NOMBRE: GISELLE CAROLINA ROCHA COLÓN

SEXO: FEMENINO
DOCUMENTO: 1093714687
EDAD: 2 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO:
ACOMPAÑANTE:
NOMBRE//PARENTESCO//EDAD//OCUPACIÓN//ESCOLARIDAD//TELÉFONO
FECHA DE INGRESO: ****
CONFIABILIDAD: BUENA
MOTIVO DE CONSULTA: “CRISIS DE DOLOR PORQUE TIENE ANEMIA”
ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO CLÍNICO DE MÁS O MENOS 30 MIN DE
EVOLUCIÓN CARACTERIZADO DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES QUE
IMPIDE A LACTANTE COLOCARSE DE PIE ACOMPAÑADO DE FIEBRE NO
CUANTIFICADA ADEMÁS DE CUADRO GRIPAL DESDE HACE MÁS O MENOS 2
DÍAS, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
REVISIÓN POR SISTEMAS: REFIERE FIEBRE, REFIERE INAPETENCIA, NIEGA
RINORREA, NIEGA TOS, NIEGA VÓMITOS, NIEGA DIARREA, Y/O
CONSTIPACIÓN, AFIRMA DIURESIS CLARA POR MICCIÓN ESPONTÁNEA,
NIEGA SINTOMATOLOGÍA URINARIA, NIEGA CONTACTO CON SINTOMATICO
RESPIRATORIA Y/O COVID19 POSITIVO. NIEGA CONVULSIONES.

ANTECEDENTES PERSONALES:
PRODUCTO DE 2DO EMBARAZO DE MADRE DE * AÑOS G2P2C0,
CONTROLADO EN N°* EN CLÍNICA/PASO/CAMINO **** CON TORCHS PERFIL
INFECCIOSO NEGATIVO, ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: NIEGA, VÍA
PARTO, A LAS 39 SEMANAS, PESO:3200 TALLA: NO RECUERDA NO
REANIMACIÓN, NO UCI NEONATAL, REPORTE DE TSH NEONATAL NO TRAE
EN FÍSICO, AFIRMA NORMAL, EGRESO CONJUNTO
INMUNIZACIONES: VACUNAS COMPLETAS, NO PORTA CARNET.
ALIMENTARIOS: NIEGA LACTANCIA HUMANA, NIEGA USO DE FÓRMULA
MATERNIZADA TIPO NESTOGENO 6OZ DE AGUA + 3 MEDIDAS CADA 3 HS
PATOLÓGICOS: ANEMIA FALCIFORME DIAGNOSTICADO HACE 10 MESES
CON TRATAMIENTO ACTUAL DE HIDROXIUREA TABLETA 500MG DILUIDO
EN AGUA 1 POR DÍA Y ÁCIDO FÓLICO
QUIRÚRGICOS: NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
HOSPITALIZACIONES: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
HEMOCLASIFICACIÓN: O POSITIVO
DESARROLLO PSICOMOTOR: ESCALA DEL DESARROLLO ADECUADA PARA
LA EDAD.
SOCIOAMBIENTAL: VIVE EN APTO FAMILIAR. BARRIO: ***, PISO SIN
BALDOSA, HABITACIONES 2, BAÑOS 1 INTERNO, SERVICIOS PÚBLICOS
BÁSICOS COMPLETOS, CONSUMO DE AGUA HERVIDA, CONVIVEN 2 ADULTOS
2 NIÑOS, 2 COHABITAN Y COOLECHO PADRES. ZOOCONTACTO: NIEGA
NOXA: NIEGA FUMADORES, NIEGA CONSUMIDORES DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS, NIEGA QUEMA DE BASURAS Y NIEGA ARROYOS CERCANOS,
NIEGA PROXIMIDAD CON FÁBRICAS, COMBE: NIEGA.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
LÍNEA MATERNA: NIEGA DATOS
LINEA PATERNA: ANEMIA CÉLULAS FALCIFORMES, DIABETES
HERMANOS. NIEGA DATOS

SIGNOS VITALES: FC 95 X MIN, FR 20 X MIN, SATO2 98%, TEMP °C, PESO: 12

KG. TALLA 90 CM. PC 93 CM.
PERCENTILES: PESO / EDAD DE, TALLA / EDAD DE, PESO / TALLA DE -
NORMOCÉFALO, NO EDEMA PALPEBRAL, PALIDEZ GENERALIZADA,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA
LUZ, ORL: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CERUMEN ESCASO, NARINAS
PERMEABLES, NO ALETEO NASAL, NO RINORREA, MUCOSA ORAL HÚMEDA,
NO LESIONES OROFARÍNGEAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX
SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE,
SIN SOBREAGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS. ABDOMEN NO
DISTENDIDO, PERISTALSIS + NORMAL, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES,
NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
GU: EXTERNAMENTE NORMOCONFIGURADOS. EXTREMIDADES SIMÉTRICAS,
NO EDEMA, LLENADO CAPILAR NORMAL. SNC: DESPIERTO, CONECTADO AL
MEDIO, GLASGOW 15/15, CON FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD
CONSERVADA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++.
LABORATORIOS
HEMOGRAMA
HEMOGLOBINA 5.1 GR/DL 11 A 14
DIFERENCIAL NEUTROFILOS (%) 35% 45 A 70

ANÁLISIS
LACTANTE MAYOR DE 2 AÑOS DE EDAD CON EPISODIO VASO OCLUSIVO
DOLOROSO DEBIDO A ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES DE UN DÍA DE
EVOLUCIÓN, LA CUAL RECUPERÓ APETITO TRAS ADMINISTRACIÓN DE
SOLUCIÓN DE HARTMANN 48 CC/HORA. PACIENTE ALERTA SE LE
ADMINISTRÓ ACETAMINOFÉN 100 CC IV PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE.
AL EXAMEN FÍSICO SIGUE CON ICTERICIA GENERALIZADA CUENTA CON
CITOMETRÍA CON HEMOGLOBINA DE 5.1 G/DL
PLAN
HOSPITALIZAR EN PEDIATRÍA
HARDMAN SOLUCIÓN 500 CC A RAZÓN DE 48 CC/HORA
ACETAMINOFÉN IV 100 CC
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS 10 ML/KG
CONTROL DE SIGNOS VITALES