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RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS
DR. ANTONIO HELUE MENA
R2GO

DEFINICION
La ruptura prematura de membranas es definida
como espontnea cuando dicha ruptura ocurre
antes del inicio de la labor de parto.
Antes de las 37 semanas de gestacin ruptura
prematura pretrmino de membranas ovulares (RPPM).

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CLASIFICACION
Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir
segn la edad gestacional en tres grupos:
A- RPPM cerca del trmino RM entre las 34 y 37
semanas.
B- RPPM lejos del trmino edad gestacional entre las
24 y 34 semanas.
C-RPPM pre-viable RM ocurre antes de las 24 semanas
o antes del lmite de viabilidad.

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PERIODO DE LATENCIA
LATENCIA Periodo de tiempo entre la ruptura y el
nacimiento del feto.

PERIODO DE LATENCIA PROLONGADO es


cuando la RPM supera las 24 Hrs.

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EPIDEMIOLOGIA
Europa 5 al 9% de los nacimientos son
pretrminoss.
Estados Unidos de Norte Amrica 12-13%.
Amrica Latina 11 al 15%
Se estima que un 25 a 30% de esos pretrminos
son producto de RPM.

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Lasso M. Informe estadstico anual. Departamento e Neonatologa CH Dr AAM Caja de Seguro Social, Panam. 2010.
Departamento administrativo nacional de estadsticas (DANE), Colombia.

EPIDEMIOLOGIA
La RPPM complica del 2-4% de las gestaciones
nicas de un 7-20% de las gestaciones gemelares
representando un 30% de los partos pretrminos.
8-10% de los embarazos a trmino tienen RPM.
60-70% inicio espontneo en 24 hrs
95% 72 hrs

T.Cobo, M. Palacios. Rotura Prematura de Membranas. Curso CLINIC de formacion continuada de obstetricia y ginecologia. Curso intensivo de
medicina maternofetal. Cardona, Barcelona, Marzo 2011

LIQUIDO AMNIOTICO
Lquido claro y ligeramente amarilento
Multiple funciones
amortiguar golpes o mov sbitos,
permitir su libre movimiento y desarrollo msculoesqueltico simtrico,
mantener una temperatura constante como proteccin
de la prdida de calor
desarrollo apropiado de los pulmones.

ESTRUCTURAS DE LAS MEMBRANAS


AMNIOTICAS

Factores de Riesgo

DISTENCION
DE LAS
MEMBRANAS

FISIOPATOLOGIA
Malak y cols Engrosamiento de la capa
compacta, fibroblstica, esponjosa y reticular,
reflejando desorganizacin del colgeno, edema,
depsito de material fibrinoide, con un
adelgazamiento en la capa trofoblstica y decidua.
Lei y cols determinaron que en esta zona
ocurran fenmenos de apoptosis (muerte celular
programada) en epitelio amnitico, degradacin de
la fraccin ribosomal 28s y activacin de
metaloprotenasas.
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago

INFECCIN
Dx cultivo + 36 50%
Va: Ascendente

I Vaginitis
II Deciduitis
III Corioamnionitis
IV Sepsis, neumonitis

Debilidad
de
membrana
s

Infeccin
ascendente
(subclinica)

Alteracin de su
patrn
Fibras de
colgeno

Deposito de
material amorfo
Ureaplasma
urealyticum
Mycoplasma
hominis

MO.
aislados

Encontrados
en tracto
genital inf

Streptococcus
-hemoltico
Fusobacterium
Gardnerella
vaginalis.

Inf
polimicrobi
anas 32%

Alfredo Ovalle S. y cols


Rev Obstet Ginecol 2014, 72 (3)

INFECCIN SUBCLNICA
30-60% RPPM
Previo aparicin de sx
Dx
cultivo liquido amniotico
48 hrs

Tincin Gram
Niveles de glucosa

Especificidades cercanas al
94%
Baja sensibilidad (alrededor
del 50-55%).

