1er Parcial Sanitaria (3) - Comprimido

AREA DE LA PSICOLOGÍA SANITARIA:
MAGISTER ANGELICA DÁVILA
INTRODUCCIÓN
La Psicología Sanitaria surge como materia de la Carrera de Psicología

(Plan 1986) y como Especialidad de los Psicólogos en el campo del ejercicio
profesional (Consejo de Psicólogos de la Prov.de Córdoba-1989) en el contexto
del advenimiento de la democracia, luego de varios años de dictadura militar.
Siendo el objetivo de ambas, apuntar a un perfil de psicólogo que integre la
problemática global de la salud en sus concepciones y prácticas, rompiendo las
dicotomías de mente-cuerpo, teoría-práctica, psique-contexto social.
El objeto de estudio e intervención, o conjunto de problemas a los cuales
intentamos dar respuestas desde la Psicología Sanitaria es la Salud Humana
en tanto proceso colectivo, en sus diferentes ámbitos de expresión.
El Campo de trabajo del Psicólogo Sanitario es la Vida Cotidiana, ya que
los diversos aspectos de la realidad humana en sus dimensiones materiales y
simbólicas, están relacionados con el proceso salud-enfermedad.
EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Existen muchas definiciones acerca de la Salud y la Enfermedad. Unas

toman algunas dimensiones como lo biológico, lo social o lo mental y otras
intentan integrar estos aspectos. El Paradigma científico al cual adscriben,
determina estas perspectivas. Thomas Kuhn considero a los paradigmas como
“realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto
tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad
científica". Los modelos paradigmáticos son modelos metafísicos y
epistemológicos, que proporcionan el "contexto" en que se forman los
diferentes modelos teóricos y teorías de un nivel inferior, presentando las
directrices generales de agrupamiento de las diferentes teorías.
Nos encontramos ante un problema teórico-epistemológico cuando queremos
encontrar una definición de salud. El filósofo francés Canguillhem la describió
como “la libertad de elegir el modo de andar por la vida”, ya que la enfermedad
es una limitación a la libertad del ser humano. En esta definición prevalece la
idea de salud como valor o bien social asociado al valor supremo de la libertad.
Desde nuestra perspectiva, consideraremos a la Salud como un fenómeno
complejo de la realidad vital humana que solo puede ser comprendido desde el
Paradigma de la complejidad. A modo de aproximación, e intentando integrar
los diversos aspectos, podríamos definirla como “un estado de relativo
equilibrio, un punto de encuentro donde confluyen lo biológico, lo social y lo
subjetivo, el individuo y la comunidad, la política social y la económica. La
Salud es un medio para la realización personal y colectiva. Estar sano es poder
evolucionar en el tiempo, crecer, madurar y morir en la dinámica de los
movimientos de la vida. La salud tiene características dinámicas, ya que implica
1
una búsqueda incesante de la sociedad, como un movimiento constante hacia
la solución de los conflictos que plantea la existencia”.
Desde esta concepción, no es el conflicto lo que define lo patológico, sino
su bloqueo e imposibilidad de resolución, sea éste de índole biológico, social o
subjetivo. De modo que la enfermedad sería el polo opuesto a la salud desde
una perspectiva dialéctica, implicando la pérdida de esta última por algún
desequilibrio surgido en alguno de estos ámbitos (cuerpo, psiquis o mundo
externo).
En la relación del sujeto con el medio interactúan factores protectores y
destructores que producen las situaciones de salud o enfermedad en cada
organización social humana. Por ello decimos que la Salud/Enfermedad es un
proceso dialéctico sometido a múltiples determinaciones (macro-estructurales /
sociales, económicas, políticas, culturales) y condicionamientos(micro-
biopsicosociales). El Proceso Salud-Enfermedad deberá enfocarse desde una
perspectiva Sincrónica (interacciones actuales) y Diacrónica (como
construcción social inmersa en un proceso histórico).
DIMENSIONES PSICOSOCIALES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD:
Desde la Psicología Sanitaria aportamos generando otro nivel de análisis

de los procesos de Salud Colectiva, desde una teoría psicosocial que
trascienda el orden médico tradicional de explicación de la producción y
distribución de la salud y la enfermedad. La salud tanto individual como
colectiva, es el resultado de un proceso social, por lo tanto, emerge del
interjuego entre las estructuras objetivas y los procesos subjetivos. Desde esta
perspectiva pensamos que las estructuras objetivas están interiorizadas en los
sujetos a través de la socialización, apareciendo las mismas naturalizadas en la
vida cotidiana. Esta naturalización de las condiciones objetivas, oculta la
distribución diferencial de la salud y la enfermedad en el colectivo social,
impidiendo la visualización de las determinaciones y condicionantes profundos
del proceso salud-enfermedad. Con naturalización queremos decir que
habitualmente las cosas y fenómenos de la vida se nos presentan como algo
“natural” y autoevidente, sin cuestionarnos su origen y explicación.
Como Psicólogos abordamos un conjunto de problemas que podríamos
denominar procesos o fenómenos subjetivos, pero aquí aparecen algunas
diferencias en relación a la concepción de sujeto que cada uno propone y
sostiene para el análisis y la intervención en el campo de la Psicología. Por
esta razón es que resulta necesario introducir algunas explicitaciones al
respecto.
La existencia humana es indisociablemente psíquica y social. La sociedad
no constituye algo exterior al sujeto – que lo “influye”- sino que tiene
implicancias decisivas en la organización y en los contenidos de la vida
psíquica. A través del proceso de socialización que ocurre en el entramado
social, se construyen las subjetividades. La persona transita inmersa en las
interacciones sociales instituídas.
Ser socializado significa investir la institución existente de la sociedad y las
significaciones imaginarias insertas en ella – “contrato narcisista”- (Castoriadis
Cornelius). El lazo entre lo psíquico y lo social se produce porque el ser
humano es un ser de necesidades que se satisfacen socialmente, como lo
enunciara E. Pichon Riviere, y estas necesidades son materiales y simbólicas –
2
fundamentalmente la necesidad psíquica de sentido-. Esta necesidad psíquica
de sentido debe ser satisfecha por el medio social en que el niño se encuentra.
El medio social está conformado por individuos ya socializados que
transmitirán las significaciones absorbidas por ellos mismos. De esta manera
es como las instituciones sociales tienden a reproducirse.
La familia y la escuela son en nuestra sociedad las principales
instituciones de socialización. En el seno de la familia comienza a formarse la
subjetividad, esto es la adquisición del lenguaje, los modos de ver el mundo,
los criterios de apreciación, de percepción, de valoración, los criterios éticos y
estéticos. Luego la escuela, que constituye un esfuerzo organizado para
construir el sentido y las significaciones sociales.
Así también hoy aparecen los medios de comunicación como agentes
socializadores que disputan el otorgamiento de sentido con las otras
instituciones sociales. El fenómeno de la globalización conducido por la
concepción neoliberal capitalista ha conducido a la hegemonía de lo que se ha
denominado “pensamiento único”, máximo exponente de la violencia simbólica
de imposición de significados y de creación de sentido común.
Dentro de este contexto, y desde el marco de la Psicología, enfocamos a
la salud como un Campo Social inserto en un espacio social más amplio. En
este Campo, circulan concepciones y discursos acerca del proceso salud
enfermedad que orientarán las prácticas de los distintos actores,
produciéndose una lucha por las hegemonías (ver gráfico No.1).
En la sociedad capitalista postindustrial el Discurso Hegemónico es el
biologista-individual-mecanicista en cuya concepción se oculta el carácter
social de la distribución de la salud y la enfermedad. En él el campo de la salud
se presenta como un mercado y la salud como una mercancía, tornándose en
un espacio de la guerra competitiva de grupos profesionales, laboratorios,
industrias de equipos médicos, consultoras y administradoras de salud, etc. La
Medicina se ha utilizado para "medicalizar" la sociedad, constituyéndose en el
discurso científico predominante sobre la salud, o más bien sobre la
enfermedad. Entendemos por Discurso, siguiendo a Foucault, como un
régimen de producción de verdad o política de enunciados.
Los Discursos hegemónicos generan las representaciones sociales que
dominan en el imaginario social, y por lo tanto como ya lo señalé, orientará las
prácticas de los sujetos sociales. Por ello propongo, desde la Psicología
considerada como ciencia social, el análisis de los distintos discursos sociales
sobre el cuerpo, la salud, la enfermedad, la atención sanitaria y las prácticas
curativas. Nuestra tarea será develar y desmitificar los Paradigmas que
generan las distintas prácticas discursivas, en una actitud crítica que lleve a la
reflexión en los actores tanto individuales como grupales o colectivos. Esto
deviene del análisis que vengo sosteniendo, ya que después de lo planteado
me pregunto: - ¿ Cuál es el papel de la Psicología dentro de este contexto?,
¿Cómo construir subjetividades autónomas y reflexivas que posibiliten una
crítica de los procesos sociales que conducen a una desigualdad en la salud?,
y aún más ¿Cómo aportar a la construcción de ciudadanos plenos que luchen
por la salud entendida como un bien social en el marco de la creación de
espacios públicos democráticos y equitativos?. ¿Cómo aportar a la libertad de
“elegir el modo de andar por la vida”?
Gastao de Sousa Campos, sanitarista brasileño, define al profesional
sanitarista como “un agente formado con una perspectiva de salud integral, que
3
pueda constituírse en líder de procesos de cambio (instituyentes)”. Campos
sostiene que los problemas de salud solo pueden ser abordados y resueltos
desde la interdisciplina, adonde cada disciplina aportará desde su saber al
equipo.
ACERCA DEL LUGAR DEL PSICOLOGO SANITARIO:
El Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba define: Se

considera área de la Psicología Sanitaria a la esfera de acción del psicólogo
que abarca el campo de la Salud colectiva (incluyendo dentro de ésta a la
Salud Mental), en instituciones estatales y/o no gubernamentales o privadas. El
objeto de estudio e intervención es el proceso de Salud- enfermedad en tanto
proceso colectivo sometido a determinantes y condicionantes
macroestructurales y bio-psicosociales. Implica la consideración de los factores
económicos, políticos, sociales, culturales, históricos y antropológicos. El
campo de acción es la vida cotidiana en cualquiera de sus ámbitos, donde se
producen, distribuyen y expresan, los procesos vitales de individuos y grupos.
Se considera ejercicio del Psicólogo Sanitario:
Planificar, programar, evaluar, auditar, administrar y ejecutar políticas
sanitarias.
Coordinar y supervisar programas de su campo específico.
Analizar el proceso salud-enfermedad y sus determinantes políticos, sociales,

económicos y otros desde el área de su competencia.
El asesoramiento en cuestiones relativas a la Especialidad.

Prevención y promoción de la Salud. Educación para la salud y la calidad se
vida.
La investigación y la docencia en el área.

Capacitación Específica:
Aspectos epistemológicos. Paradigmas imperantes en salud.
Modelos de Prevención y Promoción de la Salud Comunitaria.
Concepción de Salud Integral y salud positiva.
Estrategias de intervención en los distintos niveles de Atención a la salud.
Atención Primaria en salud Mental.
Abordajes en equipos interdisciplinarios.
Aspectos institucionales inherentes a los modelos de atención en salud y salud
mental.
Diseño, Gestión y Evaluación de Planes, Programas y Proyectos.
Aspectos epidemiológicos, programáticos, administrativos y de gestión de
servicios.
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Conocimientos generales sobre sociología, antropología, historia, política y
economía.
Métodos y técnicas de investigación.
Bioética y Deontología profesional.
Luego del marco que brinda el Colegio de Psicólogos para esta

Especialidad del ejercicio profesional, hemos realizado otros desarrollos que
avanzan en la construcción de nuestras especificidades disciplinarias.
Nuestras aptitudes y saberes como psicólogos, nos permiten diseñar
dispositivos grupales y colectivos para operar en el interior de los mismos,
colaborando en producir un trabajo psíquico e intersubjetivo entre sus
integrantes. Esto significa favorecer la gestación de espacios de
transicionalidad (Winicott, D. )que funcionen como soporte para que los sujetos
realicen el análisis crítico de sus necesidades y deseos. Facilitaremos el
ejercicio de operaciones en las que las situaciones preocupantes de una
comunidad puedan ser formuladas como problemas, de modo de producir el
agenciamiento protagónico de las mismas. Cada ámbito precisará de un
dispositivo diferenciado, el psicólogo estará allí para propiciarlo y colaborar en
que los sujetos restauren y potencien su creatividad y productividad para
elaborar proyectos de acción. En la medida que las necesidades comprometen
y movilizan a las personas son potencialidades y pueden llegar a ser recursos.
La suspensión de una respuesta inmediata a la demanda, abrirá el espacio
hacia la participación. En estos aspectos nos apoyamos en la teoría de Lev
Vigotsky y su concepto de Zona de Desarrollo Próxima.
La ZDP es la distancia entre el nivel de desarrollo real, determinado por la
solución individual de los problemas y el nivel de desarrollo potencial,
determinado por la solución de los problemas con la guía de alguien más
desarrollado en sus Procesos Psicológicos Superiores, e interesado en el
desarrollo del otro.
En los últimos años, va cobrando importancia el estudio de los factores
psicosociales que influyen en el proceso salud-enfermedad. Así, encontramos
investigaciones que incluyen variables sociales en la multideterminación causal
de las patologías, como así también en las respuestas a los mismos y en el
pronóstico. Esta orientación ha llevado a considerar la necesidad del abordaje
de los problemas de salud desde un punto de vista multidisciplinario. El Equipo
Interdisciplinario surge como el dispositivo adecuado para el abordaje del
proceso salud enfermedad en toda su complejidad.
Entiendo al Equipo Interdisciplinario como un dispositivo que permite el
abordaje y la comprensión de los problemas de salud desde un intercambio de
saberes entre profesionales de distintas disciplinas que comparten el objeto de
estudio y persiguen el mismo objetivo en un tiempo y espacio determinados.
Conceptualmente se encuentra ligado a la idea de Salud integral.
Aunque el Equipo Interdisciplinario aún es una utopía, considero que todas
las problemáticas de salud deben abordarse desde varias disciplinas, por todo
lo considerado anteriormente. Las principales causas de morbilidad y
mortalidad en el mundo como los accidentes, violencia, enfermedades
cardiovasculares, Cáncer y Sida, reconocen en el Modo de Vida un elemento
condicionante de su producción y desarrollo. Solo enfocando estos problemas
desde la interdisciplina y la intersectorialidad, se podrá lograr una
intervención eficaz tanto a niveles preventivos como en los terapéuticos. Por
5
intersectorialidad nos referimos a la participación de distintas áreas o
ministerios de gobierno (salud, educación, trabajo, desarrollo social, etc.) y
también de Organizaciones No Gubernamentales como Asociaciones de
Familiares o de Usuarios de servicios, por ejemplo.
La nuevas Leyes de Salud Mental No. 26657 (Nacional) y No. 9848
(Provincial), sancionadas en 2010, contemplan como uno de sus ejes estos
aspectos.
Estas leyes proponen un cambio de paradigma en el campo de la Salud
mental, poniendo el acento en la atención primaria de la salud, en la promoción
y prevención y en la integración de la salud mental a la salud en general.
Desde una concepción “desmanicomializadora”, se enfatiza en la inclusión
social de las personas con sufrimiento psíquico, restituyendo y protegiendo los
Derechos Humanos de las mismas.
Luego de las consideraciones precedentes, podríamos esquematizar las

posibles intervenciones del Psicólogo en el campo de la salud, de la siguiente
manera:
1 – UN PLANO GENERAL QUE INCLUYE LA PARTICIPACIÒN DE LA PSICOLOGÌA
EN LA FORMULACION DE LAS POLÌTICAS DE SALUD, DISEÑO DE PLANES Y
PROGRAMAS Y SU APLICACIÓN, FORMACIÒN DE RECURSOS HUMANOS PARA
INTEGRAR LA ORIENTACIÒN PSICOLOGICA AL CAMPO DE LA SALUD INTEGRAL.
2 –PARTICIPACIÒN EN EL TRABAJO DIRECTO EN LAS INSTITUCIONES DE
SALUD.
1.- PLANO GENERAL:
IDENTIFICACIÒN DE LAS TENDENCIAS DEL ESTADO DE SALUD DE LA

POBLACIÒN Y EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA PRIORIDADES DE LA POLÌTICA
SANITARIA, CONTRIBUYENDO AL RECOMOCIMIENTO DE LAS VARIABLES
PSICOLOGICAS Y A COMO ABORDARLAS.
FORMULACIÒN O MODIFICACIÒN DE MODELOS DE SERVICIOS. DISEÑO DE LAS
FUNCIONES A REALIZAR POR LOS PSICOLOGOS. CONTRIBUIR A QUE LOS
AMBIENTES DE LOS HOSPITALES CUMPLAN LOS REQUISITOS PSICOLOGICOS
CONCEPCIÒN Y PUESTA EN PRÀCTICA DE PROGRAMAS DIRIGIDOS A
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COMPORTAMIENTOS Y A PROGRAMAS
DIRIGIDOS A LA PROMOCIÒN DE LA SALUD COMO ESTILOS DE VIDA Y
PROTECCIÒN DEL AMBIENTE. DISEÑAR ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÒN Y
EVALUACIÒN.
FORMACIÒN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD.
DISEÑO Y EJECUCIÒN DE PROGRAMAS DE EVALUACIÒN DE LA SATISFACCIÒN
DE LOS USUARIOS.
LEGISLACIÓN SANITARIA.
2.- TRABAJO EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD:
A) EN ATENCIÒN PRIMARIA DE LA SALUD (Centros de salud comunitarios)

.
ACCIONES DIRIGIDAS A LOGRAR EL MAYOR IMPACTO PARA LA
TRANSFORMACIÒN DE LA CALIDAD DE VIDA Y EL ESTADO DE SALUD DE ESA
POBLACIÒN. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
PROBLEMAS MÁS FRECUENTES Y POSIBLES INTERVENCIONES BASADAS EN
EL CICLO DE VIDA DE LAS PERSONAS. HEMOS TOMADO COMO EJEMPLOS
ALGUNOS CICLOS DE VIDA PARA MOSTRAR LAS PROBLEMÁTICAS
PREVALENTES Y LAS POSIBLES INTERVENCIONES DESDE LA PSICOLOGÍA.
6
Salud Reproductiva:
PROBLEMAS: EMBARAZOS INDESEADOS, ETC, EMBARAZOS ADOLESCENTES,

ABORTO, VIOLENCIA CONTRA LA MUJER, FALTA DE ATENCIÒN DE LOS
EMBARAZOS, NUTRICIÒN, COMPORTAMIENTO PATERNO.
INTERVENCIONES: GRUPOS DE ADOLESCENTES, PAREJAS O EMBARAZADAS.
APOYO AL PRIMER AÑO DE VIDAY LA LACTANCIA MATERNA.
SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS:
PROBLEMAS: ACCIDENTES DOMESTICOS, NECESIDADES EMOCIONALES DE

LOS NIÑOS, FAMILIAS DISFUNCIONALES, MALTRATO, ABUSO. INGRESO
ESCOLAR.
INTERVENCIONES: PROGRAMAS DE CRIANZA INFANTIL. AYUDA FRENTE A LAS
CRISIS VITALES FAMILIARES. ACCIÒN EN ESCUELAS. PREVENCIÒN DE LAS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA. ORIENTACIÒN PSICOLOGICA Y TERAPIAS
SALUD DE LOS ADOLESCENTES:
PROBLEMAS: INICIO DE PRACTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. ACCIDENTES.

DIFICULTADES DE ADAPTACION. TOMAS DE DECISION.
INTERVENCIONES: GRUPOS DE ADOLESCENTES. ASESORAMIENTO Y
CAPACITACIÒN DE DOCENTES, PADRES Y EQUIPOS DE SALUD. CONSULTA Y
ORIENTACIÒN.
B) EN LOS HOSPITALES:
AQUÍ TAMBIÉN MOSTRAMOS PROBLEMÁTICAS FRECUENTES EN LOS CENTROS DE

MAYOR COMPLEJIDAD Y LAS INTERVENCIONES DEL PSICÓLOGO/A.
PROBLEMAS:
INSUFICIENTE COMUNICACIÓN DE INFORMACIÒN.
DEFICIENTE PREPARACIÒN EMOCIONAL PARA PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.
DIFICULTADES EN EL CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES TERAPEUTICAS.
MANIFESTACIONES PSICOPATOLOGICAS EN PACIENTES. DAÑO ORGANICO
CEREBRAL.
INAPROPIADO MANEJO DE SITUACIONES DE DOLOR.
PROBLEMAS EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES.
INSATISFACCION CON LOS SERVICIOS.
“BURN OUT” – ESTRÉS EN LOS PROFESIONALES.
COMPONENTES PSICOLOGICOS DE ENFERMEDADES.
ACCIONES:
ATENCIÒN EN CRISIS.
PATRONES DE COMUNICACIÓN.
ASESORAMIENTO AL EQUIPO DE SALUD. INTERCONSULTA MEDICO-
PSICOLOGICA.
TRABAJO DIRECTO CON PACIENTES.
ANÀLISIS DE RUTINAS INSTITUCIONALES Y SU CORRESPONDENCIA CON LAS
NECESIDADES DE PACIENTES Y FAMILIARES.
INTERVENCIONES GRUPALES. TALLERES.
ACTIVIDADES DE EDUCACIÒN PARA LA SALUD.
CALIDAD DE VIDA EN ENFERMEDADES CRÒNICAS.
FAVORECER LA RELACIÒN DEL PACIENTE CON FAMILIARES.
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Gráfico No.1
BIBLIOGRAFÍA
CAMPOS, G. W. DE SOUSA (2001) “Gestión en Salud”. Lugar. Bs. As.

PICHON RIVIERE, E. (1984) “Del psicoanálisis a la Psicología Social” Nva. Visión.
Bs. As.
DAVILA, Angélica (2006). “Reflexiones acerca de la Psicología y lo Sanitario”. Ap.
De cátedra.
FOUCAULT, M. (1976) “Genealogía del Racismo”. Ed. La Piqueta. Madrid.
MORALES CALATAYUD, F. (1999) “Introducción a la Psicología de la Salud” pags.
88-132 y 166 a 210.PAIDOS. Bs.As.
SOLAR, O., IRWIN, A. (2006) Marco conceptual de los determinantes sociales de la
salud. Comisión sobre determinantes sociales de la salud de la OMS.
LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL No. 26657 y Decreto Reglamentario. 2010-2013
LEY DE SALUD MENTAL DE LA PCIA. DE CÓRDOBA No. 9848 y Decreto
Reglamentario. 2010-2013
8
INTERDISCIPLINA COMO PRÁCTICA PROFESIONAL.
LA INTEGRACIÓN DEL PSICÓLOGO AL EQUIPO DE SALUD.
Angélica L. Dávila
Algunas consideraciones preliminares sobre el campo y las prácticas en salud:
En el campo de la salud actúan diversos profesionales que aportan desde sus saberes disciplinares, a
diferentes aspectos del proceso salud-enfermedad. Ello implica múltiples miradas- comprensión,
explicación y abordajes- de ese complejo objeto de estudio que es la salud humana. A esta diversidad, se
suma el atravesamiento de los paradigmas científicos a los que adscriben los actores profesionales, que
determinarán sus concepciones y prácticas.
Si pensamos en esta idea de campo de la salud, como el espacio social adonde se desenvuelven las
acciones de los profesionales, veremos que en el mismo circulan diferentes discursos acerca de la salud
y la enfermedad , y que existe una lucha por las hegemonías acerca del saber-poder sobre este objeto.
El paradigma predominante ha sido el biologista, monocausal, individualista, con acento en la
enfermedad y la asistencia. No obstante, ha ido creciendo una visión distinta , a partir del fracaso del
anterior en resolver las problemáticas de salud de la humanidad, y también de la intervención y aporte de
otras ciencias como las sociales y humanas, a las concepciones y prácticas en el campo de la salud.
El desarrollo de la epidemiología ha impulsado otras maneras de comprender la distribución de la salud
en los colectivos sociales , mostrando que los nuevos perfiles epidemiológicos señalan otra forma de
causalidad que pone en tensión las concepciones tradicionales. El modelo infecto-contagioso ya no da
cuenta por completo del proceso salud-enfermedad. El Sida, las enfermedades cardiovasculares, el
Cáncer, la Violencia, los accidentes de tránsito, la Depresión, las patologías del estrés negativo, etc.,
requieren de un cambio de perspectivas.
La promesa de la ciencia positivista no ha dado sus frutos como la humanidad se imaginara. Ni el
avance tecnológico ni los servicios de salud de alta complejidad, han podido eliminar las enfermedades
ni las muertes prematuras.
El paradigma alternativo o emergente, plantea otro modelo científico para pensar en estos problemas. En
esta concepción, la salud humana es entendida como un proceso dialéctico sometido a múltiples
determinaciones y condicionamientos.
Podríamos ahora intentar plasmar en una definición lo que entendemos como nuestro objeto de estudio e
intervención, o conjunto de problemas a los que buscamos dar respuestas: “ un estado de relativo
equilibrio,un punto de encuentro donde confluyen lo biológico,lo social y lo subjetivo,el individuo y la
comunidad,la política social y la económica.La Salud es un medio para la realización personal y
colectiva.Estar sano es poder evolucionar en el tiempo,crecer,madurar y morir en la dinámica de los
movimientos de la vida.La salud tiene características dinámicas,ya que implica una búsqueda incesante
de la sociedad,como un movimiento constante hacia la solución de los conflictos que plantea la
existencia”.(1)
Desde esta concepción,no es el conflicto lo que define lo patológico,sino su bloqueo e imposibilidad
de resolución,sea éste de índole biológico,social o subjetivo.De modo que la enfermedad sería el polo
opuesto a la salud desde una perspectiva dialéctica,implicando la pérdida de esta última por algún
desequilibrio surgido en alguno de sus ámbitos.
Si entendemos al proceso salud-enfermedad desde esta perspectiva, comprenderemos que este complejo
fenómeno de la realidad vital humana solo puede ser abordado desde la integración de todas las
disciplinas implicadas en su multicausalidad.
Dice Martin de Lellis (2)”Conforme a los resultados que arrojan los diversos estudios epidemiológicos,
se pone claramente de manifiesto que tanto en los determinantes como en los emergentes del proceso
salud-enfermedad, se hallan implicados factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales, históricos,
políticos y económicos, los cuales demandan a la vez respuestas integrales de parte de los decisores
políticos sanitarios y de los equipos de salud. La integración disciplinaria permitiría ampliar la base de
conocimientos y al mismo tiempo promover innovaciones creativas al aprovechar las diferentes
experiencias e ideas que aporta cada disciplina en torno al conjunto de problemas definidos en común”.
En relación a los nuevos enfoques epidemiológicos integrales, Lafranboise propone en 1973 un modelo
explicativo del proceso salud-enfermedad, en el cual define cuatro componentes constitutivos del campo
de la salud: el biológico, el ambiente, los estilos de vida y el sistema de salud.(3). Marc Lalonde,
Ministro de Salud Pública de Canadá, toma este modelo en 1974 para efectuar una propuesta de salud,
incorporándolo como base de transformación del sistema de salud de su pais. Dever, llevó a cabo
investigaciones que le permitieron detectar el peso relativo de estos factores, encontrando que los dos
componentes que mas aportan a la solución de los problemas de salud son estilos de vida y ambiente
psicosociocultural. El sistema de salud aporta poco y el componente biología humana adquiere mayor
peso en las edades avanzadas.(4)
De estos estudios podemos inferir que si hablamos de estilos de vida y de ambiente, tendremos que
actuar sobre población sana, lo cual nos lleva también a priorizar el trabajo en salud positiva- promoción
y protección- . Asi es que los organismos internacionales de salud, reorientan sus recomendaciones en
este sentido.
La I Conferencia Internacional sobre Promoción de la salud(Ottawa/Canadá 1986) tuvo como principal
resultado la Carta de Ottawa ,que se constituyó en el referente mundial de la Promoción de la
Salud.(5)En ella se plantea una redireccionalización de las políticas públicas y de los servicios de salud
hacia los factores determinantes del proceso salud-enfermedad.
“Las políticas públicas saludables se manifiestan por diversas aproximaciones complementarias , que
incluyen legislación, medidas fiscales, tributaciones y alteraciones organizativas, entre otras, y por
acciones coordinadas que apuntan hacia la equidad en salud, distribución mas equitativa de la renta y
políticas sociales”(5).
Mas allá de las motivaciones ideológico-políticas, las conferencias sugen como reacción a la acentuada
medicalización de la salud en la sociedad y en los sistemas de salud.
La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas(2005) estableció objetivos y metas
mensurables, con plazos definidos, para combatir la pobreza, el hambre, las enfermedades, el
analfabetismo, la degradación del ambiente y la discriminación contra la mujer, con énfasis en los
derechos humanos, el buen gobierno y la democracia. Los ahora llamados Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) son:
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre
Objetivo 2: Lograr la enseñanza primaria universal
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil
Objetivo 5: Mejorar la salud materna
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Objetivo 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo
Los ODM han puesto la inversión en la salud de las poblaciones en el centro de la agenda de
desarrollo del siglo XXI..Las metas de los ODM pueden verse como determinantes con un impacto
mayor en la salud.
La Interdisciplina como práctica profesional:
De todo lo considerado anteriormente, inferimos que el nuevo paradigma emergente conlleva la

necesidad de integrar los aportes disciplinarios para las prácticas en salud. Esto implica acciones al
interior de las disciplinas, como la revisión de marcos teóricos, tecnologías, ámbitos de intervención,
aportes específicos,etc., y acciones político-administrativas o de gestión, que tiendan a favorecer la
creación de espacios interdisciplinarios tanto en la formación (grado- posgrado-capacitación en
servicio),como en las prácticas profesionales en el campo de la salud.
Considero la interdisciplina como una práctica social que se construye en las interacciones de los
profesionales en el campo específico de la producción de salud. La tendencia natural de las prácticas es
reproductiva, condicionada por la lucha por las hegemonías y apropiación de los capitales en juego(6).
Siguiendo a P. Bourdieu, hablamos de diversos tipos de capital: simbólico, económico, cultural, social.
En el campo de la salud, estos capitales tendrán diferente eficacia según se trate del subsector público,
privado o de obras sociales.
Desde los actores profesionales se emiten los discursos sociales que crean significación y sentido en el
imaginario social. En las instituciones sociales rige una lógica reproductiva, que dificulta los cambios
(procesos instituyentes) (7) Por esto decimos en administración sanitaria, que la oferta condiciona la
demanda.
De modo que transformar las concepciones y prácticas en el campo de la salud, requiere de un gran
esfuerzo de todos los actores implicados. Fundamentalmente, pienso que la decisión estratégica debe ser
gestionada creando los dispositivos necesarios para el cambio.
Allí cobran relevancia las políticas en salud que definan los diferentes sectores del Estado. Aunando la
responsabilidad del Estado como garante de la salud pública, con su capacidad de generar sentidos a
partir del poder simbólico que sustenta.
Pienso que le compete al Estado la instalación del problema para su visualización pública y la puesta en
práctica de políticas a partir de la definición de objetivos y acciones para alcanzarlos. Esto permitiría la
constitución de estructuras organizacionales que permitieran una dinámica de intercambios entre los
actores profesionales y la comunidad , para la construcción de nuevas prácticas en salud.
A partir de esta idea, pienso que el Estado se constituiría en el escenario del conflicto entre los diversos
actores implicados, pero también en condición de posibilidad para que las fuerzas que se interrelacionan
en él, puedan desarrollar nuevos equilibrios a partir de las negociaciones y consensos construídos en la
práctica interdisciplinaria. Pensando estratégicamente, diríamos que la tarea consiste en desencadenar un
proceso en los actores. Esto implicará la revisión de los saberes (teórica y técnica) y la redistribución de
los poderes disciplinarios.
Contamos con algunas experiencias al respecto, como la Ley No. 7625 de los Equipos de Salud Humana
o las residencias Interdisciplinarias (Salud Familiar, RISAM) del Ministerio de Salud de la Provincia de
Córdoba , que van generando espacios para la construcción de alternativas en este sentido.
Dice Gastón Campos(8) “No hay nada como los desafíos impuestos por la vida(mundo empírico) para
estimular a los Sujetos a reconocer puntos de ruptura o de contradicciones en sus teorías”... “Se
recomiendan programas sanitarios basados en trabajo interdisciplinario . Mientras tanto, todas las
organizaciones de salud están recortadas por otra lógica: departamentos, divisiones o secciones
montadas según las profesiones: cuerpo de médicos, servicios de enfermería, de asistencia social, de
nutrición,etc.”. Por ello propone una Gestión Colegiada y la división de los servicios de salud en
Unidades de Producción compuestas por Equipos Multiprofesionales, los cuales crean condiciones
institucionales favorables para el intercambio de información y la construcción colectiva de los
proyectos terapéuticos. Este Método de Gestión aseguraría el cumplimiento del objetivo primario(
producir salud) y al mismo tiempo, estimularía a los trabajadores a ampliar su capacidad de reflexión,de
cogestión, y en consecuencia, de realización personal y profesional.
Campos trabaja los conceptos de Campo y de Núcleo . Entiende por Núcleo al conjunto de saberes y de
responsabilidades específicas de cada profesión o especialidad, lo que marca las diferencias entre los
miembros del equipo. Constituye los conocimientos y acciones de exclusiva competencia de la profesión
o especialidad. El Campo serían los saberes o responsabilidades comunes que confluyen en varias
profesiones o especialidades (saber básico sobre el proceso salud-enfermedad, conocimientos sobre
relación profesional-paciente, epidemiología, concepciones de promoción y prevención de la salud,
políticas y gestión en salud, etc.).En base a estos conceptos propone una horizontalización y
democratización de la gestión de los equipos, adonde se evaluará en cada situación la responsabilidad e
intervención de cada miembro de los mismos. “Al contrario de la tarea imposible de programar todos los
procesos de trabajo imaginables, se buscará jugar con la definición negociada de Campos y de Núcleos
de competencia y de responsabilidad. Con esta técnica se preserva mayor autonomía para los
profesionales y equipos-habrá libertad para nuevas definiciones de Campo y de Núcleo para cada uno en
el contexto de cada equipo-y al mismo tiempo, no se dejará de atribuir responsabilidades muy bien
definidas para cada grupo de tareas. Estos conceptos permitirán cierta apertura en la paradoja de la
autonomía y definición de responsabilidad y también en la de polivalencia y especialización”.
Otro aspecto a considerar, es el de la formación de los profesionales. En este ámbito también se ha
carecido de una currícula que integre la interdisciplina como concepción y como práctica. El Estado no
ha ejercido su poder regulatorio para conducir la formación de los recursos humanos hacia la
consideración de los problemas sanitarios. La estructura de las Facultades y Universidades también
favorece la fragmentación de los saberes y prácticas. Se prepara a los estudiantes para la práctica liberal
de la profesión( privada, individual, centrada en la enfermedad). Además existe en la mayoría de los
lugares, una sobreoferta de profesionales para el sistema de salud, lo cuál genera una lucha competitiva
para ingresar y permanecer en el mercado de trabajo y altos grados de insatisfacción asociados a
ingresos insuficientes.
Algunas experiencias personales en la formación de grado, me han demostrado los beneficios de las
prácticas interdisciplinarias en este nivel. Los estudiantes tienden a ser menos omnipotentes y más
democráticos en sus relaciones interpersonales, posibilitando la integración en las acciones de las
diferentes disciplinas con escasos conflictos de responsabilidades o distribución de tareas.
Pienso que se deberían construir dispositivos que articulen la formación disciplinaria de las distintas
carreras que abordan la salud. Tomando como eje de intercambio la metodología del análisis de
problemas sanitarios concretos, tendríamos una herramienta de cambio que produciría beneficios en
cuanto a la preparación para el pensar y actuar interdisciplinario y tambien para tener la vivencia del
trabajo en equipo.
La capacitación en servicio es también una herramienta importante para la transformación del recurso
humano. En todas sus instancias, la misma debería estar centrada en el aprendizaje por problemas, a los
fines de generar la reflexión en un aprendizaje activo.
El Equipo de Salud:
Un Equipo constituye un dispositivo grupal creado con determinado fin. Como tal, posee las
características dinámicas de lo grupal.La finalidad marca los alcances y límites de la tarea a compartir
por sus miembros. Un Equipo Interdisciplinario en Salud está conformado por las diversas disciplinas
que pueden aportar al diagnóstico, la comprensión y al diseño de estrategias para intervenir en el
proceso Salud-enfermedad del campo donde opera el equipo. Podemos señalar que es el dispositivo mas
adecuado desde la perspectiva de la Salud Integral como concepción sanitaria. Como decía en la
introducción , la Salud y la Enfermedad constituyen polos de un proceso dinámico que está
multiplemente determinado por procesos estructurales (históricos, sociales, económicos, políticos,
ambientales) y por procesos individuales-grupales( biológicos, psicológicos y sociales). Los procesos
estructurales determinan como se distribuye la salud en los colectivos sociales y los individuales como
se expresa la misma en los individuos y grupos.(9)
La constitución de equipos interdisciplinarios representa la posibilidad de integrar al ser humano y
comprenderlo desde toda su complejidad, por lo tanto la práctica interdisciplinaria, enriquece y
complementa a todas las disciplinas. También permite la superación de los dualismos existentes en las
concepciones vigentes, como mente-cuerpo, psique-contexto social, etc. Promueve un intercambio de
saberes y la posibilidad de diseñar intervenciones adecuadas a los problemas a resolver, adonde cada
disciplina tendrá según la circunstancia, un liderazgo transitorio que irá mudando según varíen las
dimensiones o fenómenos a abordar.
Como todo grupo humano, en el equipo sugen dificultades de interrelación devenidas de nuestras
subjetividades y de los atravesamientos institucionales. Para entender estos procesos utilizamos algunos
referentes teóricos como Pichon Riviere, Bleger, Cucco Garcia, Loureau,etc., quienes han desarrollado y
comprendido los procesos grupales.
Si bien el Equipo de Salud comparte características con otros grupos, también se diferencia en algunos
aspectos que resulta importante considerar. En este sentido, debe ser un grupo centrado en la tarea a los
fines de cumplir con el objetivo de resolver las problemáticas del proceso salud-enfermedad.
A nivel descriptivo se han utilizado caracterizaciones en función de los tipos de liderazgos grupales ,
como grupos Autoritarios , Desestructurados o Democráticos, siendo estos últimos los mas deseables ya
que combinan conducción, con autonomía y participación de los integrantes. Pero este tipo de
clasificación, no da cuenta de los aspectos subyacentes a la dinámica grupal.
Brevemente, ya que escapa a las consideraciones de este trabajo, mencionaré algunos conceptos
grupales. P. Riviere construye una teoría del Grupo Operativo como aquel centrado en la tarea, con un
coordinador que cumple la función de remover los obstáculos. Según el autor los obstáculos pueden ser
Epistemológicos(propios del objeto de conocimiento) o Epistemofílicos (propios de las subjetividades y
su interrelación). Cualquiera puede ser coordinador de grupo, con una capacitación previa. La finalidad
del aprendizaje grupal es promover a la construcción de un ECRO (Esquema conceptual referencial y
operativo) que permita la acción-reflexión sobre la realidad.(10)
Rene Loureau, aporta para la comprensión de los grupos, la dimensión institucional que los atraviesa y
debe ser explicitada y analizada. La misma responde a las instituciones sociales que impregnan nuestras
concepciones, ocultando y naturalizando los hechos de la vida cotidiana (por ej. La cultura autoritaria).
La integración del Psicólogo al Equipo de Salud:
Dentro de esta concepción, la Psicología aporta específicamente al equipo, su saber y saber-hacer acerca
de la dimensión subjetiva, entendiendo también al sujeto como atravesado por los determinantes que
mencionamos.Pichon Riviere definía al sujeto “como un ser de necesidades que se satisfacen
socialmente en relaciones que lo determinan”, inaugurando una idea de construcción social del
psiquismo y con ello la Psicología Social, dentro de una praxis que articulaba las dimensiones
biopsicosociales del ser humano.
La salud/enfermedad como fenómeno humano, representa un conjunto de problemas al que intentaremos
dar respuesta desde una teoría y de una práctica. La psicología aportará una mirada particular y algunas
técnicas de intervención ,a partir de sus desarrollos teóricos y metodológicos. Podemos mencionar entre
otros, una teoría del psiquismo y su desarrollo, de las crisis evolutivas o accidentales, de los procesos
psicológicos individuales, grupales, comunitarios o sociales, de la salud/enfermedad psíquica, de la
articulación psicosomática, etc. En cuanto a las intervenciones, los psicólogos manejan técnicas
individuales y grupales que apuntan a la movilización de mecanismos intra e interpersonales, pudiendo
generar espacios de reflexión y de cambio en diferentes ámbitos. Podemos inferir que la psicología
puede intervenir en todos los niveles del sistema de salud , aportando desde la definición de políticas en
salud, planificación sanitaria, administración de servicios hasta en todos los ámbitos de la vida cotidiana
donde transcurren los procesos de salud enfermedad. Por ello pensamos la importancia de la
participación de los psicólogos en APS, adonde la tarea presenta la complejidad propia de la vida
misma. Fundamentalmente, recalco la necesidad de la promoción de la salud, del desarrollo y
fortalecimiento de las capacidades y potenciales saludables que los individuos y las comunidades
poseen. La estrategia de APS tiene como eje central la participación social, y en ello los psicólogos
tenemos mucho para aportar.
Morales Calatayud (11), define la Psicología de la Salud como una rama de la Psicología aplicada que se
dedica al estudio de los componentes subjetivos y de conductas del proceso salud- enfermedad y de la
atención de la salud. A la psicología de la salud “le interesa el estudio de aquellos procesos psicológicos
que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de
enfermedad y en la recuperación, asi como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto
en la prestación de servicios de salud, lo que se expresa en un plano práctico en un amplio modelo de
actividad que incluye acciones útiles para la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades,
la atención de los enfermos y personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las
necesidades de los que los reciben”.
En relación a las fortalezas o debilidades de la formación, tendríamos que pensar en varios niveles. En
general, las carreras universitarias de grado y de posgrado, responden a un paradigma positivista que
oculta todos los aspectos del proceso salud enfermedad que venimos señalando. La formación está
centrada en la enfermedad, entendida esta como unicausal (biologista o psicologista). Las respuestas
terapéuticas se centran en la tecnología médica y superespecializada, a pesar de que las principales
causas de muerte y de enfermedad, se relacionan profundamente con conductas o modos de vida.
Otro nivel del fenómeno es lo que la sociedad espera de los profesionales de la salud (o mejor diríamos
de la enfermedad), representaciones fuertemente ligadas al paradigma hegemónico.
En la Carrera de psicología predominan los enfoques centrados también en la enfermedad y existen
poquísimas materias adonde se piense desde la salud o la prevención. Se forma a un Psicólogo que se
sentará en un consultorio a esperar pacientes, una concepción liberal de la profesión. Por lo tanto desde
esta mirada, las otras disciplinas aparecen como competidoras en el “mercado de la salud”.
Como fortaleza, podría rescatar que las ciencias sociales en general tienden a una comprensión más
integral del ser humano y no es esencial a sus prácticas el manejo de aparatos ni medicamentos.
Podríamos decir que las técnicas en estas profesiones son “humano intensivas”.
Por último, respecto a los logros o avances en el terreno de la interdisciplina, yo podría opinar desde mi
experiencia que se ha comenzado a recorrer un camino de operación y reflexión en equipo, que va
modificando los saberes y las prácticas en salud. Los cambios siempre llevan tiempo e implican
procesos .
Guía metodológica para
integrar la Equidad en las
Estrategias, Programas y
Actividades de Salud
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SANIDAD 2012
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
2
©Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo
las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Cita recomendada:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía metodológica para integrar la

Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud. Versión 1. Madrid 2012.
Grupo coordinador del Área de Promoción de la Salud
Begoña Merino Merino. Jefa de Área. Área de Promoción de la Salud. Subdirección General
de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e
Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Pilar Campos Esteban. Jefa de Servicio. Área de Promoción de la Salud, Subdirección
General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública,
Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
María Santaolaya Cesteros. Técnico Externo. Área de Promoción de la Salud. Subdirección
General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública,
Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Ana Gil Luciano. Técnico Externo. Área de Promoción de la Salud. Subdirección General de
Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e
Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Con la asesoría y apoyo técnico de
Jeanette Vega Morales. Directora del Centro de Epidemiología y Políticas Públicas de Salud
de la Facultad de Medicina. Universidad del Desarrollo. Chile. Desde abril de 2012, Directora
Gerente. Fundación Rockefeller. Nueva York. Estados Unidos.
Orielle Solar Hormazábal. Profesor Adjunto. Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende.
Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Miembro del Grupo de Investigación de Equidad
en Salud-Red de condiciones de empleo e inequidad en salud (GREDS-EMCONET), Chile.
Theadora Swift Koller. Técnico de la Oficina Europea de Inversión para la Salud y el
Desarrollo de la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Europa.
Desde mayo de 2012, Técnico de Sistemas de Salud en la Oficina de País de la OMS para
India.
Diseño y Maquetación
Pedro Borrego Márquez. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología.
Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad.
© MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

CENTRO DE PUBLICACIONES
PASEO DEL PRADO, 18-20. 28014 MADRID
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3
2.
Conceptos
básicos sobre
equidad en salud
14
2. Conceptos básicos sobre equidad en
salud
¿Qué es la equidad en salud?
Equidad en Salud significa que todas las personas pueden desarrollar su máximo
potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias
determinadas por factores sociales.
Desde el punto de vista de las políticas públicas, la equidad en salud implica que los
recursos sean asignados según las necesidades de las personas. Y, asegurar la
equidad en los resultados en salud para todos los grupos sociales.
La equidad en salud es un valor ligado al concepto de derechos humanos y justicia

social. Amartya Sen, miembro de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud de la OMS, señaló que “la equidad en salud no concierne únicamente a salud,
vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la
imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica,
prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humana.
Ciertamente la equidad en salud no trata sólo de la distribución de la salud, por no
hablar del campo todavía más limitado de la distribución de la asistencia sanitaria. En
efecto, la equidad en salud tiene un alcance y una relevancia enormemente amplios” 2.
El derecho a la salud no se limita al derecho a estar sano, abarca también la

responsabilidad por los determinantes sociales en vistas a satisfacer los derechos de
la ciudadanía y el más alto nivel de salud alcanzable. Hay que destacar que la salud es
esencial para nuestro bienestar y que las libertades y posibilidades que somos
capaces de ejercer dependen de nuestros logros en salud.
¿Qué son los determinantes sociales de la salud?
Los determinantes sociales de la salud (DSS) se entienden como las condiciones

sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud.
Disfrutar de una mejor o peor salud depende de distintos factores. Cada vez existe
mayor evidencia de que los factores de tipo social son los que más influyen en la
salud, frente a otros como los genéticos o los biológicos, que además de tener un
menor peso, no pueden ser modificados.
Se sabe que la contribución a la salud del ambiente social y económico en que las
personas viven y trabajan es aproximadamente del 50%, mientras que el sistema
2
Sen A. ¿Por qué la equidad en salud?. Rev Panam Salud Publica. 2002 June; 11 (5-6): 302-309.
15
sanitario contribuye alrededor de un 25% 3. Por tanto, el peso relativo que ejercen en la
salud determinantes como: dónde vivimos, nuestro nivel educativo, las relaciones
sociales, el tipo de trabajo que desempeñamos, el nivel de ingresos, el acceso a los
servicios, las políticas, la cultura o las leyes de mercado, es mucho mayor que el peso
del propio sistema sanitario.
Existen distintos modelos para explicar los DSS y entender cómo se generan las
desigualdades sociales en salud. Uno de los más utilizados ha sido el de Dalghren y
Whitehead (figura 2), que sitúa los factores que influyen en la salud en capas de
cebolla:
• Los factores que no pueden modificarse, como la edad, el sexo y otros
factores constitucionales (en el centro en color blanco).
• Los factores relacionados con los estilos de vida individuales (en amarillo
claro), que a su vez se ven influidos por su contexto social y comunitario (en
amarillo oscuro), y por las condiciones de vida y de trabajo (en naranja).
• Finalmente, el entorno macropolítico (en marrón), comprende las condiciones
generales a nivel socioeconómico, cultural y ambiental de la sociedad en la
que vivimos.
Figura 2. Marco de determinantes sociales de la salud de Dalghren y Whitehead (1991).
Fuente: Dalghren y Whitehead (1991).
3
O’Hara P. Creating Social and Health Equity: Adopting an Alberta Social Determinants of Health
Framework. Discussion Paper. Edmonton Social Planning Council. 2005. Disponible en:
http://edmontonsocialplanning.ca/images/stories/pdf/sdoh_discussion_paper.pdf
16
Para los propósitos de este proceso formativo se ha trabajado con el marco
desarrollado por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la
OMS (figura 3), que se explica en detalle en el capítulo 3 de la guía.
Figura 3. Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre

Determinantes Sociales de la Salud de la OMS.
CONTEXTO
SOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICO
Posición
Socioeconómica
Gobernanza Circunstancias
Estructura social/
materiales
Clase social
Políticas Impacto en
Macroeconómicas Factores
Equidad en
Estructura mercado Educación Psicosociales
salud y
de trabajo bienestar
Conductas, hábitos y
Políticas Sociales Ocupación Factores biológicos
Trabajo, Vivienda,
Agraria
Políticas Públicas Ingresos Cohesió
Cohesión social
Salud, Educación, Capital Social
Protección social
Género
Cultura, normas
y valores sociales Etnia Sistema de salud
DETERMINANTES SOCIALES DETERMINANTES

DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD SOCIALES DE LA SALUD
(Determinantes Estructurales) (Determinantes Intermediarios)
Fuente: Solar O Irwin A. Marco Conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud de la OMS 2006.
¿Qué son las desigualdades sociales en salud?
Las desigualdades sociales en salud son las diferencias en salud injustas y evitables
que se dan, de forma sistemática, entre los grupos socioeconómicos de una población
y que son resultado de la desigual distribución de los DSS a lo largo de la escala
social.
Las personas con más ingresos, mayor nivel educativo o mejor situación ocupacional
tienden a vivir más y a tener menos problemas de salud. Esto es injusto para los que
no tienen las mismas oportunidades sociales, y puede evitarse modificando
determinadas políticas, sobre todo aquellas que afectan a los factores más
estructurales.
Existen desigualdades sociales en salud tanto entre países como dentro de cada país
o región. Los datos muestran que, de forma genérica, cuanto más baja es la situación
socioeconómica de una persona, peor salud tiene. La relación entre el nivel
socioeconómico y la salud muestra un gradiente a lo largo de toda la escala social, es
decir, aunque las diferencias en salud sean mayores entre los grupos extremos de la
escala social, existen diferencias entre todos los grupos sociales, siendo peor la salud
a medida que bajamos “escalones” en la posición socioeconómica.
17
La figura 4 ilustra de forma clara este concepto de gradiente social de la salud y cómo,
para alcanzar la salud, los distintos grupos sociales se enfrentan a diferentes barreras:
algunas personas nacen con mayores oportunidades y es más fácil para ellos lograr
buena salud, “tienen la carrera ganada”, mientras que otros nacen con cargas o
desventajas adicionales y tienen que “saltar obstáculos” durante toda su vida y
acumulan desventajas a lo largo de la misma.
Figura 4. Esquema explicativo de las desigualdades sociales en salud.
D
SA LU
D
SA LU
D
SA LU
Fuente: Norwegian Ministry of Health and Care Services (2006). National Strategy to Reduce Social Inequalities in
Health. Report No. 20 (2006–2007) to the Storting.
Al hablar de desigualdades sociales en salud, es necesario recalcar que estas

diferencias en salud no son el resultado de factores biológicos o de las elecciones
individuales de las personas, sino que dependen de factores que se acumulan en las
personas en razón del grupo socioeconómico al que pertenecen y son susceptibles de
modificarse con políticas públicas efectivas que aborden los DSS.
¿DESIGUALDADES O INEQUIDADES?
En España, así como en el marco de la Unión Europea, se utiliza el término

“desigualdades” mientras que en otros países, fundamentalmente de América Latina y
organismos internacionales como la OMS, se emplea el término “inequidades”. Es
importante aclarar que el concepto al que se refieren ambas, en este área de trabajo,
es el mismo; el término desigualdades, por tanto, se utiliza como sinónimo de
inequidades y se refiere a las diferencias injustas, sistemáticas y evitables y no a
meras diferencias en salud.
¿A QUIÉNES AFECTAN LAS DESIGUALDADES?
Las desigualdades sociales en salud afectan a todas las personas de todos los países
aunque en mayor medida a quienes disponen de menos recursos.
18
Los DSS tienen una distribución desigual en la población y, como se ha señalado
anteriormente, siguen un gradiente social: influyen más a medida que la clase social es
más baja, por lo que existen mayores desigualdades sociales cuanto más
descendemos en la escala social.
Existen además grupos de población especialmente vulnerables como las personas

con bajos ingresos, las que no tienen empleo, las mujeres, las personas con
problemas mentales, las personas con discapacidad, algunos migrantes o minorías
étnicas como la población gitana.
¿Por qué intervenir en la reducción de las

desigualdades sociales en salud?
Un peor estado de salud de la población en su conjunto, y la existencia de

desigualdades en salud, tienen repercusiones negativas para toda la sociedad, para el
desarrollo social y para la economía de un país o región.
Las sociedades menos equitativas se traducen en sociedades con menor rendimiento

en todos los sentidos:
• Menor cohesión y sostenibilidad social.

• Peores indicadores de bienestar, desarrollo económico y salud.
Además, las previsiones de salud asociadas a la actual crisis económica sugieren una
tendencia al aumento de las desigualdades en salud si no se realizan intervenciones
adecuadas para evitarlo.
Algunos datos sobre el impacto de las desigualdades en salud se describen a

continuación:
• En el Reino Unido, el grupo social con estudios universitarios tiene la tasa

más baja de mortalidad de toda la población. Si todas las personas mayores
de 30 años tuvieran la misma tasa de mortalidad que los que tienen estudios
universitarios se evitarían 202.000 muertes prematuras al año 4.
• La salud contribuye al desarrollo económico. Un estudio de la Universidad de

Harvard 5 calcula que cada año que aumenta la esperanza de vida de la
población, aumenta la renta per capita una media de un 4%.
• La carga económica anual que suponen las enfermedades fuertemente

relacionadas con los DSS, como son las enfermedades cardiovasculares y
los trastornos psíquicos, se estima que es un 1% 6 y un 3-4% 7 del PIB
respectivamente.
4
Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review 2010.
5
Bloom, David E., David Canning, and J. Sevilla, 2004, “The Effect of Health on Economic Growth: A
Production Function Approach,” World Development, Vol. 32 (January), pp. 1–13.
6
M. Suhrcke, M. McKee, R. Sauto Arce, S. Tsolova y J. Mortensen: The contribution of health to the
economy in the EU, Bruselas, 2005.
7
Gabriel, P. y Liimatainen, M. R. Mental Health in the Workplace. Organización Internacional delTrabajo,
Ginebra, 2000.
19
¿Cuál es la situación en España?
La población española vive, de media, más tiempo y con mejor salud que las
generaciones anteriores gracias a los avances en las condiciones de vida de la
población y a un mejor acceso a bienes y servicios. Sin embargo, el estudio de las
desigualdades en salud ha evidenciado cómo la posición socioeconómica, el género, la
etnia o el territorio son ejes de desigualdad con un gran impacto en la salud de la
población. En este sentido, se presentan algunos datos sobre el impacto en salud de
las desigualdades en España:
• Entre las comunidades autónomas más ricas y las más pobres hay una
diferencia de esperanza de vida de 3 años (Figura 5). Estas diferencias
pueden ser aún mayores al comparar unidades geográficas pequeñas de una
misma ciudad 8.
• Las desigualdades sociales entre hombres y mujeres, y entre clases más y

menos favorecidas se traducen en enormes desigualdades en la mortalidad y
en el estado de salud. Por ejemplo, solo un 55% de las mujeres de clase
social V (ocupaciones no cualificadas) declaran un buen estado de salud
frente al 85% de los hombres de clase social I (directivos y profesionales)
(Figura 6).
• Además, se observa que, en lugar de disminuir con el paso del tiempo, las
desigualdades sociales están aumentando para algunas enfermedades y
factores de riesgo. Por ejemplo, en obesidad (Figura 7), las desigualdades
han aumentado en los últimos años, fundamentalmente en detrimento de las
mujeres.
8
Proyecto MEDEA. http://www.proyectomedea.org/
20
Figura 5. Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres según el producto interior
bruto por cápita en las Comunidades Autónomas. España 2007.
Fuente: Elaboración de la Comisión para reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España a partir de datos del
Instituto Nacional de Estadística. En: Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España.
Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud
en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politi
cas_Reducir_Desigualdades.pdf
Figura 6. Distribución del estado de salud percibido según la clase social, en hombres y
mujeres. España 2006. Porcentajes estandarizados por edad.
CS I
H o m b res
C S II
C S III
C S IV
CS V
CS I
M u jeres
C S II
C S III
C S IV
CS V
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Muy b uena Buena R egular Mala Muy mala

CS: Clase social basada en la ocupación, siendo la I (directivos y profesionales) la más favorecida y la V (ocupaciones
manuales no cualificadas) la menos favorecida.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. En: Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en
España. Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales
en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010. Disponible en:
21
Figura 7. Evolución de la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal >=30) según la clase
social en hombres y mujeres. España 1993-2006. Porcentajes estandarizados por edad.
30%
No manuales Manuales
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1993 1995 1997 2001 2003 2006 1993 1995 1997 2001 2003 2006
Hombres Mujeres
Clase social basada en la ocupación, agrupándose en “no manuales” las clases I-III y en “manuales” las IV-V (clase
social I-V según la clasificación de la SEE). El índice de masa corporal se obtiene a partir del peso y la talla declarados por
las personas entrevistadas.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud. En: Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España.
Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud
en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010. Disponible en:
¿Qué acciones se pueden llevar a cabo para reducir las

desigualdades sociales en salud?
Las desigualdades sociales en salud tienen una naturaleza estructural, es decir,

afectan a todo el gradiente social de la población, pero especialmente a aquellos que
se encuentran peor situados en la escala social. Por ello, las acciones dirigidas a
reducir las desigualdades en salud deben necesariamente ser integrales y tener un
doble enfoque:
• Es necesario realizar estrategias poblacionales (medidas universales) y no

solo estrategias dirigidas a los grupos considerados de riesgo o más
vulnerables (medidas selectivas).
• Las medidas deben dirigirse a toda la cadena causal, lo que incluye medidas
para modificar el contexto y/o la estratificación social (upstream), medidas
para modificar las condiciones y los estilos de vida (midstream) y medidas
para reducir las consecuencias de las desigualdades en salud
(downstream) ).
)
Ver las definiciones de tipos de intervenciones en el Glosario.
22
Figura 8: Cadena causal subyacente a las desigualdades sociales en salud.
Fuente: Torgersen TP, Ø. Giæver and Stigen OT. Developing an Intersectoral National Strategy to Reduce Social
Inequalities in Health-The Norwegian Case. Oslo, 2007.
LÍNEAS PRIORITARIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES EN

SALUD EN ESPAÑA
En línea con la Estrategia Nacional de Equidad en Salud, consideramos acciones

prioritarias:
Información para la acción
Para actuar de forma eficaz necesitamos información adecuada sobre las

desigualdades en salud y conocer cuáles son sus causas.
Es necesario disponer de datos desagregados por DSS para conocer la

magnitud y la distribución de las desigualdades en salud, así como para dirigir
adecuadamente las intervenciones para reducirlas. Además, la disponibilidad
de datos puede potenciar la visibilización de las desigualdades sociales en
salud y contribuir a la concienciación social y política sobre el problema.
Por otro lado, las políticas públicas, tanto de salud como de otros sectores,
necesitan conocer cómo influyen sus resultados en la salud y el bienestar de
la población -evaluar su impacto en salud-, en términos no sólo de efectividad
(cómo están funcionando) sino también de equidad (para quién están
funcionando), de cara a diseñar, evaluar, redefinir y reorientar las
intervenciones.
Salud en todas las políticas
Actualmente, el concepto de salud y el modelo de sistema de salud que de él

se deriva están centrados en las enfermedades, siendo el sector sanitario el
principal responsable de la salud de la población. Sin embargo, la mayor parte
de los problemas de salud y de las principales causas de muerte prematura,
23
están condicionados por otros DSS, que afectan desigualmente a la población
y que van más allá del sector sanitario.
Para alcanzar una equidad efectiva en salud es, por tanto, necesaria la
implicación de otros sectores que desarrollan políticas con impacto en salud
como educación, política social, medioambiente, trabajo e inmigración,
urbanismo y planificación del territorio, transporte y movilidad activa, o
economía y hacienda. El papel del sector salud no es actuar directamente en
la transformación de los determinantes sociales, sino asumir un papel de
liderazgo compartido para el abordaje intersectorial de la salud, abogando y
sensibilizando a estos otros sectores para actuar conjuntamente y realizar los
cambios necesarios para reducir las desigualdades en salud. Es necesario
potenciar la acción intersectorial basada en la definición conjunta entre los
sectores de lo que hay que hacer y de las intervenciones a realizar entre
todos. Para ello, se hace imprescindible el desarrollo de mecanismos de
cooperación intersectorial, en todos los niveles territoriales y especialmente
en el ámbito local (ver el apartado de intersectorialidad en el capítulo 3).
Reorientación del sistema de salud hacia la promoción de la salud y la

prevención de la enfermedad
Desde los años 70, con la aparición del Informe Lalonde 9, sabemos que los
estilos de vida y las condiciones ambientales influyen más en la promoción y
mantenimiento de la salud que los servicios sanitarios a los que acceden los
ciudadanos cuando enferman. Sin embargo, los recursos económicos en
salud se destinan mayoritariamente a la asistencia sanitaria,
fundamentalmente a la atención especializada, relegando la promoción de la
salud y prevención de la enfermedad a una inversión anecdótica. En España,
según los datos de 2007 10, el 54% del gasto sanitario público se destina a los
servicios hospitalarios y especializados, un 19,8% a la prestación
farmacéutica, un 15,7% a los servicios de atención primaria de salud y un
1,4% a servicios de salud pública. Para reducir las desigualdades sociales en
salud, es imprescindible priorizar la inversión en promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
Visibilización, sensibilización y formación
Es prioritario que exista un compromiso político con la equidad, y asumir que

su garantía es una responsabilidad institucional. Tanto los decisores políticos
como la sociedad civil deben ser conscientes de que existen diferencias
injustas y evitables en salud condicionadas socialmente. Se les debe dar
visibilidad en todos los niveles y abogar por la reducción de las desigualdades
9
Lalonde M. Minister of National Health and Welfare. Government of Canada. A new perspective on the
health of Canadians. 1974. Disponible en:
http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde-eng.pdf
10
Sistema Nacional de Salud de España 2010 [monografía en Internet]. Madrid. Ministerio de Sanidad y
Política Social, Instituto de Información Sanitaria. Disponible en:
http://www.mspsi.gob.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Principal.pdf
24
con acciones concretas que contribuyan a la equidad como una cuestión de
justicia social y desde el enfoque de los Derechos Humanos.
Por otro lado, y más allá de la sensibilización, la formación a los profesionales

del sector salud y de otros sectores es necesaria para propiciar un cambio
hacia la equidad que garantice de forma efectiva el derecho a la salud de toda
la población. Se debe introducir este enfoque de DSS y equidad en los
currícula formativos de pregrado, grado y postgrado y apostar por un abordaje
integral de la salud asumiendo que ésta se encuentra socialmente
determinada. El proceso formativo que se describe en la presente guía forma
parte de esta línea de acción.
Priorizar la equidad en la infancia
La reducción de las desigualdades en salud infantil es un área clave para

potenciar la equidad en salud. Existe una amplia evidencia de la importancia
de los primeros años de vida en la reducción de las desigualdades sociales
en salud; las desigualdades en la etapa de desarrollo infantil darán lugar a
desigualdades en la vida adulta, y en consecuencia a la creación de un
círculo de desventaja intergeneracional.
Hoy en día, los estudios revelan que muchos de los desafíos afrontados por la
población adulta como problemas de salud mental, obesidad o enfermedades
cardíacas, tienen sus raíces en la primera infancia. Las intervenciones en los
primeros años suponen una ganancia en salud que dura toda la vida y las
sociedades que invierten en la infancia y sus familias en los primeros años de
vida tienen mayor nivel educativo, mejor estado de salud y menores
desigualdades en salud 11.
Por todo ello, es necesario avanzar de forma prioritaria en la puesta en

marcha de acciones y políticas integrales que aseguren un buen comienzo en
la vida desde los diferentes niveles de gobierno promoviendo la igualdad de
oportunidades de desarrollo para los niños y niñas.
Participación
En la Carta de Ottawa para la promoción de la salud 12 (1986) ya se ponía de

manifiesto la importancia de una acción concreta y eficaz de la comunidad
para establecer las prioridades de salud, la adopción de decisiones y la
planificación de estrategias y su implementación con el fin de mejorar la
salud.
La participación comunitaria es un medio y un instrumento necesario para

mejorar la salud de la población, y aumentar la capacidad de intervención
sobre los DSS. La participación en salud no debe centrarse exclusivamente
en los servicios sanitarios, sino también abarcar otros sectores y condiciones
11
Irwin LG, Siddiqi A, Hertzman C. Desarrollo de la Primera Infancia: Un Potente Ecualizador. Informe
Final para la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. 2007. En:
http://www.who.int/social_determinants/publications/early_child_dev_ecdkn_es.pdf
12
http://www.paho.org/spanish/hpp/ottawachartersp.pdf
25
sociales directamente relacionadas con el estado de salud de la población y
sus condiciones de vida.
Construir una mejor gobernanza no es posible sin una nueva cultura de

participación que asegure la responsabilidad sobre la salud y la equidad en
salud. Facilitar la participación de las comunidades y de la sociedad civil en el
diseño de las políticas públicas, en el seguimiento de su implantación y en su
evaluación es esencial para fortalecer la sostenibilidad de las intervenciones y
para asegurar que las mismas responden a las necesidades de la población.
Para ello es necesario recorrer el camino desde la provisión de información a

la población hasta la transferencia de poder en la toma de decisiones (ver el
apartado de Participación Social del capítulo 3).
26
3.
Marco conceptual
de la Comisión sobre
Determinantes Sociales
de la Salud de la OMS
27
3. Marco conceptual de la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud de la
OMS
En este capítulo se va a analizar el marco de los DSS de la Comisión sobre

Determinantes Sociales de la Salud de la OMS y el papel de la intersectorialidad y la
participación social en su abordaje.
En la figura 9, se puede observar el esquema de este marco. La descripción del mismo

se realiza en los apartados siguientes. Para ampliar la información de este capítulo, se
puede consultar el documento de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud de la OMS 13.
Figura 9: Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre

Determinantes Sociales de la Salud de la OMS.
CONTEXTO
SOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICO
Posición
Socioeconómica
Gobernanza Circunstancias
Estructura social/
materiales
Clase social
Políticas Impacto en
Macroeconómicas Factores
Equidad en
Estructura mercado Educación Psicosociales
salud y
de trabajo bienestar
Conductas, hábitos y
Políticas Sociales Ocupación Factores biológicos
Trabajo, Vivienda,
Agraria
Políticas Públicas Ingresos Cohesió
Cohesión social
Salud, Educación, Capital Social
Protección social
Género
Cultura, normas
y valores sociales Etnia Sistema de salud
DETERMINANTES SOCIALES DETERMINANTES

DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD SOCIALES DE LA SALUD
(Determinantes Estructurales) (Determinantes Intermediarios)
13
WHO Commission on Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the Social
Determinants of Health. Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health. DRAFT
April 2007. Disponible en:
http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_07.pdf
28
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
El marco de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS incluye

dos categorías principales de determinantes sociales:
1. Determinantes intermediarios de la salud (cuadro azul):
Los determinantes intermediarios son los factores que influyen directamente en la

salud, a través de las conductas relacionadas con la salud y los factores biológicos y
psicosociales (cuadro azul de la figura 9). Integran los siguientes elementos:
Las circunstancias materiales. Incluyen determinantes relacionados con los

entornos físicos, como la vivienda (incluyendo las condiciones de la misma,
como la localización y el tipo de vecindario), el consumo potencial (por
ejemplo, el presupuesto para comprar alimentos saludables, ropa de
abrigo…), las condiciones de trabajo y las características físicas del barrio en
el que se vive. Dependiendo de la calidad de estas circunstancias, llegan a
constituirse en recursos positivos para la salud o por el contrario pueden
suponer un riesgo para la salud.
Las circunstancias psicosociales. Incluyen factores de estrés psicosocial,

como por ejemplo, eventos negativos en la vida o condiciones de vida
estresantes o, por el contrario, factores psicosociales positivos, como las
redes y el apoyo social, entre otros. Los diferentes grupos sociales están
expuestos a diferentes experiencias y situaciones vitales que explican los
patrones psicosociales que se dan a largo plazo asociados a las
desigualdades en salud.
Los hábitos o conductas relacionadas con la salud, que incluyen, por ejemplo,
la dieta, el consumo de alcohol o tabaco y el grado de actividad física. Según
el patrón de exposición y vulnerabilidad, éstos pueden constituirse en factores
protectores que potencian la salud, como la actividad física, o por el contrario
ser perjudiciales para la salud como el consumo de tabaco o las dietas no
saludables. Un elemento a destacar es que los hábitos o “estilos de vida” son
el resultado de las condiciones materiales en que se nace, vive y trabaja,
siendo la forma en que los grupos sociales traducen las condiciones
materiales de vida en pautas de conducta.
El sistema de salud )propiamente dicho, puede intervenir directamente sobre

las diferencias de exposición y vulnerabilidad, a través de un acceso
equitativo al sistema de salud y la promoción de acciones intersectoriales que
permitan mejorar el estado de salud. También, el sistema de salud actúa
como amortiguador de las consecuencias de una enfermedad o incapacidad
en la vida de las personas, al asegurar que el problema de salud no se
traduzca en un deterioro en su status social y a la vez facilite la reintegración
social de las personas con discapacidad o enfermas. El sistema de salud, por
)
Ver definición de sistema de salud en el Glosario
29
tanto, contribuiría potencialmente a disminuir las consecuencias que las
desigualdades sociales tienen en la salud, sobre todo, un sistema de salud
universal como el español. No obstante, es necesario recalcar que el sistema
de salud es un determinante más y, como tal, no puede por sí solo disminuir
las desigualdades sociales en salud aunque contribuya a paliarlas.
Cohesión social y capital social. El concepto de cohesión social considera,

por un lado, el conjunto de mecanismos de integración que existen en una
sociedad, y por otro las percepciones de la ciudadanía sobre cómo funcionan
dichos mecanismos. Estas percepciones determinan, a su vez, el sentido de
pertenencia al colectivo social por parte de los grupos que lo conforman. Se
puede afirmar que la discriminación es un determinante de la cohesión social
que justifica la intervención del Estado para enfrentarla. No existe una
definición única de capital social. Sin embargo, más allá de la variedad de
definiciones, hay cierto consenso en considerar que se trata de un recurso
intangible y dinámico que existe en el colectivo social y abarca elementos
como la confianza, la participación, la reciprocidad y el sentimiento de
pertenencia a una comunidad.
2. Determinantes estructurales: Posición socioeconómica y contexto

socioeconómico y político
Los determinantes estructurales influyen en la salud a través de los determinantes

intermedios, constituyendo las “causas de las causas” de las desigualdades en salud.
Incluyen:
La posición socioeconómica (PSE, cuadro rojo de las figuras 9 y 10). Se

refiere a los factores sociales y económicos que influyen en la posición que
los individuos o grupos tienen dentro de la estructura de una sociedad. La
PSE se entiende como un concepto agregado que incluye la medición
integrada del acceso a recursos y el prestigio en las sociedades,
vinculándose a la clase social (Marx; Weber; Krieger, Williams y Moss). De
forma general hablamos de dos principales mediciones asociadas a la PSE:
a) Medición basada en recursos: se refiere al acceso a recursos materiales

y sociales, incluyendo ingresos y salario. Los términos que se usan
cuando dichos recursos son insuficientes e inadecuados incluyen
pobreza y privación.
b) Medición basada en prestigio: se refiere a un ranking individual o de

estatus en la jerarquía social, típicamente evaluado en referencia a la
calidad de acceso y consumo de bienes, servicios y conocimiento. Para
su medición nos referimos al prestigio asociado a la ocupación, ingreso y
nivel educacional dado por las redes sociales, y los beneficios asociados
a la ubicación en dicho estatus.
Para el análisis de la PSE se utilizan aproximaciones (proxies) para medir la

estratificación social, como son ingresos, educación u ocupación:
30
- Ingresos: es el indicador de PSE que mide de manera más directa el
componente de recursos materiales. Presenta un efecto acumulativo a lo
largo del curso vital y es el indicador de PSE que puede variar más en un
corto periodo de tiempo. Los ingresos pueden afectar a la salud
mediante: (1) el acceso a recursos materiales de mejor calidad, (2)
acceso a servicios que mejoran la salud directa (como los servicios de
salud) o indirectamente (como la educación), (3) provisión de
características materiales externas relevantes para la participación social,
(4) selección por salud ), ya que el nivel de ingresos puede afectarse por
el estado de salud.
- Educación: es un indicador utilizado frecuentemente, como variable

continua (años de educación completa) o categórica (marcando metas
educacionales). La educación engloba la transición desde la PSE de los
padres a la propia PSE en la vida adulta, y es un determinante de los
ingresos y empleos futuros. A su vez, los conocimientos y habilidades
adquiridos a través de la educación pueden afectar a las funciones
cognitivas de la persona y hacer que sea más receptiva a mensajes de
educación para la salud, o que tenga mayor capacidad de comunicarse
con los servicios de salud. Por otro lado, una situación de mala salud
durante la infancia puede limitar la asistencia y los logros educativos.
- Ocupación: los indicadores de PSE basados en la ocupación se utilizan

también de manera frecuente. La ocupación refleja la posición dentro de
la jerarquía social y puede estar relacionada con resultados en salud
debido a determinados privilegios que presentan aquellos con una
posición más elevada; a su vez, está relacionada con los ingresos, por lo
que la asociación con la salud puede ser directa a través de los recursos
materiales que se tienen. La ocupación también está en relación con
redes sociales, estrés laboral, control y autonomía, por lo que puede
afectar a la salud a través de estos procesos psicosociales, al igual que a
través de las condiciones físicas y ambientales del trabajo.
Dentro del marco, el género y la etnia tienen un papel relevante en los

campos del prestigio y de la discriminación.
)
Para más información sobre el concepto de selección por salud, consultar Ki, M. Health selection and Health
Inequalities. Doctoral thesis, UCL (University College London). 2009. Disponible en: http://discovery.ucl.ac.uk/18913/
31
Figura 10: Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. Determinantes estructurales: jerarquía
social y posición socioeconómica.
Jerarquía Posición
social Socioeconómica
Impacto en
CONTEXTO Clase DETERMINANTES Equidad en
Educación
SOCIOECONÓM. social SOCIALES salud y
Y POLÍTICO DE LA SALUD bienestar
Ocupación
Poder
Ingresos
Prestigio
Género
Discriminación Etnia
DETERMINANTES SOCIALES
DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD
(Determinantes estructurales)
Contexto socioeconómico y político (cuadro amarillo de la figura 9).
Llamamos contexto socioeconómico y político a las diversas realidades en las

que está inmersa una sociedad, el marco en el que se desarrolla.
La posición socioeconómica está definida y modelada en gran parte por el

contexto sociopolítico y económico. Estos contextos modelan las condiciones
sociales generadas por la estratificación y/o exclusión social.
El contexto incluye:
- Gobernanza en un sentido amplio, que incluye patrones de

discriminación, participación de la sociedad civil y transparencia en la
administración pública.
- Políticas Macroeconómicas, incluyendo balance fiscal y monetario, deuda

fiscal y balance de pago, tratados y políticas sobre el mercado laboral,
etc.
- Políticas Sociales que afectan a factores como el trabajo, la propiedad y

la distribución de las tierras y vivienda; así como las condiciones del
entorno en el que se vive y que afectan a la calidad de vida de las
personas.
32
- Políticas Públicas en áreas como educación, bienestar social, salud,
urbanismo, etc.
- Cultura y valores presentes y predominantes en la sociedad.
En síntesis, el contexto económico, político y social (que incluye el mercado

de trabajo, el sistema educativo, las instituciones políticas y los valores
socioculturales) crea y mantiene una jerarquía social, que asigna a los grupos
y los individuos una diferente posición socioeconómica. Esto implica un
acceso y una exposición diferentes por parte de ciertos grupos a las
condiciones materiales, a los factores psicosociales y a las conductas o
hábitos asociadas a la salud, que llevan además a diferencias en la
vulnerabilidad social e individual, así como, a distintas consecuencias
sociales, económicas y de salud frente a un determinado evento negativo,
que por ende, se traduce en distintas consecuencias en la salud, según sea la
ubicación en la escala social.
INTERSECTORIALIDAD
Tal y como se ha visto en el modelo, los determinantes estructurales de las

desigualdades en salud requieren un trabajo desde políticas que van más allá del
sector salud. Si se pretende trabajar desde la raíz de las desigualdades en salud, por
tanto, es necesario un enfoque intersectorial.
La mayoría de los factores que generan las desigualdades se sitúan fuera del sector
salud, por lo que el trabajo del sector salud es dar visibilidad a estas desigualdades en
salud asociadas a las acciones de los otros sectores para que se sensibilicen e
impliquen en el abordaje de la DSS.
Se deberá priorizar aquellos sectores con los que se requiere un trabajo estratégico,
caracterizar el tipo de relación o implicación que existe con ellos y las posibles
acciones concretas a realizar para la construcción de intersectorialidad con dichos
sectores.
Para que el trabajo con otros sectores sea posible, debe existir evidencia de que la
solución del problema no puede ser alcanzada por un solo sector y debe percibirse que
los beneficios de la coordinación o cooperación superan los costes. Aplicada en la
planificación de políticas o programas, la intersectorialidad debe contar con acuerdos
institucionales ad hoc que condicionen cambios en la estructura o en la gestión de las
instituciones. Es importante señalar que la coordinación tiene como resultado una
pérdida de autonomía organizativa, por lo que puede generar resistencia.
Existen distintos modelos de trabajo con otros sectores o tipos de acción

intersectorial 14 (ver figura 11):
14
Solar O, Valentine N, Albrech D, Rice M (2009) Moving forward to Equity in Health: what kind of
intersectoral action is needed? An approach to an intersectoral typology. In: 7th Global Conference For
Health Promotion, Nairobi, Kenya.
33
Informativa: Presentación de los resultados del análisis o problema a otros
sectores. Relación unidireccional que normalmente está asociada con
recomendaciones por parte del sector salud a otros sectores. Se puede
concebir como primer acercamiento para la construcción de un lenguaje
común y un entendimiento por parte de cada sector de la lógica y las
prioridades del otro, de cara a identificar los puntos en común y los aspectos
clave para el desarrollo de un proceso de trabajo conjunto.
De Cooperación: Interacción entre sectores para lograr mayor eficiencia de

las acciones de cada sector sobre un tema que supone interés y beneficios
para los sectores implicados. Pretende optimizar los recursos de los distintos
sectores, establecer cierta formalidad en la relación de trabajo y tiene como
resultado una pérdida de autonomía de cada sector. Está fundamentalmente
presente en la ejecución e implementación de políticas pero no en su
formulación.
De Coordinación: Trabajo conjunto que implica el ajuste de las políticas de

cada sector en búsqueda de mayor eficiencia y efectividad, y apunta a un
trabajo horizontal en red. Normalmente existe una financiación común, lo que
es de gran importancia ya que para crear sinergias en la administración
pública (o al menos evitar influencias negativas) es necesario ampliar la
perspectiva de los temas o problemas que se están abordando para
desarrollar un marco lógico inclusivo. Esto se traduce en una mayor
dependencia entre los sectores y por tanto en una pérdida de autonomía de
cada uno de ellos.
De Integración: Trabajo integrado que implica definir de forma conjunta una

política o programa único que involucra a más de un sector. La integración de
políticas puede ir acompañada de autonomía de los sectores implicados, ya
que su formulación, diseño y financiación son pactados y adaptados en
función de un objetivo social común y no de los requerimientos específicos de
los sectores. El trabajo intersectorial integrado requiere frecuentemente la
existencia de una función de gestión transversal.
Salud en todas las políticas: Estrategia gubernamental que busca mejorar

la salud a través de estructuras, mecanismos y acciones planeadas y
gestionadas principalmente por sectores distintos de salud, que se sustenta
en el abordaje de determinantes sociales como un puente entre políticas y
resultados en salud, y en donde la reducción de las desigualdades es en
salud es uno de los productos principales y centrales 15. Es un paso adicional
o complementario a la integración. En este sentido, la Declaración de
Adelaida sobre la Salud en Todas las Políticas 16 plantea que este enfoque
funciona mejor cuando existe: un mandato claro que haga imperativo un
15
Adapted from Ståhl et al. Ministry of Social Affairs and Health. Health in All Policies. Prospects and
potentials. Finland 2006. Disponible en:
http://ec.europa.eu/health/archive/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf
16
Declaración de Adelaida sobre la Salud en Todas las Políticas, OMS, Gobierno de Australia Meridional,
Adelaida 2010.
34
gobierno conjunto, procesos sistemáticos que tengan en cuenta las
interacciones entre los distintos sectores, mediación entre los diferentes
intereses, rendición de cuentas, transparencia y procesos de participación,
compromiso de partes interesadas ajenas al gobierno, e iniciativas
intersectoriales prácticas que creen alianzas y confianza.
Figura 11: Modelos de trabajo con otros sectores o tipologías de intersectorialidad.
17
Fuente: Solar O., Valentine N., Netherland Adaptado de Policy Integration. E. Mejiers
Es importante resaltar que estas distintas tipologías de relación entre sectores

coexisten en el tiempo, tanto en las relaciones con un determinado sector como en los
diferentes niveles de organización y gobierno (nacional, regional, local y comunitario), y
no necesariamente representan etapas progresivas de desarrollo. Pueden darse
ventanas de oportunidad y condiciones políticas que permitan el salto a la integración o
a la salud en todas las políticas desde por ejemplo, una relación previa de
coordinación.
El tipo de práctica intersectorial que se lleva a cabo en un país o región está

relacionada con la visión de la salud que tiene una determinada sociedad, y cuál es el
foco de las intervenciones de salud pública asociado a esta visión. En la siguiente tabla
se muestra un esquema de las tres principales tendencias de acción actuales de la
salud pública -a) intervenciones enfocadas a la enfermedad, b) a la prevención de
factores de riesgo y promoción de estilos de vida saludables, principalmente mediante
estrategias individuales, y c) a la producción social de la salud, teniendo en cuenta los
DSS- poniéndolas en relación con los patrones predominantes de las relaciones que
establece el sector salud con otros sectores.
17
Meijers E., Stead D. (2004). Policy integration: what does it mean and how can it be achieved? A multi
disciplinary review. Berlin Conference on the Human Dimensions of Global Environmental Change:
Greening of Policies – Interlinkages and Policy Integration
35
Prevención y
DSS: enfoque de
Foco de acción de promoción de
Enfermedades producción social
las intervenciones estilos de vida
de la salud *
saludables
Patrón
Integración-
predominante de Información- Cooperación-
Salud en todas las
relación con otros Cooperación Coordinación
políticas
sectores
Intervenciones para el
Acciones conjuntas control o la Planes conjuntos con
sobre un determinado eliminación de presupuesto
Resultados de la
problema o factores de riesgo y compartido. Ej.
acción intersectorial
enfermedad. Ej. promoción de estilos Intervenciones
campaña informativa de vida saludables. estructurales
Ej. regulación tabaco
Fuente: Adaptado de Solar O, Valentine N, Albrech D, Rice M (2009) Moving forward to Equity in Health: what kind of
intersectoral action is needed?. An approach to an intersectoral typology.
* Las actividades de promoción de la salud deberían recoger siempre el tercer

enfoque, que ya estaba presente en la carta de Ottawa 18 como una de las cinco
estrategias recomendadas para promocionar la salud “la creación de políticas
públicas saludables”. Por otro lado, la equidad ha estado desde el inicio, en el
centro de las actividades de promoción de la salud pero en la práctica no siempre
se ha conseguido un abordaje real. La existencia del enfoque de salud en todas las
políticas no garantiza que la ganancia en salud se distribuya equitativamente en
toda la población; por ello, las metodologías y prácticas de reorientación hacia la
equidad son imprescindibles para conseguir la máxima efectividad de las acciones.
PARTICIPACIÓN SOCIAL
En relación a la participación social, el fundamento de su importancia es que si la base

de las desigualdades está en la distribución desigual del poder, la participación real
constituye uno de los mecanismos de redistribución de poder, y por ende contribuiría a
modificar las desigualdades, al darle mayor espacio de acción e intervención en la
jerarquía social existente, tanto a nivel global como a nivel de la EPA. La participación
de la sociedad civil en los procesos de toma de decisiones es vital para asegurar el
poder y control de las personas en el desarrollo de las políticas.
Existen distintos mecanismos y modalidades de participación:
Informativa: Dar información equilibrada y objetiva a las personas para

ayudarlas a comprender el problema, las alternativas, oportunidades y / o
soluciones.
18
OMS. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ginebra, 1986.
36
Consultiva: Obtener retroalimentación de las comunidades afectadas en el
análisis, alternativas y / o decisiones.
Participativa: Trabajar directamente con las comunidades durante el

proceso, para garantizar que las preocupaciones y aspiraciones públicas
sean bien entendidas y consideradas.
Colaborativa: Asociarse con las comunidades afectadas en cada uno de los

aspectos de la decisión, incluido el desarrollo de alternativas y la
identificación de la solución preferida.
Empoderamiento: Con el fin de garantizar que las comunidades tengan “la

última palabra“ y, en última instancia, el control sobre las decisiones clave
que afectan a su bienestar.
Es necesario planificar la participación social para que ésta sea efectiva. En este
sentido, South Lanarkshire Council desarrolló una rueda de participación que muestra
como determinadas técnicas de participación permiten alcanzar distintos objetivos
(figura 12) 19.
Figura 12. Rueda de la participación.
Fuente: Davidson, S. Spinning the wheel of empowerment. Planning, 1998; 1262: 14–15.
19
Davidson, S. Spinning the wheel of empowerment. Planning, 1998; 1262: 14–15.
37
-85-
-89-
-90-
-91-
-92-
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Cuarta Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, OMS, Yacarta,

República de Indonesia.
Decreto Reglamentario 603/13. Publicado en el Boletín Oficial el día 29/05/2013.
Ley Nro 153 (1999): Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires.
Ley Nro, 1777 (2005): Comunas, Descentralización, Desconcentración de la Ciudad CAPITULO 4
de Buenos Aires.
Ley Nº 25.421/01. Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental. Publicado en
el Boletín Oficial el día 4/04/2001.
Ley Nacional de Salud Mental 26657. Publicado en el Boletín Oficial el día UN NUEVO PARADIGMA EN SALUD MENTAL:
29/05/2013.
Plan Nacional de Salud Mental. Resolución Nacional 2177/13. Ministerio de
EJES DE LA TRANSFORMACIÓN
Salud de la Nación. http://www.revistaescala.com/index.
Martín de Lellis
INTRODUCCIÓN
Durante el proceso de emancipación creciente de los individuos y racio-

