Ley 20.

201 – Decreto 170/2009

Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta –de uso optativo- ha sido diseñada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluación de NEE, en el marco del Decreto 170, la
recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o más profesionales en el proceso de detección y evaluación de
las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre Rut: Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual años meses País natal:
Domicilio actual: Teléfono (s)
Lengua materna Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Lengua de uso Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Curso actual: Establecimiento

2. IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE

Nombre: Nombre:
Rut: Rut:
Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a)
otro/a)
Firma: Firma:

3. IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR

1. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:

4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO 1

5.1. Señale antecedentes relevantes del embarazo

Embarazo planificado Si No Edad de la madre al embarazarse

Realizó controles periódicos Sí No Enfermedad infecto-contagiosa Sí No
Recibió complementos vitamínicos Si No Problemas cardiacos Sí No
Presentó síntomas de pérdida Sí No Depresión Sí No
Diabetes Gestacional Sí No Alcoholismo Sí No
Hipertensión arterial Sí No Drogadicción Sí No
Pre –eclampsia o eclampsia Sí No Placenta previa Sí No
Epilepsia Sí No Depresión post - parto Si No
Traumatismos durante el embarazo Si No Otro (especifique):
El o los problemas de salud recibieron control/tratamiento (especifique):

5.2. Señale antecedentes relevantes del Parto

Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO
Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo):
Indicar la causa y/o consecuencia (cuando sea inducido, con fórceps o cesárea)

Recién nacido:  prematuro  término  post término.

Indicar cantidad de semanas de gestación
____antes de las 36 semanas entre _____ 36 y 40 semanas _____ después de las 40 semanas
Peso: Talla: Apgar:
Al momento del parto el niño presentó alguna de las siguientes condiciones
______ cordón umbilical enrollado ______ asfixia neonatal ______ retinopatía ______ displasia broncopulmonar
______ anemia ______ ictericia ______ otros ________

1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
5.3. Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Obesidad Sí No Fiebre alta Sí No
Asma Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Controles periódicos de salud Sí No
Convulsiones Sí No Especifique causa, duración, tratamiento y secuelas:

Otitis Sí No Especifique causa, duración, tratamiento y secuelas:

Meningitis / Sí No Especifique causa, duración, tratamiento y secuelas:

Encefalitis
Intoxicación Sí No Especifique causa, duración, tratamiento y secuelas:

Traumatismo Si No Especifique causa, duración, tratamiento y secuelas:

Hospitalizaciones u Sí No Especifique causa, duración, tratamiento y secuelas:

operaciones
Observaciones:

5.4. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el niño (a) marque con una cruz
Fija la cabeza : ____ a los 3 meses. ____ a los 6 meses. ____ al año . ____ al año y medio ____ a los 2 años
Se sienta sólo/a : ____ a los 6 meses. ____ al año . ____ al año y medio ____ a los 2 años
Gateo : ____ Si ____ No
Camina sin apoyo : ____ al año . ____ al año y medio ____ a los 2 años o más
Primeras palabras : ____ a los 6 meses. ____ al año ____ al año y medio ____ a los 2 años
Primeras frases : ____ al año ____ al año y medio ____ a los 2 años.
Controla esfínter vesical marque con una cruz
Diurno : ____ al año . ____ al año y medio ____ a los 2 años _____ después de los 2 años
Nocturno: ____ al año . ____ al año y medio ____ a los 2 años _____ después de los 2 años
Observaciones:
Controla esfínter anal
Diurno :____ al año ____ al año y medio ____ a los 2 años _____ después de los 2 años.
Nocturno: ____ al año ____ al año y medio ____ a los 2 años _____ después de los 2 años.
Observaciones: 2
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar Sí No Caídas frecuentes Sí No Dominancia lateral (el niño prefiere un Sí No
lado sobre otro – izquierda o derecha)
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra:
Ensarta Sí No Dibuja Sí No Escribe Sí No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiares Sí No Manipula y explora objetos Sí No
Demanda objetos y compañía Sí No Comprende prohibiciones Sí No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala Sí No Posee evidente descoordinación ojo-mano Si No
Observaciones:

5.5. Desarrollo del Lenguaje

El niño (a) se comunica preferentemente en forma  oral  gestual  mixto  otro (especifique):
Características del lenguaje expresivo
Balbucea / emite sonidos Sí No Emite / produce frases Sí No
Vocaliza / realiza gestos o señas aisladas Sí No Relata experiencias Sí No
Emite palabras / produce señas Sí No La pronunciación es clara Sí No
Características del lenguaje comprensivo
Identifica objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No
Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí No
Responde en forma coherente preguntas de Sí No Comprende relatos, noticias, cuentos cortos Sí No
la vida diaria
Manifestó pérdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
Observaciones

