Redacción de enfermedad (guía conceptual)

Dr. Christian Peralta

La redacción de la enfermedad actual es un elemento clave en el inicio de la

comprensión de lo que le ocurre al paciente y es el elemento único y fundamental para
iniciar el razonamiento clínico.

Partes de la redacción de la enfermedad actual

Para ordenarnos tenemos que definir secuencialmente cuatro elementos de la

enfermedad actual y uno de la continuación directa de la E.A. que es la impresión
diagnostica inicial.

De la enfermedad actual

1. Determinar cuando empezó a sentirse enfermo

2. Identificación del síntoma inicial y los síntomas asociados
3. Cronología de los síntomas.
4. Minuciosa descripción del síntoma.

De la impresión diagnostica

5. El motivo de consulta y el/los síntomas que se desarrollan en la enfermedad

actual debe estar explicado en la interpretación diagnostica.

Antes de desarrollar los ítems planteados más arriba, es muy importante que
comprendamos el siguiente concepto.

…Cuando nos enfrentamos al enfermo y a la enfermedad antes de “buscar

respuestas” a lo que le ocurre, debemos “encontrar las preguntas” que van a

ayudarnos a debelar el secreto de la enfermedad.

Cuatro preguntas

1- La primer pregunta con la que tiene que iniciar el interrogatorio es :

¿Usted estaba bien hasta cuándo?

Determinamos el inicio de los síntomas, el cambio de la salud a la enfermedad, o de lo

crónico y estable a lo agudo o inestable en caso de enfermedad crónica.

2- La segunda pregunta busca definir el síntoma que motiva la consulta:

¿Qué fue lo que hizo que usted tenga que venir al sanatorio?

A veces el paciente consulta por un síntoma y empezó a sentirse enfermo

con otro síntoma:
Ejemplo: Ictericia y dolor abdominal.
 Consulta por ictericia que fue lo que lo alarmo, pero del interrogatorio se
desprende que empezó a sentirse “mal o enfermo” hace 4-5 días con dolor
en hipocondrio derecho.

3-La tercera pregunta intenta descifrar con que síntoma cambio de enfermo a
sano, con que síntoma inicio sus “molestias o padecimientos” y formulamos la siguiente
pregunta:

• ¿Con que molestia empezó a sentirse mal?

Retomando el ejemplo anterior consulta, x ictericia pero se siente mal hace

unos días por dolor abdominal. Entonces su enfermedad actual inicia hace 4
días con la aparición de dolor abdominal.

4- Luego de ordenado cronológicamente el síntoma debe ser desmenuzado

minuciosamente, en términos particulares de cada síntoma, pero TODOS los
síntomas pueden ser sometidos al tamizaje de la regla NMOTECNICA ALICIA
DUDA

A: aparición: Inicio del síntoma: agudo subagudo o crónico

L: localización: topografía del síntoma
I: Intensidad: graduación del dolor: puede
C: Características: cólico, opresivo (dolor); diarrea sanguinolenta, acuosa.

I: Irradiación: hacia donde se va el dolor: hacia dorso, al brazo, migra

A: alivio o empeora, espontaneo o con algún tratamiento
Du: Duración (duración del dolor torácico o del dolor cólico)

Da: Dolencias acompañantes o síntomas asociados (sudoración, náuseas al dolor

Torácico, fiebre a la ictérica etc.)

Punto 5. De la impresión diagnostica (relacionado directamente con

MC y EA)

Este último punto intenta reforzar el concepto fundamental que nos impone el
síntoma, dar explicación del motivo de consulta y los síntomas descriptos en la
enfermedad, en la interpretación diagnostica

Es decir si un paciente de 85 años consulta por sme confusional en menos y

constatamos hipoxemia, crepitantes en dase derecha y leucocitosis, y radiografía con
infiltrado basal derecho.

Nuestra interpretación dx no debe ser neumonía, aunque la tenga

Sino Sme confusional agudo en menos secundario a hipoxemia o sepsis de origen

respiratorio.
En un segundo ítem pondremos: neumonía ag. De la comunidad.
Este orden de pensamiento no es menor porque si nuestro paciente resuelve la
hipoxemia y mejora la leucocitosis pero no mejora el sensorio a las 48-72 hs. de
evolución.

Si solo tenía NAC y la está resolviendo por que no mejora.

En realidad no tenía NAC sino Sme confusional y NAC

Volviendo entonces, si mejora la NAC y no mejora el sensorio, y mi interpretación

inicial fue Sme confusional. Puedo pensar rápidamente que estoy ante una complicación
no respiratoria de la NAC, como por ejemplo, meningitis (a sabiendas que le 15-20 %
de las meningitis se asocia a NAC) y que la presentación en ancianos de las
enfermedades es habitualmente oligosintoamatica y compromete frecuente el sensorio.

Luego de haber sido ordenado cronológicamente con las tres preguntas iniciales y
desmenuzadas con la pregunta 4, con esa información nos embarcamos en la
correcta NARRACION de la enfermedad actual y definimos el siguiente esquema:

Esquema conceptual de narración de la enfermedad actual

Su enfermedad actual INICIA hace horas/días (respuesta a pregunta 1) CON LA

APARICION DE (respuesta a pregunta 3)…síntoma inicial y consulta por ese
síntoma o agrega otro síntoma (respuesta a pregunta 2), evoluciona con persistencia
(duración: U de Alicia DUDE) o mala evolución al tratamiento impuesto (segunda A de
Alicia: alivia con algo) o agrega (DA de Alicia DUDA)…se decide internación.

EVOLUCIONA CON…. Descripción de la evolución del síntoma INICIAL y narrar si

mejora o empeora con algo se realiza alguna tratamiento y si tiene o no mejoría o
evolución tórpida (segunda A de Alicia). A lo que se agrega o asocia (DA: dolencia
o síntomas acompañantes de DUDA. Y lo describimos igual que el síntoma INICIAL.

Y concluimos siempre: SE DECIDE INTERNACIÓN (solamente porque si le vamos

a hacer diagnostico y/o tto. no podemos saberlo)

Consideraciones finales
Siempre es conveniente armar la enfermedad en borrador para detectar que este
correctamente narrada en términos cronológicos y completa descripta.

Agregar que al interrogatorio dirigido se recaba tal dato es redundante semánticamente;

SIEMPRE ES DIRIGIDO EL INTERROGATORIO.

Dirigir el interrogatorio Es CONDUCIR el relato cronológico de la narración del

paciente y hacer preguntas puntuales que creemos de jerarquía, en ocasiones
interrumpiendo el relato del paciente por enumera información irrelevante,

Ejemplo que llamo a la ambulancia y lo llevaron al hospital más cercano y espero 3

horas hasta que loa tiendan y que vino a nuestro sanatorio x motivos de obra social.
En realidad el paciente tiene algo que requiere internación: es un epifenómeno que se
interne acá. Por lo tanto esa informaciones irrelevante.

Si consulta por Sme de FID, no cambia fisiopatológicamente la manifestación de la

enfermedad tenga la obra social de los cortadores de cuero o de los yerbateros de
misiones y consulte a su centro más cercano y lo deriven a nuestra institución, no hace
que la presentación clínica varié, por lo tanto es información despreciable.

No importa que llegue a este sanatorio porque es derivado, sino porque necesita
internación.

No confundir dirigido con INDUCIDO: herramienta que puede usarse pero con
precaución.
Inducir es poner en boca del paciente algo que no dijo, que a veces insinúa y nosotros lo
ayudamos a relatar, y otras (de aquí el peligro) es la que nosotros queremos que nos
escuchar.