CASO CLÍNICO Nº1

Historia Clínica

A. Anamnesis

1. Datos del paciente:

Paciente femenina de 35 años de edad, mestiza, nacida y residente en Quito, casada,

cristiana, empleada privada, diestra, nivel de instrucción superior, grupo sanguíneo O
Rh+.

2. Antecedentes

Hábitos:
Alimentación 5 veces al día. Micción 3-4 veces al día. Deposición 2 veces al día. No hay
consumo de alcohol, no tabaco y no drogas.

Alergias:
Ninguna conocida

Transfusiones: Ninguna

Antecedentes patológicos personales: Ninguno

Antecedentes quirúrgicos:
Cesárea hace 5 años 10 meses.

Antecedentes gineco-obstétricos:

Edad de menarquia: 14 años. Ciclos menstruales regulares cada 28 días, con 5 días de
sangrado en moderada cantidad y sin dismenorrea.
Fecha de última menstruación: 21 / 10 / 2018.
Inicio de vida sexual activa: 18 años.
Número de parejas sexuales: 2.
Enfermedades de transmisión sexual: niega.
Último Paptest hace 2 años normal. Mamografía o ultrasonido mamario: no se ha
realizado.
Métodos de planificación familiar: niega
Gestas: 4, Abortos: 2, Cesáreas:1, Partos: 0; Hijos Vivos: 1
Gesta #1: Aborto espontáneo hace 10 años (a las 8 semanas de edad gestacional)
Gesta #2: Aborto espontáneo hace 7 años (a las 6 semanas de edad gestacional)
Gesta #3: Cesárea hace 5 años y 10 meses. Recién nacido vivo, femenino, de 36
semanas de edad gestacional por FUM debido a Hipertensión Gestacional.
Gesta #4:
Embarazo actual de 26.1 semanas de edad gestacional por FUM (Calculado al 23-04-
19). Controles prenatales: 10, con 7 ultrasonidos normales. Amenaza de aborto
durante el primer trimestre tratada con Progesterona. Edema de miembros inferiores
+/+++ y proteinuria de una cruz en tirilla reactiva, en la semana # 22. Elevación de la
tensión arterial (162/101 mmHg) en la semana # 24, tratada con Nifedipino 10 mg VO
cada 6 horas. Recibió corticoides para maduración pulmonar fetal, en la semana # 25.

Antecedentes patológicos familiares:

Madre y hermana con hipertensión arterial.

3. Motivo de Consulta

Embarazo de 26.1 semanas, elevación de la tensión arterial.

4. Enfermedad actual

Paciente con antecedente de hospitalización hace 15 días a causa de tensiones

arteriales elevadas, es tratada con Nifedipino 10 mg VO cada 6 horas. Refiere
hinchazón de miembros inferiores, por lo que acude a médico ginecólogo hace 12
horas, donde la tensión arterial se presenta elevada. Se le realiza ecografía, con
fetometría adecuada y sin alteración de flujos. Se le administran 2 dosis
intramusculares de Betametasona y se le indica acudir a emergencia para valoración
por posible necesidad de hospitalización. La paciente no presenta síntomas
vasomotores, dolor, sangrado o hidrorrea.

B. Examen físico

Signos Vitales: Presión Arterial: 174/104, Frecuencia Cardiaca: 90 lpm, Frecuencia

Respiratoria: 23 rpm, Temperatura: 36 °C, Peso 73.5 Kg, Talla 1.56 m.
Paciente consciente, orientada en las tres esferas, hidratada, afebril.
Piel: sin ictericia, rosada.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas.
Cuello: sin adenopatías palpables , sin ingurgitación yugular, no se auscultan soplos
carotideos, tiroides 0A.
Tórax: simétrico, con expansibilidad conservada.
Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Pulmones: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.
Abdomen: gestante, feto único, fondo uterino acorde a edad gestacional, actividad
uterina negativa, movimientos fetales (+), frecuencia cardíaca fetal 150 lpm.
RIG: genitales femeninos de nulípara, sin evidencia de sangrado, hidrorrea, u otras
secreciones.
Extremidades: simétricas, edema +++ en miembros inferiores, ROTS 2/5
Neurológico: Glasgow 15/15, funciones mentales superiores conservadas, pares
craneales conservados, sin signos de focalidad neurológica.

