Epidemiología

07/03

Epi: sobre, relativo a

Demos: pueblo, gente
Logos: ciencia, tratado
 Ciencia que estudia la distribución y los determinantes del proceso salud enfermedad en
las poblaciones humanas con el fin de prevenir y controlar los problemas de salud y
mejorar la calidad de vida de las personas
Objetivos
 Evaluar la salud de la población: frecuencia, patrones
 Determinar el origen de problemas de salud: causas, factores de riesgo, factores de
protección
 Orientar medidas de control: planificación, gestión, evaluación

 En que se divide la salud poblacional y clínica

Ámbitos de estudio
 Epidemiologia poblacional: mas heterogenera, tendrá hombres, mujeres, etc
 Epidemiologia clínica: busca evidencia en la literatura pero para un grupo mas homogéneo
 
S

e estudia la frecuencia, la distribución y los

determinantes de los eventos de salud
 Características: edad, genero, nutrición,
estilos de vida, ocupación, socioeconómico
 Localización urbana, rural, región, ciudad,
sector, establecimiento
 Estacionalidad, ciclos, comportamiento a
través de los años
 La distribución es una variable cuantitativa
que se mide a través de la normal
 Política pública: programa que el Estado debe implementar para el bienestar de la
población

Desarrollo histórico

A.C
 Relación enfermedad con castigos y plagas – explicación mágica o religiosa. Agentes
externos: partículas/semillas
 Papiros de Ebers: hay registros de enfermedades oculares. Año 2000 AC. Peste orillas del
Nilo
 Dios Sekhmet: 1539-1292 AC. Diosa de las pestes
 Principal plaga: 430 AC. Plaga de Atenas
 Hipócrates: 460-470 AC. Términos endemia epidemia
 Asclepiades: 129/124 AC- 40 AC. Partículas invisibles ocasionan enfermedad
 Tito Lucrecio Caro: 99-55 AC. Semillas de enfermedad

Eras de la epidemiologia moderna

Era 1: estadísticas sanitarias s XIX

 Paradigma: miasma; envenenamiento del aire, tierra y agua
 Enfoque analítico: agrupamiento de morbilidad y mortalidad (clusters)
 Enfoque preventivo: saneacion ambiental; drenajes, tratamientos de agua residuales

Era 2: enfermedades infecciosas s IXI y XX

 Paradigma: teoría del germen: agente especifico relacionado a una enfermedad especifica
 Enfoque analítico: aislamiento en laboratorio, cultivo y transmisión experimental de
enfermedades
 Enfoque preventivo: interrupción de la transmisión, vacunas, antibióticos
 John Snow: padre de la epidemiologia moderna
Brote de colera: 1854
 A través de mapas y del registro, se dio cuenta que la
mayoría de la gente que se enfermaba estaba alrededor de
un punto, donde había un pozo de agua que estaba
contaminado

Era 3: enfermedades crónicas s XX

 Paradigma: caja negra; exposición relacionada al evento sin
necesariamente ser un factor patógeno
 Enfoque analítico: razón de riesgo; a nivel individual y en
poblaciones
 Enfoque preventivo: control de factores de riesgo modificando
estilos de vida

Teoría de la caja negra

 Se enfoca en los hábitos de vida que afectan en la enfermedad

Era 4:
eco

epidemiologia
 Paradigma: caja china; relación de factores a múltiples niveles: celular, individual,
población. Involucra mas factores, no solo los estilos de vida
 Enfoque analítico: análisis de determinantes y eventos a diferentes niveles de
organización; biomedico, clínico, epidemiologico
 Enfoque preventivo: aplicación de información y técnicas a diferentes niveles de
intervención
 ej: 1981 VIH/SIDA: 40 años de respuesta a
una epidemia: programas integrados
prevención, diagnostico precoz, tratamiento,
control a nivel individual y poblacional

Desafíos
 En constante evolución
 Ej: E. de las enfermedades transmisibles emergentes, E. de enfermedades crónicas, E.
ambiental, E. molecular, E. espacial, E. en la era digital

USOS Y APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA

1. Diagnóstico de salud
2. Investigar las causas o determinantes de las enfermedades
3. Establecer riesgos, probabilidades
4. Vigilancia en salud publica
5. Evaluación métodos de diagnóstico y tratamiento
- utilidad pruebas diagnosticas: diagnosticas una enfermedad, evaluar la eficacia de un
tratamiento, efectuar un pronostico, modificar un tratamiento, detección de efectos
secundarios, monotorizar las dosis de tratamientos.
- Determinar su validez y exactitud; capacidad para clasificar correctamente a sanos
como enfermos
- Sensibilidad: capacidad de identificar correctamente a los enfermos
- Especificidad: capacidad de diferenciar claramente a los sanos
6. Conocimiento de la historia natural de la enfermedad

7. Planificación y gestión sanitaria

- Pla
nifi
caci
ón
- Eva
luación de programas
- Asignación de recursos
- Medicina basada en evidencia
- Rigurosidad científica
 Ejemplo guías de práctica clínica: la recomendación se basa en una revisión sistemática de
la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de opciones alternativas