DISTENCIN DE LAS MEMBRANAS


Elevacin IL-8 y de la citocina PBEF
Activan MMP

Embarazo gemelar
Polihidramnios
Malformaciones uterinas
Traumas uterino

FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago

ISQUEMIA
Lesiones vasculares placentarias que producen
isquemia as como la hemorragia decidual, sobre
distensin de la membrana corioamnotica.
Liberacin de PG, IL-6, IL-8

Trombofilia
Hipertension y diabetes

FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago

HEMORRAGIA
Aumento de trombina activa MMP-1
Incremento de hierro a nivel coriodecidual
Favorece desarrollo bacteriano e infeccin
subclnica

FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago

TABAQUISMO

Quimiotaxis de leucocitos
Liberacin de elastasa
Inactivacin de inhibidores de proteasas
Generacin de radicales libres
Consumo de antioxidantes
Disminuye niveles de vitamina C, zinc, cobre

FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago

FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago

Perdida
de LA

Repentina
Involuntaria
Persistente

Palpacin Abd
Examinar Genitales
Externos
Especuloscopa

fundamento

tcnica

Falso -

Falso +

Prueba del pH

El papel de
nitracina cambia de
color con las
modificaciones del
Ph

Se coloca el papel
por 15
5-6: ntegras
6.5-7.5: rotas

Poca eliminacin,
infeccin

Sangre, semen, moco


cervical, orina alcalina,
jabn

Prueba de
cristalizacin

La mucina se
cristaliza al
desecarse,
normalmente no se
observan

Se toma la muestra
y se coloca en un
portaobjeto, la
presencia de
cristales en forma
de helechos hacen
el Dx

Presencia de sangre,
meconio, secrecin
vaginal

Elementos que cristalizan


en forma parecida: orina,
antispticos, el moco
cervical

Prueba de la tincin
de c y glbulos
lipdicos, elementos
de la descamacin
fetal

Las c o glbulos
lipdicos se tien
naranja con el
sulfato de azul de
nilo

1 gota de colorante
y de colorante,
mezclarlo en un
portaobjeto

Poca
concentraciones en
las gestaciones
menores de 32sem.

Contaminacin con lpidos


de las glndulas sebceas

Presencia de
fosfatidilglicerol

El FG slo est en
las secreciones
pulmonares, su
presencia confirma
la RPM Y madurez
fetal

Cromatografa en
capa fina
Slo en laboratorio
especializados

Pulmn fetal
inmaduro

TEST DE
HELECHO
+

Diagnostico
Diferencial

Frecuenci
a

Caractersticas

Leucorrea

Frecuente

Flujo genital blanco amarillento, infeccioso,


asociado a prurito

Incontinencia Urinaria

Frecuente

Frecuente en segunda mitad del embarazo,


especialmente en multparas (por
relajacin perineal y rectocistocele).
Descartar ITU.

Eliminacin Tapn Mucoso

Frecuente

Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento

Rotura de quiste Vaginal

Infrecuente

Prdida brusca de lquido cristalino por


vagina. Al examen se observa cavidad
pequea en paredes vaginales (raro).

Hidrorreal Decidual

Infrecuente

Primera mitad del embarazo. Lquido claro


con tinte amarillo, a veces sanguinolento.
Desde espacio entre decidua parietal y
refleja, que se fusiona entre las 16 y 18
semanas.

Rotura de bolsa amniocorial

Infrecuente

Raro; de espacio virtual entre corion y


amnios; se produce por del aminacin de
este ltimo

DETERMINACIN DE PROTENAS EN
VAGINA
PROM test (IGFBP-1)
Sensibilidad 74-100% y especificidad del 77-98,2%.

Amnisure (PAMG-1)
Sensibilidad cercana al 99% y especificidad 87,5-100%.

Fluorescena

Manejo Inicial
(CEDIP 2013)

RUPTURA DE MEMBRANAS EN
EMBARAZO A TERMINO
Estudios demuestran del riesgo de morbilidad
materna y neonatal adversa con el del tiempo
desde la ruptura hasta el nacimiento.
Los riesgos fetales RM a trmino compresin del
cordn umbilical e infeccin ascendente.

INTERRUPCION INMEDIATA DEL PARTO


GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1

RUPTURA DE MEMBRANAS EN
EMBARAZO A TERMINO
Monitorizacin de la FCF > evaluar el estado fetal.
La quimioprofilaxis intraparto :
Estado desconocido de infeccin por Streptococo
del grupo B.
Historia de cultivo positivo durante el actual
embarazo.
Sino hay signos de infeccin, no se administraran
ATB aunque las membranas lleven ms de 24 horas
rotas.

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En caso de fiebre o sx de
corioamnionitis
Ampicilina endovenosa 2 gr en carga seguidos
de 1gr cada 4 horas
Penicilina endovenosa 5 millones de unidades en carga
seguida de 2,5 millones de unidades cada 4 horas.
Eritromicina endovenosa 500mg cada 6 horas
Clindamicina endovenosa 900 mg cada 8 horas (en
presencia de alergia a la penicilina).
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) en los
Estados Unidos
Recomieda cefazolina 2gr endovenoso como dosis de
carga seguido de 1 gr cada 8 horas, en mujeres con una
alergia a penicilina no clara o con una reaccin alrgica
menor 1
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RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO A


TERMINO
BISHOP <>7

Maduracin Cervical
con dinoprostona

Induccin del parto

El uso de prostaglandinas
para la maduracin e
induccin aumenta las
posibilidades de lograr el
parto en 24 horas y
disminuye el riesgo de
cesrea al compararlo con la
oxitocina sola.

Conduccion del
trabajo de parto
Si
induccin
no
responde
luego de 6
h

atencin de parto
vaginal
monitorizado

Induccin fallida
cesrea.

Cochrane database of systematic reviews Alfirevic, Zarko;


Kelly, Anthony J; Dowswell, Therese. Intravenous oxytocin
alone for cervical ripening and induction of labour. The
Cochrane Database of Systematic Reviews. Volume (4). 2009

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN


EMBARAZO PRE TERMINO TARDIO, 34 A 37
SEMANAS
Se tratarn igual que las gestaciones a trmino.
Parto dentro de las primeras 24 horas, tratando de
disminuir el tiempo de latencia.

La infeccin es el principal riesgo en mantener una


conducta expectante este riesgo tiene que
equilibrarse contra el riesgo de la prematurez
iatrognica.

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


LEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS
Independiente del manejo dado, la mayora de las
pacientes con RPPM lejos del trmino (24 a 34
semanas) terminan la gestacin dentro de la
primera semana luego de la ruptura.
La RPPM lejos del trmino conlleva riesgos
maternos y riesgos fetales.

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


LEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS
Riesgos Maternos y/o Fetales

Riesgos Fetales

1. Infeccin intra-amnitica 13
y 60%. Es mayor a menor
edad gestacional, adems
aumenta con los exmenes
vaginales.

1. El gran riesgo fetal para los


recin nacidos es la
prematuridad.
2. Sndrome de respuesta
inflamatorio fetal.
3. Compresin del cordn y
prolapso del cordn umbilical.
4. Oligohidramnios

2. Desprendimiento prematuro
de placenta entre 4-12%.
3. Infeccin post parto entre 2
y 13%.

Edad gestacional entre 24 y 34 semanas mayor beneficio dando manejo


conservador al embarazo, adm corticoides y antibiticos.
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CONDUCTA
Profilaxis antibitica 7 Das IV / V.O =
ampicilina, amoxicilina y eritromicina.

sig corioamnionitis
Nacimientos en 48 hrs y de siete das
infeccin neonatal (RR 0,68)
uso de surfactante (RR 0,83)
oxigenoterapia (RR 0,88;)
resultados anormales en la exploracin ecogrfica
cerebral

CONDUCTA
Maduracin pulmonar
Dexametasona 6mg IM c/12h
Betametasona 12mg c/24h dos dosis.

distress respiratorio
entrerocolitis necrotizante
hemorragia intraventricular sin aumentar el
riesgo de infecciones materno o neonatal

MADURACION PULMONAR
CORTICOIDES
El Desarrollo Pulmn Fetal
Etapa Pseudoglandular
Etapa Canalicular
Etapa Saco Terminal: desde las 24-25
sem
POR LO TANTO:
USO CORTICOIDES ENTRE
LAS 24 y 34 SEMANAS

USO DE TOCOLITICOS
Biblioteca Cochrane TOCOLISIS PROFILACTICA VS
TERPEUTICA
No se asoci con mortalidad perinatal en mujeres con RPM.
Se asoci con un aumento en el Apgar con menos de 7 a los
5 minutos.

RPM menor a 34 semanas de corioamnionitis


No hay evidencia que apoye la supresin del trabajo
de parto a largo plazo
Puede ser efectivo por 24-48 horas
Otorga tiempo para la transferencia materna o la
administracin de esteroides
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


LEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


ANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE
LATENCIA factor importante en la supervivencia neonatal de
estos pacientes.
Sin embargo, aparecen varios factores que aumentan la
morbilidad y la mortalidad fetal.
RIESGO DE LA INFECCIN PERINATAL corioamnionitis,
infeccin materna, sepsis neonatal, leucomalasia
periventricular y alteraciones del desarrollo.
RIESGOS DE OLIGOHIDRAMNIOS compresin del cordn,
hipoplasia pulmonar y broncodisplasia broncopulmonar.
OBITO abruptio de placenta y accidentes de cordn.
La mortalidad perinatal es alta (34-75%).
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


ANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA


PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1

Complicaciones FETALES

Complicaciones MATERNAS

2 o ms