Revista Española de Anestesiología y Reanimación 70 (2023) 26---36

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
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ARTÍCULO ESPECIAL

Resultado de la implementación de un sistema de

gestión de la calidad en base a la Norma ISO 9001:2015
en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica
M. Mercader Alarcón a,∗ , J. Miralles Sancho a , A. Pérez Carbonell a ,
V. Nolasco Guirao b , M.A. Antón Latour b y M.M. Miras García b

a
Servicio de Anestesiología y UCI Quirúrgica, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
b
UCI Quirúrgica, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España

Recibido el 25 de marzo de 2021; aceptado el 22 de septiembre de 2021

Disponible en Internet el 20 de enero de 2022

PALABRAS CLAVE Resumen

Calidad; Introducción: La implantación de los sistemas de gestión de la calidad (SGC) es uno de los
Sistema de gestión; elementos fundamentales y de futuro para la mejora de los sistemas sanitarios modernos.
Unidad de Cuidados El objetivo de la implementación de un SGC de acuerdo con los requisitos de la Norma ISO
Intensivos; 9001:2015 es llevar a cabo de manera eficaz sus actividades, abarcando tanto los aspectos
Uci quirúrgica técnicos como los aspectos de gestión, garantizando la satisfacción de las necesidades y expec-
tativas de todas las partes interesadas, así como el cumplimiento de los requisitos legales y
reglamentarios. Debe contemplar todos aquellos aspectos que tengan incidencia en la calidad
final del producto o servicio que presta la organización.
Objetivo: El objetivo principal es describir el proceso de implementación de un SGC bajo la
Norma ISO 9001:2015 en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica del Hospital General
Universitario de Elche y evaluar sus resultados.
Metodología: Realización e implementación de un SGC en la Unidad de Cuidados Intensivos
Quirúrgica del Hospital General Universitario de Elche aplicando los puntos de la Norma ISO
9001:2015. El SGC ha seguido el referente de la gestión por procesos, identificando desde su
núcleo estratégico de misión, visión y valores, los diferentes procesos implicados y su interrela-
ción plasmados en el mapa de procesos. A partir del mismo, se han desarrollado los documentos
necesarios para describir el funcionamiento de la Unidad tanto a nivel operativo mediante los
procesos clave (ingreso y valoración inicial del paciente, estabilización, seguimiento, pruebas
complementarias, interconsultas, traslados y alta) como en lo que se refiere a procedimientos
de tipo estratégico o de soporte.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mariamercader@hotmail.com (M. Mercader Alarcón).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.09.013
0034-9356/© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
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Resultados: Se definieron las líneas estratégicas que marcaron el inicio del despliegue de nues-
tro SGC con la redacción de 7 objetivos, alcanzándose su cumplimiento en el 100%. Se elaboraron
los procesos clave (7) que describían el funcionamiento de nuestra organización, así como los
de tipo estratégico (14) y de soporte o apoyo (5), complementados con 55 protocolos médi-
cos y de enfermería. Se analizaron 20 indicadores de monitorización: 6 de tipo organizativo
y planificación, y 14 clínicos. Se detectaron 46 incidencias en el primer año de implantación
del SGC, que fueron analizadas por la Comisión de Calidad surgiendo 7 acciones correctivas. Se
elaboraron 14 acciones de mejora tras la aplicación de la metodología AMFE para los procesos
clave, consiguiendo una media superior al 70% de efectividad tras su reevaluación. Del análisis
de la satisfacción del paciente y familiares a través de las gestiones de casos por el SAIP, 41 de
un total de 52 casos fueron agradecimientos por escrito.
Conclusiones: Implementar un SGC en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica ha per-
mitido definir las líneas estratégicas de nuestra organización, desarrollar objetivos, establecer
indicadores de monitorización, estandarizar el trabajo de la Unidad mediante procedimientos
y protocolos, aumentar la seguridad en el trabajo mediante la utilización de listas de compro-
bación, iniciar acciones de mejora para fortalecer los puntos débiles del propio SGC, así como
conocer el grado de satisfacción y necesidades de nuestros pacientes y del personal que trabaja
en ella.
© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Result of the implementation of a quality management system based on the ISO
Quality; 9001: 2015 standard in a surgical intensive care unit
Management system;
Abstract
Intensive Care Unit;
Introduction: The implementation of Quality Management Systems (QMS) is one of the fun-
Surgical ICU
damental and future-oriented elements for the improvement of modern health systems. The
objective of implementing a QMS in accordance with the requirements of the ISO 9001:2015
Standard is to effectively carry out its activities, covering both technical and management
aspects, guaranteeing the satisfaction of the needs and expectations of all its stakeholders,
as well as compliance with legal and regulatory requirements. It must contemplate all those
aspects that have an impact on the final quality of the product or service provided by the
organization.
Objective: The main objective is to describe the process of implementing a QMS under the ISO
9001:2015 Standard in the Surgical Intensive Care Unit of the General University Hospital of
Elche and evaluate its results.
Methodology: Carrying out and implementing a QMS in the Surgical Intensive Care Unit of the
General University Hospital of Elche applying the points of the ISO 9001:2015 Standard. The
SGC has followed the benchmark of management by processes, identifying from its strategic
core of mission, vision and values, the different processes involved and their interrelation
reflected in the process map. Based on it, the necessary documents have been developed to
describe the operation of the Unit both at an operational level through the key processes
(admission and initial assessment of the patient, stabilization, follow-up, complementary tests,
interconsultations, transfers and discharge) as well as which refers to procedures of a strategic
or support type.
Results: The strategic lines that marked the beginning of the deployment of our QMS were defi-
ned with the drafting of 7 objectives, achieving 100% compliance. The key processes (7) that
described the functioning of our organization were elaborated, as well as those of a strategic
type (14) and support or support (5), complemented with 55 medical and nursing protocols.
Twenty monitoring indicators were analyzed: 6 organizational and planning type, and 14 cli-
nical. Forty-six incidents were detected in the first year of implementation of the QMS that
were analyzed by the Quality Commission, emerging 7 corrective actions. Fourteen improve-
ment actions were developed after the application of the AMFE methodology for key processes,
achieving an average of greater than 70% effectiveness after reassessment. From the analysis
of patient and family satisfaction through SAIP case management, 41 of a total of 52 cases were
acknowledgments in writing.

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 M. Mercader Alarcón, J. Miralles Sancho, A. Pérez Carbonell et al.

Conclusions: Implementing a QMS in our Surgical Intensive Care Unit has made it possible to
define the strategic lines of our organization, develop objectives, establish monitoring indica-
tors, standardize the work of the Unit through procedures and protocols, increase safety at
work through the use of lists of verification, initiate improvement actions to strengthen the
weak points of the QMS itself, as well as know the degree of satisfaction and needs of our
patients and the personnel who work in it.
© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción 4. La capacidad de demostrar la conformidad con requisitos

La organización
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Quirúrgica presta
sus servicios en el área de atención del paciente crítico
en el Hospital General Universitario de Elche, aunque para
algunas situaciones y enfermedades es también el centro
de referencia de otros departamentos de salud1 . Su misión
prioritaria es el cuidado del paciente crítico en todas las
etapas de su proceso quirúrgico, atendiendo a sus necesida-
des individuales como paciente y como persona. Su objetivo
primordial es el de ofrecer la mejor calidad en sus activida-
des; además, presta especial atención a las personas que lo
componen, permitiendo su desarrollo profesional y tomando
en consideración su motivación y satisfacción1---3 .
NORMA ISO 9001:2015
La Organización Mundial de la Salud define la calidad asis-
tencial de la siguiente forma4 : «Una atención sanitaria de
alta calidad es la que identifica las necesidades de salud
(educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de
los individuos o de la población de una forma total y pre-
cisa, y destina los recursos (humanos y de otros tipos) a
estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como
el resultado actual del conocimiento lo permite». En defini-
tiva, la calidad de los servicios sanitarios será el resultado
de las políticas sanitarias y de hacer bien lo correcto.
La calidad es uno de los elementos fundamentales para
la mejora de los sistemas sanitarios modernos.5-10 Se trata
de un concepto complejo, cuyo abordaje implica considerar
los intereses, las necesidades y las interacciones de los dife-
rentes agentes que participan: clientes externos (pacientes
y familiares) e internos (profesionales y gestores), así como
las dimensiones de la calidad.
Los beneficios potenciales para una organización de
implementar un SGC basado en la Norma ISO 9001:2015
son11 :
1. La capacidad para proporcionar regularmente productos
y servicios que satisfagan los requisitos del cliente y los
legales y reglamentarios aplicables.
2. Facilitar oportunidades de aumentar la satisfacción del
cliente.
3. Abordar los riesgos y oportunidades asociadas con su con-
texto y objetivos.
del SGC especificados.
Esta Norma Internacional emplea el enfoque por proce-
sos, que incorpora el ciclo Planificar-Hacer-Verificar-Actuar
y el pensamiento basado en riesgos11 . El enfoque por pro-
cesos implica la gestión sistemática de los procesos de
una organización y sus interacciones, lo que contribuye al
entendimiento del sistema como un todo, de modo que
se pueda mejorar su desempeño global bajo los estánda-
res de la Norma, ofreciendo así una atención de calidad.
El ciclo Planificar-Hacer-Verificar-Actuar permite asegurarse
de que los procesos cuenten con los recursos necesarios y
se gestionen adecuadamente, y que las oportunidades de
mejora se determinen y se actúe en consecuencia. El pen-
samiento basado en riesgos permite determinar los factores
que podrían causar que los procesos y, por tanto, el SGC se
desvíen de los resultados planificados, para poner en marcha
controles preventivos para minimizar los efectos negativos y
maximizar el uso de las oportunidades a medida que surjan.
Objetivos
El objetivo principal es describir el proceso de implemen-
tación de un SGC bajo la Norma ISO 9001:2015 en la UCI
Quirúrgica del Hospital General Universitario de Elche y eva-
luar sus resultados.
Metodología
Creación de una comisión multidisciplinar
En 2017 iniciamos la implementación del SGC bajo los están-
dares de la Norma ISO 9001:2015 mediante la constitución de
una Comisión de Calidad con la ayuda de consultores y per-
sonas expertas en la Norma que nos dieron el soporte y nos
guiaron para su aplicación. Se trata de una comisión multi-
disciplinar donde vienen representados todos los estamentos
que trabajan en la Unidad y que está abierta a todos aque-
llos que quieran participar con una periodicidad de reunión
bimensual (fig. 1).
Análisis DAFO
Para la aplicación de la Norma, esta comisión hizo un análisis
de cuál era el contexto de su organización y las expectativas
y necesidades de sus partes interesadas mediante un análisis