14/03
CONCEPTO Y ESTUDIO DE BROTES
Investigación epidemiológica
 ENO: enfermedades de notificación obligatoria, es deber del médico a través de la
plataforma EPIVIGILA. Hay de 2 tipos: inmediata y las diarias
 Identificar los factores de riesgo, individuales y colectivos que participan en la ocurrencia
de eventos de importancia para la salud publica
 Observación sistemática y continua de la frecuencia, distribución y determinantes de los
eventos de salud y sus tendencias en la población según tiempo, lugar y persona
 Deben ser implementadas en forma rápida y eficiente, dirigirse a suprimir o eliminar las
fuentes de infección y exposición, interrumpir la transmisión en la población, reducir la
susceptibilidad
 Propósito: evaluar el estado de la salud publica
 Definir las prioridades de salud publica
 Evaluar los programas de salud
 Desarrollar la investigación en salud publica
Función esencial de salud publica N°2
 FESP 2
 Desde 1968 se implementa un sistema mas formal del sistema de vigilancia
 Propone el fortalecimiento del sistema de salud para lograr una adecuada vigilancia,
control y gestión de rpta a los riesgos para la salud
 ENO: enfermedadesinfectocontagiosa

Características

Triada de variables descriptivas

 - Lugar
 - Tiempo
 - persona
 usos
describir patrones de
ocurrencia

Ej: estimular la magnitud de los eventos

Prevalencia: la cantidad de casos en un momento determinado
Ej; detectar cambios súbitos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades
Numero absolutos no sirven para comparar, hay que ver la amplificación de las tasas (se
amplifica por 100.000 cuando es muy grande)
Brote: cantidad,
conglomerado de un nexo
epidemiologico común
(factor común que tienen
los casos de un brote)
 Antofagasta tiene la
mayor cantidad de tasas
de casos

Ej: identificar y cuantificar

las tendencias del proceso
salud y enfermedad
Ej: observar los cambios en los patrones de ocurrencia
 Relaciona las tendencias en un año y lo compara con el histórico (registro de varios años)
 Dividida en cuartiles
 Endemico: lo que se espera de ese lugar??
Ej: detectar cambios en la atención de salud
 2. evaluación e investigación de las acciones de prevención y control

Investigar y controlar las enfermedades

Ej: fiebre Q
medidas de prevención
- Uso de elementos de protección personal
- Aseo y desinfección
- No consumir leche o derivados
que no estén pasteurizados

 Corresponde a una Curva

epidemiológica porque no se ven las
zonas como en el canal endemico (es
 de un año, no de meses ni
dias)

Ej: planificar los programas de

salud

Ej: monitorear cambios en lugar, tiempo, persona

 Ej: evaluar medidas de prevención y control

Criterios de inclusión eventos de salud a vigilar

 Todo evento que pueda constituir una potencial emergencia de salud publica de importancia internacional
(colera, fiebres hemorrágicas virales, etc)
 Enfermedades en las cuales existan medidas de prevención y control factibles de ejecutar
 Enfermedades que impliquen una disminución significativa de la calidad de vida, con altos costos de
atención o importante ausentismo laboral
 Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cancer, accidentes)
 Encuestas de salud, identificación de factores de riesgo

Etapas sistema de vigilancia

Control enfermedad

Recolección de datos
 Detección, notificación y confirmación de los datos del evento de salud bajo vigilancia
Requiere definir
- tipo de vigilancia
- definición de caso: sospechoso, probable, confirmado.
- Datos mínimos a recolectar
- fuentes de información
- notificación

Vigilancia pasiva: ENO

Vigilancia activa: ir a revisar los registros de lab y ver cuantos cultivos son + para la colera por ej.

Análisis de los datos

- Consolidar y validar datos
- Análisis de las variables definidas
- Descripción y comparación de datos con relación a características y atributos de tiempo, lugar y
persona*
- Utilizar medidas epidemiológicas* (prevalencia, incidencia, mortalidad, etc)
- Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de cambios en
su comportamiento
- Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o defunciones e
identificar los grupos sujetos a mayor riesgo*
- Identificar las áreas geográficas que requieren medidas de control

Interpretación de la información
- Permite generar hipótesis
- Aumento de la población
- Migración
- Introducción de nuevos métodos diagnósticos
- Mejoramiento de los sistemas de notificacion
- Cambio en la definición de casos
- Nuevos tratamientos
- Problemas con la validez de los datos de vigilancia

Difusión de la información
- Cada nivel debe generar informes periódicos con los datos de vigilancia, es importante definir las
actividades t responsabilidades de cada nivel
- Ej: reportes técnicos institucionales
 - Boletines intrainstitucionales
- Boletines a la comunidad
- Infografía especificas

Vigilancia epidemiológica en Chile

 Enfermedades transmisibles: decreto N°7, reglamento sanitario internacional

 Enfermedades no trasmisibles: registros de cancer, encuestas
Decreto N°7
Organización sistemas de vigilancia
Redes de salud: notificación, diagnostico, tratamiento y control
Autoridad sanitaria: marco normativo, control, supervision, fiscalización
 La eficiencia del sistema de vigilancia depende de las acciones de la autoridad sanitaria y el nivel de
organización, infraestructura, capacitación y coordinación de las redes de servicio
Enfermedades de declaración obligatoria sujetas a vigilancia

vigilancia de laboratorio ISP

 Los agentes que se deben enviar al ISP para vigilancia son todos aquellos que se indician en el articulo 5°
de dicho reglamento
 Vigilancia centinela

 Enfermedades notificadas obligatoriamente solo por los centros y establecimientos definidos como
centinelas por la seremi de salud enviando su notificacion a la SEREMI correspondiente a su ubicación
geográfica. Ej: virus respiratorios, diarreas en menores de 5 años, varicela, HPV

Vigilancia ambiental
 Laboratorio de la red nacional de laboratorios de salud publica ambientales y laborales que detecten
agentes causantes de enfermedades transmitidas por lo alimentos

