“AUDITORIA DE LA CALIDAD II”

El Sistema Único de Acreditación y su impacto en la articulación de las IPS y EPS

dentro de la atención de salud con calidad

Johanna Alexandra Aldana Peñuela

Yaleydys Tatiana García Jiménez.
Paula Alejandra Garzón García

Tutora

Eje 3

Docente

Erika Bibiana RodríguezRodriguez

 AuditoriaNotas de la calidad IIAutor

Especialización Auditoria en Mirta Lorena Daza Fragozo, Gloria Esperanza

Almanza Torres

Facultad de Salud
, Fundación Universitaria del Área Andina

2019

Taller

Objetivo de aprendizaje Aplicar los conocimientos adquiridos en la unidad 1

correspondiente a las características y principios del Sistema Único de
Acreditación como componente del SOCG,

La correspondencia con esta investigación debe ser dirigida a:

Mirta Lorena Daza Fragozo, Gloria Esperanza Almanza Torres

Fundación Universitaria Área Andina, Bogotá, Colombia

Contacto: mirlore84@hotmail.com, almanzacontadores@gmail.com

Planel fin de analizar desdeauditoria:

El plan de auditoria, es un documento de planeación que contiene las actividades

formuladas que debe ejecutar el área de Control, cuya finalidad es planificar y
establecer los objetivos proyectados para la presente vigencia, para evaluar y
mejorar la eficiencia de los procesos de operación y control.
El presente documento constituye una perspectiva personalguía para la relación
entre las ejecución del programa de auditoría interna a realizar, mediante la
elaboración, evaluación y seguimiento a los procesos, procedimientos y planes
implementados por la E.S.E Hospital San Vicente de Paul

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Contar con un documento que defina la aplicación de métodos, procedimientos y
herramientas desarrolladas para efectuar la evaluación y seguimiento de aquellos
asuntos prioritarios para la ESE Hospital San Vicente de Paul de Fómeque
fundamentadas en el diagnóstico claro y completo de la situación de la entidad, la
medición de la gestión y resultados inmerso en la atencion al paciente desde la
IPS y EPS dentro del sistema de .

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Articular el resultado de la auditoría ejecutada con diferentes equipos de

trabajo de la entidad y la calidad en el servicio desde la IPS y EPS.
 Permitir evaluar a la gestión y resultados, de cada una de las áreas y
dependencias de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Fómeque.
 Realizar control y seguimiento a las actividades administrativas y misionales
registradas en los diferentes planes y programas de la entidad haciendo los
ajustes necesarios.
  Velar por el cumplimiento de los objetivos institucionales, la misión de la
empresa con relación al ejercicio del Control Interno y la calidad y
oportunidad en la prestación de los servicios de salud actual..
 Interactuar con los responsables y/o líderes de las diferentes áreas,
procesos dependencias de la empresa que desarrollan los procesos y
procedimientos establecidos a fin de brindar asesoría y acompañamiento.
 Verificar la implementación del MECI y el Sistema de Gestión de Calidad.

Instrucciones:

1. Reconocer la legislación vigente del Sistema Único de Acreditación,

sus anexos y modificaciones.
2. Analizar la estructura, requisitos, eficacia y características y
aspectos relevantes del Sistema Único de Acreditación y la
estrategia de acreditación.
3. Realizar la construcción de un Plan de auditoria de un proceso
especifico del Sistema Único de Acreditación y la articulación de la
prestación de servicios de salud actual en términos de calidad entre
las IPS y EPS, el cual debe llevar objetivo general, alcance de la
auditoría, actividades a desarrollar incluyendo indicadores de
seguimiento con numerador y denominador.
 DESARROLLO

DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE

SALUD La IPS Mi RED, es una empresa que nace en la Región de atlántico el
20 de febrero de 2018. Nuestros usuarios residen y laboran en la Región del
municipio de barranquilla, ofreciendo a los usuarios servicios de salud, que
generen gran impacto en sus necesidades básicas, respetando ante todo sus
costumbres socio culturales y condiciones socio-políticas. La IPS se crea, con
el ánimo de superar las necesidades que se generan en la población
venerables de bajos recursos, ampliando sus sedes y servicios en las distintas
localidades con mayor número de población del municipio, ofertando así a
nuestros habitantes servicios de salud bajo los más altos estándares de
calidad..

INTRODUCCIÓN

En desarrollo de la Ley 87 de 1993 “Por la cual se establecen normas para el

ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado y se
dictan otras disposiciones”, y teniendo en cuenta que el manual técnico para el
Modelo Estándar de Control Interno – MECI 2014, adopta los lineamientos
sobre auditoría interna determinados por el Instituto de Auditores Internos –IIA
Global, procedió a la actualización de la Guía de Auditoría para Entidades
Públicas emitida en el año 2013.
El Plan Anual de Auditorias, es una herramienta integral que permite definir las
áreas, procesos o asuntos a evaluar, el número de actividades a ejecutar en la
 vigencia, las metas previstas, los indicadores de cumplimiento, el periodo de
realización y el personal responsable de la ejecución de las auditorías a todos
los niveles de la organización, para la entrega de información a la Gerencia y/o
Junta.
Directiva que se constituirá en un insumo fundamental para tomar las acciones
pertinentes.
La ESE Hospital San Vicente de Paúl de Fomeque , cuenta con una plataforma
estratégica y con una serie de protocolos , programas, políticas,
procedimientos y otros, que requieren ser evaluados con determinada
periodicidad para verificar el cumplimiento de la misión, vision y de los
objetivos institucionales del Plan de Gestión gerencial muy a pesar de la
transitoriedad de la administración encargada para lo cual se presenta el Plan
Anual de Auditorias, instrumento de planificación para ejercer el seguimiento,
evaluación y control de todos estos aspectos, conforme al mandato
constitucional y legal, y a las políticas y lineamientos de la actual
administración.
La ESE Hospital San Vicente de Paúl de Fómeque presenta el siguiente
Programa de Auditorías enfocado en mejorar las operaciones de la empresa,
efectuar seguimiento y evaluación al Modelo Estándar de Control Interno y al
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, velando por que se
cumpla con los objetivos institucionales además de formular las mejoras en los
procesos y procedimientos de gestión que presenten falencias o debilidades.
Aplicando un enfoque sistemático y disciplinado las auditorías internas, son un
mecanismo de planificación y control que nos permite realizar una vigilancia en
la gestión de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Fómeque cumpliendo
así con la normatividad legal.

Plan de auditoria:
 Objetivo: Evaluar y verificar el cumplimiento de estándar 5 del proceso de
atención al cliente asistencial establecidos por el manual de acreditación 3.1 en
el programa de seguridad del paciente en la IPS Mi RED.
Alcance: Aplica al estándar 5 del grupo de estándares del proceso de atención al
cliente asistencias inmersos en la seguridad del paciente en la IPS Mi RED.

Lugar: IPS Mi RED, Sede Barranquilla

Lugar: E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Fómeque

ACTIVIDADES PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Reunión de  Gerencia, 8:0010:00 SalónSala 23/07/2019  
apertura y  Líder de a. m a de 20/03/2020
Ajustes al mejoramiento 0912:00 reuniones
Cronograma continuo, am y de Juntas del
auditores 2:00 pm a Hospital
 Auditores 4:00 pm
internos,
lideres
 Líderes y
equipo de
 autoevaluación
institucionalEva
luación.