C. Exámenes de laboratorio al ingreso

5. Desarrollo

1) Realice un listado de problemas pasivos (P) y activos (A)

Paciente femenina de 35 años

Nº FECHA PROBLEMA ACTIVO/PASIVO
Hace 10 años Aborto espontáneo pasivo
Hace 7 años Aborto espontáneo pasivo
hace 5 años Cesárea pasivo
10 meses
Hace 5 años Hipertension gestacional pasivo
primer Amenaza de aborto pasivo
trimestre
Edema en miembros inferiores activo
semana 22 Proteinuria de +/+++ en la activo
semana 24 Hipertensión T/A 163/101 activo
actualmente Actualmente presenta una T/A de activo
174/104
actualmente Obesidad tipo I activo

2) ¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo?

Embarazo de 26.1 semanas de edad gestacional por FUM + preeclampsia leve

3) ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a este diagnóstico?
 Madre añosa (Madre de 35 años de edad )
 Embarazo multiple (Gestas: 4)
 Abortos (2)
 Antecedente personal de hipertensión gestacional hace 5 años
 Antecedentes familiares de hipertensión arterial
 Madre y hermana con hipertensión arterial.
 Obesidad

4) ¿Cuál es la epidemiología de este diagnóstico en nuestro medio?

 La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en los países

desarrollados, pero esta cifra puede alcanzar un 18 % en algunos países
en vías de desarrollo. La preeclampsia persiste como una causa principal
de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo.
En algunos países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre
40 % y 80 % de las muertes maternas. Además, la mortalidad perinatal se
quintuplica en las mujeres con Trastornos hipertensivos del embarazo. 21
preeclampsia, con frecuencia debido a la restricción del crecimiento
intrauterino y a los partos pretérmino.

5) Describa la fisiopatología de este diagnóstico

 La fisiopatología de la preeclampsia no está bien sin embargo los

factores pueden incluir arteriolas espiraladas uterinoplacentarias mal
desarrolladas (que disminuyen el flujo uteroplacentario durante la última
parte del embarazo), una anomalía genética en el cromosoma 13,
anomalías inmunitarias e isquemia o infarto placentario. La peroxidación
lipídica de las membranas celulares inducida por radicales libres puede
contribuir con la preeclampsia.
6) ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de este diagnóstico?

 Hipertensión
 Proteinuria
 Edema
 Aumento Súbito de Peso
 Náuseas y/o Vómito
 Dolor Abdominal (del área estomacal) y/o Dolor del Hombro
 Dolor Lumbar (espalda baja)
 Dolor de Cabeza
 Cambios en la Visión

7) ¿Cuáles son las posibles alteraciones de los exámenes de laboratorio?

 Proteinuria parcial en orina
 Proteinuria en 24 horas de 11932 mg

8) ¿Cómo llego a este diagnóstico?

 Mediante la revisión de la guía practica clínica del ministerio 2016
Según el examen físico, signos vitales y datos de laboratorio
Coinciden que la TAS ≥ 140 mm Hg y menor a 160 mmHg y/o TAD ≥
90 mmHg y < 110 mmHg*mmHg* más proteinuria** y sin criterios de
gravedad ni afectación de órgano blanco mas el edema presente en
miembros inferiores y la hiperreflexia son hallazgos relativamente
específicos para la preeclampsia.
 Plaquetas 253000 (valor normal)

9) ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?

 Según el examen físico, signos vitales y datos de laboratorio todos
coinciden con la guian clínica 2016 que una preeclamsia leve
TAS ≥ 140 mm Hg y menor a 160 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg y <
110 mmHg*mmHg* más proteinuria**
 A diferencia de una severa que ahí ya es con signos de severidad y
afectación a órgano blanco, pero en esta paciente no presenta esos
síntomas
10) ¿Cuál es el manejo que requiere esta paciente?

 Si la preeclampsia es leve, es posible realizar un tratamiento

ambulatorio; incluye actividad modificada (reposo modificado) y
evaluación de la tensión arterial, estudios de laboratorio, monitorización
fetal sin estrés y evaluación médica 2 o 3 veces/semana.
 En mujeres con preeclampsia sin síntomas de gravedad se recomienda el
uso de sulfato de magnesio como preventivo de convulsiones
 Preparación y administración de sulfato de magnesio en preeclampsia.
Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de
solución isotónico, pasar a 300 ml/ hora en bomba de infusión o 100
gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20
minutos). Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g)
+ 450 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de
infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).

BIBLIOGRAFIA
 Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Estadística Internacional
de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Clasificación
Estadística Internacional. Whashington
 Guia practica clínica de trastornos hipertensivos del embarazo , segunda
edición 2016 Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización