Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Obstetricia
Cátedra de Patología Obstétrica

Grupo N°2
Integrantes:
- Guanoluisa Jennifer
- Guaña Lizbeth
- Imba Daysi
- Maldonado Merly
- Ordoñez María Fernanda
- Simbaña Cristina
- Tumbaco Jennifer

INGRESO: Margarita de 35 años de edad, ORH (-) cursa al momento un embarazo

de 25 semanas, tiene como antecedente el haber presentado una amenaza de
aborto a la semana 12, al momento ingresa por el antecedente de sangrado genital
es escasa cantidad
No refiere alergias.
Antecedentes familiares: Madre diabética e hipertensa
Antecedentes Personales: hipertensión arterial
Antecedentes Gineco Obstétricos: AGO: G 3 P1 C1 A0;
G1: parto céfalo vaginal pretérmino tardío de 35 semanas fallece a los 14 días.
Presenta sangrado post parto con transfusión de dos paquetes globulares
G2: cesárea por compromiso de bienestar fetal nacimiento a la semana 34
semanas, vive. embarazo complicado con preeclampsia
G3: actual con FUM: al momento con 25 semanas por FUR y por eco temprano;
tiene 3 controles prenatales, una ecografía de la semana 16, último paptest: hace 1
año, resultado: bethesda negativo. Refiere que a las 16 semanas tiene un eco que
reporta placenta previa.
Cuenta con todas las vacunas.
Paciente fue sometida a una intervención quirúrgica a la semana 7 (laparoscopia por
sospecha de embarazo ectópico.

EF: Paciente con IMC: 30 TA: 150/99 FC: 88 SATO2: 95%. Lúcida consciente
orientada hidratada, conjuntivas rosadas, cuello corto, corazón ruidos cardiacos
rítmicos no soplos murmullo vesicular conservado, abdomen: suave, depresible,
ruidos hidro-aereos presentes, globoso con fondo uterino acorde a la edad
gestacional, tónico FCF: 120 por minuto, RIG: genitales de multípara. Tacto Vaginal:
cérvix cerrado con coágulos en canal vaginal escasos y sangrado rojo rutilante.
Extremidades normales.

EVOLUCIÓN 2HORAS
Paciente ingresada por dos horas con diagnóstico de Embarazo de 25 semanas +
hipertensión crónica + placenta previa + cesárea anterior. manejada con hidratación,
tocolisis (nifedipina), maduración fetal (betametasona), neuroprotección (sulfato de
magnesio). Paciente se queja de dolor abdominal intenso.
TA: 110/70 FC: 110 x min, FR: 20x min, Temperatura: 36.8 grados C, Sat 90%, FCF
110 – 105 por min, al momento no sangrado genital.
Facultativo revisa examenes de laboratorio y mantiene conducta expectante y añade
acetaminofén, monitoreo variable con tendencia a límite inferior normal 110 – 105.

EVOLUCION 2 HORAS 30 MIN

Paciente en mal estado general pálida no responde a comandos verbales, piel fría,
desorientada
Al examen físico:
TA 50/20 FC: 90 por min, conjuntivas pálidas, mucosa oral seca y pálida, corazón
no soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, abdomen útero tónico, FCF no
audible. Extremidades frías.
Paciente diagnosticada con shock hipovolémico y deciden laparotomía.
Paciente en la inducción de anestesia general fallece.
Preguntas Motivadoras I
1. ¿Margaria tiene algún factor de riesgo en este embarazo e indique para
que patologías?
Edad 35 años: aborto, preeclampsia, malformacioes fetal, HPP, cardiopatías,
diabetes, BPN, placenta previa, desprendimiento normo placentario, parto
prematuro.
ORH (-): enfermedad hemolítica perinatal, anemia, HPP, poca disponibilidad de
sangre para transfusiones.
Antecedente de amenaza de aborto (sem 12): parto prematuro, rotura prematura
de membranas.
A.F. Madre diabética e hipertensa: diabetes, trastornos hipertensivos del
embarazo.
A.P. Hipertensión y pre-eclampsia: RCIU, afecciones de órganos blancos,
desprendimiento normo placentario.
Multiparidad (G3P1C1): HPP, periodo intergenésico, nutricional, rotura uterina,
placenta previa, espectro de placenta acreta, scar pregnancy.