Otras vigilancias
- cáncer
- Intentos autolíticos
- Quemaduras en periodos específicos
- Accidentes de transito
- Sistema de vigilancia frente a desastres
- Contaminación ambiental
VENT: vigilancia de enfermedades no trnasmisibles

Ejemplo vigilancia ECNT: modelo vigilancia del cancer en Chile

 ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles

21/03
VIGILANCIA: CONCEPTO Y ESTUDIO DE BROTES
Investigación epidemiológica

 Identificar factores de riesgo, individuales y colectivos que participan en la ocurrencia de eventos de

importancia para la salud publica
 En situaciones de aleta epidemiológica, las acciones de control deben: ser implementadas en forma rápida
y eficiente, dirigirse a suprimir o eliminar las fuentes de infección y exposición, interrumpir la
transmisión en la población, reducir la susceptibilidad

Brote
 Ocurrencia súbita de casos de una cierta enfermedad o evento que se presenta en una cantidad mayor a lo
esperado, dentro de un área geográfica y periodo definido
 Dos o mas casos relacionados epidemiológicamente
 Ejemplos espacio limitado: comunidad, pueblo, barco, institución cerrada. Lugar mas acotado
geográficamente que una pandemia o endemia
 Identificación de brotes es una actividad básica de los sistemas de vigilancia y su investigación es un
requisito para la implementación de acciones de prevención.
 Intoxicación alimentaria, no será un brote pero si lo será la aparición de un caso de poliomielitis

Enfermedades endémicas
 Presencia habitual o constante de una enfermedad o aun un agente infeccioso en una determinada zona
geográfica o grupo de población.
 Es la medida basal de la enfermedad en una zona geográfica.
 Puede producirse constantemente o solo en épocas concretas, por
ejemplo, en el invierno. Hablamos de endemia frente a la presencia de
casos habituales de una enfermedad en una población concreta, que
pasan a ser normales o esperados para esa población
ej: hep. A. Se dice que es endémica, pero se debe revisar la curva endémica y comparar con el histórico
para conocer eso
 Ej: enfermedad de Chagas causada por el parasito Trypanosoma cruzi
Se transmite a través de los triatominos (vía vectorial) así como por vía oral, por transfusiones de sangre,
congénita, por trasplante de órganos y por accidentes de laboratorio
Se consideran zonas endémicas desde arica y Parinacota a la región de ohhings

Prevalencia: proporción de enfermedad, nuevos mas antiguos

Incidencia: casos nuevos

Hipertensión.
Si en el censo se ve que hay 2 millones de personas hipertensas sin saberlo
Prevalencia: 2.000.000/8.000.000=
Incidencia: 2.000.000/20.000.000= 10% de incidencia

Epidemia
 Ocurrencia de casos de enfermedad con una incidencia mayor a la esperada para un área geográfica y
periodo y que trasciende los límites geográficos y poblacionales de un brote.
 En general, una epidemia puede ser considerada como la agregación simultánea
de múltiples brotes en una zona geográfica.
 No necesariamente se define por un gran número de casos. Por ejemplo, e la
erradicación de la poliomielitis aguda por poliovirus salvaje en las Américas, la
ocurrencia de un solo caso confirmado se trata como una epidemia
 Ej: Cólera originada por bacilo Vibrio cholerae que tiene como huésped definitivo al ser humano.
 Ingresa al organismo cuando las personas beben agua potable con contaminación fecal o cuando
consumen productos agrícolas que han sido regados con aguas servidas

Medidas
 Vigilancia epidemiológica: consultas por diarrea población infantil como adulta,
búsqueda activa de V. cholerae en muestras de coprocultivos a los pacientes con cuadros
diarreicos, confirmación de examen de coprocultivo positivo en ISP
 Educación en salud: Lavarse las manos, hervir el agua, lavar frutas y verduras, no comer
carnes ni pescados crudo

Pandemia
 propagación mundial de una nueva enfermedad o un nuevo serotipo del
agente, cruza fronteras internacionales y usualmente afecta a un gran número de
personas que generalmente no tiene inmunidad contra determinado agente.
 Por lo común los virus que han causado pandemias con anterioridad han provenido de
 virus gripales que infectan a los animales (zoonosis).
 Las características del agente infeccioso que causa una pandemia debe: tener la capacidad para infectar a
los humanos, causar enfermedad en los humanos, y diseminarse fácilmente de persona a persona.

Grandes pandemias

Estudio de brotes
Propósito
 Optimizar el manejo de los casos
 Interrumpir la cadena de transmisión
 Propender a evitar brotes futuros

Etapas o pasos “investigación de brote”

 Estudiar semana epidemiológicas
 Primer sábado de enero debe tener 4 dias de enero
antes??

1. Confirmar ocurrencia del brote

 verificar el diagnostico de los casos notificados que generan la sospecha del brote
 Comparar la incidencia, establecer si la ocurrencia es superior a la esperada

2. Confirmar diagnostico
 Realizar la investigación epidemiológica
 Si es necesario aplicar formularios específicos o encuestas para la investigación de casos
 Clínica compatible
 Laboratorio
 Identificar la fuente
 Identificar modo de transmisión
 3. Definir y determinar el n° de casos
 Definición de caso
 Detección de casos: vigilancia pasiva y activa
 Visitas domiciliarias
 Considerar criterios clínicos, de laboratorios y epidemiológicos

Tipos de casos
- Caso índice: llama la atención. Primer caso notificado o el primero que llama la atención o alerta
- Caso primario: inicia la secuencia de casos posteriores. Primero que ocurre en orden cronológico.
Personas que se infectaron inicialmente de la misma fuente
- Caso secundario: caso nuevo de una enfermedad transmisible surgido a partir del caso primario.
Siguiente al primer caso y por el periodo de incubación puede suponerse la transmisión a partir
del caso primario

4. Caracterizar el brote:
Tiempo

 Caracterizar según
tiempo, lugar y persona.
 La curva epidémica
es el
instrumento básico
para precisar un brote en el
tiempo.
 La duración de un brote o epidemia depende de
- La velocidad del brote, en relación con la infectividad del agente y modo de transmisión.
- El tamaño de la población susceptible.
- La intensidad de exposición de la población susceptible.
- El periodo de incubación de la enfermedad.
- La efectividad de las acciones de control inmediato
Lugar
 Describir la distribución geográfica o espacial de los casos, para orientar hacia su etiología, exposición y
propagación.
 Puede ser representada en tablas, figuras, croquis y mapas

Persona
 Realizar un resumen de la distribución de los casos por sexo y grupos de edad y otras variables de interés
 Se requieren, además, datos para el denominador en cada categoría de las variables para poder calcular
las tasas de ataque, o sea, estimar el riesgo de enfermar según cada una de las características.

5. Determinar quienes están en riesgo de enfermar

 casos detectados + factores de riesgo de la enfermedad o características de los que presentaron la
enfermedad conocidos  Se puede identificar a todas las personas en riesgo de enfermar
¿Existe Asociación epidemiológica?

6. Generar hipótesis
 Una suposición, a la que se llega mediante la observación que conduce a una predicción refutable
 Se realiza en base a: La información médica general sobre las enfermedades y daños a la salud que
podrían estar causando el brote, ¿qué?
 La información epidemiológica descriptiva, caracterizada en el paso previo, sobre
 tiempo ¿cuándo?, lugar ¿dónde? y persona ¿quién? relacionados con el brote.
 La generación de hipótesis debe enfocarse en:
- La fuente del agente causal
- El modo de transmisión
- La exposición asociada a mayor o menor riesgo de enfermar

7. Analizar los datos

 Dependiendo del tipo de brote se elige el diseño de estudio más apropiado o la necesidad de ampliar la
investigación
 8.

Realizar acciones de control y prevención

 Prevenir más exposiciones y brotes futuros eliminado o tratando la fuente = interrumpir la transmisión
 Iniciar las acciones de control lo antes posible
 Siempre coordinar las acciones entre la Red de salud y la Autoridad Sanitaria

9. conclusiones, recomendaciones
 Explicar por qué ocurrió el brote y que se necesita para cambiar las condiciones y disminuir la
posibilidad de futuros brotes
 Algunas medidas son, por ejemplo:
 Capacitación
 Vigilancia
 Fiscalización
 Inmunizaciones
 Normas y reglamentos

 Saber 10 etapas de estudios de grek??

 10. Informe final
 Informe local, regional, central o internacional según las responsabilidades de cada nivel involucrado
 El informe escrito es importante porque:
 Proporciona evidencia
 Recomienda acciones
 Comparte nuevo conocimiento
 Apoya las actividades e investigación y evaluación
 Difusión a la comunidad por la Autoridad Sanitaria en coordinación con redes asistenciales

Lista chequeo estudio de brotes

Curva epidémica

 Representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de

coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias.
 Las frecuencias pueden expresarse en números absolutos o en tasas y el tiempo puede corresponder a
días, semanas, meses o años.
 El gráfico puede ser un histograma o barras
 Curva generalmente asimétrica

Canal o corredor endemico

 Canal Corredor
endémico: permite
conocer el
comportamiento
esperado de la
enfermedad
 A diferencia de la curva
epidémica, el corredor
endémico describe en
forma resumida la
distribución de frecuencias de la enfermedad para el periodo de un año, basada en el comportamiento
observado de la enfermedad durante varios años previos y en secuencia.
 Es útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de una enfermedad, determinar situaciones
de alerta epidémica y la predicción de epidemias. Para ello se superpone la curva epidémica actual del
evento estudiado (frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia esperada)
 Para construir el canal endémico se requiere conocer:
 Datos actuales de la enfermedad en estudio
 Tendencia de la enfermedad años previos
 Calcular
✓ Primer cuartil: Zona de Éxito (frecuencia mínima de casos esperada)
✓ Segundo cuartil (mediana): Zona de Seguridad (frecuencia esperada medida central)
✓ Tercer cuartil: Zona de Alerta (frecuencia máxima de casos esperados)

28/03
METODO EPIDEMIOLÓGICO

Método: “modo ordenado de proceder para llegar a un resultado o fin

determinado, especialmente para descubrir la verdad y sistematizar los
conocimientos”
El método científico (del griego: -μετά = hacia, a lo largo- -οδός = camino-; y
del latín scientia = conocimiento; camino hacia el conocimiento)
 Es un método de investigación usado principalmente en la producción de
conocimiento en las ciencias.
 Es un proceso sistemático por medio del cual se obtiene el conocimiento
científico basándose en la observación y la
experimentación.