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Figura 1 Representación de la estructura de la Norma ISO 9001:2015 con el ciclo Planificar-Hacer-Verificar-Actuar de la UCI
Quirúrgica durante los años 2017-2018.
DAFO-CAME (corregir las debilidades-afrontar las amenazas-
mantener las fortalezas-explotar las oportunidades)12 . De
este análisis inicial se extrajeron las líneas estratégicas y
objetivos a desarrollar durante el primer año de implemen-
tación del SGC.
Establecimiento de las líneas estratégicas
y objetivos
Uno de los objetivos establecidos fue el de sistematizar los
diferentes operativos o claves de la organización. Para ello
se elaboró un mapa de procesos donde vienen representa-
dos los diferentes procesos implicados y su interrelación,
tal y como requiere la Norma (fig. 2). A partir de este se
desarrollaron los documentos necesarios para describir y
estandarizar el funcionamiento de la Unidad tanto a nivel
operativo mediante los procesos clave (ingreso y valoración
inicial del paciente, estabilización, seguimiento, pruebas
complementarias, interconsultas, traslados y alta) como en
lo que se refiere a procedimientos de tipo estratégico, que
son los que describen la forma de aplicar la Norma ISO a
nuestro medio, o de soporte o logística.
Indicadores
Para comprobar el adecuado rendimiento del SGC nos
hicimos valer de indicadores de monitorización que propor-
cionaran el seguimiento de los procesos13---16 : de actividad
u organización; de soporte y logística; y clínicos (monitori-
zación de la atención al paciente y sus resultados) basados
en lo que se considera «prácticas de seguridad del paciente
crítico»12 .
29
Redacción y análisis de incidencias
Otro aspecto fundamental es la mejora continua; para ello
es necesario buscar los fallos del SGC, para corregirlos y
prevenirlos. Una de las formas en la que detectamos los pro-
blemas fue mediante la redacción de incidencias, que podían
ser detectadas por cualquier trabajador de la Unidad. Estas
incidencias llevaron asociadas acciones de mejora y se ana-
lizaron en la Comisión de Calidad. Si la incidencia ponía en
riesgo algún requisito del propio SGC y de la Norma, pasaba a
ser una «no conformidad», por lo que debía ponerse en mar-
cha un mecanismo para desarrollar una acción correctiva
inmediata.
Gestión del riesgo
Esta Norma incorpora la gestión del riesgo; para ello nos
hicimos servir de la herramienta AMFE12 , es decir, de un aná-
lisis modal de los fallos y sus efectos en los procesos clave.
Se realizó un cálculo en función de su gravedad, de su fre-
cuencia de aparición y de su dificultad de detección, de los
diferentes puntos que integran cada proceso operativo, de
manera que conocemos su riesgo, pudiendo clasificarse este
de bajo a extremo. Para aquellos que presentaban un riesgo
alto se elaboró una acción de mejora. Estas fueron revisadas
tras un año de implantación, para determinar si habían sido
eficaces (tabla 1).
Satisfacción de las partes interesadas
Otro punto fundamental de la Norma ISO 9001:2015 es
conocer la satisfacción tanto de los usuarios como de los
trabajadores. Para ello hicimos uso de la gestión de casos
del Servicio de Atención al Paciente y de encuestas de
