SOLICITUD DE AFILIACION

NOMBRE DE LA EMPRESA |_____________________________________________________|

Plan elegido Plan Base Adicional 1 Adicional 2 Otro _________________________

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido Paterno |______________________________| Apellido Materno |________________________________

1er. Nombre |_________________________________| 2do. Nombre |____________________________________
Area en donde trabaja |______________________________________| Cargo Actual |________________________
Fecha de Nacimiento |___|____|_______| Sexo F M Documento de Indentidad DNI LE N° |_______________
Dia mes año
Teléfonos |______________________| Celular |______________| Correo Electrónico |________________________
Jr/Av/Calle |_________________________| N° |_____| Mz/Lote |_____| Dpto/Piso/int |_____| Sec/Etapa/Zona |____|
Distrito |____________________________| Provincia |_______________________| Departamento |____________|

ACCION A REALIZAR
INCLUSION DE DEPENDIENTES
Inscripción Para modificaciones __________________
(Inclusión) Nuevo ingreso a la empresa
Dice:________________________________
Exclusión _____________________________________ Matrimonio

Debe decir:___________________________ Nacimiento

Modificación
____________________________________
Otros ________________
Duplicado de Nota: Adjuntar documentos sustentatorios correspondientes
(certificado de matrimonio o convivencia, partida de
Credencial nacimiento, etc.)

RELACION DE DEPENDIENTES O DERECHOHABIENTES A INSCRIBIR (C= cónyuge o concubino(a) / H= hijo (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres C H P D.N.I Fecha de Nac.

Nota: Son dependientes ó derechohabientes legales los hijos hasta los 18 años, cónyuge o concubino(a) declarado. Puede afiliar además a us hijos menores de 25 años.

DECLARACION DE PREEXISTENCIAS

1) Usted y/o sus derechohabientes SI 2) Usted y/o sus familiares por afiliar, han SI 3) Usted o su cónyuge SI
por afiliar han padecido o padecen requerido pruebas o exámenes se encuentra gestando
alguna dolencia o enfermedad) especializados o electrocardiogramas, actualmente?
NO NO NO
electroencefalograma, rayos X u otros?

Si cualquiera de las respuestas es afirmativa sírvase proporcionar detalles

Enfermedad / operación Médico Clínica Año Condición Actual

¿Estuvo asegurado anteriormente? SI NO Especifique dónde y hasta cuándo _____________________________________|

CONSIDERACIONES GENERALES

1. Las preexistencias de capa compleja no están cubiertas.

2. Cobertura por maternidad
- Si al momento de la concepción el trabajador no estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud) no tiene
cobertura.
- Si al momento de la concepción el trabajador estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud u otra EPS) tendrá
solamente cobertura de capa simple (consultas pre y post natales, parto natural y/p múltiple espontáneo)

DECLARACION JURADA DEL TRABAJADOR

Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verídicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisión,
simulación o falsedad, anula de hecho el Contrato de Afiliación, y en consecuencia toda obligación de la Compañía de acuerdo al
Art.380 del Código de Comercio.

Autorizo a los médicos y clínicas a suministrar a PACIFICOSALUD EPS toda información que ésta requiera sobre mi salud y la de
mis derechohabientes, relevándoles del secreto profesional.

Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportación del plan de salud, así como los
importes por gastos no cubiertos y participación a cargo del titular.

__________________________________ _________________________________
Firma y sello del empleador Firma del trabajador Fecha / /

FOTOGRAFIAS PARA CREDENCIAL

Es importante contar con la fotografía de todos los afiliados para la credencial de PACIFICOSALUD EPS. Sin embargo, de no
tenerlas al momento de la afiliación péguelas en los recuadros correspondientes y proporciónelas a su empleador posteriormente.

Apellido Paterno Apellido Paterno Apellido Paterno Apellido Paterno

|_________________| |_________________| |_________________| |_________________|

Apellido Materno Apellido Materno Apellido Materno Apellido Materno

|_________________| |_________________| |_________________| |_________________|

Nombres Nombres Nombres Nombres

|_________________| |_________________| |_________________| |_________________|

Titular Cónyuge Cónyuge Cónyuge

Hijo Hijo Hijo
Estatura
Padre/Madre Padre/Madre Padre/Madre
Peso
Concubino(a) Concubino(a) Concubino(a)
Sexo F M Sexo F M Sexo F M
Estatura Estatura Estatura
Peso Peso Peso