2. ¿Qué factores de riesgo son modificables?

- Controles prenatales: orientar a las pacientes a completar minimo los 5

controles prenatales.

- Amenaza de aborto: (detección temprana, administrar progesterona, mejorar

hábitos)
- IMC: mejorar hábitos alimenticios , más motivación y orientación para llegar a
un peso adecuado (ejercicio).

- Preeclampsia: administración profiláctica de aspirina más calcio evitar

preelampsia.

- Multiparidad: si contamos con paridad satisfecha por parte de la paciente, se

debería orientar a la paciente sobre los métodos anticonceptivos definitivos
(ligadura o vasectomía).

- Anemia: administración de hierro y mejorar la dieta.

- Mejorar la calidad de vida: mejorar hábitos alimentación, implementar

ejercicio, ayudar a la paciente para que deje las drogodependencias.

3. ¿Tiene algo que añadir a la entrevista del caso o que otras preguntas
usted realizaría?
 ¿Cómo ha sido su estado de salud general durante el embarazo
actual?
  ¿Cuándo fue su último embarazo y cuánto duró?
 ¿Ha tenido alguna consulta prenatal o exámenes de rutina? ¿Qué tipo
de exámenes se le han realizado hasta ahora?
 ¿Notó hinchazón excesiva en las manos, los pies o el rostro durante el
embarazo?
 ¿Cuál es el tipo de sangre de su pareja?¿Ha sido vacunada en algun
embarazo anterior?
 ¿Está tomando algún suplemento vitamínico o mineral prenatal, como
ácido fólico o hierro, según las recomendaciones médicas?
 ¿Está controlando su ingesta de cafeína y evitando el consumo de
tabaco y drogas (cocaína)?
 ¿Qué tipo de alimentos o plan nutricional está siguiendo actualmente?
 ¿Ha tenido alguna complicación adicional, como dolor abdominal
intenso o contracciones?
 ¿Se ha realizado alguna ecografía para evaluar el desarrollo fetal y la
ubicación exacta de la placenta?
 ¿Ha experimentado algún sangrado vaginal durante su embarazo? En
caso afirmativo, ¿cuándo comenzó el sangrado y cuánto tiempo duró?
 ¿Ha tenido alguna pérdida de líquido vaginal? En caso afirmativo,
¿cuándo comenzó la pérdida de líquido y cómo lo describiría
(transparente, claro, amarillento, con olor)?
 ¿Tiene alguna inquietud o pregunta adicional sobre la placenta previa
y su manejo durante el embarazo?
 ¿Tiene los resultados histopatologicos de la intervención quirurgica
que le realizaron previamente?

4. ¿Qué opinión le merece el diagnóstico de placenta previa a la semana

16?

A las 15-16 semanas ocurre la segunda invasión trofoblástica por lo que una
ecografía en estas semanas unicamente puede dar un pronóstico o pre-diagnóstico
de la ubicación final de la placenta, por ello es recomendable realizarse una nueva
ecografía transvaginal para dar un diagnóstico certero de placenta previa,
recordando que para dar un diagnostico sera recomendable realizarlo a las 20-24
semanas y corroborar a las 28 semanas.
En este caso no sería correcto el diagnóstico de la placenta previa, pero tiene
antecedentes que nos harían pensar en una futura complicación. (Cesárea,
multiparidad)

5. ¿Qué opinión le merece la intervención quirúrgica a las 7 semanas?