Establecido
por la
Revisión de institución
estándar 5  Líder de para
correspondiente programa de realizar
Contar con
s al proceso de seguridad del revisión
098:30 am información a la
atención al paciente , líder documental 23/07/2019
12: mano del programa
cliente  Líder de y 21/03/2020
10:30pm de seguridad del
asistencial proceso de despliegue
paciente
inmersos en la atención del
seguridad del asistencial programa
paciente Sala de
Juntas del
Hospital
 Gerencia,
 Líder de
mejoramiento
continuo,
auditores Sala de
042:00
Reunión de  Auditores reuniones 23/07/2019
pm a 05: Reunión de cierre
cierre internos, Juntas del 21/03/2020
003:30 pm
lideres Hospital
Líderes y equipo de
autoevaluación
institucional
 Evaluación
 Gerencia,
 Líder de
mejoramiento
continuo,
auditores 048:00 Sala de
Revisión de  Auditores pmAm a reuniones 23/07/2019 Revisión de informe
informe final internos, 0512: 00 Juntas del 27/03/2020 final
lideres pmAm Hospital
Líderes y equipo de
autoevaluación
institucional
 Evaluación

AUDITORES: Johanna Alexandra Aldana Peñuela, Yaleydys Tatiana García

Jiménez, Paula Alejandra Garzón García

AUDITORES: Mirta Lorena Daza y Gloria Almanza Torres

REUNIÓN DE APERTURA

El día 2320 de julioMarzo se realiza reunión con

Gerente: Dra. Marta LondoñoDr. Rafael Torres Espejo

Líder de Gestión de mejoramiento continuo: Marco SuarezLuz Nelly Pardo
Reyes

Líder de gestión de la atención del cliente asistencial: Sandra

AvendañoDaniela Gamboa Almanza

Líder de programa de seguridad del paciente: Karen MontañezLuisa Villalobos

Rincón

Se realiza revisión al plan de auditoria, se indica revisión de documentación

correspondiente al estándar 5 inmersos en la seguridad del paciente, se solicita
programa y política de seguridad del paciente, además de inspección visual
evaluando el despliegue del programa.

Se explica a los presenta la importancia de la seguridad del paciente para la EAPB

Nueva EPS, ya que se por prevenir, mantener y  mejorar la salud de la población
afiliada.

Auditoria:

Estándar 5:

“La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de

Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización
mediante:

 Una estructura funcional para la seguridad del paciente.

 La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa
de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la
identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de
seguridad orientadas a su mitigación.
 Monitorización de eventos adversos.
 Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
 Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los
pacientes y sus familiares
Hallazgos

Se realiza revisión de política del programa de seguridad del paciente emitido

bajo acto administrativo por parte de la alta gerencia por medio de resolución
588 de 2016 , “ La IPS Mi RED se compromete a fomentar una cultura segura
en sus colaboradores usuarios y familias a través de la implementación de un
programa de seguridad del paciente que permite el despliegue de prácticas
seguras, orientadas a minimizar la recurrencia de incidentes y eventos
adversos” programa denominado “ Mi IPS Segura” la cual Establece un marco
de implementación de prácticas seguras, reducción de riesgos asociados a la
atención y Gestión de Incidentes y eventos adversos promoviendo el
mejoramiento continuo alineados con la política nacional de seguridad del
paciente.

Líneas de acción

 Sistema de reporte, investigación y análisis del evento adverso según

protocolo de Londres (ALMERA)
 Actividades búsqueda activa de eventos adversos (Rondas de seguridad,
rondas amigables y Auditorias)
 Cultura justa de seguridad del paciente (corresponde al grado en el cual las
personas se comprometen individualmente y como grupo, a prestar
servicios en salud seguros)
 Gestores de seguridad del paciente
 Despliegue de buenas prácticas de seguridad del paciente a través de la
implementación en los servicios.

Se realiza revisión de Despliegue de buenas prácticas de seguridad del

paciente, el cual está constituido por 12 practicas seguras y de ellas se derivan
19 documentos (paquetes instruccionales, protocolos, procedimientos):

1. Paquete instruccional prevención de la desnutrición y malnutrición

2. Paquete instruccional consentimiento informado

 3. Paquete instruccional correcta identificación del paciente área misional

4. Uso racional de antibióticos

5. Paquete instruccional de buenas prácticas seguridad utilización de

medicamentos-

6. Paquete instruccional para la prevención de caídas

7. Paquete instruccional de buenas prácticas seguridad para la atención

segura al binomio madre

8. Paquete instruccional procesos quirúrgicos odontología

9. Paquete instruccional para la prevención de IAAS

10. Paquete instruccional para involucrar a los pacientes y su familia

11. paquete instruccional para mejorar la comunicación efectiva entre las

personas que atienden

12. Protocolo lavado de manos

13. Manual bioseguridad

14. Protocolo de aplicación de precauciones de aislamiento universal

15. Plan de gestión integral de residuos generados

16. Protocolo manejo complicaciones anestésicas

17. Manual de toma de muestras de laboratorio clínico

18. Protocolo para reducir el riesgo de la atención de pacientes con

enfermedad mental

19. Procedimiento para Prevenir el cansancio en el personal

La institución cuenta con sistema de gestión de la calidad denominado ALMERA,

en el cual se puede realizar revisión de tableros de mando del programa de
Seguridad del paciente denominado “Mi IPS Segura”, se cuenta con medición de
para las siguientes practicas se seguridad del paciente (se realiza revisión de
última medición , correspondiente al mes de junio):

Indicador político de seguridad del paciente:

 Número de eventos adversos derivados de la falta de adherencia a los

paquetes instruccionales / Número total de eventos adversos*100

Adherencia mes de junio: 66%

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para detectar, prevenir y

reducir

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas *100

Adherencia mes de junio: 93,4 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para en el diligenciamiento del

consentimiento informado

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 98, 53%

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la correcta identificación

del paciente

 Número de listas de chequeo aplicadas por encima de 80%. / Número total

de listas de chequeo aplicadas. *100

Adherencia mes de junio: 50% No cumple con la meta establecida por la

institución, se evidencia disminución en adherencia comparado con los meses
pasados.

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de caídas

  Número de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de
listas de chequeo aplicadas *100

Adherencia mes de junio: 25% Adherencia mes de junio: 50% No cumple con la
meta establecida por la institución, se evidencia disminución en adherencia
comparado con los meses pasados.

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de

complicaciones anestésicas

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 50 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de la

malnutrición o desnutrición.

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 40 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para mejorar la utilización de

medicamentos

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 100 %

Porcentaje de capacitación en autocuidado y seguridad

 Número de actividades ejecutadas / No. Total de actividades programadas

*100

Adherencia mes de junio: 75 %

Proporción de eventos adversos

No. de eventos adversos detectados y Gestionados / No. total de eventos
adversos notificados *100

Adherencia mes de junio: 100 %

Recurrencia de eventos adversos

 No de eventos adversos que se repiten por la misma causa / No total de

eventos adversos reportados en un periodo

No se ha presentado eventos adversos en el año en curso

Monitorización de eventos adversos La institución cuenta con sistema de

gestión para la calidad llamado Almera por el cual se puede realizar la notificación
de eventos adversos, se cuenta con una cultura no punitiva que garantiza la
confidencialidad del reporte.

En los Escritorio de los equipos de cómputo ubicados en las oficinas y consultorios

de los diferentes procesos y áreas institución, se encuentra instalado el icono de
acceso directo al Aplicativo Reporte de Eventos Adversos.
Se cuenta con resolución de conformación de comité de seguridad del paciente la
cual se reúne una vez al mes, se realiza revisión de las ultimas actas realizadas,
revisión de numero de sucesos de seguridad analizados en los mismos, Se realiza
revisión de compromisos establecidos encontrando actividades que no cuenta con
seguimiento por parte de los responsables, actividades atrasadas y sin ejecución.

El reporte institucional de incidentes y eventos adversos se identifica como una

cultura institucional ya que la reconocen como herramienta fundamental para el
aprendizaje institucional y la prevención futura de nuevos eventos.

La institución promueve el auto-reporte voluntario donde señalan al auto-reporte

voluntario tiene como fundamento la premisa de que es primariamente quien hace
las cosas, quien en algún momento de su labor detecta sus errores y por lo tanto
debe reportar lo sucedido. La institución propende por que los colaboradores le
perciban un enfoque educativo, no punitivo
Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los
pacientes y sus familiares

Se fomenta una cultura organizacional a través de las siguientes actividades

 Adherencia a guías de práctica clínica

Se evidencia la implementación de la guía de práctica clínica en donde

estandariza en forma cronológica y sistemática del proceso de atención del
paciente, durante su estadía en la organización. Con el objetivo de
proporcionar información para la toma de decisiones en intervenciones de
salud. Reduciendo la variabilidad de la práctica médica con lo cual mejora la
calidad de la atención asistencial y se disminuye la probabilidad de aparición
de eventos adversos.

 Sesiones educativas de seguridad.

Se evidencia efectividad de equipos de mejoramiento continuo institucional que

para el caso de la institución se encuentra estructurado por procesos :
Medicina, odontología, enfermería, laboratorio clínico , facturación y asignación
de citas, área administrativa ,dicho equipo se reúne dos veces al mes , en
donde se evidencia revisión de documentación propias del servicio , se asigna
tiempo en de 1 hora para revisión de temas propios de seguridad del paciente,
paquetes instruccionales, análisis de eventos adversos presentados en el
transcurso del mes, se evidencia planteamiento de planes de mejora para el
proceso . Soporte en actas de reunión, se cuenta con listado de asistentes.
Actas cargadas el sistema de gestión de calidad ALMERA

 Gestión segura del uso de medicamentos

Se identificó la mitigación de los errores en el uso de medicamentos es uno de

los de mayor ocurrencia en atención en salud. Dentro de la visita a la IPS Mi
RED se evidencia que realizan un paso a paso de la cadena logística; bien
sea desde la selección del medicamento hasta su administración al paciente,
aplicando los 10 correctos de la administración de medicamentos. Medición
 que se realiza de forma mensual a través de lista de chequeo al área de
farmacia y administración de medicamentos Se identifica una historia clínica
sistematizada lo cual disminuye la aparición de errores humanos como lo
que es la orden médica hecha por computador y la identificación y gestión
adicional de aquellos medicamentos de alto riesgo (medicamentos de control y
LASA (que se parecen a, o suenan como) lo que han disminuido su frecuencia
de errores en su administración .

Dentro de la educación continua que se realiza al personal en cuanto al uso

de medicamentos en los pacientes se resalta los diferentes riesgos entre los
cuales se puede presentar su incorrecta administración, bien sea porque hay
error en la dosis o en el medicamento mismo, el uso de soluciones
concentradas directamente en los pacientes, contaminación de mezclas
intravenosas, técnica no aséptica al administrar un medicamento a un paciente
y la ausencia de conciliación medicamentosa. Implementación de barreras para
evitar estos eventos.

La Conciliación medicamentosa se realiza dentro de las consultas médicas

Frecuentemente

 Prevención de caídas

Dentro de La institución se identifica implementación de un programa institucional

para prevenir que se presenten caídas de pacientes. Para ello identifican al
paciente con riesgo de caída con un adhesivo de color en manilla de identificación,
educan a pacientes, familiares y acompañantes sobre el riesgo del servicio cuando
el paciente se va a quedar solo o desea levantarse al baño, se evidencia una
adecuada señalización de toda la infraestructura física sobre los posibles riesgos
de caída, en las escaleras, en los desniveles, en los espacios vacíos, etc, las
instalaciones físicas (baños, pasillos, piso de las habitaciones) cumple con los
requerimientos necesarios: soportes en los baños, tanto en el área de sanitario
como en la ducha, colocación de bandas antideslizantes en todos los baños,
colocación de piso totalmente antideslizante, adecuan las camas de los pacientes
manteniéndolas en el nivel de altura más bajo posible, colocándole barreras de
espuma que bloqueen los espacios de las barandas, las escalerillas facilitan la
subida del paciente a la cama, adecuan las sillas de rueda y camillas para el
transporte de pacientes colocándoles un cinturón de seguridad manteniendo arriba
las barandas de las camillas.

 Involucramiento del paciente y la familia en su seguridad

Se evidencia que la organización educa a la familia y sus acompañantes para

que comunique en lo que pregunten sobre cualquier inquietud o preocupación que
tengan con respecto a la seguridad del cuidado que reciben o que van a recibir.
Para tal efecto, la institución utiliza folletos ilustrativos sobre el papel activo que
cada paciente en la consulta externa.

 Seguridad sicológica

No se ocultan los eventos adversos y, en vez de esto, los utiliza para mejorar.

 Liderazgo Efectivo

A través de gestores de seguridad del paciente, dichos gestores son

colaboradores de todos los procesos de la institución que promueven la seguridad

del paciente en cada uno de sus equipos de trabajo, apoya la identificación

comportamientos conscientemente riesgosos e irresponsables, que pongan en

claro riesgo a los pacientes (ejemplo, violar frecuentemente una guía de atención,

no realizar reporte evento adverso identificado, etc.).

 Cultura Justa

Se evidencia el fortalecimiento de la institución en la formación de los líderes

del proceso quienes fomenten un ambiente de trabajo que favorece seguridad
sicológica para que así todas las personas se sientan tranquilas expresando
sus preocupaciones sobre la seguridad.
Reunión de cierre

Se realiza reunión con:

Gerente: Dra. Marta Londoño

Líder de Gestión de mejoramiento continuo: Marco Suarez

Líder de gestión de la atención del cliente asistencial: Sandra Avendaño

Líder de programa de seguridad del paciente: Karen Montañez

Se da a conocer hallazgos identificados durante la auditoría realizada, se

evidencia cultura de seguridad del paciente en la institución, se identifica como
fortalezas el compromiso de la alta gerencia en promover una cultura no punitiva
ante la notificación de eventos adversos, compromiso por parte del personal en la
identificación de riesgo y en la mitigación de los mismos, además de oportuno y
completo despliegue de política y programa establecido.

Se dan recomendaciones con respecto a seguimiento a planes de mejora

establecidos desde el comité ya que se evidencia que no se realizar seguimiento
oportuno y se encuentran unos en estado no iniciado o trazado

Se indica hallazgos de no conformidad identificados en los servicios

 Algunos colaboradores que se encontraba en turno, no tenía

conocimientos de las guías prácticas y normas que se encontraban en el
escritorio de los computadores de sus servicios.
 A pesar de se educa al paciente y familiar con evidencias entregadas
por el personal a cargo, se evidencio poca educación y falta de
conocimientos de algunos eventos adversos que puede generarse a la
mala manipulación o no ejecutar una acción segura.
 Los consultorios de la atención del paciente algunos no cuentas con los
medios de diagnósticos (otoscopio, tensiómetros y basculas pediátrica)
requeridos para dar con un diagnóstico oportuno.
 Bibliografía.

 Ministerio de la Protección Social. (2006). Resolución 1445 de 2006.

Manual de Estándares del Sistema Único de Acreditación.
 ICONTEC Internacional. Acreditación en salud. (2016). Acreditación en
Salud. Recuperado de
http://www.acreditacionensalud.org.co/Sua/Paginas/AcrSal.aspx
 Seguridad del paciente y la atención segura paquetes instruccionales guía
técnica. “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en
salud. Recuperado de https://consultorsalud.com/wp-
content/uploads/2018/12/seguridad_del_paciente_-
_guia_de_buenas_practicas.pdf