 M. Mercader Alarcón, J. Miralles Sancho, A. Pérez Carbonell et al.
Figura 2 Mapa de procesos de la UCI Quirúrgica.
satisfacción tanto para el paciente y familiares al alta como
para valorar la confortabilidad de nuestros profesionales.
Planificación de auditorías internas
La auditoría interna es otro requisito de la Norma que debe
realizarse de forma periódica y planificada. Proporciona
información acerca de si el SGC es conforme con los requi-
sitos propios y de la Norma Internacional. Nuestra primera
auditoría interna se realizó en diciembre de 2018, tras un
año de la implementación de nuestro SGC.
Revisión por la Dirección
Por último, para agrupar toda la evaluación del desempeño
de nuestro SGC, dispuestos los resultados, el informe de
la auditoría interna, las acciones correctivas y los errores
enmendados, se realizó un acta de revisión por la Dirección
de la organización y del sistema previo a la certificación
externa. En él se recogieron el estado de las acciones
previas, cambios en cuestiones externas-internas de la orga-
nización, el grado de satisfacción de las partes interesadas,
el grado de cumplimiento de los objetivos, el desempeño
de los procesos y su conformidad al SGC, las acciones
correctivas llevadas a cabo, los resultados del seguimiento
y medición de los indicadores, el resultado de las audito-
rías internas programadas, la adecuación de los recursos y
la eficacia para detectar los riesgos. Además, se recogieron
30
las oportunidades de mejora de la organización, los cambios
que podía haber en el SGC, la necesidad de nuevos recursos,
y los nuevos objetivos a desarrollar y conseguir.
Resultados
De la confluencia del análisis interno y externo mediante
la utilización de la herramienta DAFO-CAME (tabla 2) y
las necesidades de las partes interesadas, se definieron las
líneas estratégicas que marcaron el inicio del despliegue de
nuestro SGC. Se elaboraron un total de 7 objetivos, alcan-
zándose su cumplimiento en el 100% de todos ellos.
En el objetivo de sistematización de los 7 procesos clave
de nuestra organización, además de la información docu-
mentada generada, se elaboraron un total de 27 protocolos
médicos y 28 de enfermería para la normalización de la
atención del paciente en la Unidad, además de listas de veri-
ficación que garantizan la estandarización de los cuidados.
Se analizaron un total de 20 indicadores de monitoriza-
ción del SGC (tabla 3): 6 de tipo organizativo y planificación,
y 14 clínicos de los procesos clave de seguimiento y estabi-
lización, incluidos los asociados a cuidados de enfermería.
Se detectaron un total de 46 incidencias en el primer
año de implantación del SGC, que fueron analizadas por la
Comisión de Calidad. De ellas, surgieron 13 no conformi-
dades (incumplían algún requisito de la Norma ISO o del
propio SGC) y se llevaron a cabo 7 acciones correctivas.
Dichas acciones estaban relacionadas con la información y
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Tabla 1 Ejemplo de aplicación de la herramienta AMFE a proceso clave 01: ingreso y valoración inicial
PC. 01 ingreso y valoración inicial del paciente Valoración del riesgo antes de la acción

Descripción Causa Efecto Gravedad Frecuencia Detectabilidad Riesgo

proceso
Transferencia Falta de Posible 7 6 7 294
de la tiempo, desco- atención
información nocimiento u inadecuada
de médico olvido/dejadez
externo a
facultativo
UCIQ

Acción de Responsable Responsable Valoración del riesgo después de la acción

mejora implantación seguimiento
Gravedad Frecuencia Detectabilidad Riesgo
Información/ Supervisora Supervisora 7 3 7 147
formación de Jefe de la Jefe de la
transferencia Unidad Unidad
de
información
mediante el
modelo
IDEAS
Puntuación: gravedad (G): (10) catastrófico, (7) mayor, (4) moderado, (1) menor; frecuencia (F): (10) frecuente, (7) ocasional, (4)
infrecuente, (1) remoto; detectabilidad (D): (10) baja, (7) ocasional, (4) moderada, (1) alta.
Riesgo (G × F × D): < 100 bajo, 100-200 moderado, 200-500 alto, > 500 extremo.
IDEAS: Identificación, Diagnóstico, Estado, Actuaciones, Signos y síntomas de alarma; UCIQ: Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica.

formación de los profesionales de la Unidad acerca de los
protocolos y procedimientos que integran el SGC.
Tras el análisis AMFE se elaboraron un total de 14 acciones
de mejora, como la descrita en el ejemplo de la metodología
(tabla 1), para los diferentes procesos clave, incluyendo el
proceso estratégico de humanización por la relevancia que
tiene este en la atención al paciente17 (tabla 4). La mayoría
de las acciones de mejora consiguieron en su primer año de
implementación una reducción del riesgo significativa, con
una media superior al 70% de efectividad, excepto la par-
ticipación en las sesiones formativas para la monitorización
de traslado del paciente crítico (efectividad del 33%), que,
por tanto, pasó a ser nuevo objetivo de la calidad para el
siguiente año de estudio.
Se consideró la opinión y el nivel de satisfacción del
paciente y los familiares a través del análisis por la Comisión
de Calidad de la encuesta voluntaria de satisfacción al alta
del paciente (recogidas un total de 15 en 2018), así como un
total de 52 gestiones de casos por el Servicio de Atención al
Paciente, de las que 41 fueron agradecimientos por escrito.
El mismo método a través de encuesta fue el que se elaboró
para conocer el grado de confortabilidad, reconocimiento y
facilidad de formación de los profesionales que integran la
Unidad, con una colaboración del 96%.
Discusión
La Norma ISO 9001:2015 se estructura en diversos puntos
que son de obligado cumplimiento en su definición para la
implantación de un SGC en una organización11 : 1) contexto
de la organización: contexto, necesidades de las partes
implicadas y alcance; 2) liderazgo: compromiso, política y
roles y responsabilidades; 3) planificación: acciones para
abordar riesgos y oportunidades, objetivos y planificación
de los cambios; 4) apoyo: recursos, competencia e informa-
ción documentada; 5) operación: planificación, requisitos,
diseño y desarrollo de los productos y servicios, control de
los procesos y de las salidas no conformes; 6) evaluación del
desempeño: seguimiento, medición, análisis y evaluación;
7) mejora: no conformidad y acción correctiva y mejora
continua.
La revisión por la Dirección del SGC es una herra-
mienta de análisis imprescindible que nos permite evaluar
el rendimiento del sistema y los objetivos establecidos. Las
decisiones tomadas a partir de esta revisión forman parte
de la mejora y suponen el establecimiento de acciones para
alcanzar dicha mejora.
La UCI Quirúrgica, en el primer año de implantación de su
SGC, ha garantizado el cumplimiento de una serie de obje-
tivos propuestos por la Comisión de Calidad tras el análisis
del contexto de la organización que se han ido siguiendo
mediante los indicadores de monitorización expuestos. Den-
tro de estos, destacamos por su gran relevancia a nivel
hospitalario y en cuidados intensivos los indicadores rela-
tivos a la infección nosocomial13---16,19 , donde la bacteriemia
asociada a catéter venoso central y la neumonía asociada
a ventilación mecánica son los 2 indicadores de mayor
relevancia. En el proceso de mejora continua de nuestro ser-
vicio, la implantación de los programas ZERO ha dado lugar

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 M. Mercader Alarcón, J. Miralles Sancho, A. Pérez Carbonell et al.