Para el diagnostico fiable de embarazo ectópico antes de incurrir a laparoscopia
debia presentarse la triada caracteristica, y una combinación de ecografía
transvaginal y prueba de BHCG cuantitativa. Si embargo, la laparoscopia es el
procedimiento de preferencia para el diagnóstico preciso de EE y en caso de
encontrarse, también sirve como tratamiento. Es importante tomar en cuenta que
dicho procedimiento podria desencadenar un daño uterino que deriva a una RPM y
parto prematuro.

6. En su opinión ¿en qué diagnósticos usted hubiese sospechado en el

primer trimestre?
Se hubiese sospechado:
 Amenaza de aborto espontáneo + Incompatibilidad de factor RH +
Hipertensión Arterial.
 Embarazo ectópico + Incompatibilidad de factor RH + Hipertensión
Arterial.
 Scar pregnancy + Incompatibilidad de factor RH + Hipertensión
Arterial.

7. ¿Qué exámenes usted hubiese solicitado y por qué?

 Biometría hemática para verificar si existe infección o anemia
 Glucosa posprandial.
 Curva de BHCG (48h).
 Urocultivo para descartar infección en vías urinarias.
 Cristalografía por sospecha de RPM.
 Prueba de ratio proteinuria/creatinuria(mayor a 0,3) para verificar si presenta
pre-eclampsia en este embarazo.
 Ecografía Doppler de flujometría arterial umbilical.
 Ecografía transvaginal para descartar embarazo ectópico placenta previa o
desprendimiento normoplacentario.
Preguntas motivadoras II
1. ¿Qué opina de los exámenes de ingreso de laboratorio de la paciente?
Embarazo de 25 semanas
Exámenes Ingreso Resultado
Leucocitos 10.000
Neutrófilos 65%
Linfocitos 15% bajos (normal 20-40%)
Eosinófilos 1%
Basófilos 0
Plaquetas 180000
Hto 33
Hb 11
VCM 85%
creatinina 0,5
Glucosa 95
TGO 30
TGP 60
BILIRRUBINA TOTAL 0,9
Proteinuria negativa
Ecografía TV Feto único transverso, vivo 120 lat por min,
líquido amniótico en cantidad adecuada,
placenta anterior, antropometría para 22
semanas, peso de 490 gramos p<3

Mediante la clínica que presentaba se pudo ayudar a tomar una decisión inicial.
Además, para predecir la hemorragia, en los exámenes se pudo añadir tiempos de
coagulación, como también el fibrinógeno.

Fuente: GPC Diagnóstico y Tratamiento Del Choque Hemorrágico En Obstetricia (2017)

2. ¿Está de acuerdo con el manejo que da el facultativo y el diagnóstico y

plan de manejo? ¿Por qué? Si no lo está mencione en que cambiaría su
diagnóstico y manejo señalando el ¿por qué?

No estamos de acuerdo con el manejo y el diagnóstico está mal elaborado, ya que

el diagnóstico debería ser el siguiente:
Madre añosa de 35 años + embarazo de 25 semanas + hipertensa crónica + Rh - +
diabetes gestacional + plaquetopenia+ desprendimiento + Shock hipovolemico +
compromiso de bienestar fetal.
Manejo:
Apenas llego se administro acetominofen por el dolor. (medicamento para la
diabetes gestacional).
Administracion de nifedipino por hipertension.
La realizacion de laparoscopia explorativa se podria encontrar desprendimiento de
la placenta anterior.
Inicio 2 unidades de pintas de sangre y preparacion para cesarea emergente.

Preguntas motivadoras III

1. ¿Qué posibles diagnósticos usted piensa que se podrían encontrar en la autopsia?

Desprendimiento de placenta + hemorragia intravellosa

La acumulación de sangre se podría observar en la interfaz decidual placentaria por útero

aumentado de tamaño e hipotónico, similar a un útero de couvelaire.

2. ¿Y qué hallazgos en la historia soportarían tales diagnósticos definitivos?