nalización de la vida social que tuvo lugar en el período de la Ilustración en
Occidente (siglos XVIII y principios del XIX) fue tomando relieve una forma
distinta de abordar y tratar el problema de lo que se consideraba tradicional-
mente como alienación o locura y hoy padecimiento mental (Porter, 2002).
La organización de respuestas institucionales cuyo cometido ha sido un
tratamiento más humanitario, pragmático y científico se expresará en el impe-
rativo moral de mitigar las vejaciones y restricciones físicas que por entonces
eran consustanciales a las instituciones que atendían esta clase de trastornos.
Tales transformaciones, que abarcarán cerca de dos siglos, también tuvie-
ron su expresión en el sistema de representaciones y creencias, que proyec-
taron nuevas imágenes y estereotipos en el espacio clínico y también en el
ámbito social.
A medida que se abandonaron gradualmente las creencias propias de un
mundo sacralizado, el ethos racionalizador de la modernidad y la burocratiza-
ción de la asistencia llevaron a que la enfermedad mental sea tratada de forma
más específica en espacios confinados: los asilos. Allí se fueron cimentando las
bases institucionales para la constitución de la neurología y de la psiquiatría
como ramas de la medicina, pero sostenidas en un conjunto de prácticas de
segregación que producirán finalmente como resultado la exclusión de opor-
tunidades para el ejercicio de derechos.
El modelo institucional que se consolidó para la atención de la enfermedad
84 85
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
y la discapacidad mental, desarrollado hacia fines del siglo XIX, se hallaba evitaba perpetuar las condiciones que, propias del avance civilizatorio,
fundamentado en un conjunto de saberes, teorías científicas y prácticas asis- eran fuente de trastornos mentales. Los postulados higienistas hallaron
tenciales (la clinoterapia, la praxiterapia), que retomó las líneas de evolución su apogeo durante fin del siglo XIX, que en una época de creciente
histórica desarrolladas en Europa y expandidas luego hacia otras regiones del urbanización asociada a las corrientes inmigratorias, concebían el cre-
mundo (Postel & Quetel, 2000; Rosen, 1974). cimiento descontrolado de las ciudades como una amenaza a la seguri-
Este proceso, que se manifestó en la emergencia y constitución de institu- dad, el bienestar y el sostenimiento de los valores tradicionales. En este
ciones asilares, reconocía por entonces diversas fuentes de legitimación técnica contexto de disciplinamiento debían también vencerse las resistencias
y científica: respecto del loco inmigrante, a quien se atribuía toda suerte de amena-
zas al orden social (Vezzetti, 1989).
a. El ideario cientificista, que por entonces adoptaba gran parte de las
clases dirigentes de Europa y, consiguientemente, de América Latina; d. Durante este proceso la psiquiatría como rama naciente de la medicina
y que tuvo sus epígonos más importantes en referentes de la crimino- adquirió hegemonía y legitimidad para definir y operar sobre la sub-
logía positivista, tales como Lombroso, y el naciente saber psiquiátrico jetividad en base al establecimiento de criterios normativos acerca de
encarnado en figuras tales como Magnan o Kraft Ebing. En la medida lo patológico, y para determinar consiguientemente quién se hallaba
que la apropiación de estas teorías por las élites dirigentes occidentales comprendido en la categoría de enfermo mental (Canguilhem, 1986;
promovió la criminalización del loco y la frecuente rotulación del de- Macherey, 2011). Pero su enfoque estuvo fundado en criterios reduc-
lincuente como degenerado en tanto expresión de la imperfección bioló- cionistas que dificultaron la integración de los aspectos psíquicos y so-
gica y moral (Ingenieros, 1956), esta perspectiva tendrá una influencia máticos, procurando hallar el correlato orgánico de las denominadas
decisiva en la conformación del espacio asilar y en la alianza funcional patologías mentales sin tomar en consideración que gran parte de los
del médico, los agentes de la justicia y de la administración pública malestares o dolencias no podían localizarse somáticamente y que debía
como instancias de control social (Ferro, 2010). introducirse en toda caracterización diagnóstica las circunstancias y/o
procesos vitales que obraban en su determinación.
b. Los principios ampliamente extendidos del tratamiento moral, el cual
reconocía antecedentes en el período inmediatamente anterior a la
Revolución francesa a través de los trabajos de Pinel, Esquirol, Falret, Basada en los enfoques más actuales en la materia, la Ley de Salud Mental
Leuret e Itard, quienes alentaron el enfoque humanitario para el trata- tensiona y devela las contradicciones del viejo paradigma, al adoptar la con-
miento de los enfermos mentales (Thuilleux, 1980). Desde esos presu- ceptualización de la salud como un proceso multideterminado (Ley Nacional
puestos, la ética del trabajo y el disciplinamiento social se acoplará a las 26.577, Art. 3º) y al promover una modalidad de abordaje interdisciplinaria,
concepciones médicas en torno a las ventajas de la rehabilitación por intersectorial y de trabajo en red cuyo objetivo final es la inclusión social.
la educación o el aprendizaje de oficios. En Argentina tales principios Tras una breve incursión en la temática de los paradigmas en salud mental,
se conjugaron de manera consecuente con el imperativo pragmático se especificarán los ejes más relevantes que, en el marco de la recientemente
de lograr la autosustentación material y económica de las instituciones sancionada Ley de Salud Mental, se constituyen en guías y principios rectores
de encierro bajo la figura de Colonias productivas, procurando lograr el para la transformación del modelo de atención.
mayor ahorro posible al erario público.
c. La concepción de la Colonia-Asilo se fundamentó en una imagen ideal
de sociedad homogénea y orgánica basada en un conjunto de valores
virtuosos que se asociaban naturalmente al aislamiento rural en con- 1. PARADIGMAS EN SALUD MENTAL
traste con la aglomeración difusa y las complejas demandas de la vida
en las ciudades. Por entonces subsistía la creencia de que, al emplazar El concepto de paradigma ha sido ampliamente aceptado para describir
la institución en un medio bucólico que permitía al paciente realizar las recientes transformaciones que se han operado en el campo de la salud
labores extractivas que no demandaban excesiva tensión intelectual, se mental en Argentina, las cuales se expresan en hitos tales como la Declaración
86 87
de Caracas, la Convención Internacional de Protección de los Derechos de las Por otro lado, si bien Kuhn reconoce que en la comunidad científica pue-
Personas con Discapacidad y los Principios para la Protección de los Enfermos den subsistir desacuerdos pues el nuevo paradigma tensiona al precedente, y
Mentales; sólo para citar a los más importantes (Ministerio de Salud, 2010). que algunos integrantes de dicha comunidad sostienen aún las pautas cues-
Sin embargo, deben efectuarse algunas precisiones respecto de su génesis tionadas mientras que otros ya se adscriben a la corriente transformadora, se
y fundamentos, cuál ha sido el contexto de aplicación que ha tenido en el supone que en el transcurso del proceso de cambio terminará aceptándose sin
decurso histórico de la ciencia occidental y, seguidamente, su empleo en áreas un excesivo conflicto como la forma “normal” de proceder en cada dominio
socialmente problematizadas como la salud mental. científico específico.
La noción de paradigma permite comprender la revolución epistemológica Al intentar explicar las razones que favorecen la sustitución de un paradig-
que la ciencia establece en oposición a saberes fundados en el mito, la religión ma por otro, Kuhn señala la importancia del recambio generacional, ya que las
o el pensamiento filosófico. Ha sido originalmente formulada por el historia- nuevas pautas de socialización siguen los preceptos de la legitimidad científica;
dor de la ciencia Thomas Kuhn, para quien un paradigma es definido como pero advierte también la resistencia al cambio que ello conlleva:
“las realizaciones que alguna comunidad científica particular reconoce, du- En el desarrollo de una ciencia cuando un individuo produce, por
rante cierto tiempo, como fundamento para su práctica profesional” (Kuhn, primera vez, una síntesis capaz de atraer a la mayoría de los profe-
1971: 33), y está constituido por los supuestos teóricos generales, las leyes y sionales de la generación siguiente, las escuelas más antiguas desapa-
recen gradualmente. Su desaparición se debe, en parte, a la conver-
las técnicas normativas para su aplicación que adoptan los miembros de una
sión de sus miembros al nuevo paradigma. (…) El nuevo paradigma
determinada comunidad científica y/o de práctica profesional. implica una definición nueva y más rígida del campo. Quienes no
En el contexto de su obra dedicada a la historia del conocimiento cien- deseen o no sean capaces de ajustar su trabajo a ella deberán consti-
tífico, Kuhn ejemplifica predominantemente en el dominio de las ciencias tuir o unirse a algún otro grupo (Kuhn, op. cit.:45-46).
naturales, pues allí se establece más fácilmente entre los científicos el consenso
en torno a las aplicaciones del paradigma mayoritariamente aceptado para la Fritjof Capra extiende los alcances del concepto incorporando la dimen-
formulación de hipótesis verificables y de proposiciones teóricas que permitan sión cultural y utilizando la noción de paradigma de modo que resulta más
explicar los hallazgos resultantes. apropiada para identificar las creencias subyacentes que existen en la pobla-
Kuhn argumenta que ello tuvo una alta relevancia pragmática y permitió ción general (comprendiendo también a la comunidad científica) respecto de
el avance normal del conocimiento científico, pero postula a la vez que en problemas que acontecen en el ámbito de la interacción social. Se trata de:
la medida que se incrementan las anomalías que no pueden ser resueltas por (…) una constelación de conceptos, valores, percepciones y prácti-
dicho paradigma se generan las condiciones propicias para el surgimiento de cas compartidos por una comunidad que conforman una particular
una visión alternativa (el nuevo paradigma) que se proclamará como la mane- visión de la realidad que, a su vez, es la base del modo en que dicha
ra legítima de plantear los problemas y las soluciones necesarias. comunidad se organiza (Capra, op.cit.: 27).
En síntesis, los descubrimientos científicos revolucionarios no se van in-
corporando paulatina e incrementalmente al corpus científico preexistente, De acuerdo a esta definición, el concepto hallaría su ámbito de aplicación
sino que se efectúan mediante rupturas, y el proceso de sustitución de un no solamente en dominios científicos circunscritos, sino en una ilimitada va-
paradigma por otro implicará una transformación no sólo de los supuestos riedad de cuestiones problematizadas socialmente y que comprenden, precisa-
fundantes del conocimiento sino también de las pautas de socialización acadé- mente, el entrecruzamiento de disciplinas científicas que allí encuentran su ám-
mica propias del contexto en el cual la comunidad científica legitima su labor. bito de aplicación, marcos ideológicos, principios ético-normativos, prácticas
En el dominio científico, la sustitución es gradual, asimismo, porque los y procedimientos instituidos que adoptan los distintos actores que lo integran.
procedimientos, métodos y hallazgos propios del viejo paradigma suelen con- Al hablar acerca de la transición histórica entre los paradigmas, Kuhn plan-
servar validez en su aplicación a contextos circunscriptos, pero en cuanto se tea los distintos momentos que caracterizan la consolidación de un paradigma
modifica la escala de aplicación de los mismos tales presupuestos deben ser y su sustitución por otro superador; los cuales pueden también aplicarse a la
revisados y sustituidos (Capra, 1998). visión más extendida de paradigma social:
88 89
a) La postulación de un momento inicial pre-paradigmático en el cual el distribución del capital específico, resultado de las luchas anteriores
conocimiento sobre una determinada área se halla fragmentado, anár- que se encuentra objetivado en instituciones y disposiciones, y que
quico, carente de unidad y de reglas, y no se logra una definición preci- dirige las estrategias y las posibilidades objetivas de los diferentes
agentes o instituciones en las luchas presentes (Bourdieu, 2002: 87-
sa del objeto de investigación.
88).
b) La emergencia del paradigma se plantea entonces como una instancia
de unificación y centralización respecto de la situación preexistente en
la cual se constituye el objeto mismo de la disciplina científica, y sirve Con el objetivo de evitar incurrir en cualquier forma de idealismo subraya
para ilustrar la diferencia o tensión entre la racionalidad científica en que, si hay alguna dinámica que rige el funcionamiento de los campos es el
conflicto con otro tipo de racionalidades (mágicas, mitopoiéticas, reli- interés y la existencia de conflictos y, particularmente su vínculo con las con-
giosas). diciones sociales de producción:
(...) en cualquier campo encontraremos una lucha, cuyas formas
c) Este paradigma se consolida, por aceptación del grupo de pares científi-
específicas habrá que buscar cada vez, entre el recién llegado que
cos, como la respuesta hegemónica normal para formularse los proble- trata de romper los cerrojos de entrada, y el dominante que trata
mas y hallar las respuestas o soluciones necesarias. de defender su monopolio y de excluir a la competencia (Bourdieu,
d) Las anomalías o dificultades que no pueden ser introducidas y resueltas op cit.: 120).
en el esquema explicativo comienzan a minar la solidez del edificio
construido por el viejo paradigma y se profundiza la crisis de legiti- También al hacer referencia a la autonomía (siempre relativa) del/los cam-
mación que afectará a quienes lo encarnan. Sobreviene entonces un po/s científico/s, señala lo siguiente:
período de crisis que no se resolverá lineal e inmediatamente sino que
(…) el universo puro de la ciencia más pura es un campo social
abrirá un período de tensión y coexistencia paradigmática. como cualquier otro, con sus relaciones de fuerza y sus monopolios,
e) Esa tensión y coexistencia, que refleja la situación entre un paradigma sus luchas y sus estrategias, sus intereses y sus beneficios, pero don-
que no termina de morir y otro que no termina de nacer lleva a un conde todos estos invariantes revisten formas específicas (Bourdieu, op
flicto que no se plantea sólo en el campo de las racionalidades, sino cit.: 75-76).
también en la expresión de los intereses y la movilización de los recursos
que los actores ejercen para maximizar su posición hegemónica en la Si bien Kuhn introduce un grado de conflicto en el devenir de la ciencia al
toma de decisiones relativa al campo en cuestión. plantear el progreso del conocimiento mediante saltos y/o rupturas, Bourdieu
f) El proceso de sustitución definitiva de un paradigma juzgado tradicio- plantea una abierta crítica a dicha noción, ya que el concepto de comunidad
nal por el que se considera superador; el cual se prolonga a menudo científica resulta insuficiente para describir la hegemonía alcanzada por un pa-
durante un dilatado período histórico. radigma sobre cualquier otro, pues no incluye en su modelo de análisis: a) Las
formas específicas de interés encarnadas por los actores intervinientes; b) Las
tensiones económicas, políticas y simbólicas que se asocian a tales conflictos
Dado que el paradigma no se plantea de modo abstracto sino que se en-
de interés; c) El análisis de las determinaciones sociales externas que explica-
carna en actores sociales situados en determinadas coordenadas histórico-es-
paciales, y que estos se hallan en relaciones de cooperación pero también de rían dichas transformaciones.
conflicto, resulta útil incorporar como un cuestionamiento crítico a la noción Como queda expresado en dicha definición, el concepto permite ilustrar
clásica de paradigma la conceptualización de campo planteada por el sociólo- de modo más perceptivo cuál es el grado de tensión que se plantea en áreas
go Pierre Bourdieu, quien lo define como: socialmente problematizadas como la salud mental, la niñez vulnerada, las
(…) un espacio de luchas y polémicas donde existe algo en apro- relaciones laborales o la salud reproductiva. Bourdieu plantea asimismo que
piación. La estructura del campo científico es definida, en cada mo- en un campo concurren distintos actores sociales, que movilizan muy distinto
mento, por el estado de la relación de fuerzas entre los protagonistas tipo de capital (económico, simbólico, espiritual, científico), se hallan en su
de la lucha, agentes o instituciones; es decir, por la estructura de la interior sostenidas por distintas racionalidades e intentarán (con mayor o me-
90 91
nor suerte) la persecución de sus intereses movilizando sus recursos y, de ser En la medida que los cultores del nuevo paradigma interpelan a quienes
posible, imponiendo una cierta hegemonía en la toma de decisiones. sostienen el paradigma hegemónico desde posiciones axiológicamente an-
En relación con los fundamentos axiológicos que, como verán, son alta- tagónicas la coexistencia armónica de los actores que se desempeñan en las
mente trascendentes en el caso de la salud mental, también cabe analizar el instituciones resulta a menudo inviable, ya que la situación está signada a
peso de las creencias subyacentes en los productores del conocimiento. En el menudo por la tensión y la recusación entre los propios actores; quienes sos-
caso del paradigma de las ciencias naturales, existe un generalizado consenso tienen visiones contrapuestas sobre los problemas y sus formas de resolución.
en torno a que las ideas y creencias subyacentes de los científicos resultan Dicho conflicto entre tales visiones contrapuestas estará basado no solamente
irrelevantes para juzgar la veracidad o plausibilidad de sus hipótesis; mientras en principios teóricos sino también en aplicaciones fácticas que reflejan dis-
que en el paradigma social las creencias, valores y supuestos ideológicos subya- torsiones o aberraciones entre lo formulado y lo efectivamente implementado.
centes adquieren una preeminencia jerárquicamente importante: por ejemplo, En tal sentido, cuando se trata de decidir acerca de cómo asignar los me-
la relevancia que asumen los supuestos existentes en torno a la exigibilidad de dios para poner en práctica transformaciones es común atravesar disputas en
los derechos en los sujetos involucrados en dicho campo, o la delimitación la arena política en donde se manifiestan tensiones entre los actores tradi-
conceptual acerca del objeto mismo de intervención (ej: el debate en torno al cionalmente excluidos de la toma de decisiones (por ej: las organizaciones
concepto de individuo o sujeto, o bien si cabe definir a las personas con pade- comunitarias de base territorial, las asociaciones para la defensa y protección
cimiento mental, enfermedad mental o sufrimiento psíquico). de los derechos humanos), y resistencias de parte de aquellos actores que, de-
En síntesis, cuando nos acercamos al campo de la salud mental incorpo- tentando tradicionalmente un mayor poder de decisión, no aceptarán ceder
rando la perspectiva bourdieana debemos hacer énfasis en los siguientes pun- sus posiciones de privilegio.
tos: Por un lado, existe un conjunto de actores que convergen en un área social
en la cual se trabaja sobre aspectos de concernimiento común (específicamen-
te, la salud mental). En segundo término, cada uno de estos actores detenta
2. EJES DE LA TRANSFORMACIÓN
distinto tipo de recursos (capital simbólico, social, económico, informativo),
y los moviliza para obtener resultados o logros que poseen valor en ese espe-
cífico campo de relaciones. Por último, las formas de capital que detentan (y A esta altura del presente trabajo podemos formularnos la siguiente pre-
movilizan) son de muy distinto orden, y tienen un valor o eficacia distintos gunta: ¿Cuáles son las características del modelo tutelar que han sido más
de acuerdo a las características de las configuraciones específicas que en dicho recusados por el nuevo paradigma y, por lo tanto, fuente de conflicto y tensión
campo se plantean. entre quienes lo cuestionan y quienes lo sostienen, en el campo específico de
En efecto, dado el contexto de divergencia de intereses y poder compartido la salud mental?
que caracteriza un campo problematizado como la salud mental (y en cuales- Los aspectos que han resultado más salientes en la recusación actualmente
quiera otro que sea elegido para ilustrar la relevancia que reviste el enfoque de planteada al modelo asistencialista-tutelar por haber generado una respuesta
derechos que se proponga una transformación del statu quo existente) lo que altamente ineficaz a los problemas de salud mental son los siguientes: a) Una
sobresale es el grado de tensión o conflicto entre los actores intervinientes. concepción que destaca la carencia, incapacidad y peligrosidad del sujeto con
De allí que el cuestionamiento que el paradigma integral formula respecto padecimiento mental; b) Las internaciones indebidas como restricción ilegí-
del asistencialista-tutelar se halle a menudo atravesado por tensiones y dis- tima de la libertad y el problema de la institucionalización; c) La respuesta
putas, puesto que se ponen de manifiesto posiciones antagónicas respecto de segregativa en instituciones totales y la desarticulación de las redes socio-fami-
cómo son concebidos los derechos de las personas y sus efectivas oportuni- liares e institucionales; d) Una ética de la beneficencia, fundada en la relación
dades de inclusión social, entre organizaciones que bregan por la protección paternalista y asimétrica entre curadores y pacientes; e) La hegemonía que
y defensa de los derechos del/los paciente/s y corporaciones que sostienen el ha mantenido la psiquiatría como rama especializada de la medicina, lo cual
mantenimiento del statu quo y, por lo tanto, plantean cerradas resistencias a condujo a la fragmentación del campo e imposibilitó lograr mayores avances
cualquier intento de transformación. en la integración disciplinaria.
92 93
En el presente desarrollo nos centraremos entonces en los siguientes as- 2.1. Capacidades del sujeto con padecimiento mental
pectos, que contribuyen a pensar el cambio del modelo tutelar a un mode- Un reflejo claro del anudamiento histórico entre las prácticas judiciales y
lo integral tendiente a la inclusión social: a) Centrado en las capacidades y sanitarias propias del modelo tutelar se ha puesto de manifiesto en el criterio
las oportunidades de inclusión social del sujeto con padecimiento mental; adoptado comúnmente para la caracterización y el tratamiento de ciertas con-
b) Adopción de criterios y medidas para el control de las internaciones; c) ductas específicas, tales como aquellas pasibles de ser interpretadas bajo los
Desinstitucionalización y articulación en redes de servicios; d) Respeto a los rótulos de insania y/o incapacidad.
principios de la ética y garantía de derechos; e) Interdisciplina y horizontali- Del mismo modo que se ha planteado en otros dominios en los cuales se ha
dad de las prácticas, con inclusión de recursos humanos no convencionales. construido la idea del niño incapaz o del delincuente peligroso como apartado
Para una mayor claridad expositiva, podemos observar en el siguiente cua- de las normas para justificar prácticas de aislamiento y reclusión, en el campo
dro las dimensiones que serán consideradas en el presente trabajo: de la salud mental han gravitado históricamente los patrones normativos (con
fundamentos basados en la moral más que en una perspectiva sanitaria) res-
Cuadro 1: Dimensiones y características del modelo tutelar e integral en pecto de los cuales debían considerarse las problemáticas mentales.
salud mental La concepción del sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada
en la carencia (de recursos, de saberes, de habilidades, de normas), lo que a
MODELO ASISTENCIA- MODELO
DIMENSIONES menudo ha permitido el arrasamiento de su historia, e impedido visualizar
LISTA /TUTELAR INTEGRAL aquellos recursos personales, psicológicos y sociales que son altamente relevan-
Centrado en la protec- Presunción de capaci- tes para pensar la superación de su menoscabo e incrementar las oportunida-
CAPACIDADES
ción de la discapacidad dad y administración de des de inclusión social (Giorgi, 2012).
DEL SUJETO CON
mediante medidas de los sistemas de apoyo En ningún momento del largo decurso histórico de la atención sanitaria
PADECIMIENTO
tutela y rehabilitación necesarios para com-
MENTAL en Occidente se ha considerado la relevancia que tenían en el proceso de re-
psicofísica pensar las limitaciones
cuperación la historia y los saberes previos que las personas disponían antes
RÉGIMEN DE Escasamente controla-
Criterios y medidas para de su ingreso en la institución. Un ejemplo de esto lo ha constituido la idea
la protección de las interde que la institución debía resocializar al sujeto con trastornos mentales, y que
INTERNACIONES das
naciones éste debía interiorizar de modo acrítico las normas propias del contexto ins-
Criterio de peligrosidad titucional (comprobable, por ejemplo, al momento de diseñar e implementar
CRITERIO DE Criterio de riesgo como
como motivo de interna- medidas para la organización de la vida cotidiana, para el empleo del tiempo
INTERNACIÓN motivo de internación
ción libre y/o actividades de laborterapia con fines de rehabilitación).
Desinstitucionalización, Esta idea del enfermo mental como carente ha estado asociada a su vez con
MODELO DE Institucionalización pro- intersectorialidad y ar- un modelo de sustitución de la voluntad que ha resultado la concepción do-
ATENCIÓN longada ticulación en redes de minante para actuar sobre quienes de acuerdo a la legislación eran declarados
servicios incapaces, y que ha fundamentado la adopción de medidas de tutela jurídica
Respeto a los derechos que, con los fines de la protección, ha terminado privando a las personas de
Centrada en la benefi-
DIMENSIÓN ÉTICA del paciente y con crite- oportunidades para el acceso a derechos en la esfera cívica, laboral y educativa.
cencia
rios de equidad social
Durante el devenir histórico, el modelo hegemónico para tratar la discapa-
Interdisciplina y horizon- cidad ha sido inicialmente el de la prescindencia (en la cual predominaban las
talidad de las prácticas, acciones de coacción y/o exclusión) del incapaz y más adelante, con el predo-
Hegemonía y fragmenta-
EQUIPO DE SALUD con inclusión de profe- minio del enfoque asistencialista tutelar, se impuso el modelo de la rehabilita-
ción disciplinaria
sionales y técnicos no
ción y normalización, en el cual se procuraba volver accesibles a los deficientes
convencionales
mentales las condiciones de la vida cotidiana que sean tan próximos como sea
94 95
posible a las normas y pautas de la sociedad general (Wolfensberger, 1972), (…) que evoluciona y que resulta de la interacción entre las perso-
y en la que resulta claramente dominante la intervención médico-profesional nas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno
sobre la condición del sujeto con discapacidad. que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igual-
dad de condiciones con las demás (CDPD, 2006: Preámbulo).
Durante muchos años el modelo de atención hegemónico en la Institución
asilar estuvo centrado en un paradigma de control social que aislaba y confi- b) Establece la presunción de capacidad de todas las personas, atento a la
naba a las personas con este padecimiento. La discapacidad mental grave fue grave vulneración de la autodeterminación de la que ha sido objeto el
concebida como in-rehabilitable o, como se concebía a este grupo de personas colectivo de las personas con discapacidad, lo cual es reforzado por la
a principio del siglo XX, ineducables. Ley Nacional de Salud Mental al establecer que “se debe partir de la
presunción de capacidad de todas las personas1” (Ley Nacional 26.657,
En síntesis, existen aspectos salientes en su conceptualización y tratamien-
Art.3º).
to de la discapacidad a lo largo de la historia, algunos de los cuales continúan
vigentes aún en la actualidad: c) Destaca la relevancia de garantizar el acceso a derechos tales como vivir
en forma independiente y a ser incluido en la comunidad, a la posibi-
a) La conceptualización de la capacidad/discapacidad como dos estados
lidad de casarse, contraer matrimonio sobre la base del consentimiento
dicotómicos y absolutos.
informado, a decidir libremente y de manera responsable el número de
b) La presunción de que la discapacidad era inherente a la condición del hijos a tener, al libre acceso a la información, a la educación, a aprender
padeciente mental. habilidades que propicien su participación plena y en igualdad de con-
c) La descontextualización, pues omitía la consideración en torno a sus diciones, a que se ofrezcan los medios necesarios para que puedan tener
determinantes socio-históricos. inclusión plena en todos los aspectos de la vida.
d) El carácter indefinido en el tiempo de la restricción de capacidad, ya d) Reconoce que las personas con discapacidad tienen capacidad Jurídica
que las sentencias no eran objeto de revisión periódica y se prolongaban en igualdad de condiciones con las demás en todos los aspectos de la vida y
de manera indefinida. señala ilustrativamente ejemplos tales como:
(…) a ser propietarias y heredar bienes, controlar sus propios asun-
tos económicos y tener acceso en igualdad de condiciones a présta-
Más adelante en el tiempo se fue configurando un enfoque alternativo
mos bancarios, hipotecas y otras modalidades de crédito financiero,
denominado modelo social de la discapacidad que subraya la importancia del y velarán porque las personas con discapacidad no sean privadas de
entorno (y, por lo tanto, de las facilidades o barreras al acceso a oportunidades sus bienes de manera arbitraria (CDPD, 2006: Art. 12).
sociales allí existentes) para comprender las posibilidades de inclusión de la e) Respecto de las restricciones o interdicciones señala que se:
persona con discapacidad.
(…) asegurarán las medidas relativas al ejercicio de la capacidad ju-
Un hito significativo de este nuevo paradigma ha sido la sanción de la rídica que respeten los derechos, la voluntad y las preferencias de la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), persona, que no haya conflicto de intereses ni influencia indebida,
ya que destacó la necesidad de que los Estados parte de las Naciones Unidas que sean proporcionales y adaptadas a las circunstancias de la perso-
realicen acciones positivas que promuevan la adecuación del entorno y la su- na, que se apliquen en el plazo más corto posible y que estén sujetas a
presión de barreras, lo cual mereció la adhesión de Argentina durante el año exámenes periódicos, por parte de una autoridad o un órgano judicial
competente, independiente e imparcial (CDPD, 2006: Art. 12).
2008, otorgándole valor supraconstitucional.
Por la relevancia e influencia que tiene la Convención en el nuevo para-
digma en discapacidad e, indirectamente, en salud mental, cabe remarcar los Por la importancia que reviste, merece destacarse específicamente en este
siguientes artículos: concepto altamente relevante que incorpora la CDPD, como es el sistema de
a) En primer lugar, se concibe a la discapacidad como un concepto relati- 1 “La referencia a la capacidad jurídica incluye tanto la capacidad de derecho (de goce, de ser
vo que varía según los distintos contextos sociales: titular de derechos) como así también la capacidad de hecho (de obrar, de ejercer por sí los
derechos de los cuales son titulares las personas con discapacidad” (Olmo, 2014, pág. 48).
96 97
apoyo para la toma de decisiones. La CDPD señala que, en caso de requerir Uno de los supuestos obrantes es que las prácticas de internación en situa-
asistencia o acompañamiento para algún acto jurídico en particular, lo que ciones agudas implican que el medio socio-familiar puede alojar nuevamente
corresponde es implementar el sistema de apoyo para la toma de decisiones. al paciente luego de superada la crisis. Pero en la enorme mayoría de los casos
Expresa que los Estados parte “adoptarán todas las medidas pertinentes para dichas situaciones no se pueden garantizar, y ello conduce entonces a una in-
proporcionar acceso a las personas con discapacidad el apoyo que puedan ne- ternación indefinida para una gran cantidad de los casos sociales que llegan a
cesitar en el ejercicio de su capacidad jurídica” (CDPD, 2006: Art.12). las instituciones monovalentes.
El sistema de apoyo para la toma de decisiones es una figura jurídica que Este proceso en el cual se expresa que las distintas instituciones que configu-
puede estar representada por una persona específica o varias, quienes deben ran el sistema de atención no han logrado resolver las crisis subjetivas (a menu-
garantizar el cumplimiento de la voluntad del sujeto con discapacidad en el do asociada con procesos vitales), consolidaron durante siglos prácticas segre-
proceso de toma de decisiones mediante las siguientes conductas: a) Otorgarle gativas para el tratamiento del padecimiento mental, los cuales han reforzado
la mayor y adecuada información de opciones disponibles; b) Ayudar a comu- procesos de estigmatización ampliamente difundidos en el colectivo social.
nicar sus intenciones a otras personas; c) Ayudar a comprender las opciones La internación terminó por hallar su justificación en una intersección par-
que tiene a su alcance; d) Representar a la persona en ciertas gestiones. ticular entre los discursos jurídico y psiquiátrico, pues ha legitimado al aparato
En síntesis, la incorporación del modelo social de la discapacidad representa judicial a intervenir mediante acciones de tutela librando oficios que obligan
un cambio trascendental, pues permite ir desterrando el modelo de sustitución a la internación alegando el estatus de peligrosidad del enfermo mental (con
de la voluntad asociado al concepto de incapacidad por el de complemento una importante participación de peritos y asesores que actúan en la justicia)
necesario para compensar las dificultades que en el transcurso de la vida se le sin una fundamentación rigurosa, mientras que el discurso médico justificó la
plantean al sujeto que padece algún tipo de restricción a su capacidad. necesariedad de la internación por el trastorno manifestado por el paciente,
aun cuando no estuviesen garantizadas en la/s institución/es sanitaria/s condi-
ciones mínimas para asegurar el tratamiento necesario.
2.2. Control de las internaciones
Si bien la ley 22.914, vigente durante mucho tiempo en el país, señalaba
En términos generales, la internación ha sido legitimada durante mucho la necesidad de que los jueces inspeccionaran los lugares de internación, y
tiempo como un medio de asegurar la concentración, aislamiento y comple- que los asesores de incapaces efectuaran visitas regulares a las instituciones
jización de los recursos asistenciales que requería el tratamiento de pacientes. en las que se hallaban alojados e informaran al juez interviniente sobre las
En tanto modalidad de atención para casos agudos o con fines de rehabili- condiciones de asistencia, han sido a menudo excepcionales los ejemplos de
tación para padecimientos crónicos, ha respondido a distintos criterios según involucramiento comprometido de los agentes del Poder Judicial para efectuar
la intensidad de recursos aplicados, la duración o el ámbito en el que se realiza el seguimiento y fiscalización de las personas institucionalizadas.
(ej: domicilio, hospital general u hospital monovalente). En el caso específico del sector sanitario, se aceptaba sin más la interna-
La internación en salud mental presenta características específicas respecto ción si la institución podía alojarlo, pero al precio de agravar los problemas
del resto de las internaciones asistenciales, pues no requiere la disponibilidad endémicos del modelo asilar que conspiraban contra las posibilidades mismas
de un equipamiento tecnológico altamente sofisticado y los problemas suelen del tratamiento: hacinamiento, omisión de cuidados, violencia y anomia ins-
cronificarse si no se interviene adecuadamente en su resolución. titucional.
En tal sentido, resultan escasas las ocasiones en las cuales se justifica la Esta práctica terminó confundiéndose con el devenir habitual de las insti-
internación como práctica asistencial, ya que por regla general se trata de re- tuciones, mezclando o confundiendo las finalidades de asistencia médico-sa-
solver las crisis que obligan a una actuación sucesiva para paliar o mitigar nitaria con las de carácter social.
los síntomas que desbordan al paciente o a su medio familiar. Asimismo, la Mientras los discursos psiquiátrico y jurídico se anudaron sin conflicto en
permanencia de la persona en regímenes custodiales produce un conjunto de el ejercicio del modelo tutelar de atención, tales prácticas no fueron concebi-
síntomas de deprivación afectiva, sensorial y cognitiva que tendrá un impacto das como problemáticas, ya que para el aparato judicial implicaba a menudo
altamente negativo sobre la salud. resolver el problema o conflicto de la falta de alojamiento y la insatisfacción
98 99
de otras necesidades básicas (alimentación, vivienda, higiene), aún cuando varemos que la internación aparecerá mayormente cuestionada por los abusos
no se efectuara un seguimiento de las condiciones en que se realizaría dicha potenciales que puede descargar sobre los sujetos asistidos.
internación. Thomas Szasz (1994), tal vez el crítico más furibundo de la psiquiatría clá-
El problema aparece a partir de un conjunto de situaciones concurrentes sica, fue uno de los primeros en cuestionar a las “internaciones involuntarias”
y del/los cuestionamiento/s que sacuden los principios de este modelo, tales como una de las prácticas más aberrantes que han sido sostenidas y legitimadas
como la violación de los derechos de las personas internadas en instituciones por el discurso médico-psiquiátrico. En su argumentación, Szasz equipara a la
totales, el rol de los movimientos sociales en favor de una ampliación de los rotulación diagnóstica ejercida por la psiquiatría con la clasificación de herejes
derechos en las personas con trastornos mentales, las formulaciones teóricas que establecía hace ya siglos la Inquisición, que no se consuma mediante la que-
de la antipsiquiatría, y, sobre todo, las numerosas impugnaciones al anuda- ma de herejes o brujas sino mediante el encierro en los asilos neuropsiquiátricos.
miento perverso de la justicia y las instituciones sanitarias para asegurar una Otra impugnación al problema de las internaciones indebidas provino del
atención digna y adecuada a los sufrientes mentales. enfoque de derechos aplicado al campo de la Salud Mental. Sostenido en di-
En el contexto antes descrito, y en la medida que subordina sus objetivos versas herramientas normativas que han sido promulgadas o sancionadas a
terapéuticos para destacar principalmente la preeminencia de los fines sociales nivel internacional (Ministerio de Salud, 2010), en muchos países se desarro-
(protección del orden público, liberación a las familias de la carga que repre- llaron intensos movimientos sociales que colocaron la cuestión en la agenda
senta sostener a tales personas) la internación comienza a entrar bajo sospecha, pública para lograr una ampliación de los derechos de las personas con tras-
ya que puede constituirse en una manifestación del desplazamiento de los tornos mentales y desataron un intenso debate acerca de cómo debía tratarse
fines de protección jurídica y atención sanitaria, y constituirse de hecho o la enfermedad y/o el sufrimiento mental, cuestionando a las internaciones por
potencialmente en privación ilegítima de la libertad. diversos motivos.
Por eso resulta relevante plantear una clasificación de las internaciones se- En primer lugar, por su carácter indefinido en el tiempo, ya que una vez in-
gún el grado de conformidad expresado por el sujeto, diferenciándose entre: gresado el paciente no se estipulan pautas procesales que fijen plazos claros que
a) Voluntaria, en tanto descansa en una decisión consentida por el propio orienten los resultados observables del tratamiento; ni se establece un límite
paciente y que surge de una evaluación interdisciplinaria del equipo de preciso y oportuno al período de la internación. En tal sentido, en su enorme
salud. mayoría los casos de internación se encuadrarían más como una detención
arbitraria que como una internación terapéutica genuina. Pero esta práctica
b) Coactiva o involuntaria, en la cual se establece la decisión de terceros
no ha sido problematizada, pues se ha tratado de una modalidad habitual de
que indican la necesidad de asegurar el tratamiento del paciente a cargo
respuesta asistencial desde que se consolidan las instituciones especializadas
de un profesional que se desempeñe en el campo de la Salud Mental. Al
que incorporan la tecnología propia del alienismo.
tratarse de un medio que restringe la libertad de la persona, se trataría
de un recurso terapéutico excepcional, a ser adoptada ante situaciones En segundo lugar, su carácter indebido e indeterminado, pues no obedece-
de “riesgo cierto e inminente” y tras la evaluación de un equipo inter- rá a fundamentos sanitarios claros que permitan justificar el empleo de esta
disciplinario y con participación del órgano de revisión (Ley Nacional práctica clínico-asistencial, ya que en numerosas ocasiones la internación no
Nº 26.657). se emplea con propósitos sanitarios sino como “depósito de incurables”, u
ofreciendo alternativas para utilizar los “diagnósticos psiquiátricos” como jus-
Entre las involuntarias, puede diferenciarse aquellas que se han establecido
tificación de la persecución de los sujetos por las creencias políticas o religiosas
por razones de emergencia (crisis o situación episódica que coloca al sujeto en si-
que profesan. Si bien fue concebida como medida terapéutica, produjo conse-
tuación de riesto para sí o para terceros) o por razones de custodia social (no ha-
cuencias que reflejaban la distorsión de los fines sanitarios, como el aislamien-
llarse condiciones suficientes-laborales, familiares y de vivienda) que permitan
to del entorno, el debilitamiento de sus ya frágiles redes sociales y las escasas
al paciente disponer de una oportunidad alternativa a la internación asistencial.
actividades que manifiesten un empleo satisfactorio del tiempo libre.
Si se revisan todas aquellas declaraciones internacionales que surcan el ho-
En este punto resulta entonces importante una breve referencia a los apor-
rizonte y el campo de la salud mental desde los años 70 hasta la fecha, obser-
100 101
tes innovadores de la ley nacional como encarnación del nuevo paradigma procurando una modificación de prácticas que durante mucho tiempo
para proteger a los sujetos a través de un nuevo régimen de internaciones: se consideraron inmutables: las características del oficio judicial que
a) Destaca la participación de las familias en el proceso de tratamiento y obligaron históricamente a la internación, el escaso interés concedido a
el aliento a actividades que comprenden el seguimiento de los pacien- los procesos de externación asistida y/o a la evaluación personalizada de
tes institucionalizados, los procesos de revinculación, la posibilidad la condición en la que se encuentran los pacientes institucionalizados.
de una externación asistida al medio familiar o bien la participación
institucionalizada de los usuarios y familiares en tareas de abogacía que 2.3. Motivo de internación: del concepto de peligrosidad al concepto de
impliquen la promoción y defensa de los derechos de este colectivo riesgo
social.
Cabe aludir también al concepto de peligrosidad, y su relevancia como
b) Inspirada en los principios de protección a los enfermos mentales, da criterio adoptado para decidir internaciones desde el tradicional modelo asis-
prioridad al tratamiento ambulatorio y considera a la internación como: tencialista-tutelar.
(…) un recurso terapéutico de carácter restrictivo, que sólo puede El concepto de peligrosidad asociado a la enfermedad mental se ha cimen-
llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que
el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar,
tado históricamente desde épocas muy antiguas, aunque alcanza su apogeo
comunitario o social [y] debe ser lo más breve posible, en función de con el anudamiento del discurso psiquiátrico y jurídico en el modelo tutelar
criterios terapéuticos interdisciplinarios (Ley Nacional Nº 26.657: de atención a través de la legitimación teórica que aportó, entre otras corrien-
Art. 14). tes, el positivismo criminológico.
c) Establece que toda disposición de internación debe cumplir con los Esta concepción se incorporó en el ideario y las acciones desarrolladas por
requisitos de consentimiento informado de la persona o del represen- las instituciones del campo jurídico y sanitario en nuestro país, especialmente
tante legal cuando corresponda, y “que la persona internada bajo su durante la generación del 80. La relevancia que alcanza este concepto puede
consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el vincularse no sólo con las prácticas a las que se ha ligado, sino también al es-
abandono de la internación” (Art. 18). tatus de legalidad jurídica que se consagró en la letra del Código Civil y Penal
d) Al basarse en un paradigma que promueve un enfoque de la salud men- de la Nación y en las principales herramientas jurídicas que legislaron sobre
tal como problema complejo, pone de relieve las diversas dimensiones los criterios de internación y tratamiento en salud mental (por ej: la ley 22.914
que deben hallarse comprendidas en el proceso de internación: bioéti- de internaciones psiquiátricas). Así es cómo las prácticas de encierro o “secues-
ca, de las prácticas procesales, de los tipos de responsabilidad o compe- tro institucional” han sido fuertemente legitimadas por las características de
tencia político-institucional. Al mismo tiempo, devela el anudamiento peligrosidad de los sujetos, la concepción mediatizada de la locura asociada
perverso de la justicia y las instancias ejecutivas de responsabilidad sa- a los hechos aberrantes de carácter penal (y, a menudo, la comisión de actos
nitaria para incumplir los derechos que asisten a los pacientes de recibir violentos), las prácticas discriminatorias de las personas en los ámbitos laboral,
una atención digna y adecuada. educativo o de la vida cotidiana.
e) Prevé la apertura de instancias institucionales (por ej: órganos de revi- Como ilustración de la medida en que tales concepciones se arraigaron en
sión) para el control del tratamiento de las personas con padecimiento la clase dirigente argentina, cabe ilustrar con un fragmento de la alocución
mental, cuyo objetivo es fiscalizar el cumplimento de las pautas pro- efectuada por el diputado Nerio Rojas hacia mitad del siglo XX en la cual
cesales, los plazos y la justificación que el equipo interdisciplinario argumenta a favor de la segregación de los enfermos mentales del siguiente
puede efectuar en torno al “riesgo cierto e inminente que el paciente modo:
puede expresar y que justifica la práctica de la internación” (Art. 18). La asistencia de los alienados requiere, en la mayoría de los casos,
El objetivo de tales dispositivos de control permitirá profundizar las su internación en un establecimiento especial. Esa privación de la
libertad se funda en dos razones poderosas: una necesidad terapéu-
condiciones de articulación entre dos discursos cuyas racionalidades
tica, pues la vida libre o familiar impide el tratamiento o agrava la
deben seguir operando en el problemático campo de la salud mental, enfermedad, y una necesidad social, pues la peligrosidad habitual de
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estos enfermos exige medidas de protección y de seguridad para él y c) Haberse constituido en un criterio ambiguo para determinar interna-
los demás (citado por Jaramillo, 2007: 120). ciones coactivas que vulneran el derecho a la libertad.
d) Ser indefinida en sus alcances, pues no puede inferirse con claridad si el
Al ser la “peligrosidad” una categoría de orden moral que ha sido recupe- peligro radica en que atenta contra la vida, los bienes o cualquiera otra
rada de manera más plena por el derecho penal y que conserva un alto grado situación que pueda amenazar la seguridad de la persona.
de ambigüedad resulta necesario apartarla de su contexto médico-clínico para La ley nacional 26.657 introduce el concepto de riesgo inminente para sí y
situarla en el contexto de las normas sociales que establecen el carácter de des- para terceros como elemento sustitutivo al de peligrosidad al momento de jus-
viado o desviante de la conducta adoptada por el sujeto. tificar la práctica de las internaciones involuntarias, lo cual obliga a los jueces
Dado que en este derrotero genealógico del concepto se han investido cier- a establecer cambios en el tipo de fundamentación que sustenta a los mismos
tos cuadros “clínicos” establecidos por la psiquiatría con categorías morales y en la indicación de que los profesionales evalúen y adopten la medida tera-
como la que mencionamos, una de las cuestiones fundamentales es, entonces, péutica más indicada para la atención del paciente.
analizar cómo se “funden” ambos discursos (psiquiátrico y criminológico) en El concepto de riesgo tiene una larga historia en el pensamiento sanitario,
el concepto de peligrosidad, tales como: introduciéndose en la perspectiva de la salud pública de la mano de enfoques
a) Desvío a la norma social (legitimando muchas prácticas de exclusión poblacionales que procuraron identificar los factores y/o circunstancias aso-
para disidentes religiosos y/o políticos a los cuales se ha aplicado fácil- ciados con la mayor o menor probabilidad de ocurrencia de un daño o evento
mente el rótulo de “enfermos psiquiátricos”). En tal sentido, a través de indeseado en individuos y/o grupos, y ha tenido una formidable expansión
los aportes de la teoría de la desviación (Pitch, 1980) (Becker, 2010) y con los desarrollos matemáticos basadas en la teoría de las probabilidades.
de la rotulación social (Scheff, 1970) es posible revisar por qué se adju- En el contexto de la ley, se conserva el concepto de riesgo asociado a la
dica a ciertas personas el carácter de desviados, peligrosos o transgreso- probabilidad y/o proximidad de un daño de carácter inminente, es decir cuya
res de la norma establecida; y por qué a partir de ello se justificaron las ocurrencia puede producirse en un muy corto intervalo de tiempo y que ame-
más diversas prácticas de segregación. rita, por lo tanto, una intervención perentoria para evitar dicho desenlace.
b) Concebida como conducta dañosa que puede adoptar potencialmente Expresamente se indica lo siguiente:
el sujeto, justificó prácticas de reclusión y dio lugar a la intervención Entiéndese por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o
preventiva a través de medidas de seguridad distintas de la terapéutica o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro
de la social, legitimando la mayor parte de las prácticas de internación e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida e integridad fí-
en instituciones totales. Así es cómo, durante la mayor parte del tiempo sica de la persona o de terceros. Ello deberá ser verificado por medio
de una evaluación actual realizada por el equipo interdisciplinario,
en el que se ejerció la tutela judicial de las personas con discapacidad cuyo fundamento no debe reducirse exclusivamente a una clasifica-
mental, los oficios librados por los jueces solicitando la internación se ción diagnóstica (Decreto Reglamentario 603, 2013: Art. 20).
justificaban señalando que se trataba de un paciente “peligroso para sí y
para terceros”.
Al proponer la sustitución del concepto de peligrosidad, connotado a pro-
En relación al concepto de peligrosidad, resulta un hecho consensuado que
blemas de asocialidad y/o amenazas a la seguridad por el concepto de riesgo se
las principales críticas se plantean en relación a los siguientes aspectos:
procura dar un carácter más neutral a la situación descrita. El riesgo, conce-
a) Asentarse en la virtualidad o potencialidad, ya que la internación se in- bido como problema sanitario, afectaría tanto a la persona en cuestión como
dica en la enorme mayoría de los casos por la eventualidad de cometer a terceros, tales como personas u otros significativos que comparten con él su
un acto peligroso y no por la ocurrencia real y efectiva del mismo. entorno de vida y/o hábitat cotidiano.
b) No disponer de evidencia científica alguna que permita demostrar la Aun cuando debamos aclarar el concepto de riesgo (por su fuerte asocia-
hipótesis de una mayor peligrosidad de las personas con padecimiento ción a la teoría de las probabilidades) nunca puede resultar cierto sino que
mental en comparación con la población general. siempre es probable, esta concepción representa un considerable avance res-
104 105
pecto del tradicional concepto de peligrosidad como causal de internación. deconstruir las concepciones, creencias y prácticas que sostienen y legitiman
Sin embargo, puede deslizarse a un plano en el cual la persona no está en una forma de abordar y tratar a la persona con padecimiento mental.
riesgo sino que es ella misma portadora y encarnación del riesgo, con lo cual En efecto, el proceso de institucionalización en salud mental se ancla en
nuevamente se produciría una sustancialización y se tendería a considerar a la concepciones que hoy son altamente cuestionadas respecto del padecimiento
persona como fuente de amenaza legitimando, una vez más, prácticas segrega- mental. Desde la concepción psiquiátrica tradicional, la enfermedad mental
tivas de aislamiento y/o reclusión. se constituye en un objeto que separa ficticiamente la dimensión somática
Por ello es que, ateniéndonos a estos probables deslizamientos, invitamos de la psíquica y lo desvincula de la red afectiva y socio-cultural. Basada en
a reflexionar en torno a las propiedades que Ayres (2005), establece como esta disociación se fue configurando un conjunto de instituciones asistenciales
propias del concepto de vulnerabilidad: a) Se trata de la resultante de un con- y científicas congregadas en torno a lo que se ha denominado “enfermedad
junto de aspectos: individuales, colectivos y contextuales que acarrean mayor mental”, las que han reforzado la existencia de aparatos institucionales (los
susceptibilidad a la enfermedad y, de modo inseparable, mayor o menor dis- monovalentes) destinados a recluir y acallar los síntomas que expresaban los
ponibilidad de recursos de todas las clases a protegerse; b) No es un estado sujetos con esta clase de padecimientos.
sino un proceso, pues las personas no “son” vulnerables, sino que se hallan en Otra de las consecuencias más fatídicas del modelo tutelar ha sido el des-
distintos grados de vulnerabilidad en un cierto punto del tiempo y el espacio; plazamiento de los fines y la desarticulación de las redes sanitarias que expe-
c) Ubican al sujeto como haz de un conjunto de problemas y situaciones que rimentaron las instituciones monovalentes. Emplazadas en sitios geográficos
le afectan y que obligan a una intervención protectiva, tanto para sí mismo de difícil accesibilidad y sostenidas en un modelo basado en la custodia estas
como para terceros. instituciones terminaron constituyéndose en depósito de casos sociales con
una notoria desarticulación de las redes de atención.
2.4. Desinstitucionalización y atención en redes de servicios La ley señala expresamente que la internación deberá ser lo más breve posi-
Hacia mediados de los años 70, cuando se desocultan las violaciones a ble, en función de criterios interdisciplinarios, intersectoriales y de trabajo en
los derechos humanos que tenían lugar en las Instituciones asilares (“totales” red. Asimismo, plantea taxativamente la prohibición de crear nuevos manico-
según la definición empleada por Irving Goffman), la problemática de la aten- mios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes públicos
ción dispensada a las personas con trastornos mentales trepa a la escena públi- o privados en tanto que los existentes se deberán adaptar a los objetivos y
ca, y se plantean como cuestiones principales de agenda la condición de quie- principios establecidos en la ley hasta su sustitución definitiva por los dispositi-
nes son institucionalizados a menudo de por vida en espacios de reclusión. vos alternativos (Art. 27). Por otra parte, el artículo 28 establece que las inter-
naciones de salud mental deben realizarse en los hospitales generales, y que el
Efectivamente, el progresivo incremento en el número de pacientes en hos-
rechazo de la atención de los pacientes por motivos de su salud mental bajo esta
pitales monovalentes ha ido de la mano con el hacinamiento, la violencia, el
modalidad se considerará un acto discriminatorio en términos de la ley 23.592.
desposeimiento y abandono de los cuidados mínimos que deben ser prodiga-
Por ello se enfatiza la necesidad de lograr la progresiva superación de las ins-
dos a las personas con trastornos mentales.
tituciones monovalentes mediante estrategias que apunten a la restricción o
Desde esta perspectiva, el término institucionalización designará las conse- regulación del ingreso y/o el incentivo de los procesos de externación asistida.
cuencias más penosas que experimentan las personas alojadas durante un largo
Finalmente, cabe destacar que en el marco de la estrategia de APS la fina-
tiempo en los asilos neuropsiquiátricos y que tienen devastadoras manifesta-
lidad de las redes de establecimientos y servicios de salud deberá ser asegurar
ciones asociadas a la privación psicológica, física y el acceso a oportunidades
a los usuarios la integralidad y continuidad en los procesos asistenciales, de
de inclusión social.
acuerdo a sus distintas necesidades (tanto de nivel local, como entre los servi-
Pero al hablar de desinstitucionalización debemos trascender la cuestión cios sanitarios de distinto nivel de complejidad). En tal sentido, la ley señala
de la existencia de los hospitales monovalentes (o manicomios), porque las lo siguiente:
producciones simbólicas y culturales que han sostenido a los asilos durante
El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del
más de un siglo perdurarán en otras instituciones “sustitutivas” si no se logra ámbito de internación hospitalario y en el marco de un aborda-
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je interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la principalmente era la adecuación de las decisiones adoptadas por el curador
atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, resti- y/o cuidador al imperativo de brindar la mejor atención posible o evitar el
tución o promoción de los lazos sociales (Ley Nacional Nº 26.657, abandono de cuidados a las personas que requerían asistencia médica.
2013: Art. 9).
Entre los principales antecedentes en los cuales abrevaron los principios de
la beneficencia y/o no maleficencia en salud mental deben señalarse los funda-
Pero también destaca la relevancia de reestructurar la red de servicios de mentos del tratamiento moral, cuyo origen se remonta a la labor desarrollada
atención: por los primeros alienistas, quienes subrayaron la importancia de humanizar
Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales ge- el tratamiento destinado a los enfermos mentales.
nerales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar Esta concepción, impregnada por el paternalismo encarnado en la figu-
con los recursos necesarios. El rechazo de la atención de pacientes,
ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse
ra del médico benefactor y la acción filantrópica (sostenida hasta bastante
de problemática de salud mental, será considerado acto discrimina- avanzado el siglo XX a través del rol ejercido por la Iglesia y asociaciones de
torio en los términos de la ley 23.592. (Ley Nacional Nº 26.657, la sociedad civil) se constituyeron en los fundamentos ideológicos que darán
2013:Art. 28). legitimidad a la reclusión en asilos con fines de protección y/o rehabilitación.
Enmarcándose en tales principios ético-normativos, se propusieron enton-
La ley avanza aún más, y jerarquiza la necesidad de que “el proceso de ces medidas tales como evitar y/o suprimir las restricciones muy a menudo
atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito hospitalario, (…) y aberrantes con que se trataba a los sujetos con padecimiento mental, intro-
que se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de lazos sociales” ducir la clínica como método específico para el tratamiento y/o implementar
(Art. 9). Allí es donde cobra relevancia la participación de las familias u otros diversas estrategias de rehabilitación a través de la educación y del trabajo.
vínculos significativos en el proceso de tratamiento y el aliento a actividades Hacia los inicios del siglo XX, uno de los referentes que introdujo el mode-
que van desde la visita a la institución, los procesos de revinculación, o bien lo asilar en Argentina centrándose en los principios de la beneficencia ha sido
la posibilidad de una externación asistida al medio familiar; conjugando así el médico psiquiatra Domingo Cabred. Con el objetivo de fundamentar las
la dinámica de las redes formales e informales para contribuir al proceso de características y el alcance del método propugnado se basó en los principios
inclusión social. del tratamiento moral y la aplicación de un conjunto de estrategias que pro-
También como instancias de referencia y participación de los sujetos, se pendían a la rehabilitación del paciente a través del trabajo, en un medio rural
alejado de las grandes urbes y en la disposición de un hábitat que, imitando
destacan especialmente aquellas redes informales e institucionales de base te-
los avances planteados en ciertas regiones de Europa, resultaba notable para el
rritorial que por la diversidad de actores que involucran (personas, grupos u
parámetro vigente en la época.
organizaciones provenientes de diferentes áreas de la vida social -educación,
salud, social, deportes, recreación, religioso-) y la variedad de satisfactores que Con la creciente complejización de las disciplinas científicas y de la corpo-
intercambian (Dabas, 2010) permiten potenciar las alternativas para dar res- rativización profesional, van conformándose progresivamente los principios
puesta a necesidades y problemáticas compartidas. deontológicos (concebidos como normas que deben regir el ejercicio profe-
sional) tales como la obligatoriedad de no incurrir en tratos crueles o degra-
dantes, evitar el abandono de persona y/o someter la práctica profesional a la
2.5. Ética y garantía de derechos evaluación ética y/o científica de los pares
Durante gran parte de la historia, la atención sanitaria se guió por el prin- Pero al descansar en una concepción cuyo eje rector ha estado centrado en
cipio ético de la beneficencia como regulador de la práctica de agentes e ins- los valores y principios arraigados en el colectivo profesional, ni el paciente ni
tituciones de salud, pensada como las acciones de los curadores tendientes a sus familiares han sido considerados al momento de compartir información
producir el mayor bien y/o el principio de no maleficencia, concebido como relativa al tratamiento, lo cual ha resultado aún más manifiesto en aquellos ca-
evitar el perjuicio o daño (primum non nocere). sos en los que se presumía la incapacidad del sujeto para comprender y tomar
En esta dimensión de la ética aplicada a la salud lo que se jerarquizaba decisiones relativas al tratamiento.
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Por ejemplo, dado que una gran proporción de personas con discapacidad Otra de las dimensiones principales de la ética contenida en las actuales
psicosocial se ha hallado bajo tutela judicial y eso ha implicado la sustitución formulaciones en salud mental nos remite al principio de equidad de acuerdo
de derechos (las decisiones eran adoptadas por un tercero, ya sea curador de a las teorías de la justicia social, la cual exige que se trate a los iguales de modo
oficio y/o referente designado por los propios familiares), ello ha conspirado igual y a los desiguales de modo desigual (Kraut, 2005). Aquí la ética se tradu-
aún más para que no sean reconocidas las preferencias de los sujetos relativas ce en principios tales como asegurar la accesibilidad equitativa a los servicios
al acceso a la información, a la posibilidad de consultar la historia clínica per- de atención o generar condiciones que promuevan en las personas con padeci-
sonal, aceptar o rehusar la internación u otro tipo de intervenciones, o bien miento mental los derechos vinculados a la inclusión social.
garantizar la confidencialidad en el proceso de atención. En el caso de las personas con sufrimiento mental ello implica considerar
Dado que la perspectiva centrada en los derechos y la inclusión social aspi- la evidencia de que entre los más pobres se incrementa la vulnerabilidad y
ra a lograr centralidad en las prácticas de los profesionales de la salud mental, se reportan mayores casos de morbilidad y, al mismo tiempo, menores posi-
uno de los aspectos que se ha destacado como relevante de la bioética aplicada bilidades para asegurar la accesibilidad a los servicios indispensables para la
al campo de la salud mental comienza a ser el respeto a los principios de la atención.
autonomía, la inviolabilidad y la dignidad personal (Nino, 1984). El abordaje de los fenómenos sociales desde la perspectiva de intercultu-
La jerarquización de tales valores centrales de la bioética está presente en el ralidad y de género nos permite incorporar al análisis de los problemas de
texto mismo de la ley, pues insta al respeto de los siguientes derechos funda- salud la existencia de relaciones desiguales de poder entre grupos sociales o de
mentales: a recibir atención sanitaria y social integral a partir del acceso gra- acuerdo a la condición de género. La visibilidad de esta situación tiene conse-
tuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, a recibir cuencias específicas para el sector salud, pues nos lleva a la comprensión de los
una atención basada en fundamentos científicos y ajustados a principios éti- comportamientos relacionados con la salud, no sólo desde las diferencias que
cos, a ser acompañado antes, durante y después del tratamiento por sus fami- dependen de las normas y costumbres, sino principalmente desde el análisis
liares, otros referentes afectivos o a quien la persona con padecimiento mental de las desigualdades de poder, y del acceso diferencial a recursos materiales y/o
designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas o historias clínicas, a no simbólicos entre los distintos grupos sociales.
ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado, Por ejemplo, las intervenciones sobre la salud mental de colectivos sociales
a la confidencialidad, a establecer directivas anticipadas sobre decisiones vin- vulnerados (migrantes o población de pueblos originarios, entre otros), nece-
culadas a las secuelas del tratamiento recibido, a la privacidad que todo acto sita de un abordaje desde la perspectiva intercultural a fin de abordar las des-
terapéutico exige como condición. igualdades como expresión de relaciones de poder que distribuyen de manera
El reconocimiento de un amplio y diverso conjunto de derechos que de- desigual el acceso desigual de las etnias y/o culturas a los recursos: materiales,
ben ser garantizados se apoya en el concepto de autonomía del sujeto que, a sociales, económicos, laborales, de salud.
partir de la información y los cuidados provistos por los agentes intervinientes Por otro lado, es importante comprender que el objeto de interés en la
debe acceder a oportunidades para participar activamente en el proceso de perspectiva de género no son la mujer o el hombre, sino “las relaciones de
atención. desigualdad social entre ellos y el impacto que esta desigualdad ejerce sobre
Allí aparece entonces la importancia de considerar la participación en las la vida de las personas” (Gómez Gómez, 2002, pág.328) siendo una función
distintas instancias que configuran el proceso decisorio, tales como: a) Ser esencial de los equipos de salud brindar los recursos informativos necesarios
informado; b) Expresar una opinión informada; c) Lograr que dicha opinión para que la población tenga conocimiento de sus derechos y pueda ejercerlos
influya en la toma de decisiones de un tercero; d) Participar co-responsable- plenamente.
mente en la toma de decisiones. En relación con los momentos que integran
el ciclo de las políticas públicas, se expresa en aspectos tales como la incorpora-
2.6. Integración disciplinaria y de actores no convencionales
ción en la agenda, la formulación, adopción e implementación de la políticas
públicas, el monitoreo y seguimiento de los cursos de acción que hayan sido De acuerdo a la definición conceptual explicitada en el marco de la Ley
adoptados (de Lellis, 2006). Nacional 26.657, queda claro que la salud mental resulta inescindible de la
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salud desde una perspectiva de integralidad, y de la necesidad de garantizar el nistrar procedimientos que sirvan como insumo diagnóstico para la toma de
logro de las mejores condiciones posibles para el desarrollo físico, intelectual decisiones médicas.
y afectivo. Dicha ley entra en contradicción con lo normado a partir de la sanción de
Este modo de concebir el objeto de la salud mental cuestiona las tradicio- la ley de ejercicio profesional de la psicología nº 23.277 durante el año 1985
nales concepciones de entidades patológicas o trastornos que, aislando solo la en la cual esta profesión adquiere un estatuto legal autónomo y ya no depen-
dimensión biológica o psíquica, desvinculan la problemática del sufrimiento de directamente de la autorización médica para actuar profesionalmente, por
subjetivo de los determinantes sociales implicados en su producción. ejemplo, en el campo clínico. Establece además, los alcances e incumbencias
De forma coherente con el enfoque basado en la complejidad, una de las del título de psicólogo, incorporando una variada gama de actividades que se
cuestiones que surge con claridad es que la ley nacional propone un modelo hallaban legitimadas de hecho pero no por derecho, ya que los profesionales des-
de trabajo interdisciplinario, una redistribución del poder en el seno del equi- empeñaban actividades con responsabilidad en la toma de decisiones para guiar
po de salud y de este con la comunidad, en el que pueda tomarse también los procesos terapéuticos pero no disponían de la autoridad oficial para hacerlo.
en cuenta la perspectiva que aportan actores no convencionales, tales como Con la vigencia de dicho marco normativo caduca, por lo tanto, la figura
los usuarios, familiares y organizaciones no gubernamentales que abogan por de “auxiliar de la psiquiatría” con que la ley 17.132 confinaba a la profesión
garantizar la protección de derechos en este colectivo social históricamente de psicólogo y le restaba independencia profesional. Con la creciente autono-
vulnerado. mía en la toma de decisiones e inserción profesional del psicólogo y de otras
Sin embargo, y en virtud de las dificultades existentes, deben ser considera- carreras afines comenzaron a cuestionarse las prerrogativas de la medicina de
dos algunos elementos que permiten entender las configuraciones básicas que decidir (y autorizar) con exclusividad las internaciones, ya que pasó de ser una
se plantearon en el campo de la salud mental, y que explican las tensiones aún actividad reservada a médicos psiquiatras para convertirse en una actividad
subyacentes que obran como obstáculos para la integración disciplinaria del compartida con otras profesiones del campo de la salud mental.
equipo de salud; tales como las históricas disputas corporativas que han resur- En tal sentido, y alegando la cuestión de las incumbencias profesionales,
gido o se han agudizado en ocasión de la reciente sanción de la ley nacional de el colectivo profesional de psiquiatras ha cuestionado dos artículos funda-
salud mental (de Lellis, 2014). mentales de la nueva ley nacional, desencadenando intensos debates públicos
Uno de los conflictos que más desafía la racionalidad actual gira en torno que han tensionado las posiciones de los principales actores que configuran el
al establecimiento de las incumbencias profesionales, que reflejan las pujas de campo de la salud mental:
poder mediante las cuales ciertas profesiones intentaron establecerse como a) En primer lugar, el artículo 13 de la ley nacional en el cual se plantea
posición hegemónica en la toma de decisiones (y, en este caso particular, la que pueden acceder a cargos de jefatura de servicios de salud mental
psiquiatría) durante un dilatado período histórico. aquellos profesionales que acrediten la capacitación requerida, y que no
Tales disputas han trabado incluso la reglamentación de marcos normati- se puede alegar la exclusividad de asumir tales puestos de mayor jerar-
vos sancionados legítimamente en nuestro país con un criterio de integralidad quía en la toma de decisiones sólo a un colectivo profesional. Ello plan-
e interdisciplinariedad (ej: ley de salud mental 448 de la Ciudad Autónoma teará una tensión entre el criterio de la incumbencia (como actividad
de Buenos Aires), y detenido así el avance en la implementación de políticas reservada a una especialidad profesional) alegada por la corporación
públicas en salud mental. de psiquiatras y el principio de la idoneidad profesional para decidir la
En tanto especialidad de la medicina, la psiquiatría se ha consagrado como capacidad de ocupar un determinado puesto de responsabilidad profe-
el saber oficial para la clasificación y tratamiento de las enfermedades menta- sional, tal como lo prescribe la ley 26.657.
les, y para dictaminar los criterios para apartar a los sujetos de las obligaciones b) Estrechamente relacionado con lo anterior, la prerrogativa acerca de
que rigen en la vida cotidiana normal o bien para justificar su aislamiento con quién puede evaluar y decidir las internaciones, pues en la ley nacional
fines terapéuticos. Se rige aún por un marco legal (la ley 17.132) que subal- se indica, como primer requisito de toda disposición de internación:
terniza a la psicología y otras profesiones como auxiliar/es de la medicina, sin (…) la evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y mo-
un distingo claro de su rol diferenciado más allá de la incumbencia de admi- tivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos
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profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, de curación, lo cual no ha permitido visibilizar un posible rol en relación con
uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o psiquiatra la mejora de los procesos de atención.
(Ley Nacional 26.657, 2013: Art.16).
Este proceso ha tendido a revertirse en el último tiempo a través de la aper-
tura de las siguientes instancias de participación para este colectivo social: a)
Nuevamente, las asociaciones de psiquiatras alegan que la decisión de in- La inclusión en ámbitos de concertación de políticas públicas cuyo objetivo
ternar sólo compete al profesional médico, y que no puede compartirse ni es precisamente el establecimiento de agendas y el desarrollo de iniciativas de
delegar dicha responsabilidad a otra especialidad profesional, contrariando el importancia tales como la sanción de la ley nacional de salud mental y otras
criterio de interdisciplinariedad que fundamenta la necesidad de compartir los importantes herramientas normativas en la materia; b) En la integración a los
criterios que fundamenten tales decisiones. equipos de salud que realizan tareas de fiscalización brindando sus aportes es-
Estos debates han colocado nuevamente en la agenda la importante cues- pecíficos, en nada sustituibles por la presencia o participación de los otros in-
tión en torno a cuáles son las fuentes de las que ha extraído históricamente su tegrantes del equipo de salud; c) En tareas de contralor social, velando para
preeminencia y legitimidad la medicina por sobre otros saberes que concurren que las instituciones cumplan con los requerimientos que fija el nuevo marco
al campo de la atención en salud mental; y que encubren a menudo la defensa normativo en salud mental.
de intereses corporativos más que un fundamento científico, o evidencias con-
cluyentes que permitan asegurar una mejor calidad de atención.
Si bien la fragmentación disciplinaria, la reproducción de hegemonías sos- 3. REFLEXIONES FINALES
tenidas en criterios injustificados y las disputas corporativas han impedido
trabajar integradamente y “en equipo”, hoy significan también una oportuni-
dad para la formulación de propuestas superadoras que ofrezcan una respuesta Podríamos señalar, a modo de reflexiones finales, lo siguiente: La alian-
multidimensional, articulada y compleja a las problemáticas prevalentes en za terapéutica, jurídica y social que encarnó el modelo asistencialista-tutelar
salud mental. acabó por traicionar al cabo del tiempo los principios éticos fundantes que
se aplicaron al tratamiento de la salud mental: la conducta de profesionales
De allí la relevancia que tiene la adopción de lineamientos con criterios
e instituciones terminó consolidando las situaciones más aberrantes (que, en
de interdisciplinariedad que adecuen y actualicen la capacitación de grado y
ocasiones, violaron las reglas del juramento hipocrático), se vulneraron los
permanente de los recursos humanos que se constituirán en implementadores
principios del derecho fundados en la capacidad de decisión del sujeto y se
de las políticas públicas de salud mental, tal como lo indica la ley nacional:
afectaron los más elementales principios de equidad, pues la exclusión de la
Que la autoridad de aplicación debe desarrollar recomendaciones
asistencia sanitaria se terminó consolidando como la respuesta habitual para
dirigidas a las universidades públicas y privadas, para que la forma-
ción de los profesionales en las disciplinas involucradas sea acor- las personas con trastornos mentales y en condición de pobreza, reflejando
de con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en una profunda brecha y desigualdad en el acceso y calidad de los servicios.
cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el En base a los escasos logros obtenidos a lo largo de más de un siglo y a la
conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos luz de los avances en la perspectiva de derechos en salud mental, los desarrollos
humanos y salud mental. Asimismo, debe promover espacios de ca-
teórico-técnicos planteados en el tratamiento psicoterapéutico, las innovacio-
pacitación y actualización para profesionales, en particular para los
que se desempeñen en servicios públicos de salud mental de todo el nes de la psicofarmacología y los nuevos dispositivos de inclusión social han
país (Ley Nacional 26.657, 2013: Art.33). puesto claramente de manifiesto lo siguiente:
a. La incongruencia de un modelo sustentado en el aislamiento y la ex-
Además de la integración del equipo interdisciplinario de salud que prego- clusión social.
na la ley nacional, merece destacarse el rol que se trata de conceder a las aso- b. La deslegitimación del estatuto científico de la psiquiatría clásica, y de
ciaciones de usuarios y familiares, quienes han estado tradicionalmente some- la pretensión sostenida durante más de un siglo por sostener la hegemo-
tidos a un rol pasivo y dependiente de las decisiones adoptadas por los agentes nía en la toma de decisiones.
114 115
c. La aberrante proporción de internaciones indebidas, indefinidas e ili- instituciones son las que deben coordinar sus acciones conjuntamente con la
mitadas, con el consecuente impacto sobre los procesos de institucio- autoridad estatal ya que, como garante de los principios de universalidad y
nalización de las personas atendidas. legitimidad, es quien debe ejercer la rectoría y el liderazgo de conducción en
El esfuerzo reformador ha incitado a pensar en nuevas modalidades de las políticas públicas de salud mental.
atención que sustituyan a las de régimen custodial aún vigentes en una gran
cantidad de asilos emplazados en el territorio nacional, y a promover una nue-
va alianza terapéutica, jurídica y social que se ponga al servicio de la inclusión
y el respeto por los derechos básicos que asisten a esta clase de sujetos.
En el transcurso de este proceso de reconversión institucional, que se pre-
sume arduo y prolongado, el objetivo prioritario deberá ser:
a) Alentar una revisión profunda de las concepciones arraigadas en torno
a la incapacidad y peligrosidad del enfermo mental.
b) Garantizar la protección de los derechos de las personas con trastornos
mentales, sobre todo aquellas institucionalizadas.
c) Reestructurar las redes de servicios sectoriales y revertir el aislamiento
tradicional del sector salud, así como la necesidad de avanzar en la coor-
dinación intersectorial.
d) Promover una efectiva integración disciplinaria del equipo de salud, sin
sostener hegemonías de ningún tipo.
e) Impulsar reformas en los planes de formación universitaria de los futu-
ros profesionales que se desempeñarán en el campo de la Salud Mental.
Aún cuando la identificación de tales derechos sociales mínimos mediante
la aplicación de medidas o dispositivos jurídicos representa un gran avance,
la experiencia histórica enseña que esto sólo es posible si se conjuga con un
cambio en la estructura de oportunidades para la participación y movilización
de los grupos implicados, empoderando a aquellos sujetos individuales y/o
colectivos que han estado excluidos de la toma de decisiones.
No obstante los imperiosos cambios cuya necesidad describe la ley dando
cumplimiento al artículo 33º, se observa en la situación del campo una co-
existencia paradigmática, que puede incrementar el grado de conflicto entre
quienes encarnan en el ideario y la acción al modelo sustitutivo, y quienes,
sosteniendo con sus prácticas el modelo hegemónico, plantean resistencias a
toda transformación del statu quo existente.
En este campo, y en cualesquiera otro que sea elegido para ilustrar la re-
levancia que reviste el acceso a oportunidades para el ejercicio de derechos
(ej: niñez, identidad de género) sobresale el rol de quienes han promovido
la emergencia y expansión de este modelo: entre otras, las organizaciones de
derechos humanos y las asociaciones comunitarias de base territorial. Estas
116 117
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118 119
Artículos de investigación clínica o experimental
La medicina social-salud colectiva latinoamericanas: una

visión integradora frente a la salud pública tradicional
Latin-American Social Medicine/Public Health: An Integrative Vision Facing Traditional Public Health
A Medicina Social-Saúde Coletiva Latino-Americanas: uma Visão Integradora frente à Saúde Pública
Tradicional
Ana Lucía Casallas Murillo1, Enf, MSc, PhD (C).
Recibido: 9 de junio de 2 017 • Aprobado: 15 de junio de 2 017
Doi: http://dx.doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/revsalud/a.6123
Para citar este artículo: Casallas AL. La medicina social-salud colectiva latinoamericanas: una visión integradora frente a la salud publica tradicional. Rev Cienc Salud.
2 017;15(3):397-408. Doi: http://dx.doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/revsalud/a.6123
Resumen
Introducción: la salud pública, cuyo abordaje conceptual es el funcionalismo, mantiene una crisis
histórica para resolver los problemas de atención a la enfermedad y generación de salud, tanto de
individuos como de colectivos. Una explicación es que su base epistemológica es restrictiva y los
propios recursos existentes en los sistemas de salud no garantizan la salud ni contribuyen inte-
gralmente a mejorar la calidad de vida de las poblaciones. Desarrollo: por su parte, la corriente de
pensamiento de la medicina social y salud colectiva (ms/sc) latinoamericana amplió este horizonte
debatiendo sobre el sentido epistemológico del objeto salud como un campo disciplinar complejo
donde los saberes y prácticas son abordados desde distintos paradigmas o perspectivas epistémi-
cas. La ms/sc resignifica la noción del proceso salud-enfermedad, nutriéndose de la incorporación
de diferentes procesos. A través de una aproximación conceptual, este artículo busca señalar y
destacar de manera sucinta parte de la construcción de esta corriente de pensamiento en relación
con tres procesos: la consideración epistemológica del objeto salud, la relación entre las ciencias
sociales y la salud, y la crítica al modelo preventivista y a la epidemiología convencional. Conclu-
siones: los anteriores aspectos posibilitan la vigencia de la ms/sc como corriente de pensamiento
y hacen evidente su contribución para interpretar las afectaciones del proceso salud-enfermedad
en contextos adversos, que son producto de la mercantilización de la salud y de la crisis del Estado.
Palabras clave: medicina social, salud colectiva, determinación social, proceso salud-enfermedad,
epidemiología crítica.
1 Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Correo electrónico: ana.casallas@urosario.edu.co
Rev. Cienc. Salud. 15(3):397-408 / 397

Casallas AL
Abstract
Introduction: Functionalism as an approach to public health has not gone beyond its historical
crisis regarding the solution of problems in caring for disease or producing health among indivi-
duals and collectivities. This is because its epistemological basis is restrictive and current resources
in health systems neither guarantee health nor improve the quality of life for the collectivity.
Development: At the same time, Latin American Social Medicine and Public Health have expan-
ded this horizon by debating the epistemological sense of health as a complex disciplinary field
where knowledge and practices are approached from different paradigms and epistemic perspec-
tives. Conclusions: Social Medicine and Public Health (sm/ph) resignify our understanding of
the health-disease process by incorporating additional processes. Through conceptual approaches,
this article interrogates the sm/ph approach to three processes: An epistemological consideration
of health; the relationship between the social sciences and health; and criticisms of the preventive
model and conventional epidemiology. These aspects validate sm/ph’s contribution to interpreting
the health-decease process in difficult scenarios stemming from the commodification of health
and the crisis of the State.
Keywords: Social medicine, public health, social determination, health-decease process, critical
epidemiology.
Resumo
Introdução: a saúde pública cuja abordagem conceitual é o funcionalismo mantém uma crise
histórica para resolver os problemas de atenção à doença e geração de saúde, tanto de indivíduos
quanto dos coletivos. Uma explicação é que a sua base epistemológica é restritiva e os próprios
recursos existentes nos sistemas de saúde, não contribuem a intervenções que garantem a saúde
e apontem integralmente a melhorar a qualidade de vida das populações. Desenvolvimento: por
sua vez a corrente de pensamento da Medicina Social e a Saúde Coletiva (ms/sc) latino-americana
ampliou este horizonte debatendo sobre o sentido epistemológico do objeto saúde como campo
disciplinar complexo onde os saberes e práticas são abordados desde distintos paradigmas ou
perspectivas epistémicas. A ms/sc, ressignifica a noção do processo saúde-doença, nutrindo-se da
incorporação de diferentes processos. Através de uma aproximação conceitual, este artigo busca
assinalar e destacar de forma sucinta parte da construção desta corrente de pensamento em relação
com três processos: a consideração epistemológica do objeto saúde, a relação entre as ciências
sociais e a saúde, e a crítica ao modelo preventivista e à epidemiologia convencional. Conclusões:
os anteriores aspectos possibilitam a sua vigência como corrente de pensamento e fazer evidente
a sua contribuição para interpretar as afetações do processo saúde-doença, em contextos adversos
produto da mercantilização da saúde e da crise do Estado.
Palavras-chave: medicina social, saúde coletiva, determinação social, processo saúde-doença,

epidemiologia crítica.
398 / Rev. Cienc. Salud. 15(3):397-408

La medicina social-salud colectiva latinoamericanas: una visión integradora frente a la salud publica tradicional
Introducción Así, entiende a las sociedades como sistemas

La presente reflexión es producto del trabajo totales que operan hacia la integración de las
de tesis doctoral, cuyo propósito fue precisar partes, por tanto lo disfuncional tiende a ser
los aportes y la vigencia del pensamiento de institucionalizado: la integración es la tenden-
la medicina social y salud colectiva latinoame- cia dominante, el cambio social es adaptable y
ricana, en adelante ms/sc. El artículo aborda gradual a nivel de las superestructuras (3).
la tensión entre la salud pública tradicional o Por su parte, la corriente de pensamiento de
hegemónica, y la ms/sc. la ms/sc amplió este horizonte al objeto salud
Esta tensión se expresa con mayor fuerza en como campo disciplinar complejo donde los
la década de los años setenta del siglo xx, ante objetos, saberes y prácticas son abordados desde
la crisis del modelo desarrollista, que condujo a distintos paradigmas o perspectivas epistémicas.
una limitada interpretación y resolución tanto De esta forma, el objeto de la ms/sc son las nece-
de la salud como de la enfermedad caracterizada sidades sociales de salud de los grupos poblacio-
por la poca capacidad para abordar la compleji- nales y no simplemente los problemas de salud
dad de las necesidades sociales de los individuos que se limitan a riesgos, agravios, enfermedades
y las poblaciones. y muertes (4). También corresponde a su objeto,
El modelo hegemónico, entendido como la la organización de los servicios de salud, la pla-
capacidad de un grupo social para articularse nificación y la gestión de la salud (5).
con otros grupos sociales, desde una posición La ms/sc parte de ver a la sociedad como
de supremacía, no ha procurado un paradigma un proceso de cambio atravesado por contra-
capaz de solventar epistemológica, metodoló- dicciones, cuya resolución va dando origen a
gica y praxiologicamente el objeto de la salud, nuevas formas mediante las cuales las personas
como tampoco su determinación social, econó- y las colectividades buscan resolver los proble-
mica y cultural para producir bienestar a los mas. La ms/sc resignifica la noción del proceso
grupos humanos, así: salud-enfermedad y se ocupa de generar sabe-
res y prácticas que se alimentan de asuntos
La salud y la salud pública han estado histó- como la incorporación de procesos históricos
ricamente caracterizadas por una visión po- y la dialéctica; la consideración epistemológica
sitivista, marcadamente biológica y medi- del objeto salud, y el establecimiento de cone-
calizada, centrada en la enfermedad y no en xiones con las ciencias sociales para materiali-
la salud, bajo el denominado “pensamiento zar la interdisciplinariedad y hacer una crítica
hegemónico en salud”, que simplifica y real modelo preventivista y a la insuficiencia de
duce la compleja determinación social de la herramientas metodológicas para el análisis de
salud y la enfermedad a los clásicos factores las condiciones de salud y enfermedad de los
de riesgo (1). colectivos de la epidemiología convencional,
entre los más importantes.
La salud pública, cuya base epistemoló- Esta aproximación conceptual busca señalar
gica es el funcionalismo, “considera el sistema y destacar de manera sucinta los procesos que
social como una totalidad integrada por diver- a su interior se han dado con relación a tres de
sas estructuras con roles definidos para los estos procesos: la consideración epistemológica
individuos en un engranaje equilibrado, con del objeto salud, la relación entre las ciencias
ajustes a través de normas y sanciones” (2). sociales y la salud, y la crítica al modelo pre-
Rev. Cienc. Salud. 15(3):397-408 / 399

Casallas AL
ventivista y la epidemiología convencional, los para generar explicaciones de orden estructural

cuales posibilitan la vigencia de la ms/sc como e histórico, que alimentan el conocimiento e
corriente de pensamiento y su contribución interpretación de los dominios general, par-
para interpretar las afectaciones del proceso ticular y singular de los modos de vida de los
salud-enfermedad en contextos adversos pro- sujetos para explicar el objeto de la salud.
ducto de la mercantilización de la salud y de la Para efectos de reconocer los elementos
crisis del Estado. sobre los cuales la ms/sc ha aportado en la
construcción de la salud, se abordarán a conti-
Desarrollo nuación los desarrollados con relación a cada
En 1999, Naomar Almeida y Jairnilson Silva uno de los tres procesos antes mencionados.
publican el documento “La crisis de la Salud
Pública y el movimiento de la salud colectiva Una epistemología de la salud
en Latinoamérica” en el que cuestionan la difi- La pregunta por el saber, lo que implica la
cultad histórica que vive la salud pública en la reconceptualización del propio objeto cientí-
región debido a los efectos de las reformas sani- fico salud, es permanente al interior de la ms/
tarias, el incumplimiento de salud para todos en sc; de hecho, existen vertientes que han pro-
al año 2000, y la privatización y las condiciones movido la construcción del “pensar en salud”,
sociales de la población que se han sumado para en la expresión de Mario Testa, o de elaborar
que se hayan agotado los constructos de la salud una “teoría de la salud”, como lo hizo Juan
pública, que no logran resolver los problemas Samaja, o repensar “críticamente la ciencia”,
de la personas y que el Estado no cuenta con la como plantea Jaime Breilh. Cabe destacar que
capacidad para afrontarlos. Se preguntan si es para todos estos autores este es un asunto
posible que la salud colectiva proponga desde complejo (8).
sus postulados y categorías a esta situación para La salud es un objeto construido y trans-
poder así enrutarse como otro paradigma de la formado cultural, social e históricamente como
salud de los colectivos (6). producto de la existencia humana. Para occi-
La ms/sc latinoamericana dente la comprensión de la salud se ha desarro-
llado teniendo como referente la enfermedad
ha problematizado el causalismo; la ciencia (9), es decir, como una situación antagónica
ha reducido la determinación a un prin- a la enfermedad. Esta exclusión explícita del
cipio causal, que distorciona la realidad, concepto de salud es propia del discurso cien-
al considerarla únicamente como mundo tífico y se debe a la racionalización del objeto
de conexiones constantes (causales) y de estudio, al centrar las preocupaciones en la
asociaciones externas entre factores; en elaboración de métodos para medir y explorar
consecuencia, la noción de determinación se la salud-enfermedad como objeto de cono-
ha fundamentado como un proceso o modo cimiento aislado de la realidad subjetiva del
de devenir, por medio del cual los objetos cuerpo que vive la enfermedad; lo anterior
adquieren sus propiedades (7). denota el carácter mecanicista y reduccionista
de la misma (10).
De la mano del materialismo dialéctico, la Desde el lugar de la epistemología de la
categoría determinación ha logrado dimen- salud, Samaja propone varias tesis para abor-
sionar procesos más profundos y relacionales dar la proyección de las ciencias de la salud.
400 / Rev. Cienc. Salud. 15(3):397-408

Una de ellas es considerar que las condiciones matemáticos no lineales, la geometría fractal,
y situaciones de salud deben ser entendidas la lógica borrosa y la teoría de redes— (11).
como las condiciones de reproducción social de Como se observa, el debate epistemológico
las poblaciones. Así, su objeto es la descripción, es amplio y demarca las diferentes posturas y
valoración y forma de intervención en los pro- autores de la corriente de la ms/sc desde los
cesos problemáticos presentes en la vida social, enfoques de corte estructural —como la dia-
es decir, los obstáculos en la reproducción social léctica— propios del pensamiento moderno
vivenciados por el sujeto (11). en busca de procesos emancipatorios, desde
Esta interpretación pasa por la jerarquización la intervención de las ciencias en el conoci-
de tres tipos de subjetividad o de percepción de los miento y la acción, y desde nuevas visiones de
problemas de la reproducción social: subjetivi- corte posmoderno. Esta riqueza da cuenta de la
dad comunal, subjetividad estatal y subjetividad construcción de un saber que avanza en asuntos
societal. Los sujetos se movilizan entre proble- relacionados con un campo científico capaz de
mas reales, problemas representados y problemas explicar el objeto salud y por ende configurar
afrontados, esta es la dinámica que ubica el sus prácticas y saberes.
autor para complejizar la relación enfermedad
y atención (11).
La conexión entre ciencias sociales y salud
La ms/sc ha tomado categorías de las ciencias
De otro lado, Jaime Breilh propone que
sociales que contribuyen a su fundamentación
la salud es un objeto/concepto/campo poli-
conceptual y metodológica, lo cual posibilitó
sémico que se vincula con la praxis (modo
un marco epistémico y praxiológico consoli-
intersubjetivo) y en tal sentido se configura
dado que permite avanzar en la comprensión
como el sujeto (individual/colectivo) en el que
integral de la salud.
intervienen diferentes mediaciones y distintos
Al valorar cuáles categorías y conceptos son
simbolismos como el lenguaje y las formas
tomados desde la sociología por el campo de la
culturales y metodológicas que estructuran el
salud colectiva, cabe profundizar en la noción
pensamiento epidemiológico como una herra- de epistemología. Nunes, citando a Japiassu, la
mienta auténticamente “colectiva” para la define como el estudio metodológico y reflexivo
defensa y promoción de la vida, lo que implca del saber, su desarrollo y sus productos científi-
que la salud es compleja y dinámica, y se mueve cos. A su vez la epistemología, según este autor,
dialécticamente (12). se clasifica en interna de una ciencia cuando se
Desde la perspectiva epistemológica de analizan críticamente los conocimientos utili-
Almeida Filho se propone que la salud forma zados para establecer los fundamentos propios
parte de un sistema de totalidades parciales de una disciplina, y como derivada cuando se
con distintos niveles jerárquicos heurísticos no analiza la naturaleza de los procedimientos del
lineales. Esto permite al objeto salud ser abor- conocimiento de una ciencia para saber cómo
dado transdisciplinariamente. Almeida Filho se evidencia en la realidad este conocimiento y
sugiere que una nueva ciencia sobre la salud se determinar lo que otorga al objeto la primacía
encuentra en desarrollo y demanda categorías o interacción entre objeto y sujeto (13).
epistemológicas propias —complejidad—, nue- De acuerdo con Nunes, estas epistemologías
vos modelos teóricos —”teoría del caos”— y han sido traídas al campo de la medicina social
nuevas formas lógicas de análisis —los modelos latinoamericana por autores como García,
Rev. Cienc. Salud. 15(3):397-408 / 401

Casallas AL
Testa, Breilh y Samaja, académicos dedicados a la ms/sc son lo colectivo, la sociedad y la

a la producción y análisis del conocimiento de estructura que a su vez se relacionan con: el
la salud. individuo, la representación y la acción. Frente
De otro lado, para Briceño esta aproxima- a la categoría colectivo, a pesar de que Donnan-
ción entre ciencias sociales y salud data del gelo le atribuye una falta de precisión categorial
siglo xix en Europa y es entendida desde tres porque engloba en sí misma distintos objetos
perspectivas: la explicación de lo médico por de conocimiento y campos del saber, lo fun-
lo social, la explicación de la enfermedad por damental para la salud colectiva es entender
lo social y finalmente la estructuración de un que su objeto no será representado por los
nuevo campo teórico entendido como las cien- cuerpos biológicos sino por cuerpos sociales:
cias sociales de la salud. En principio, los estu- grupos y clases sociales referidas al proceso
dios reportan la preocupación del médico por salud-enfermedad, lo que a su vez ha condu-
aproximarse a reconocer los nexos entre las cido a debates sobre la construcción de sujeto
situaciones de las personas y la enfermedad, y subjetividad (15).
específicamente los efectos de la censura moral Esta discusión sobre lo colectivo ha sido
o el estigma sobre los enfermos. Con la reforma tratada por varios teóricos, uno de ellos y más
del Estado hacia los años ochenta, el énfasis de próximo a la ms/sc, Bourdieu, quien estable-
la investigación social se instaló en los siste- ció la relación entre estructura y acción, por
mas de salud y en cómo estos garantizarían la medio de la creación de las categorías de campo
atención a la población o incluso generarían y habitus. Estos desarrollos han sido soporte
obstáculos. Por su parte, la ecología humana epistémico para alojar y ubicar al objeto salud
es considerada una tendencia entre la antro- como campo científico, y a la ms/sc en la dis-
pología médica y la sociología de la salud, cuya puta del capital cultural. Por su parte, un aporte
característica es leer a las poblaciones inmersas relevante de Minayo a la ms/sc lo constituye
en el medio ambiente y por tanto cómo son el debate en relación con el sujeto y la subjeti-
determinadas por él, cómo integra los sistemas vidad en la praxis de la salud debido a que este
de salud específicos para cada comunidad y la ha sido neutralizado desde la medicina y la
influencia de cambios sociales como la urbani- salud pública, mientras que otros autores cer-
zación, la modernización y la globalización en canos a la investigación de la macroestructura
el proceso salud-enfermedad (14). han dejado de lado a los sujetos históricos y
En concordancia con Minayo, las ciencias culturales en la configuración del campo salud
sociales han contribuido para que tanto la colectiva (15).
enfermedad como los enfermos tengan un Para Nunes lo colectivo lleva a otras dos
lugar distinto de acuerdo a las circunstancias categorías: sociedad y estructura. La sociedad
sociales que les determinan y a la configuración puede ser entendida como la entidad que se
de espacios para la participación comunitaria en constituye por relaciones entre un conjunto
los programas de salud; metodológicamente, complejo de individuos unidos para alcanzar
uno de los mayores aportes es lograr que el la realización de sus ideales, que incorpora
enfoque cualitativo y sus técnicas sean incor- las instituciones y estructuras de un grupo.
porados a la investigación en salud (14). Esta categoría ha sido trabajada desde varias
Aparte de la epistemología, otras de las perspectivas, la histórica, por ejemplo, explica
categorías analíticas que la sociología aporta cómo en la edad media no había diferencia entre
402 / Rev. Cienc. Salud. 15(3):397-408

Estado y sociedad; las discusiones políticas e de los grupos humanos; “no es, en el estudio
ideológicas llevaron a caracterizar la sociedad de los enfermos que vamos a aprehender
como una “entidad característica que trasciende mejor el carácter social de la enfermedad,
a los individuos que a ella pertenecen” (15). sino en los perfiles patológicos” (17).
En relación con el concepto de estructura,
Nunes alude al término que desde la perspec- La conclusión lógica que se deduce de este
tiva marxista se ha generalizado: estructura planteamiento es que el proceso salud-enfer-
social, ampliamente trabajado en la sociología medad colectiva determina las características
como “sistemas de restricciones que señalan básicas sobre las cuales gravita la variación
la acción individual, sin margen de autonomía biológica individual (17).
para los sujetos” (15). Esta conexión permite no solamente agu-
En conclusión, Nunes propone que hoy dizar la mirada y la comprensión sobre un
en día los estudios teóricos buscan superar asunto complejo, sino superar las dicotomías
los antagonismos, por ello plantea que es útil de salud/enfermedad e individuo/sociedad,
para la salud colectiva el empleo de conceptos ampliar el campo de conocimiento y retar la
colectivo/individual y objetivo/subjetivo como necesaria renovación de la praxis que clama por
una perspectiva constructivista que se aprende abordajes inter y transdisciplinarios, lejanos a
en sociedad y propone construcciones históricas miradas restrictivas que han prevalecido como
y cotidianas de actores individuales y colecti- el abordaje preventivista o de la epidemiología
vos. Lo anterior, se articula a los aportes de Paim convencional que se desarrolla a continuación.
y Almeida Filho sobre la necesidad de refundar
una nueva posibilidad en la que confluyan las Aportes para superar la visión
dimensiones objetivas y subjetivas de la salud preventivista y la epidemiología
sin oposición a las estructuras, asumiendo un convencional
marco conceptual para la salud colectiva que no La salud pública en sus orígenes orientó la aten-
sea exclusivo ni excluyente (15). ción en salud combinando medidas como el
Desde la antropología médica es relevante el saneamiento básico, propio de la higiene y tec-
trabajo realizado por Eduardo Menéndez a par- nologías para la expansión de actividades profi-
tir del concepto modelo médico hegemónico, lácticas tipo inmunización y control de vectores,
desde donde describe los efectos en la salud de destinadas principalmente a intervenir en pobla-
las poblaciones, a propósito de una mirada capi- ciones pobres y sectores excluidos (18).
talista que el siglo xix privilegió en el análisis La crítica a la medicina preventiva desde la
de la enfermedad una visión biologisista, indi- ms/sc, según Arouca, es que intentó transformar
vidualista, ahistórica, asocial y pragmática (16). las representaciones sobre las prácticas médicas,
Finalmente, para ubicar este nexo entre las redefinió sus responsabilidades manteniendo la
ciencias de la salud y las ciencias sociales, en naturaleza de su trabajo, amplió su espacio social
México, Laurell plantea que: preservando la organización hospitalaria y de
consultorios privados, desarrolló una preocu-
la enfermedad tiene un carácter histórico y pación social sin dejar su actividad de tipo mer-
social, esa naturaleza social de la enferme- cantil, disminuyó los costos de atención médica
dad no se verifica en el caso clínico, sino en sin perjuicio de la tecnificación y medicalización
el modo característico de enfermar y morir, de la atención del cuidado, y buscó mejorar
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las condiciones de vida de las poblaciones sin Los intereses económicos y políticos globa-
modificar ni interpelar la estructura social (19). les no permitieron concretar las acciones políti-
El cuestionamiento de Arouca subyace en cas en los países para superar las desigualdades
que no se dispuso una teoría explicativa para sociales; rápidamente la propia oms deja de
una práctica en función del objeto salud capaz lado esta mirada de los determinantes sociales
de responder a la crisis propia de la medicina de la salud que queda reducida al ámbito de las
ni una práctica para la trasformación de las explicaciones, no así al de las acciones requeri-
relaciones sociales que aportara a la salud. La das como respuestas sociales, y persiste en un
separación entre prevención y atención no modelo cuyos referentes son la biologización,
logró potenciar una relación entre medicina la medicalización y el negocio de la salud ante
y estructura social debido a que otorgaba una un creciente deterioro en las condiciones de
gran responsabilidad a la familia, al individuo la salud.
y a la práctica médica, separaba la naturaleza Por su parte, desde Ecuador, Jaime Breilh,
de cada sujeto al dejarle en igual condición investigador y precursor de la ms/sc, pro-
sin reconocer aspectos como la estructura de pone un abordaje desde la epidemiología crítica
clase social, el género, la etnia y las condicio- entendida como:
nes materiales para la producción, reproduc-
ción y consumo en la sociedad. En palabras el conjunto de condiciones, ideas y prácticas
de Donnangelo: se reduce a un conjunto de que conforman un movimiento histórica-
intervenciones técnicas sobre un objeto —“el mente determinado, que entiende la salud
enfermo”— descontextualizado de su inserción como un proceso complejo, que incluye los
social (20). procesos generales de la sociedad, los cuales
Posteriormente, en el nuevo siglo se registra definen el modo de vida de los grupos y pro-
un tímido avance en la perspectiva funciona- cesos socioindividuales de los sujetos (22).
lista para ampliar la mirada y explicar la salud
y la enfermedad mediante la noción de des- La epidemiología crítica se sustenta en tres
igualdades sociales, situación que contempla el categorías analíticas: la determinación social
informe realizado por la Comisión de Determi- de la salud, la reproducción social y el metabo-
nantes Sociales de la Salud liderada por Michael lismo sociedad-naturaleza. Uno de los mayores
Marmot bajo el amparo de la Organización aportes de la ms/sc lo constituye esta visión
Mundial de la Salud (oms), esta incorporación contrahegemónica de la epidemiología porque
de lo social aparece como un ordenador lineal, establece una ruptura con el paradigma domi-
sin jerarquías y sin pretensión de cambios nante de la salud pública y de la epidemiología
estructurales. anglosajona.
La explicación de lo social en los determi- La categoría determinación social de la
nantes de la salud es que su presencia genera salud observa al objeto de la salud desde un
efectos acumulativos: mientras una persona proceso histórico, dialéctico, complejo y mul-
esté más expuesta a circunstancias económicas tidimensional que abarca la producción de con-
y sociales estresantes, mayor será su desgaste diciones de salud y de vida, cuyo desarrollo se
fisiológico y menor la posibilidad de disfrutar genera en medio del gran movimiento entre
una vejez sana (21). la sociedad y la naturaleza, sometido a su vez
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a las relaciones productivas y sociales de un En contraposición, la epidemiologia crítica

sistema de acumulación de poder y cultura. Se retoma desde la teoría marxista el concepto de
trata de un metabolismo entre la sociedad y la clase social para comprender el entramado de
naturaleza, entre lo biológico y lo social, que se relaciones estructurales referidas al modo de
mueve por la oposición dialéctica en espacios producción y reconoce la asignación del sistema
sociales históricamente determinados, entre a individuos determinados por el lugar que ocu-
las tendencias saludables-protectoras y las ten- pan en el sistema de producción, las relaciones
dencias malsanas-destructivas de esos procesos, que se dan frente a los medios de producción,
que corresponden a diferentes órdenes de la el papel que desempeñan en la división del
reproducción social (22). trabajo y el modo y proporción en que reciben
La determinación social ubica tres órdenes o la riqueza (23).
planos que interrelacionados producen la salud Para la epidemiología crítica la clase social
o la enfermedad: el plano general corresponde al es la característica determinante del modo de
orden estructural y organiza las relaciones macro, vida, del disfrute de derechos humanos y del
el modelo de producción y las políticas; el plano acceso a los bienes de los que depende la cali-
particular actúa como mediador y corresponde dad de reproducción social. Está determinada
a las oportunidades o posibilidades que tienen por la ubicación de una familia en el sistema de
los grupos humanos de acuerdo con el lugar que relaciones de poder: tipo de actividad, formas
ocupan en la sociedad, y el plano singular corres- de propiedad, relaciones técnicas en el trabajo,
ponde al individuo, contempla el genotipo y feno- forma y tipo de cuota de la riqueza social que
tipo, y es vinculante con los dos planos anteriores disfruta (21).
ya que determina los estilos de vida (22). En general, el debate propuesto desde la
La categoría reproducción social ha pro- epidemiología crítica sitúa dos elementos: el
puesto operacionalizar la clase social para primero, que indicadores clásicos de nivel socioe-
interpretar el complejo movimiento de las conómico, tales como ingreso, educación, empleo
condiciones y la distribución de las poblaciones, o acceso a servicios, permite demostrar la des-
determinar los modos de vida y reconceptuali- igualdad expresada por injusticia en el reparto
zar el espacio geográfico y social. o acceso de los bienes y servicios que existen en
En tanto la epidemiología convencional una sociedad. Lo que la convierte en una expre-
anglosajona incorpora las nociones de estrato sión verificable de la inequidad (21). El segundo
social —o la clasificación socioeconómica— y elemento apunta a la inequidad, representada
establece un ordenamiento nominal que la en las relaciones de poder por la clase social, el
clasifica como baja, media o alta, o acude al uso género y la etnia referidas a la apropiación de
de indicadores que buscan medir y dar signifi- los recursos y acumulación de orden económico,
cado a la clase social con índices que incluyen social y cultural como expresión de la reproduc-
variables como: ingreso, empleo, educación ción social, de manera que mientras la inequidad
y ubicación de la vivienda, se trata de una es una categoría explicativa, la desigualdad es
mirada general de la condición social, que no una expresión observable de esta.
logra ubicar las particularidades que se anidan Otro debate entre la epidemiología con-
al interior de las propias clases, por sus modos vencional y la epidemiología crítica es el orde-
de vida y por las condiciones históricas de los namiento de las variables que indagan sobre
grupos sociales. situaciones particulares de las poblaciones. En
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Casallas AL
el primer caso, la ciencia positivista ha indagado lo que ha significado una reconceptualización

permanentemente por tres aspectos: el tiempo, de la medicina, la revisión del campo de la salud
el lugar y la persona. La ms/sc tiene una pos- pública mediante una crítica a los proyectos
tura diferente en tanto el tiempo no es asumido europeos y anglosajones de comprenderla y
como una continuidad histórica, si no como una operarla, y desafiar al movimiento hegemónico
posible medida de inducción al daño por expo- al plantear la relación salud-enfermedad-socie-
siciones prolongadas; la persona, a lo sumo, es dad como proceso histórico social particular de
asumida de acuerdo con su condición de sexo, cada conformación social, determinado dialéc-
hombre o mujer, y con unos rangos verticales ticamente por la estructura social, económica
de grupos etáreos; en tanto que la variable y política del territorio donde se produce y se
espacio se utiliza para ubicar la procedencia reproduce su conocimiento y su práctica.
del sujeto analizado, el lugar donde habita o En contraposición a la propuesta funciona-
trabaja, pero más allá de una taxonomía gené- lista de la salud pública, la ms/sc incluye como
rica es muy poca la posibilidad de exploración. aspecto relevante la lectura de la estructura
La epidemiología crítica, ha profundizado social para entender las desigualdades en salud,
este análisis con la figura de la triple inequidad: presentes en diferentes grupos sociales enten-
de género, de etnia y de clase social; esta visión diendo que en el modo de producción vigente
incorpora las concepciones históricas, económi- la práctica médica, la salud en su conjunto y las
cas y socioculturales de los sujetos y el reco- políticas en salud son resultado de complejos
nocimiento de las desigualdades estructurales. procesos de hegemonía y subordinación pro-
pios de un modo de producción, los cuales es
Conclusiones necesario comprender para poder avanzar en
Entender la articulación entre condiciones de su transformación.
vida y situación de salud implica asumir una La salud colectiva puede considerarse en sí
perspectiva epistemológica de la salud desde las misma un proyecto de reforma del saber y de la
ciencias de la complejidad. El reto consiste en práctica de la salud pública que, dado el calibre
superar la noción antropocéntrica de la salud del desafío que enfrenta, requiere estar atenta
como inherente al ser humano y potenciar la al necesario redimensionamiento de su objeto,
conexión entre las ciencias sociales y la salud sus instrumentos y las actividades de trabajo
para ampliar y profundizar la reflexión sobre el articulado con la totalidad social; por lo tanto
proceso salud-enfermedad para superar el abor- las alternativas metodológicas y técnicas para
daje reduccionista, determinista y mecanicista pensar el campo de la salud, de las cuales debe
que se le ha dado desde la salud pública tradi- valerse, deben avanzar en su complejidad y
cional para avanzar en procesos relacionales creatividad de cara a explicar mejor la produc-
más amplios desde el campo de la complejidad. ción y distribución de la salud-enfermedad en
La salud colectiva o medicina social latinoa- sociedades concretas.
mericana ha realizado esfuerzos teóricos por La producción teórica de las ciencias socia-
delimitar el componente ideológico contenido les en la salud, además de haber influenciado
en su discurso y en las prácticas correspondien- positivamente el avance en la comprensión de
tes de cara a obtener conocimientos científicos los nexos entre salud y estructura social, tam-
capaces de fundamentar mejor las medidas bién hizo aportes significativos en las áreas
sanitarias en sociedades y realidades concretas, de políticas públicas, planeación y desarrollo
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institucional, movimientos sociales y salud la definen más bien como un campo científico
al hacer frente a temáticas relacionadas con el (Bourdieu) que se nutre de disciplinas como la
entendimiento del proceso salud-enfermedad planificación y la administración en salud y las
como son el estudio de la crisis del estado de ciencias sociales en salud.
bienestar, la crisis económica, las políticas neo- En tanto campo de conocimiento,
liberales, las tendencias de la medicina social, la
burocracia y sus implicaciones en sistemas de la Salud Colectiva contribuye con el es-
aseguramiento en salud, entre otros. tudio del fenómeno salud/enfermedad en
La organización de sistemas de salud basa- poblaciones en su carácter de proceso social;
dos en el aseguramiento, por la que optaron investiga la producción y distribución de las
algunos paises, ha permitido evidenciar las enfermedades en la sociedad como procesos
tensiones entre los modelos asistenciales cura- de producción y reproducción social; procu-
tivos y las tendencias preventivistas, y las con- ra comprender, finalmente, las formas con
tradicciones entre las lógicas mercantiles y el que la sociedad identifica sus necesidades y
discurso de la salud como derecho; sin embargo, problemas de salud, busca su explicación y
países con orientaciones socialdemócratas han se organiza para enfrentarlos (24).
evidenciado que es posible dimensionar el con-
cepto y la práctica de la salud pública hacia Lo anterior permite afirmar que la salud
propuestas más integrales de la atención, y colectiva es un campo en construcción, con
racionalizar los procedimientos y la comple- capacidad de innovación y redimensionamiento
mentariedad de las medidas de carácter indi- del campo de la salud, que puede aportar sus
vidual y colectivo cercanas a los postulados de avances a la superación de la crisis de la salud
la ms/sc. pública en la región de las Américas.
Ante la llamada crisis de la salud pública,
desde la ms/sc sus precursores indagan si es Descargos de responsabilidad
posible que la salud colectiva se constituya en La autora descarga de responsabilidad sobre las
el paradigma que permita superar las debili- ideas expresadas en este artículo a la Revista
dades anunciadas. No obstante, concluyen que Ciencias de la Salud, e informa que no hay nin-
la salud colectiva no es un nuevo paradigma gún conflicto de interés en este trabajo y que
científico, en tanto no cubre las condiciones tampoco tuvo fuente alguna de financiación.
epistemológicas y pragmáticas requeridas, y
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Cecilia Berra – Silvana M. Herranz
ESTADO Y POLÍTICAS SOCIALES1
1. La genealogía de la medicina social de Michel Foucault
Foucault (1997) entiende el análisis de la medicalización como una parte del estudio del
desarrollo o "despegue" de la medicina científica en el Occidente moderno. Este proceso se
caracteriza por tres ingredientes: Biohistoria, Medicalización y Economía de la salud.
Por Biohistoria se entiende la “huella”, las consecuencias que dejan en la historia biológica de
nuestra especie las intervenciones de la tecnología médica. En ese marco se pregunta: ¿cuáles
fueron las razones de la desaparición o disminución de prevalencia de enfermedades infecciosas
anteriores al desarrollo de la bacteriología / farmacología? ¿cuáles son los mecanismos biológicos
/ biohistóricos que intervinieron? Y enumera una serie de aspectos que lo hicieron posible:
Condiciones socio-económicas, fenómenos de adaptación, resistencia del organismo,
debilitamiento del bacilo, medidas de higiene y aislamiento, etc.
La medicalización refiere al hecho que la existencia humana (comportamiento, cuerpo, modos y

condiciones de vida) se vieron englobados, a partir del siglo XVIII, en una red cada vez más densa
y amplia que, cuanto más funciona, menos se escapa a la medicina. Contrario al paradigma
cientificista-médico de fines del siglo XIX, Foucault considera que la medicina moderna es de suyo
un fenómeno social, montado sobre tecnologías específicas del cuerpo que significan
una socialización del cuerpo. Esta socialización tiene que ver con el desarrollo de la sociedad
industrial capitalista, donde el cuerpo se torna objeto de una política médica, dirigida a
controlarlo y conservarlo como fuerza productiva y/o como material disciplinable. La
medicalización es parte de una biopolítica más general. Finalmente, la Economía de la
salud consiste en que el mejoramiento de salud, los servicios y el consumo de salud se vuelven
factores del desarrollo económico de los países más avanzados.
Afirma (Foucault, 1997) que la medicina moderna es una medicina social cuyo fundamento es
una cierta tecnología del cuerpo social. Así, con el capitalismo NO se pasa de medicina colectiva
a medicina privada sino a la inversa. La medicina es una práctica social y sólo un aspecto es
individualista, la relación de mercado entre médico y paciente, el único aspecto que ignora la
dimensión colectiva, social.
En el capitalismo, el control no opera sólo por la conciencia, se ejerce en el cuerpo; el cuerpo es
una realidad biopolítica. El interés de la medicina por el cuerpo como objeto se vincula a
necesidades de la fuerza productiva, sin embargo, el cuerpo como instrumento laboral no se
plantea hasta la segunda mitad del siglo XIX. Previo a ello, el cuerpo biológico como cuestión
social hace su aparición asociada a funciones del Estado, en relación a la salud de las poblaciones.
Foucault describe este proceso en tres etapas: medicina de Estado, medicina urbana y medicina
de la fuerza de trabajo.
1
Material de circulación interna, preparado en base a los textos:
 Foucault M. (1997). “Historia de la Medicalización”. Educación Médica y Salud. OPS. Vol. II Nº 1.
 Laurell A.C. (1992). Estado y Políticas Sociales en el Neoliberalismo. Fundación Ebert, México.
Estado y Políticas Sociales
El concepto moderno de Estado se desarrolla en Alemania durante el siglo XVIII, aunque no era
un “gran” Estado: no había poder político ni desarrollo económico; al contrario, aquel Estado
(Prusia) era pobre y políticamente conflictivo. La medicina de Estado consiste en el desarrollo de
una red tupida de profesionales y prácticas médicas que intervienen en el cuerpo, espacios y
tratos íntimos de los individuos. Desarrollo de una nosopolítica, una política de gestión de la
enfermedad, que puso a disposición los espacios "interiores" del sujeto: su cuerpo, su higiene,
su régimen de vida y ambiente habitacional.
La medicina de Estado se entendió inicialmente como medicina de grupos y poblaciones,
desplazando la noción previa de la medicina como "socorro" caritativo a grupos desfavorecidos,
en manos de instituciones de caridad. La preocupación "integral" por los diversos desamparados,
fue reemplazado por un enfoque racionalizado desde criterios económicos y administrativos,
enfocados en el fomento de la productividad y el rendimiento. A esto le sigue un re-etiquetado
de la población necesitada de asistencia pública y una redistribución de los accesos y modos de
esa ayuda. El mejoramiento del nivel de salud de la población, y no meramente la asistencia a los
más vulnerables, se transformó en un objetivo de la política estatal. Cuerpos individuales y
cuerpos grupales son vistos como células y órganos de un cuerpo social, dotado de una dinámica
y principios de funcionamiento propios que pueden ser intervenidos y dirigidos en distintos
niveles para reorganizar la sociedad en vistas de bienestar físico, salud óptima y aumento de la
longevidad. La gestión política de la salud consistirá en que el Estado "obligue" a los individuos a
conservar su salud y que éstos se sientan moralmente obligados a ser saludables (higiene como
“moral del cuerpo”). Según Foucault el Estado del siglo XVIII se orientará tanto a la preservación
de la paz y el orden como al fomento del enriquecimiento nacional y la promoción de la salud de
la población. El conjunto de normas e instituciones encargados de llevar a cabo este triple
objetivo, es decir, reglamentaciones económicas, medidas de orden y normas de higiene, fue
denominado "policía", orientada hacia la conservación de la fuerza de trabajo, crecimiento y
concentración demográfica de la población. Foucault coloca como ejemplo el concepto de
"policía médica" acuñado en 1764 en Alemania, en el marco del desarrollo de las "Ciencias del
Estado" y una modernización marcadamente centralizada y burocratizante. Dicha policía
médica se caracterizó por: 1) refinar el sistema de estadísticas sobre la salud de la población, 2)
normalización de la práctica y saber médico, 3) desarrollo de sistemas estatales centralizados de
gestión de la medicina social y 4) creación de un funcionariado médico. Es así que se gestionó la
observación de la morbilidad, pero no sólo ello sino que, fundamentalmente, de la medicina y
del médico (regulación de la formación y de la práctica).
En la segunda mitad del siglo XVIII surge en Francia la medicina urbana, de la mano de los
procesos de modernización y urbanización. Prontamente aparece un nuevo "miedo a la ciudad"
relacionado con la inquietud político-sanitaria. Las policías sanitarias adoptan un primer modelo
basado en las estrategias de intervención de cuarentena: reclusión en las casas, segmentación
de la población en distritos, distribución de inspectores y vigilantes, registro y revisión exhaustiva
de los enfermos. Foucault denuncia que la estrategia adoptada no era la de exclusión-expulsión-
purificación (como en el caso del leproso), sino la de un modelo "militar" de control minucioso
del comportamiento social y los espacios comunes. La medicina urbana se amplía hasta
convertirse en una tecnología de ambientes y hábitats: estudio de los focos de enfermedades y

de las condiciones que favorecen la mala salubridad, circulación del aire y el agua en los lugares
de habitación y espacios públicos, distribución de las redes de aprovisionamiento de agua y
canales de alcantarillado, etc.
La ciudad, en general, fue considerada como potencial foco patógeno, necesitada de ser
reorganizada bajo la mirada atenta de la medicina. En lo específico, la medicalización se posó con
especial intensidad en ciertos lugares de confinamiento y encierro: hospitales, cárceles, hogares
de socorro, escuelas, etc. La medicalización tuvo al mismo tiempo una tarea educativa
consistente en promover la higiene, la alimentación, limpieza del hábitat, etc. Paulatinamente,
la medicina se asentó sobre los aparatos y sistemas administrativos y de poder, al mismo tiempo
que comenzó un trabajo convergente con las disciplinas de la economía social y la sociología.
Estos saberes permitieron colocar un marco para la regimentación de las condiciones generales
de existencia y conducta de la población.
Hasta aquí, el pobre desempeñaba una función en la ciudad, no era un peligro; recién a principios
del siglo XIX comienza a dividirse el espacio urbano entre pobres y ricos. La tercera etapa de
desarrollo de la medicina social se denomina medicina de la fuerza de trabajo, medicina de los
pobres y obreros, desarrollada, prototípicamente según Foucault, en la Inglaterra del siglo XIX.
Las causas principales que la motivaron fueron políticas -los marginados y proletarios como
amenaza revolucionaria del orden burgués-, económicas -el Estado tomó mucho del trabajo
informal a su cargo produciendo desempleo-, y epidémicas -el pánico al contagio de cólera, entre
otros. La nueva "ley de pobres" establecida en Inglaterra en 1834, incorporaba el control médico
del indigente y del obrero. La asistencia médica fiscalizada tuvo el doble objetivo de cubrir las
necesidades de salud de la población pobre, y, al mismo tiempo, proveer protección a la salud de
las clases pudientes. La medicina adquiere, especialmente hacia los pobres, un carácter
autoritario de control y disciplina social, consistente en vacunación obligada, registro público de
enfermedades individuales, salubridad urbana, etc. Los objetivos globales de la medicina de la
fuerza de trabajo consistían por ello en 1) la asistencia médica al pobre, 2) en el control de la
salud de la fuerza de trabajo y 3) en el registro general y control de la salubridad pública.
Siguiendo el relato de Foucault, por la vía de la medicina en sus tres vertientes -de Estado, urbana
y de fuerza de trabajo- el saber médico logró tener un manejo sobre las poblaciones que modificó
drásticamente la forma de concebir las prácticas médicas, el trato para con el cuerpo humano y
la salud. Dicho poder es observable aún más claramente en la actualidad.
2. Origen y concepto de Estado de Bienestar
El término Estado de Bienestar (EB) se acuña inicialmente en varios países a la vez, a finales de
los años veinte y primeros años treinta del siglo XX, si bien con distintas expresiones: como New
Deal en los EEUU, Welfare State en Suecia y posteriormente con la misma expresión en el Reino
Unido. Se generaliza después de la II Guerra Mundial en el mundo occidental (Marbán Gallego &
Rodriguez Cabrer, 2018).
3
En todas sus formas se trata de modos aproximados de denominar las políticas sociales
emergentes que tienen como objetivo proteger al trabajador de las incertidumbres del mercado
(desempleo, enfermedad, pobreza, ignorancia). El EB aparece como una red institucional de
seguridad frente al riesgo de las sociedades, pero también como conjunto de instituciones que
articulan el desarrollo capitalista y la democracia política.
Uno de los hitos históricos fundamentales es el Informe Beveridge (Inglaterra, 1942) que plantea
una extensión y transformación de la Seguridad Social, reducida hasta entonces al mercado de
trabajo, en pro de un sistema de derechos sociales para la mayoría de la población y con
orientación de cobertura universal. En este sentido, el término Estado de Bienestar es el conjunto
de programas de redistribución de la renta y de reproducción social en que se expresa la política
social. Ésta, a través del EB, no sólo se dirigirá a satisfacer las necesidades de la población
trabajadora y sus familias sino al conjunto de la sociedad a través de sus programas universales
como la sanidad y las pensiones cuyo objetivo será la creación de “bienestar social”.
Podemos definir el Estado de Bienestar – más allá de la forma histórica concreta que adopta en
cada país- como aquel conjunto de instituciones estatales que garantizan una serie de derechos
sociales ejercitables por la inmensa mayoría de los ciudadanos –universalismo protector-
desarrollados a través de políticas y programas de carácter redistributivo. El EB es la gran agencia
institucional de reproducción social y laboral tanto en lo que se refiere a la producción de
servicios y prestaciones sociales cuanto en lo referente a la mediación en los conflictos sociales,
laborales y políticos en las sociedades complejas de capitalismo corporativo.
3. La política social y el Estado Moderno (Laurell, 1992)
El avance de la producción y organización social capitalista se acompaña del surgimiento de una

problemática social compleja e intensa. La proletarización convierte al salario en el elemento
central de sobrevivencia; la concentración urbana de la población rompe el vínculo inmediato
con la naturaleza como medio de subsistencia; la ruptura de las formas tradicionales de
protección social hace aflorar la inseguridad social y la pobreza.
Sin embargo, también fomenta las luchas encaminadas a garantizar la satisfacción de las
necesidades sociales: alimentación, vivienda, salud y educación. La “cuestión social” se
transforma, de esta manera, en un hecho político y los planteamientos para solucionarla se
constituyen en elementos definitorios de los distintos proyectos y partidos políticos; en ellos, no
adquiere la misma importancia: para unos es la cuestión central y requisito de su fin libertario,
para otros es un imperativo humanista solucionarlo, para otros es un elemento necesario de
legitimación, pero para todos es una cuestión ineludible.
La traducción concreta de los planteamientos de los proyectos políticos respecto de la “cuestión

social” son las políticas sociales, o sea el conjunto de medidas e instituciones que tienen por
objeto el bienestar y los servicios sociales. El análisis de las políticas sociales remite al ámbito
estatal ya que se articulan en éste y constituyen la sustancia del Estado de Bienestar, consolidado
en la posguerra (Pico, 1990).
El hecho de que el Estado desempeña un papel crucial en la formulación e instrumentación de

las políticas sociales no quiere decir que éstas involucran exclusivamente, ni siempre
principalmente, al ámbito de lo público. Es más, a partir de la articulación específica entre lo
público y lo privado, entre Estado y mercado, entre derechos sociales y beneficios condicionados
a la prestación de “mérito”, es posible distinguir, dentro de lo que genéricamente se ha
denominado el “Estado de bienestar” capitalista, varias formas de este Estado que se
corresponden con políticas sociales con contenidos y efectos sociales diversos.
Si bien el nivel relativo del gasto social, generalmente, está relacionado con el tamaño del PBI,
no significa que el contenido y la orientación de las políticas son uniformes. Por el contrario,
están determinadas por procesos políticos, culturales e ideológicos particulares. Aquí debe
citarse el trabajo seminal de Gøsta Esping-Andersen The Three Worlds of Welfare
Capitalism (1990, publicado en castellano en 1993); su principal objetivo fue complejizar la
mirada que hasta ese momento se tenía sobre los Estados del bienestar (Ubasart González &
Minteguiaga, 2017). El clásico análisis de Esping-Andersen (1993) pone el énfasis en las relaciones
de clase y en el modo en que el Estado ha tratado de modificar las relaciones de mercado y
demuestra, con base en criterios cualitativos, que los distintos países capitalistas desarrollados
pueden ser agrupados en tres regímenes básicos de bienestar social:
a) el liberal, ejemplificado por el de los EEUU, Canadá, Australia e Inglaterra, que está
dominado por la lógica del mercado;
b) el conservador-corporativo, ejemplificado por el de Francia, Alemania e Italia, que se
basa en los derechos sociales pero que perpetúa una diferenciación social importante y
tiene efectos redistributivos mínimos y
c) el social-demócrata, ejemplificado por los países escandinavos, que se caracteriza por el
universalismo y una supresión importante del mercado en el terreno del bienestar social.
El primer modelo, de carácter liberal, tiende a respetar el mecanismo de mercado como

proveedor de bienestar. Se potencia la protección social privada y la pública ocupa un lugar
subsidiario y atiende sólo a los que son capaces de demostrar la insuficiencia de medios
económicos. De acuerdo con ello la atención del Estado se dirige a los casos marginales, mientras
la franja productiva de la población se tutela con seguros de empresa o privados. Este modo
implica un alto grado de estratificación social y de desigualdad.
En el segundo tipo, el Estado interviene en el mercado, pero no sobre la estratificación social. Se

mantiene la existencia de mutuales y las prestaciones son correspondientes al rédito de partida.
Una de las características es la intervención del Estado en la defensa y mantenimiento de la
familia como proveedora de bienes y servicios sociales. La familia se convierte en uno de los
puntales de las políticas sociales. Su estructura de seguros sociales tiende a fomentar una gran
diversidad de sistemas ligados al corporativismo y al estatus social y profesional. La intervención
del Estado es, como en el modelo liberal, subsidiaria.
En el tercer tipo, el Estado interviene no sólo sobre el mercado, sino sobre la estratificación social.
Se da así una preeminencia de los servicios nacionales únicos y las prestaciones son universales,
es decir, destinadas a todos. Este universalismo permite lo que el autor ha denominado
la desmercantilización, que supondría el grado en el cual individuos y familias pueden acceder a
un nivel de vida aceptable independientemente de su participación en el mercado. Este modelo
tiende así a lograr altos niveles de igualdad social.
5
Otro enfoque es el que ofrecía Titmuss (en Ubasart González & Minteguiaga, 2017), presentado
aquí de una manera excesivamente dicotómica, distingue entre Estados del bienestar “residuales
e institucionales”. En el primero -redidual- el Estado asume responsabilidades en los casos en
que “falla” la familia o el mercado y limita su intervención a grupos marginados y excluidos,
especialmente “merecedores”; en el segundo -institucional- se trata de un Estado proactivo que
está comprometido con las demandas y necesidades de bienestar de todos los estratos de la
población, en este sentido es universal, e incluye un pacto institucional de protección social.
Finalmente, otros autores como Therbon (1987), coinciden en identificar tipos de Estados de
bienestar diferenciados con base en los criterios de la amplitud y cobertura de los beneficios
sociales y el grado de intervención estatal en el mercado de trabajo. En un extremo está el Estado
de fuerte intervencionismo (Suecia y Noruega) y en el otro el de fuerte orientación de mercado
(Canadá, EEUU)2.
4. El Estado Liberal (o Estado de Bienestar Liberal)

En el análisis que aquí se presenta, el Estado Liberal representa un tipo de Estado de bienestar,
al que se hace referencia a través de esta designación abreviada a fin de poner énfasis en que
constituye el antecedente histórico inmediato de la forma radicalizada que propone el
neoliberalismo. La característica principal de sus políticas sociales es que están articuladas de tal
manera que implican la mayor mercantilización posible tanto de los bienes sociales como de su
disfrute. Esto se expresa de varias maneras.
Una primera es que no admite el concepto de derechos sociales, o sea, el derecho de tener
acceso a los bienes sociales por el solo hecho de ser miembro de la sociedad y la obligación de
ésta de garantizarlos a través del Estado. La noción liberal es, por el contrario, que el disfrute del
beneficio debe corresponder a una prestación: el desempeño del trabajo o su pago. En esta
concepción sólo es legítimo que el Estado garantice un nivel mínimo de bienestar y, en principio,
únicamente a los comprobadamente indigentes. El resultado de ello es el reforzamiento de la
condición de mercancía de la fuerza de trabajo ya que la sobrevivencia y el nivel de vida están
condicionados al establecimiento de la relación salarial, o sea, a la venta de esta mercancía.
Contrastan con ello las políticas sociales del Estado Social-demócrata3 que intenta garantizar –
bajo el concepto de derechos sociales- condiciones de vida iguales, independientemente de la
inserción en el mercado de trabajo.
Una segunda expresión es un grado importante de mercantilización de los bienes sociales
mismos. Es decir, el peso de la producción y administración privada de los satisfactores sociales
–educación, salud, pensiones, etc.- tiende a ser mayor que el de la pública. Esto significa que los
bienes sociales están sometidos a la lógica de lucro, lo que contrasta con el Estado
2
A los fines del curso para el que se compila este material, nos referiremos en lo sucesivo a dos tipos de Estado de
Bienestar, representados por estos casos extremos que caracteriza Therbon: Estado de Bienestar (EB) y Estado
Liberal; éste último debe comprenderse también como una modalidad de Estado de Bienestar (EB Liberal), en su
extremo de fuerte preeminencia del Mercado.
3
En lo sucesivo debe comprenderse al Estado Social-demócrata como Estado de Bienestar propiamente dicho (EB),
en su extremo de mayor desmercantilización de bienes y servicios sociales.
socialdemócrata donde su financiamiento, producción y administración pertenecen al ámbito

público-estatal y se extraen de la lógica del mercado.
La manera de organizar la protección social del Estado Liberal tiene varios efectos. Por una parte,
constituye un mecanismo para disciplinar a los trabajadores, al condicionar la protección social a
la prestación laboral. Por la otra, provoca importantes desigualdades sociales y en el consumo.
De esta manera, tiene como resultado una estratificación social importante entre los
trabajadores, por ejemplo, entre los rurales y urbanos; entre los asalariados y no asalariados;
entre los con salario alto y bajo, estigmatizando particularmente a los pobres; entre los géneros;
entre los distintos grupos de edad; entre familias con hijos y sin hijos; etc. Los elementos básicos
de esta estratificación son las desigualdades, por una parte, en las condiciones y la calidad del
trabajo y, por la otra, en el consumo y la protección social.
El caso más “puro” del Estado Liberal lo representa EEUU. De los cinco componentes básicos de
la seguridad social (accidentes de trabajo, pensiones, desempleo, salud y subvenciones
familiares) los dos últimos no están cubiertos por el sistema público. Asimismo, de los países
capitalistas desarrollados es el que exhibe el grado más bajo de desmercantilización de los
beneficios sociales, en la medida que tiene el porcentaje más alto de gasto privado en pensiones
y salud, el más alto porcentaje del gasto social público asignado a beneficios sujetos a
comprobación de la indigencia, el grado más bajo de universalismo y de igualdad media en los
beneficios. Por otra parte, está en manos de la empresa privada mucho de lo que en Europa es
público, tanto en referencia con la producción y administración de los servicios y beneficios
sociales como porque el acceso a una parte de ellos se da mediante la negociación de
prestaciones laborales. Un ejemplo de ello se expresa en que los que ocupan los “trabajos-
chatarra” reciben salarios cercanos al nivel de pobreza y carecen casi por completo de
prestaciones sociales.
5. Política social y Estado en América Latina

Ha sido cuestionado que los Estados latinoamericanos puedan ser caracterizados como Estados
de bienestar. Además que existen diferencias decisivas entre uno y otro Estado latinoamericano,
hay una serie de elementos que distinguen las sociedades latinoamericanas de las capitalistas
desarrolladas, expresadas en el proceso de conformación de las políticas sociales y las
instituciones de bienestar.
Una diferencia crucial entre países desarrollados occidentales y América Latina es el de los
procesos políticos de posguerra. En AL la democracia electoral-representativa es más la
excepción que la regla, de modo que los procesos democráticos han sido sumamente
restringidos.
Otra distinción de importancia para las políticas sociales es la estructura de clases. Aunque el
desarrollo capitalista ha generado en LA un proletariado industrial importante y sectores medios
asalariados, ese mismo proceso ha originado un pauperismo urbano importante con grandes
contingentes al margen de la relación estable. Estos procesos han determinado las características
7
de las carencias sociales, que influyen en el contenido de las políticas sociales. De esta manera,
la situación precaria del empleo y el bajo nivel de salario o de otras formas de ingreso –que son
el mecanismo regular para satisfacer las necesidades sociales- se traducen en graves deficiencias
en las condiciones básicas de vida: alimentación, vivienda, servicios de saneamiento básico,
educación y salud. Por lo tanto, grandes grupos de la población no tienen cubiertas sus
necesidades sociales básicas y, mucho menos, cuentan con protección contra las contingencias
sociales.
El último elemento a tomar en cuenta es el PBI per cápita. Es, por una parte, mucho más bajo en
la región que en los países occidentales desarrollados (aproximadamente 10 veces menor). Por
la otra, las marcadas diferencias entre los países de la región, donde probablemente Uruguay
cuente con un PBI per cápita 10 veces mayor que Haití.
A pesar de las diferencias señaladas, hay una serie de elementos que permiten considerar a la
mayoría de los Estados de la región como de bienestar antes de la aplicación de las políticas
neoliberales:
- muchos reconocen en su legislación el concepto de derechos sociales

- han elegido el seguro o seguridad social públicas para garantizar: atención médica;
pensiones; compensación por accidente, enfermedad o maternidad; y, en muchos casos,
programas de vivienda y subvenciones familiares.
- En la mayoría de los países de la región el Estado es el responsable principal de la
educación en todos sus niveles
- También el Estado organiza, administra y financia programas de vivienda pública y de
subvención al consumo popular.
Dentro de las limitaciones de la seguridad social pública en los países de la región, antes de la
aplicación de las políticas neoliberales:
- Deficiente cobertura poblacional.

- Presencia de sistemas de seguridad social con diferentes beneficios, con el resultado de
una importante estratificación entre derechohabientes.
- Desprotección económica ante el desempleo, insuficientes políticas estatales de
generación de empleo e intervención en el mercado de trabajo.
De este modo puede afirmarse que la orientación y el contenido de las políticas sociales son las
de un EB que debe ser calificado como “restringido” o “incompleto”, por las limitaciones tanto
en el tipo de programas como por su selectividad.
6. La política social en el proyecto Neoliberal

La crisis capitalista global de los setenta e inicio de los ochenta suscitó el cuestionamiento del
Estado de Bienestar o, lo que es lo mismo, de las políticas sociales del capitalismo avanzado. Se
convirtió en un punto central de discusión y confrontación porque, bajo una u otra forma, era
una realidad presente en todas estas sociedades y materializaba el pacto social de la segunda
posguerra. Marcó el punto de arranque del ascenso

Neoliberalismo
de una nueva fuerza ideológico-política de derecha.
Los neoliberales sostienen que el El rechazo de los neoliberales o «anti-colectivistas»
bienestar social pertenece al —representados, por ejemplo, por Hayek y
ámbito de lo privado y que sus Friedman— al EB se desprende de los valores que
fuentes «naturales» son la familia, sustentan a esta concepción ideológica, a saber, la
la comunidad y los servicios libertad individual y la desigualdad. Es abiertamente
privados. Por ello, el Estado sólo anti-igualitaria porque postula que la desigualdad es
debe intervenir a fin de garantizar el motor de la iniciativa personal y la competencia
un mínimo para aliviar la pobreza y entre los individuos en el mercado que corrige todos
producir aquellos servicios que los los males económicos y sociales. Además, desconfía
privados no pueden o quieren de la democracia ya que en las sociedades basadas
producir, lo cual corresponde a un en la democracia representativa se organizan grupos
Estado Asistencialista o de de interés o corporativos que formulan demandas,
beneficencia pública. Esto implica actúan y votan en función de la promesa de su
que el neoliberalismo rechaza el satisfacción lo que tiende a incrementar la
concepto de los derechos sociales intervención estatal restringiendo el libre mercado y
y la obligación de la sociedad de la iniciativa individual.
garantizarlos a través de la acción
estatal; está terminantemente en El antiestatismo de los neoliberales sigue de su fe en
contra de la universalidad, el individualismo, la competencia y el mercado. Se
igualdad y gratuidad de los dirige, por una parte, a limitar la intervención del
servicios sociales. Estado en la economía, tanto en su planeación y
Las estrategias encaminadas a conducción como en cuanto agente económico
reducir la acción estatal en el directo y, por el otro, a reducir sus funciones
terreno del bienestar social son el relacionadas con el bienestar social. Sin embargo,
recorte del gasto social eliminando habría que recordar que los neoliberales quieren un
programas y reduciendo Estado fuerte capaz de garantizar un marco legal
beneficios; la focalización del adecuado para crear las condiciones propicias de
gasto, o sea, su canalización a los expansión del mercado.
grupos indigentes previa
comprobación de su pobreza; la
privatización de la producción de La oportunidad de su discurso es que proporciona
servicios; y la descentralización de una explicación de la crisis y una propuesta para salir
los servicios públicos al nivel local. de ella. Su explicación parte del postulado de que el
Detrás de esta concepción mercado es el mejor mecanismo de asignación de los
ideológica de la política social recursos económicos y de la satisfacción de las
están las necesidades económicas necesidades de los individuos. Por lo tanto, todos los
del procesos que obstaculizan, controlan o suprimen el
patrón de acumulación. Su
libre juego de las fuerzas del mercado tendrán
implantación requiere de la
efectos negativos tanto sobre la economía como
ampliación de los ámbitos de
sobre el bienestar y la libertad de los individuos.
inversión privada, y para ello es
preciso abrirle las actividades Estos procesos negativos son, según el
económicas rentables. neoliberalismo, derivados del intervencionismo
estatal, expresado en la política económica
keynesiana y en las instituciones de bienestar. En su
9
línea argumental, los procesos que han llevado a la crisis económica, política y moral son
producto de la profundización del intervencionismo estatal.
Sostienen que el intervencionismo estatal resulta antieconómico y antiproductivo porque ha
provocado una crisis fiscal del Estado y una revuelta de los contribuyentes, al tiempo que ha
desincentivado al capital a invertir y a los trabajadores a trabajar. Resulta, además, ineficaz e
ineficiente. Ineficaz, porque tiende a la monopolización económica estatal y al tutelaje de los
intereses particulares de grupos de productores organizados, en vez de responder a las
demandas de los consumidores dispersos en el mercado. Es ineficiente porque no ha logrado
eliminar la pobreza e, incluso, la ha empeorado con el desplazamiento de las formas tradicionales
de protección social basadas en la familia y la comunidad. Por añadidura, ha generado en los
pobres una dependencia del paternalismo estatal.
En esta visión, la solución de la crisis consiste en reconstituir el mercado, la competencia y el
individualismo. Esto significa eliminar la intervención del Estado en la economía, tanto como
agente directo (produciendo y proveyendo bienes y servicios) como en su planeación y
conducción, mediante la privatización y desregulación de las actividades económicas. Por otra
parte, deben reducirse sus funciones relacionadas con el bienestar social.
La argumentación continúa sosteniendo que la competencia y el individualismo sólo se consiguen
disgregando los grupos organizados, desactivando los mecanismos de negociación de sus
intereses colectivos y eliminando sus derechos adquiridos. Todo ello se logra con la desregulación
y flexibilización de la relación laboral y la reducción de las normas y prestaciones laborales fijadas
en el contrato colectivo.
Finalmente, es preciso combatir el igualitarismo dado que la desigualdad es el motor de la
iniciativa personal y de la competencia entre los individuos en el mercado.
A pesar de su antiestatismo los neoliberales quieren un Estado fuerte, capaz de garantizar un
marco legal adecuado para crear las condiciones propicias de expansión del mercado.
En el terreno específico del bienestar social, sostienen que éste pertenece al ámbito de lo privado
y que sus fuentes “naturales” son la familia, la comunidad y los servicios privados. Por esta razón
el Estado sólo debe intervenir a fin de garantizar un mínimo para aliviar la pobreza y producir los
servicios que los privados no pueden o no quieren producir y los que son, en rigor, de apropiación
colectiva. Propugnan una política de beneficiencia pública o asistencialista con un grado
importante de discrecionalidad gubernamental en la decisión respecto a qué programas
instrumentar y a quién incluir para evitar que se generen “derechos”. Además, para acceder a los
beneficios de los programas públicos se debe comprobar la condición de indigencia. Hay un
rechazo al concepto de los derechos sociales y la obligación de la sociedad de garantizarlos a
través de la acción estatal. Por lo tanto, el neoliberalismo se opone radicalmente a la
universalidad, igualdad y gratuidad de los servicios sociales.
Para los gobiernos neoliberales, las estrategias concretas para reducir la acción estatal en el
terreno del bienestar social son:
- Privatización del financiamiento y producción de los servicios

- Recorte del gasto social con la eliminación de programas y reducción de beneficios
- Focalización del gasto, su canalización a los

grupos comprobadamente indigentes Instituciones sociales del
- Descentralización al nivel local. bienestar
En el fondo del proyecto neoliberal está el intento
Los gobiernos han podido vencer la
de imponer un nuevo patrón de acumulación
resistencia al retiro del Estado de la
encaminado a impulsar una nueva etapa de
economía, pero no ocurre lo mismo
expansión capitalista, que entre otras cosas implica cuando plantean su abandono de la
un nuevo ciclo de concentración de capital en obligación de garantizar los derechos
manos del gran capital internacional. sociales. En países donde este
La condición política del éxito de este proyecto es el planteamiento ocupa un lugar
importante en el discurso, como en
debilitamiento o la derrota de las clases
Inglaterra, no se ha hecho realidad e,
trabajadoras y de sus organizaciones reivindicativas
incluso, se ha convertido en un tema
y partidarias. Para ello, es crucial la destrucción de político central con implicaciones
las instituciones de bienestar social porque electorales de primer orden. En este
constituyen una de las bases de la acción colectiva sentido resulta cierta la
y solidaria, al disminuir la fuerza disgregadora de la «irreversibilidad» del EB ya que el
competencia entre los individuos en el mercado de desmantelamiento de sus
trabajo. instituciones sociales no ha sido ni
posible, por las relaciones de fuerza
A esta necesidad política se añade el objetivo política, ni legítimo, debido a su
económico de destruir las instituciones públicas, popularidad incluso entre los
para ampliar los ámbitos de la inversión privada a votantes por opciones neoliberales.
todas las actividades económicas rentables. El impacto global de la política neo
liberal en los países desarrollados ha
Sin embargo y en algún sentido, se ha demostrado
sido la redistribución regresiva del
o confirmado la “irreversibilidad” del Estado de
ingreso e incremento en la pobreza
bienestar. Si bien los gobiernos neoliberales han
relativa y absoluta con sus efectos
podido vencer la resistencia al retiro del Estado de
de exclusión social. Sin embargo,
la economía, no han tenido el mismo éxito cuando
esto ocurre fundamentalmente
plantean su abandono de la obligación de garantizar
como resultado de las medidas
los derechos sociales; el desmantelamiento de las
económicas y no por la eliminación
instituciones sociales básicas no ha podido ser
de las instituciones sociales del
legitimado debido a su popularidad, no ha sido
Estado Benefactor que sólo han sido
posible por las relaciones de fuerza política.
afectadas marginalmente por
ciertos recortes o modificaciones en
algunos programas de protección
7. El neoliberalismo latinoamericano
social. A pesar de ello el
A pesar de sus variaciones se puede observar que el neoliberalismo ha tenido un
proceso de implantación del proyecto neoliberal en inmenso impacto ideológico ya que
los países de AL presenta algunas diferencias ha logrado legitimar valores como el
cruciales respecto al de los países capitalistas «sano» egoísmo y el darwinismo
avanzados. Así, los hechos indican que se aplican social.
políticas más ortodoxas en cuanto se instrumentan
11
no sólo sus postulados de política económica sino también más radicalmente los de política
social.
De este modo, en AL los principales recortes del gasto social público se han hecho en los
programas contra la pobreza y para grupos desamparados, constatando un Incremento en
pobreza relativa y absoluta y en exclusión social. Es así que el neoliberalismo promueve una
acelerada redistribución regresiva de la riqueza con nuevo perfil de clase del empobrecimiento.
Como se señaló previamente, las cuatro estrategias concretas de la implantación de la política
social neoliberal son el recorte del gasto social, la privatización, la focalización del gasto social
público en programas selectivos contra la pobreza y la descentralización. El elemento articulador
de las estrategias es la privatización, que responde al objetivo político-ideológico de
remercantilizar el bienestar social. Sin embargo, alcanzar estos objetivos sin sobresaltos políticos
que amenacen su cumplimiento plantea la necesidad de legitimar ideológicamente el proceso de
privatización y generar los cambios estructurales necesarios; en esta lógica se inscriben las otras
tres estrategias.
Es necesario comprender que, a pesar que la privatización es el objetivo central, sólo interesa en
la medida en que la administración de fondos y producción de servicios puedan convertirse en
actividades económicas rentables. Esto depende de 3 condiciones:
1. Crear una demanda de servicios privados, para lo cual es necesario percibir los
servicios públicos como insuficientes o malos
2. Generar formas estables de financiamiento para afrontar los costos privados
3. Que el sector privado tenga capacidad de expandirse tanto como se dé la
retracción estatal.
La primera de las condiciones ha significado un deliberado desfinanciamiento de las instituciones
públicas, el cual ha traído secuelas de deterioro y creciente desprestigio que ayudan a crear la
demanda al sector privado y a hacer el proceso de privatización socialmente aceptable. En este
contexto, interesa subrayar que la crisis fiscal no se debió a un gasto social excesivo sino
básicamente al problema de la deuda pública.
Sobre focalizar el gasto social en programas selectivos dirigidos a los pobres, nadie puede objetar
en abstracto que se canalicen recursos a los que menos o nada tienen; pero cuando –en concreto-
la política implica remercantilizar los beneficios sociales, capitalizar al sector privado, deteriorar
y desfinanciar las instituciones públicas tiene un significado distinto.
La descentralización puede tener un objetivo legítimo de democratizar la acción pública, pero en
su orientación neoliberal interesa principalmente permitir la introducción de mecanismos
gerenciales e incentivar los procesos de privatización, dejando al nivel local -aún en contextos
con desigualdades regionales abismales- la decisión respecto a cómo financiar, administrar y
producir los servicios. Con estas características, en AL ha sido promovida activamente por los
organismos financieros internacionales condicionando los préstamos para programas sociales a
la descentralización y la contraprestación financiera de las administraciones locales,

generalmente con un importante porcentaje del presupuesto total (30% o más)4.
La reestructuración del Estado tendiente a moldear su actuar al paradigma liberal tiene efectos
diferentes en América Latina que en Europa, incluso que en los EEUU. Es así porque un Estado
liberal subdesarrollado no pertenece a ninguno de los tres “mundos del bienestar capitalista”
que define Esping-Andersen. Pertenece, por las características de pobreza masiva en la sociedad,
al mundo del capitalismo salvaje. En condiciones de pobreza mayoritaria, de subempleo y
desempleo extenso y de salarios raquíticos, el “bienestar privado” comprado en el mercado o
negociado en el contrato colectivo de empresa no ofrece alternativa más que para una minoría.
Además, los servicios públicos resultan absolutamente insuficientes por el drenaje sistemático
de recursos hacia el sistema privado; cuestión que no ha ocurrido en los países desarrollados. La
prescripción de la doctrina liberal, de eliminar las instituciones solidarias y colectivistas no sólo
nos aleja del universalismo de los derechos sociales sino que nos hace avanzar hacia el pasado,
resucitando el Estado asistencialista del siglo XIX.
De este modo, bajo formas diversas y frecuentemente espontáneas, confrontan grandes
contingentes –convocados por el empobrecimiento y la desesperanza- con pequeñas minorías –
vertiginosamente enriquecidas e investidas del poder que emana del control sobre las decisiones
económicas.
Ciudadanía Social y Derechos Sociales
Esping Andersen plantea que si se toma como punto de partida que la ciudadanía social
constituye la idea central de la formación estatal del bienestar, ésta debe implicar “concesión
de derechos sociales”. Si entonces se le da a los derechos sociales una condición legal y práctica
similar a los derechos de propiedad, y si se conceden con base en la condición de ciudadanía
(con lo que esto implica en términos de igualdad y universalidad) y no del comportamiento real
de los individuos (en el mercado) supondrá necesariamente la desmercantilización de los
ciudadanos respecto al mercado y un estatus que como ciudadano disputará o incluso sustituirá
su posición de clase social. En este sentido, para el autor la desmercantilización “se produce
cuando se presta un servicio como un asunto de derechos y cuando una persona puede ganarse
la vida sin depender del mercado”, es decir, cuando se sustraen la efectivización de derechos
sociales y la subsistencia de la esfera mercantil (Ubasart González & Minteguiaga, 2017).
8. Notas de actualización: Las críticas por la infravaloración de la esfera familiar
Los análisis sobre regímenes de bienestar se desarrollaron y aplicaron para pensar y analizar los
países desarrollados, donde la noción de ciudadanía social adquiere un sustantivo estatus.
4
Aquí contraprestación significa que la administración local debe producir una erogación de sus recursos propios
para recibir el préstamo.
13
La dimensión de ciudadanía social se complementa con el entrelazamiento de las actividades del

Estado en aquellas del mercado (en análisis posteriores se añaden la familia y la comunidad). Es
decir, con los restantes espacios y agentes proveedores de bienestar y cuidado. Si se trata
precisamente de buscar las variaciones en los derechos sociales y en la estratificación del
bienestar, se llega a que esto se debe a ordenamientos cualitativamente diferentes entre Estado
y mercado (y posteriormente familia y comunidad); es decir, suponen principios diferentes de
comprensión y gestión de los riesgos sociales.
Desde este aporte se generaron una multiplicidad de investigaciones que intentaron hacer
esfuerzos más explícitos y sistemáticos para capturar la interrelación de las medidas públicas y
privadas. Sin embargo, en la mayoría, prácticamente está ausente el papel de la familia. De hecho
Esping Andersen (2000, en Ubasart González & Minteguiaga, 2017) sostiene en trabajos más
recientes la falta de reconocimiento “de las diferencias de sexo y, de manera más general, con
mi análisis de la familia, gravemente deficiente. Esta crítica será objeto de bastante más atención,
debido, ante todo, a que resulta urgentemente necesario recordar que el núcleo familiar es un
componente fundamental de cualquier régimen de bienestar”.
Esta autocrítica surge en parte del impulso de la investigación conducida por corrientes
feministas que cuestionaban lo que denominaban una visión masculina “dominante” del
bienestar. Dicha crítica se concentraba en buena medida en el concepto de desmercantilización:
los individuos están mercantilizados y su bienestar depende de los grados en que dicha
mercantilización resulta relativizada. El problema, según las autoras feministas, es que esto
puede describir la relación entre los Estados del bienestar y el trabajador masculino con alta
dedicación al trabajo del periodo keynesiano-fordista de los “treinta gloriosos”, pero no es
extrapolable a las mujeres cuando su papel económico en la mayoría de los casos no está
mercantilizado en su totalidad. “La desmercantilización, como una dimensión de los regímenes
de política pública, debe ser entendida en el contexto de las relaciones de género y también debe
complementarse con una nueva dimensión analítica: la medida en que los Estados garantizan a
las mujeres el acceso al empleo y los servicios que les permitan a su vez equilibrar el trabajo en
el hogar y las responsabilidades del trabajo remunerado, así como los mecanismos e instituciones
que implementan estas garantías”.
Para las voces feministas, los análisis han prestado más atención a la “división del trabajo” entre
Estados y mercados en la provisión de bienestar que a las relaciones entre Estados, mercados y
familias. De hecho, la distinción entre lo público y lo privado se considera una distinción entre la
política y el mercado y las familias son ignoradas en tanto se las concibe como proveedoras
“privadas” de bienes y servicios de bienestar. Incluso, la prestación de asistencia social sólo
“cuenta” cuando se produce a través del Estado o el mercado, mientras que el trabajo no
remunerado de las mujeres en el hogar se ignora. Esping Andersen (2000, en Ubasart González
& Minteguiaga, 2017) asumía la crítica y reconocía que: “en todas partes el trabajo doméstico no
remunerado de las mujeres sigue constituyendo una importante -y, en algunos países,
predominante- fuente de bienestar; que la familia nunca ha dejado de ser productora. De hecho,
el sesgo del Estado de bienestar de la posguerra a favor del varón como fuente de ingresos se
pudo mantener gracias al servicio social que prestaban las propias familias”.
Con posterioridad a estos trabajos algunos autores apuntan la necesidad de introducir otra
esfera: la comunidad o sociedad civil. Aunque se encuentra citada en diversos estudios, existen
pocos trabajos empíricos que la contemplen. Cabe decir que considerar la esfera comunitaria
puede ser útil para introducir la variable “etnia” en los trabajos sobre bienestar, indispensable
en muchos países de América Latina.
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CAPITULO 7
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Pública, Vol. 8 Nro. 12. Págs. 36-48. de personas.
OPS. (2007). Función rectora de la autoridad sanitaria nacional. Desempeño y fortaleci- Este proceso fue reforzado por la emergencia de numerosos emprendi-
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Rabotnikof, N. (1993). “Lo público y sus problemas: notas para una reconsidera-
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ción”, en Revista Internacional de Filosofía Política. Vol 2.
grupos acotados, hasta que se fueron configurando los sistemas de seguridad
social sustentados en el aporte compulsivo de los trabajadores o bien los segu-
Saforcada, E. (2000). Psicología sanitaria. Buenos Aires: Paidós.
ros que descansaban en el aporte privado (Castro, Casal & de Lellis, 2007).
Soldano, D. & Andrenacci, L. (2005). “Aproximación a las teorías de la política social
En nuestro país, durante el siglo XIX y principios del XX el Estado na-
a partir del caso argentino”, en: Andrenacci, Luciano. Problemas de política social
cional desarrolló una importante obra bajo la conducción y liderazgo de Do-
en la Argentina contemporánea.. Buenos Aires: Prometeo Libros.
mingo Cabred, quien presidiera lo que entonces se denominó la Comisión
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Vassallo, C. & Báscolo, E. (2001). “De la fragmentación institucional a la integración Veronelli Correch, 2004).
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Von Bertalanffy, L. (1968). Teoría general de los sistemas. México: FCE. índole que han impactado en la configuración del campo de la salud mental,
WHO. (2005). “Distribución del gasto en salud y gastos catastróficos”. Metodología. nos invita a repensar el rol histórico adoptado por los tres poderes de gobierno
Discussion Paper Number 2 – 2005. Department Health System Financing en Argentina (Saforcada, 2000) y, al cierre del presente trabajo, enumerar los
(HSF). Cluster “Evidence and Information for Policy”. Ginebra. 2005. desafíos específicos vinculados al fortalecimiento del componente salud men-
tal en el subsistema de atención de la salud.
200 201
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
1. LA SALUD MENTAL EN LOS TRES PODERES DE GOBIERNO Este monumental proyecto entra en su ocaso hacia fines de los años 30,
con la muerte de Cabred y la instauración de un régimen militar (la dictadura
de Uriburu que derroca a Hipólito Yrigoyen) que inaugurará una crónica
1.1. Poder Ejecutivo: Emergencia, ocaso y resurgimiento
inestabilidad político-institucional en Argentina.
El 26 de julio del año 1906 se sanciona la Ley 4.953. A partir de
Durante ese período, si bien fueron relativamente escasas las medidas de
entonces se crea, en dependencia administrativa del Departamento de
política pública adoptadas en materia de salud mental, se inaugura el servicio
Culto y Beneficencia, la Comisión de Hospitales y Asilos Regionales para
de psicopatología e higiene mental del Hospital Parmenio Piñero y la sección
dar cumplimiento a la Ley de Previsión y Asistencia Social que promovía
neuropsiquiátrica del Hospital Rawson, que comenzaron a brindar atención
una respuesta asistencial a lo que entonces se caracterizaba como alienados,
ambulatoria en consultorios externos y sin internación.
centrándose en los modernos principios de la beneficencia. El objetivo era
responder oficialmente a los graves problemas sociales que se denunciaban Para caracterizar el desarrollo que ha tenido la salud mental en el
con respecto a los “(…) enfermos indigentes, alienados e idiotas; así como el componente gubernamental tomaremos como base el período del primer
tratamiento de males que, como la tuberculosis y la lepra, requieren cuidados gobierno peronista (1945-1951), en el cual se crea el Ministerio de Salud,
especiales para contener su avance” (Cabred, 1991: 2). designándose al frente del mismo al Dr. Ramón Carrillo.
La Comisión cumplió inicialmente funciones de estudio y asesoramiento El término Higiene Mental es gradualmente reemplazado por el de Salud
para la caracterización de los problemas de salud y para desarrollar iniciativas Mental más afín con las nuevas formulaciones que alentaban la integración
políticas tendientes a su resolución, y tuvo como principal objetivo el desarrollo interdisciplinaria y una propuesta orientada hacia el fortalecimiento de las
de un Plan Nacional con base en un modelo regionalizado de servicios que organizaciones representativas de la comunidad (Goldenberg & Lubchansky,
permitió cubrir una vasta zona geográfica del país. Asimismo, como el país 1985). Tal como lo señala Vezzetti (1991), el concepto de higiene mental
carecía de establecimientos especializados para atender a lo que entonces se resultaba tributario de una visión que trataba de detener el potencial
consideraba retardados, en el plan inicial que formula Cabred se hace mención hereditario de la locura degenerativa conjugado con el desarrollo de acciones
a la necesidad de habilitar un establecimiento para niños con retardo mental a preventivas que reforzaban el control social, mientras que el concepto de salud
través de la modalidad de Asilo Colonia. mental se configuró a partir de la promoción efectuada en la posguerra por la
Organización Mundial de la Salud desde una concepción interdisciplinaria y
En los veinticinco años en que Cabred presidió la Comisión se logró la
crítica del modelo asilar.
creación de instituciones asilares y hospitales regionales a lo largo y a lo ancho
del país contabilizando aproximadamente cerca de 11.200 camas (Malamud, En el año 1957 y tras la caída del segundo gobierno peronista se crea
1966: 119), comprendiendo el proyecto la construcción del Hospital Regional el Instituto Nacional de Salud Mental como organismo descentralizado
de Resistencia, el Asilo de Alienados de Oliva, la Colonia Nacional de Alienados dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.
en Open Door (hoy Colonia Cabred), la Colonia para niños retardados de Se constituye entonces el Consejo Nacional de Salud Mental, integrado
Torres (actualmente Montes de Oca), el Hospital de Bell Ville, el Hospital por Mauricio Goldemberg, Jorge García Badaracco y Raul Usandivaras,
Común Regional de Río Negro, en Allen, el Asilo Colonia de Olivera, el quienes diseñaron el proyecto de reglamentación del flamante Instituto
Hospital Común Regional Andino de La Rioja, el Hospital Común Regional Nacional de Salud Mental inspirándose en recomendaciones formuladas por
de Misiones, el Hospital Común Regional del Chaco, el Policlínico Regional la Organización Mundial de la Salud.
del Litoral en Entre Ríos, para citar a los más importantes. Los dos aspectos fundamentales que caracterizaron este proyecto
También se realizaron importantes progresos en el combate de problemas institucional fueron:
sociales o enfermedades entonces epidémicas como el cáncer, la tuberculosis, a) Promover y jerarquizar las comunidades terapéuticas como dispositivos
la lepra, el paludismo y el alcoholismo; basados en las doctrinas higienistas sustitutivos al régimen de los hospitales psiquiátricos;
que en su tiempo impregnaban el enfoque sanitario dominante en la mayor
b) Implementar el “Plan de Salud Mental”, que debía regir para la Capital
parte del mundo.
Federal, el cual cuestionaba el régimen asilar y proponía abrir servicios
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de psicopatología en hospitales generales y centros periféricos de Salud asistenciales y de rehabilitación, que sustituyan a las cuestionadas pero aún
Mental. vigentes del régimen de reclusión opresiva, y ha promovido la desnaturalización
En 1958 y bajo la conducción de Mauricio Goldemberg se crea el servicio de los procesos y situaciones que se generan en dichos ámbitos, tales como el
de psicopatología del Hospital Evita de Lanús, que procuraba reducir al secuestro carcelario o la reclusión indefinida y sin objetivos terapéuticos -sólo
máximo la internación de los enfermos y propiciar su atención por consultorios por mencionar a los más importantes- (de Lellis, 2006).
externos (Wolfson, 2009). Este proyecto, que adquirirá celebridad por las Pese a la fractura ocasionada por la implantación de la dictadura militar
iniciativas de apertura de servicios hacia la comunidad y el énfasis en la desde el año 1976 al 1983, tales experiencias se constituyeron en una referencia
prevención como medio eficaz para evitar la aparición de patologías, resultará para toda la región de América Latina, porque reflejaban aportes e innovaciones
uno de los antecedentes más relevantes de la Declaración de Caracas, suscrita en el modelo de atención de las personas con trastornos mentales, que incluían
por delegados de distintos países latinoamericanos durante el año 1990. la coordinación de los servicios de salud mental en los hospitales generales y
Ya en la década del ´70, y por el Decreto 1854/77, el Instituto se convierte experiencias de base comunitaria que promovían la integración de los equipos
en Dirección Nacional de Salud Mental, uno de cuyos cometidos era la de salud mental en el primer nivel de atención.
administración de las diversas instituciones monovalentes que formaban parte En nuestro país cabe señalar las experiencias de reforma llevadas a cabo
de su órbita de acción, tanto en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires como en las provincias de Mendoza y en algunos establecimientos asistenciales de
en las restantes jurisdicciones del país. la provincia de Buenos Aires (Hospital Aráoz Alfaro, Hospital Paroissien) en
Asimismo, al profundizarse el deterioro de tales instituciones, se hizo forma previa a la dictadura, y en las provincias de Río Negro y San Luis en
impostergable promover un profundo proceso de transformación que el período inmediatamente posterior, que se constituyeron en importantes
permitiera reestructurar los servicios dispensados, dada la situación de hitos para repensar las políticas de salud mental con base territorial, así como
anomia, abandono institucional y desplazamiento de fines que caracterizaban la voluntad de lograr su replicación en otras regiones del país (Kraut, 2005;
la situación de las instituciones asilares hacia fines del siglo XX, ampliamente CELS, 2012).
recogida por los medios masivos de comunicación y por diversos analistas En el año 1984 se da a publicidad “Lineamientos para un Plan Nacional
volcados al estudio de la temática (Rossetto & de Lellis, 2008). de Salud Mental” que redactara Mauricio Goldemberg, quien formula los
Esta situación llevó a la necesidad de plantear una agenda de reforma principios rectores de las políticas que serán adoptadas por la Dirección
inspirada en la experiencia adoptada en otros países de Europa y de la región Nacional de Salud Mental; y en el que se destaca la importancia de la formación
de América Latina durante las últimas décadas. Se difunden por entonces las de los recursos humanos que estarían en condiciones de dar respuesta a los
iniciativas adoptadas hacia mediados de los años 70 en diversas regiones del desafíos y problemáticas emergentes.
mundo, entre las cuales sobresale la realizada en la localidad de Trieste (Italia) Se constituyeron asimismo en una referencia importante en toda la región
con el liderazgo de Franco Basaglia y algunas experiencias de comunidades de América Latina y uno de los antecedentes más relevantes de la Declaración
terapéuticas que abrevaron en las ideas de Maxwell Jones, Ronald Laing y de Caracas, suscrita durante el año 1990 cuyos lineamientos más importantes
David Cooper. fueron los siguientes:
La perspectiva crítica se abrió rápidamente camino por la facultad de Art-. 1: Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica ligada a
desocultar los efectos perniciosos que se hallaban vinculados a la reclusión la Atención Primaria de la Salud permite la promoción de modelos
alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes
asilar. Enriquecida por el enfoque de los derechos humanos y los aportes de
sociales.
diversas disciplinas científicas, ha permitido cuestionar la vigencia del modelo
Art-. 2: Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica en la
atención encarnado por las instituciones monovalentes, la mayoría de los región implica la revisión crítica del papel hegemónico y centralizado
cuales fueron implantadas durante el proyecto liderado por Domingo Cabred del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios.
hacia principios del siglo XX. Art-. 5: Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental
Esta corriente reformadora ha incitado a pensar en nuevas modalidades debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio
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de salud comunitaria y propicia la internación psiquiátrica en los aplicación que concentrara con las suficientes capacidades institucionales las
hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que tareas de control, supervisión y fiscalización de los servicios de salud mental.
fundamentan esta reestructuración.
Luego de este breve recuento histórico en el cual se pone en evidencia que
el signo distintivo de las políticas públicas en salud mental ha sido más la omi-
Hacia comienzos de los años 80 los procesos de descentralización, sión que las acciones efectivamente adoptadas, cabe mencionar algunos hitos
desregulación y privatización de servicios que afectaron la estructura acontecidos en la última década, que han resultado decisivos para avanzar en
institucional y el desempeño del Estado nacional en su conjunto, tuvieron el diseño de políticas públicas activas en la materia.
también impacto sobre el sistema de servicios de salud y también en el ámbito a. Creación del Programa de Derechos Humanos y Salud Mental depen-
más restringido de las acciones en Salud Mental. diente de la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia
Mediante la Ley 21.883 el Estado Nacional transfirió con carácter de la Nación que comienza a impulsar acciones intersectoriales desde
definitivo a las provincias 56 establecimientos sanitarios dependientes hasta una perspectiva centrada en la protección y defensa de los derechos
entonces del Ministerio de Bienestar Social de la Nación, entre los cuales humanos.
se incluyen diversos Hospitales psiquiátricos tales como el Hospital Estevez b. Constitución de la Mesa Intersectorial de Justicia, Salud Mental y De-
(Lomas de Zamora, Pcia. de Buenos Aires), la Colonia Federal (Provincia de rechos Humanos, que contó con la participación de diversos organis-
Entre Ríos), Hospital Domingo Cabred (Luján, Pcia. de Buenos Aires), el mos públicos y de la sociedad civil, en el ámbito de la Secretaría de
Servicio Psiquiátrico Nacional (Río Cuarto, Pcia. De Córdoba) y el Centro de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia de la Nación.
Salud Mental Antonio Ameghino a la Ciudad de Buenos Aires. Este proceso
c. Apertura de un proceso de transformación en una institución sanitaria
se profundizará en las décadas subsiguientes con los traspasos de los Hospitales
dependiente del Ejecutivo nacional (Colonia Nacional Montes de Oca)
Borda, Moyano y Tobar García a la órbita de la Ciudad Autónoma de Buenos
y en establecimientos provinciales, inspirado en principios y estrategias
Aires.
similares que se expresan en la Declaración de Caracas, los Principios
El proceso de descentralización desarrollado a partir de los años 90 llevó Rectores de Brasilia y el Consenso de Panamá.
a repensar el rol que le cabía al Estado nacional, pues quedó en claro que no
d. Sanción del Decreto Presidencial 457/10 que crea la Dirección Nacio-
detentaba ya el rol de proveedor directo de servicios, y que debía ocuparse
nal de Salud Mental y Adicciones, la cual se constituirá como autoridad
de otros aspectos importantes que concernían al rol de rectoría general del
de aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental, en concordancia con
sistema.
los lineamientos del Plan Federal de Salud.
El rol de rectoría del Estado nacional resultaba además fundamental, pues
e. Sanción del Decreto Reglamentario Nº 603/2013 de la ley nacional de
al transferirse los principales establecimientos de salud mental a las distintas
Salud Mental Nº 26.657.
jurisdicciones resultó más arduo cubrir la diversidad de casos y situaciones
existentes con un criterio de equidad regional. Sin embargo, este rol requería f. Formulación y divulgación oficial del Plan Nacional de Salud Mental
de un apoyo presupuestario y de recursos humanos calificados técnicamente, (Resolución Ministerial Nº 2177/2013), que, basado en lo normado en
lo que a menudo estuvo ausente en el caso específico de la salud mental. En la el Artículo 31 de la Ley Nacional de Salud Mental, establece los princi-
estructura institucional del Estado nacional se asistió a un progresivo declive pios rectores en la materia y aspira a regir en todo el territorio nacional.
de la importancia jerárquica que debía sostener dicha área, y, además, se pro- Cabe señalar que, más recientemente, la conformación de este campo se ha
dujo un progresivo debilitamiento de las capacidades estatales abocadas a las visto alentada por la emergencia de nuevos actores (ej: asociación de usuarios
tareas de regulación y control. y familiares, organismos para la defensa de derechos humanos) que han cues-
Al compás de este proceso, en virtud del Decreto 476 del año 1988, la Di- tionado la organización del modelo de atención (en términos de distribución
rección Nacional de Salud Mental figura entre las direcciones que desaparecen del poder) y sus resultados finales, tales como la ocurrencia de violaciones
de la Secretaría de Salud, perdiendo entidad institucional para la implementa- sistemáticas a los derechos de las personas y una grave ineficacia en el logro de
ción de programas, lo que puso al descubierto la carencia de una autoridad de las metas sanitarias (de Lellis, 2014a).
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Este proceso de cancelaciones y omisiones comienza a revertirse luego b) Un Consejo Consultivo de carácter honorario compuesto por organiza-
de que, a instancias del entonces Jefe de Gabinete Dr. Aníbal Fernández ciones de la comunidad con incumbencia en la temática.
(cuyo involucramiento en la política de prevención y asistencia del consumo Los alcances operativos de la ley y su decreto reglamentario han terminado
problemático de drogas resultó decisivo) se instituye la creación, mediante el de concretarse mediante la formulación del Plan Nacional de Salud Mental,
Decreto Presidencial N° 457/10, de la Dirección Nacional de Salud Mental en la que sobresalen los siguientes aspectos:
y Adicciones. Allí se establecen las principales misiones y funciones del
a) Fija prioridades, destinatarios y modalidades de financiamiento a otros
organismo en la órbita y bajo la supervisión de la Secretaría de Determinantes
actores que configuran el sistema de servicios para garantizar la conse-
y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación. Dado que la
cución de objetivos (ej: fortalecimiento de áreas clave, como los servi-
ley faculta al Ministerio de Salud como autoridad de aplicación de la misma
cios de emergencias en los hospitales generales o especializados, aper-
y que el Decreto Reglamentario establece en su Artículo 31 que la misma
tura de dispositivos residenciales comunitarios, procesos de adecuación
no podrá tener rango menor al de Dirección Nacional, la DNSMyA se ha
institucional de los monovalentes).
constituido en el organismo encargado de adoptar las políticas que permitan
su efectiva implementación a partir del mes de diciembre del año 2010, fecha b) Plantea una respuesta desde las instituciones de Salud Mental a situa-
de promulgación oficial de la ley nacional de salud mental. ciones de emergencias y desastres, tales como los acontecidos con oca-
sión de inundaciones, accidentes ferroviarios o aglomerados urbanos
En el caso específico de la salud mental, cabe señalar la importancia que
expuestos a la expulsión de cenizas volcánicas.
le concede la ley al ejercicio de la función regulatoria y de fiscalización, que
abre una muy promisoria vinculación entre las áreas de la salud mental y la c) Desarrolla acciones de comunicación social para promover hábitos re-
administración de justicia desde una perspectiva centrada en la defensa y lacionados a la promoción de la salud mental, así como para prevenir
protección de los derechos humanos. y/o revertir la estigmatización/discriminación de las personas con pa-
decimiento mental.
Finalmente, el espacio político e institucional recientemente habilitado
con la sanción del Decreto ha permitido avanzar en una articulación prome- d) Propone acciones de capacitación, coordinación y asistencia técnica
tedora con organismos públicos y actores clave de la sociedad civil, que prea- que permitan la transferencia de saberes y recursos hacia actores que
nuncian sin duda una mayor problematización social del campo de la Salud representan diversos niveles jurisdiccionales (ej: foros) y contribuye a la
Mental, las cuales se resumen en los siguientes aspectos: constitución de mesas de integración sectorial para la identificación de
situaciones problema y el desarrollo de cursos de acción.
a) La creación de la Comisión Interministerial en políticas de salud men-
tal y adicciones, en la cual representantes de las áreas de Salud Men- e) Promueve acciones de difusión de información en torno a cuestiones
tal, Desarrollo Social, Trabajo, Educación, INADI, Justicia, Derechos consideradas esenciales para el cumplimiento de las normativas y linea-
Humanos, Seguridad y Adicciones, se reúnen para la formulación de mientos fijados por la autoridad política.
políticas públicas en salud mental que involucran a cada una de las de- f) Insta a desarrollar un Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud
pendencias participantes; y que, a la vez, permite a cada una de ellas di- Mental y Adicciones que permita la determinación de prioridades en la
fundir al interior del organismo decisiones o acuerdos que se suscriben toma de decisiones de políticas públicas en la materia.
en dicho espacio institucional y permiten llevar adelante los acuerdos g) Incentiva la investigación en el campo de la salud mental en el contexto
alcanzados. Este modelo de trabajo intersectorial no sólo ha resultado de las necesidades de cada país y los recursos disponibles.
altamente relevante por la agenda de temáticas que aborda de forma
coordinada, sino que también se constituye en un modelo de coordi-
Es a partir de la sanción de la ley y aprobación del Plan Nacional que la
nación del cual pueden extraerse muy interesantes lecciones para su
autoridad de aplicación puede ejercer eficazmente su rol de rectoría promo-
replicación en otros ámbitos de decisión política existentes en el vasto
viendo y catalizando los aportes que puedan surgir de las jurisdicciones, que
territorio de la Argentina.
deberán insertarse a la vez en las políticas generales de salud.
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Asimismo, facilita la integración de un conjunto de actores muy hetero- con discapacidad a través de las organizaciones que las representa, lo cual
géneos que, en un plano de mayor operacionalización y en muy distintos abrió instancias muy interesantes para el empoderamiento de tales grupos,
escenarios, tienen por cometido implementar la ley nacional de salud mental. habitualmente excluidos de las decisiones adoptadas para influir sobre las
condiciones que los afectan.
1.2. Poder Legislativo: Reconocimiento de derechos e inclusión social Cabe citar también los procesos de renovación legislativa que adoptaron
las provincias de Río Negro, San Luis, San Juan, Entre Ríos, Ciudad de
Expondremos en este apartado los antecedentes que fueron señalando hitos
Buenos Aires y Santa Fe, incorporando aspectos centrales de las reformas que
en el camino de configurar una propuesta legislativa que otorgue legitimidad
habían comenzado a implementarse en todo el mundo y que se expresaron,
jurídica al necesario impulso de medidas de reforma en el campo de la Salud
por ejemplo, en la Declaración de Caracas o bien en los Principios para la
Mental.
Protección de los Enfermos Mentales.
Los antecedentes legislativos existentes en varias jurisdicciones (Río Negro,
Contando con tales antecedentes legislativos, el proceso de debate en torno
Entre Ríos, San Juan, San Luis, Ciudad de Buenos Aires y Santa Fe) que
a una ley nacional de Salud Mental que rigiera en todo el territorio nacional
habían realizado procesos de producción normativa en la dirección planteada
se inició en el año 2005 aproximadamente, desembocando en el denominado
por la agenda de la reforma planteada como relevante en todo el mundo, y que
Proyecto de la Diputada Nacional Marta De Brassi y en el proyecto de la
apuntaban a reestructurar los servicios, eliminar la existencia de instituciones
Senadora Nacional María Cristina Perceval. Tales proyectos, luego de ser
monovalentes con régimen asilar y desarrollar estrategias de sostén e inclusión
impulsados los debates en el ámbito legislativo y en la sociedad en general,
basadas en el modelo comunitario de abordaje.
perdieron estado parlamentario.
La ley nacional Nº 25.421, que crea el Programa Nacional de Asistencia
Más adelante se avanzó en la formulación de un proyecto de Salud Mental a
Primaria en Salud Mental, el cual prescribe que las instituciones y
instancias del diputado Leonardo Gorbacz (al que luego se sumaran Diputados
organizaciones prestadoras de salud públicas y privadas deben disponer los
de casi todos los bloques de la Cámara), y que contenía los siguientes puntos
recursos necesarios para brindar asistencia primaria de salud mental a la
fundamentales: a) Expresaba la dimensión y trascendencia de la misma,
población bajo su responsabilidad, garantizando la supervisión y continuidad
como proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos,
de las acciones y programas.
culturales, biológicos y psicológicos; b) Ofrecía claros argumentos para la
La ley nacional Nº 24.788, art. 8 y reglamentación, que establece al reestructuración de lugar y funciones de la salud mental y de las adicciones,
Ministerio de Salud como autoridad de aplicación del Programa Nacional en el organigrama del Ministerio de Salud Nacional; c) Proponía extender la
de Prevención y Lucha contra el consumo excesivo de Alcohol, cuya responsabilidad del Estado en la supervisión y control de las organizaciones
reglamentación y ejecución están a cargo del Poder Ejecutivo (Dirección sociales y no gubernamentales dedicadas a la prevención y asistencia de las
Nacional de Salud Mental). adicciones; d) Establecía parámetros para definir el rol que tendría el Estado
La sanción de la ley Nº 26.529 sobre derechos de los pacientes ante las nacional, como desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades
instituciones y profesionales de la salud, que es adoptada por la ley nacional de públicas y privadas, para la formación de los profesionales, haciendo especial
salud mental, específicamente en su capítulo IV (Derechos de los pacientes). hincapié en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en
La ratificación de la Convención Internacional sobre Derechos de las derechos humanos y salud; d) Proponía formular planes específicos de inserción
Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo a través de la ley Nro. socio-laboral para personas con padecimiento mental, en coordinación con los
26.378, la cual exige a los estados: “Tener en cuenta, en todas las políticas y ministerios de Educación, Desarrollo Social y Empleo, Trabajo y Seguridad
todos los programas, la protección y promoción de los derechos humanos Social.
de las personas con discapacidad”, lo cual presupone la determinación de un La discusión abierta a través de las audiencias públicas en torno a la ley
presupuesto específico para la temática en cada área de gobierno. Respecto nacional de salud mental permitió instalar un importante debate respecto de
a la elaboración y aplicación de políticas para hacer efectivos los derechos la protección de los derechos cívicos, sociales y culturales de las personas con
que surgen de este instrumento, la Convención exige escuchar a las personas trastornos mentales y ha puesto en evidencia la dinámica conflictiva de este
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campo, ya que cada uno de los actores ha expresado su posición intentado de las recomendaciones de la OMS, podemos describir el siguiente cuadro de
hacerla prevalecer en el tratamiento y/o resolución de las cuestiones que con- situación (de Lellis & Sosa, 2011):
forman la agenda sectorial. a. Subsiste un número importante de jurisdicciones en las cuales no se ha
La sanción de la ley 26.657 en el mes de diciembre del año 2010 sentó un avanzado aún en la sanción de una ley que defina las políticas a adoptar
importante precedente, pues no se contaba con un instrumento similar que, en torno al modelo de atención que debe regir en el campo de la Salud
basándose en los estándares internacionales de derechos humanos, intentara Mental.
legislar sobre aspectos centrales y consensuados como problemáticos por los b. En las jurisdicciones que cuentan con legislación vigente, no surge una
actores que integran el campo de la salud mental en Argentina. definición clara que implique la sustitución de los hospitales psiquiá-
De acuerdo a los antecedentes y evidencias mundiales, la Ley Nacional de tricos.
Salud Mental satisface los criterios de producir el mayor avance posible en tor- c. Resulta todavía un desafío lograr que en las provincias la ley se cons-
no a la incorporación de un modelo de atención que implique la sustitución tituya como un “piso básico” que obligue a ampliar o reformular las
progresiva del asilo por dispositivos de base comunitaria y la habilitación de normas existentes.
servicios de salud mental con internación en hospitales generales.
Al ser promulgada a nivel nacional generó un enorme salto cualitativo
1.3. Judicialización: Más allá de la tutela jurídica
respecto de las normativas precedentes en torno a aspectos tales como la in-
tegración de la política de adicciones en la política de salud mental, la trans- Durante el transcurso del siglo XIX, luego del período calificado como el
formación del modelo de atención, el respeto de la vigencia de los derechos gran encierro (Dorner, 1974), fue tomando cuerpo la idea de que las personas
humanos de las personas con trastornos mentales, la creación de órganos de con discapacidad y/o trastornos mentales requerían una protección que ame-
revisión para efectuar un seguimiento de los pacientes institucionalizados en ritara la intervención de la administración de justicia.
organizaciones públicas y privadas de atención. Fue también durante ese período que se iniciaron las primeras reformas
El capítulo IX de la ley nacional, que refiere a la autoridad de aplicación, tendientes a revertir las aberrantes condiciones en que se hallaban quienes eran
señala diversas funciones o competencias que resumen o sintetizan el rol de recluidos (a menudo brutalmente) bajo la categoría de “dementes” o enfermos
rectoría en materia de salud mental: alude a la necesidad de alcanzar un incre- psiquiátricos.
mento gradual en las partidas presupuestarias asignadas hasta alcanzar un mí- En el caso específico de la salud mental, esto se ha hecho a la vez muy pre-
nimo de 10 % del total del presupuesto en salud, formula recomendaciones a sente en la situación de las personas institucionalizadas por tiempo prolonga-
las universidades públicas y privadas, promueve el desarrollo de estándares de do en los hospicios psiquiátricos, pues los pacientes allí atendidos han presen-
habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud, e insta a realizar tado históricamente un alto riesgo de hallar vulnerados sus derechos: a recibir
un censo nacional de los pacientes y promover la adecuación de los planes de información, a dar consentimiento al tratamiento dispensado, a la identidad,
cobertura en salud mental de las obras sociales, bajo la órbita de la Superin- o a no sufrir malos tratos, entre otros importantes derechos a ser protegidos.
tendencia de servicios de salud. A partir de dicho período hasta la fecha y por imperio de normativas
También la ley recoge los más importantes consensos en torno a la nece- específicas, el Poder Judicial ha intervenido progresivamente en la atención
sidad de proteger a los pacientes del uso indiscriminado y arbitrario de “tra- dispensada por las instituciones de salud mental, con el fin de ofrecer tutela
tamientos especiales” (que incluyen terapias electroconvulsivas y medidas de para la protección de los derechos de los pacientes. Entre otras medidas
psicocirugía), diversos modos de aislamiento y restricción física (ej: reclusión adoptadas, implicó la apertura de procesos judiciales para quienes no reunían
involuntaria en salas de contención) y experimentos médicos y/o científicos condiciones de autovalimiento, a menudo mediante la designación de
sin debido consentimiento. curadores (familiares o de oficio) cuyo objetivo ha sido velar por la cobertura
de las necesidades de las personas con trastornos mentales.
Teniendo en cuenta la legislación vigente en las distintas jurisdicciones ar-
gentinas y la sanción reciente de la Ley Nacional de Salud Mental en el marco Cabe señalar además la importancia que le concede la ley nº 26.657 al ejer-
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cicio de la función regulatoria y de fiscalización, que abre una muy promisoria la práctica en el campo de la salud mental representando el consenso de la
vinculación entre las áreas de la salud mental y la administración de justicia opinión internacional sobre la materia.
desde una perspectiva centrada en la defensa y protección de los derechos En el fallo se establece que toda persona tiene el derecho a un recurso sen-
humanos. cillo y rápido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales
Como ejemplo de lo antedicho, podemos citar el capítulo X de la ley competentes, establecidos por ley, con las debidas garantías judiciales y dentro
26.657, el cual crea un órgano de revisión en el ámbito del Ministerio de la de un plazo razonable, que la ampare contra actos que violen sus derechos
Defensa para proteger los derechos humanos de los usuarios de servicios de humanos y libertades fundamentales, como las que ocurren en el caso de per-
salud mental, y cuyas funciones estarían comprendidas en el ejercicio de la fis- sonas privadas de su libertad en instituciones psiquiátricas.
calización: supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones El caso Arriola alude al siguiente suceso: el 25 de agosto de 2009, la Cor-
de internación, evaluar la justificación de las internaciones involuntarias en te Suprema de Justicia de Argentina trató los casos de cinco consumidores
caso de flagrantes irregularidades, control de las derivaciones que se realicen de estupefacientes que fueron detenidos por personal policial al salir de una
fuera del ámbito comunitario y requerir eventualmente la intervención judi- vivienda que se estaba investigando por comercio ilegal, hallándose entre sus
cial, informar y formular recomendaciones a la autoridad de aplicación con ropas muy poca cantidad de marihuana en cada uno de ellos.
base en las evaluaciones realizadas, controlar el cumplimiento de la ley en lo La Corte resolvió por unanimidad declarar la inconstitucionalidad del se-
atinente a la protección de los derechos humanos de los usuarios del sistema gundo párrafo del artículo 14 de la Ley (N° 23.737), que incrimina y reprime
de salud mental. la tenencia de estupefacientes para consumo personal con pena de prisión
Caracterizaremos brevemente a continuación las formas de intervención (sustituibles por medidas educativas o de tratamiento), y hace extensiva la
más habituales que han signado la relación entre el Poder Judicial y las insti- aplicación a aquellos casos de tenencia para consumo personal que no traigan
tuciones sanitarias, y los desafíos conjuntos que se abren a partir de la reciente aparejado un peligro concreto o un daño a derechos o bienes de terceros.
sanción de la ley nacional de salud mental. El principal argumento utilizado en el fallo es que penalizar la tenencia de
estupefacientes para consumo personal implica avanzar indebidamente sobre
a) Fallos de la Suprema Corte de Justicia de la Nación el ámbito privado de las personas, afectando el derecho a la intimidad, pro-
Los fallos sancionados por la Corte en la última década han puesto en tegido por normas constitucionales e instrumentos normativos del sistema
agenda la situación de abandono y negligencia en el proceso de atención dis- internacional de derechos humanos incorporados luego de la reforma consti-
pensado a las personas con trastornos mentales, tales como el caso “Tufano” tucional de 1994.
y el caso Arriola. Trascendiendo la solución específica del caso penal la Corte exhortó:
El caso Tufano (CSJN, 2005). trata de una persona con trastorno psíquico (…) a todos los poderes públicos a asegurar una política de Estado
contra el tráfico ilícito de estupefacientes y a adoptar medidas de
por abuso de sustancias psicoactivas que se hallaba internada en una institu-
salud preventivas, con información y educación disuasiva del con-
ción de la provincia de Buenos Aires, y en el cual se planteó un conflicto en sumo, enfocada sobre todo en los grupos más vulnerables, especial-
torno a qué tribunal debía tomar a su cargo el caso. mente los menores, a fin de dar adecuado cumplimiento con los
La Corte resolvió que era competente el tribunal del propio lugar de in- tratados internacionales de derechos humanos suscriptos por el país.
ternación, pero aprovechó la oportunidad del fallo para afirmar que de los
antecedentes obrantes en el caso surgía claramente que no hubo en la causa b) Prácticas de internación
decreto fundado de internación involuntaria ni control sobre su legalidad ni
Durante gran parte de la historia de las instituciones asilares los jueces
respecto de las condiciones en que se efectuó el proceso de internación.
han tenido un rol importante en las decisiones de internación adoptadas por
Asimismo, la Corte citó en forma expresa a los Principios para la Protec- profesionales que se desempeñaban en las instituciones sanitarias, particular-
ción de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud mente de quienes se hallaban autorizados por la ley. Por ejemplo, la decisión
Mental (1991), que establecen estándares mínimos de derechos humanos para de internar coactivamente es adoptada por un representante legitimado por
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su saber como psiquiatra, y la mayoría de las veces legalizada por el propio información y para aceptar o eventualmente denegar dicha solicitud (Ley Na-
sistema judicial. cional 26.657, Art. 21). Por otra parte, y en el caso de que el juez autorice
Esta cuestión plantea la necesidad de articular el criterio que acompaña la la internación involuntaria “debe solicitar informes con una periodicidad no
decisión judicial (hallar una respuesta estatal al abandono familiar, a la falta de mayor a treinta días corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la
hogar y de satisfacción de las otras necesidades básicas) y el criterio que acom- continuidad de dicha medida” (Ley Nacional 26.657, Art.24).
paña la decisión sanitaria (brindar la mejor asistencia posible con los medios Añade asimismo que, en el caso de que una internación involuntaria se
disponibles). En la enorme mayoría de los oficios librados por la justicia para transforma en voluntaria, se le comunicará al juez esta novedad y que “los
promover la respuesta asistencial de las instituciones sanitarias el oficio indica- informes periódicos deberán ser interdisciplinarios e incluir información acer-
ba, como una fórmula concluyente: “Intérnese, porque resulta peligroso para ca de las estrategias de atención, las distintas medidas implementadas por el
sí o para terceros”. El criterio de peligrosidad era esgrimido entonces, confor- equipo y las respuestas obtenidas, fundamentando adecuadamente la necesi-
me a lo que los peritos indicaban al juez actuante, de acuerdo a lo establecido dad del mantenimiento de la medida de internación” (Decreto Reglamentario
por las leyes vigentes; y representaba una rémora de concepciones atávicas que 603/13. Art. 23).
aún subsisten en el ámbito de las decisiones judiciales (de Lellis, 2014 b).
La nueva ley obliga a que, de manera previa a decidir la internación, debe c) Procesos de atención y externación
procederse a una evaluación interdisciplinaria en la que consten con claridad
Durante la historia de las instituciones asilares los pacientes allí alojados no
los criterios que justificarían la internación, tales como hallarse la persona
recibieron una tutela jurídica acorde con lo que la ley prescribía. Más allá de
“ante un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”. A partir de la
la designación de curadores que el juez establecía, lo habitual era el abandono
sanción de la ley se ha producido una reestructuración de los procedimientos
de los procesos de seguimiento y control necesarios para evitar que la persona
judiciales, ya que un importante número de jueces ha comenzado a solicitar
asistida halle vulnerados sus derechos fundamentales.
procedimientos de evaluación y no de internación.
El celo planteado para asegurar la internación de la persona, aún cuando
Señala claramente que:
ello no estuviera plenamente justificado por las características del caso en cues-
(…) la internación involuntaria de una persona debe concebirse tión, no se correspondía luego con un adecuado seguimiento del tratamiento
como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean po-
sibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a
dispensado una vez que el sujeto era ingresado como paciente en el ámbito de
criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e in- la institución, y ello aún cuando la ley previera la obligatoriedad del control.
minente para sí o para terceros [que] la persona internada bajo su Por ello es que el marco normativo actual prescribe la necesidad de:
consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma
a) Informar oportunamente a la administración de justicia en relación al
el abandono de la internación [y] solamente podrá limitarse el egre-
so de las persona por su propia voluntad si existiese una situación de régimen de internaciones y a las condiciones en la que se encuentran
riesgo cierto e inminente (Decreto Reglamentario 603/2013, Arts. los pacientes institucionalizados, y a las decisiones relativas al alta en el
18 y 20). proceso de tratamiento.
b) El aseguramiento de las condiciones de alta, aunque los profesionales
También la administración de justicia ha cumplido un importante rol en el no se vean obligados actualmente a pedir la autorización al juez para
establecimiento de los controles y resguardos que la ley establece para los casos decidir una externación.
de las internaciones tanto voluntarias como involuntarias que representen una c) El contralor fundamental para que tales derechos se vean garantizados,
amenaza a la garantía de derechos humanos básicos. y que no se justifiquen prácticas aberrantes por propósitos “asistencia-
La ley señala taxativamente que toda internación involuntaria debidamen- les” o de índole científica. Principalmente cuando las instituciones y
te fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de diez horas al profesionales de la salud mental adoptan prácticas restrictivas sin jus-
juez competente y al órgano de revisión para que éste autorice, requiera más tificación clínica y que pueden resultar, por lo tanto, lesivas para los
derechos de la persona atendida.
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d) La ley nacional extrema aún más las medidas de protección, cuando rivadas. Las dificultades existentes para atender y resolver adecuada-
señala que “los integrantes, profesionales y no profesionales del equipo mente tales problemáticas llevaron a que en el ámbito de los hospitales
de salud son responsables de informar al órgano de revisión y al juez generales se efectuara una derivación a aquellas instituciones monova-
competente sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara lentes que en definitiva contribuían a una progresiva cronificación de
un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento o limitación los pacientes asilados.
debida a su autonomía (Art. 29)”. Con respecto al consumo problemático de sustancias y/o el problema de
las adicciones, ha resultado muy problemático ofrecer una respuesta sustenta-
da en el modelo formal de atención, pues el eje rector que ha organizado el tra-
tamiento de esta problemática ha estado guiado por las políticas de seguridad
2. LA SALUD MENTAL EN EL SUBSISTEMA DE ATENCIÓN DE LA
en detrimento de una respuesta efectivamente sanitaria, lo cual ha producido
SALUD
una fractura entre el campo de la salud mental y de las adicciones.
La evidencia epidemiológica, no obstante, remarca la importancia que tie-
En relación al subsistema de atención de la salud, las medidas deben orga- nen las problemáticas relacionadas con el consumo de alcohol y otras drogas,
nizarse en torno a dos aspectos fundamentales: la brecha de tratamiento entre las personas que sufren esta clase de trastornos
(por falta de acceso a servicios) y la escasa continuidad de cuidados de las per-
2.1. Regulación de efectores del sistema de servicios de salud sonas que alcanzan a ser atendidas en un servicio de salud. Tales factores obli-
La ley insta enfáticamente a la adopción de un modelo comunitario de gan a pensar en estrategias para incluir la atención de las adicciones al campo
abordaje, sustitutivo del modelo asilar, y a la reconstrucción de las redes so- general de la salud mental, de acuerdo a lo formulado en la ley nacional y a las
ciales e institucionales que hagan más efectivas las respuestas de los efectores. líneas de acción contenidas en el Plan Nacional de Salud Mental.
Con respecto a esta cuestión, el diagnóstico de situación planteado en nu- Por la importancia que reviste en la tradicional inserción profesional de la
merosos documentos nacionales ha señalado insistentemente que la inclusión psicología, y por la relevancia que hoy tiene en la reformulación de las polí-
del componente salud mental ha sido a menudo problemática y, en la mayoría ticas públicas de salud en Argentina, aludiremos también al componente de
de los casos, fallida por las siguientes razones: salud mental en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
a) Herederos de las instituciones que atendían las que por entonces se La relevancia que tiene la salud mental en la estrategia puede consignarse
consideraban enfermedades “malditas”, los asilos neuropsiquiátricos se haciendo mención a la incorporación de este componente como una de las
establecieron apartados de los centros urbanos y desarticulados del res- prioridades programáticas, así como también considerando el conjunto de
to de las instituciones que conformaban el sistema de atención. documentos internacionales que han alentado la reforma de los procesos ins-
titucionales inspirados en los postulados de APS.
b) Las instituciones del primer nivel de atención no incorporaron adecua-
damente profesionales de la salud mental que, integrados con el resto Como hemos señalado ya, en nuestro país estas propuestas fueron recogi-
de los profesionales del equipo de salud, deberían brindar respuestas das cabalmente en diversos instrumentos normativos, tales como la ley de asis-
efectivas al conjunto de problemas que impacta en dicho nivel: por tencia primaria en salud mental Nº 25.421, la ley de prevención del uso no-
ejemplo, problemas asociados a la ocurrencia de crisis vitales, trastornos civo de alcohol y la ley de salud mental; sólo para citar a los más importantes.
de aprendizaje, problemas vinculares o asociados a conductas no salu- En relación a este aspecto, conviene enfatizar que, en cumplimiento de la
dables como el consumo excesivo de sustancias. ley 26.657, el Plan Nacional de Salud Mental propone recuperar los valores
c) Los problemas de más difícil resolución y que ameritaban un trata- rectores, principios y componentes de la estrategia de Atención Primaria de la
miento en términos de la resolución de emergencias y/o urgencias eran Salud a través de las siguientes iniciativas:
derivados al segundo nivel de atención, el cual se suponía que podría Por un lado, mediante el fortalecimiento de las respuestas brindadas por
brindar una adecuada contención a las problemáticas que allí eran de- el primer nivel e integración del componente salud mental en los equipos ge-
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nerales de salud. Ello implica la necesidad de dotar a los centros de salud con de externación no se realicen de forma compulsiva, sino de acuerdo a criterios
menor nivel de especialización de recursos humanos calificados para atender que eviten toda forma de abandono del paciente.
las problemáticas habitualmente consideradas como “de salud mental” (tales Las mencionadas estrategias suelen hallarse con importantes barreras a la
como las adicciones, intentos de suicidio, crisis vinculadas a psicosis, violen- accesibilidad, que descansan en las concepciones y las prácticas de quienes
cias), o bien promoviendo competencias básicas para tratar tales situaciones integran los servicios de salud, muchas veces atravesadas por el prejuicio y por
mediante los recursos humanos que no poseen calificación especializada, tales el ejercicio de conductas de discriminación.
como médicos generales, enfermeros y/o agentes de salud.
Por ejemplo, el empleo del diagnóstico establecido por los profesionales
Otra de las propuestas contenidas en el Plan es el fortalecimiento de los para legitimar un conjunto de supuestos no verificados por la evidencia en re-
Centros de Salud y otras instituciones del primer nivel de atención, con el lación con la peligrosidad, el descontrol y/o la irreversibilidad de los trastornos
objetivo de lograr que estas establezcan una estrecha dependencia con las res- mentales; y que deben encuadrarse como acciones discriminatorias, las cuales
tantes instituciones que cuentan con mayor complejidad resolutiva. Entre las son sancionadas (incluso penalmente) en los términos de la ley Nº 23.592.
acciones comprendidas está la promoción y prevención en salud mental, la
Las inadecuadas respuestas y el bajo compromiso para adoptar decisiones
asistencia y rehabilitación de patologías mentales, la atención en situaciones
de fortalecer los servicios de atención en el primer nivel, pese a que las evi-
de crisis, la capacitación y/o asesoramiento al resto de los integrantes del/los
dencias señalan con inobjetable claridad que en su mayoría responden a pro-
equipos de salud, la promoción/apoyo/y transferencia de información a usua-
blemas vinculados a la salud mental; la omisión de atención y/o cuidados en
rios y familiares.
hospitales generales a las personas con trastornos mentales por considerar que
También debe señalarse la estrategia, recomendada enfáticamente en la la institución no debe atender “locos ni drogadictos”; cuando se racionaliza el
Declaración de Caracas, consistente en el fortalecimiento y/o desarrollo de encierro y exclusión en una institución monovalente afirmando que “no hay
servicios de salud mental en los hospitales generales para que no se someta a otro lugar mejor que aquí, por lo menos tienen techo y comida”, o “que la
los padecientes mentales al aislamiento/segregación y estigma propios de las rehabilitación con inclusión social es para otra clase de pacientes”.
instituciones totales y reciba los beneficios de una atención sanitaria integral,
con los recursos especializados que se concentran en tales instituciones. Nues-
tro país ha albergado experiencias pioneras que han desplegado dichas estrate- 2.2. Regulación de obras sociales y/o entidades de seguro privado
gias, tales como la labor desarrollada por Mauricio Goldenberg en el Hospital Como hemos señalado en otros trabajos (Castro, Casal, & de Lellis, 2007),
Aráoz Alfaro de Lanús, y la labor desarrollada por el Dr. Mario Tisminesky en la regulación supone una relación entre actores que poseen combinaciones
el Hospital Paroissien de La Matanza. La incorporación de la salud mental en diversas de recursos materiales, de información, de coerción e ideológicos que
los hospitales generales comprende la atención de las urgencias y/o emergen- sustentan las decisiones y los comportamientos que adoptan y que se ponen
cias, la interconsulta con otras especialidades y la internación de personas con en juego en la relación con los otros (por ejemplo, entidades prestadoras de los
trastornos mentales. servicios públicas, privadas, de la seguridad social, mutuales y cooperativas, los
Por último, cabe señalar la relevancia de promover el desarrollo de pro- usuarios y el Estado).
gramas y dispositivos de base comunitaria que promuevan la externación e En ciertas áreas específicas los roles de fiscalización y regulación resultan
inclusión social. Tal como se ha planteado desde su formulación en Italia por indelegables, por la necesidad de asegurar la protección de ciertos grupos so-
Franco Basaglia, los procesos de desinstitucionalización requieren la supresión ciales insuficientemente organizados para la defensa de sus derechos y ubica-
progresiva de las instituciones monovalentes con régimen asilar (manicomios) dos en situación de mayor vulnerabilidad, tales como las personas con disca-
el desarrollo de acciones y dispositivos sustitutivos al modelo asilar, tales como pacidad, víctimas de violencia o bien las personas con trastornos mentales.
Centros de día, casas de convivencia, casas de medio camino; así como pro- Respecto de la regulación de otros prestadores incorporados al subsistema
cesos de desarrollo laboral (cooperativas, empresas sociales) que promuevan de atención de la salud (obras sociales, sector privado), durante un período
oportunidades para la inclusión social. Ello implicará un adecuado proceso muy prolongado la salud mental no ha sido incorporada como prioridad al
de seguimiento para garantizar la continuidad de cuidados y que los procesos momento de establecer recursos y fijar lineamientos para la atención. Han sido
220 221
notoriamente escasas las prácticas en salud mental incorporadas al menú de tuya en un insumo fundamental para que las propias universidades, en
prestaciones de las obras sociales y de los seguros privados de salud, y con nota- el marco de su autonomía, se involucren en los necesarios procesos de
bles restricciones en cuanto a la calidad y cantidad de prestaciones dispensadas. adecuación, en el entendimiento de que la Ley Nacional Nº 26.657, se
Al momento de establecer las prestaciones que se hallan obligadas a cum- encuentra vigente y es de orden público.
plir las instituciones aseguradoras mediante el programa médico obligatorio
(PMO) se ha incorporado un conjunto de prestaciones que resultan muy in-
feriores a la estimación de la demanda poblacional. 3. DESAFÍOS
Por ello alguna de las medidas que han sido o podrían ser adoptadas y que
fortalecerían las propuestas regulatorias son:
La ley nacional de salud mental ha puesto de manifiesto las tensiones sub-
a) Incentivos financieros para aquellas instituciones que adoptan ciertos yacentes entre los actores que conforman este campo, pues ha desencadenado
procesos y con la adopción de estrategias asistenciales que se hallen un proceso de discusiones, enfrentamientos y/o conflictos que pugnan por la
orientadas según las pautas formuladas en la Ley nacional y en el Plan consecución de sus intereses sectoriales en el campo de la salud mental.
Nacional de Salud Mental.
En primer lugar, no puede concebirse la atención en salud mental si no se
b) Normas y directrices para la habilitación y fiscalización de institucio- contextualiza el proceso de la atención general en salud.
nes prestadoras (ej: clínicas, sanatorios) o aseguradoras (ej: medicina
En segundo término, debe realizarse un seguimiento y evaluación de los
privada) en lo que respecta a: i) Habilitación de los establecimientos
efectos sistémicos de todas las reformas que deben ser adoptadas, pues los
de salud mental bajo el marco de las normativas vigentes y políticas
cambios en el Poder Ejecutivo deberían acompañarse a través de reformas en
públicas actuales en materia de salud mental; ii) Establecimiento de
el Legislativo y en el Judicial; así como las innovaciones legales o judiciales
los estándares de calidad mínimos para cada establecimiento de salud
deben tener impacto en la labor del componente gubernamental.
mental (unidades de salud mental en centros del primer nivel de aten-
ción, en hospitales generales, servicios habitacionales y de rehabilita- Por último, los cambios en el subsistema de atención de las personas en
ción psicosocial, entre otros), sugiriendo el equipamiento mínimo y lo que respecta específicamente a la salud mental, deberían tender hacia la
estructura física requerida y el equipo básico de profesionales para su configuración de redes de atención que sustituyan la actual configuración del
funcionamiento. modelo asilar, y revertir la desarticulación que hoy se observa en la atención
de la salud mental y el resto de las especialidades.
c) Normas o requerimientos básicos (por ej: relacionados con el mejo-
ramiento continuo de la calidad) que deben cumplir las instituciones Entre los aspectos que tienen importancia crítica para la implementación
prestadoras para incorporarse a una nómina de recursos sanitarios de de las acciones contenidas en el Plan Nacional de Salud Mental cabe señalar
obras sociales y/o seguros privados, y ampliar así la gama de servicios las siguientes:
ofrecidos a sus adherentes o afiliados. a. La asignación y distribución presupuestaria que resulte acorde a los
d) Elaboración de un Documento Marco para la formación de Residentes requerimientos y líneas de acción formuladas en el Plan; ya que toda
en Salud Mental, cuyo objetivo es sentar las bases para que la formación política pública debe conjugarse con una expresión económico-finan-
de residentes en salud mental se adecúe a una perspectiva acorde a la ley ciera que esté conforme a las necesidades y requerimientos planteados
nacional y se efectúe sede en efectores acreditados para tal fin. en su articulado.
e) Formación de Recomendaciones a las Universidades públicas y priva- b. La federalización de las medidas adoptadas, ya que la autonomía de las
das, realizadas a través de un proceso de consulta y discusión llevado provincias obliga a acordar y fijar normativas y lineamientos generales
a cabo con especialistas, autoridades provinciales del ámbito de salud de acción alineadas con lo formulado en la ley pero en el ámbito terri-
mental, organizaciones de la sociedad civil, sociedades profesionales y torial específico de cada territorio.
organismos de gobierno. El objetivo es que dicho documento se consti- c. Los acuerdos de gestión que se establezcan (por ej: entre Nación y pro-
222 223
vincias) para la gestión e implementación de las acciones comprendidas BIBLIOGRAFÍA

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Boletín Oficial el día 4/04/2001.
Ley Nº 21.883 (P.E.N.) Establecimientos asistenciales nacionales; transferencia a di- Son múltiples y diversas las acepciones que hallamos vinculadas al término
versas provincias y a la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Publicado en planificación, ya que se emplea tanto para aludir al intento deliberado de or-
el Boletín Oficial 02/11/1978. denar actividades propias de la vida cotidiana, como también a la sofisticada
Ley Nacional Nº 24.788. Publicado en el Boletín Oficial el día 03/04/1997. tecnología empleada en organizaciones civiles (con o sin fines de lucro) y/u
Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657. Publicado en el Boletín Oficial el día organismos estatales dedicados a la formulación e implementación de políticas
29/05/2013. públicas.
Plan Nacional de Salud Mental y Adicciones 2013-2018. Resolución 2177/2013 del
Sea cual fuere su contexto de utilización, suele asociarse comúnmente a
Ministerio de Salud de la Nación, publicada en el Boletín Oficial de la Nación el
20/01/2014. acciones tales como organizar, coordinar, ordenar y prever; y a la búsqueda de
una cierta optimización en el empleo de los medios disponibles. Se trata de
Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención de la Salud Mental. Asamblea General. Naciones Unidas – Resolución lograr que sucedan hechos que de otro modo no hubieran sucedido, o de crear
Nº 119. 46 Sesión. 1991. opciones y alternativas allí donde antes no existían.
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reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de Caracas”, Copatroci- “El proceso por el que se definen los objetivos de mediano y largo plazo de una
nado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS) y el Ministerio organización, así como los planes de recursos para alcanzarlos” (Organización
de Salud de la República Federativa de Brasil, los días 7-9 del mes de Noviembre de las Naciones Unidas, 2012: 3). Esta conceptualización puede ser comple-
del año 2005.
mentada con la propuesta por Ackoff, para quien “la planificación (…) se
Recomendaciones de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos sobre la
anticipa a la toma de decisiones. Es un proceso de decidir (…) antes de que se
Promoción y Protección de los Derechos de la Personas con Discapacidad Mental
Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Santiago de Chile, 4 de abril requiera la acción” (Ackoff, 1981: 84). En esta línea, Chiavenato remarca en
de 2001, aprobado por la Comisión en su 111º Período de extraordinario de su delimitación del concepto su cualidad pragmática, ya que: “La planeación
Sesiones. es la función administrativa que determina anticipadamente cuales son los
226 227
Capítulo 1 – Contexto global y problemáticas sanitarias emergentes
El escenario sanitario
Son diversas las tendencias macrosociales que actualmente inciden sobre la salud.
La acelerada modernización productiva y tecnológica que impacta sobre la vida
cotidiana, las condiciones y oportunidades de empleo, el deterioro ambiental y el
desarrollo de sustancias cuyo uso puede producir daños incontrolables, así como la
tecnología bélica que aumenta los riesgos instantáneos o proyectados en el tiempo
sobre la población civil por las alteraciones genéticas que produce la radioactividad.
Todas estas cuestiones profundizan los dilemas éticos e incrementan la complejidad
del quehacer en salud pública, que también involucran innovaciones científicas tales
como la fertilización asistida, la programación genética y/o los alcances de las
intervenciones terapéuticas que amenazan los derechos de las personas a la libre
determinación.
Por otra parte, ya hace más de un cuarto de siglo que científicos y agencias
sectoriales e intersectoriales de todo el mundo han alertado acerca del riesgo que un
modelo de desarrollo económico que genera sobreexplotación de los recursos
naturales termine produciendo un colapso en los ecosistemas humanos,
incrementando los desequilibrios actualmente existentes y amenazando la
sustentabilidad de la vida en nuestro hábitat común: el planeta Tierra.
Uno de los productos de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio

Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD) fue la Convención Marco sobre el Cambio
Climático, acuerdo legalmente vinculante firmado por 154 gobiernos en la Cumbre
para la Tierra celebrada en Río de Janeiro en junio de 1992 cuyo objetivo principal
fue la “estabilización de las concentraciones de gases invernadero en la atmósfera a un
nivel que prevendría la peligrosa interferencia antropogénica con el sistema climático”,
con lo que se admite que el hombre es por lo menos uno de los factores decisivos que
está provocando el cambio. En las siguientes Conferencias de las Naciones Unidas
sobre Cambio Climático que se celebraron en Kioto en 1997 y en Montreal durante el
año 2005 se advirtió el mismo problema: los países desarrollados no limitan su
crecimiento industrial ni económico para adaptarse a la regulación de los límites de la
emisión propuestos por la Convención y, en el caso de EEUU, ni siquiera se ratificó la
firma del tratado.
Otro grave problema que amenaza la integración social es el crecimiento de la

desigualdad (Rosanvallon, 1996; Dubet, 2011). Conforme avanzan las brechas
producidas por la desigualdad que se produce entre quienes disponen de más
recursos y quienes menos obtienen del producto global se hace cada día más
ostensible que el espacio y el valor de lo público no es de todos ni para todos, sino que
es a menudo apropiado por quienes mayores capacidades relativas demuestran para
volcar las demandas sectoriales a la agenda pública y lograr que el estado ejerza
acciones en favor de sus intereses. Numerosos analistas han señalado que la mayor
amenaza contra la salud pública en los países desarrollados es hoy el aumento de la
desigualdad y que ello explicaría por qué, a pesar de que la diferencia entre el
producto bruto per cápita de los Estados Unidos y Costa Rica es de cerca de 21.000
dólares, la esperanza de vida es mayor en Costa Rica (79,83 años contra 78,6). Tales
evidencias, por otra parte, son consistentes con aquellas que resultan de la
comparación entre Estados Unidos y países desarrollados como Suecia o Japón.
Relacionado con el modelo de desarrollo, se han obtenido evidencias en muy

diversos contextos que el grado de privación relativa, medida a través de variables
tales como la distribución regresiva del ingreso, está más directamente asociado con
los indicadores de salud que el grado de privación absoluta (Sen, 2004). En el mismo
sentido, se reportan evidencias de que mejores niveles socioeconómicos incrementan
los niveles de salud poblacional, pero un simple aumento del producto interno bruto
per cápita por encima de US$ 5.000 no produce mejoras significativas.
En un estudio comparativo realizado entre países, Wilkinson (1996) demuestra el

impacto sanitario de lo que él denomina “sociedades infelices” en los cuales se
advierten patrones socioeconómicos claramente inequitativos y, en un trabajo aún
más reciente, Wilkinson y Pikett, (2009) argumentan persuasivamente que los
trastornos mentales, la obesidad, el rendimiento académico, la mortalidad materna y
la mortalidad infantil aumentan conforme se incrementan los niveles de desigualdad.
Contrariamente, cuando la distribución del ingreso al interior de los países es más

equitativa el nivel de salud y el Índice de Desarrollo Humano se incrementan,
evidencia que resulta al comparar aquellos con países que tienen un Producto Interno
Bruto per cápita superior pero con distribución del ingreso más regresiva respecto de
aquellos países con distribución más equitativa. Países muy modestos como Sri Lanka
o el Estado de Kerala, en la India, con reducidos productos brutos per cápita, tienen
una esperanza de vida muy superior a otros donde el producto bruto es mucho
mayor, como Brasil, Gabón y Sudáfrica. Según Amartya Sen (2004), la respuesta debe
hallarse en que dichas sociedades son menos desiguales, la salud y la educación son
prioridades reales y existen políticas públicas activas que gozan de apoyo y
legitimación social.
Conclusiones similares pueden extraerse de estudios que indagaron el efecto de la

desigualdad y estratificación social sobre la salud en distintos grupos ocupacionales.
La investigación longitudinal de Marmot (1978) señaló importantes conexiones entre
clase social, desempeño laboral y bienestar personal, ya que siguiendo por más de dos
décadas a miles de agentes del Servicio Público Inglés logró demostrar que, aún
cuando todos los sujetos bajo estudio satisfacían sus necesidades básicas de
subsistencia, los trabajadores de rango inferior que disponían de un menor control
sobre su tarea morían en una proporción cuatro veces mayor a los empleados de alto
rango, tales como gerentes, ejecutivos u otros funcionarios superiores.
A partir de una línea semejante de indagación, diversos estudios (Kawachi, 2008)
han reunido evidencias de correlación entre nivel de equidad, riqueza en capital
social y esperanza de vida. Como señala Puttnam:
Comparadas con comunidades y Estados con bajo capital social o

participación cívica, las comunidades cuyos miembros hacen más
trabajo voluntario en iglesias, hospitales, clubes, escuelas y
asociaciones cívicas disfrutan de niveles más altos de bienestar
relacional y mayores niveles de bienestar colectivo expresado en
mejores resultados educativos, sanitarios y de asistencia social para la
población.” (citado en Prilletensky, 2004).
En la medida que el capital social representa una fuente de apoyo afectivo, de

autoestima y respeto mutuo, es probable que su incremento difunda con rapidez
avances en la salud y el bienestar, y que exista menor tolerancia social hacia
comportamientos tales como la violencia o el abuso de sustancias. Esta situación se ve
reflejada, además, en las características de los sistemas sanitarios vigentes en los
distintos países y en el grado de eficacia que puede atribuirse a los mismos para
revertir las crecientes brechas en el acceso a una cobertura básica y universal de
servicios (Starfield, 2000).
En línea con estas consideraciones, otro aspecto importante a tomar en cuenta es

el factor educativo. El nivel educativo de los habitantes de un país no solo tiene
efectos en el aumento de su capacidad productiva sino también en los resultados
sanitarios. Según los cálculos del Banco Mundial, agregando tres años más de
escolaridad básica en jóvenes de bajos recursos se reduciría la mortalidad infantil en
un 15 por mil. En el caso de las mujeres en edad fértil, el mejoramiento de sus
recursos cognitivos facilita comprender los procesos fisiológicos asociados al
embarazo y, por lo tanto, prevenir las enfermedades de transmisión sexual o la
incidencia de maternidad adolescente, acceder a nociones que tienen que ver con la
planificación familiar y adoptar conductas de cuidado en la salud de los niños o de la
familia (Kliksberg, 2002).
La información planteada precedentemente da una nueva perspectiva acerca de

los principales desafíos que deben enfrentar las políticas de salud. En continuidad con
el planteo que ya formulara Marc Lalonde (1974), los principales factores
determinantes de la salud de los grupos humanos son sociales y ambientales, por
encima de la variabilidad biológica individual y los servicios de atención de la salud
(OMS, 2003).
En otros términos, las nuevas políticas públicas de salud deberán orientarse hacia
todo el ámbito social, quebrando la tradición actual que las reduce al sistema de
servicios sanitarios e incorporar aspectos tales como el incremento y redistribución
del ingreso, el mejoramiento de la educación, la vivienda, el transporte y el entorno
físico de los grupos humanos y las personas, así como el grado de equidad de una
sociedad y la fortaleza de su capital social.
Como lo señala G. Alleyne (OPS, 2000), ex director de la Oficina Panamericana de

la Salud, las crisis socioeconómicas recurrentes que han debido enfrentar los países
de la región en la última década se asociaron con una disminución en la velocidad de
mejoría de los niveles de salud. Si bien han existido avances muy positivos, subsisten
brechas en aspectos básicos tales como mortalidad infantil, mortalidad materna y
esperanza de vida, entre distintos países y dentro de cada uno de ellos. Las
diferencias tienen que ver con el acceso a servicios de salud (el 46 por ciento de la
población no tiene cobertura de seguridad social en salud, y el 17 por ciento de los
partos no son atendidos por personal capacitado), también con factores externos a los
sistemas de salud, como la disponibilidad de agua potable (152 millones de
latinoamericanos carecen de ella), de instalaciones sanitarias y de electricidad
(subsisten aún grandes déficit de cobertura), y las insuficiencias en educación (la tasa
de escolaridad general en la región es de sólo 5,2 años).
Estos trabajos dejan de manifiesto que los indicadores de salud de los individuos
de un grupo social empeoran según aumenta el grado de inequidad establecida de
acuerdo al modo en que está distribuida la riqueza en la sociedad a la que pertenecen
(medido este grado de inequidad, por ejemplo, como la brecha existente entre
quienes más obtienen de la riqueza colectivamente producida y quienes menos
obtienen). Las evidencias en este sentido han ido acumulándose consistentemente a
lo largo de las dos últimas décadas, por lo que el fenómeno parece haber quedado
estabilizado.
No obstante, se hace evidente que estos hallazgos requieren identificar las

variables mediadoras que los expliquen. Distintas hipótesis se han formulado a tal
efecto, mostrándose, a partir de estudios epidemiológicos, que varias de ellas son
plausibles y merecen ser objeto de profundización.
Una hipótesis, por ejemplo, afirma que la inequidad opera por vía de reducir el
gasto social (en educación, servicios de salud, etc.) en el sector más carenciado de la
población, impactando esto directamente sobre la salud individual. Por vía indirecta,
la explicación es que la educación fortalece los recursos cognitivos, aumenta el acceso
a la información, facilita el acceso al empleo con mejores ingresos y afecta
comportamientos relacionados con la salud, como seguir una dieta, fumar, ejercitarse
y adoptar decisiones relativas a la cantidad de hijos por procrear.
Robert Putnam (2003) y el propio Kawachi (2008) han formulado otra de las
hipótesis, que es una de las más interesantes al respecto y afirma que la inequidad
erosiona el capital social, esto es, aquellas características de una sociedad que
facilitan la cooperación para beneficio mutuo (por ejemplo, el grado de confianza que
los ciudadanos tienen en los demás, el grado percibido de egoísmo social, el grado de
participación en las asociaciones civiles de cualquier tipo). De este modo, la diferencia
entre quienes más ingresos perciben y quienes menos ingresos perciben conduce a
conflictos sociales e incrementa los niveles de desconfianza social. La erosión del
capital social debilita el tejido comunitario y el acceso a oportunidades de
participación política, actuando así, tanto de modo directo como indirecto sobre el
nivel de salud individual. En los estudios realizados por Kawachi (1999, 2004) en
Estados Unidos y Wilkinson (1986) en países europeos se halló una fuerte correlación
entre indicadores de capital social y mortalidad.
Si bien las vías mediante las cuales ello se produce son aún inciertas y deben ser
objeto de reflexión e investigación para confirmar las hipótesis interpretativas, este
fenómeno parecería explicarse por el concepto de privación social relativa, en la cual
algunos individuos aumentan sus niveles de frustración por concebir la falta de
acceso a los bienes o servicios básicos a los que sí acceden otros miembros de la
sociedad. Aún más, otra hipótesis afirma que la inequidad se relaciona con la mala
salud individual, por la vía de elevar el nivel de frustración de quienes menos acceso
tienen a la riqueza colectiva y que no logran alcanzar el modelo de estilo de vida
culturalmente imperante. El stress psicosocial que produce en los individuos la
comparación permanente de su estatus social con el de los demás actúa directamente
dañando la autoestima, el bienestar y la salud.
Una línea de investigación hoy mucho más consolidada, debido a que goza de una
abundante acumulación de evidencia a lo largo de las tres últimas décadas, reúne a
todas aquellas investigaciones provenientes de la epidemiología social que establecen
un fuerte vínculo entre los distintos indicadores de pobreza y la aparición de
enfermedad, tanto de manifestación preponderantemente física como mental.
La OMS (2008, p. 5) ha afirmado recientemente:
… la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los

países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están
provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional,
del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes
injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de
forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización,
educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda,
comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida
próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para
la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural»... Los
determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto
constituyen los determinantes sociales de la salud.
En el reciente discurso que el presidente de la Organización Mundial de la Salud,

Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, ofreció en la apertura del Congreso Mundial sobre
Enfermedades No Transmisibles se preguntaba lo siguiente:
¿Darían a sabiendas a sus propios hijos alimentos y bebidas poco
saludables con alto contenido de sal, azúcares y grasas trans,
orientándoles así desde una temprana edad hacia formas de vida con
un mayor riesgo de problemas de salud como la diabetes, la obesidad,
el cáncer y las enfermedades cardiovasculares? Si la respuesta es
negativa, ¿cómo es posible que los fabricantes de alimentos y refrescos
comercialicen y vendan sus productos a tantísimos niños de todo el
mundo, considerándolos más bien como oportunidades de lucro y
cerrando los ojos ante el vertiginoso aumento de los casos de obesidad
infantil y diabetes de aparición temprana?
En esta cita, la OMS pone de manifiesto que los determinantes macrosociales

afectan diferencialmente las condiciones (microsociales) de vida de distintos sectores
socioeconómicos de la población, y que la experiencia vital en tales condiciones
tendrá un impacto directo en el grado de salud que cada población puede llegar a
alcanzar. En una definición más dinámica y compleja, Saforcada (1999, p. 160):
sostiene que "la pobreza estructural constituye una forma de polimorbilidad
sistémico-sinérgica transmisible" y que la noción de polimorbilidad sistémico-
sinérgica hace referencia a que, el nacer y vivir experimentando únicamente la
situación de pobreza implica un conjunto de daños en los distintos planos de la
persona humana (físicos, psíquicos y sociales) que se retroalimentan, potenciándose
unos a otros y aumentando así la gravedad del problema. Este daño que hace la
pobreza a la salud es acumulativo y tiene un enorme efecto multiplicador (intra e
intergeneracional). Por ejemplo: una adolescente en situación de pobreza estructural
tiene más probabilidades de embarazarse (y de tener mayor número de hijos) que las
adolescentes de otros grupos sociales; esta adolescente tiene más probabilidades de
estar mal nutrida; un bebé de una madre desnutrida -particularmente si es
adolescente- tiene más probabilidades de presentar un bajo peso al nacer; el bajo
peso al nacer incrementa el riesgo de posteriores problemas de salud (incluso muy
graves, desde parálisis cerebral hasta retraso mental), cognitivos y emocionales; el
bajo peso es una condición mucho más riesgosa cuando el lactante pertenece a una
familia pobre, puesto que su familia tendrá enormes dificultades para acceder a los
recursos necesarios para mejorar las oportunidades de desarrollo del niño:
Los niños provenientes de hogares pobres tienen más probabilidad de

experimentar retardo en el crecimiento y desarrollo intrauterino
inadecuado, prematurez, bajo peso al nacer, bajo peso para la edad
(debido a carencias alimentarias) y defectos de nacimiento,
incapacidades diversas, síndrome alcohólico fetal o VIH” (Cogna,
citado por Colombo, 2005, p. 28 y sigs.).
En situación de pobreza estructural, los déficits tienden a retroalimentarse, de

modo que se incrementan de generación en generación, haciendo cada vez más difícil
revertir el círculo vicioso de la misma: la pobreza de una generación reduce las
probabilidades de un nacimiento saludable, a la vez que brinda un contexto ambiental
psicosocial y físico altamente desventajoso para el desarrollo del niño, creando así un
pronóstico desfavorable.
Para los niños, el contexto de carencias y privaciones aumenta la

probabilidad de que su crecimiento físico y desarrollo psicológico se
vean afectados por las dificultades para acceder a la alimentación e
inmunización adecuadas incluso antes del nacimiento (….). Por otra
parte, muchas de las carencias que conlleva la pobreza son de carácter
simbólico; las condiciones de vida hacen que las oportunidades de
estimular las competencias cognitivas y el desarrollo emocional,
intelectual y social de los niños disminuyan porque la tensión
psicológica y la impotencia de los adultos para alcanzar estándares
mínimos de dignidad cotidiana pueden provocar un aumento en la
incidencia de estresores en los ambientes de crianza” (Lipina, 2016,
p.13).
Asimismo, hoy está bien establecida la relación entre la pobreza y el menor

desarrollo cognitivo, social y emocional de los niños (Colombo y Lipina, 2005).
Sabemos que una madre u otro cuidador saludable, que pueda establecer un vínculo
afectuoso, atento y estable durante la infancia es imprescindible para permitir a los
lactantes y pequeños desarrollar funciones como el lenguaje, intelecto y la afectividad
(Colombo, 2005). Esta clase de cuidados sólo puede brindarlos una madre que, a su
vez, haya podido realizar su propio proceso de desarrollo integral en un contexto
socioambiental adecuado.
Los déficits en el desarrollo alcanzado por el niño y el adolescente repercuten en

mayor fracaso y deserción escolar, los que, a su vez, condicionan sus oportunidades
de inserción laboral y social futura. Afectarán, asimismo, sus habilidades de
afrontamiento de situaciones vitales críticas y la toma de decisiones en relación a
distintos aspectos de su vida cotidiana y, por estas vías, tendrán influencia en sus
estilos de vida.
La pobreza no sólo influye en las condiciones materiales de vida, sino en el

ambiente humano (psicosocial) en que las personas se desarrollan y viven: con
frecuencia fractura los vínculos familiares, dificulta la integración social, desorganiza
la vida comunitaria y debilita las capacidades por falta de información, educación,
desarrollo de habilidades y confianza personal, ya que se asocia con mucha frecuencia
a procesos de discriminación, humillación y a la vergüenza de depender (Sennett,
2003). Asimismo, según muestra la evidencia epidemiológica, tiene efectos
igualmente devastadores, sobre la dimensión mental y física de la salud (OMS 2004).
En síntesis, es posible que las transformaciones apuntadas en relación al medio

ambiente, la pobreza y la desigualdad generen un círculo vicioso de degradación de
las condiciones de vida y de las condiciones ambientales que tendrá efecto a la vez
sobre los niveles de salud (OPS, 2000). Contrariamente, la gestación de círculos
virtuosos a partir de la acción colectiva permitiría generar mayor cooperación,
confianza, reciprocidad, compromiso cívico y protección de los bienes públicos, que
podrían redundar finalmente en un mejor nivel de salud.
El nivel de educación materna es uno de los mejores predictores del desarrollo

integral saludable (físico, psíquico y social) del niño. Esta variable opera por distintas
vías, por ejemplo, influye en las decisiones que la madre es capaz de tomar respecto a
la crianza y a la adecuada y oportuna utilización de servicios de salud para el niño e
influye también en los recursos cognitivos con que la madre cuenta para brindar
estímulos apropiados para el desarrollo del niño.
Como veremos a lo largo de los capítulos subsiguientes, las acciones para

prevenir los efectos de la pobreza y la desigualdad requieren el diseño e
implementación de estrategias complejas que descansen en la participación actorial y
se fundamenten en abordajes integrales e interdisciplinarios que contribuyan a
concretar las respuestas más necesarias y también más eficaces.
Pero antes de analizar cuál es el contenido de tales estrategias se impone la

necesidad de caracterizar los problemas sociosanitarios emergentes (PSSE) en
Argentina.
Problemas sociosanitarios emergentes (PSSE)
Es a partir del escenario antes delineado que describiremos las características y el

peso que asumen los problemas sociosanitarios emergentes (PSSE) en Argentina.
Como resultado del proceso de transición epidemiológica y demográfica acaecido
durante las últimas décadas, el perfil epidemiológico de la sociedad argentina
comprende en la actualidad un conjunto multifacético de problemas sociosanitarios,
denominados emergentes. Al hablar de problemas sociosanitarios emergentes
hacemos alusión a la indisociable relación entre los componentes o dimensiones
sociales (cómo se caracteriza un problema, cuáles son los determinantes sociales, qué
efectos o impactos produce en la calidad de vida de los sujetos) y los aspectos
sanitarios (entré qué grupos se distribuye, quién se ve afectado, qué impacto produce
en términos de demanda a los servicios de salud).
Tales problemas devienen de un proceso histórico que acompaña a toda

estructura social y ponen por otro lado al descubierto situaciones antes invisibles
desde la perspectiva sanitaria. Hoy se han convertido en cuestiones que gravitan de
un modo relevante en los perfiles de morbilidad y mortalidad que afectan a las
sociedades contemporáneas y han alcanzado manifestaciones epidémicas en relación
a las siguientes entidades:
a) El uso y abuso de substancias psicoactivas

b) Las lesiones intencionales y no intencionales
c) Los comportamientos asociados con la salud reproductiva que impactan
negativamente sobre la salud y el bienestar psicosocial
d) La discapacidad y cronicidad asociadas a las patologías no transmisibles
e) Los padecimientos mentales y neurológicos
f) El maltrato psicológico de las personas por su condición física,
psicológica o bien por las creencias que profesa y los comportamientos
que adopta.
g) Los efectos de la pobreza sobre el desarrollo cognitivo y emocional
Los desafíos que hoy plantean los PSSE interpelan los límites de un discurso
medicalizador que nos impele a pensar casi en forma excluyente en términos de
enfermedades, trastornos o dolencias para comprender los determinantes y
situaciones que afectan la calidad de vida y el bienestar de las personas. Este enfoque
dominante, de base biomédica, se ha fundado en las ciencias naturales y ha empleado
el término enfermedad para todo aquello que podía identificarse, medirse y
clasificarse de acuerdo a parámetros tangibles que presentan un correlato orgánico,
así como permitieron estimar sobre esa base la desviación de los patrones de
normalidad caracterizados desde una óptica reduccionista.
Dicho criterio de anormalidad ha tratado con frecuencia de sustraerse a las

características específicas del contexto sociocultural y de los aspectos subjetivos
implicados en el padecimiento, y a escamotear el hecho de que todo proceso en el cual
se fija las propiedades de lo normal es fruto de un proceso de normalización. En dicho
proceso, y a lo largo de un dilatado proceso histórico, el saber médico ha establecido
los umbrales e indicadores juzgados como legítimos por la comunidad científica e
irradiando, hacia la población lega, los criterios fundamentales en torno a lo que debe
considerarse sano o enfermo (Canguilhem, 2005).
Tal modelo de intervención se validó en el relato triunfante de la medicina como

un saber y un arte al servicio del curar que ha sido principal artífice en brindar las
herramientas para vencer las epidemias que diezmaban a las colectividades humanas.
El sesgo de esta perspectiva ha sido criticada por quienes advirtieron que se escondía
entonces el germen de un imparable proceso de medicalización que ha tenido efectos
sobre la vida cotidiana de los padecientes, así como también sobre los modos de
administración colectiva de la salud en términos poblacionales (Illich, 1976).
No obstante, los innegables avances producidos por la medicina (cabe destacar la

producción de vacunas que inmunizaron masivamente a la población mundial y
contribuyeron a detener la propagación de enfermedades transmisibles), han sido
puestos en cuestión por las evidencias que aportaron estudios históricos como los de
McKeown (1982), en los cuales se enumeran aquellas transformaciones sociales
acontecidas hacia fines del siglo XIX y principios del siglo XX que han tenido mayor
impacto sobre las condiciones de morbimortalidad y han contribuido en mayor
medida a acelerar el proceso de transición epidemiológica por el que han atravesado
todas las sociedades modernas. Este proceso incluye, como principales factores: la
disponibilidad de alimentos, el cambio en el tamaño de las familias, la higiene urbana
y doméstica y la mejora en los sistemas de protección social. Pero, lo más relevante,
resulta ineficaz para comprender y actuar cabalmente sobre los problemas
sociosanitarios emergentes que hoy tienen mayor prevalencia sobre el colectivo social
y que demandan urgentes respuestas de acuerdo a su magnitud, severidad e impactos
asociados.
¿Cuáles son los aspectos específicos a considerar para la caracterización adecuada

de las PSSE? Aún cuando en el presente trabajo se privilegiará el enfoque sanitario, no
puede desconocerse la gravitación que tienen las otras perspectivas que trabajan
sobre tales problemas, echando luz sobre los aspectos políticos, normativos y
socioculturales que resultan insoslayables. Y, dentro de la perspectiva sanitaria,
optamos por una mirada basada en la complejidad no sólo porque nos permite
entender con mayor claridad la incidencia de los procesos de carácter macro y micro
sociales, sino porque nos permite establecer un diálogo y una apertura más fecunda
hacia otras miradas que son necesariamente indispensables para el trabajo en el
ámbito de la Salud Pública.
Si bien algunos de estos temas son abordados en diversos capítulos de la presente

obra, adelantaremos los aspectos de mayor relevancia que tiene el tratamiento de los
problemas sociosanitarios desde una perspectiva centrada en la formulación e
implementación de políticas públicas.
En primer término, debemos señalar que los PSSE han presentado y

actualmente presentan manifestaciones con alto grado de variabilidad y/o
diversidad, dependiendo del desarrollo histórico y del contexto social.
Al hablar de procesos emergentes es necesario reconocer que los sistemas

complejos, sea cual fuere su nivel de organización, reflejan la historia de sus
transformaciones y, por lo tanto, de interacciones pasadas con el medio. Podemos
conjeturar, entonces, que los mencionados problemas sociosanitarios resultan
emergentes porque devienen de un proceso que, al abarcar tendencias históricas de
nivel macro que se están difundiendo por todo el planeta, anudan determinantes de
muy distinto orden (sociales, económicos, políticos, culturales), asumen distintas
modalidades en cada momento histórico y generan distintos efectos de salud en cada
grupo social.
A lo largo del último período, se desarrolló inicialmente en los países occidentales

y con cierta rémora temporal en los restantes países del orbe el proceso denominado
transición epidemiológica, que se refiere a un cambio en el perfil de los problemas de
salud prevalentes en la población, desde un patrón caracterizado por predominio
relativo de las enfermedades infecciosas o transmisibles hacia otro caracterizado por
el predominio relativo de las enfermedades crónicas respecto de las transmisibles.
Dicha transición está vinculada a una serie de procesos históricos que implicaron
el pasaje desde sociedades de tipo tradicional basadas en la subsistencia rural hacia
un perfil de sociedad en el que predomina la concentración en aglomerados urbanos y
el intenso desarrollo de la producción industrial. Así como en las fases pre-
transicionales las privaciones en las condiciones materiales de vida aparecen como
los factores determinantes, en las fases más avanzadas del proceso se ponen de
manifiesto otros determinantes asociados con los procesos de envejecimiento y las
condiciones, modos y/o estilos de vida que adoptan los colectivos humanos.
El proceso de transición demográfica designa una mutación en la estructura

demográfica de la población por varios procesos concomitantes, entre los cuales cabe
destacar el descenso en la tasa de fecundidad, la declinación de la tasa de natalidad y
la disminución de la tasa de mortalidad infantil; que entre otros factores contribuyen
a producir en las sociedades postransicionales el fenómeno reconocido como
envejecimiento poblacional.
Existe un suficiente consenso en situar el inicio de este proceso en la revolución

industrial, ya que allí se aceleraron fenómenos tales como la urbanización, la
tecnificación del proceso productivo y otra serie de cambios que incidirían sobre los
patrones socio-demográficos que alterarían irreversiblemente el futuro del planeta.
Durante este período arribaron a las nacientes ciudades industriales masas de
desposeídos que emigraban de los campos, atraídos por las nuevas fuentes de trabajo
y por las nuevas oportunidades que ofrecían los más ricos contextos urbanos
(Polanyi, 1991). Las ciudades se convirtieron en ámbitos superpoblados,
contaminados, carente de servicios urbanos (de agua potable, cloacas o recolección
de residuos), en los cuales vastos sectores de la población vivían en pésimas
condiciones higiénicas y en cuyas industrias las condiciones de trabajo eran
infrahumanas. Se propagaron entonces problemas epidémicos de todo tipo,
principalmente representados por enfermedades transmisibles que se constituyeron
entonces en las principales causas de mortalidad.
Los avances que se produjeron en la provisión estatal de servicios básicos (por

ejemplo, desagües cloacales), en el tratamiento y recolección de residuos, en las
medidas de saneamiento e higiene tanto doméstica como urbana, en el mejoramiento
nutricional de las poblaciones (principalmente en el segmento etario de la infancia),
así como la creciente protección legal en el trabajo permitió un mejoramiento en las
condiciones de vida de quienes residían en las urbes modernas. Consecuentemente a
tales mejoras, las epidemias por enfermedades transmisibles y la mortalidad
comenzaron a descender (OPS, 1994).
Es imposible comprender el proceso de industrialización y urbanización si no se

repara también en la difusión a escala mundial de la economía de mercado, que ha
producido una distribución cada vez más inequitativa de la riqueza y ha impactado
negativamente sobre la calidad de vida y la salud de la población. Con la consolidación
del sistema capitalista sólo una parte de la población urbana mundial experimentó
mejoras en las condiciones de vida mientras que, en los sectores periurbanos de la
mayoría de las ciudades ricas, las condiciones de vida continuaron siendo, hasta la
actualidad, similares a las imperantes en el siglo XIX.
La etapa final de este proceso histórico está caracterizada por la configuración de

un orden globalizado mundial en el cual rige la economía de mercado y en el cual se
producen auténticas mutaciones sociales, demográficas y ambientales. El aspecto
central de esta globalización cultural es lo que se denomina imposición de un modelo
cultural que promueve el consumo indiscriminado de bienes materiales y la
obsolescencia programada (Delgado, 2014), (Bauman, 1999), que implica el
reemplazo constante de los productos ya disponibles para el uso o para el consumo
por los últimos modelos que se introducen en el mercado.
La cultura del consumismo es introducida en todas las sociedades del mundo a

partir, básicamente, de la publicidad por medios de comunicación masivos, la que se
apoya en elaboradísimas estrategias de marketing a gran escala. La publicidad se ha
convertido así en uno de los grandes condicionantes del comportamiento social e
instrumentos de control social y propagador de los valores culturales que sostienen el
sistema capitalista.
Se puede decir que el consumismo es un tipo de acuerdo social que

resulta de la reconversión de los deseos, ganas o anhelos humanos en
la principal fuerza de impulso y operaciones de la sociedad, una fuerza
que coordina la reproducción sistémica, la integración social, la
estratificación social y la formación del individuo humano, así como
también desempeña un papel preponderante en los procesos
individuales y grupales de autoidentificación, y en la selección y
consecución de políticas de vida individuales. (Bauman, 1999, p. 75)
Veremos seguidamente, a partir de una esquemática caracterización que se

referencia en la metodología de construcción de los tipos ideales, cuáles son los
principales factores que amenazan a las poblaciones que viven en las sociedades más
desarrolladas respecto de las sociedades tradicionales.
Las sociedades tradicionales se caracterizan por una alta tasa de natalidad

(familias numerosas), a la vez que por una alta tasa de mortalidad infantil, vinculada a
las malas condiciones de vida (carencias nutricionales, viviendas deficitarias,
ausencia de saneamiento ambiental, escasa higiene de los alimentos) que contribuyen
a la proliferación de la enfermedades transmisibles como las diarreas (sobre todo
infantiles), infecciones respiratorias agudas (sobre todo infantiles), tuberculosis, el
cólera, la viruela, la rubeola y el dengue. La estructura demográfica de estas
sociedades se caracterizan por un mayor porcentaje de población joven y un reducido
porcentaje de población anciana, lo que se explica por su relativamente baja
expectativa de vida.
En tales contextos las actividades de la vida cotidiana están orientadas a cubrir la
satisfacción de necesidades básicas como alimentación, agua, vivienda y vestido. Las
condiciones de trabajo suelen ser precarias (ya sea en el campo o en fábricas con
ambientes insalubres) y las actividades recreativas están vinculadas con la vida
familiar y comunal. Según la OPS (2000), en las sociedades tradicionales predominan
una serie de riesgos ambientales, vinculados a la pobreza y la falta de desarrollo,
como los siguientes: falta de acceso al agua potable, saneamiento básico insuficiente
en el hogar y en la comunidad (por ej. Insuficiencia de letrinas y desagües cloacales),
contaminación de los alimentos por microorganismos patógenos (p. ej. elaboración de
alimentos sin normas higiénicas, mala conservación de los mismos), sistemas
deficientes de eliminación de residuos sólidos (p. ej. ausencia de servicio de
recolección de basura domiciliaria, acumulación de residuos en basurales), presencia
de vectores de enfermedades (especialmente insectos y roedores), entre otros.
Los sujetos carecen de un sistema de protección social que les brinden seguridad
ante las principales contingencias que podían amenazar su salud, bienestar
económico e integridad física, y las leyes en materia laboral no resguardaban lo
suficiente las condiciones de empleo y de convivencia social (Castel, 2010). Un
ejemplo cabal de este fenómeno podemos hallarlo expresado a través de la
problemática del trabajo infantil, que ha sido una práctica infelizmente recurrente y
naturalizada en el decurso histórico de la civilización occidental y aún presente en
vastos conglomerados sociales. Los niños, a quienes no se consideraba sujetos con
derechos y aspiraciones específicas y diferenciadas de los adultos, eran
frecuentemente víctimas de abusos físicos y psicológicos en los procesos de crianza y
eran enviados a trabajar en condiciones infrahumanas como parte del proceso
industrializador que en Occidente permitió la consolidación de un capitalismo
monopólico expandido a escala mundial. Por lo tanto, ha resultado impensable
reconocer en este proceso que el niño podía ser sujeto de derechos y que debían
reconocerse como tales los problemas que afectaban su salud, desarrollo y bienestar.
En las sociedades industrializadas desarrolladas, las mejoras en las condiciones

de vida (en el aporte alimentario, en la higiene doméstica, en el sistema de protección
social y legal y en el saneamiento ambiental) condujeron a una disminución de la
mortalidad infantil, con el consiguiente aumento de la expectativa de vida. La
estructura demográfica por ende, se caracteriza por un porcentaje de población
anciana mucho mayor que las anteriores y un menor porcentaje de población joven.
Estas sociedades se caracterizan también por el mayor acceso de la mujer en el
mercado de trabajo, y el acceso a métodos anticonceptivos eficaces que condujeron,
asimismo, a una disminución de la natalidad expresado en el indicador de un menor
número de hijos por familia.
Tales sociedades presentan una serie de riesgos ambientales vinculados con el

proceso de industrialización, urbanización y desarrollo tecnológico, entre los que se
cuentan: la contaminación de los cursos de agua por la evacuación de excretas
humanas, los desechos industriales y el uso de agroquímicos; la acumulación de
residuos sólidos y peligrosos (basura domiciliaria, residuos hospitalarios patógenos,
desechos industriales y radiactivos); los riesgos químicos y por radiación debidos a la
introducción de nuevas tecnologías industriales y agrícolas (glifosato, sustancias
químicas de uso industrial o materiales sintéticos utilizados para la fabricación de
innumerables productos de uso cotidiano) los desarrollos productivos basados en el
uso de diversos tipos de radiaciones (electromagnéticas ionizantes y no ionizantes,
alimentos transgénicos, etc.).
Debemos agregar a este breve listado otros factores que en la actualidad generan
enfermedad pública (Saforcada, 2015) y que comprenden, por ejemplo, los problemas
asociados al tránsito vehicular, la falta de protección ante las agresiones del hábitat,
del medio ambiente de trabajo o de los ámbitos de recreación (por ejemplo, boliches
nocturnos) en los que se desarrolla y emplea gran parte del tiempo libre y el ocio de
la población juvenil.
Las transformaciones productivas y en las pautas de vida han incidido para que la
vida se vuelva más sedentaria, la dieta más industrializada (menos natural) y,
frecuentemente, excesiva en grasas saturadas, calorías, sal y azúcar; se incremente el
consumo de sustancias tóxicas (como el alcohol, tabaco y drogas ilegales); aumente el
tiempo de ocio y las actividades recreativas pasivas e impuesto pautas de consumo
que conllevan nuevos riesgos para la salud física, psíquica y social y que están
produciendo un incremento en las enfermedades crónicas y degenerativas
(enfermedades cardiovasculares, cáncer y obesidad).
Debido a que la globalización ha llevado los procesos de producción industrial, la

publicidad, los medios de comunicación, tecnologías de información y estilos de vida
originarios de los países avanzados, hasta los lugares más remotos del planeta, en los
países pobres hoy coexisten los problemas ambientales y sanitarios vinculados a la
pobreza, junto con aquellos otros surgidos de la industrialización. A pesar de la
delimitación de estos cambios sociodemográficos los riesgos ambientales y modos de
vida tradicionales se conjugan en su aparición y en la producción de efectos,
existiendo muy frecuentemente perfiles mixtos o de transición que reflejan un
proceso de acumulación epidemiológica. El modo de vida centrado en el consumo
genera, por su parte, profundos impactos en la salud de las personas, en la
estructuración de los valores sociales y en la preservación o pérdida del tejido social,
que constituye una importante señal de alarma para quienes deben adoptar
decisiones sanitarias.
En tanto compradores, hemos sido arrastrados por gerentes de

marketing y guionistas publicitarios a realizar el papel de sujetos, una
ficción vivida como si fuera real. […] Y así, a medida que esas
necesidades de la vida que alguna vez se obtenían con esfuerzo y sin el
lujo de la intermediación de las redes comerciales se fueron
convirtiendo en productos también los cimientos del fetichismo de la
subjetividad se fueron ensanchando y asentando. Se podría completar
la versión revisada del cogito cartesiano: Ćompro, luego existo´.
(Bauman, 1999, p. 32)
Complementariamente a lo anterior, los PSSE presentan manifestaciones

altamente variables y dependientes del contexto socio-temporal. Por ejemplo, el
consumo de sustancias psicoactivas acompañó a la humanidad prácticamente en los
albores de la civilización. Pero el consumo de sustancias (que comprendía a las que
actualmente se consideran lícitas como a las ilícitas) se hallaba fuertemente regulado
por las pautas culturales, y fue a partir de que la constitución progresiva de un
mercado de oferta y demanda facilitó el libre acceso a las sustancias psicoactivas que
comenzó a aparecer el consumidor problema, así como todas las calamidades que
solemos asociar con el alcoholismo como enfermedad y problemática social.
Adoptando una perspectiva crítica sustentada en las ciencias sociales Menéndez

comprende a la problemática del uso de alcohol en el marco de los procesos
económicos-políticos y socioculturales que operan en una situación históricamente
determinada para establecer las características determinantes del consumo y el no
consumo de sujetos y/o agregados sociales. El proceso de alcoholización, entonces,
hace referencia a las funciones sociales y a las consecuencias positivas y negativas
que cumple la ingesta de alcohol e implica sólo parcialmente el problema de la
enfermedad física y mental. Desde esta mirada, toda la sociedad –y no solo quienes
padecen de un consumo abusivo- están comprendidos en la génesis y el
reforzamiento del problema: así es cómo abstemios, bebedores moderados,
bebedores excesivos y dependientes participan (en el sentido que son parte) de esta
construcción de sentido.
Desde esta perspectiva, el consumo de alcohol como conducta socialmente

problemática y no solamente como enfermedad se halla comprendida en el proceso
de alcoholización, siendo una de las tantas y variadas expresiones de este proceso
más amplio y más complejo, pero no la única. Limitar el análisis del proceso de
alcoholización a las manifestaciones que se expresan en los alcohólicos denominados
dependientes y/o excesivos plantea el inconveniente de asociar el fenómeno y su
abordaje a una estricta consideración patológica, tornando invisible el modo en que
los bebedores moderados y los abstemios también participan en los procesos
económicos-políticos y socioculturales que operan para sostener las características
dominantes del uso y del consumo de alcohol en un conjunto social determinado. Al
mismo tiempo, utilizar el concepto de alcoholismo como rótulo con una connotación
negativa, solo permite focalizar unilateralmente las consecuencias de la ingesta
excesiva, reduciendo el fenómeno a un proceso de consumo en el cual se pierde de
vista su contexto productivo, social e ideológico. Esta visión produce, entre otras
consecuencias sanitarias, la dificultad de visualizar las formas más leves de
dependencia y actuar preventivamente para evitar su incidencia.
En segundo lugar, las PSSE se constituyen en hechos problematizados
socialmente, ya que se hacen visibles para el colectivo social por efecto de las
acciones que adoptan en la arena pública actores con alto grado de
participación política.
En el ámbito de la salud, el término problema sanitario suele implicar una

dimensión aparentemente objetiva de las entidades que reciben esta denominación,
pero en este caso particular enfatizamos la circunstancia de que tales entidades son
resultado de un continuo proceso de problematización que descansa en el accionar
organizado de grupos y/o movimientos sociales, los cuales actúan en la defensa de las
personas padecientes y sostienen reclamos relacionados con el mayor acceso a
derechos que mitiguen las históricas condiciones de vulneración. Al reclamar sus
derechos en la arena pública, instan a una toma de posición respecto de la protección
y defensa de los derechos vulnerados y, en tal sentido, ponen en cuestión e interpelan
la legitimidad de los poderes públicos que deberían ocuparse de su tratamiento y
resolución.
Es un consenso entre los analistas de políticas públicas que, para que se pueda
formular y adoptar una política pública los problemas deben pasar de una instancia a
menudo invisible (porque afectan al orden doméstico y/o privado) para pasar a
constituirse o hacerse visible públicamente mediante su problematización social, ya
que si bien numerosos hechos o situaciones afectan a individuos o a pequeños grupos
y producen un impacto importante en quienes se hallan implicados, no alcanzan el
estatuto de cuestión que moviliza el interés o la atención del público general.
Desde esta concepción, las cuestiones emergentes en la sociedad son

problematizadas por la acción de grupos de presión que utilizan canales
institucionales para situar su demanda en la órbita del Estado y así movilizar los
recursos necesarios para su resolución. Una vez que el problema es considerado
como asunto de interés público origina el proceso de formulación e implementación
de la/s políticas específicas, que implica la articulación de acciones y recursos
orientados al logro de determinados fines resolutivos.
Uno de los temas más controversiales (que a su vez es materia de disputa entre
los actores sociales) es la propia definición de la cuestión social, ya que allí se
establece el campo mismo de las intervenciones de política pública, condicionadas a
su vez por las representaciones dominantes que refuerzan y legitiman ciertas
visiones acerca de los problemas que acontecen en la realidad social. Se observan en
tal sentido diversos criterios para definir qué es una cuestión social, entre las cuales
retomaremos aquellos que en su momento planteara Joan Subirats, reconocido
experto español en la materia: a) Cuando la cuestión alcanza proporciones
significativas y no puede ser ya desconocido como tal; b) Cuando ha adquirido
características específicas que lo distinguen de una cuestión ya aceptada como
problemática por la opinión pública; c) Cuando se asocia a situaciones emotivas que
concitan rápidamente la atención de los medios masivos de comunicación (ej:
sufrimiento por atravesar una situación límite, como la imposibilidad de acceder a un
bien o servicio para la vida), d) Cuestiones directamente vinculadas al sostenimiento
o la afectación de la legitimidad y el poder; e) Cuestiones que adquieren notoriedad
pública por vincularse a valores o tendencias que la sociedad destaca especialmente
importantes en un determinado período histórico.
Cabe señalar además que la problematización social devela los procesos de

implicación (Rodríguez, 2012) de quienes asumen roles de responsabilidad política y
técnica en relación a tales problemas y los sesgos que condicionan la perspectiva
mediante la cual efectúan su abordaje los agentes que intervienen en roles de
planificación, implementación y control. Tales procesos de implicación están basadas
en supuestos o creencias (propias de su pertenencia de género, de clase, ideológicos,
vinculados a los procesos de socialización cultural) que son a menudo inconscientes
para los sujetos (en el sentido de que escotomizan zonas de la realidad, que no son
reconocidas ni percibidas conscientemente) pero que no obstante operan en la
práctica real y efectiva que se instituye en los servicios.
Veamos específicamente el tema de la violencia, fenómeno que se modula

socialmente, ya que resultan muy distintas sus expresiones en una sociedad que
acepta, protege o naturaliza situaciones de maltrato cotidiano que en aquellas
sociedades donde las conductas violentas resultan sancionadas moralmente y/o
penalizadas socialmente. Así es como los medios masivos de comunicación registran
con asiduidad casos o situaciones emblemáticos que ponen al descubierto la violación
de derechos de quienes han sido víctimas de maltrato social, violencia de género,
problemas vinculados al abuso de sustancias, sujetos transexuales que son víctimas
de vejaciones que vulneran, entre otros, su derecho a la atención de la salud.
Numerosos casos de violencia que son emblemáticos para describir y caracterizar

el problema de la violencia contra la mujer, y que son recurrentemente exhibidos en
los medios masivos de comunicación presentan una alta relevancia, ya que existen
numerosas problemáticas “invisibles”, que cuando se hacen públicas y se visibilizan
en la sociedad, comienzan a ser consideradas como situaciones que no pueden ser
toleradas porque afectan derechos inalienables de la persona. Pensando en la
infancia, por ejemplo, se da el caso del trabajo infantil, una realidad que acompaña a
la humanidad desde su origen, y que acompañó de forma masiva el proceso de la
revolución industrial, pero que sin embargo hoy está considerada como una
problemática social que debe ser prevenida y/o erradicada, mediante intervenciones
de política pública en el cual el Estado y otros organismos sociales tienen un rol muy
preponderante.
En las situaciones que hemos referenciado aparecen grupos que manifiestan

algún grado de organización, que poseen recursos materiales y/o simbólicos para
poder llevar este problema a la agenda pública. Sin embargo, un aspecto que no suele
ser considerado es cuando el caso afecta a grupos sociales que no poseen los recursos
indispensables para hacer valer una demanda y/o un reclamo tras la constatación de
que sus derechos han sido vulnerados. Es decir, la posibilidad que tienen ciertos
actores sociales para llevar una determina problemática a la agenda pública depende
de los recursos que posean las personas afectadas, de la capacidad de movilizarse
organizadamente y articular su demanda ante la sociedad.
El proceso de construcción en la agenda pública se inicia comúnmente con la

percepción del problema. Existe una situación que es calificada como disruptiva y
problemática, no por una persona sino por un colectivo social, y ello abre distintas
opciones para actuar también desde herramientas de intervención que actúen según
lógicas colectivas. A veces la acción social es directa, una huelga de hambre, una
protesta organizada o bien inorgánica que gana el espacio público, mientras que en
otras ocasiones la acción social es indirecta, tramitada a través de canales
institucionalizados (por ejemplo, inclusión de un tema problemático para su
discusión en una comisión legislativa a fin de impulsar un proyecto de ley, estrategia
de difusión y sensibilización de vastas audiencias a través de medios masivos de
difusión).
Una cuestión importante en la conformación de la agenda pública guarda relación

con otorgarle legitimidad al problema que afecta a un grupo. Una estrategia habitual
de legitimar la cuestión es que el Estado reconozca las razones que fundamentan la
demanda y se ocupe de su abordaje y resolución. Durante este problema no puede
soslayarse el rol decisivo de los medios de comunicación, que contribuyen a situar esa
problemática no como un tema que afecta sólo a una persona y/o grupo, sino que
comprende valores universales y, como tal, extensibles a toda persona que se halle o
pueda hallarse en una condición similar. En la actualidad, y con la gran difusión que
ha alcanzado la perspectiva de derechos esto se hace más claro, porque detrás de
cada caso singular expuesto a través de los medios masivos de comunicación y que
refleja un problema de alto impacto social aparecen derechos vulnerados que son de
carácter universal.
Cuando se piensa en aquellas cuestiones que se definen en el espacio público, y

que vamos a definir como la agenda temática, aparecen los actores sociales y/o
estatales que intervienen en la definición del problema. El Estado puede tener un
papel en la definición de un tema, por ejemplo, sancionando una ley y difundiéndola a
través de los medios oficiales de comunicación, mediante la declaración profesada
por un funcionario estatal o a través del anuncio de una política pública destinada a
trabajar en torno a dicha cuestión problematizada socialmente.
Un ejemplo puede observarse en relación con el movimiento Ni una menos, que ha

denunciado el problema de los femicidios y la violencia de género, y que ha
desencadenado a partir del empoderamiento del colectivo de mujeres una intensa
movilización social, política y cultural. Precedida por un conjunto de hechos y
situaciones que treparon de forma recurrente a la agenda pública por constituir
hechos de alto impacto mediático (violencia expresada en crímenes que se
consignaron como hechos policiales), el Movimiento Ni Una Menos resulta un ejemplo
adecuado para ilustrar este punto.
Enmarcado en el movimiento de mujeres que ha llevado a la arena pública

cuestiones sociosanitarias de alta gravitación pública y sosteniendo la perspectiva de
género, los referentes de este movimiento han tomado posición en torno a la grave
cuestión de los femicidios, que impacta epidemiológicamente como causa de
mortalidad y discapacidad en una franja etaria de mujeres jóvenes a través del rubro
lesiones intencionales.
Pero lo que interesa destacar es cómo, a partir de hechos o situaciones que antes
podían circunscribirse al ámbito privado o del pequeño grupo familiar y, como tal,
resultaban invisibles y no problematizados socialmente, este movimiento ha
permitido develar gran parte de las circunstancias sociales, políticas y culturales
asociadas al problema de los femicidios en Argentina.
Entre los aspectos que cabe reconocer como relevantes para caracterizar este
movimiento que resulta emblemático, en los cuales hallamos rasgos definitorios
similares a los de otros movimientos sociales análogos son:
a) Se trata de un problema que se ha instalado en la agenda pública y de los

poderes públicos, expresando la tensión entre la magnitud y relevancia
de la cuestión y las escasas respuestas que, en términos de políticas
públicas activas, procuren avanzar en su resolución;
b) Manifiestan o son indicadores de un movimiento activo que tiende a
crecer e integrar fuerzas diversas que se congregan finalmente en un
reclamo común;
c) Articulan y agregan demandas que se expresan en activas invocaciones a
la participación política las cuales, basándose en una perspectiva de
género, comprenden también cuestiones relativas a la salud, el bienestar
y la emancipación de las mujeres;
d) Configuran identidades sociales y políticas que permiten integran la
participación desde diversas instancias, y promueven el empoderamiento
de actores tradicionalmente excluidos de la toma de decisiones que
carecen de oportunidades y herramientas para hacer valer sus reclamos
en la arena pública;
Por último, un aspecto importante a considerar nos remite a los modos de

implicación de los agentes sociales cuyo rol supone la intervención asistencial que
tiene impacto potencial sobre el bienestar de tales sujetos. La gestión e
implementación de políticas públicas descansa en equipos de trabajo cuyos
integrantes se implican de forma diferencial según género, clase social, edad o
posición ideológica. Pero tales vínculos entre los operadores y los destinatarios de
una política pública a menudo obedecen a distintas racionalidades, en las cuales se
conjugan criterios éticos, técnicos, administrativos y/o políticos que pueden estar en
conflicto a la hora de tratar y/o resolver situaciones específicas, vinculándose ello con
la perduración de prácticas institucionales que promueven o refuerzan la segregación
y/o el menoscabo del/los sujetos beneficiarios de las políticas públicas. Es una
constatación habitual en la práctica de los equipos que los profesionales se implican
en el accionar de una política pública a partir de muy diversas motivaciones, y
basadas en supuestos o creencias (propias de su pertenencia de género, de clase, o
vinculadas a los procesos de socialización cultural) que son a menudo inconscientes
para el sujeto (en el sentido de que escotomizan zonas de la realidad que no son
reconocidas ni percibidas conscientemente) pero que operan en la práctica real y
efectiva.
Si bien esta cuestión se plantea de modo universal en quienes trabajan en el

ámbito de los servicios sociales y sanitarios, resulta claro que en tales problemáticas
la implicación en las prácticas puede hallarse más condicionada por los marcos de
referencia ideológicos y/o por el sistema de creencias que opera consciente o
inconscientemente en cada uno de los agentes intervinientes. Podemos citar varios
ejemplos e interrogantes que, presentes en numerosas situaciones de trabajo,
permiten ilustrar esta cuestión: una visión que oculta aspectos que conciernen a las
problemáticas de salud según género, creencias sobre el carácter educativo de ciertas
conductas hacia la infancia y que impiden trabajar en la deslegitimación del maltrato
infantil, conductas de naturalización aceptadas en relación al consumo de sustancias
y que representan un obstáculo para identificar situaciones de consumo abusivo en
terceros.
Tales situaciones impelen a que los agentes sociales puedan ser conscientes de
aquellos factores socio-culturales e ideológicos en los que se hallan implicados,
siéndonos de gran utilidad el aporte que los cientistas sociales pueden hacer para
esclarecer al máximo las condiciones y los efectos de esta implicación. Bourdieu había
alertado ya que no hay mayor posibilidad de objetividad que agudizando al máximo la
reflexión respecto de la implicación subjetiva, pues un trabajo de objetivación sólo es
controlado científicamente en el grado de objetivación al que se haya sometido el
sujeto que hace la objetivación, aspecto que debe ser considerado con mucha
atención por quienes trabajan en este campo.
La reflexividad es una herramienta para producir más ciencia, no

menos. No está destinada a desanimar la ambición científica sino
ayudarla a ser más realista. Contribuyendo al progreso de la ciencia y
por ende al crecimiento del conocimiento sobre el mundo social, la
reflexividad hace posible una política más responsable, tanto dentro
como fuera de la academia. (Bourdieu y Wacquant, 2014, p. 242).
Los trabajos que se enmarcan en la denominada sociología reflexiva (Bourdieu y
Wacquant, 2014) nos permite analizar el tipo de implicación de los profesionales que,
estimulando un proceso de reflexión sobre las prácticas evite intervenciones
distorsivas. Es fundamental aquí sostener un proceso de reflexión continua sobre las
prácticas que incremente el compromiso participativo de los técnicos, profesionales y
líderes comunitarios en la construcción de una conciencia crítica y comprometida con
la vida de las personas (Quintal de Freitas, 2008) y que pueda ayudar a superar
barreras a la inclusión de las personas con padecimiento, ancladas en los prejuicios y
los procesos de estigmatización tan extendidos aún en la comunidad.
La constatación de estas propiedades genera desafíos relevantes respecto de los

modos de intervención a ser desarrollados a través de las políticas públicas, tema que
trataremos en capítulos subsiguientes.
En tercer término, deben ser enfocados como problemas epidémicos, ya que

han experimentado un incremento en la prevalencia e incidencia de casos que
impactan sobre los sistemas de servicios de salud.
La metáfora del iceberg se ha empleado con frecuencia para describir cómo el

conjunto de casos o situaciones que se han hecho superficialmente visibles
representan una fracción del universo completo, conformado por un gran volumen de
casos que se mantienen ocultos porque no se han hecho aún manifiestos ni evidentes.
El adjetivo emergentes expresa también que el principal volumen de casos o
situaciones se ubican por debajo de la superficie porque no han sido identificados aún
como problemas en el ámbito de lo público.
Con el objetivo de situar un problema sanitario en la agenda de decisiones y

orientar los cursos necesarios de acción se requiere un cúmulo de evidencias
epidemiológicas que destaquen la importancia capital de los factores psicosociales, y
un examen acerca de las políticas públicas puestas en marcha para la resolución
del/los problemas de salud concebidos como prioritarios.
De acuerdo a datos oficiales (INDEC, 2012), correspondientes al Censo del año

2010 la edad media del total de la población es de aproximadamente 29 años siendo
Argentina el tercer país envejecido de la región. Cuba ocupa el primer lugar con una
edad media 38 seguido por Uruguay con 32,8. Pero, aún estamos lejos de Europa cuya
edad media es 43 años. Aunque, de continuar esta tendencia, los especialistas estiman
que para el 2050, 1 de cada 5 argentinos tendrá más de 64 años de edad. La pirámide
poblacional del 2010 muestra la profundización del estrechamiento de la base, es
decir de las edades de 0 a 4 años y el ensanchamiento en la cúspide de la pirámide
(más de 65 años). En los adultos mayores es marcada la presencia de mujeres
producto de la sobremortalidad femenina. La proporción de adultos de más de 65
años ya supera el 10,2% a nivel total país, siendo la Capital la que concentra más
personas mayores, con un 16,4%, informó el INDEC en base a los datos del Censo.
Esta constatación, que ubica a nuestro país como una sociedad envejeciente,
implicará en el corto plazo la agudización de tendencias epidemiológicas en curso, de
patologías crónicas y degenerativas asociadas a los tramos de edad más avanzados, y
una mayor demanda para su atención o cuidado. Asimismo, de acuerdo a cálculos
proyectados para el año 2020 el porcentaje de población que podría quedar
comprendida en la tercera edad ascendería al 16%, con una tasa de envejecimiento de
11.1. El continente americano es una de las regiones con más rápida tasa de
envejecimiento del planeta: mientras que 1 de cada 10 habitantes era adulto mayor
en 2015, para el año 2030 lo será 1 de cada 6; y para 2050, 1 de cada 4 (Global Age
Watch Index, 2015). Según el mismo informe, la Argentina, con 15,1% de adultos
mayores sobre su población total, se encuentra entre los países más envejecidos de
Latinoamérica, y según el Ministerio de Salud de la Nación viene demostrando signos
de envejecimiento desde 1970 (MSAL, 2007).
Uno de los temas que resultan más importantes en torno a esta cuestión es el
aislamiento y la soledad que padecen los individuos ubicados en el tramo
denominado de la tercera edad, agravado ello por las transformaciones en las
pirámides demográficas que produce una inédita descompensación en la relación
entre adultos y ancianos. Este fenómeno provoca, a la vez, una grave sobrecarga
sobre los sistemas de seguridad social, dado que cada vez se cuentan menos activos
para sostener las crecientes necesidades del sector pasivo, fenómeno que resulta
altamente preocupante en aquellas sociedades que más han avanzado en el proceso
de transición demográfica.
La temática del envejecimiento poblacional cobra relevancia a la vez como una

cuestión a ser abordada mediante programas de fortalecimiento de las unidades
familiares que se ocupan de su cuidado, a menudo sobrecargadas y sin recursos
materiales o psicológicos para afrontar las demandas crecientes de este grupo
poblacional. La carga de morbilidad y discapacidad que está asociada al
envejecimiento poblacional exige el desarrollo de estrategias que trasciendan el
universo familiar y abarque a instituciones especializadas en su atención o cuidado,
para que éstas no se conviertan en depositarias del abandono o negligencia con que la
propia sociedad trata la situación de los ancianos y, por el contrario, puedan
constituirse en factor de integración y promoción de una mejor calidad de vida (Rath,
2003).
Por ello reconstruir y actuar en el modelado de dichas representaciones ha sido

uno de los desafíos más importantes de la gerontología social, pues allí se juegan las
chances de adoptar políticas públicas más inclusivas, participativas y centradas en los
derechos o competencias de los propios asistidos, que a la vez se constituyan en
fomentadoras o promotoras de la salud de la ancianidad entendida como una etapa
más en el proceso de desarrollo vital.
Tales datos no hacen más que exponer la importancia que adquiere la

problemática del envejecimiento, el cual desborda un enfoque meramente
cuantitativo centrado en variables agregadas de carácter económico o macrosocial y
resitúa la importancia que adquieren las connotaciones culturales, étic3as y
psicosociales en su tratamiento.
De acuerdo a lo planteado en recientes estudios (Redondo, 2010), como resultado

de las modalidades que ha seguido el proceso demográfico en nuestro país se
observan los siguientes procesos socio-demográficos emergentes:
a) Feminización de la población anciana, debido a la mortalidad diferencial

de los sexos que favorece a las mujeres en todas las edades y,
principalmente, en las más avanzadas; siendo más pronunciado este
fenómeno en la población adulta mayor de 65 años, ya que la proporción
de mujeres alcanza en este segmento etario un 59,4% del total.
b) Reducción del tamaño de las familias, dado que el alargamiento de la
expectativa de vida está asociado con el alargamiento del ciclo de vida
familiar, el cual se expresa a la vez en el incremento proporcional de las
personas en edades más avanzadas que viven en hogares de pareja sola
(conyugales sin hijos) y en hogares unipersonales.
c) A partir de los avances producidos en la legislación social, los sistemas de
protección social y la cobertura previsional garantizada por el Estado
para todas aquellas personas se logra socializar progresivamente el
apoyo económico a las personas mayores a través de instituciones
públicas, semipúblicas y privadas que brindan cobertura sanitaria a la
población anciana.
Si bien tales datos fenómenos no hacen más que subrayar la importancia que
adquiere la problemática del envejecimiento, su complejidad desborda las
posibilidades de un enfoque meramente cuantitativo centrado en variables agregadas
de naturaleza económica y resitúa la importancia que adquieren las connotaciones
culturales, éticas y psicosociales en su tratamiento.
En estrecha relación con el proceso de envejecimiento progresivo de la sociedad

argentina, la prevalencia de padecimientos mentales no cesa de incrementarse. Se
estima, por ejemplo, que la depresión es el principal componente de la carga de
morbilidad psiquiátrica en la región de América Latina que, de acuerdo a distintos
estudios, ascienden al 24 % del total; y que en el año 2020 será la segunda causa de
Años de Vida Ajustados por Discapacidad, superada sólo por las miocardiopatías
(Roses, 2005).
Según estimaciones de estudios realizados en diferentes países (Regier et. al.,

1988; Almeida Filho et al., 1997) más del 25 % de los individuos padecen uno o más
de estos trastornos de manifestación preponderantemente mental, y de acuerdo a los
resultados de un proyecto conjunto desarrollado por los principales referentes
regionales en Salud Mental, el número de personas afectados aumentará de 114
millones en 1990 a 176 millones en el 2010 (Kohn; Levav; Caldas de Almeida;
Vicente; Andrade; Caraveo-Anduaga, Saxena y Sarraceno, 2005).
El mundo “occidental” actual no es un buen lugar para envejecer; pero

llegaríamos a mejorar la calidad de vida de la futura tercera edad, si se lograra que
toda la gente llegue a tener verdadera conciencia de cuatro cosas: a) que muy
probablemente llegarán a viejos; b) que ciertas características vitales se pierden o
disminuyen inevitablemente al avanzar en edad; c) que muchas se pueden conservar
y algunas acrecentar; y d) que otras se pueden generar en esta etapa de la vida si se
dan las condiciones para ello.
La carga y el costo humano, social y económico de los padecimientos mentales es

cada vez mayor, por el efecto combinado de numerosos factores, entre los que cabe
incluir el peso de los estresores ambientales, la presión que imponen las actuales
condiciones de vida y trabajo así como la inestabilidad económica y política que asoló
al país en los últimos años. No obstante el reconocimiento de la creciente incidencia
de tales situaciones y del impacto que ello ocasiona en la persona y/o en el grupo
familiar, en virtud de la misma invisibilidad que estos hechos presentan se plantean
obstáculos para que los sistemas de registro y notificación detecten adecuadamente
estas problemáticas: resulta aún excepcional que se incorporen indicadores
específicos en los sistemas de vigilancia epidemiológica diseminados por todo el país,
y no se han desarrollado suficientemente estudios poblacionales que actualicen
periódicamente el perfil epidemiológico asociado a tales problemáticas.
Si bien la producción de datos oficiales para caracterizar la situación

epidemiológica en la salud mental en Argentina ha sido discontinua y a menudo
errática, el país cuenta con evidencias consistentes respecto del peso relativo que
tiene el consumo de psicotrópicos como causa de egreso hospitalario con el 48,4% de
casos, seguida de los trastornos esquizofrénicos con el 29,5% y los trastornos del
humor alcanzan un valor de 24,5%.
Se estima, de acuerdo a informes mundiales que 1 de cada 4 familias tienen un

miembro con una de estas patologías, y que el 43 % de las discapacidades a nivel
mundial son causadas por patologías encuadradas en el campo de la salud mental. En
2010 los trastornos mentales (TM) fueron responsables del 7.05% de los años de vida
ajustados en función de la discapacidad (AVAD) perdidos por todas las enfermedades
y lesiones. Según la citada fuente, en Argentina la carga de enfermedad por trastornos
mentales (TM) han sido responsables del 10,32% de los años de vida ajustados por
Discapacidad. La depresión es el trastorno más común (5%), seguido por los
trastornos de ansiedad, (3,4%), la distimia (1,7%), el trastorno obsesivo compulsivo
(1,4%), trastorno de pánico y psicosis no afectivas (1% cada una), y trastorno bipolar
(0,8%), entre otros.
Retomando aquello que se venía desarrollando cabe distinguir, dentro de las hoy
llamadas enfermedades mentales, aquellas cuya incidencia resulta similar en casi
todos los países del mundo (ej: la esquizofrenia) o que resultan altamente
dependiente de la expectativa de vida promedio de la población (como es el caso de
las demencias con un sustrato neurobiológico), de aquellas otras problemáticas
vinculadas a factores dependientes de las condiciones locales, tales como la
depresión, las distintas formas de neurosis, los trastornos de ansiedad, la violencia o
las patologías adictivas.
Íntimamente vinculada a los procesos transicionales en el plano demográfico y

epidemiológico se halla la problemática de la discapacidad intelectual y física como
consecuencia del proceso de cronificación y del tipo de morbilidad que hoy afecta de
manera más prevalente a la población. Como ejemplo de ello obsérvase que, de
acuerdo a recientes relevamientos efectuados por el INDEC (2005), se estima que la
prevalencia de discapacidad abarca al 7,9 % de la población total, incrementándose al
21,2% para el tramo que se ubica entre los 65 y 74 años de edad y al 37,8% para la
población que supera los 75 años.
Para lograr una caracterización más adecuada de dicha problemática es necesario

considerar el fenómeno de la discapacidad en estrecha relación con la facilitación o
restricción de oportunidades existentes en el medio ambiente físico y social. Este
enfoque, que evita tratar a la discapacidad como una condición absoluta u homogénea
ha permitido la introducción del concepto de capacidades diferentes, a partir del cual
se ha destacado el interés por fortalecer las competencias más que atender las
carencias que pueden expresar los sujetos reconocidos bajo el rótulo de
discapacitados.
El consumo de sustancias psicoactivas incluye las drogas legales o de uso

aceptado socialmente y aquellas denominadas ilegales, que están penalizadas por la
ley. Comprenden, por lo tanto, el consumo excesivo de alcohol, psicofármacos,
cocaína, marihuana y toda la variedad de drogas ilícitas que hoy se reconocen como
asociadas al patrón de consumo que caracteriza a los sectores populares.
No obstante su utilidad, esta clasificación prescinde de lo más importante: las

consecuencias que tiene el uso y abuso de tales sustancias sobre la salud. Los estudios
realizados en nuestro país han demostrado que el uso de alcohol está ampliamente
incorporado a los hábitos sociales y dietéticos de la población adulta, y que su abuso
está asociado con trastornos orgánicos (cuyos efectos están directamente asociados
con patologías hepáticas, circulatorias y congénitas con efectos discapacitantes sobre
la población consumidora) y mentales, así como también relacionados con los
accidentes de tránsito, el ausentismo laboral, suicidios, homicidios o episodios de
violencia familiar y social. Estas consecuencias acarrean severos costos, entre los que
se incluye la necesidad de brindar una hospitalización costosa y prolongada a quienes
sufren los síntomas de dependencia al alcohol en los estadios avanzados de la
enfermedad.
De acuerdo al sexto Estudio Nacional en población de 12 a 65 años sobre
consumo de sustancias psicoactivas realizado por la SEDRONAR en la Argentina en el
año 2017 (SEDRONAR, 2018) , podemos afirmar que: a) Los consumidores de alcohol
en los últimos 12 meses representan el 68% de la población total, de 12 a 65 años; b)
El total de personas con problemas de consumo de alcohol perjudicial y de riesgo
representan el 16% (2.066.941 personas) del total de consumidores de alcohol del
último año, y es mayor entre los varones y en los jóvenes de 12 a 24 años; c) De los
niños y adolescentes que consumieron alcohol en el último mes, 1 de cada 2 lo hizo de
forma abusiva, d) El consumo de sustancias de manera riesgosa en las mujeres de 12
a 65 años creció del el 6.1% en el año 2010 al 9%, equivalente en el año 2017.
Si bien afecta a una proporción menor de la población, el consumo de drogas

penalizadas suele alcanzar mayor impacto en la opinión pública por su asociación,
como parte del sistema de representaciones sociales predominante, al delito y la
marginalidad social. La vinculación entre el consumo de sustancias ilegales
(marihuana, cocaína, heroína) y los trastornos a la salud se manifiesta en la
mortalidad por los problemas de sobredosis, complicaciones menores que abarcan al
sistema respiratorio y cardiovascular, lesiones no intencionales (ej: accidentes de
tránsito), homicidios y suicidios.
De acuerdo al citado estudio de SEDRONAR, se obtuvieron los siguientes

resultados: a) En comparación al 2010, se triplicó el consumo de cocaína de alguna
vez en la vida entre los niños y adolescentes; b) El consumo de alguna droga ilícita en
niños y adolescentes aumentó un 146%.; c) La marihuana es la droga ilícita de mayor
consumo en el país. El 7,8% de la población declaró su uso en el último año; Entre
2010 y 2017, el consumo creció en todos los grupos de edad, tanto en varones como
en mujeres; d) El 5,3 % de la población entre 12 y 65 años consumió cocaína alguna
vez en su vida, lo que implica un incremento del 100% con respecto al estudio del año
2010. En comparación con el año 2010 se triplicó el consumo alguna vez en la vida
entre adolescentes.
Finalmente, sobresalen en el último período dos problemáticas emergentes que

impactan sobre la formulación de políticas públicas: tradicionalmente denominados
como accidentes y violencia, diferenciados respectivamente como lesiones no
intencionales e intencionales. Las lesiones no intencionales son en la actualidad el
principal problema sanitario emergente por la carga de morbimortalidad y efectos
discapacitantes asociados, y por su alto grado de evitabilidad, tanto si se considera a
los accidentes de tránsito que ocurren en la vía pública y en los ámbitos laborales
como a los que acontecen en el hogar. Según los datos aportados por la Dirección de
Estadísticas Sanitarias del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación (2004),
resulta clara su relevancia epidemiológica si observamos que las lesiones no
intencionales representan la primera causa de mortalidad entre la población que se
ubica entre los 16 y 35 años de edad y como tercera causa si se toma a la población en
su conjunto.
Más allá de su tratamiento mediático, que en ocasiones plantea una equívoca
concepción en torno a los determinantes y la extensión del problema de la violencia,
no cabe duda que la misma se ha instalado como una de las problemáticas sanitarias
emergentes en América Latina. Cabe distinguir, no obstante, el problema de la
violencia como fenómeno de autoagresión y los fenómenos de aloagresión o agresión
a terceros, entre las que cabe reconocer las distintas formas de homicidios y lesiones
intencionales. En un informe realizado en base a las Estadísticas de Mortalidad del
Programa Nacional de Estadísticas de Salud (PNES) de los años 1997- 2002, se
observaba que Argentina presenta una tasa cruda de suicidios, por cada 100.000
habitantes, que varía entre 6,3 en el año 1997 y 8,4 en el año 2002; observándose el
salto cuantitativo en números absolutos de muertes en 900 casos, que se constata
entre 1999 y 2000. La tasa de suicidios se ha estabilizado desde el comienzo del
milenio, y ha rondado en el año 2014 trepando a un valor de 7,8/100000, y
sosteniendo una tasa de 4 hombres por mujer.
En torno a la emergencia y sostenimiento de la violencia cobran una importancia