Tabla 2 Análisis DAFO-CAME y grado de cumplimiento de los objetivos de la UCI Quirúrgica en 2018
Fortalezas Debilidades Oportunidades Amenazas externas Objetivos 2018 Grado de
internas internas externas cumplimiento
Profesionales Variabilidad de la Predisposición Recortes en Protocolización Total
competentes práctica clínica desde los equipos recursos que no del manejo del
con experiencia directivos para el contemplen la shock séptico de
desarrollo del importancia del origen
Sistema de Gestión Sistema de Calidad intraabdominal
para la mejora
continua
Vocación y Presión asistencial Coherencia con las Competencias de las
dedicación líneas estratégicas diferentes
de la Conselleria en especialidades por
referencia a la enfermedades
calidad asistencial susceptivas de ser
tratadas en la UCIQ
Formación Deficientes Aceptabilidad por Modelo de UCIQ Protocolización de Total
continuada sistemas de parte de otros definido en el la sistemática de
documentación profesionales del hospital, no seguimiento de los
clínica hospital respecto a estandarizado en pacientes en la
la normalización de otras organizaciones UCIQ
los procesos
Proceso docente Sistemas de Reconocimiento de Supresión de los
(enfermería y monitorización de la eficiencia de los días libres de
medicina) gestión clínica procesos, y, por formación para los
deficitarios tanto, la profesionales
optimización de
estos
Cartera de No definición de Seguridad clínica Criterios no Sistematizar los Total
servicios los procesos clave como tema definidos en el diferentes
definida relevante en el proceso de procesos clave u
Sistema Sanitario selección para la operativos
realización de
cursos de la EVES
Implicación Organización no Colaboración con Aumento de la Estandarización de Total
profesional por definida de los otras unidades de población en los boxes de la
la mejora fármacos y críticos según periodo estival UCIQ
continua material necesidades
Disposición a No definición de Implantación del Insuficiente Estandarización de Total
cambios que metodología de sistema Orion definición de área los carros de curas
incrementen la aseguramiento de Clinic® para asignada a nivel y de técnicas
seguridad del los procesos (listas informatizar la organizativo mediante listas de
paciente de comprobación) historia clínica comprobación
Rápida Escasa Apoyo por parte de Existencia de otra Humanización de Total
respuesta ante participación de servicios quirúrgicos unidad similar con los cuidados
picos de los familiares en el para desarrollo de ubicación geográfica intensivos con
demanda proceso asistencial nuevos protocolos y compartida y ampliación de
asistencial vías clínicas cercana horarios de visita
Readaptación a los Incremento del Posible ampliación Incremento del
nuevos procesos número de de la plantilla de coste ante
quirúrgicos pacientes facultativos actividades más
pluripatológicos complejas
Valoración Escasa continuidad Proyecto de Inestabilidad
clínica del asistencial fuera ampliación del área política que
paciente de la UCIQ quirúrgica condiciona
mediante estabilización y
sesiones diarias ampliación de
médicas plantillas de
facultativos

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Tabla 2 (continuación)

Fortalezas Debilidades Oportunidades Amenazas externas Objetivos 2018 Grado de

internas internas externas cumplimiento
Prestigio con los Escasa adherencia Oposiciones de
usuarios a la higiene de enfermería que
manos condiciona
inestabilidad laboral
y traslados
Especialización en Escaso desarrollo Población de
técnicas de la carrera nuestra área
quirúrgicas profesional dividida que
concretas condiciona menor
aporte de recursos
por Conselleria
Falta de Definir y Total
sistematización de desarrollar las
las sesiones sesiones clínicas
clínicas de de enfermería
enfermería
Análisis DAFO-CAME: Cumplimiento 100%
Corregir las Debilidades-Afrontar las
Amenazas-Mantener las Fortalezas-Explotar las
Oportunidades
EVES: Escola Valenciana d’Estudis de la Salut; UCIQ: Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica.