Consiste en
 Observar
 Medir
 Comparar
 Proponer
Es una forma de razonamiento lógico utilizado para
conocer las características de los fenómenos de salud
enfermedad en poblaciones o en el ámbito clínico con el
objetivo de contribuir a mejorar el nivel de salud de las
persona

Fases
1. Epidemiologia descriptiva: observa la realidad sin modificarla
2. Hipótesis: posible explicación al fenómeno observado
3. Epidemiologia analítica: diseñar investigación, verificar hipótesis* (=p)
4. Conclusión: acepta o rechaza hipótesis original
5. Generación nueva evidencia: apertura a nuevas investigaciones

 Sucesión de etapas que permiten realizar una investigación, una etapa sucede a la otra y no puede
cambiarse el orden y sucesión
 El fracaso de una etapa supone el fracaso del estudio, se rompe la continuidad en el trabajo
 1. fase descriptiva
 descripción detallada de los fenómenos de salud-
enfermedad,
 basada en la observación cuidadosa y el registro objetivo
de los hechos.
 Organiza y resume la información de eventos o de los
casos de una
 enfermedad de acuerdo con las variables
epidemiológicas: tiempo, lugar y
 persona. Las cuales responde las preguntas: ¿qué
ocurrió?, ¿quiénes son los
 afectados?, ¿dónde ocurrió? Y ¿cuándo ocurrió?
 Triada: persona, lugar y tiempo

2. planteamiento hipótesis
 Hipótesis: explicación posible completa o parcial, sujeta a confirmación de un fenómeno de salud o
enfermedad.
 Estas hipótesis surgen de observaciones clínicas, epidemiológicas y de laboratorio relacionadas con el
evento estudiado.
 La Epidemiología descriptiva provee hipótesis para estudiar relaciones causales
de los problemas de salud

3. Epidemiologia analítica
 Esta fase permite realizar la comprobación o rechazo de las hipótesis formuladas
 Se utiliza para cuantificar la asociación entre variables de exposición y variables de resultado y probar
hipótesis sobre la relación causal.
 Contesta las preguntas ¿cómo ocurrió? y ¿por qué ocurrió?

Objetivos estudio epidemiologico analítico

 Cuantificar la asociación entre la exposición y la enfermedad o el evento de estudio.
 Comparar la frecuencia de la enfermedad en un grupo de individuos expuestos al factor de riesgo
estudiado con la frecuencia de la misma enfermedad en un grupo de personas no expuestas.
 Para estudiar si la exposición se asocia a la aparición de la enfermedad, se utilizan las medidas
epidemiológicas de asociación para comparar relación entre expuestos y no expuestos: riesgo
o incidencia acumulada, tasa de incidencia, odds.

4. Conclusión
 Se concluye la aceptación o rechazo de la hipótesis original

5. Generación nueva evidencia

 Se elaboran nuevas hipótesis aportando al conocimiento y abriendo un nuevo ciclo de investigación
 CAUSALIDAD Y ETICA EN INVESTIGACION

Causa
Intuitivamente
- Fundamento u origen de algo
- Factor susceptible a ser alterado para modificar un efecto
- Acción capaz de producir un cambio (Susser)

Operativamente:
- Suceso, condición o característica antecedente que fue necesaria para la aparición
- de la enfermedad o evento en el momento en que ocurrió, dado que otras condiciones son fijas.
”Causa” es un elemento o condición que precedió a la enfermedad, en donde sin eso la enfermedad
no habría ocurrido en absoluto o no habría ocurrido hasta algún momento posterior

 ¿Fumar causa/provoca cáncer de pulmón?

 ¿Fumar necesariamente causa cáncer de pulmón?
 ¿Sólo el hecho de fumar genera cáncer de pulmón?
 ¿Fumar es causa suficiente (mecanismo causal) para presentar cáncer de Pulmón?
¿Correlación o causalidad?
 Correlación: Hablamos de correlación cuando existe una asociación estadística entre variables (es
decir que el valor de una influye sobre la otra, ya sea positiva o negativamente). La presencia de
correlación no implica causalidad
Causalidad: Hablamos de causalidad cuando existe una relación donde un evento es causante de
otro. Efecto causal: La diferencia en el resultado que se observaría si una población estuviera
expuesta a un factor comparado con si no lo estuviera

¿por qué buscar las causas?

1. Entendiendo las causas podemos generar cambios:
Podemos definir una relación causal en términos de los cambios que existen en un evento al
modificar una exposición determinada
2. Estudiar las causas es aprender sobre los mecanismos:
Conocer los mecanismos causales permite la generación de nuevas hipótesis, y con ello planificar
intervenciones que modifiquen los efectos deseados.

Esta clasificación fue propuesta por

el epidemiólogo David L. Sackett.
Clasifica la evidencia del 1 al 5, 1
siendo “la mejor” evidencia y 5
“peor o menos buena”

Diseños de estudio para la evaluación de causalidad

 Hay dos pasos necesarios en los diseños de estudios que
permiten
establecer asociaciones causales:
1. Determinar si existe una asociación entre un factor o
una
característica y el desarrollo de una enfermedad.
2. Realizar inferencias apropiadas respecto a una posible
relación
causal a partir de patrones de asociación que se han
encontrado

¿Cómo pueden ser las causas?

necesaria: sin ella, no hay efecto

suficiente: con ella, el evento ocurrirá independiente a la presencia o ausencia de otros factores
modelo multicausal de Rothman

1. Causa suficiente: conjunto de causas componentes que

generan un efecto. Es un mecanismo causal.
2. Causa componente: Causa específica que contribuye a
formar un conglomerado será la causa suficiente.
3. Causa necesaria: cuando una causa componente forma
parte de todos los mecanismos causales o de todas las
causas componentes

Inferencia causal en epidemiologia

- Consiste en la cuantificación del efecto causal de una exposición o tratamiento sobre un resultado.
- La inferencia causal a menudo se realiza bajo el modelo de resultado potencial o contrafactual. Este se
basa en la idea que cada individuo tiene dos resultados potenciales, uno obtenido dado su nivel de
exposición y otro obtenido de no haber sido expuesto. La estimación del efecto causal de una exposición
es la diferencia de estos dos resultados.
- Hay diferentes métodos para estimar el efecto: Ensayos clínicos aleatorizados,
estudios observacionales.
¿Importará si nos equivocamos en establecer relaciones causales?