 · Antecedentes familiares y personales de Hipertensión Arterial -
Antecedente de preeclampsia
La paciente refiere tener antecedentes familiares por parte de su madre de
ser hipertensa y diabética, además la paciente también presenta esta patología, por
lo que es más susceptible a presentar desprendimiento de placenta debido a que la
presión arterial alta afecta a los vasos sanguíneos provocando que disminuya la
circulación de sangre hacia la placenta y por ende ocasionando que esta se
desprenda del útero.
· Edad Materna y multiparidad
Son considerados factores que elevan el riesgo de presentar
desprendimiento de placenta debido a que a mayor edad materna y número de
partos el útero va perdiendo su normalidad fisiológica.
· Obesidad
La paciente presenta un IMC elevado por lo que la obesidad se asocia a
elevar la presión arterial y por ende disminuye la circulación de sangre hacia la
placenta.
· Clínica compatible con la patología
La paciente refiere haber ingresado a la unidad de emergencias con dolor
abdominal intenso y sangrado genital de escasa cantidad (sangrado rojo rutilante).

3. ¿Cómo hubiese manejado el shock de la paciente?

El manejo de la paciente con choque hemorrágico en obstetricia tiene 3 elementos:

 Evaluación y resucitación.
 Principios de soporte vital avanzado
 Control local del sangrado (técnicas quirúrgicas, radiológicas, endoscópicas) y
hemostasia, incluyendo terapia transfusional.
Para un manejo adecuado se debe incluir:
1. Restablecer el volumen circulante
a. Asegurar la oxigenación adecuada
b. Asegurar un acceso endovenoso apropiado (colocar 2 vías de grueso calibre
para infusión endovenosa).
c. Extracción de muestras para estudio analítico (hemograma, bioquímica
sanguínea, estudio de coagulación) y obtención de pruebas cruzadas para
transfusión de concentrados de hematíes.
d. Infusión de fluidos expansores de volumen (cristaloides o coloides) en
proporción 3:1 en dosis iniciales de 1.500 ml (1.000ml de cristaloides y 500
ml de coloides) en 20 minutos, repitiendo hasta la mejora de los objetivos
 terapéuticos o la aparición de efectos secundarios, como ingurgitación
yugular, presencia de crepitantes y/o disminución de la SaO2.
e. Transfusión de CGR, cuando la pérdida estimada sea superior al 40% de la
volemia

2. Corrección de la alteración de la coagulación

Realizar recuento de plaquetas, TP, TTP, determinación de fibrinógeno y dimero D. Si hay
evidencia de alteración de los factores de coagulación, administrar plasma fresco congelado
y/o crioprecipitado, según corresponda.

3. Evaluación continua de la respuesta

Monitorizar pulso, tensión arterial (central), evaluar gases en sangre, estado ácido base y
débito urinario. La evaluación de Hb, Hto, recuento de plaquetas y del estado de coagulación
guiará la indicación de componentes de la sangre.

4. Control local del sangrado (técnicas quirúrgicas, radiológicas, endoscópicas) y

hemostasia, incluyendo terapia transfusional.
Si el manejo farmacológico falla para el control de la hemorragia las intervenciones
quirúrgicas deben ser iniciadas de inmediato.
1. Primero optamos por el taponamiento con sonda foley, Balón de Bakry, Balón
sengstaken blakemore y catéter de condón, son métodos efectivos en el
manejo de la hemorragia postparto en atonía uterina
2. Segundo se recomienda realizar técnicas de suturas compresivas como
tratamiento conservador en el control de la hemorragia.
3. Tercero podemos realizar la ligadura de vasos uterinos, triple ligadura paso a
paso (desarterialización de arterias uterinas, ligadura de arterias ováricas y
ligadura de arteria hipogástrica) se encuentra asociado con la experiencia y
habilidades del personal que realiza el procedimiento.
4. Y finalmente la histerectomía urgente es la última medida para control del
sangrado si todas las opciones anteriores fallan ya que es una técnica que salva
vidas.