, a la construcción, dirección, ejecución,
consultoría, montaje, supervisión, instalación, asesoramiento, mantenimiento, explotación y ejecución de toda clase
de obra o servicio, en todas las actividades de la ingeniería incluyendo el sector petrolífero, eléctrico, etc.; lo que
implica la ejecución de una misma o diversas obras o servicios.
En atención a la naturaleza de su actividad comercial, LA EMPRESA cuenta con información confidencial que ha
sido confiada a EL TRABAJADOR.
Aun cuando resulta inherente al vínculo laboral el deber de lealtad, probidad y cautela con la información reservada,
las partes consideran necesario suscribir el presente Convenio de Confidencialidad, el cual tendrá vigencia aun
concluida la relación laboral por el periodo de dos (02) años.
Mediante el presente convenio se busca garantizar la confidencialidad de la información sensible y/o reservada de
LA EMPRESA a fin que el trabajador en el ejercicio de sus funciones y al término de su relación laboral NO haga uso
indebido y/o tome ventaja directa o indirecta de la información a la cual accede, causando perjuicio a LA EMPRESA
en el mercado.
SEGUNDA: De la información Confidencial

Para efectos del presente Convenio, EL TRABAJADOR declara conocer que se encuentra terminantemente
prohibido brindar o hacer uso, sin autorización expresa, de información referida a clientes, personal, contabilidad,
finanzas, productos, tráfico de llamadas telefónicas, tráfico de internet, mensajería electrónica, actividades de
comercialización, planes de negocio, acuerdos y actas de directorio, técnicas de marketing, procesos, servicios,
política de precios, estrategias, buenas prácticas, metodología de trabajo, especificaciones técnicas, hadware,
software, diseños, planos, dibujos, prototipos, nombres o marcas comerciales, modelos, descubrimientos,
investigaciones, desarrollos, procesos, procedimientos, propiedad intelectual, sistema de seguridad, estructura y
distribución de las oficinas, sucursales, y también toda aquella información obtenida de terceras personas para LA
EMPRESA.
No se considera Información Confidencial aquella que: (i) sea de conocimiento público y que previamente a su
divulgación forme parte del dominio público; (ii) se haga de conocimiento público y disponible a EL TRABAJADOR
después de su divulgación sin que el receptor o cualquier tercero vinculado con él intervenga en este hecho; (iii) se
encuentre ya en poder de EL TRABAJADOR al momento de su divulgación, lo cual deberá ser inmediatamente
comunicado y demostrado a LA EMPRESA mediante los archivos de EL TRABAJADOR; (iv) sea obtenida por EL
TRABAJADOR de un tercero sin que éste haya violado sus propias obligaciones de confidencialidad; (v) sea
desarrollada independientemente por EL TRABAJADOR sin el uso o referencia de la información confidencial de LA
EMPRESA, lo cual será demostrado mediante documentos u otra evidencia similar que se encuentre en poder de EL
TRABAJADOR o; (vi) cuando la Ley requiera que EL TRABAJADOR divulgue dicha información, siempre y cuando
antes de divulgarla informe por escrito a LA EMPRESA dicho requerimiento, a fin que ésta pueda obtener una orden
de protección que le permita mantener la confidencialidad sobre esta información.
TERCERA: Alcances del Convenio

Por el presente convenio EL TRABAJADOR acuerda no usar para ningún propósito la Información Confidencial
proporcionada por LA EMPRESA, excepto para la prestación de sus servicios dentro del ámbito de esta empresa y
exclusivamente para las funciones asignadas en virtud a su ocupación.
EL TRABAJADOR acuerda no divulgar la Información Confidencial proporcionada por LA EMPRESA a terceros, así
como a empleados de la misma, excepto a aquellos empleados que se requiera que cuenten con la Información
Confidencial a fin de evaluarla o con el propósito de prestar sus servicios a LA EMPRESA.
Asimismo, EL TRABAJADOR se compromete a ordenar, conservar, administrar y resguardar diligentemente la

documentación, soporte digital o cualquier otro tipo de información que en atención a sus funciones le sean
entregados o que por otras circunstancias tenga acceso.
La inobservancia de las obligaciones pactadas en el presente documento generará la correspondiente

responsabilidad civil por daños y perjuicios; sin desmedro de la persecución penal por el delito previsto en el artículo
165 ° del Código Penal que señala textualmente: “El que, teniendo información por razón de su estado, oficio,
empleo, profesión o Ministerio, de secretos cuya publicación pueda causar daño, los revela sin consentimiento del
interesado, será reprimido con pena privativa de la libertad no mayor de dos años y con sesenta a ciento veinte días
–multa” (sic)
CUARTA: De la Propiedad Intelectual sobre la Información Confidencial

Las partes acuerdan expresamente que LA EMPRESA tiene la propiedad intelectual sobre la información
confidencial, incluyendo patentes, derechos de autor, software, marcas y todo otro derecho de exclusiva que le
corresponda por las ideas y conceptos creativos, técnicos, estratégicos y tácticos, que desarrolle por la prestación de
los servicios de EL TRABAJADOR o cualquier otro funcionario de la empresa o que obtenga como consecuencia de
la comunicación entre las partes siempre que se encuentre relacionado con la Información Confidencial.
QUINTA: De las Medidas para el Mantenimiento de la Confidencialidad

Ambas partes acuerdan tomar medidas razonables para proteger el servicio y evitar la divulgación y el uso de la
Información Confidencial. En consecuencia, cada parte adoptará medidas a fin de protegerla, asegurándose que
quienes tengan acceso a ella hayan suscrito previamente a cualquier divulgación de Información Confidencial, un
convenio de confidencialidad similar al presente, ya que la seguridad del negocio corresponde a todo el personal, en
el que se incluye a la Gerencia General.
SEXTA: Prohibiciones y Falta Grave laboral

EL TRABAJADOR declara expresamente conocer lo señalado en el inciso d) del artículo 25° de la Ley de
Productividad y Competitividad Laboral (aprobado por Decreto Supremo N° 003-97-TR) el cual señala textualmente:
“Artículo 25o.- Falta grave es la infracción por el trabajador de los deberes esenciales que emanan del contrato, de
tal índole, que haga irrazonable la subsistencia de la relación. Son faltas graves:
d) El uso o entrega a terceros de información reservada del empleador; la sustracción o utilización no autorizada de
documentos de la empresa; la información falsa al empleador con la intención de causarle perjuicio u obtener una
ventaja; y la competencia desleal”
Asimismo, EL TRABAJADOR declara conocer los siguientes artículos de nuestro Reglamento Interno de Trabajo:
“Artículo 17°.- Constituyen obligaciones de los trabajadores las siguientes:

(…)
v) Observar las normas de seguridad interna sobre el manejo, conservación, archivo y destrucción de la
documentación de la empresa, así como las normas de seguridad informática”
“Artículo 20°.- Son prohibiciones para los trabajadores y objeto de sanciones disciplinarias, en caso de
inobservancia, las siguientes:
a) Divulgar fuera o dentro del ámbito de la empresa a personas no autorizadas cualquier información o
documentación de uso interno, especialmente la considerada como reservada, confidencial, estratégica y la
considerada como secreto industrial o comercial. “
En caso se incurra en la falta grave mencionada, sin perjuicio de las sanciones disciplinarias correspondientes, LA
EMPRESA se encuentra facultada de demandar la indemnización por daños y perjuicios respectiva. Asimismo, de
conformidad con el Artículo 51° del Texto Único Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios
(Decreto Supremo N° 001-97-TR) se procederá a la RETENCION del monto de la CTS que tuviere EL
TRABAJADOR en la entidad financiera depositaria y cuya disposición se producirá a las resultas del proceso de
daños y perjuicios que LA EMPRESA interpondrá contra EL TRABAJADOR.
SETIMA: Devolución del Soporte de la Información Confidencial

Todo documento o soporte material que contenga o represente de forma alguna la Información Confidencial y que
haya sido remitido a EL TRABAJADOR así como todas las copias adjuntas que se encuentren en su poder,
pertenecerán en todo momento a LA EMPRESA debiendo ser devueltos a ésta a la brevedad posible al término del
vínculo laboral, realizándose un inventario.
OCTAVA: Vigencia del Convenio

Las obligaciones de no hacer que se establecen en el presente convenio, regirán a pesar del término del vínculo
laboral hasta después de dos (02) años de ocurrido ello, plazo dentro del cual EL TRABAJADOR (quien bajo la
hipótesis será un ex trabajador) no podrá hacer público ningún aspecto vinculado a la Información Confidencial de
LA EMPRESA.
NOVENA: Jurisdicción Aplicable

Las partes se someten en forma expresa a la jurisdicción y competencia de los jueces y tribunales de la ciudad de
Lima, para cuyo efecto señalan como sus domicilios los indicados en la introducción del presente contrato, donde se
les harán llegar todas las comunicaciones o notificaciones judiciales o extrajudiciales a que pueda dar origen este
contrato, salvo que por carta notarial lo variasen, pero siempre dentro de la misma ciudad.
CIUDAD
Firmado, en la ciudad de … …………………, con fecha…...…………de................................. de 20…..
FECHA DEL LLENADO DEL DOCUMENTO
FIRMA Y HUELLA
EMPRESA TRABAJADOR
Código: GG-ADM1-F-1
Versión: 3
Fecha: 27- Mayo -2014
Página 1 de 2
CONVENIO DE ENTREGA DIGITAL DE DOCUMENTOS LABORALES
Conste por el presente documento que se suscribe en duplicado, el convenio de implementación del
sistema de entrega digital de documentos laborales (boletas de pago, certificados de trabajo, hoja de
liquidación de beneficios sociales, certificado de retención de quinta categoría, hojas de liquidación
por tiempo de servicios – CTS, certificado de liquidaciones de participación en las utilidades por el
ejercicio grabable y otros documentos de índole laboral) que celebran, de una parte, Confipetrol
Andina S.A., con RUC Nº 20357259976 con domicilio en calle av. Santo Toribio nro. 173 Dpto. 1002 Urb.
Centro Empresarial real (edificio real ocho, frente al Swissotel) Lima - Lima - San Isidro, debidamente
representada por su apoderado señor Eduardo Torres Barboza, identificado con DNI / CE N° 10718461,
a quien en adelante se le denominará “EL EMPLEADOR”; y de la otra parte, el
señor(a)/srta NOMBRE Y APELLIDOS
________________________ , identificado con DNI Nº
_________
NRO DNI , con domicilio ___________________________
DIRECCION DE DOMICILIO ,
a quien se le denominará “EL TRABAJADOR”; en los términos y condiciones siguientes:
PRIMERO: DE LA NECESIDAD DE UTILIZAR MECANISMOS DIGITALES DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

LABORALES
1.1. Las Partes reconocen que, considerando la cantidad de trabajadores que prestan servicios
para EL EMPLEADOR y la dimensión nacional de sus operaciones (lo que implica contar con
personal a nivel nacional, tanto en zonas urbanas como rurales), se hace necesario contar
con un mecanismo eficiente que permita a todos los trabajadores acceder de manera
oportuna y efectiva, a los documentos que acrediten el pago de sus remuneraciones y otros
beneficios laborales.
1.2. En este sentido, ambas Partes reconocen la necesidad de implementar un mecanismo que,
utilizando las nuevas tecnologías de la información, facilite el acceso de manera inmediata
y eficaz a los Documentos Laborales, permitiendo así su revisión y conformidad con los pagos
efectuados en el marco de la relación laboral.
SEGUNDO: DEL USO DE DOCUMENTOS LABORALES DIGITALES
2.1 Al amparo de lo dispuesto en el artículo 1° del Decreto Supremo 009-2011-TR, EL EMPLEADOR se

encuentra facultado a suscribir las boletas de pago de manera digital. Asimismo, podrá hacer
uso del sistema digital de entrega de dichas boletas, a través de mecanismos electrónicos
como el Portal digital de la Compañía.
2.2 Sin perjuicio de ello, en noviembre del año 2013, la Dirección General de Trabajo del MTPE,
mediante el Informe N° 065-2013-MTPE/2/14.1, opinó a favor del uso de firmas digitalizadas del
empleador en las boletas de pago.
2.3 Asimismo, el día viernes 30 de diciembre de 2016, fue publicado en el diario Oficial “El Peruano”,
el Decreto Legislativo N° 1310, el cual contiene disposiciones sobre la simplificación
administrativa en materia laboral y regula el uso de tecnologías de digitalización, información,
y documentación en materia laboral.
2.4 En ese sentido, los empleadores se encuentran facultados de generar boletas de pago digital
y electrónica, siempre que el abono de las remuneraciones se realicen a través de una
Institución Financiera, regulándose además el uso de la firma y sello digitalizado o electrónico
en todo tipo de documentos laborales (contratos de trabajo, convenios individuales,
liquidación de beneficios, CTS, entre otros)
2.5 Ambas Partes reconocen y EL TRABAJADOR acepta que los Documentos Laborales remitidos
mediante el sistema de entrega digital son legítimos y plenamente válidos, de acuerdo con lo
establecido en el artículo 141-A del Código Civil.
2.6 EL EMPLEADOR declara que el representante legal y/o apoderado que suscribe los Documentos
Laborales, se encuentra debidamente facultado para ello.
TERCERA: OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR DERIVADAS DE LA UTILIZACIÓN DE LA ENTREGA DIGITAL DE LOS

DOCUMENTOS LABORALES
EL EMPLEADOR se compromete a lo siguiente:
3.1. Garantizar que, en aquellos centros de trabajo en los cuales el acceso a una computadora
sea complicado (tales como las operaciones o proyectos en zonas rurales o alejadas), se
permitirá siempre cuando tecnológica sea posible, el uso de una computadora e impresora
Cra. 15 # 98-26 Of. 401 Barrio El Chicó PBX +57 (1) 4232949 Bogotá D.C.
Calle. 110 # 9-25 Of. 613 Ed. Pacific P.H. PBX + 57 (1) 5082008 Bogotá D.C.
Av. Santo Toribio N° 173- Edificio Torre Real 8-Piso 10. San Isidro +51 (1) 7106100 Lima Perú.
Calle J Este No. 120 - Edificio Rolea Center - Oficina 1-C Equipetrol Norte
(591) 770 83437 Santa Cruz de la Sierra Bolivia.
www.confipetrol.com
SC 5779-1 SA 315-1 OS 215-1 NK-379-1

Código: GG-ADM1-F-1
Versión: 3
Fecha: 27- Mayo -2014
Página 2 de 2
de propiedad de EL EMPLEADOR en los días en los que corresponda el envío de Documentos

Laborales. Dicho uso deberá efectuarse de manera ordenada, evitando afectar el desarrollo
normal de las labores o interrumpir el trabajo de los compañeros.
3.2. Mantener disponible el Portal digital de la compañía.
3.3. Informar a los trabajadores respecto de las modificaciones del Portal digital o de su forma de
acceso.
3.4. Garantizar la confidencialidad de la información del Trabajador, para lo cual se le otorgará a
cada trabajador un usuario único y una clave generada por el propio trabajador.
CUARTA: OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR DERIVADAS DE LA UTILIZACIÓN DE LA BOLETA DE PAGO DIGITAL
Por su parte, EL TRABAJADOR se compromete a lo siguiente:
4.1 Contar con una cuenta activa de correo electrónico, la cual es la

____________________________________
siguiente COLOCAR CORREO ELECTRONICO . En caso el trabajador no confirme su
dirección de correo electrónico en el plazo establecido del convenio (3 días hábiles), el
trabajador acepta que el empleador envíe los Documentos Laborales al Portal digital de la
Compañía, dándolos por aceptados por parte de EL TRABAJADOR y por notificados por EL
EMPLEADOR. No obstante lo anterior, en el momento que EL TRABAJADOR cuente con un correo
electrónico y éste sea comunicado a EL EMPLEADOR podrá acceder a la información
disponible en el Portal.
4.2 Mantener activo el correo electrónico y revisar periódicamente el Portal digital a fin de tomar
conocimiento de los Documentos Laborales remitidos por EL EMPLEADOR.
4.3 Dado que bajo este procedimiento de entrega digital de Documentos Laborales, la firma de
EL TRABAJADOR no es obligatoria, aquel deberá confirmar expresamente la recepción de
cada uno de los Documentos Laborales remitidos a del trabajador por parte del EL EMPLEADOR,
dando conformidad de recepción de los documentos marcando la opción correspondiente a
través del Portal digital. En caso el trabajador no realice el reclamo dentro del plazo
establecido (3 días hábiles), se entenderá por aceptados la entrega y contenido de los
documentos. En caso tuviera alguna consulta, queja, observación o detectara un error, deberá
acercarse inmediatamente o enviar una comunicación escrita dentro de dicho término al
Área de Recursos Humanos a fin de indicarlo y procurar resolverlo de común acuerdo entre las
partes. En caso no lo hiciera, se entenderá que está conforme con su contenido.
4.4 EL TRABAJADOR deberá mantener en reserva su contraseña de acceso al Portal digital, y
deberá asegurarse de cerrar su sesión en el Portal al culminar su consulta, para asegurar la
inviolabilidad de su información.
QUINTA: COMPROMISOS Y DECLARACIONES FINALES DE LAS PARTES
Ambas convienen en que la entrega digital es una herramienta tecnológica que supone un ahorro de
tiempo, considerando que EL EMPLEADOR cuenta con operaciones de diverso nivel de complejidad a
nivel nacional, conforme a lo indicado en la Cláusula Primera. Asimismo, este mecanismo constituye
una contribución efectiva al uso razonable de los recursos naturales, permitiendo un control inmediato
de los documentos efectuados y del cumplimiento oportuno de las obligaciones laborales, evitando así
el surgimiento innecesario de conflictos individuales de trabajo.
Hecho y firmado en la ciudad de el día de de , en dos

(2) ejemplares para conocimiento de las Partes. CIUDAD Y FECHA DEL LLENADO DEL DOCUMENTO
FIRMA Y HUELLA
EL EMPLEADOR EL TRABAJADOR
Cra. 15 # 98-26 Of. 401 Barrio El Chicó PBX +57 (1) 4232949 Bogotá D.C.
Calle. 110 # 9-25 Of. 613 Ed. Pacific P.H. PBX + 57 (1) 5082008 Bogotá D.C.
Av. Santo Toribio N° 173- Edificio Torre Real 8-Piso 10. San Isidro +51 (1) 7106100 Lima Perú.
Calle J Este No. 120 - Edificio Rolea Center - Oficina 1-C Equipetrol Norte
(591) 770 83437 Santa Cruz de la Sierra Bolivia.
www.confipetrol.com
SC 5779-1 SA 315-1 OS 215-1 NK-379-1

CONFIPETROL
DECLARACIÓN JURADA CUENTA SUELDO, CTS,

RUC 20357259976 SISTEMA PREVISIONAL
Nombres y apellidos: NOMBRE Y APELLIDOS

Fecha de ingreso: NO LLENAR FECHA DE INGRESO
- PAGO DE REMUNERACIONES:
Marcar con una X si tiene una cuenta de ahorros a su nombre para el abono de sus haberes MARCAR "SI" O "NO"
SI NO
Si su respuesta es "SI" por favor completar la siguiente información Si su respuesta es "NO" por favor completar la siguiente
información
INDICAR BANCO PARA DEPOSITO DE SUS HABERES
BANCO O ENTIDAD FINANCIERA: ¿En qué entidad bancaria desea que se le deposite su
remuneración mensual?
COLOCAR NRO DE CUENTA
Indicar el número de la cuenta bancaria:
BANCO O ENTIDAD FINANCIERA:

_
ADJUTAR JUNTO CON EL PRESENTE DOCUMENTO UN VOUCHER O CAPTURA DE PANTALLA
* Si no tienes una cuenta de haberes, debes gestionar con
DE SU NRO DE CUENTA Y CCI el banco antes indicado la apertura de la misma y enviar
esta información inmediatamente, para el depósito de sus
* Adjuntar sustento / soporte de la cuenta. haberes.
EN CASO DE NO INFORMAR LA ENTIDAD FINANCIERA, EL NÚMERO DE CUENTA DEL BANCO O CUENTA INTERBANCARIA EN DONDE QISIERA QUE DEPOSITEN MIS REMUNERACIONES. ACEPTO QUE EL
EMPLEADOR GESTIONE LA CUENTA SUELDO, QUE CONSIDERE EL EMPLEADOR, PARA QUE DEPOSITEN MIS HABERES.
- SISTEMA PREVISIONAL – PENSIONES:
ELECCION DE SISTEMA PENSIONARIO “RECUERDE QUE SÓLO PUEDE ELEGIR UNA OPCIÓN, O EL SISTEMA PRIVADO (AFP) O SISTEMA NACIONAL
(ONP)”
SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES: ONP
1.-Estoy actualmente afiliado a una AFP, especifique: Marcar con una X, si desea afiliarse o está actualmente afiliado.
EN CASO ESTA AFILIADO AL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES MARCAR
LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE 1.- Estoy actualmente afiliado al Sistema Nacional de
Pensiones ONP
INTEGRA
SI
HABITAT MARCAR EN CASO ESTE AFILIADO A LA ONP

2.- Elijo el Sistema Nacional de Pensiones (ONP)
PROFUTURO
SI
PRIMA
El número de código Único de Identificación del Sistema Privado de Pensiones
CUSSP: COLOCAR EL NRO DE CUSSP, PUEDE OBTENERLO DESDE EL SIGUIENTE LINK
https://servicios.sbs.gob.pe/ReporteSituacionPrevisional/Afil_Consulta.aspx
2.- Elijo el Sistema Privado de Pensiones (AFP) 1
DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 6° DEL D.S. 054-97-EF, RESOLUCION SBS N° 6202-2013, EL TRABAJADOR QUE NO PERTENEZCA A UN SISTEMA PENSIONARIO, SE LE ENTREGARA EL BOLETIN
INFORMATIVO Y SI AL CABO DEL PLAZO IMPRORROGABLE DE 10 DÍAS NATURALES, SEGÚN LEY, SI EL TRABAJADOR NO DECIDE SU ELECCIÓN, EL EMPLEADOR LE INFORMARÁ SU INCORPORACION AUTOMATICA
AL SPP. 1.- ACTUALMENTE POR LICITACION ES LA AFP PRIMA, QUIEN TIENE LA CONCESION HASTA JUNIO 2019
- COMPENSACIÓN POR TIEMPO DE SERVICIOS – CTS:
Dónde requiere que: depositen su CTS:

BANCO O ENTIDAD FINANCIERA: _ _ _
CTA. EN SOLES CTA. EN DÓLARES
DECLARO BAJO JURAMENTO Y FIRMO DE FORMA VOLUNTARIA, QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMATO EXPRESAN LA
VERDAD
Firma
COLOCAR FIRMA Y HUELLA DONDE CORRESPONDA Huella

CONFIPETROL Código: TH-PE6-F-13
Versión: 0
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS Fecha: 05/10/2021
PERSONALES Página 1 de 3
Consentimiento de Tratamiento de Datos Personales
Mediante la suscripción del presente formato, declaro haber leído previamente la Política de
Tratamiento de Datos Personales para Procesos de Selección que figura al anverso del presente
formulario (la “Política de Tratamiento de Datos Personales”) y el presente consentimiento, por lo
que autorizo de forma libre, previa, informada, expresa e inequívoca a Confipetrol Andina S.A.
(“Confipetrol”), con RUC No. 20357259976, con domicilio en Av. Santo Toribio No. 173, Dpto. 1002,
Urb. Centro Empresarial Real (Edificio Real Ocho, frente al Swissotel), distrito de San Isidro, ciudad
y departamento de Lima, a recopilar, registrar, almacenar, utilizar y transferir, directamente o a través
de terceros que se encuentran identificados en la Política de Tratamiento de Datos Personales, la
siguiente información (los “Datos Personales”):
1. Nombres y apellidos,
2. Copia y número de DNI o de carné de extranjería o documento de identificación,
3. Dirección y domicilio,
4. Número telefónico y/o celular de contacto,
5. Número telefónico de contacto de emergencia,
6. Dirección de correo electrónico,
7. Profesión y Hoja de Vida,
8. Información relativa a la formación y experiencia profesional (incluidos certificados de trabajo
que posea),
9. Estado civil,
10. Fecha de nacimiento y edad,
11. Nacionalidad,
12. Sexo,
13. Firma y huella,
14. Información sobre sus conocimientos, habilidades y área de interés,
15. Antecedentes penales, judiciales y policiales (cuando por el perfil y lugar de desempeño del
puesto corresponda, debiendo ser proporcionados por los propios candidatos);
16. Resultados de la realización de la prueba de descarte de COVD-19.
con la finalidad de que sean utilizados en el proceso de selección y reclutamiento de personal al que
ha postulado como candidato en Confipetrol. De esta manera, sus Datos Personales son necesarios
para ejecutar el presente proceso de selección realizado por Confipetrol, por lo que de expresar su
negativa en brindarlos, Confipetrol no podrá considerarlo en el proceso de selección y reclutamiento
de personal en el que ha postulado como candidato.
Sus Datos Personales serán conservados en el banco de datos de “Postulantes”, con código No.
19263, de titularidad de Confipetrol por el tiempo que sean necesarios para cumplir con el proceso
de selección y reclutamiento de personal. En caso que no contemos con su consentimiento expreso
para conservar y utilizar sus Datos Personales en convocatorias futuras, luego de culminado el
proceso de selección, procederemos a retirar sus Datos Personales una vez concluido el proceso de
selección en el que no ha sido seleccionado.
Asimismo, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de acuerdo
a lo estipulado en la Política de Tratamiento de Datos Personales.
Marcar con una X solo 2 de las opciones presentadas
Sí doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en el proceso

de selección
Versión: 0
No doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en el proceso

de selección.
Sí doy mi consentimiento para que mis Datos Personales se conserven luego de culminado
el presente proceso de selección en el que participo con el propósito que sean utilizados
en futuras convocatorias realizadas por Confipetrol.
No doy mi consentimiento para que mis Datos Personales se conserven luego de culminado
el presente proceso de selección en el que participo con el propósito que sean utilizados
Por favor firme dos copias, guardando una para su referencia y devolviendo la otra copia a
Confipetrol.
FIRMAR
...........................................................................
Firma
NOMBRE Y APELLIDOS....................................
.......................................
Nombre
NRO DNI
............... ............................................................
DNI / No. Carné de Extranjería
FECHA ACTUAL
............................................................................
Fecha
COLOCAR HUELLA
Huella
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POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES APLICABLE A menos, equiparable a lo previsto por la Normativa de Protección de
LOS PROCESOS DE SELECCIÓN Datos Personales o por los estándares internacionales en la materia.
La presente Política de Tratamiento de Datos Personales (la “Política de IV. CONSENTIMIENTO

Tratamiento”) hace de conocimiento público los lineamientos bajo los cuales
Confipetrol Andina S.A. (“Confipetrol”), con RUC No. 20357259976, con Confipetrol requiere del consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e
domicilio en Av. Santo Toribio No. 173, Dpto. 1002, Urb. Centro Empresarial informado del Candidato para el tratamiento de los mismos, salvo en los
Real (Edificio Real Ocho, frente al Swissotel), distrito de San Isidro, ciudad y casos de excepción expresamente establecidos por Ley.
departamento de Lima, realiza tratamiento de sus datos personales, sus
finalidades y el procedimiento bajo el cual puede ejercer los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición de conformidad con las V. TRANSFERENCIA DE DATOS PERSONALES
disposiciones de la Ley de Protección de Datos Personales, Ley No. 29733 Confipetrol informa que, a la fecha, no realiza transferencias de los Datos
(la “Ley”) y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo No. 003-2013- Personales.
JUS (el “Reglamento” y, que conjuntamente con la Ley se les denominará
como la “Normativa de Protección de Datos Personales”). VI. TRATAMIENTO POR ENCARGO
Confipetrol puede encargar parte del tratamiento de Datos Personales de los
I. ALCANCE cuales es responsable, o que forman parte de los bancos de Datos
Personales de los cuales es titular, a proveedores legítimos, en cuyo caso la
La presente Política de Tratamiento aplica a la recopilación, registro, información de los encargados de tratamiento será debidamente informada a
almacenamiento, utilización y transferencia de los datos personales del los Titulares de los Datos Personales de acuerdo a las disposiciones de la
candidato (el “Candidato”) mediante medios físicos durante los procesos de Normativa de Protección de Datos Personales. A la fecha, Confipetrol no
selección y reclutamiento de personal que llevamos a cabo en Confipetrol. cuenta con encargados de tratamiento.
II. INFORMACIÓN GENERAL Y FINALIDAD DEL TRATAMIENTO VII. DERECHOS DE LOS TITULARES
De acuerdo con la Normativa de Protección de Datos Personales, los
Confipetrol es una empresa dedicada a brindar soluciones de operación, Titulares de Datos Personales tienen los siguientes derechos:
mantenimiento, ingeniería de mantenimiento, confiabilidad y gestión de 1. Derecho de Acceso e información: Los Titulares de Datos
activos en los sectores minero-energéticos, tales como hidrocarburos, Personales tienen derecho a obtener la información que sobre sí
industrial, minero, energético, entre otros. De ese modo, Confipetrol cuenta mismo sea objeto de tratamiento en bancos de datos de titularidad
con una Plataforma que detalla sus servicios y propuestas, para que el de Confipetrol.
Candidato pueda postular a los puestos disponibles en Confipetrol. 2. Derecho de rectificación, actualización e inclusión: Los
Titulares de Datos Personales tienen derecho a la actualización,
De esta manera, Confipetrol recopila, utiliza, almacena, transfiere y procesa inclusión y rectificación de sus Datos Personales materia de
los nombres y apellidos, copia y número de DNI o de carné de extranjería o tratamiento por parte de Confipetrol cuando estos sean parcial o
documento de identificación, dirección y domicilio, número telefónico y/o totalmente inexactos, incompletos o cuando se hubiere advertido
celular de contacto, número telefónico de contacto de emergencia, dirección omisión, error o falsedad.
de correo electrónico, profesión y hoja de vida, información relativa a la 3. Derecho de Cancelación o Supresión: Los Titulares de Datos
formación y experiencia profesional (incluidos certificados de trabajo que Personales podrán solicitar la cancelación o supresión de sus
posea), estado civil, fecha de nacimiento y edad, nacionalidad, sexo, firma y Datos Personales que no sean necesarios o pertinentes para la
huella, información sobre sus conocimientos, habilidades y área de interés, finalidad para la que fueron recopilados.
antecedentes penales, judiciales y policiales (cuando por el perfil y lugar de 4. Derecho de Oposición: Los Titulares de Datos Personales pueden
desempeño del puesto corresponda) y resultados de la realización de la oponerse al tratamiento de sus Datos Personales en cualquier
prueba de descarte de COVD-19 (“Datos Personales”); con el propósito de momento. La oposición procederá en la medida que el tratamiento
que sean utilizados en el proceso de selección y reclutamiento de personal no tenga no tenga motivos fundados o legítimos.
al que ha postulado como candidato. Los Datos Personales mencionados son
almacenados en el banco de datos personales denominado “Postulantes” de Y demás derechos mencionados en la Normativa de Protección de Datos
titularidad de Confipetrol. Personales.
El tratamiento de los Datos Personales que realiza Confipetrol se realiza en VIII. PROCEDIMIENTO PARA EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS
cumplimiento de lo dispuesto en la Normativa de Protección de Datos DEL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES
Personales, y en sus normas complementarias y modificatorias. No obstante,
Confipetrol no se responsabiliza ni garantiza que las políticas de privacidad Los Candidatos cuyos Datos Personales sean objeto de tratamiento podrán
y/o políticas de cookies de terceros cumplan con la Normativa de Protección ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, información, rectificación,
de Datos Personales, por lo que el Candidato deberá revisar tales políticas actualización, inclusión, cancelación, oposición y tratamiento objetivo, sin
en sus respectivas páginas web y otorgar los consentimientos que efectos retroactivos en los términos especificados en la Normativa de
correspondan, de ser el caso. Protección de Datos Personales y mediante el envío de un correo electrónico
a datospersonales@confipetrol.pe. La respuesta a su solicitud se realizará
dentro del plazo establecido por el Reglamento.
III. PRINCIPIOS RECTORES
Confipetrol se compromete a respetar los principios rectores en la Normativa IX. PLAZO DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
de Protección de Datos Personales, los cuales son: Los Datos Personales tratados por Confipetrol serán almacenados durante el tiempo
a. Principio de legalidad: el tratamiento de los Datos Personales se hace que sea necesario para llevar a cabo el proceso de selección de personal.
conforme a lo establecido en la Normativa de Protección de Datos Confipetrol eliminará sus Datos Personales al término del proceso de selección y
Personales, estando prohibida la recopilación de los Datos Personales siempre que usted no hubiese sido seleccionado como personal de Confipetrol una
vez que el proceso de selección haya terminado.
por medios fraudulentos, desleales o ilícitos.
b. Principio de consentimiento: para el tratamiento de los Datos En caso usted otorgue su consentimiento para que sus datos personales sean
Personales debe mediar el consentimiento de su titular. conservados y utilizados para futuras convocatorias de procesos de selección,
c. Principio de finalidad: los Datos Personales deben ser recopilados para conservaremos sus Datos Personales por un plazo de cinco (5) años después de
una finalidad determinada, explícita y lícita, y su tratamiento no debe concluido el presente proceso de selección, sin perjuicio que en cualquier momento
extenderse a otra finalidad distinta a aquella para la cual fueron usted puede ejercer su derecho de cancelación conforme lo señalado en la sección
recopilados. IX precedente.
d. Principio de proporcionalidad: el tratamiento de Datos Personales debe
ser adecuado, relevante y no excesivo a la finalidad para la que estos X. SEGURIDAD DE LOS DATOS PERSONALES
hubiesen sido recopilados. En cumplimiento de la normativa vigente, Confipetrol adopta las medidas jurídicas,
organizativas y técnicas apropiadas para garantizar la seguridad de los Datos
e. Principio de calidad: los Datos Personales que vayan a ser tratados
Personales, evitando su alteración, pérdida, tratamiento indebido o acceso no
deben ser veraces, exactos y, en la medida de lo posible, actualizados, autorizado.
necesarios, pertinentes y adecuados respecto de la finalidad para la que
fueron recopilados. Para este propósito, pone a disposición todos los recursos humanos y tecnológicos
f. Principio de seguridad: el titular del banco de Datos Personales y el necesarios, aplicándolos en proporción a la naturaleza de los datos almacenados y
encargado de su tratamiento deben adoptar las medidas técnicas, los riesgos a los que se encuentran expuestos.
organizativas y legales necesarias para garantizar la seguridad de los
Datos Personales. Confipetrol sólo realizará tratamiento sobre Datos Personales que estén
g. Principio de disposición de recurso: el titular de Datos Personales debe almacenados en repositorios que reúnan las condiciones de seguridad exigidas por
contar con las vías administrativas o jurisdiccionales necesarias para la Normativa de Protección de Datos Personales vigente.
reclamar y hacer valer sus derechos cuando estos sean vulnerados por
XI. MODIFICACIONES Y VIGENCIA
el tratamiento de sus Datos Personales.
La presente Política de Tratamiento de Datos Personales ha sido actualizada al 30
h. Principio de nivel de protección adecuado: para el flujo transfronterizo
de setiembre de 2021 y podrá ser modificada por Confipetrol. De producirse
de Datos Personales, se debe garantizar un nivel suficiente de cualquier cambio o modificación de la presente Política de Tratamiento de Datos
protección para los Datos Personales que se vayan a tratar o, por lo Personales, el texto vigente de la misma, se hará de su conocimiento.
Versión: 0
PERSONALES APLICABLE AL PROCESO DE Página 1 de 2
SELECCIÓN
Consentimiento de Tratamiento de Datos Personales aplicable al proceso de selección
Mediante la suscripción del presente formato, autorizo de forma libre, previa, informada, expresa e
inequívoca a Confipetrol Andina S.A. (“Confipetrol”), con RUC No. 20357259976, con domicilio en Av.
Santo Toribio No. 173, Dpto. 1002, Urb. Centro Empresarial Real (Edificio Real Ocho, frente al
Swissotel), distrito de San Isidro, ciudad y departamento de Lima, a recopilar, registrar, almacenar,
utilizar y transferir, directamente o a través de los terceros designados que se informa la siguiente
información (los “Datos Personales”):
1. Nombres y apellidos,
2. Copia y número de DNI o de carné de extranjería o documento de identificación,
3. Dirección y domicilio,
4. Número telefónico y/o celular de contacto,
5. Dirección de correo electrónico.
6. Profesión y Hoja de Vida,
7. Información relativa a la formación y experiencia profesional,
8. Las respuestas que brinde a las preguntas sobre si ¿tiene disponibilidad para trabajar en
régimen atípico?, ¿tiene disponibilidad para realizar viajes continuos? y ¿tiene disponibilidad
para trabajar en provincia?
con la finalidad de que sean recopilados, transferidos y utilizados a Confipetrol para el proceso de
selección y reclutamiento de personal al que se postule como candidato en Confipetrol. De esta
manera, sus Datos Personales son necesarios para postular al proceso de selección realizado por
Confipetrol, por lo que de expresar su negativa en brindarlos, no podrá ingresar al proceso de selección
y reclutamiento de personal como candidato.
Sus Datos Personales serán conservados en el banco de datos de “Postulantes”, con código No.
19263, de titularidad de Confipetrol por el tiempo que sean necesarios para cumplir con el proceso de
selección y reclutamiento de personal. En caso que no contemos con su consentimiento expreso para
conservar y utilizar sus Datos Personales en convocatorias futuras, luego de culminado el proceso de
selección, procederemos a retirar sus Datos Personales una vez concluido el proceso de selección en
el que no ha sido seleccionado.
Confipetrol informa que podrá obtener sus Datos Personales a través de los siguientes terceros
designados y bajo las siguientes fuentes de recopilación de las que son titulares:
1. DGNET LTD., con domicilio en 64A Cumberland Street, Edimburgo, Midlothian EH3 6RE,
Reino Unido y No. de identificación fiscal: GB-984645274; cuando los candidatos postulen
siendo usuarios del sitio web de su titularidad: https://www.computrabajo.com.pe/.
2. BUMERAN.COM PERU S.A.C., con domicilio en Av. Benavides 768, Piso 12 Miraflores, Lima,
Perú y No. de RUC 20519147247; cuando los candidatos postulen siendo usuarios del sitio
web de su titularidad: http://www.bumeran.com.pe/.
3. LinkedIn Ireland Unlimited Company, con domicilio en Gardner House, Wilton Plaza, Wilton
Place, Dublin 2, Ireland y No. de identificación fiscal: IE 974 79490; cuando los candidatos
postulen siendo usuarios del sitio web de su titularidad: https://www.linkedin.com/.
Asimismo, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de acuerdo a
lo estipulado en la Ley No. 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su Reglamento, aprobado
mediante Decreto Supremo No. 003-2013-JUS.
Sí doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en la postulación

al proceso de selección
No doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en la postulación

al proceso de selección
Marcar con una x solo 2 de las opciones presentadas

Versión: 0
PERSONALES APLICABLE AL PROCESO DE Página 2 de 2
SELECCIÓN
Sí doy mi consentimiento para que mis Datos Personales se conserven luego de culminada
la postulación al proceso de selección en el que participo con el propósito que sean utilizados
No doy mi consentimiento para que mis Datos Personales se conserven luego de culminado
la postulación al proceso de selección con el propósito de que sean utilizados en futuras
convocatorias realizadas por Confipetrol.
Por favor firme dos copias, guardando una para su referencia y devolviendo la otra copia a Confipetrol.
FIRMA Y HUELLA
...........................................................................
Firma
NOMBRES Y APELLIDOS
...........................................................................
Nombre
NRO DE DNI
.................... .......................................................
DNI / No. Carné de Extranjería
FECHA ACTUAL
.......................... ..................................................
Fecha
CONFIPETROL
RUC 20357259976 DECLARACIÓN JURADA RENTA DE 5TA.
NOMBRE Y APELLIDOS
Yo, , identificado con Documento de Identidad
NRO DNI
Nro. _______ , domiciliado en DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL
_____________________________ ,
declaro haber recibido Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador
Dependiente) durante el presente año. y en aplicación del artículo 44º inciso b) del
reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les autorizo a que me efectúe las
Retenciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio
Gravable del presente año, en base a las siguientes rentas obtenidas en:
• Total retención retenida:
• Total remuneración percibida:

INDICAR EL MONTO CORRESPONDIENTE SI ES QUE HA PERCIBIDO RENTA
DE QUINTA CATEGORIA EL PRESENTE AÑO; EN CASO NO HAYA PERCIBIDO
COLOCAR: "NO"
Cualquier consecuencia derivada del incumplimiento de presentación de certificado de
5ta, de mi obligación de informar si estuviera en la planilla de otro empleador u otra
falsedad será de mi entera responsabilidad, para lo cual firmo en forma voluntaria este
documento, y además autorizo que se entregue y/o se demuestre el presente documento,
si es requerido por algún funcionario de alguna entidad competente.
En la ciudad de ……………………, con fecha…...…………de……………………. de 20...….

INDICAR CIUDAD ACTUAL DE RESIDENCIA Y FECHA DE LLENADO
Firma
Huella
FIRMA Y HUELLA DONDE CORRESPONDA

CONFIPETROL
RUC 20357259976 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir "Certificados Domiciliarios")

LEY N° 28862 (Ley de Procedimientos Administrativos # 27444)
(Ley de Simplificación Administrativa # 25035)
Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

NOMBRES Y APELLIDOS
Yo… .......................................................................................................... , identificado con DNI/CE Nº
NRO DE DNI DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL
……………… ……con domicilio en
………………….…………………………… , con pleno
goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley de Procedimientos
Administrativos N° 27444.
Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde
tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobárseme falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal. Formulo la siguiente
declaración Jurada para los fines legales de Trabajo.
CIUDAD FECHA DE LLENADO

En la ciudad de……………………..…., con fecha,…...…………de………….……. de 20…….
Firma
FIRMA Y HUELLA Huella

DONDE CORRESPONDA
CONFIPETROL
LISTA DE CHEQUEO DE HOJA DE VIDA

RUC 20357259976
Nombre y apellidos
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
Numero de Identificación
Dirección domiciliaria COLOCAR SUS DATOS PERSONAL ES
Teléfono / Celular
Titulo Carrera Universitaria o Tecnica
Universidad / Instituto
Postgrado (Maestria,Especialización, Diplomaturas)
Universidad / Instituto
Correo Electrónico
Cargo Area:
Empresa:
Servicio /Sede/ Proyecto
RESUMEN DE EXPERIENCIA LABORAL
Fecha de Fecha de Experiencia Experiencia
Item EMPRESA Cargo Ocupado
Inicio Terminación General Especifica
1 0.00 0.00
2 0.00 0.00
3 0.00 0.00
4
5
LLENAR EN EXCEL EL SIGUIENTE DOCUMENTO 0.00
0.00
0.00
0.00
6 (tener cuidado con las formulas) 0.00 0.00
7 0.00 0.00
8 0.00 0.00
9 0.00 0.00
10 0.00 0.00
11 0.00 0.00
12 0.00 0.00
13 0.00 0.00
14 0.00 0.00
15 0.00 0.00
16 0.00 0.00
17 0.00 0.00
18 0.00 0.00
19 0.00 0.00
20 0.00 0.00
TOTAL AÑOS 0.00 0.00
NIVEL REQUERIDO
POSTGRADO
CARR. UNIVERS
FORMACION ACADEMICA
TECNOLOGO
TECNICO
EMPIRICO
Código: TH-AP1-F-23
CONFIPETROL
Versión: 2
Fecha: 04-11-2016
FICHA DE INGRESO
RUC 20357259976 Pág. 1 de 3
N° DE LEGAJO
NO LLENAR
FOTO DE
COLOCAR FOTO
FRENTE
FECHA DE INGRESO
NO LLENAR
DIA MES AÑO
CENTRO DE COSTO NOMBRE DEL PUESTO

NO LLENAR NO LLENAR
La información que Ud. nos alcanza tiene el valor de DECLARACION JURADA, sírvase leer detenidamente y llenar a mano con letra de imprenta los datos que se
solicitan.
1.- DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULOS FAMILIARES:

DECLARO BAJO JURAMENTO :
A. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES EN LA EMPRESA
( ) Tener algún familiar que trabaja en la empresa a la fecha de la firma del presente documento:
Sector donde Labora:

MARCAR EN LA OPCIÓN
Nombre completo: A Y B DONDE CORRESPONDA
Grado de parentesco:
( ) No Tener ningún Familiar trabajando en la empresa a la fecha de la firma del presente documento
B. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES O PERSONALES RELACIONADOS CON LA EM PRESA COMO PROVEEDORES O SUBCONTRATISTAS
( ) Brindar, de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad) que presten servicios o contraten
con la empresa a la fecha de la firma del presente documento:
Nombre Completo de la Persona Natural vinculada:

Nombre de la Persona Jurídica vinculada (de ser el caso)
Grado de parentesco
( ) No brindar , de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad) que presten servicios o
contraten, con la empresa a la fecha de la firma del presente documento.
Sin perjuicio de lo señalado, en caso posteriormente a la suscripción del presente documento tome conocimiento de algún hecho que pueda modificar lo declarado bajo
juramento en el presente punto, me comprometo a comunicarlo formalmente por medio de una Declaración Jurada a mi jefe inmediato; esto en cumplimiento dela Política sobre
Conflicto de Intereses del Sistema de Gestión Integrado de la empresa.
FIRMAR
FIRMA
2.- DATOS PERSONALES: LLENAR TODOS SUS DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE 1 NOMBRE 2
N° DE DOCUMENTO (DNI) N° DE PASAPORTE CARNET DE EXTRANJERIA LICENCIA CONDUCIR SEXO

MASCULINO FEMENINO
F. DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO: PROVINCIA / DEPARTAMENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

Día Mes Año
AFILIADO NOMBRE DE LA AFP N° CUSPP OTROS REGIMENES PENSIONARIOS

AFP ONP
3.- DATOS DOMICILIARIOS:
DOMICILIO: AV / CALLE / JR / PSJE N°/DTO/INT DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
TELÉFONO DOMICILIARIO TELÉFONO CELULAR I TELÉFONO CELULAR II

Código Número
Ciudad Teléfono
4.- MIEMBROS DE LA FAMILIA A SU CARGO: *(1) Señale el Grupo Familiar Directo que Ud. tiene: cónyuge, hijos y padres
APELLIDO APELLIDO FECHA DE TIPO DE N° DE DNI / CE/ LUGAR DE
NOMBRES PARENTESCO DOCUMENTO PASAPORTE
PATERNO MATERNO NACIMIENTO NACIMIENTO
5.- DATOS LABORALES:

TIPO DE TRABAJADOR NO LLENAR
EMPLEADO OBRERO RÉGIMEN COMÚN OBRERO DE CONSTRUCCIÓN CIVIL
*(1) Llenado Obligatorio. Adjuntar partidas.

*(2) Llenado Obligatorio. Adjuntar certificados de estudios.
CONFIPETROL
Versión: 2
Fecha: 04-11-2016
FICHA DE INGRESO
RUC 20357259976 Pág. 1 de 3
6.- CUENTAS BANCARIAS: COLOCAR EL BANCO Y NRO DE CUENTA PARA DEPOSITO DE HABERES
TIPO DE CUENTA BANCO MONEDA NÚMERO DE CUENTA
CUENTA DE AHORROS S/. X US$.
CTS S/. US$.
7.- INSTRUCCIÓN RECIBIDA: *(2) Marque con una X el nivel de educación máximo alcanzado en cada grado de educación
1.- EDUCACION ESCOLAR ES OBLIGATORIO EL LLENADO

PRIMARIA DE LOS SIGUIENTES
SECUNDARIA CAMPOS
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA
2.- EDUCACION TÉCNICA: Nivel de estudio alcanzado EGRESO TITULADO

CARRERA / ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
3.- EDUCACION UNIVERSITARIA: Nivel de estudios alcanzado EGRESADO BACHILLER TITULADO
CARRERA / ESPECIALIDAD
4.- ESTUDIOS DE POST GRADO: Nivel alcanzado / grados MAGISTER DOCTORADO

ESPECIALIDAD
5.-COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE N° COLEGIATURA
8.- IDIOMAS: Sirvase especificar idioma y marcar con una X, el grado de nivel comprobado que Ud. tiene en el Idioma
IDIOMA NIVEL BASICO NIVEL INTERMEDIO NIVEL AVANZADO
ES OPCIONAL EL LLENADO DEL SIGUIENTE CAMPO SEGUN CORRESPONDA
9.- COMPUTACIÓN: Sirvase especificar los Programas que maneja y marcar con una X el grado de conocimiento adquirido.
TIPO DE PROGRAMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO
ES OPCIONAL EL LLENADO DEL SIGUIENTE CAMPO SEGUN CORRESPONDA
PROGRAMAS AVANZADOS QUE DOMINA
10.- EXPERIENCIA LABORAL: * (3) Señalar las tres últimas experiencias laborales (de corresponder, comenzar por el actual)
EMPRESA: ES OBLIGATORIO EL LLENADO DE LOS SIGUIENTES CAMPOS

CARGO: AL IGUAL QUE LAS FECHAS Y MOTIVO
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:
EMPRESA:
CARGO:
EMPRESA:
CARGO:
11.- EMERGENCIAS: *(4)
GRUPO SANGUINEO DEL TRABAJADOR PESO REACCIONES ALÉRGICAS
ES OBLIGATORIO EL LLENADO DE LOS SIGUIENTES CAMPOS
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN TELÉFONO PARENTESCO
ES OBLIGATORIO EL LLENADO DE LOS SIGUIENTES CAMPOS
12.- CERTIFICACIONES INDIVIDUALES:

ANTECEDENTES JUDICIALES CERTIFICADO PNP CERTIFICADO DOMICILIARIO
NO LLENAR
TH-AP1-F-23 Ficha de Ingreso

CONFIPETROL
Versión: 2
Fecha: 04-11-2016
FICHA DE INGRESO
RUC 20357259976 Pág. 1 de 3
13.- DECLARACION JURADA DE AFP:
Declaro bajo juramento lo siguiente :
( ) No estar afiliado a ninguna AFP ni al Sistema Nacional de Pensiones (SNP) (es mi primer Trabajo)
( ) Estar afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP: siendo mi CUSSP Nº
( ) Estar aportando al Sistema Nacional de Pensiones:
MARCAR LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE E INDICAR EL NRO
DE CUSSP SEGÚN CORRESPONDA
COMPLETAR SOLO EN CASO DE NO ESTAR AFILIADO A NINGUNA AFP :
En tal sentido agradeceré
MARCAR LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE EN CASO
( ) Gestionar mi afiliación al Sistema Privado de Pensiones : NO ESTE AFILIADO A NINGUNA AFP
( ) En la AFP:
( ) En la AFP que tenga la mayor cantidad de afiliados en la Institución.
( ) Mantenerme en el Sistema Nacional de Pensiones
FIRMAR
FIRMA
14.- CROQUIS DOMICILIARIO:
ES OBLIGATORIO REALIZAR EL CROQUIS DOMICILIARIO
1.- Declaro que toda la información suministrada en este documento es cierta y tiene la calidad de Declaración Jurada, lo cual
puede ser verificado o constatado por la empresa o las personas que ella designe. En caso se detectase algun dato falso, me
someto a las sanciones que la empresa considere. Pudiendo ser incluso causa de separación de la misma sin perjuicios de
las implicancias penales que estos hechos puedan suponer.
LUGAR DE CONTRATACIÓN FECHA DE SOLICITUD

*(4)
NO LLENAR *(4) NO LLENAR
DIA MES AÑO
FIRMA DEL TRABAJADOR / POSTULANTE HUELLA DIGITAL ÍNDICE DERECHO p. LA EMPRESA
FIRMAR *(4) HUELLA *(4) NO LLENAR
15.- INFORMACIÓN ADICIONAL:

REMUNERACIÓN ASIGNACIÓN FAMILIAR MODALIDAD DE CONTRATO
REQUIERE CORREO REQUIERE TALENT REVIEW NOMBRE JEFE INMEDIATO
CODIGO DE POSICION JEFE INMEDIATO CATEGORIA (BC/WC) PROYECTO/SERVICIO
HORARIO DE TRABAJO REGIMEN DE SALUD ELEMENTO PEP
TALLA DE ZAPATOS TALLA DE PANTALON TALLA DE CAMISA
SOLAMENTE LLENAR LAS TALLAS SOLICITADAS
TH-AP1-F-23 Ficha de Ingreso

CONFIPETROL
DECLARACIÓN DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD E

RUC 20357259976 INDEMNIZACIÓN, POR INGRESTA Y/O CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHÓLICAS
NOMBRES Y APELLIDOS
Yo ………………………………………………………………….., (en adelante “EL TRABAJADOR”)
identificado con documento de identidad N° …… …………… NRO DN…I … trabajador activo de
CONFIPETROL ANDINA S.A. (en adelante “LA EMPRESA”), de forma libre, voluntaria y con el
pleno uso de mis capacidades mentales, realizo las siguientes manifestaciones:
PRIMERO.- Declaro, entiendo y acepto que tengo pleno conocimiento que no debo ingerir
y/o consumir desmesuradamente cualquier tipo de bebidas alcohólicas en las reuniones
organizadas por LA EMPRESA.
SEGUNDO.- Exonero y libero total e irrevocablemente de toda responsabilidad a LA

EMPRESA, a sus accionistas, agencias, filiales, empresas asociadas y/o contratistas, así como
a sus gerentes, directores, coordinadores, gestores, lideres, y en general a todos sus
empleados, por cualquier acción, daño o perjuicio, independiente de sus causas, que en mi
condición de trabajador activo de LA EMPRESA, pueda ocasionar y/o sufrir como
consecuencia de la ingesta y/o consumo de bebidas alcohólicas en reuniones organizadas
por LA EMPRESA, considerando que son hechos que gozan de mi plena y absoluta voluntad.
TERCERO.- Declaro, entiendo y acepto que en mi condición de trabajador debo velar por la
buena imagen de LA EMPRESA, en atención al artículo 20° inciso e) del Reglamento Interno
de Trabajo, el cual establece como obligación de EL TRABAJADOR lo siguiente: “(…) velar
en todo momento por la buena imagen de LA EMPRESA. La presente obligación debe ser
acatada también por puestos Jefaturales y Gerenciales, considerando su condición de
colaboradores y el respeto que el personal a su cargo merece.”
El TRABAJADOR declara haber leído atentamente la presente Declaración de Exoneración

de Responsabilidad y entiende concluyentemente su contenido por lo cual decide firmar
por su propia y libre voluntad.
Fecha: …... de .................. de 20.…

FECHA LLENADO
FIRMAR REVISÓ: APROBÓ:

Firma: ……..…………………………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre: ……..…………………………………………….
NRO DNI
Documento de Identidad. No. …………..……………. NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
CARGO:
TRABAJADOR CARGO
CONTRATO:
Versión: 2
Fecha:04-08-2017
RECIBO DE MANUAL DE FUNCIONES Página 1 de 1
RUC 20357259976
NOMBRE Y APELLIDOS NRO DNI

Yo, identificado con DNI/CE Nº __________
he recibido la divulgación y/o la actualización del Manual de Funciones del cargo de ,
acorde a las labores que desempeño, funciones que manifiesto entender. PUESTO
Me comprometo con CONFIPETROL ANDINA S.A. a cumplir de la mejor manera posible esa descripción,
así como nutrir y complementarla con el valor agregado que pueda generar.
FIRMAR
Firma de Recibido:
NRO DNI
DNI /CE.
Por Confipetrol Andina S.A. NO LLENAR

_____________
Fecha de entrega: COLOCAR FECHA

CONFIPETROL
CARTA DE COMPROMISO
RUC 20357259976 RESPONSABILIDAD Y CUIDADO DE BIENES
NOMBRES Y APELLIDOS
Yo, ................................................................................................................................................ identificado
con DNI/CE Nº…… NRO …………… DNI……………………………………………… en adelante trabajador del
Confipetrol Andina S.A (en adelante la Empresa), quien me contratado para el proyecto/ servicio:
……………….…………
PROYECTO AL CUAL SE
ESTA POSTULANDO , me desempeñare en el Cargo / Puesto de: ……… ……………… PUESTO …………., se
me indica que en conformidad con lo establecido en el Reglamento Interno de Trabajo de la Empresa
y/o mi Contrato de Trabajo, será necesario para el normal desarrollo de mis actividades, el uso de
determinados bienes y/o servicios de propiedad de la Empresa o de terceros contratados por la misma,
para la prestación de mis servicios.
A tal efecto, por el presente documento, declaro y acepto que es mi responsabilidad el buen uso,
custodia y cuidado de los referidos bienes y/o servicios, comprometiéndome a cumplir el siguiente
procedimiento y normas internas.
1.- Al momento de su entrega o inicio de uso, verificaré el estado y características de los bienes y/o
servicios y manifestare por escrito si existe alguna disconformidad respecto de los mismos
2.- Si durante el uso de los bienes y/o servicios asignados, encuentro algún desperfecto o acontece
cualquier circunstancia que no me sea imputable, deberé, bajo responsabilidad, reportar de inmediato a
las siguientes:
AREAS ACTIVOS OTROS

EQUIPOS EQUIPOS Y/O VEHICULOS FOTOCHEK
INFORMATICA EQUIPOS DE COMPUTO UNIFORME
ADMINISTRACION MUEBLES Y ENSERES ZAPATOS
SEGURIDAD HERRAMIENTAS, ETC EPP´S, ETC
3.- Si por causas imputables a mi persona, se ocasionan daños o modificaciones no previstas a los
bienes y/o servicios bajo mi responsabilidad, acepto el descuento de mis remuneraciones y/o
cualquier acreencia que tenga o pudiera tener para con la Empresa, del monto que sea necesario
para cubrir los gastos y costos en los que deba incurrir la Empresa para reponer, reparar y/o volver a
su estado natural dichos bienes y servicios, así como cualquier parte integrante, accesoria y/o
documentación referida a los mismos, sin perjuicio de la aplicación de otras normas administrativas
internas de la Empresa ni de lo establecido en mi Contrato de Trabajo
Lo anteriormente establecido también será de aplicación cuando haya hecho entrega temporal de los
bienes y/o servicios a un tercero. En caso de que dichos bienes sean enviados a obras u otro lugar del
Perú, deberé elaborar al momento de su entrega un documento en que constara el estado de los
mismos.
4.- Asimismo, acepto el descuento de mis remuneraciones y/o cualquier acreencia que tenga o pudiera
tener para con la Empresa y autorizo a que ésta pueda decidir realizar por mi cuenta, el pago de mis
deudas para con terceros de la zona que puedan generarse durante la vigencia de mi vínculo laboral en
el lugar del servicio.
CIUDAD - FECHA DE LLENADO
En la ciudad de……………………..…., con fecha,…...…………de…….………………. de 20.….
FIRMA
HUELLA
Huella
Firma
Vida Ley
Seguros
EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE LEGALIZARSE CON UN NOTARIO
Declaración Jurada de Beneficiarios
Señores: CONFIPETROL ANDINA S.A

Ciudad: Av. Santo Toribio nro. 173 Dpto. 1002 - San Isidro, Lima
Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidación de Beneficios Sociales Decreto Legislativo
Nº 688 del 05.11.91 Seguro Colectivo de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros.
De mi consideración:
Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente en calidad
de Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, para nombrar a mis beneficiarios del Seguro
de Vida contratado sobre mi persona.
Primer Beneficiario
Cónyuge e hijos (a falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva un periodo mínimo de 2 años)
Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio
De tener esposa /conviviente, o hijos debes llenar so lo el primer recuadro
Padres y Hermanos menores de edad (a falta del primer beneficiario)
Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio
De no tener esposa/conviviente ni hijos solo llenar el segundo recuadro colocando los

datos de sus padres y/o hermanos menores de 18 años
Nombre del Trabajador: NOMBRES Y APELLIDOS NRO DE DNI

Cod. 116594 (x 50) Nov. 2008
D.N.I.
FIRMA
Firma del Trabajador Legalización Notarial

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CONFIPETROL

RUC 20357259976 CARTA DE COMPROMISO

(en adelante EL TRABAJADOR), suscribe el presente documento en los términos y condiciones

PRIMERO.- De conformidad con la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo “Ley N° 29783” y su

reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 005-2012-TR, constituye obligación del

empleador la vigilancia de la salud de todos nuestros colaboradores en relación con el trabajo.

SEGUNDO.- Para el eficaz cumplimiento de la obligación legal antes mencionada, resulta

existente o evento que cause desmedro en la salud de sus colaboradores

TERCERO.- En virtud de lo antes expuesto, mediante el presente documento EL TRABAJADOR

se compromete a comunicar inmediatamente a LA EMPRESA cualquier dolencia, enfermedad,

empresa cumpla con su deber de Prevención y de Vigilancia establecido en la Ley de Seguridad

y Salud de Trabajo - Ley N° 29783.

RESIDENCIA ACTUAL FECHA DEL LLENADO

COLOCAR FIRMA Y HUELLA DONDE CORRESPONDA

NOMBRES Y APELLIDOS DNI

Describa Parentesco: es Cónyuge, Compañero Permanente

Describa Parentesco, si es Cónyuge, Compañero Permanente Centro donde labora o

Firma: Fecha de reporte: 9/12/2020 Es una actualización? NO MARCAR

En CIUDAD RESIDENCIA a los días de de 20 .

Firma del Trabajador

PRIMERA: Finalidad del Convenio

SEGUNDA: De la información Confidencial

TERCERA: Alcances del Convenio

Asimismo, EL TRABAJADOR se compromete a ordenar, conservar, administrar y resguardar diligentemente la

La inobservancia de las obligaciones pactadas en el presente documento generará la correspondiente

CUARTA: De la Propiedad Intelectual sobre la Información Confidencial

QUINTA: De las Medidas para el Mantenimiento de la Confidencialidad

SEXTA: Prohibiciones y Falta Grave laboral

“Artículo 17°.- Constituyen obligaciones de los trabajadores las siguientes:

SETIMA: Devolución del Soporte de la Información Confidencial

OCTAVA: Vigencia del Convenio

NOVENA: Jurisdicción Aplicable

CONVENIO DE ENTREGA DIGITAL DE DOCUMENTOS LABORALES

PRIMERO: DE LA NECESIDAD DE UTILIZAR MECANISMOS DIGITALES DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

SEGUNDO: DEL USO DE DOCUMENTOS LABORALES DIGITALES

2.1 Al amparo de lo dispuesto en el artículo 1° del Decreto Supremo 009-2011-TR, EL EMPLEADOR se

TERCERA: OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR DERIVADAS DE LA UTILIZACIÓN DE LA ENTREGA DIGITAL DE LOS

EL EMPLEADOR se compromete a lo siguiente:

SC 5779-1 SA 315-1 OS 215-1 NK-379-1

de propiedad de EL EMPLEADOR en los días en los que corresponda el envío de Documentos

CUARTA: OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR DERIVADAS DE LA UTILIZACIÓN DE LA BOLETA DE PAGO DIGITAL

Por su parte, EL TRABAJADOR se compromete a lo siguiente:

4.1 Contar con una cuenta activa de correo electrónico, la cual es la

QUINTA: COMPROMISOS Y DECLARACIONES FINALES DE LAS PARTES

Hecho y firmado en la ciudad de el día de de , en dos

SC 5779-1 SA 315-1 OS 215-1 NK-379-1

DECLARACIÓN JURADA CUENTA SUELDO, CTS,

Nombres y apellidos: NOMBRE Y APELLIDOS

BANCO O ENTIDAD FINANCIERA:

- SISTEMA PREVISIONAL – PENSIONES:

HABITAT MARCAR EN CASO ESTE AFILIADO A LA ONP

2.- Elijo el Sistema Privado de Pensiones (AFP) 1

- COMPENSACIÓN POR TIEMPO DE SERVICIOS – CTS:

Dónde requiere que: depositen su CTS:

CTA. EN SOLES CTA. EN DÓLARES

COLOCAR FIRMA Y HUELLA DONDE CORRESPONDA Huella

Consentimiento de Tratamiento de Datos Personales

Sí doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en el proceso

No doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en el proceso

La presente Política de Tratamiento de Datos Personales (la “Política de IV. CONSENTIMIENTO

Consentimiento de Tratamiento de Datos Personales aplicable al proceso de selección

Sí doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en la postulación

No doy mi consentimiento para el procesamiento de mis Datos Personales en la postulación

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