Efectos de la vulneración a la ética de investigación causal en epidemiologia

1. Daño a la salud pública: Recomendaciones erróneas
2. Desperdicio y mal uso de recursos
3. Estigmatización y discriminación a grupos sociales: etnia, nacionalidad,
creencias, orientación sexual, condición de salud, etc.
4. Pérdida de confianza en los sistemas sanitarios y en la ciencia
Fundamentales:
- Evaluación por un comité ético
- Ser críticos con la obtención de datos y su interpretación
- Comunicación de resultados de forma responsable y transparente
- Ser consciente de los diferentes tipos de variables

Una vez que ya demostramos:

- Ausencia de error aleatorio
 - Correlación o asociación estadística entre las variables ¿Cuál es el criterio para saber si una relación
es causal o no?
La formulación de los criterios de causalidad
En la década de 1950 hay un creciente interés en identificar las causas de las enfermedades. Richard
Doll y Bradford Hill analizaron datos de miles de médicos británicos y encontraron una fuerte
asociación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón. Este hallazgo fue crucial para establecer el
tabaco como la principal causa de cáncer de pulmón en un contexto donde fumar tabaco era
socialmente bien visto e incluso erróneamente recomendado por médicos. El estudio evidenció la
necesidad de criterios sistemáticos para evaluar la causalidad en las investigaciones epidemiológicas.
En 1965 durante la conferencia “Environment and Disease: Association or Causation?", Bradford Hill
propuso nueve criterios para evaluar la fuerza de la relación entre una exposición y un resultado, y
determinar si la exposición es una causa probable del resultado.

Criterios de Bradford Hill (1959)

En la conferencia presentada ante la Royal Society of Medicine en Londres, B.H señala: “Nuestras
observaciones revelan una asociación entre dos variables, perfectamente clara y más allá de lo que
nos gustaría atribuir al juego del azar. ¿Qué aspectos de esa asociación deberíamos considerar
especialmente antes de decidir que la interpretación más probable es la causalidad?”
De esta forma propone nueve “criterios” de inferencia causal en donde un hallazgo que satisface
múltiples criterios es más probablemente causal que otro que satisface pocos o ninguno.

 Estos criterios aun que no son una prueba definitiva de causalidad, siguen siento una guía fundamental
para la investigación en salud

Secuencia temporal

 La causa siempre debe preceder al efecto

 Esta es una condición obligatoria
 Se debe buscar o favorecer un diseño de estudio que aclare esta relación. El mejor de los casos sería un
diseño experimental.
 Para efectos de estudio de causalidad, este criterio hace que no se recomiendan estudios epidemiológicos
de tipo transversales (estudios de prevalencia o corte transversal).
 Ejemplo:
 Para establecer que el tabaquismo tiene un efecto causal sobre el desarrollo de cáncer de pulmón, se debe
conocer si la persona con cáncer era efectivamente fumadora previamente a desarrollar el cáncer.
Fuerza de asociación

 A mayor magnitud de asociación entre exposición y resultado, mayor probabilidad causal

 La asociación se mide mediante la magnitud de la razón (ratio) entre las tasas de incidencia (RR). A
mayor incidencia de una enfermedad entre los expuestos a la supuesta causa, mayor fuerza de asociación.
 Que una asociación sea débil no descarta la existencia de una relación causal. Es importante evaluar otros
criterios de causalidad y el panorama completo.

04/04
SESGOS EN INVESTIGACION

 Lo estimado debería ser verdadero

 Lo estimado debería ser lo mas cercano a lo verdad
Asociaciones de variables

 Causa suficiente: factor de riesgo o factor protector

 Causa necesaria: enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia
Correlación causal (causa suficiente)
Causa (necesaria)
Sesgos= rol sistemático
Evaluación de la validez interna como paso previo al
Disminuir error aleatorio  aumentar la muestrs

Gama de valores  variabilidad

Fuentes: aleatorias, sistemáticas
Cada ciertos patrones hay cierta variabilidad

Validez (exacto): error sistematico, sesgos

“Grado en que una medición, observación o estudio logra una
conclusión correcta”
precisión: error aleatorio
“Grado en que una medición, observación o estudio sobre un
mismo fenómeno alcanza similares conclusiones.”
- Error aleatorio: Desviación no constante, debido al azar y puede ser en sentido (+) o (-) Afecta la
precisión.
- Error sistemático: Desvía la estimación de la asociación en una sola dirección (sobreestima o
subestima) Afecta la validez.