Tabla 3 Indicadores de calidad de la UCI Quirúrgica en 2018

Estándar Resultados Metodología Ámbito Índice Fórmula

2018
< 3% 0% Anual Seguimiento 21. Retirada N.o de incidencias
neumología accidental del TET registradas/n.o de
enfermos con TET
(×100)
< 12% 2,2% Anual (Registro 22. Reintubación N.o de
ENVIN) reintubaciones/n.o total
de extubaciones
programadas (×100)
> 95% 50% Corte transversal 23. Presión del NT N.o total de controles de
presión NT/n.o días con
vía aérea artificial ×3
(×100)
< 3‰ 1,8‰ Anual (Registro Seguimiento sepsis 42. Bacteriemia N.o de episodios de
ENVIN) relacionada con bacteriemia/n.o total de
CVC días CVC (×1.000 días
CVC)
< 4‰ 3,1‰ Anual (Registro 43. ITU N.o de episodios de
ENVIN) relacionada con ITU/n.o total de días de
sonda uretral SV (×1.000 días SV)
< 7‰ 4‰ Anual (Registro 44. NAV N.o de episodios de
ENVIN) NAV/n.o total de días de
VMI (×1.000 días VMI)
> 90% 78,4% Corte Medicina 52. Cumplimiento N.o de acciones de
Preventiva de higiene de higiene de manos/n.o de
manos oportunidades de lavado
de manos vigiladas
(×100)

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 M. Mercader Alarcón, J. Miralles Sancho, A. Pérez Carbonell et al.

Tabla 3 (continuación)

Estándar Resultados Metodología Ámbito Índice Fórmula

2018
> 66% 47,6% Corte transversal Seguimiento 76. Monitorización N.o de pacientes
sedación del dolor en el comunicativos
paciente monitorizados según
comunicativo protocolo/n.o de
pacientes comunicativos
ingresados en la UCI
(×100)
> 60% 100% Anual (Registro Seguimiento 94. Donantes N.o donantes reales en
Documentación trasplantes reales en muerte muerte encefálica/n.o
Clínica) encefálica de muertes encefálicas
en SMI (×100)
0% 0% Corte bisemanal Seguimiento 98. Eventos N.o traslados
enfermería adversos durante intrahospitalarios con
el traslado eventos adversos/n.o
intrahospitalario total traslados
intrahospitalarios (×100)
100% 40% Corte bisemanal 99. Listado de N.o de listados de
verificación en el verificación de traslado
traslado realizados/n.o total
intrahospitalario traslados
intrahospitalarios (×100)
0% 0% Anual 101. Caídas N.o de caídas que se
accidentales producen/n.o de
estancias (×100)
100% 71,4% Corte bisemanal 105. Valoración N.o de pacientes
del riesgo de ingresados en UCI con
desarrollar úlceras EVRUPP/n.o total de
por presión pacientes ingresados UCI
mediante escala (×100)
validada
< 5% 11,1% Corte bisemanal 106. Incidencia N.o de enfermos
UPP ingresados en UCI que
desarrollan UPP/n.o
total de enfermos
ingresados UCI (×100)
< 9,52% 3,89% Anual (Registro Organización 128. Mortalidad N.o de enfermos
Documentación SMI observada ingresados en el SMI que
Clínica) fallecen en el SMI/n.o de
enfermos ingresados en
el SMI por unidad de
tiempo (×100)
513 Anual (Registro N.o total ingresos
Documentación
Clínica)
19,68% Anual (Registro % ingresos N.o de ingresos urgentes
Documentación urgentes en el SMI/n.o de
Clínica) enfermos ingresados en
el SMI por unidad de
tiempo (×100)

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Tabla 3 (continuación)

Estándar Resultados Metodología Ámbito Índice Fórmula

2018
1,41 Anual (Registro N.o de ingresos
Documentación diario
Clínica)
3,88 días Anual (Registro Estancia media
Documentación
Clínica)
60,64% Anual (Registro % ocupación
Documentación
Clínica)
Indicadores de calidad en el enfermo crítico18
CVC: catéter venoso central; ENVIN: Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos;
EVRUPP: evaluación del riesgo de úlceras por presión; ITU: infección del tracto urinario; NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica;
NT: neumotaponamiento; SMI: Servicio de Medicina Intensiva; SV: sonda vesical; TET: tubo endotraqueal; UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos; UPP: úlceras por presión; VMI: ventilación mecánica invasiva.

Tabla 4 Acciones de mejora implantadas en la UCI Quirúrgica de 2018 tras el análisis AMFE
Acción de mejora Valoración del riesgo
después de la acción
Efectividad, %
PC. 01 Ingreso y valoración inicial del paciente
Información y formación en sesión clínica de transferencia de la información mediante el 60
modelo IDEAS al personal facultativo y de enfermería
Responsabilizar a quien determine el aseguramiento de la cama y conexión al box 93
PC. 02 Estabilización
Actualización de los conocimientos mediante sesiones formativas 65
Inclusión en la hoja de evolución de la herramienta para el cálculo de scores de riesgo de 83
forma automática
PC. 03 Seguimiento
Realización del pase de guardia con las gráficas de enfermería y posteriormente a pie de cama 89
con enfermería
Revisión sistemática de los tratamientos de la tarde anterior e incorporar los cambios 87
Extracción de analíticas por parte del turno de enfermería de noche 72
PC. 04 Pruebas complementarias
Recordar al personal facultativo en sesión clínica cómo solicitar la analítica adecuadamente 89
en el programa Orion Clinic®
Recordar en sesión clínica el circuito de citación de los pacientes para pruebas radiológicas 75
programadas
PC. 05 Interconsultas
Realización de interconsultas vía Orion Clinic® de forma rutinaria a los servicios quirúrgicos 64
PC. 06 Traslados
Mejorar la implantación de la utilización de la checklist de transporte 68
Sesiones de formación para mejorar el conocimiento de los sistemas de monitorización 33
PC. 07 Alta
Recordar en sesión clínica la obligatoriedad de la adecuada cumplimentación de los informes 56
de alta
Mejorar la coordinación entre profesionales para mantener la dinámica de la Unidad de cara 60
al alta de hospitalización de un paciente
IDEAS: Identificación, Diagnóstico, Estado, Actuaciones, Signos y síntomas de alarma.

a una mejora notable en estos indicadores, con una reduc- central: 8,5‰ en 2011 vs. 2‰ en 2018; neumonía asociada a
ción significativa respecto a registros de años anteriores a ventilación mecánica: 22,9‰ en 2011 vs. 4‰ en 2018) y en
la implantación del SGC facilitados por el Servicio de Micro- comparación a los estándares recomendados15 y a la media
biología del Hospital (bacteriemia asociada a catéter venoso de registro nacional mediante el proyecto ENVIN19 .

35
 M. Mercader Alarcón, J. Miralles Sancho, A. Pérez Carbonell et al.
Para las incidencias catalogadas como no conformidades
con el SGC se han elaborado propuestas de mejora mediante
la adquisición de los recursos necesarios (informáticos, de
mantenimiento, etc.) o la realización de protocolos, regis-
tros, planificación del seguimiento y la monitorización, bajo
supervisión de los responsables de la organización. Se ha
dado especial importancia a mejorar la información y la
formación de todos los profesionales sobre estos aspectos.
Para la gestión del riesgo, se han señalado los puntos
débiles de cada proceso y los posibles riesgos asociados;
aquellos con mayor puntuación se seleccionaron para rea-
lizar acciones de mejora. Estas estrategias van en línea con
la Norma ISO 9001:2015 y su pensamiento basado en riesgos,
adelantándonos una vez más a la aparición de incidencias en
nuestro SGC mediante la predetección en la propia elabora-
ción del proceso, y la evaluación de las acciones de mejora
implementadas en continuo seguimiento.
Atendiendo a la satisfacción de las partes interesadas,
destacamos la gran acogida del procedimiento estratégico
de humanización de los cuidados por parte tanto de los
profesionales como de los pacientes y sus familiares. La
ampliación de los horarios de visita y la participación del
familiar en la recuperación del paciente han dado como
resultado una mejora importante de la calidad percibida
como complemento necesario de la calidad recibida. Es
de señalar el escaso número de situaciones de queja y
reclamaciones en contraposición al elevado número de agra-
decimientos con el servicio prestado.
Conclusiones
Implementar un SGC en nuestra UCI Quirúrgica ha permitido
definir las líneas estratégicas de nuestra organización, desa-
rrollar objetivos, establecer indicadores de monitorización,
estandarizar el trabajo de la Unidad mediante procedi-
mientos y protocolos, aumentar la seguridad en el trabajo
mediante la utilización de listas de comprobación, iniciar
acciones de mejora para fortalecer los puntos débiles del
propio SGC, así como conocer el grado de satisfacción y
necesidades de nuestros pacientes y del personal que tra-
baja en ella.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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