2
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
5.6. Desarrollo Social
Se relaciona espontáneamente con las personas de su Presenta lenguaje ecolálico
entorno natural.
Sí No Sí No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Sí No Muestra sentido del humor Sí No
Realiza movimientos estereotipados Sí No Realiza pataletas frecuentes Sí No
Participa en actividades grupales Si No Opta por trabajo individual Si No
Se relaciona en forma colaborativa Si No Respeta normas sociales Si No
Respeta normas escolares Si No Reconoce errores Si No
Explica sus conductas Si No
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces: Sonidos: Personas extrañas:
 natural  desmesurada  natural  desmesurada  natural  desmesurada
Observaciones:

5.7. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Indique si el estudiante actualmente presenta alguna de las siguientes condiciones: (marque con una X cuando esté presente)
Epilepsia ____ Trastorno motor ____ Problemas cardíacos ____ Problema broncorespiratorio ____
Enfermedad infecto contagiosa ____ Trastorno Emocional ____ Trastorno conductual _____ Pérdida auditiva o visual _____
Tiene las vacunas al día Sí No Usa lentes Sí No
Usa audífono Sí No Horas de sueño:
Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

5.8. Desarrollo de las AVD

AVD Básicas: Indique si requiere ayuda para realizar las siguientes tareas
Bañarse Sí No Alimentarse Sí No
Aseo en el inodoro Sí No Cuidar dispositivos personales (anteojos, audífonos) Sí No
Vestirse (incluye atado del calzado) Sí No Higiene personal Sí No
AVD Instrumentales: Indique si realiza las siguientes actividades
Movilizarse por la comuna de manera Sí No ¿Sabría cómo responder frente a una emergencia? Sí No
autónoma
Preparar algunos alimentos Sí No Colaborar con tareas del hogar Sí No
Cuidar su mascota (si es que tiene) Sí No Uso del dinero Sí No 3
Compras Si No
Observaciones

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar cuál es)

¿El estudiante ha recibido o recibe tratamiento de dicho diagnóstico?  No  Sí
Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Oftalmología:
Otorrinolaringología: Otro:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
6.1. Personas que viven con el niño o niña y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
6.2. Antecedentes de Salud de la Familia
(Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
Hay algún miembro de la familia (padres, abuelos, hermanos, tíos o primos) que presenten o hayan presentado trastornos del lenguaje, del
aprendizaje, inquietud excesiva, problemas de atención, problemas de concentración, déficit intelectual, epilepsia, autismo,

6.3. Antecedentes Sociales de la Familia (MARQUE CON UNA X)

CESFAM o Consultorio inscrito: _________________________ Hospital o centro de rehabilitación: ________________
Previsión Salud: ____ Fonasa A B C D ____ Isapre: __________________ Otra: ______________
Ficha de protección social: Si_______ No________ Puntaje: _________________
_____ Subsidio Familiar (en el niño/a)
_____ Subsidio Discapacidad (en el caso de discapacidad intelectual, en el niño/a)
_____ Pensión de gracia (el niño/a o algún integrante de la familia)
_____ Pensión de invalidez (el niño/a o algún integrante de la familia)
_____ Otro tipo de Pensión Indicar_____________________________
_____ El estudiante cuenta con Registro de Discapacidad (en el caso de NEEP)
Pertenece a uno de estos programas:
Chile Solidario______ Programa Étnico Familiar______ Chile Crece Contigo________
Clima Familiar (MARQUE CON UNA X): ¿Cómo definiría las relaciones entre los miembros de la familia?
 Armónico  Conflictivo  Violento  Pasivo
Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

7.1. Trayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil o a escuela de lenguaje Sí No

Modalidad de enseñanza
Nº de colegios en que ha estudiado Escuela de Lenguaje  Regular  Especial  Técnica :
En caso de haber estudiado en colegios de ¿Cuál?
ed. regular ¿ha recibido apoyos extras? Si No Grupo diferencial  Programa de integración  Otros :
Motivo de los cambios:
4
Ha repetido curso/s o ha desertado Sí No Curso(s) Motivo:

7.2. Situación actual

Nivel/curso Dificultad de Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste Sí No Asiste con Sí No Apoyo familiar Sí No Amigos (as) Sí No
regularmente agrado en tareas
7.3. Actitud de la familia
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
 Satisfactorio  insatisfactorio (motivos)………………………………………………………………………………………………….
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
 Apoyo  castigo  indiferencia compasión  tensión  otra …………………………………………………………………
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
 Apoyo  indiferencia  otra……………………………………………………………………………………………………………
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
 expresiones afectivas  alimentos preferidos  ver TV  juguetes  tiempo libre  otro(s)………………...………………
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
 Madre  padre  hermanos/as  Otros familiares  Otros profesionales………………………………………...…………
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
 alta (incluye al grupo familiar)  mediana (incluye sólo madre/padre)  baja (no incluye a ningún miembro)
¿Qué expectativas muestra la familia respecto al nivel de escolaridad del estudiante?
 Ed. Básica  Ed. Media  Ed. Técnica  Ed. Superior (Universidad)
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
 Ambos  Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad)  Sólo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

4
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante

Antecedentes que vayan surgiendo en el transcurso del año:

5
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY