DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES

FECHA: 09 01 2015
Día Mes Año IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

NOMBRE COMPLETO: PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO: N° DNI:
EMPRESA DEL
FECHA DE INGRESO:
GRUPO:
CÓDIGO DE
PLANTA/CD:
TRABAJADOR:
VICEPRESIDENCIA: DIRECCIÓN:
GERENCIA: CARGO:

A continuación encontrará una descripción detallada de cada uno de los conflictos de intereses que
deben ser declarados en la Empresa:
 Identifique si tiene uno o varios de los conflictos de intereses enunciados en las casillas 1 a 11.
o En caso afirmativo:
 Señale con una X sobre la letra A, B, C o D, quién lo genera:

Una persona con la que

A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
 Explique la situación, indique en la casilla ‘Total de conflictos declarados’ el número de
conflictos declarados y firme el formato.
o Si no posee ningún conflicto de intereses: Sólo debe escribir el número cero (0) en la
casilla ‘Total de conflictos declarados’ que se encuentra al final y firmar del formato.

DESCRIPCIÓN DEL CONFLICTO DE INTERESES

RELACIONADOS CON UN PROVEEDOR

Tercero que suministra bienes o servicios. Comprende a contratistas, distribuidores, asesores,
consultores, etc. de la Empresa, directamente o través de una sociedad en la que tiene participación:
1. Ser proveedor
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
2. Ser empleado, asesor o miembro de la Junta Directiva de un proveedor de la Empresa:
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
3. Tener una sociedad o un negocio independiente con un proveedor de la Empresa, con uno de los
empleados del proveedor o con un representante legal de aquél:
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
RELACIONADOS CON UN CLIENTE
Tercero registrado ante la Empresa para comprar sus productos y venderlos posteriormente.
4. Ser cliente de la Empresa, directamente o través de una sociedad en la que tiene participación:
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
5. Ser empleado, asesor o miembro de la Junta Directiva de un cliente de la Empresa:
 Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
6. Tener una sociedad o un negocio independiente con un cliente de la Empresa, con uno de los
empleados del cliente o con un representante legal de aquél:
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
RELACIONADOS CON LA COMPETENCIA
Tercero que produce o vende productos que compiten con los de la Empresa.
7. Ser competencia de la Empresa, directamente o través de una sociedad en la que tiene participación
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
8. Ser empleado, asesor o miembro de la Junta Directiva de un competidor de la Empresa:
Una persona con la que
NO APLICA B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
9. Tener una sociedad o un negocio independiente con un competidor de la Empresa, con uno de los
empleados del competidor o con un representante legal de aquél:
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
RELACIONADOS CON OTROS EMPLEADOS DE LA EMPRESA
10. Ser empleado de la Empresa:
Una persona con la que
NO APLICA B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
RELACIONADOS CON OTRAS SITUACIONES
11. Otra situación que le pueda restar independencia o transparencia a su gestión:
Una persona con la que
A El/la empleado(a) B El/la cónyuge/compañero(a) permanente C Un pariente D
tengo una relación
sentimental
EXPLICACIÓN DE LOS CONFLICTOS DE INTERESES DECLARADOS:
NINGUNA

Total de conflictos declarados 0

Certifico que la anterior declaración es completa y veraz. Me comprometo a actualizarla cuando una
situación inicialmente declarada se modifique, se termine o cuando surja un nuevo tipo de conflicto

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Firma y DNI 23847830