FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES PARA VALIDACIÓN DE PERSONAL

CONTRATISTA

I.- IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre trabajador

Rut

Fecha de nacimiento

Cargo

Empresa Contratista CAM CHILE SPA 96.543.670-7

Lugar de trabajo

*Nota 1: Para efectos de esta declaración debe entenderse que la expresión “familiar” incluye al cónyuge, conviviente
civil o de hecho, novio(a), hijos, hermanos, padres, primos, tíos, abuelos, nietos, cuñados y suegros.

II.- RESPECTO AL TRABAJADOR CONTRATISTA DEL GRUPO SAESA

A) ¿Tiene Ud. constituida alguna sociedad o asociación (sea legal o simplemente de

hecho) con otro trabajador del Grupo Saesa?
Sí No

En caso de que la respuesta sea afirmativa, complete los siguientes campos:

Rut de la sociedad reportada

Nombre de la sociedad reportada

Giro de la sociedad reportada

Nombre del trabajador que es su socio

Rut del trabajador que es su socio

¿Qué cargo ocupa el trabajador que es su

socio en el Grupo Saesa?
¿Existe algún grado de supervisión entre
ambos?
¿Qué cargo ocupa Ud. en la sociedad
reportada?

B) ¿Tiene Ud. constituida alguna sociedad o asociación (sea legal o simplemente de

hecho) con un familiar directo de otro trabajador del Grupo Saesa?
Sí No
En caso de que la respuesta sea afirmativa, complete los siguientes campos:

Rut de la sociedad
Nombre de la sociedad
Giro de la sociedad
Nombre del socio (familiar del trabajador de
Grupo Saesa )
Rut del socio (familiar del trabajador de Grupo
Saesa)
¿Qué cargo ocupa el trabajador familiar de su
socio en Grupo Saesa?
¿Cuál es la relación de parentesco entre su
socio y el trabajador de Grupo Saesa?
¿Qué cargo ocupa Ud. en la empresa
reportada?

III.- RESPECTO A FAMILIARES DEL TRABAJADOR CONTRATISTA DEL GRUPO SAESA

A) ¿Tiene Ud. algún familiar que sea actualmente un funcionario público o detente
un cargo de elección popular?
Sí No

En caso de que la respuesta sea afirmativa, complete los siguientes campos:

Nombre de su familiar

Tipo de parentesco

Cargo público que detenta su familiar

Institución u organismo público en el que se

desempeña su familiar

B) ¿Tiene Ud. algún familiar que trabaje actualmente en Grupo Saesa?

Sí No

En caso de que la respuesta sea afirmativa, complete los siguientes campos:

Nombre de su familiar

Tipo de parentesco

Cargo que ocupa su familiar en Grupo Saesa

¿Existe algún grado de supervisión entre su

familiar y Ud.?
Describa brevemente las actividades de
supervisión si es que existen
 C) ¿Tiene Ud. algún familiar que trabaje actualmente en su misma empresa contratista?
Sí No

En caso de que la respuesta sea afirmativa, complete los siguientes campos:

Nombre de su familiar

Tipo de parentesco

Cargo que ocupa su familiar en su empresa

contratista
¿Existe algún grado de supervisión entre su
familiar y Ud.?
Describa brevemente las actividades de
supervisión si es que existen

Firma del trabajador declarante:

Fecha de la declaración: / /202_