- Error alfa, tipo I: genera muchos falsos positivos. Establecer como real una diferencia en la muestra
estudiada, cuando ella se debe exclusivamente al azar
- Error beta: genera muchos falsos negativos. Fenómeno que se estudia no aparece en la muestra. No
detecta diferencias en la muestra estudiada y que efectivamente existen en el universo de donde
procede la muestra

Error aleatorio tipo I

 La magnitud aceptable del error , lo establece “a priori” el o los
 investigadores.
 Frecuentemente es 0,05 o 0,01 (5% o 1%).
 Si en el análisis de los datos, la magnitud del error  es igual o menor al
 valor preestablecido, se declara a los resultados como estadísticamente
 significativos

error aleatorio tipo II

 Es fijado “a priori” por los investigadores: 0,05 o 0,10 (5% o 10%) Al fijar la magnitud de error beta, se
determina automáticamente la Potencia o poder de un estudio.
 La Potencia es: 1 - ERROR TIPO II (β).
 A mayor potencia este tipo de error es menor
 Capacidad de un estudio de captar una
diferencia que efectivamente se da en el
universo de donde deriva la muestra de sujetos
estudiados.
 Si se establece un error beta de 0,10 la
potencia es 1 – 0,10 = 0,90 o 90%.
 Significa que 90 ocasiones de 100, se
detectará la diferencia

Sesgos

 Errores sistemáticos que se introducen en un

estudio y que dan estimaciones incorrectas (sesgadas) del parámetro o efecto de interés.
 Son el resultado de un error sistemático en el diseño y conducción de un estudio
 Proceso que en cualquier etapa de una inferencia tiende a producir resultados que se desvían
sistemáticamente de los valores verdaderos
Consideraciones
- Al interpretar un estudio, siempre se debe explorar la
- presencia de sesgos
- Un estudio libre de sesgo tiene VALIDEZ INTERNA
RECORDAR:
- Validez interna: Ausencia de error
- sistemático
- Validez externa: Posibilidad de extrapolar
- los resultados más allá de la muestra del
- estudio
 puede ocurrir en el desiño, recolección, análisis e interpretación
 valoración subjetiva (excepto confusión), juicio de probabilidad de:
- existencia de sesgo
- efectos sobre resultados
 selección
 Se produce cuando
los
individuos tienen
diferentes

probabilidades de ser incluidos en el estudio

 Puede generarse durante la selección de los individuos o durante el seguimiento

- Trabajador sano: Al valorar trabajadores con ocupación de alto riesgo de morbimortalidad y

al comparar con población general, puede suceder que:
No encontremos ninguna diferencia o la diferencia sea menor a lo esperado en la ocupación
estudiada.
Los trabajadores son personas especialmente sanas (más sanos que la media de la población
general) y este hecho ha podido determinar la elección de esa ocupación. “Trabajadores
sometidos a ambientes peligrosos parecieron tener una tasa de
supervivencia superior que la población general”
La explicación no es que el ambiente peligroso proteja a los trabajadores, sino que
la buena salud es un requisito previo para trabajar en esos ambientes, cosa que
no ocurre en la población general.

- Berkson: Se produce en ambientes clínicos – hospitalarios. Los seleccionados como expuestos y no

expuestos comparten o difieren en características dadas por la condición del hospital o clínica. La
combinación entre la exposición y el evento de estudio incrementa el riesgo de ingreso a un H o
Cl. Muy comunes en estudios de Casos y controles.
 Ejemplo: Estudio de Brian MacMahon y cols.
Caso y control para estimar asociación entre consumo de café y cáncer
de páncreas
Casos→ Pacientes con cáncer de páncreas, de X hospitales
Controles→ Pacientes de las mismas unidades médicas de
diagnóstico de aquellos con cáncer de páncreas
Problema: Controles tenían patologías gastrointestinales por lo que consumían normalmente
menos café por indicaciones médicas

- Supervivencia selectiva: Sesgo de prevalencia-incidencia o sesgo de Neyman. El sesgo se presenta

cuando se elige únicamente a los pacientes disponibles en el momento de realizar el estudio
(casos prevalentes), dado que no se dispondrá de pacientes con todo el espectro de la enfermedad.
Estudios que incluyen casos prevalentes → Sujetos que han sobrevivido una enfermedad. Se da
cuando la exposición esta asociada a la letalidad de la enfermedad. Los casos prevalentes no son
representativos de todos los casos. Es propio de los estudios caso y control. Dos implicancias: al
no incluir pacientes fallecidos, por ser más graves o en etapas tardías, la enfermedad parecerá
menos grave; al no seleccionar pacientes que se mejoraron, entonces la enfermedad se
considerará más grave.

- Voluntarios: Voluntarios son diferentes de los no voluntarios. Se da cuando la voluntad de participar

esta relacionada con factores que pueden influir en la relación que se estudia.La motivación de un
paciente puede cambiar los resultados
Ejemplo: Se quiere estudiar la prevalencia de uso de fármacos psicotrópicos en estudiantes de
carreras de la salud, por lo que se realiza una encuesta a estudiantes de diferentes carreras.
¿Qué puede ocurrir

- Sospecha diagnostica: Paciente expuesto a un factor de riesgo hace que se sospeche antes su
diagnóstico. Se diagnosticará la enfermedad en los expuestos con mayor facilidad y antelación.
Esto determina que los expuestos pasen mayor tiempo “etiquetados” como enfermos que los no
expuestos y tengan mayor probabilidad de ser seleccionados como casos en un estudio de caso y
control

- Perdida diferencial: Común es estudios prospectivos. Los individuos se pierden en el seguimiento

(abandono, muerte, cambio de ciudad, etc.) Se produce cuando quienes se pierden son distintos
de los que no se pierden en relación a variables relacionadas a lo estudiado.

Información
 Información sobre el evento en estudio o la variable de respuesta es errónea o se recoge sistemáticamente
diferente entre los grupos de estudio
 Una fuente de sesgo de información puede ser cualquier factor que influya de manera diferencial en la
calidad de las mediciones
 Puede presentarse como:
Clasificación errónea de sujetos, variables o atributos dentro de una categoría distinta de aquella a la que
debería asignarse
 - Memoria: Frecuente en estudios retrospectivos. Cuando se recoge información que puede haber
sido olvidada por los individuos
Ejemplo: Se quiere estudiar la relación entre exposición a humo de cigarrillo y una enfermedad
X. La forma de recolección es por medio de entrevista sobre los momentos de exposición en los
últimos 6 años. ¿Qué podría suceder?

- Deseabilidad social: Ocurre cuando los individuos responden o informan lo que creen que es
correcto.
Ejemplo: ¿Cuántas veces al día cepilla sus dientes? ¿Usted toma sus medicamentos diariamente?

- Entrevistador: También conocido como del observador. Quien recoge la información esta “más
interesado” en uno de los grupos. Uno de los grupos recibe más y mejores mediciones. Frecuente
en estudios de Cohorte y Casos y Controles
Ejemplo: Se esta haciendo una investigación histológica para determinar células hepáticas
cirróticas, y el patólogo que realiza el estudio sabe cuáles individuos son alcohólicos

- Instrumentos: Puede darse por:

✓ Tener variables de estudio mal definidas o poco claras
✓ Usar un instrumento no apropiado para la medición, o un instrumento mal calibrado
Genera errores en la clasificación de los sujetos de estudio

CONTROL DE SESGOS DE SELECCIÓN

Diseño:
- No seleccionar a los sujetos en función de criterios que pueden estar relacionados con las variables
estudiadas.
- Utilizar caso nuevos (incidentes) más que casos prevalentes.
- En estudios de seguimiento, motivar la permanencia de los participantes.
Durante el estudio:
- Mantener contacto permanente con los participantes para
evitar abandonos
Recogida de datos:
- Evitar valores faltantes, asegurar que la recogida de datos sea de manera exhaustiva.
Durante el análisis:
- Utilizar pruebas estadísticas adecuadas.
- Identificar la presencia de sesgos de selección y valorar su efecto sobre la medida de asociación.

Otros sesgos

 Falacia ecológica: Las características que están asociadas colectivamente, no tienen por que estarlo a
nivel individual.
 Sesgo de publicación: Los estudios con resultados no significativos, tienden a ser rechazados por las
revistas científicas e incluso a no ser enviados a publicar por los autores

VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACION
 Variable
 Es una característica, condición o atributo susceptible de ser medido. Y… ¿cómo puede ser medido?
Usando una escala de medición conocida, adoptando diversos valores a los ojos del observador
Función: Descomposición de hipótesis en sus elementos más simples

Medir
 Asignar un valor numérico a un suceso o evento observado en la realidad

Variable cualitativas
 Las variables cualitativas son atributos o propiedades NO Numéricas.
 Estas se subdividen (NIVEL o ESCALA DE MEDICIÓN):
 Cualitativas ordinales: Valores que toman la variable siguen un orden determinado.
 Cualitativas nominales: Valores que toma la variable no siguen ningún orden determinado.
 Pueden ser subdivididas en:
✓ Dicotómicas/Binarias/Dummy
✓ Polinómica/ No Dicotómica

Variables cuantitativas
 Son aquellas que el atributo se mide numéricamente.
 Estas se subdividen (NIVEL o ESCALA DE MEDICIÓN):
- Cuantitativas Discretas: Asumen valores que son
siempre números enteros.
- Cuantitativas Continuas: Son aquellas que pueden
tomar tantos
- valores como lo permita la precisión del instrumento
de medición.

Operacionalización
 utilizada para identificar las variables que incluiremos, para ello
ustedes utilizaran el siguiente cuadro
Transformación de una variable: categorización y
recodificación
“Consiste en que una determinada variable que inicialmente
poseía características de cuantitativa, porque sus valores estaban expresados en números, se pasa a
considerar como cualitativa ordinal**, de modo que los valores individuales se colapsan formando unos
pocos grupos o categorías que engloban a un rango de valores anteriores”
 → Siempre es mejor tener la mayor información posible, sin embargo dependiendo del análisis
tendremos que categorizar

GENERALIDADES DE MEDICION
Frecuencias Absolutas:
 Corresponde a la medición de la frecuencia de un evento en un número
absoluto (número de veces en que se registra un determinado evento de
interés).
 Medición más simple y base para el resto de las medidas de frecuencia.
 Nos entrega una idea de la magnitud o del volumen real del suceso.
 No permite comparaciones
Ejemplos Población Total de un país o región 16.000.000, defunciones totales en Chile el año 2010
fueron de 97.930

Frecuencias relativas
 Para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos de salud es necesario construir una medida
que sea independiente del tamaño de la población en la que se realiza la medición.

Razones
 Son magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma población,
un solo evento en dos poblaciones.
 Es el cociente entre dos eventos que son independientes entre sí.
 Los valores son entre 0 y 1.
 Se puede amplificar por 100 y expresar en %
A/B

Proporciones
 Son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relación a la población total en la
que éste puede ocurrir.
 Se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron.
 Representa el peso específico que tiene el evento contenido en el numerador, en relación al denominador.
 Expresa una probabilidad.
 Se puede amplificar por 100 y expresar en %.
A/A+B
 18/04
MEDIDAS DE MORTALIDAD
 Prevalencia: proporción de una población que padece de una determinada enfermedad en un momento
dado. Es muy útil para valorar la extensión de las enfermedades crónicas en una poblacion
 incidencia:
