HISTORIA CLÍNICA

Ficha de Identificación:
Nombre:
Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año:
Edad:
Sexo: Femenino: Masculino:
Dirección:
Nacionalidad:
Correo Electrónico:
Teléfonos:
Fecha: Día: Mes: Año:
Motivo de Consulta:

Características del Grupo Familiar:

Hermanos y Edades: Menores: Igual: Mayores:
Hermanos con discapacidad: Sí: No: Especifique:
Padre: Edad:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Ocupación:
Madre: Edad:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Ocupación:
Integrantes de la familia:
Personas en ausencia de padres:
Se ha separado de los padres: Sí: No: Justifique:
Relaciones del grupo familiar: Buena: Mala: Regular:
Integrante influyente:
Cambio reciente: Muerte: Nacimiento: Mudanza: Enfermedad:
Actividades de preferencia:

Antecedentes Prenatales:
Accidentes en el embarazo: Sí: No: ¿Cuál?
Uso de medicamentos: Sí: No: ¿Cuál?
Embarazo: Planeado: No Planeado:
Sufrió de: Enfermedades: Golpes: Convulsiones:
Accidentes: Sangrado: Vómito:
Caídas: Presión Alta: Hospitalización:

Antecedentes Perinatales:
Condiciones de Prematuro: Extracción Normal: Rompimiento de
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Nacimiento: Fuente:

A término: Cesárea Otros:

Intra Parto:
Fórceps: Cesárea
Electiva:
Complicaciones: Circular de cordón: Anoxia: Hipoxia:
Parto Reanimación: Sufrimiento fetal:
Meconiado:

Antecedentes Post-Natales:
Condiciones Post-Parto: APGAR: Talla: Peso:
Succión: Débil: Fuerte: Normal:
Lactancia: Sí: ¿Cuánto No: ¿Por qué?
tiempo?
Uso de chupón o chupeta: Sí: No:
Coloración de la Piel:
Requirió Inter. Quirúrgica: Sí: No: ¿Por qué?
Incubadora: Sí: No: ¿Cuánto tiempo?

Desarrollo del Niño:

Lenguaje: Balbuceo: Sonrisa Social: Silabeo:

Primeras Palabras: Primeras Frases:
Motricidad: Sostuvo Cabeza: Se puso de pie: Correr:
Se sentó con Brincar pata Control de
apoyo: renca: esfínteres:
Se sentó solo: Brincar Mov. Cabeza acostado:
caballito:
Gateó: Caminó solo:
¿Ha perdido la Sí: No: Edad: Tiempo: ¿Por qué?
conciencia?
¿Le han Sí: No: ¿Por qué?
practicado
cirugías?

Antecedentes Familiares:
Problemas del Sí: No:
Lenguaje: ¿Qué tipo? ¿Quién?

Historia Escolar:
Socialmente se comportó: Maternal: Prekinder: Kínder:
Primaria: Secundaria: Especial:
Desempeño Escolar:
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Relaciones con compañeros:

Juegos:
¿Guarda sus juguetes? Sí: No: ¿Por qué?
¿Con quién juega?

Alimentos:
¿Come el niño solo? Sí: No:
¿Es sensible a algún Sí: No: ¿Cuál?
alimento?

Sueño:
¿Tiene algún problema Sí: No: ¿Cuál?
de sueño?
Condiciones al dormir: Habla de Pesadillas: Se
noche: levanta:
Duerme Luz al dormir:
siesta:

Aseo Personal:
¿Se lava las manos y la cara? Sí: No:
¿Va al baño solo? Sí: No:
¿Se peina? Sí: No:
¿Usa cepillo de dientes? Sí: No:
¿Se viste? Sí: No:

Estado de Salud del Niño:

¿Tiene problemas físicos notables? Sí: No:
¿Presenta deficiencias en el habla? Sí: No:
¿Tiene secuelas de alguna patología? Sí: No:
Convulsiones: Sí: No:
Estado actual de salud: Bueno: Malo: Regular:
¿Toma medicamentos? Sí: No: ¿Para qué?

Comportamiento General:
El niño se compota: Tranquilo: Nervioso: Obediente:
Agresivo: Cambiante: Alegre:
Cariñoso: Consentido: Activo:
Berrinchudo:
Actitud de los padres: Protegido: Sobreprotegido: Burla:
Rechazado: Indiferente: Se le obliga:
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Firma del Examinador:

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