fundamental los problemas vinculados con el maltrato a la infancia, el maltrato
conyugal o las distintas formas de opresión de minorías. Estos problemas, que se
registran como fenómenos con incremento de su incidencia en el período reciente y
plantea directas consecuencias en el terreno epidemiológico, aún cuando predominen
fenómenos de naturalización e invisibilización social.
Respecto de la salud reproductiva, hemos de detenernos especialmente en la

temática del aborto, que se ha constituido en la primera causa de muerte materna
desde 1980 (Ramos et al, 2014), y se realiza, en la mayoría de los casos, de manera
masiva, en la clandestinidad y en condiciones inseguras (Rosenberg, 2010). Según el
Ministerio de Salud de la Nación, en el año 2008 más del 17% de las causas de
mortalidad materna fueron provocadas por abortos (MSAL, 2017). Asimismo, un
estudio de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA, 2008)
señala que del total de muertes ocurridas en la Ciudad de Buenos Aires en el año
2008 casi los dos tercios obedecieron a muertes por causas directas, que son aquellas
que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto o puerperio, de
intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de una cadena de
acontecimientos originadas en cualquiera de las circunstancias anteriores (SOGIBA,
op. cit); siendo las frecuencias más altas correspondientes a abortos, preeclampsia,
eclampsia y tromboembolismo, aclarando que son además las causas que presentan
mayor proporción de subregistro. Asimismo, se ha registrado que las principales
afectadas son las mujeres de los sectores populares que no tienen acceso a la atención
sanitaria y que se someten a abortos clandestinos y realizados sin las condiciones
mínimas de seguridad para su vida y su salud (Gil Dominguez, 2006). En suma, el
problema del aborto no es sólo un problema legal, sino que debe ser entendido como
un problema de salud que necesita ser abordado de manera prioritaria e incluirse en
la agenda de los servicios de salud sexual y salud reproductiva para incidir en la
reducción de la mortalidad materna del país. Pero a pesar de las evidencias
epidemiológicas y del marco normativo existente, no se ha podido aún consolidar una
política pública integral que pueda ampliar el acceso de todas las mujeres y personas
con capacidad de gestar a la interrupción legal del embarazo, disminuyendo los
abortos inseguros y las muertes asociadas a dicha práctica que inciden sobre la
mortalidad materna en nuestro país. Por ello es que la consideración del aborto como
un problema de salud pública impone la necesidad de un compromiso ético y un
accionar responsable de los/as profesionales de salud que pueden actuar frente al
mismo.
La emergencia de las problemáticas socio-sanitarias antedichas ha sido asociada

con hábitos y factores comportamentales fuertemente arraigados en la población que
explican su ocurrencia y mantenimiento en el tiempo, así como los obstáculos que se
plantean al momento de diseñar estrategias destinadas a su disminución o control.
Sin embargo, como alerta Goodman (2000), reconocer las variables
comportamentales no debe implicar la adhesión dogmática a teorías que ignoren el
contexto de vida de las personas y refuerzen visiones que tiendan a culpabilizar a la
víctima. A menudo esta concepción tiene como consecuencia, en el plano de las
políticas públicas, la omisión de medidas colectivas que permitan atender con mayor
intensidad a aquellos sujetos o grupos que se encuentren en una situación de mayor
vulnerabilidad relativa y transferir a los sujetos responsabilidades que en última
instancia deben ser asumidas por actores colectivos.
En las últimas décadas, y aún cuando la información sobre los riesgos asociados con
tales conductas están ampliamente difundidos en la sociedad, las tendencias que han
exhibido la mayoría de los problemas sanitarios expuestos con anterioridad indican
un desplazamiento en la prevalencia de los casos desde los niveles más acomodados
socialmente hacia aquellos grupos más desfavorecidos. Se han reportado importantes
estudios (Marmot, 1988) en los cuales la conducta de fumar o la obesidad por
malnutrición parece en la actualidad informarnos más acerca del grupo
socioeconómico en el cual se incluye el sujeto que acerca de sus características
subjetivas, razón por la cual deben introducirse criterios en torno a cómo reducir la
inequidad que manifiesta la distribución diferencial de esta y otras conductas que
tienen influencia sobre la salud.
Por último, y no menos importante, las PSSE plantean una brecha, a menudo
irresoluble, entre exigibilidad de derechos y satisfacción efectiva de demandas.
Como se insistirá a menudo en el presente trabajo, el derecho se encarna en una

conciencia de derechos o, más específicamente, en una expectativa psicosocial y
cultural que se concreta en aquello que es viable satisfacer en un determinado
contexto socio-histórico, y según la posición relativa que cada sujeto ocupa en el
espacio social. Existe una tensión fundamental que se expresa en la creciente
exigibilidad por satisfacer derechos que, de la mano de los movimientos sociales
antes apuntados, resultan ilimitados y abarcan áreas cada vez más diversas de la vida
social y las capacidades o recursos (institucionales, económicos, políticos) existentes
y/o efectivamente movilizados para darles adecuada satisfacción, que son por
definición limitados.
Esta perspectiva de creciente exigibilidad se imbrica profundamente con el

concepto de inclusión social, porque esta debe concebirse como el acceso a
oportunidades para el ejercicio de derechos y porque estos deben concretarse en un
determinado contexto histórico y social. En Argentina cabe destacar
fundamentalmente que este proceso de creciente acceso a derechos se ha concretado
en un conjunto importante de leyes y normativas que se han abocado
fundamentalmente a regular diversos aspectos ligados con las problemáticas
sociosanitarias emergentes entre las que cabe destacar, por su relevancia e impacto,
la ley N° 26061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y
adolescentes, la ley Nº 24901 de discapacidad, la ley N° 26485 de protección integral
para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres, la ley Nº 26657
de salud mental, la ley N° 27042 de Abordaje integral e interdisciplinario de las
personas que presentan trastornos del espectro autismo y la ley N° 24788 de
prevención del consumo nocivo de alcohol.
Las normativas recientemente sancionadas y arriba citadas presentan las

siguientes características fundamentales:
a) Proponen desplazar el paradigma tradicional, de tipo tutelar, por un

enfoque centrado en la protección de derechos; (ejemplo ley de niñez,
discapacidad y salud mental) y, consiguientemente, un cambio en las
conceptualizaciones que han sido habitualmente establecidas para
designar tales problemáticas. El término menor (tributario de un enfoque
tutelar) ha sido sustituido por niño/niña; el enfermo mental por sujeto
con padecimiento mental y a menudo se utiliza el término sujeto con
capacidades diferentes para sustituir la carga estigmatizante que aún
pesa sobre el concepto discapacidad.
b) Se plantean introducir reformas en los procesos de formación; tal como
queda ejemplificado en el artículo 33° de la ley 26657, en el cual se insta a
proponer recomendaciones a las universidades públicas y privadas para
que adapten las currículas de formación a los principios rectores,
dispositivos y procedimientos contenidos en la ley y, en particular, la
incorporación del conocimiento de las normativas propias del sistema
internacional de los derechos humanos como parte de los contenidos de
la formación.
c) Proponen nuevos dispositivos institucionales para mejorar la atención de
tales problemáticas desde una perspectiva de salud pública,
incorporando la necesidad de cubrir mediante prestaciones sociales y/o
sanitarias la atención de dicha temática. La implementación de tales
dispositivos (Servicios locales y zonales de niñez de acuerdo a la ley
nacional n° 26061 centros de día y educativos terapéuticos según lo
pautado en la ley de discapacidad nº 24901 y dispositivos de atención
comunitaria para sustituir a los monovalentes en la ley nacional Nº
26657) están concebidos como un medio para la progresiva supresión de
las estructuras institucionales concebidas históricamente de acuerdo a un
enfoque tutelar.
d) Proponen mayores grados de acceso a oportunidades sociales,
emparentándose esto con la inclusión social; como queda claramente
reflejado en la ley Nº 22.431 que se inspira en el modelo social de la
discapacidad y a lo pautado en la Convención que aboga por propuestas
inclusivas en las áreas de educación y salud, en la ley de salud mental en
lo que respecta al acceso a oportunidades de integración social antes
vedadas por efecto de la institucionalización.
e) Se apoyan en otras normativas de alcance supranacional (Convenciones,
Declaraciones, Resoluciones, Acuerdos) que obligan al país en el marco
del sistema internacional de derechos humanos. Tales normativas
pueden a su vez clasificarse de acuerdo al grado de obligatoriedad que le
imponen a la nación, ya que algunas de ellas se han adoptado como
obligaciones ut supra en la Constitución del año 1994 y otras, en cambio y
sin desmedro de su relevancia, actúan como ley blanda (soft law) (por
ejemplo, la Declaración de Caracas en el ámbito de las políticas de Salud
Mental).
Debemos entonces apuntar otro conjunto de normativas que, si bien no atienden

específicamente a los PSSE, profundizan el acceso a derechos que han sido
históricamente vulnerados y que sin duda tendrán impacto sobre cuestiones ligadas
con la salud y el bienestar, tanto individual como colectivo, tales como: la ley Nº
26743 de Identidad de Género, la ley Nº 25871 de migraciones, la ley Nº 26862 de
fertilización asistida, la ley Nº 26618 de reforma del Código Civil reconocida como
matrimonio igualitario, la Ley Nº 26.364 de prevención y sanción de la trata de
personas y asistencia a sus víctimas, sólo para citar las más relevantes.
Por otra parte, las normativas son discursos que encierran una visión ética,
ideológica y política en torno a cuestiones socialmente problematizadas. En la medida
que las normativas comprendan nuevas visiones paradigmáticas en torno a temas en
los cuales han persistido visiones muy tradicionales cobra sentido analizarlas por sí
mismas como elemento innovador, deteniéndonos en el análisis de su coherencia
interna y/o los fundamentos que están en la base de tales propuestas normativas.
Las normas, además, se institucionalizan y son interiorizadas como tales por los
sujetos que integran una cultura y crea un conjunto de aspiraciones en torno a lo
justo o injusto, permitiendo que se reivindiquen los derechos de aquellos colectivos
sociales vulnerados y menoscabados a lo largo de la historia por factores
socioculturales (discriminación de género, por identidad sexual, a pueblos
originarios, comunidades pobres y/o marginadas incluso en el espacio territorial).
Otra mirada en torno al cuerpo normativo es de carácter político institucional y

nos puede remitir al campo de relaciones sociales y políticas que se tejen alrededor
de ciertas cuestiones socialmente problematizadas en un determinado contexto
histórico. El ámbito legislativo suele ser el escenario en el que se discuten y sancionan
las leyes a través de arduas negociaciones en las cuales se disputan sentidos, alcances
y derivaciones prácticas que pueden seguirse de tales piezas normativas, que suelen
plantearse en las comisiones organizadas temáticamente para el tratamiento de las
leyes o bien durante audiencias públicas cuando se convocan para conocer la opinión
de los distintos grupos y/o movimientos sociales. Aquí puede resultar de interés, a
partir de una ley o temática específica analizar cómo son las distintas posiciones que
se plantean en torno a una cuestión específica, tomando en cuenta, por ejemplo: a)
Cuál es la perspectiva y el posicionamiento de los actores; b) Cuáles son sus
estrategias y/o sus formas de presión? ; c) Qué recursos movilizan para promover o
bloquear las leyes?; d) Cómo impacta todo ello en el contenido de las herramientas
normativas?
Un ejemplo puede instruirnos fácilmente en torno a esto: la violencia o el

asesinato de mujeres está reconocido como una de las situaciones más problemáticas,
y la ley penaliza a quienes ejercen tales tipos de violencia. Aún cuando la realidad
actual no se transforme mecánicamente por el imperio de las normas (y quienes
deben ser sancionados esquivan con frecuencia el brazo de la Justicia) las normas
permiten cuestionar o problematizar el estatuto de lo real para constituir ciertos
hechos como desviados, indeseables o insatisfactorios, y generar las condiciones para
que tras ese proceso de cuestionamiento se puedan desarrollar acciones
transformadoras que la misma norma a menudo contempla.
Otro de los aspectos importantes que cabe remarcar, y que ha sido

reiteradamente señalado por diversos autores, es que si la prédica de los derechos no
se aúna a un genuino movimiento de participación social que permita cerrar la brecha
de atención en la condición de los grupos desfavorecidos se corre el riesgo del
vaciamiento y/o la manipulación discursiva: la ley termina convirtiéndose en un texto
discursivo, en una retórica que promueve la autocomplacencia de quienes abrigan
buenas intenciones pero que no logra constituirse en una herramienta clara de
transformación. Los grados, niveles y procesos de participación social se constituyen
en tal sentido como uno de los elementos a analizar centralmente con el objetivo de
identificar cuáles son aquellos factores favorecedores y cuáles obstaculizadoras en la
aplicación de las medidas contenidas en la norma, en cuya elucidación la psicología
comunitaria ha demostrado que puede brindar aportes específicos y relevantes
(Jiménez Domínguez, 2008).
Una de las cuestiones que habitualmente se plantea es el impacto efectivo que han
tenido tales normas en el colectivo social. Más allá de que en el proceso de
implementación de las normas se ha puesto claramente de manifiesto la profunda
brecha entre la creciente concientización (para acceso a derechos) y las limitadas
capacidades institucionales existentes para satisfacerlos, en todos los casos se ha
profundizado la percepción social en torno a la brecha que existe entre lo normativo y
lo fáctico; entre lo actualmente presente y lo proyectado o deseado; entre el conjunto
de necesidades identificadas (número de individuos que padecen un determinado
problema o situación) y la asistencia o cobertura formal de prestaciones que se le
ofrece u otorga.
Pero esta brecha no debe convertirse en una fuente de desasosiego que impida
actuar en la consecución de aquellas iniciativas, medidas y acciones que deben
adoptarse en el ámbito de las políticas públicas, sino que deberían constituirse en un
acicate para acortar las brechas que tan claramente se han puesto de manifiesto para
los actores implicados en su resolución.
Perspectivas futuras
Nuestro objetivo ha sido señalar y caracterizar la complejidad de las

problemáticas sociosanitarias emergentes más relevantes de la Argentina, puesto ello
en evidencia a la luz de los datos epidemiológicos así como por el relieve que dichos
problemas han alcanzado como cuestiones sociales que, incorporadas a la agenda
pública, impele a los poderes del Estado y a las organizaciones sociales para actuar en
su tratamiento y resolución.
Tales problemáticas sanitarias incluyen aspectos de muy variada índole, pero

tienen la posibilidad de ser abordadas de acuerdo a las contribuciones más relevantes
de las distintas teorías y técnicas que conforman el cuadro disciplinario de la
psicología social aplicada (comunitaria y sanitaria), y que abarca tópicos tales como:
• El impacto que tienen los problemas sociosanitarios en el plano de la

subjetividad, la asunción que las personas realizan en torno a su rol de
enfermos, así como las creencias, actitudes y conductas que aparecen
como facilitadores o barreras en la relación con los profesionales e
instituciones sanitarias.
• La construcción que efectúan individuos y grupos sociales acerca de los
factores que intervienen en la determinación de la salud y la enfermedad,
y de los factores de riesgo o de protección que amenazan o protegen a las
personas.
• La adopción de conductas protectivas, preventivas o rehabilitantes que
condicionan la eficacia de programas educativos dirigidos a fomentar el
autocuidado y control de la propia salud y enfermedad, como así también
la de otras personas vinculadas (familiares, vecinos, etc.).
• La participación en redes de apoyo y sostén que mejoran la protección
ante la enfermedad potencial, la sensación de bienestar y la retroacción
positiva para ejercer un mayor control sobre los episodios que pueden
alterar la salud.
Dichos aportes requieren ser adoptados de manera perentoria y basados en un

criterio social-expansivo que supere las restricciones del modelo clínico tradicional.
De lo contrario, la respuesta fragmentada, tardía, ineficaz e ineficiente limitará el
derecho de la ciudadanía a participar, decidir e intervenir en la solución de cuestiones
tan complejas que afectan no sólo a su funcionalidad sino a la aspiración de lograr
una mejor calidad de vida.
ARTÍCULO / ARTICLE 275
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(3):275-293, Septiembre - Diciembre, 2010

Las dimensiones del campo
de la salud en Argentina
The dimensions of the health

field in Argentina
Spinelli Hugo1
1Doctor en Salud Colectiva. RESUMEN En este texto se desarrolla la configuración del campo de la salud, sus
Director de la Maestría en agentes y los capitales en juego, así como los perfiles epidemiológicos y los problemas
Epidemiología, Gestión y
Políticas de Salud. Universidad y desafíos que enfrentan los trabajadores, los gestores y los gobernantes. También nos
Nacional de Lanús (UNLa), interrogamos sobre la existencia de políticas o metapolíticas, señalando el carácter nor-
Argentina.
hugospinelli09@gmail.com mativo de las políticas que llevan a la ausencia de pensamiento sobre las mismas por
parte de los actores/agentes y de los usuarios, y por ende a reafirmar la razón instrumen-
tal. Al final, y con el propósito de explorar nuevas formas organizativas para el campo,
se abordan los territorios de las metapolíticas a través del análisis del trabajo, la organi-
zación, la gestión y el gobierno como dimensiones a ser pensadas, de manera de posibi-
litar acciones destinadas a configurar nuevos actores y/o estructuras, más allá de "las polí-
ticas". El propósito que se persigue es el de poder pensar la situación actual del campo
de la salud, contextualizado en el Sur, en función de acciones emancipadoras.
PALABRAS CLAVE Sistemas de Salud; Políticas, Planificación y Administración en
Salud; Trabajo; Organización y Administración; Gestión; Gobierno; Argentina.
ABSTRACT This text explores the composition of the health field, its agents and the
capitals at play, as well as epidemiological profiles and problems and challenges
facing workers, administrators, and government officials. We also look into the existence
of policies and metapolicies, highlighting the normative character of policies that
impede critical reflections by actor-agents and patients and thereby reaffirm an instrumental
rationalism. Finally, and with the purpose of exploring new organizational forms in
the field, we investigate the terrain of metapolicies through an analysis of the work,
the organization, the administration, and the government as possible dimensions
through which to enable the creation of new actors and/or structures, irrespective of
the actual "policies". The overall aim of the text is to consider the current situation in
the health field, in the context of the South, in relation to possible emancipatory
actions.
KEY WORDS Health Systems; Health Policy, Planning and Management; Work;
Organization and Administration; Management; Government; Argentina.
276 HUGO SPINELLI
¿SISTEMA O CAMPO? El campo de la salud –tanto en

Argentina como en otros países–, se caracteriza
por la complejidad, producto de la combinación
El muy utilizado concepto "sistema de de la alta concentración de capital económico;
salud" expresa la idea de un todo dividido en tres los problemas de financiamiento; la corrupción
sectores: público, obras sociales y privado. Esto –macro y micro–; la persistencia de estructuras
es lo que predomina en la bibliografía como administrativas arcaicas en el Estado, que atentan
forma metodológica de abordaje y de interpreta- contra quienes intentan dar cuenta de otras insti-
ción. Dicha idea proviene del funcionalismo y la tucionalidades; las bajas capacidades de gobier-
entendemos como una manera simplificada –y no/gestión; la falta de regulación en la formación
por lo tanto inapropiada– de abordar algo mucho de profesionales; el significativo número de tra-
más complejo. Es por ello que en este texto trabajadores que componen la fuerza de trabajo; la
bajaremos el concepto de campo en vez de siste- autonomía de los mismos y el destacado valor
ma, entendiendo como tal la convergencia de social de los temas sobre los cuales se desarrollan
actores (a), recursos, problemas e intereses que las prácticas.
conforman una red de relaciones, con autonomía El capital económico en juego en el
relativa, en el que los diferentes agentes luchan campo de la salud alcanza en nuestro país un
por la consolidación, o por la apropiación y el 10% del producto bruto interno (b) (3). En valo-
predominio de uno o más capitales (1). res nominales ello significa hablar –a mediados
Los principales capitales en juego en un del año 2010– de un monto superior a los 30.000
campo son: el capital económico (se interviene en millones de dólares anuales. Ese gasto en salud,
función de intereses económicos); el capital social –así mal llamado dado que en un muy alto por-
(se interviene en función de relaciones sociales); el centaje se destina a enfermedad–, engloba desde
capital cultural (se interviene en función de presti- la financiación de acciones necesarias como
gio y/o conocimientos) y el capital simbólico (se iatrogénicas, hasta un gasto en medicamentos
interviene según la capacidad de manejar y/o cercano al 30% del monto total. Esos medica-
imponer significaciones de manera legítima) (1). mentos no siempre representan la mejor opción,
De allí que los distintos agentes compitan por acu- o no tienen los procesos de control de calidad
mularlos y en función de ellos tratan de construir, adecuados, o directamente son falsificados. El
profundizar, dar continuidad o producir rupturas nivel del gasto en salud de Argentina no se con-
de las estructuras del campo, en procesos de cola- dice con los indicadores de salud a nivel pobla-
boración, de acuerdos o de clara confrontación. cional. Varios países de América Latina obtienen
Esto expresa la disputa por la agenda política, lo mejores indicadores de salud para sus poblacio-
cual termina por definir posiciones dominantes, nes, con menor gasto. La propuesta de "Más
hegemónicas o de subordinación a su interior. salud por el mismo dinero" (4), no se cumplió.
Un campo es el producto de acciones Los modelos de atención del proceso
de agentes individuales y/o colectivos dotados de salud-enfermedad-atención (PSEA) pueden gene-
intereses y capacidades específicas (expertos, pro- rar desigualdades y exclusión al interior del pro-
fesionales, funcionarios, políticos, sindicalistas, pio campo. El vasto espectro de prestaciones que
representantes de la industria, lobbystas, agentes se ofrecen –muchas de ellas banales– producen
financieros, corporaciones, organizaciones de la un abanico de rentabilidades que ha empujado a
sociedad civil, pacientes, etc.), donde cada "juga- los agentes interesados en el capital económico a
dor" realiza su juego en función de incrementar concentrarse en las prestaciones de alta rentabili-
y/o adquirir capitales (1,2). Estas acciones siempre dad y en las poblaciones sanas con poder de
están ligadas a intereses no siempre racionales ni pago de seguros médicos (c).
reflexivos. Todos los juegos se realizan al interior A su vez, las irracionalidades de algu-
de estructuras, que son estructurantes de los agen- nos modelos de atención inviabilizan su univer-
tes y a su vez estructuradas por ellos, de acuerdo salización a causa de sus costos. En estas dinámi-
a sus capacidades de juego, a sus apuestas y a la cas, los sectores de bajos ingresos y/o sin cober-
fidelidad con las mismas (1). tura de la seguridad social quedan a cargo del
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA 277

Estado (nacional, provincial y/o municipal), ya está comprendida en distintos instrumentos jurí-
sea a través de los hospitales o del primer nivel dicos, elaborados con fuerte participación de los
de atención, que la mayoría de las veces solo entes prestadores, donde la Iglesia Católica a tra-
pueden otorgar una medicina para pobres que se vés del Cottolengo Don Orione tiene una muy
oculta bajo la "progresista" denominación de fuerte presencia. De este modo se consiguió nor-
"Atención Primaria de la Salud" cuando no matizar los procesos de atención y la estructura
pocas veces en realidad se trata de una del valor económico de la prestación en el PAMI.
"Atención Primitiva de la Salud" (5). Esta lógica se utiliza desde hace décadas como
La fuerte presencia del capital económi- "norma nacional". Extender ese modelo de aten-
co en el interior del campo determina mecanis- ción, con sus valores económicos, a la totalidad
mos de solidaridad invertidos tales como el de la población discapacitada sin atención en el
pobre financiando al rico, o lo público financian- año 2003, le hubiese demandado al Estado
do al seguro de salud privado. Las capacidades nacional un gasto de $ 13.985.076.590 (d) equi-
de pago, los costos de las prestaciones y las tasas valente al presupuesto anual de la
de uso de las poblaciones llevan a los prestado- Administración Nacional de la Seguridad Social
res de capital concentrado a desarrollar estrate- (ANSES) –el mayor presupuesto público nacio-
gias para no comprometerse con las poblaciones nal– o casi 6 veces superior al presupuesto total
sin capacidades de compra de seguros, como del INSSJP-PAMI (e).
también a desligarse de las poblaciones que En la dinámica señalada, el campo de
requieren prestaciones de alto costo o padecen la salud aparece como inviable a mediano plazo
enfermedades o problemas crónicos. Ambas –al menos desde lo económico– y su viabilidad
situaciones quedan entonces bajo responsabili- solo podría asegurarse sobre la base de mayores
dad del Estado nacional, provincial o municipal. desigualdades y una progresiva exclusión de
Son esas jurisdicciones las que cumplen el rol de numerosos grupos sociales del acceso a la aten-
financiador y prestador de los que carecen de ción, configurando un escenario donde se podrá
capacidades de compra y/o presentan enfermeda- asistir progresivamente a una medicina para ricos,
des que requieren un gasto elevado para su aten- otra para pobres y a un porcentaje importante de
ción. Pero en el caso de algunas patologías de la sociedad fuera de toda cobertura de salud. Es
alto costo (hemodiálisis, discapacidad, interna- indudable que todo esto no es una buena noticia
ción psiquiátrica, internación geriátrica, medica- para aquellos que necesitan de un Estado que mar-
ciones de alto valor económico, y/o trasplantes que presencia frente a sus problemas de salud.
por citar los más importantes), el Estado cumple
solo el rol de financiador, ya que la prestación es
capturada por distintos agentes posicionados en HUELLAS DEL CAMPO: LOS PERFILES
esos nichos de alta rentabilidad. Veamos algunos EPIDEMIOLÓGICOS
ejemplos. En Argentina hay aproximadamente
25.000 pacientes en diálisis, y más del 95% es
tratado por prestadores privados, pero el 90% es Desde el canto de sirenas de la Alianza
financiado con fondos públicos del Instituto para el Progreso, allá por los inicios de los '60, se
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y instaló el concepto de transición epidemiológica
Pensionados (INSSJP-PAMI), el Programa Federal (8), cuya base conceptual es la idea de progreso.
de Salud (PROFE) u obras sociales provinciales Así se planteó el paso de las viejas enfermedades
(6). Estamos hablando de un negocio que ronda (las de origen infeccioso, "propias" de los países
los 50 millones de dólares mensuales. menos desarrollados) a las nuevas enfermedades
Analicemos ahora el tema de las pres- (las crónico-degenerativas: cardiovasculares, diabe-
taciones de discapacidad. En el año 2003, en tes, cánceres, "propias" de los países más desarro-
Argentina, sobre un total de 1.039.628 de per- llados). La realidad terminó por desmentir tal tran-
sonas con discapacidad, solo el 2% recibía sición. Hoy convivimos con verdaderos mosaicos
cobertura, es decir, solo 19.613 personas. La epidemiológicos, donde según el espacio social
cobertura que debe recibir un discapacitado que se analice, vamos a encontrar perfiles propios
278 HUGO SPINELLI
del primer o tercer mundo, en una misma provin- vigencia de esas enfermedades no se debe a la
cia, en una misma ciudad, en un mismo barrio o ausencia de conocimientos para controlarlas y
en una misma manzana. erradicarlas sino a que afectan a individuos sin
El perfil epidemiológico de las pobla- acceso a la ciudadanía, y que por lo tanto no tie-
ciones es un producto de la huella de la historia nen capacidades de colocar sus problemas en la
del campo (1), pero no solo del campo de la agenda del Estado. A lo sumo alcanzan la dimen-
salud, sino de otros campos donde la violencia sión de números para las estadísticas, o de votos
simbólica naturaliza situaciones que profundizan para las elecciones.
las desigualdades sociales, y donde esa naturali- Pero no se trata solo de enfermedades,
zación es funcional a la acumulación del capital sino de problemas sociales. Tratar de asociar la
económico de los agentes que requieren de esas solución de los mismos con la medicina no sería
desigualdades para incrementar su capital, lo más que un éxito del proceso de medicalización
cual a su vez actúa como determinante social descripto por Michel Foucault (10). Los proble-
sobre el PSEA. Esa dinámica explica no pocos de mas epidemiológicos que afectan a los conjuntos
los perfiles epidemiológicos existentes. sociales tienen raíces causales en: las desigualda-
En la Argentina de este nuevo siglo des sociales; la falta de controles sobre el medio
podemos encontrar las "viejas enfermedades" ambiente y sobre los alimentos que consumimos;
con renovada vigencia. La leishmaniasis presenta la falta de acceso a niveles básicos de educación,
una situación endémica en varias provincias del al agua potable y obras de saneamiento básico; la
norte argentino –de 300 a 500 enfermos anua- ausencia de una vivienda digna; la carencia de
les–, con algunos casos fatales de leishmaniasis empleo o empleos precarizados. Las promesas
visceral. La tuberculosis está en todo el país, y "del derrame" que se realizan desde los ´60 no
deja todos los años un promedio de 11.000 nue- se concretan. Los niveles de pobreza y exclusión
vos enfermos y de 800 a 900 muertes. La enfer- social vigentes así lo demuestran. La vieja adver-
medad de Chagas –principal enfermedad endé- tencia de Johan Peter Frank (1745-1821) –uno de
mica– con casi dos millones de infectados y 500 los padres de la medicina social– mantiene total
muertes anuales, no muestra señales del impac- vigencia: "la miseria del pueblo es la madre de
to de los más de 650 millones de dólares inver- todas las enfermedades" (11).
tidos en el control de la enfermedad entre los
años 1960 y 2000 (9). Tampoco es menor el pro-
blema de la sífilis congénita cuyos números son ¿POLÍTICAS O METAPOLÍTICAS?
tan preocupantes como el subregistro por parte
de los sistemas de información epidemiológicos.
Todas estas "enfermedades" nos hablan De acuerdo a la reforma de la
de una Argentina de otro siglo. Y no son temas Constitución Nacional de 1994, la salud es un
del pasado, tienen actualidad y presencia en los bien público esencial, y por lo tanto el Estado
conjuntos sociales. Hay personas que a diario debe asegurarla a todos los habitantes del país y
enferman o mueren por estas causas. Pero el tra- financiarla a través de prestadores estatales o pri-
tamiento de esas enfermedades no representan vados para posibilitar el acceso a toda la pobla-
ganancias significativas ni para la industria farma- ción. Estos conceptos expresan la legalidad exis-
céutica ni para los dueños de clínicas y sanato- tente. Pero la ausencia de ciudadanía –por parte
rios. Esos tratamientos están representados por de numerosos sectores sociales– expresa los lími-
los llamados "medicamentos huérfanos" denomi- tes de esa legalidad. Las huellas del campo (12)
nación que reciben al no ser rentables y por lo no se relacionan con la falta de planes producto
tanto no se los oferta en el mercado o su produc- de esa legalidad, sino con la falta de
ción es discontinua. actores/agentes, capaces de representar y actuar
Se pensó que esos perfiles epidemioló- –en función de otros intereses– para poder hacer
gicos serían cosa del pasado, pero no fue así, una cumplir y alcanzar esa legalidad. Estamos hablan-
vez más fracasó el plan y el desarrollo prometido do de actores/agentes en relación directa con los
no fue tal, los agentes jugaron otro juego. La problemas, y no siempre de sus representantes.

Esos nuevos actores/agentes deberían poder colo- Lo que se pretende es que si lo que hay
car en la agenda de discusión a la tuberculosis, la que hacer ya está enunciado, lo que falta enton-
leishmaniasis, el mal de Chagas o los problemas ces es preguntarse por el "cómo" y así la única
y desigualdades propias de la estructuración del preocupación pasa por la obtención de "las
campo en el acceso, la cobertura prestacional y herramientas" que hagan posible el "cómo" para
las condiciones de vida. alcanzar esa verdad prometida. La lógica de solu-
El campo de la salud en Argentina ha ciones es la forma que alcanza la razón instru-
experimentado múltiples intentos de reforma mental para operacionalizarse y al concretarla la
desde 1946 al crearse el Ministerio de Salud con reifica en tanto saber sin sujeto. Es entonces
Ramón Carrillo como su primer ministro. Los pro- cuando esa razón instrumental, más preocupada
cesos de extensión de cobertura iniciados desde por el "cómo" que en saber "qué", "por qué",
ese ministerio con la duplicación de la cantidad "para qué", "con quién" y/o "para quién", se vuel-
de camas hospitalarias en el país y éxitos, como ve hegemónica. Esa razón instrumental siempre
por ejemplo, el control y la cuasi erradicación del está al servicio de otra razón principal o sustanti-
paludismo; la experiencia en los '70 de un va, pero se la desconoce ya que se subordina a
Sistema Nacional Integrado de Salud; o el intento los hallazgos inmediatos, colonizada por el senti-
de un Seguro Nacional de Salud en los inicios de do común (13). Se constituye así una racionali-
la democracia en los '80, son algunas de las refe- dad –en cuanto modelo de conocimiento– que
rencias que se podrían tomar para señalar los impide cualquier proyecto transformador, más
esfuerzos por darle "racionalidad al campo". allá de lo que se declame.
Nuestro país se distingue, en América Las prácticas profesionales concebidas
Latina, por una extensa oferta asistencial (con un como meras prácticas académicas, en tanto
sofisticado desarrollo tecnológico en la presta- herencia escolástica, procuran a partir de los tex-
ción de servicios de alta complejidad), una ele- tos interpretar los problemas, es decir textualizar-
vada capacidad técnica y un alto nivel de gasto. los. Pero es necesario que los problemas provo-
Esa caracterización se sostiene en el marco de quen a los textos, en un proceso que invierta la
una profunda heterogeneidad que expresa las lógica escolástica (14). La necesidad de trabajar
desigualdades existentes entre diferentes provin- sobre una lógica de problemas y no una lógica de
cias como entre municipios y al interior de estos, soluciones, coloca en el eje de la discusión, el
ya sea en los perfiles epidemiológicos, el acceso tema de la teoría de la acción (15) como forma de
a la atención, la cobertura prestacional, los mar- enfrentar a la razón instrumental.
cos de regulación, las capacidades instituciona- Las "grandes soluciones" logran una
les y/o el nivel de gasto. clausura simbólica (16), en la que se impide la
En esos contextos se enuncian políticas, problematización de la situación que viven los
programas y/o propuestas estructuradas en base agentes, la cual al naturalizarse obtura la posibi-
al "debe ser" (concebidas con lógicas de solucio- lidad de su transformación. Y entonces se pasa a
nes y no de análisis de problemas). Se repiten así depender de los efectos de "las políticas" conce-
los mismos errores de la Planificación Normativa bidas como universales y que por lo tanto desco-
de la década de los '60. Esas políticas enunciadas nocen las singularidades. Se configura así una
como grandes soluciones se caracterizan por un lógica de políticas sin sujetos, o sujetos deveni-
claro exceso de significantes. Así la defensa del dos objetos para esas políticas que fueron estruc-
hospital público, la atención primaria de la salud, turadas en base a una racionalidad extraña a esas
el médico de familia, la prevención y promoción singularidades. Esas políticas suelen provenir de
de la salud, la participación, los seguros de salud enlatados fabricados en serie por los organismos
públicos, las necesidades de regulación, la lógica internacionales (OI), los cuales viven cambiando
del programa vertical para un problema, etc., los nombres de sus soluciones para los mismos
etc., son algunas de las soluciones enunciadas y problemas. Esos OI, en ciertas ocasiones, son criti-
que repiten numerosos actores, muchas veces con cados y enfrentados por otras áreas del gobierno,
proyectos muy disímiles. Los conceptos se vacían pero el campo de la salud aparece como "neutro",
de sentido y de allí el exceso de significantes. no se problematiza. Es un campo de control social,
280 HUGO SPINELLI
es fundamentalmente biopolítica, en tanto control implicar porcentajes muy significativos del presu-
sobre la vida y la muerte, pero ya no de los indivi- puesto y entonces claudican en sus ideales en pos
duos sino de las poblaciones (17-19). Los gobier- de la viabilidad del proyecto o de meras ambicio-
nos progresistas de América Latina parecen no nes personales. A ello se suman las debilidades
poder escapar a la lógica de la biopolítica. propias de sus capacidades de gobierno. Todo en
Esas clausuras simbólicas obturan el pro- su conjunto, induce al acatamiento y al silencio
ceso necesario para poder pensar la política y de los funcionarios en las reuniones nacionales
entonces pareciera que solo le resta al trabajador y/o internacionales. En esa dinámica, los OI con-
gestionar lo que otros piensan y deciden como tinúan con sus lógicas de reformas, ahora silencio-
políticas. Así entendida, la política es para lo sas (22), y para ello insisten en colocar a las prác-
macro, como la gestión es para la micro, así se ticas de salud como prácticas de mercado (bajo
plantea el juego. No pareciera haber espacio para las formas de seguros que tienden a extenderse a
la micropolítica. Los conceptos sanitarios y/o la totalidad de los programas) (f). Esa mercantiliza-
sociales, devenidos en políticas, toman dimensio- ción tiene como propósito una expansión del
nes cuasi religiosas o actúan como contraseñas dominio del capital económico sobre cualquier
que permiten afiliaciones o desafiliaciones a cier- otra lógica. Se busca, con la idea de mercado,
tas corrientes o espacios. Sin embargo el concep- obturar y/o eliminar la idea de derechos.
to es hueco o remite a meras expresiones de Las políticas repiten, como ya señala-
deseos compartibles o no, pero que carecen de mos, los problemas de la Planificación Normativa,
elucidación en situación. La política en tanto lógi- desconociendo las reflexiones realizadas desde
ca del "debe ser", ignora la naturaleza del campo, mediados de los '70 sobre la misma (5,23-26),
sus agentes y capitales. La política deviene objeti- caracterización que también se puede encontrar
va e invariante, es más, se apela a que sea cientí- en los sectores críticos. La política no aparece
fica y entonces "la solución" se encuentra en las como pensamiento, ese acto es potestad de la filo-
"Políticas Basadas en Evidencias" (20). Claro, las sofía política (27). La política pierde así su dimen-
evidencias son de otros, en general del norte, que sión emancipatoria y se limita a una mera propues-
de esa manera vuelven a decirnos lo que hay que ta tecnocrática o a una oposición altamente ideo-
hacer. La evidencia niega la apuesta. Hace mucho logizada y por lo tanto no ligada a la acción de los
tiempo Arturo Jauretche señaló en el Manual de sujetos en situación. Pareciera tratarse de una com-
Zonceras Argentinas (21), la zoncera que enfren- petencia por la mejor idea, o la más noble, y no de
taba a las "Políticas Criollas con las Políticas un juego ligado a intereses donde si se quiere
Científicas", donde lo científico era lo que venía ganar hay que tener más capitales y más y mejores
de afuera. La zoncera sigue vigente. jugadores, que constituyan equipos capaces de
Si no hay espacio para "el hacer" se instalar nuevas reglas de juego.
debe trabajar con "lo hecho". Entonces la políti- La idea del "plan" es muy cara a la
ca deviene norma universal en tanto técnica apli- modernidad y al sujeto de la razón cartesiana.
cada. Y por ende, el pensarla pasa a ser propie- Más allá de las críticas a la planificación realiza-
dad de otros, por ejemplo de los OI que nos das por sus principales teóricos, sus lógicas y
dicen qué es lo que hay que hacer, mientras tanto principios siguen teniendo vigencia y aún se
a los trabajadores solo les es asignado trabajar escucha "hace falta un plan". Esa idea de plan
con "lo hecho", es decir aquello que devino remite al futuro, y allí está la trampa, ya que el
"norma consensuada" en las reuniones interna- futuro desjerarquiza la acción del presente al
cionales o nacionales donde tanto la repetición colocarla en manos de alguien que realiza el
como la ausencia de actores es muy significativa. plan, que a fin de cuentas es quien terminaría por
Las capacidades de financiamiento de definir, o al menos eso se cree, la acción que el
esos OI y la complicidad de funcionarios nacio- trabajador realizará. La supuesta certidumbre
nales, disciplina cualquier intento en otra direc- sobre el futuro es la mayor debilidad de la plani-
ción, dejando sin financiación a las jurisdiccio- ficación, ya que desconoce que la certidumbre
nes que pretendan buscar "otros caminos". A esas pertenece a lo imaginario, y por el contrario, es
jurisdicciones el gasto en personal les suele la incertidumbre lo constitutivo de lo real (28).

De esas certidumbres devienen las políticas sec- de actores e instituciones, o la debilidad de
toriales y sus programas, todos estructurados en estas, y no se resolverá en la medida que no
lógicas verticales (arbóreas) que fragmentan y nos atrevamos a pensar la política, negándole
atomizan el territorio, el cual en una lógica más cualquier normatividad. Estas ideas se inscriben
cercana al plano (rizoma), pierde la potenciali- en la lógica de la guerra de trincheras y la cons-
dad para la construcción de vínculos y el ejerci- titución de intelectuales orgánicos que señalara
cio del control social, de esos conjuntos sociales en la primera mitad del siglo pasado Antonio
sobre las políticas y programas que dicen tener- Gramsci (30).
los como objetivos (25,29).
Por todo ello es que proponemos desar-
mar el concepto de planificación en dos: por un LOS TERRITORIOS: EL TRABAJO,
lado el de "plan", y por el otro, el de "acción", LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN
donde el plan queda relacionado a la política, y Y EL GOBIERNO
la acción a la metapolítica. En resumen, no se
trata de PLANIFICACIÓN ni de PLANificación,
se trata de planificACCIÓN. Lo que propone- El campo de la salud tiene característi-
mos es centrarnos en la acción, reconociendo cas propias en las que sustenta su singularidad y
–como ya señalamos– que no siempre es racio- complejidad: los trabajadores tienen una muy
nal, que siempre está ligada a intereses y que es alta autonomía y los procesos de gestión son de
necesario pensarla. los más complejos que presentan las institucio-
Política no es el nombre política dirá nes de la sociedad actual. La afirmación anterior
Badiou (27), para quien "solo es política el pro- se funda en las siguientes características: se traba-
ceso de la construcción colectiva de un singu- ja con un objeto que no se puede definir, la
lar con miras a la gestión o transformación de salud; sus organizaciones son al decir de
lo que es": a ello denominará metapolítica. De Mintzberg "las más democráticas de la sociedad"
lo contrario, la política deviene un ente, pasa a (31), dado que los niveles de menor jerarquía tie-
tener carácter ontológico, se le niega su capaci- nen altas dosis de autonomía; una gran parte de
dad de producción por actores/agentes en un esas organizaciones deben funcionar las 24 horas
momento histórico en función de ciertos intere- del día, los 365 días del año; se trabaja con el
ses. ¡Pero es allí donde está lo singular! No pen- dolor, la vida y la muerte de las personas y los
sarla de esa manera, nos ubica como especta- trabajadores pueden poner en juego valores e
dores y en esa lógica el campo es inmutable. ideologías como parte del proceso de trabajo.
Solo hay posibilidades de cambiar las estructu- Son muy pocas las organizaciones de la sociedad
ras del campo si los espectadores devienen que cumplen esas condiciones.
agentes de su propia historia, pensada por En los cotidianos de las organizaciones
ellos, en sus propios contextos. No se necesitan de salud se asiste a una realidad constituida, en
seguros públicos o privados, se necesitan acto- general, por una profunda desazón por parte de
res, ciudadanías plenas y solidarias si se quiere sus trabajadores sobre el futuro de las mismas. De
pensar otra salud. Mario Testa señala que los allí que en los relatos la única solución posible
sectores dominantes utilizan el poder que tie- sea "la de poner una bomba" ya que los cambios
nen para crear formas organizativas, en cambio son percibidos como imposibles. Ello se debe, en
los sectores dominados solo disponen del parte, a que operan al interior de las organizacio-
poder de las organizaciones que consiguen nes y de los trabajadores "tres falsos supuestos"
crear, para lo cual no tienen otro recurso que la (32): una falsa concepción del sujeto: se lo conci-
conciencia en torno de los problemas que be como sujeto cartesiano (33-35); una falsa con-
enfrentan, junto con el poder político (transito- cepción del trabajador: se lo concibe como un tra-
rio) que se deriva de ello (25). Esto último no es bajador manual; y una falsa concepción de la
política, es metapolítica (27). Por lo tanto pen- organización: se la concibe como una estructura
sar las soluciones en términos de "regulación" piramidal, una burocracia mecánica en el lengua-
es falso, dado que el problema es la ausencia je de Mintzberg (31).
282 HUGO SPINELLI
Para configurar otras estructuras en el el eje fácil/difícil, sino que siempre fue estructu-
campo de la salud se necesitan nuevos y más rada en el eje necesario/innecesario. Por ello
actores de manera de hacer estructurantes otras siempre recurrimos a Jesús Ibañez para quien si
lógicas y procesos. No es posible realizar ese algo es necesario y aparece como imposible, es
cambio únicamente desde acciones de gobierno, necesario cambiar las reglas del juego (37). En
o de gestión. Resulta necesario pensarlo y, sobre esa misma idea también podemos recurrir a un
todo, realizarlo desde las singularidades que pensador nacional como Raúl Scalabrini Ortiz,
constituyen los espacios cotidianos –situación quien mucho antes que Ibañez señaló:
(g)– donde el trabajo y el trabajador tienen un rol
central, como también los usuarios. Esos también Desalojemos de nuestra inteligencia la idea de
son espacios de la metapolítica, pensados en tér- la facilidad. No es tarea fácil la que hemos aco-
minos de potencia y no solo de poder; potencia metido. Pero es tarea ingrata. Luchar por un
de los trabajadores como de los propios usuarios alto fin es el goce mayor que se ofrece a la pers-
en función de su control sobre la institución de pectiva del hombre. Luchar es, en cierta mane-
salud de manera de asegurar el ejercicio de dere- ra, sinónimo de vivir. Se lucha con la gleba
chos y además poner límites a los planteos corpo- para extraer un puñado de trigo. Se lucha con
rativos que bajo reclamos salariales, no pocas el mar para transportar de un extremo a otro del
veces, amenazan la institucionalidad de lo públi- planeta mercaderías y ansiedades. Se lucha con
co y donde el caso de los anestesistas es el más la pluma. Se lucha con la espada. El que no
evidente, pero no el único. lucha, se estanca, como el agua. El que se
Todo ello, nos lleva a conformar una estanca se pudre. (38 p. 267)
propuesta conceptual de acción para el cambio,
que denominamos TOGG (trabajo, organización,
gestión y gobierno) (h) y que en cierta manera TRABAJO
contradice la visión clásica sobre las posibilidades
de cambio, dado que lo piensa en una secuencia La etimología de trabajo proviene de tri-
de GGOT (gobierno, gestión, organización y tra- palium, elemento de tortura usado en la Edad
bajo). No entendemos al TOGG, ni al GGOT Media. Pero no siempre el trabajo es una tortura.
como excluyentes sino que vamos a sostener al Carlos Marx, en El capital (39), reconoce que el
TOGG como central en un proceso de acumula- trabajo puede ser motivo de alienación, pero
ción de fuerzas institucionales en el tiempo, y al también de construcción del trabajador, en la
GGOT como un dispositivo facilitador del TOGG medida que con su trabajo pueda transformar la
en un momento determinado. Seremos enfáticos, realidad y en dicho proceso transformarse a sí
la transformación depende de un proceso de mismo. Esa relación dialéctica entre trabajo y tra-
construcción/reflexión del TOGG que se basa en bajador es la que pretendemos recuperar.
la acción, reconociendo a priori que sus logros no La necesidad de colocar el tema del tra-
son inmediatos y no pueden evaluarse en término bajo en la agenda de las organizaciones, se fun-
de objetivos, sino de procesos, ya que tienen fuer- damenta en que no es abordado por las mismas.
tes contenidos de cultura organizacional y por lo Un hospital realiza ateneos semanales o mensua-
tanto depende de la producción de nuevas subje- les –los temas más frecuentes son enfermedades
tividades, entendiendo al sujeto no como un dato o procesos de atención– pero es excepcional que
a priori sino como una tarea (36). la institución los reúna para hablar y pensar el
Nuestras ideas acerca del TOGG y los "proceso de trabajo" y si lo hace no es raro que
"tres falsos supuestos" ocupan los párrafos siga la lógica del trabajo industrial.
siguientes. Antes de entrar en ellos, queremos La propuesta es centrarnos en el traba-
hacer una aclaración: nada de lo que vamos a jo –en tanto hacer– para preguntarnos "¿qué
describir es fácil de realizar, es más, sabemos que hago?, ¿qué hacemos?". Pichon-Rivière (40),
es difícil. Solo nos proponemos que sea fácil de señala que es la tarea (trabajo) lo que constituye
entender. También necesitamos aclarar que al grupo en la medida en que esta se vuelva cen-
nunca nuestra preocupación fue estructurada en tralidad del mismo con el propósito de que el

hablar del trabajo desplace a la queja y al males- trabajadores. La alienación expresa la pérdida del
tar, que no pocas veces constituyen la centrali- "para qué" y el "por qué" del trabajo (39,50).
dad del cotidiano de los equipos (41). El pensar Significa no tener una historia donde reflejarse, ni
el trabajo realizado en situación, se fundamenta tampoco horizontes de sentidos (51).
en que el trabajo en salud se caracteriza por la Los anarquistas, a fines del siglo XIX y
alta autonomía en la base de la organización principios del siglo XX, soñaban con que los tra-
(31). El trabajador de la salud, no es el trabajador bajadores fueran cantando al trabajo. Hoy, si uno
manual pensado por Taylor (42), sino que es un les pregunta a los trabajadores de una organiza-
trabajador del conocimiento y por ende el len- ción de salud, cómo califican al compañero que
guaje –verbal y no verbal– es central en su pro- canta durante su trabajo, la mayoría responderá
ceso de trabajo. El trabajador de la salud, en tanto "está loco". Asistimos –en un siglo– a la transfor-
trabajador del conocimiento, hace cosas con mación de una consigna política en una catego-
palabras. Cuando se comunica trabaja y cuando ría gnoseológica de la medicina. El proceso de
trabaja se comunica, expresando así el potencial medicalización es evidente.
del lenguaje como constructor de la realidad La alienación en los trabajadores se
(28,43-49). Y en ese proceso puede transformar- expresa de diferentes maneras: en la pérdida de
se el trabajador del conocimiento en un trabaja- vínculos con la organización (no siente pertenecer,
dor nómade, dado que el trabajo puede producir- ni que le pertenezca); con el trabajo (pierde el
lo en cualquier lado, a diferencia del trabajador significado y el sentido de lo que hacen); con los
manual que necesita estar al lado de la máquina. equipos (no hay identidad) y con los usuarios (no
Colocar el trabajo en discusión nos construye vínculos) (52). Esto no es gratuito, y
lleva a problematizar dos conceptos relaciona- tiene sus consecuencias en la salud de los traba-
dos: empleo y trabajo, cuya diferencia radica en jadores de la salud, tema tabú al interior de las
la condición de remuneración del primero, no organizaciones, a pesar que entre los trabajado-
siempre presente en el segundo. Esto nos posibi- res existe la cuasi certeza de que las enfermeda-
lita generar un cuadro de doble entrada, donde des, las licencias por "carpeta psiquiátrica", los
podemos considerar las combinaciones de problemas de adicciones y muertes de no pocos
empleo (sí o no) y trabajo (sí o no). compañeros/as, tienen que ver con el trabajo. De
En el Cuadro 1 quedan definidas cuatro eso no se habla, domina aún el "silencio hospi-
celdas: la celda A expresa el trabajo doméstico tal" y si se habla se cae en categorías diagnósticas
como ejemplo más notorio; la celda B expresa la como burnout o moving que no pocas veces
exclusión social; la celda C señala la inclusión obturan la discusión sobre el trabajo, ya que la
laboral (con o sin explotación) y la celda D, que categoría diagnóstica médica o psicológica lo
es en la que nos vamos a detener, expresa a aque- explica todo.
llas personas que tienen empleo pero no tienen La propuesta es colocar el tema del tra-
trabajo. En general se califica a este estado como bajo en la centralidad de cada equipo (en tanto
de "ñoquis" (i), pero tal calificación no es la única singularidad) (53). Hablar más del trabajo en el
explicación que refleja esta celda, ya que no
todos los trabajadores que se encuentran en
dicha situación son "ñoquis". Es más, entende-
Cuadro 1. RELACIÓN TRABAJO Y EMPLEO
mos que son los menos. ¿Y entonces qué son
esos trabajadores? Son sujetos alienados que han
perdido el sentido y el significado del trabajo. TRABAJO
Mientras algunos perdieron el empleo durante la SÍ NO
ola neoliberal, otros perdieron la capacidad de tra- NO A B

EMPLEO
bajar. Son personas que sufren, son personas que SÍ C D
devinieron objetos de la institución y en ese proce-

so de cosificación el calificativo de ñoquis actúa
Fuente: Elaboración propia.
como clausura simbólica ya que impide pensar el
proceso de trabajo que originó tal situación en esos
284 HUGO SPINELLI
trabajo y de la familia en la familia y no vicever- y trabajadores de las organizaciones de salud, no

sa. El anhelo es alcanzar en cada trabajador y en tanto en sus prácticas.
cada colectivo la categoría elucidación propues- Hay una fuerte contradicción entre lo
ta por Castoriadis: "saber lo que se piensa y pen- que piensan los trabajadores de los componentes
sar lo que se hace" (54). del TOGG y sus prácticas. Cuando se consigue
Según el "Triángulo del desempeño de reflexionar con ellos sobre las mismas se dan
la organización" (55), en nuestros países, las cuenta de las diferencias abismales entre lo que
estructuras mentales de los trabajadores influyen piensan y lo que hacen, y cómo sus prácticas
fuertemente sobre sus procesos de trabajo y a su están más cercanas a muchas cosas que aquí se
vez estos determinan las formas organizativas, plantean desde lo teórico. Es decir que el trabaja-
mientras que estas últimas influyen muy poco dor piensa al TOGG de una manera, pero traba-
sobre las estructuras mentales de los trabajado- ja de otra. El trabajador no sabe lo que sabe y su
res. Esta tesis, a la cual adherimos, trae aparejada utilidad. Todo ello lo aprendió trabajando pero
que las formas de la organización y los procesos nunca fue jerarquizado por el "saber científico"
de trabajo se transformarían en la medida en que de allí que no lo pueda valorizar. El antagonismo
existieran cambios en las estructuras mentales, entre pensamiento y prácticas no entra en con-
siendo este cambio de mayor impacto que, por flicto porque forma parte del habitus (12).
ejemplo, la reforma de un organigrama. En cualquier juego es sabido y consen-
El trabajo en salud posibilita juntar valo- suado que el conocimiento del campo donde el
res e ideas, y en función de los mismos realizar el juego se desarrolla, es fundamental para asegurar
trabajo, a veces de manera militante. Esa situa- el resultado y la calidad del equipo que juega. En
ción no es frecuente de encontrar en otros proce- el caso de los equipos de salud, muy pocos cono-
sos de trabajo. De allí la importancia de la micro- cen las bases teóricas reales de su campo de
política del trabajo en salud y su relación con el juego. El problema no es solo que lo desconocen
modelo de atención en las dimensiones del cui- sino que lo piensan al revés de lo que es. Lo ima-
dado (56,57). En la medida que entendamos que ginan como una pirámide con todo el poder con-
los trabajadores no son "ni recursos", "ni pertene- centrado en el vértice superior, pero sin embargo
cen a ninguna planta", sino que ¡son personas! Se se trata de una burocracia profesional (BP), con
puede entender la propuesta de las microprácti- una muy importante y significativa concentración
cas de trabajo, en tanto proceso relacional en un de poder en la base (31). Los rasgos centrales de
espacio situacional donde el trabajador de la salud la BP definidos por Henry Mintzberg pueden
desarrolla su proceso de trabajo (56-59). Es allí que extenderse a otras dimensiones organizacionales
está dada la potencialidad de la metapolítica (27). del campo de la salud. Los postulados de la BP
fueron publicados a mediados de los '70 y han
tenido amplia difusión. Pero a pesar de los casi
ORGANIZACIÓN 40 años transcurridos desde su publicación, asis-
timos a un desconocimiento del concepto de la
Las teorías sobre las organizaciones y el BP, entre trabajadores y directivos de las organi-
trabajo constituidas a inicios del siglo XX, a par- zaciones de salud.
tir de los aportes de Taylor (42) y Fayol (60), con- Las organizaciones se siguen pensando
cibieron a las organizaciones como estructuras a partir de "organigramas" y "misiones y funcio-
verticales (pirámides), dominadas por la raciona- nes". Mientras los organigramas no tienen mayor
lidad y la concentración de poder en la cúpula. funcionalidad que la dada por la dinámica de
Los postulados para su funcionamiento fueron expedientes y memorándums, las misiones y fun-
diseñados en función de un trabajador manual, ciones claudican diariamente ante "los usos y cos-
que hace su trabajo con las manos, y la comuni- tumbres". No obstante, es frecuente que ante un
cación se limita a la orden y a lo escrito, de allí cambio de ministro de salud, la autoridad entran-
el remanido "pásemelo por escrito". Esos princi- te solicite discutir los organigramas al interior de
pios, después de cien años, siguen teniendo las organizaciones que de él dependen. Cuatro
vigencia en los saberes y discursos de directivos preguntas al lector: ¿recuerda algún cambio en su

organización –producto de un nuevo organigra- polifonías (63) que necesitan inscribirse en narra-
ma– que haya redundado en la calidad de la aten- ciones que den cuenta de la organización desde
ción, del proceso de trabajo, o solucionado algún un "por qué" y un "para qué" (j) (50). Esas narra-
problema que no sea de la dimensión del narcisis- ciones constituyen identidades y en ellas se verán
mo?; ¿cuántos trabajadores conocen las misiones y reflejados sus trabajadores. Pero toda narración
funciones de su organización?; ¿usted las conoce?; debe tener su mística donde respaldarse (valores,
¿por qué se insiste entonces con los organigramas mitos, tradiciones, leyendas, es decir diversas for-
y las misiones y funciones? Porque es lo único que mas de identificación) (64). Es así que la articula-
se conoce. No saben que no saben y entonces ción de mística + narraciones + conversaciones
hacen lo que saben, y lo único que conocen son de alta calidad, es central para que una organiza-
las lógicas taylorista y fayolista, a través de sus pro- ción se constituya como una red de conversacio-
pios procesos de socialización aprendidos en orga- nes con alto impacto de sus acciones. Y cuando
nizaciones con características verticales como la decimos que se constituya, la estamos entendien-
iglesia, la escuela, el ejército o la fábrica (61). do desde una concepción diacrónica con conti-
¿Pero qué son entonces las organizacio- nuidades y rupturas, con conflictos y con proce-
nes de salud? Son redes de conversaciones sos instituidos e instituyentes en una relación dia-
(46,47,62). Si un gremio de la salud quisiera léctica (65,66). Relación capaz de dar cuenta no
hacer una huelga y alcanzar un muy alto grado solo de su historia y sus deseos, sino también del
de participación, debería conseguir que los traba- cuidado de sus trabajadores, sean ingresantes
jadores asistan a su lugar de trabajo, y una vez (para hacerlos parte de la narrativa) o se estén jubi-
allí, taparse la boca con una cinta, de manera de lando (para recuperarlos en tanto sujetos de la his-
no poder hablar. Ello provocaría una paralización toria de la organización). El ingresar a una organi-
total del trabajo y de la organización. Quizás ello zación, o el jubilarse, debe constituir mucho más
serviría para que esos mismos trabajadores pudie- que un mero trámite administrativo, si de verdad
ran entenderse como trabajadores del conoci- pretendemos organizaciones diferentes.
miento y por lo tanto como trabajadores que En resumen, si pensamos a nuestra
hacen cosas con palabras. organización ¿cómo entendemos su funciona-
Si la idea del trabajador del conocimiento?, ¿basado en el organigrama en tanto sis-
miento resultara difícil de entender, bastaría solo tema de autoridad formal o como un sistema de
con pensar en un trabajador de la salud con tare- comunicación informal donde la gente se agrupa
as asistenciales que entra a una sala, o a un con- con sus pares en función de ciertas afinidades
sultorio, y empieza a hablar y entonces las perso- personales y/o profesionales de manera indepen-
nas comienzan a realizar acciones (se acuestan, diente de las jerarquías y de esa manera desarro-
se quitan la ropa, se van a su casa, y muchas otras lla buena parte de sus procesos de trabajo? ¿Cuál
posibilidades que son desencadenadas por el modelo predomina?; ¿cuál modelo tenemos en la
simple hecho de la emisión de palabras por parte cabeza?; ¿coinciden? Parece necesario discutir
de ese trabajador de la salud), sin la necesidad de los contenidos de nuestras ideas, para ponerle
tocar a ninguna de esas personas. Ese resultado teoría al campo donde "jugamos" todos los días.
es imposible para el trabajador manual, el cual
solo consigue realizar su tarea tomando contacto
directo a través de sus manos, o indirecto a través GESTIÓN
de las herramientas controladas por sus manos.
Lo importante es que esas conversacio- Es en la gestión y/o en el gobierno –las
nes que conforman la red resulten de alta calidad dos G del TOGG– donde el sentido común hace
–nos dirá Fernando Flores (46,47)– entendiendo descansar las grandes esperanzas de cambios en
por ello, que lo que se diga sea lo que se haga, el campo y en sus instituciones. Es allí también
en contraposición a las conversaciones de baja donde el avance de la racionalidad empresarial y
calidad (donde lo que se enuncia, no se cumple). de mercado es más fuerte a través de "sus solu-
Las conversaciones en una organización –a veces ciones", proceso por el cual convierten sus herra-
de miles de personas– constituyen verdaderas mientas en políticas.
286 HUGO SPINELLI
Los sectores críticos y progresistas de de normatización o de recursos de poder (políti-

América Latina, en general, desprecian la ges- cos, técnicos o administrativos). Por el contrario,
tión, asociándola de manera excluyente a la tec- si los problemas que se enfrentan son cada vez
noburocracia, lo cual muchas veces es correcto, más grandes y/o complejos, ello puede estar sig-
aunque no lo sea su generalización. Así se llega nificando que estamos enfrentando a
a enfrentar a la política con la gestión, como si actores/agentes más poderosos y debemos
fueran dos cosas distintas, o como si la política entender que ello expresa crecimiento y no pro-
pudiera implementarse sin gestión. blemas de la gestión. También se debe recono-
Las experiencias de gestión, suman más cer que los problemas no son ni técnicos, ni
fracasos que éxitos si las analizamos desde una políticos, sino tecnopolíticos, con componentes
lógica de objetivos y no de procesos. No son variables de ambos, pero nunca puros (23), otra
pocos los relatos de asociaciones de profesionales característica de la complejidad a la que veni-
y/o gremios que consiguen que un integrante de la mos haciendo referencia.
Comisión Directiva tome la dirección de un hospi- Otras dos dificultades centrales en la
tal –u otro cargo– para más tarde declarar la trai- gestión son: el tiempo y la comunicación (23).
ción por parte del compañero/a, por no seguir los Pero no se los tienen en cuenta, o se los concibe
lineamientos acordados. ¿Es siempre traición?, ¿o de manera equivocada. En relación al tiempo, e
hay que buscar otras interpretaciones? influenciados por la metafísica, se termina por
Pregunte a quien haya tenido cargos de asignarle un carácter ontológico, como si el
gestión: "¿cómo se imaginó que iba a ser la ges- mismo existiera por sí y no fuera producto de la
tión?" y "¿cómo terminó siendo?" Las respuestas acción, aquello que se crea en el acto mismo
serán: "me sentí un bombero, me la pasaba apa- (67). El gestor –influenciado por lógicas faraóni-
gando incendios", o "me la pasaba tapando aguje- cas– tiende a concentrar acciones y problemas
ros". Lo urgente desplazando a lo importante que no puede realizar y entonces se lamenta por
domina lo cotidiano de la gestión de instituciones la falta de tiempo. No entra en su lógica que los
con bajas responsabilidades, dado que el espacio problemas se resuelven mejor donde tienen más
de la acción está siempre ocupado por las rutinas, relevancia, y ello no siempre es sinónimo de su
las urgencias y la improvisación. escritorio. Por ello una buena gestión será aque-
Es frecuente escuchar en las institucio- lla capaz de generar olas, de desencadenar pro-
nes de salud "acá hace falta un plan" o "si yo cesos y/o de abrir espacios.
fuera director": ambas expresiones abrevan en la Con relación a la comunicación, se la
lógica fundante de la planificación normativa y el interpreta bajo los viejos paradigmas de "emisor,
diseño organizacional tradicional (sujeto cartesia- mensaje y receptor". Una lógica tan simple como
no, asociabilidad, negación del conflicto, lógica irreal, que desconoce los desarrollos teóricos
basada en objetivos y órdenes y una estructura sobre la complejidad del lenguaje y la comunica-
piramidal cuyo funcionamiento es asegurado por ción. Y que por lo tanto sustenta la idea de la
las misiones y funciones y el organigrama). Esas orden como instrumento central de la comunica-
ideas provienen del principio de movilizar perso- ción en la gestión. En contraposición, vamos a
nas para implementar normas o procedimientos y encontrar en Sartre la idea de que "la orden no
no para implicarlas en la cultura y el proyecto existe" (68) dada la complejidad e incertidumbre
(los por qué y para qué que ya señalamos). en la que se da toda acción en situación y que
Poco o nada tiene que ver lo anterior por lo tanto exige siempre el uso de ciertos gra-
con la idea de que la gestión implica trabajar dos de libertad por el que ejecuta la acción.
con problemas, entendiendo por ello la diferen- Para Carlos Matus, la gestión descansa
cia entre la situación en que se está y la que se en un Triángulo de Hierro, donde sus vértices
quisiera estar. Ser parte de una gestión y quejar- son: la agenda del dirigente, la gerencia por ope-
se por los problemas que se presentan, es no raciones y un sistema de petición y rendición de
entender la lógica del juego, lo cual no implica cuentas (SPRC). En la agenda del dirigente, Matus
justificar si se tienen siempre los mismos proble- piensa ¿a qué destina el tiempo el gestor?, propo-
mas, ya que ello puede estar expresando la falta niendo el ejercicio sistemático de evaluación de

su propia agenda para analizar si todas las accio- GOBIERNO
nes que consumieron su tiempo eran acciones a
ser realizadas por él o si debiera haberlas deriva- En las cuestiones de gobierno, tres ele-
do. ¿Derivarlas para qué? Para ganar tiempo e mentos confluyen en una combinación por
intervenir en las conversaciones de la organiza- demás peligrosa para la vida y el desarrollo
ción, caminándola, entrando en contacto con los democrático en América Latina: la debilidad ins-
colectivos de trabajadores para conocer de pri- titucional acumulada históricamente y exacerba-
mera mano los problemas, las dudas y los interro- da por las políticas neoliberales en el marco de
gantes y evitar que la comunicación sea domina- un fuerte desprestigio de todo aquello que fuera
da por "radio pasillo". La gerencia por operacio- entendido como estatal y/o público; las bajas
nes guarda similitud con la propuesta de adho- capacidades de gobierno configuradas en lógicas
cracia de Mintzberg (69) y propone que todos los que las desprecian, suponiendo que las mismas
integrantes del colectivo pasen por situaciones de se superan al subordinarlas al proyecto político; y
máxima responsabilidad, asumiendo el compro- la idea de que solo basta con la política para dar
miso de liderar el abordaje de un problema, de cuenta de los problemas de nuestras sociedades.
manera que conozcan la complejidad de su reso- Las situaciones de gobierno han sido reducidas
lución, como también sientan el reconocimiento –no pocas veces– a un mero conflicto de intere-
personal a sus capacidades y compromisos por ses, donde la categoría de poder se torna el "uno"
parte de la organización. El último vértice del que explica el "todo". Esta apreciación puede ser
triángulo es el SPRC, en el que afirma que una correcta en ciertos casos, pero le negamos el
organización donde nadie pide cuentas y nadie carácter de totalidad explicativa (k).
rinde cuentas se caracterizará por la baja respon- El haber sido ministro de Economía y
sabilidad, por ello propone un SPRC total, donde presidente del Banco Central durante el gobier-
todos pidan cuentas y todos rindan cuentas, a no de Allende, le permitió a Matus generar un
diferencia del taylorismo, donde piden cuentas proceso de reflexión autocrítico, como podemos
los directivos y rinden los trabajadores. Con esto encontrar en Adiós, Señor Presidente (23) y que
se persigue pasar de una lógica de cumplimiento profundizó en otros textos de sus últimos años
de órdenes a una lógica de cumplimiento de de vida (55,70-73). Esa reflexión sobre las capa-
compromisos; como también pasar de una lógica cidades de gobierno ocupó su pensamiento, no
de monitoreo de procesos a una lógica de moni- solo por su experiencia de gestión, sino por las
toreo de conversaciones. vivencias posteriores como asesor y/o consultor
En ese sentido, una cultura del trabajo de numerosos gobiernos nacionales, provincia-
permitiría un SPRC que podría transformarse en les y/o municipales de América Latina, de muy
un aliado fundamental para una gestión que quie- diferentes signos ideológicos. En ese devenir,
ra dar cuenta de los problemas mencionados encontró un común denominador: la incapaci-
(23). Pero ello necesita de un cambio cultural de dad para llevar a cabo la promesa política reali-
la organización, para lo cual es necesario com- zada, producto de una debilidad institucional a
prender que los tiempos culturales son distintos a la cual se sumaba la falta de equipos para gober-
los tiempos técnicos (25). nar y un desconocimiento de técnicas y métodos
Los conceptos abordados en los párra- de gobierno, lo cual no era subsanable por la
fos anteriores nos llevan a entender que no son experiencia.
las concepciones tradicionales de la administra- Es un dato de la realidad, no difícil de
ción –que se imaginaban administrando objetos– constatar, que en nuestros países las diferencias
las que se pueden aplicar en las instituciones de ideológicas entre los partidos políticos son
salud, dado que no se trata de administrar obje- mayores durante los procesos electorales que en
tos sino trabajar con sujetos y a ello llamaremos los períodos que gobiernan. Es en estos últimos
gestión para diferenciarnos de los conceptos de donde esas diferencias desaparecen o tienden a
administración que aun se utilizan y conllevan la aproximarse. Esto no solo se debe a que se
idea del trabajador en tanto objeto. enfrentan actores poderosos que no se tuvieron
en cuenta en la promesa electoral, sino a la
288 HUGO SPINELLI
incapacidad de llevar adelante las políticas. No come, se cura, se educa!" a la crisis del 2001
es casual que, en general, la gestión pública ter- donde se instaló el "¡Que se vayan todos!". Un
mine por ser decepcionante (23,55, 70-73). recorrido lamentable para el sueño de la demo-
Para Matus los problemas de la democracia arrancado a la dictadura. Así como antes
cracia estaban "en la cabeza" y no "en los pies" y señalamos el desconocimiento del desarrollo teó-
el mal residía en la baja capacidad de gobierno. rico de la Burocracia Profesional (31), acá vale
Esa caracterización sigue vigente y las propuestas destacar el desconocimiento de las Teorías de las
de "escuelas de gobierno" (72) que se han reali- Macroorganizaciones (55) que explican el funcio-
zado han fracasado dada la concepción iluminis- namiento de los diferentes poderes de una
ta y/o tecnocrática de las mismas. nación (ejecutivo, legislativo, judicial).
Para entender el pensamiento de Carlos No saben que no saben, y entonces
Matus, es útil abordar la idea de "Triángulo de hacen lo que saben. Y lo que sabe el gobernante
Gobierno" con sus tres vértices: el proyecto polí- es imaginar un mundo dominado por la razón;
tico (los problemas que se van a abordar), las entonces, si es un universitario desarrollará su
capacidades de gobierno (experiencia, conoci- experticia profesional en su tiempo de
mientos y capacidad de liderazgo) y la goberna- gestión/gobierno, y si es un político desarrollará
bilidad (el consenso de los distintos actores sobre sus experiencias de "la política" como forma de
las acciones de gobierno) (23). Se entiende, a lidiar con los problemas de la burocracia
priori, que ese triángulo debe ser equilátero, pero (55,70,73). Es indudable que si estos relatos nos
bien sabemos que podemos encontrar distintos resultan conocidos, es porque existe un proble-
tipos de triángulos por la ausencia, o poco desarro- ma de carácter cognitivo/epistemológico. No
llo, de al menos uno de esos vértices. desconocemos que dicha racionalidad tenga una
En los últimos siglos hemos asistido a historia y una relación estructural, pero tampoco
avances revolucionarios de las ciencias, que se que dicha racionalidad en general no es patrimo-
contrastan con la acumulación de los problemas nio de un solo color político, ni que conocer sus
sociales. Las ciencias no parecen tener impacto limitaciones implica no repetirlas.
relevante en el enfrentamiento de los problemas Hoy las organizaciones públicas son
sociales y en la calidad de la gestión pública en el organizaciones de baja responsabilidad, donde
continente más desigual. Hay un gran problema domina la improvisación, donde nadie pide
de teoría de la práctica, no hay teoría para esa cuentas y nadie rinde cuentas y donde se desco-
práctica compleja que significa gobernar y ningún noce la posibilidad de establecer SPRC. Eso se
título universitario da ese conocimiento. De allí, asume como natural, y por lo tanto el político
como señala Matus, un buen médico no es nece- exacerba su cultura de hombre práctico, lo cual
sariamente un buen ministro de salud, ni un buen termina con un escenario de mucha politiquería
maestro es un buen ministro de educación, y así (micropoderes, rencillas, pequeños honores,
podemos seguir con cada egresado en relación a entornos) que termina olvidando los problemas
su campo temático (23). de la gente. Hay una aversión por la teoría y un
Las debilidades y/o desconocimientos congelamiento del capital intelectual del gober-
en las capacidades de gobierno hacen eclosión al nante y su equipo. Sienten que tienen la oportu-
momento de gobernar y no es raro entonces que nidad de realizarse como dirigentes y creen que
se cumpla aquella frase de "pasar del anonimato para ello les bastará con su experiencia y su ide-
al desprestigio, sin haber conocido el éxito". La ología. Todo el esfuerzo está puesto en conquis-
idea de los más capaces parece ser reemplazada tar el poder y poco o nada en resolver el tema del
por la de los más audaces. No se trata solo de los gestionar/gobernar. Ese pragmatismo impregna
problemas derivados de la pesada herencia del las acciones del gobierno y lo deja preso de las
gobierno anterior, sino del pobre capital de capa- urgencias, de las improvisaciones, de los rituales
cidades de gobierno con el cual se llega. En la burocráticos y protocolares. Se pierde así el capi-
Argentina de la democracia pasamos del optimis- tal político acumulado. La sensación de imposibi-
mo de 1983 donde el candidato a presidente lidad de cambiar el aparato de gobierno es gene-
Raúl Alfonsín afirmaba "¡Con la democracia se ralizado entre quienes hayan pasado por alguna

experiencia de gestión/gobierno. Frente a este metapolítica en tanto territorios de lo singular,
problema, la Universidad aporta poco y nada. de lo contrario el pensar la política seguirá sien-
Los saberes especializados de sus facultades y/o do patrimonio de la filosofía política (27). Todo
departamentos están muy alejados de la naturale- ello es también gobierno, en tanto acción desti-
za que estructura los problemas que se enfrentan nada ya no a definir lo que se debe hacer, sino a
durante el gobierno de la "cosa pública" abrir espacios y desencadenar procesos.
(23,55,70,72,73). De allí lo que ya señalamos
acerca de la necesidad de invertir la escolástica y
problematizar los textos (14). SALIRSE DE LA HUELLA
Si hasta ahora planteamos que el cami-
no para pensar sociedades más igualitarias no es
la denuncia, ni la "iluminación", es necesario La lógica del campo y las distintas dimen-
entonces pensar la situación de nuestras débiles siones del mismo abordadas hasta aquí, siguiendo
instituciones donde se sustentan las también distintos autores, tiene como propósito acercar dis-
débiles democracias. Y diremos débiles, en tanto cusiones y pensamientos para poder pensar/hacer
instituciones incapaces de dar respuesta a las otra salud. Ello es imposible de realizar sin la acti-
necesidades de la población y/o presas de intere- va participación de los trabajadores de la salud y
ses corporativos expresados, a veces, por estruc- los conjuntos sociales destinatarios de esas prácti-
turas gremiales cooptadas y corruptas. cas. Lo cual indudablemente se verá fortalecido
Es necesaria una Reforma del Estado, con el apoyo político y de estructuras de gobierno,
pero que rompa –en tanto formulación– el pero a no confundirnos, sin la confluencia de con-
molde neoliberal que preconiza un Estado chico juntos sociales y trabajadores será imposible. Todo
y eficiente. El tema del Estado no es una cuestión ello demanda deconstruir lógicas en ambos y para
de tamaño, es un problema de concepción. Esta ello habrá que poner en debate la idea de salud y
discusión exige la participación de los trabajado- del PSEA, sin soluciones a priori y en un proceso
res, ya que la Reforma debe dejar de ser pensa- que tiene fuertes contenidos culturales y por lo
da desde una lógica externa (73), es decir una tanto no será ni fácil, ni rápido (l).
ley que atraviese a las instituciones y defina de En ese largo camino es necesaria la
manera normativa los contenidos de la reforma, resistencia, dado que toda resistencia es ruptura y
para ser pensada en tanto reforma interna (73), la ruptura es acción en situación (27). No se trata
es decir dando lugar a que los trabajadores puede mera expresión de deseos ni desgarradora
dan pensar y discutir el sentido y el significado declamación. No es la denuncia, es el hacer (75).
de sus trabajos, los "por qué" y los "para qué". Es No es el plan, es la acción en tanto proceso cen-
necesario meterse con las estructuras mentales trado en el presente. Se trata de hacer, o de inten-
de esos trabajadores en su relación con el traba- tar hacer. Sobran planes, soluciones y recomen-
jo, buscando crear otra cultura organizacional. daciones, falta acción:
Una nueva masa crítica que permita poner a
estas organizaciones al servicio de las necesida- Y toda ruptura comienza para el que se compro-
des reales de la población y bajo el control mete con ella, por una ruptura consigo mismo.
social de las mismas. Esta propuesta se basa en Los filósofos de la Resistencia han señalado este
reconocer que las estructuras mentales y la cul- punto, y que éste, era del orden del pensamien-
tura organizacional tienen influencia decisiva to […] Contrariamente a lo que se sostiene a
sobre las prácticas de trabajo y que dichas menudo, no conviene creer que es el riesgo,
estructuras organizacionales operan con la cali- muy grave en efecto, el que impide a muchos
dad permitida por sus subsistemas (55). El pro- resistir. Es, por el contrario, el no pensamiento
ceso de reforma encarado desde las microprác- de la situación el que impide el riesgo, es decir,
ticas del trabajo y las redes de conversaciones, el examen de las posibilidades. No resistir, es no
pondrá en discusión el propio proceso de traba- pensar. No pensar, es no arriesgarse a arriesgar.
jo (5,72) y por ende debiera tender a la demo- (27 p 15-16)
cratización de los espacios que devendrían
290 HUGO SPINELLI
Arriesgarse es salir de las huellas del de la metapolítica impulsada por la solidaridad y la

campo. Es andar sin certidumbres. Es abandonar energía del deseo. Y así permitirnos nuevos territo-
la identidad de una cultura residual (76) basada rios para la acción y las microprácticas de trabajo
en la denuncia, para animarse a existir perdiendo con el propósito de construir nuevos y más capita-
el miedo a la libertad (77). Se trata de volver a les, nuevos y más agentes/actores. Sin certezas,
"Pensar en salud" no como una totalidad, sino pero apostando frente a la incertidumbre.
como singularidades que expresen la potencialidad
NOTAS FINALES f. Un ejemplo es la extensión del Plan Nacer

–seguro nacional materno-infantil del Ministerio
de Salud de la Nación financiado con un préstamo
a. Pierre Bourdieu utiliza el concepto de agentes, del Banco Mundial– a las enfermedades crónicas.
mientras Mario Testa y Carlos Matus usan el de
actores. Cada uno de ellos fundamenta su opción g. Situación: es el espacio donde mis acciones
y argumenta sus reparos para utilizar el otro contienen efecto, dirá Matus (23) quien toma el con-
cepto. Nosotros haremos un uso indistinto de cepto de los existencialistas.
ambos –actores o agentes– dado que estaremos
trabajando con ideas de los tres autores. h. Cada letra del TOGG contiene su propio
TOGG.
b. Se tiene en cuenta la suma de: gasto público,
gasto de bolsillo de la población y gasto de la i. Expresión usada en Argentina para aquellos
seguridad social. que solo pasan por el trabajo para cobrar su suel-
do y que se relaciona con la tradición de comer
c. Esas personas al comprar un seguro de salud, ñoquis el día 29 de cada mes como símbolo de
en general quedan seducidos por la oferta de buena fortuna.
hotelería, que es lo único que pueden objetivar
en la transacción económica de la compra del j. En los por qué y para qué hay "diálogos" con
seguro, dada la imposibilidad de poder evaluar la antecesores y sucesores de la organización.
calidad prestacional médica, por la asimetría de
información que existe entre el que busca com- k. En este punto retomo partes del texto La acción
prar salud y el que la vende. El "mercado de la de gestionar y gobernar frente a las desigualda-
salud" es un mercado imperfecto ya que el que des: un nuevo punto en la agenda del pensa-
compra no siempre sabe lo que compra. La salud miento crítico en América Latina presentado al
no es un bien de mercado objetivable. Es más Taller Latinoamericano de Determinantes
fácil entender lo que se compra cuando se Sociales de la Salud; organizado por la
adquieren por ejemplo vegetales o un auto, que Asociación Latinoamericana de Medicina Social
cuando se contrata un seguro de salud. (ALAMES) en la Universidad Autónoma de
México, Ciudad de México, del 29 de septiembre
d. Estos cálculos surgen del trabajo realizado en al 2 de octubre del 2008.
la función de asesor que desempeñé en la
Secretaría Ejecutiva del Consejo Nacional de l. En Cuba, y solo a modo de comparación para
Coordinación de Políticas Sociales durante los tener en cuenta los tiempos, llevó 9 años la cons-
años 2003-2004. trucción del Sistema Único de Salud luego de la
revolución, tal el relato del Dr. Francisco Rojas
e. Estos ejemplos, y otros sobre diferentes moda- Ochoa un actor relevante del proceso, y que lo
lidades de prestación fueron descriptos en otra acompaña desde sus inicios (74).
publicación a partir de una experiencia de ges-
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Spinelli H. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva. 2010;6(3):275-293.
Recibido el 26 de agosto de 2010

Aprobado el 15 de octubre de 2010
LEY NACIONAL DE
SALUD MENTAL Nº 26657
Ministerio de
Salud
Presidencia de la Nación
ARGENTINA
2011
9 de Julio 1925 - Piso 10

Teléfono:4379-9162
Ministerio de
Capital Federal - C1073ABA - República Argentina
Salud
e-mail: dirnacsmyad@msal.gov.ar Presidencia de la Nación
www.msal.gov.ar
LEY NACIONAL DE
SALUD MENTAL Nº 26657
Año 2011
Autoridades Nacionales
Presidenta de la Nacìón
Dra. Cristina Fernández de Kirchner
Ministro de Salud
Dr. Juan Manzur
Secretario de Determinantes de la Salud y

Relaciones Sanitarias
Dr. Eduardo Mario Bustos Villar
Director Nacional de Salud Mental y Adicciones

Lic. Yago Di Nella
INDICE CAPITULO IX
Autoridad de Aplicación .......................... pág 34
CAPITULO I
Derechos y garantías ................................... pág 7 CAPITULO X
Órgano de Revisión ................................. pág 38
CAPITULO II
Definición ...................................................... pág 9 CAPITULO XI
Convenios de cooperación
CAPITULO III con las provincias ..................................... pág 42
Ámbito de aplicación ................................. pág 12
CAPITULO XII
CAPITULO IV Disposiciones complementarias ............... pág 44
Derechos de las personas con padecimiento
mental ......................................................... pág 12
Principios para la protección de los enfermos
CAPITULO V mentales y el mejoramiento de la atención de
Modalidad de abordaje ............................. pág 17 la salud mental.
CAPITULO VI APLICACIÓN .............................................. pág 49

Del equipo interdisciplinario .................... pág 20 PRINCIPIOS ............................................ pág 52
CAPITULO VII
Internaciones .............................................. pág 21
Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
CAPÍTULO I
Derechos y garantías
ARTÍCULO 1º.- La presente ley tiene por objeto

asegurar el derecho a la protección de la salud
mental de todas las personas, y el pleno goce
de los derechos humanos de aquellas con pade-
cimiento mental que se encuentran en el territo-
rio nacional, reconocidos en los instrumentos
internacionales de derechos humanos, con je-
rarquía constitucional, sin perjuicio de las re-
gulaciones más beneficiosas que para la pro-
tección de estos derechos puedan establecer las
provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
ARTÍCULO 2º.- Se consideran parte integrante

de la presente ley los Principios de Naciones
7
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
Unidas para la Protección de los Enfermos Men-

tales y para el Mejoramiento de la Atención de
Salud Mental, adoptado por la Asamblea Gene-
ral en su resolución 46/119 del 17 de diciembre
de 1991. Asimismo, la Declaración de Caracas
de la Organización Panamericana de la Salud y CAPÍTULO II
de la Organización Mundial de la Salud, para la
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica Definición
dentro de los Sistemas Locales de Salud, del 14
de noviembre de 1990, y los Principios de Brasi- ARTÍCULO 3º.- En el marco de la presente ley
lia Rectores para el Desarrollo de la Atención se reconoce a la salud mental como un proceso
en Salud Mental en las Américas, del 9 de no- determinado por componentes históricos,
viembre de 1990, se consideran instrumentos de socio-económicos, culturales, biológicos y psico-
orientación para la planificación de políticas públi- lógicos, cuya preservación y mejoramiento im-
cas. plica una dinámica de construcción social vin-
culada a la concreción de los derechos humanos
y sociales de toda persona.
Se debe partir de la presunción de

capacidad de todas las personas. En ningún ca-
so puede hacerse diagnóstico en el campo de la
salud mental sobre la base exclusiva de:
8 9
a) Status político, socioeconómico, per- ARTÍCULO 5º.- La existencia de diagnóstico en

tenencia a un grupo cultural, racial o religioso. el campo de la salud mental no autoriza en nin-
gún caso a presumir riesgo de daño o incapa-
b) Demandas familiares, laborales, fal- cidad, lo que sólo puede deducirse a partir de
ta de conformidad o adecuación con valores mo- una evaluación interdisciplinaria de cada situa-
rales, sociales, culturales, políticos o creencias ción particular en un momento determinado.
religiosas prevalecientes en la comunidad donde
vive la persona.
c) Elección o identidad sexual.
d) La mera existencia de antecedentes

de tratamiento u hospitalización.
ARTÍCULO 4º.- Las adicciones deben ser aborda-

das como parte integrante de las políticas de
salud mental. Las personas con uso problemá-
tico de drogas, legales e ilegales, tienen todos
los derechos y garantías que se establecen en
la presente ley en su relación con los servicios
de salud.
10 11
a) Derecho a recibir atención sanitaria

y social integral y humanizada, a partir del acce-
so gratuito, igualitario y equitativo a las presta-
ciones e insumos necesarios, con el objeto de a-
CAPÍTULO III segurar la recuperación y preservación de su
salud.
Ámbito de aplicación
b) Derecho a conocer y preservar su i-
ARTÍCULO 6º.- Los servicios y efectores de sa- dentidad, sus grupos de pertenencia, su genea-
lud públicos y privados, cualquiera sea la for- logía y su historia.
ma jurídica que tengan, deben adecuarse a los
principios establecidos en la presente ley. c) Derecho a recibir una atención ba-
sada en fundamentos científicos ajustados a prin-
cipios éticos.
CAPÍTULO IV
d) Derecho a recibir tratamiento y a ser
Derechos de las personas con padecimien- tratado con la alternativa terapéutica más con-
to mental veniente, que menos restrinja sus derechos y
libertades, promoviendo la integración familiar,
ARTÍCULO 7º.- El Estado reconoce a las perso- laboral y comunitaria.
nas con padecimiento mental los siguientes de-
rechos: e) Derecho a ser acompañado antes,
12 13
durante y luego del tratamiento por sus familia- adecuada y comprensible de los derechos que lo
res, otros afectos o a quien la persona con padeci- asisten, y de todo lo inherente a su salud y tra-
miento mental designe. tamiento, según las normas del consentimiento
informado, incluyendo las alternativas para su
f) Derecho a recibir o rechazar asis- atención, que en el caso de no ser comprendi-
tencia o auxilio espiritual o religioso. das por el paciente se comunicarán a los fami-
liares, tutores o representantes legales.
g) Derecho del asistido, su abogado,
un familiar o allegado que éste designe, a acce- k) Derecho a poder tomar decisiones
der a sus antecedentes familiares, fichas e his- relacionadas con su atención y su tratamiento den-
torias clínicas. tro de sus posibilidades.
h) Derecho a que en el caso de inter- l) Derecho a recibir un tratamiento per-

nación involuntaria o voluntaria prolongada, las sonalizado en un ambiente apto con resguardo
condiciones de la misma sean supervisadas pe- de su intimidad, siendo reconocido siempre co-
riódicamente por el órgano de revisión. mo sujeto de derecho, con el pleno respeto de su
vida privada y libertad de comunicación.
i) Derecho a no ser identificado ni dis-
criminado por un padecimiento mental actual m) Derecho a no ser objeto de investi-
o pasado. gaciones clínicas ni tratamientos experimenta-
les sin un consentimiento fehaciente.
j) Derecho a ser informado de manera
14 15
n) Derecho a que el padecimiento men-

tal no sea considerado un estado inmodificable.
o) Derecho a no ser sometido a traba-

jos forzados. CAPÍTULO V
p) Derecho a recibir una justa compen- Modalidad de abordaje

sación por su tarea en caso de participar de ac-
tividades encuadradas como laborterapia o tra- ARTÍCULO 8º.- Debe promoverse que la aten-
bajos comunitarios, que impliquen producción ción en salud mental esté a cargo de un equipo
de objetos, obras o servicios que luego sean co- interdisciplinario integrado por profesionales,
mercializados. técnicos y otros trabajadores capacitados con
la debida acreditación de la autoridad compe-
tente. Se incluyen las áreas de psicología, psi-
quiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocu-
pacional y otras disciplinas o campos pertinen-
tes.
ARTÍCULO 9º.- El proceso de atención debe

realizarse preferentemente fuera del ámbito
de internación hospitalario y en el marco de un
abordaje interdisciplinario e intersectorial, ba-
16 17
sado en los principios de la atención primaria de miciliaria supervisada y apoyo a las personas y
la salud. Se orientará al reforzamiento, restitu- grupos familiares y comunitarios; servicios para
ción o promoción de los lazos sociales. la promoción y prevención en salud mental, así
como otras prestaciones tales como casas de
ARTÍCULO 10.- Por principio rige el consenti- convivencia, hospitales de día, cooperativas de
miento informado para todo tipo de intervencio- trabajo, centros de capacitación socio-laboral,
nes, con las únicas excepciones y garantías esta- emprendimientos sociales, hogares y familias
blecidas en la presente ley. sustitutas.
Las personas con discapacidad tienen derecho a
recibir la información a través de medios y tecno- ARTÍCULO 12.- La prescripción de medicación
logías adecuadas para su comprensión. sólo debe responder a las necesidades fundamen-
tales de la persona con padecimiento mental y se
ARTÍCULO 11.- La Autoridad de Aplicación debe administrará exclusivamente con fines terapéu-
promover que las autoridades de salud de cada ticos y nunca como castigo, por conveniencia de
jurisdicción, en coordinación con las áreas de terceros, o para suplir la necesidad de acompa-
educación, desarrollo social, trabajo y otras que ñamiento terapéutico o cuidados especiales. La
correspondan, implementen acciones de inclu- indicación y renovación de prescripción de medi-
sión social, laboral y de atención en salud mental camentos sólo puede realizarse a partir de las
comunitaria. Se debe promover el desarrollo de evaluaciones profesionales pertinentes y nunca
dispositivos tales como: consultas ambulatorias; de forma automática. Debe promoverse que los
servicios de inclusión social y laboral para perso- tratamientos psicofarmacológicos se realicen en
nas después del alta institucional; atención do- el marco de abordajes interdisciplinarios.
18 19
CAPÍTULO VI CAPÍTULO VII

Del equipo interdisciplinario Internaciones
ARTÍCULO 13.- Los profesionales con título ARTÍCULO 14.- La internación es considerada co-
de grado están en igualdad de condiciones para mo un recurso terapéutico de carácter restric-
ocupar los cargos de conducción y gestión de tivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte
los servicios y las instituciones, debiendo valorar- mayores beneficios terapéuticos que el resto
se su idoneidad para el cargo y su capacidad de las intervenciones realizables en su entorno
para integrar los diferentes saberes que atravie- familiar, comunitario o social. Debe promover-
san el campo de la salud mental. Todos los se el mantenimiento de vínculos, contactos y
trabajadores integrantes de los equipos asisten- comunicación de las personas internadas con
ciales tienen derecho a la capacitación perma- sus familiares, allegados y con el entorno laboral
nente y a la protección de su salud integral, y social, salvo en aquellas excepciones que por
para lo cual se deben desarrollar políticas es- razones terapéuticas debidamente fundadas es-
pecíficas. tablezca el equipo de salud interviniente.
20 21
ARTÍCULO 15.- La internación debe ser lo más b) Búsqueda de datos disponibles acer-
breve posible, en función de criterios terapéuti- ca de la identidad y el entorno familiar.
cos interdisciplinarios. Tanto la evolución del
paciente como cada una de las intervenciones c) Consentimiento informado de la per-
del equipo interdisciplinario deben registrarse sona o del representante legal cuando corres-
a diario en la historia clínica. En ningún caso la ponda. Sólo se considera válido el consenti-
internación puede ser indicada o prolongada miento cuando se presta en estado de lucidez y
para resolver problemáticas sociales o de vivien- con comprensión de la situación, y se conside-
da, para lo cual el Estado debe proveer los recur- rará invalidado si durante el transcurso de la
sos adecuados a través de los organismos públi- internación dicho estado se pierde, ya sea por
cos competentes. el estado de salud de la persona o por efecto
de los medicamentos o terapéuticas aplicadas.
ARTÍCULO 16.- Toda disposición de internación, En tal caso deberá procederse como si se tra-
dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, tase de una internación involuntaria.
debe cumplir con los siguientes requisitos:
ARTÍCULO 17.- En los casos en que la persona
a) Evaluación, diagnóstico interdisci- no estuviese acompañada por familiares o se des-
plinario e integral y motivos que justifican la conociese su identidad, la institución que realiza
internación, con la firma de al menos dos profe- la internación, en colaboración con los organis-
sionales del servicio asistencial donde se realice mos públicos que correspondan, debe realizar
la internación, uno de los cuales debe ser necesa- las averiguaciones tendientes a conseguir datos
riamente psicólogo o médico psiquiatra. de los familiares o lazos afectivos que la persona
22 23
tuviese o indicase, o esclarecer su identidad, a deberá ordenar al órgano administrativo corres-

fin de propiciar su retorno al marco familiar y pondiente la inclusión en programas sociales y
comunitario lo antes posible. La institución debe dispositivos específicos y la externación a la
brindar colaboración a los requerimientos de in- mayor brevedad posible, comunicando dicha si-
formación que solicite el órgano de revisión que tuación al órgano de revisión creado por esta ley.
se crea en el artículo 38 de la presente ley.
ARTÍCULO 19.- El consentimiento obtenido o
ARTÍCULO 18.- La persona internada bajo su con- mantenido con dolo, debidamente comprobado
sentimiento podrá en cualquier momento decidir por autoridad judicial, o el incumplimiento de la
por sí misma el abandono de la internación. En obligación de informar establecida en los capítu-
todos los casos en que las internaciones volun- los VII y VIII de la presente ley, harán pasible al
tarias se prolonguen por más de SESENTA (60) profesional responsable y al director de la ins-
días corridos, el equipo de salud a cargo debe titución de las acciones civiles y penales que co-
comunicarlo al órgano de revisión creado en el rrespondan.
artículo 38 y al juez. El juez debe evaluar, en un
plazo no mayor de CINCO (5) días de ser notifi- ARTÍCULO 20.- La internación involuntaria de
cado, si la internación continúa teniendo carác- una persona debe concebirse como recurso te-
ter voluntario o si la misma debe pasar a consi- rapéutico excepcional en caso de que no sean
derarse involuntaria, con los requisitos y garan- posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá
tías establecidos para esta última situación. En realizarse cuando a criterio del equipo de salud
caso de que la prolongación de la internación mediare situación de riesgo cierto e inminente
fuese por problemáticas de orden social, el juez para sí o para terceros. Para que proceda la
24 25
internación involuntaria, además de los requisitos mente en un plazo de DIEZ (10) horas al juez
comunes a toda internación, debe hacerse cons- competente y al órgano de revisión, debiendo
tar: agregarse a las CUARENTA Y OCHO (48) horas
como máximo todas las constancias previstas
a) Dictamen profesional del servicio en el artículo 20. El juez en un plazo máximo
asistencial que realice la internación. Se debe de TRES (3) días corridos de notificado debe:
determinar la situación de riesgo cierto e inmi-
nente a que hace referencia el primer párrafo a) Autorizar, si evalúa que están dadas
de este artículo, con la firma de dos profesio- las causales previstas por esta ley.
nales de diferentes disciplinas, que no tengan
relación de parentesco, amistad o vínculos eco- b) Requerir informes ampliatorios de
nómicos con la persona, uno de los cuales debe- los profesionales tratantes o indicar peritajes
rá ser psicólogo o médico psiquiatra; externos, siempre que no perjudiquen la evolu-
ción del tratamiento, tendientes a evaluar si exis-
b) Ausencia de otra alternativa eficaz ten los supuestos necesarios que justifiquen la
para su tratamiento; medida extrema de la internación involuntaria
y/o.
c) Informe acerca de las instancias pre-
vias implementadas si las hubiera. c) Denegar, en caso de evaluar que no
existen los supuestos necesarios para la medida
ARTÍCULO 21.- La internación involuntaria debi- de internación involuntaria, en cuyo caso debe
damente fundada debe notificarse obligatoria- asegurar la externación de forma inmediata.
26 27
El juez sólo puede ordenar por sí mismo una in- sente ley. El equipo de salud está obligado a
ternación involuntaria cuando, cumplidos los re- externar a la persona o transformar la interna-
quisitos establecidos en el artículo 20, el servi- ción en voluntaria, cumpliendo los requisitos
cio de salud responsable de la cobertura se establecidos en el artículo 16 apenas cesa la si-
negase a realizarla. tuación de riesgo cierto e inminente. Queda
exceptuado de lo dispuesto en el presente ar-
ARTÍCULO 22.- La persona internada involunta- tículo, las internaciones realizadas en el marco
riamente o su representante legal, tiene dere- de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal.
cho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Es-
tado debe proporcionarle uno desde el momen- ARTÍCULO 24.- Habiendo autorizado la inter-
to de la internación. El defensor podrá oponer- nación involuntaria, el juez debe solicitar infor-
se a la internación y solicitar la externación en mes con una periodicidad no mayor a TREINTA
cualquier momento. El juzgado deberá permi- (30) días corridos a fin de reevaluar si persisten
tir al defensor el control de las actuaciones en las razones para la continuidad de dicha me-
todo momento. dida, y podrá en cualquier momento disponer
su inmediata externación.
ARTÍCULO 23.- El alta, externación o permisos Si transcurridos los primeros NOVENTA (90)
de salida son facultad del equipo de salud que días y luego del tercer informe continuase la
no requiere autorización del juez. El mismo de- internación involuntaria, el juez deberá pedir
berá ser informado si se tratase de una interna- al órgano de revisión que designe un equipo in-
ción involuntaria, o voluntaria ya informada en terdisciplinario que no haya intervenido hasta
los términos de los artículos 18 ó 26 de la pre- el momento, y en lo posible independiente del
28 29
servicio asistencial interviniente, a fin de obte- ropsiquiátricos o instituciones de internación

ner una nueva evaluación. En caso de diferencia monovalentes, públicos o privados. En el caso
de criterio, optará siempre por la que menos de los ya existentes se deben adaptar a los obje-
restrinja la libertad de la persona internada. tivos y principios expuestos, hasta su sustitución
definitiva por los dispositivos alternativos.
ARTÍCULO 25.- Transcurridos los primeros Esta adaptación y sustitución en ningún caso pue-
SIETE (7) días en el caso de internaciones in- de significar reducción de personal ni merma en
voluntarias, el juez, dará parte al órgano de re- los derechos adquiridos de los mismos.
visión que se crea en el artículo 38 de la pre-
sente ley. ARTÍCULO 28.- Las internaciones de salud men-
tal deben realizarse en hospitales generales.
ARTÍCULO 26.- En caso de internación de perso- A tal efecto los hospitales de la red pública de-
nas menores de edad o declaradas incapaces, se ben contar con los recursos necesarios. El re-
debe proceder de acuerdo a lo establecido por chazo de la atención de pacientes, ya sea am-
los artículos 20, 21, 22, 23, 24 y 25 de la presente bulatoria o en internación, por el solo hecho de
ley. En el caso de niños, niñas y adolescentes, tratarse de problemática de salud mental, se-
además se procederá de acuerdo a la normati- rá considerado acto discriminatorio en los tér-
va nacional e internacional de protección integral minos de la ley 23.592.
de derechos.
ARTÍCULO 29.- A los efectos de garantizar los
ARTÍCULO 27.- Queda prohibida por la presen- derechos humanos de las personas en su re-
te ley la creación de nuevos manicomios, neu- lación con los servicios de salud mental, los
30 31
integrantes, profesionales y no profesionales

del equipo de salud son responsables de infor-
mar al órgano de revisión creado por la presen-
te ley y al juez competente, sobre cualquier sos-
pecha de irregularidad que implicara un trato CAPÍTULO VIII
indigno o inhumano a personas bajo tratamien-
to o limitación indebida de su autonomía. La Derivaciones
sola comunicación a un superior jerárquico den-
tro de la institución no relevará al equipo de sa- ARTÍCULO 30.- Las derivaciones para tratamien-
lud de tal responsabilidad si la situación irre- tos ambulatorios o de internación que se realicen
gular persistiera. Dicho procedimiento se podrá fuera del ámbito comunitario donde vive la perso-
realizar bajo reserva de identidad y contará con na sólo corresponden si se realizan a lugares
las garantías debidas del resguardo a su fuen- donde la misma cuenta con mayor apoyo y
te laboral y no será considerado como violación al contención social o familiar. Los traslados deben
secreto profesional. Debe promoverse la difusión efectuarse con acompañante del entorno familiar
y el conocimiento de los principios, derechos y o afectivo de la persona. Si se trata de derivaciones
garantías reconocidos y las responsabilidades con internación, debe procederse del modo esta-
establecidas en la presente ley a todos los blecido en el Capítulo VII de la presente ley. Tanto
integrantes de los equipos de salud, dentro de el servicio o institución de procedencia como el
un lapso de NOVENTA (90) días de la sanción servicio o institución de destino, están obligados a
de la presente ley, y al momento del ingreso de informar dicha derivación al Órgano de Revisión,
cada uno de los trabajadores al sistema. cuando no hubiese consentimiento de la persona.
32 33
las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos

Aires adopten el mismo criterio.
ARTÍCULO 33.- La Autoridad de Aplicación de-

CAPÍTULO IX be desarrollar recomendaciones dirigidas a las
universidades públicas y privadas, para que la for-
Autoridad de Aplicación mación de los profesionales en las disciplinas
involucradas sea acorde con los principios,
ARTÍCULO 31.- El Ministerio de Salud de la Nación políticas y dispositivos que se establezcan en
es la Autoridad de Aplicación de la presente ley, a cumplimiento de la presente ley, haciendo espe-
partir del área específica que designe o cree a tal cial hincapié en el conocimiento de las normas
efecto, la que debe establecer las bases para un y tratados internacionales en derechos huma-
Plan Nacional de Salud Mental acorde a los prin- nos y salud mental. Asimismo, debe promover
cipios establecidos. espacios de capacitación y actualización para
profesionales, en particular para los que se de-
ARTÍCULO 32.- En forma progresiva y en un plazo sempeñen en servicios públicos de salud
no mayor a TRES (3) años a partir de la sanción de mental en todo el país.
la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en
los proyectos de presupuesto un incremento en ARTÍCULO 34.- La Autoridad de Aplicación debe
las partidas destinadas a salud mental hasta al- promover, en consulta con la Secretaría de De-
canzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) rechos Humanos de la Nación y con la colabora-
del presupuesto total de salud. Se promoverá que ción de las jurisdicciones, el desarrollo de están-
34 35
dares de habilitación y supervisión periódica de salud mental y planes específicos de inserción

los servicios de salud mental públicos y privados socio-laboral para personas con padecimiento
mental. Dichos planes, así como todo el desarrollo
ARTÍCULO 35.- Dentro de los CIENTO OCHENTA de la política en salud mental, deberá contener
(180) días corridos de la sanción de la presente ley, mecanismos claros y eficientes de participación
la Autoridad de Aplicación debe realizar un censo comunitaria, en particular de organizaciones de
nacional en todos los centros de internación en usuarios y familiares de los servicios de salud
salud mental del ámbito público y privado para mental. Se promoverá que las provincias y la
relevar la situación de las personas internadas, Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el
discriminando datos personales, sexo, tiempo de mismo criterio.
internación, existencia o no de consentimiento,
situación judicial, situación social y familiar, y ARTÍCULO 37.- La Autoridad de Aplicación, en
otros datos que considere relevantes. Dicho censo coordinación con la Superintendencia de Servi-
debe reiterarse con una periodicidad máxima de cios de Salud, debe promover la adecuación de
DOS (2) años y se debe promover la participación y la cobertura en salud mental de las obras socia-
colaboración de las jurisdicciones para su realiza- les a los principios establecidos en la presente
ción.. ley, en un plazo no mayor a los NOVENTA (90)
días corridos a partir de la sanción de la presen-
ARTÍCULO 36.- La Autoridad de Aplicación, en te.
coordinación con los ministerios de Educación,
Desarrollo Social y Trabajo, Empleo y Seguridad
Social, debe desarrollar planes de prevención en
36 37
ARTÍCULO 40.- Son funciones del Órgano de

Revisión:
a) Requerir información a las institucio-

CAPÍTULO X nes públicas y privadas que permita evaluar las
condiciones en que se realizan los tratamientos.
Órgano de Revisión
b) Supervisar de oficio o por denuncia
ARTÍCULO 38.- Créase en el ámbito del Ministe- de particulares las condiciones de internación
rio Público de la Defensa el Órgano de Revisión por razones de salud mental, en el ámbito público
con el objeto de proteger los derechos humanos y privado.
de los usuarios de los servicios de salud mental.
c) Evaluar que las internaciones invo-
ARTÍCULO 39.- El Órgano de Revisión debe ser mul- luntarias se encuentren debidamente justifica-
tidisciplinario, y estará integrado por represen- das y no se prolonguen más del tiempo mínimo
tantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la necesario, pudiendo realizar las denuncias per-
Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, tinentes en caso de irregularidades y eventual-
del Ministerio Público de la Defensa, de asociacio- mente, apelar las decisiones del juez.
nes de usuarios y familiares del sistema de salud,
de los profesionales y otros trabajadores de la sa- d) Controlar que las derivaciones que
lud y de organizaciones no gubernamentales a- se realizan fuera del ámbito comunitario cum-
bocadas a la defensa de los derechos humanos. plan con los requisitos y condiciones estableci-
38 39
dos en el artículo 30 de la presente ley. j) Promover y colaborar para la cre-

ación de órganos de revisión en cada una de las
e) Informar a la Autoridad de Aplicación jurisdicciones, sosteniendo espacios de intercam-
periódicamente sobre las evaluaciones realiza- bio, capacitación y coordinación, a efectos del
das y proponer las modificaciones pertinentes. cumplimiento eficiente de sus funciones.
f) Requerir la intervención judicial ante k) Controlar el cumplimiento de la pre-

situaciones irregulares. sente ley, en particular en lo atinente al resguar-
do de los derechos humanos de los usuarios del
g) Hacer presentaciones ante el Con- sistema de salud mental.
sejo de la Magistratura o el Organismo que en
cada jurisdicción evalúe y sancione la conducta l) Velar por el cumplimiento de los de-
de los jueces en las situaciones en que hubiera rechos de las personas en procesos de declara-
irregularidades. ción de inhabilidad y durante la vigencia de di-
chas sentencias.
h) Realizar recomendaciones a la Au-
toridad de Aplicación.
i) Realizar propuestas de modificación

a la legislación en salud mental tendientes a ga-
rantizar los derechos humanos.
40 41
c) Asesoramiento para la creación en

cada una de las jurisdicciones de áreas específicas
para la aplicación de políticas de salud mental, las
que actuarán en coordinación con la Autoridad de
CAPÍTULO XI Aplicación nacional de la presente ley.
Convenios de cooperación con las provincias
ARTÍCULO 41.- El Estado nacional debe promover

convenios con las jurisdicciones para garantizar el
desarrollo de acciones conjuntas tendientes a
implementar los principios expuestos en la pre-
sente ley. Dichos convenios incluirán:
a) Cooperación técnica, económica y

financiera de la Nación para la implementación
de la presente ley.
b) Cooperación para la realización de

programas de capacitación permanente de los
equipos de salud, con participación de las univer-
sidades.
42 43
guiente manera:
Artículo 482: No podrá ser privado de su libertad

personal el declarado incapaz por causa de en-
CAPÍTULO XII fermedad mental o adicciones, salvo en los ca-
sos de riesgo cierto e inminente para sí o para
Disposiciones complementarias terceros, quien deberá ser debidamente evalua-
do por un equipo interdisciplinario del servicio
ARTÍCULO 42.- Incorpórase como artículo 152 ter asistencial con posterior aprobación y control
del Código Civil: judicial.
Las autoridades públicas deberán dis-
Artículo 152 ter: Las declaraciones judiciales poner el traslado a un establecimiento de salud
de inhabilitación o incapacidad deberán fundar- para su evaluación a las personas que por pa-
se en un examen de facultativos conformado por decer enfermedades mentales o adicciones se
evaluaciones interdisciplinarias. No podrán ex- encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o
tenderse por más de TRES (3) años y deberán para terceros.
especificar las funciones y actos que se limitan,
procurando que la afectación de la autonomía A pedido de las personas enumeradas
personal sea la menor posible. en el artículo 144 el juez podrá, previa informa-
ción sumaria, disponer la evaluación de un equipo
ARTÍCULO 43.- Sustitúyese el artículo 482 del interdisciplinario de salud para las personas que
Código Civil, el que quedará redactado de la si- se encuentren afectadas de enfermedades men-
44 45
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental
tales y adicciones, que requieran asistencia en

establecimientos adecuados aunque no justifi-
quen la declaración de incapacidad o inhabilidad.
ARTÍCULO 44.- Derógase la Ley 22.914. PRINCIPIOS PARA LA PROTECCIÓN DE LOS

ENFERMOS MENTALES Y EL MEJORAMIENTO
ARTÍCULO 45.- La presente ley es de orden DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL,
público.
A.G. RES. 46/119, 46 U.N. GAOR SUPP. (NO. 49)
ARTÍCULO 46.- Comuníquese al Poder Ejecutivo
P. 189, ONU DOC. A/46/49 (1991)
nacional.
DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRE-

SO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS
VEINTICINCO DIAS DEL MES DE NOVIEMBRE Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657
DEL AÑO DOS MIL DIEZ.
ARTÍCULO 2º
“Se considera parte integrante de la presente ley los
Promulgada por la Presidenta de la Nación Principios de Naciones Unidas para la Protección de los
Cristina Fernandez de Kirchner el 2 de Diciem- Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención
bre de 2010. Publicada en el boletín oficial de Salud Mental, adoptado por la Asamblea General en su
Nº 32041 el 3 de Diciembre de 2010 resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991”.
46
Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
APLICACIÓN
Los presentes Principios se aplicarán sin discri-

minación alguna por motivos de discapacidad,
raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o
de otra índole, origen nacional, étnico o social,
estado civil o condición social, edad, patrimonio o
nacimiento.
Definiciones
En los presentes Principios:
a) Por «defensor» se entenderá un

representante legal u otro representante ca-
lificado;
b) por «autoridad independiente» se

49
entenderá una autoridad competente e indepen- na que recibe atención psiquiátrica; se refiere a
diente prescrita por la legislación nacional; toda persona que ingresa en una institución psi-
quiátrica;
c) por «atención de la salud mental» se
entenderá el análisis y diagnóstico del estado de g) por «representante personal» se
salud mental de una persona, y el tratamiento, el entenderá la persona a quien la ley confiere el
cuidado y las medidas de rehabilitación aplicadas a deber de representar los intereses de un paciente
una enfermedad mental real o presunta; en cualquier esfera determinada o de ejercer
derechos específicos en nombre del paciente y
d) por «institución psiquiátrica» se en- comprende al padre o tutor legal de un menor a
tenderá todo establecimiento o dependencia de un menos que la legislación nacional prescriba otra
establecimiento que tenga como función primaria cosa;
la atención de la salud mental;
h) por «órgano de revisión» se entende-
e) por «profesional de salud mental» se rá el órgano establecido de conformidad con el
entenderá un médico, un psicólogo clínico, un principio 17 para que reconsidere la admisión o
profesional de enfermería, un trabajador social u retención involuntaria de un paciente en una
otra persona debidamente capacitada y calificada institución psiquiátrica.
en una especialidad relacionada con la atención de
la salud mental;
f) por «paciente» se entenderá la perso-

50 51
Cláusula general de limitación causa, serán tratadas con humanidad y con respe-
to a la dignidad inherente de la persona humana.
El ejercicio de los derechos enunciados
en los presentes Principios sólo podrá estar sujeto 3. Todas las personas que padezcan una enferme-
a las limitaciones previstas por la ley que sean dad mental, o que estén siendo atendidas por esa
necesarias para proteger la salud o la seguridad causa, tienen derecho a la protección contra la
de la persona de que se trate o de otras personas, explotación económica, sexual o de otra índole, el
o para proteger la seguridad, el orden, la salud o la maltrato físico o de otra índole y el trato degra-
moral públicos o los derechos y libertades funda- dante.
mentales de terceros.
4. No habrá discriminación por motivo de enfer-
Principio 1 medad mental. Por «discriminación» se entende-
rá cualquier distinción, exclusión o preferencia
Libertades fundamentales y derechos básicos cuyo resultado sea impedir o menoscabar el
disfrute de los derechos en pie de igualdad. Las
1. Todas las personas tienen derecho a la mejor medidas especiales adoptadas con la única fi-
atención disponible en materia de salud mental, nalidad de proteger los derechos de las personas
que será parte del sistema de asistencia sanitaria que padezcan una enfermedad mental o de ga-
y social. rantizar su mejoría no serán consideradas discri-
minación. La discriminación no incluye ninguna
2. Todas las personas que padezcan una enferme- distinción, exclusión o preferencia adoptada de
dad mental, o que estén siendo atendidas por esa conformidad con las disposiciones de los presen-
52 53
tes Principios que sea necesaria para proteger los equitativa ante un tribunal independiente e impar-
derechos humanos de una persona que padez- cial establecido por la legislación nacional. La per-
ca una enfermedad mental o de otras personas. sona de cuya capacidad se trate tendrá dere-
cho a estar representada por un defensor.
5. Todas las personas que padezcan una enferme-
dad mental tendrán derecho a ejercer todos los Si la persona de cuya capacidad se trate
derechos civiles, políticos, económicos, sociales y no obtiene por sí misma dicha representación, se
culturales reconocidos en la Declaración Universal le pondrá ésta a su disposición sin cargo alguno en
de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de la medida de que no disponga de medios suficien-
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el tes para pagar dichos servicios. El defensor no
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos podrá representar en las mismas actuaciones a
y otros instrumentos pertinentes, tales como la una institución psiquiátrica ni a su personal, ni
Declaración de los Derechos de los Impedidos y el tampoco podrá representar a un familiar de la
Conjunto de Principios para la protección de todas persona de cuya capacidad se trate, a menos que
las personas sometidas a cualquier forma de el tribunal compruebe que no existe ningún
detención o prisión. conflicto de intereses. Las decisiones sobre la
capacidad y la necesidad de un representante
6. Toda decisión de que, debido a su enfermedad personal se revisarán en los intervalos razonables
mental, una persona carece de capacidad jurídica y previstos en la legislación nacional. La persona de
toda decisión de que, a consecuencia de dicha cuya capacidad se trate, su representante perso-
incapacidad, se designe a un representante personal, si lo hubiere, y cualquier otro interesado ten-
nal se tomará sólo después de una audiencia drán derecho a apelar esa decisión ante un tri-
54 55
bunal superior. Principio 3
7. Cuando una corte u otro tribunal competente La vida en la comunidad

determine que una persona que padece una enfer-
medad mental no puede ocuparse de sus propios Toda persona que padezca una enfer-
asuntos, se adoptarán medidas, hasta donde sea medad mental tendrá derecho a vivir y a traba-
necesario y apropiado a la condición de esa perso- jar, en la medida de lo posible, en la comuni-
na, para asegurar la protección de sus intereses. dad.
Principio 2 Principio 4
Protección de menores Determinación de una enfermedad mental
Se tendrá especial cuidado, conforme a 1. La determinación de que una persona padece

los propósitos de los presentes Principios y en el una enfermedad mental se formulará con arre-
marco de la ley nacional de protección de meno- glo a normas médicas aceptadas internacional-
res, en proteger los derechos de los menores, mente.
disponiéndose, de ser necesario, el nombramiento
de un representante legal que no sea un miem- 2. La determinación de una enfermedad mental
bro de la familia. no se efectuará nunca fundándose en la condi-
ción política, económica o social, en la afiliación
a un grupo cultural, racial o religioso, o en cual-
56 57
quier otra razón que no se refiera directamente Principio 5

al estado de la salud mental.
Examen médico
3. Los conflictos familiares o profesionales o la fal-
ta de conformidad con los valores morales, socia- Ninguna persona será forzada a some-
les, culturales o políticos o con las creencias re- terse a examen médico con objeto de determinar
ligiosas dominantes en la comunidad de una per- si padece o no una enfermedad mental, a no ser
sona en ningún caso constituirán un factor deter- que el examen se practique con arreglo a un pro-
minante del diagnóstico de enfermedad mental. cedimiento autorizado por el derecho nacional.
4. El hecho de que un paciente tenga un histo- Principio 6

rial de tratamientos o de hospitalización no bas-
tará por sí solo para justificar en el presente o en Confidencialidad
el porvenir la determinación de una enfermedad
mental. Se respetará el derecho que tienen
todas las personas a las cuales son aplicables
5. Ninguna persona o autoridad clasificará a una los presentes Principios a que se trate confiden-
persona como enferma mental o indicará de otro cialmente la información que les concierne.
modo que padece una enfermedad mental salvo
para fines directamente relacionados con la en-
fermedad mental o con las consecuencias de
ésta.
58 59
Principio 7 Principio 8
Importancia de la comunidad y de la cultura Normas de la atención
1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado y 1. Todo paciente tendrá derecho a recibir la
atendido, en la medida de lo posible, en la comu- atención sanitaria y social que corresponda a sus
nidad en la que vive. necesidades de salud y será atendido y tratado
con arreglo a las mismas normas aplicables a
2. Cuando el tratamiento se administre en una los demás enfermos.
institución psiquiátrica, el paciente tendrá dere-
cho a ser tratado, siempre que sea posible, cerca 2. Se protegerá a todo paciente de cualesquiera
de su hogar o del hogar de sus familiares o ami- daños, incluidos la administración injustificada
gos y tendrá derecho a regresar a la comunidad de medicamentos, los malos tratos por parte de
lo antes posible. otros pacientes, del personal o de otras perso-
nas u otros actos que causen ansiedad mental
3. Todo paciente tendrá derecho a un tratamiento o molestias físicas.
adecuado a sus antecedentes culturales.
Principio 9
Tratamiento
1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en

60 61
un ambiente lo menos restrictivo posible y a En ningún caso se hará uso indebido de los cono-
recibir el tratamiento menos restrictivo y altera- cimientos y las técnicas psiquiátricos.
dor posible que corresponda a sus necesidades
de salud y a la necesidad de proteger la seguri- 4. El tratamiento de cada paciente estará des-
dad física de terceros. tinado a preservar y estimular su independencia
personal.
2. El tratamiento y los cuidados de cada paciente
se basarán en un plan prescrito individualmente, Principio 10
examinado con el paciente, revisado periódica-
mente, modificado llegado el caso y aplicado por Medicación
personal profesional calificado.
1. La medicación responderá a las necesidades
3. La atención psiquiátrica se dispensará siem- fundamentales de salud del paciente y sólo se le
pre con arreglo a las normas de ética pertinentes administrará con fines terapéuticos o de diagnós-
de los profesionales de salud mental, en particu- tico y nunca como castigo o para conveniencia
lar normas aceptadas internacionalmente como de terceros. Con sujeción a las disposiciones del
los Principios de ética médica aplicables a la párrafo 15 del principio 11 infra, los profesiona-
función del personal de salud, especialmente los les de salud mental sólo administrarán medica-
médicos, en la protección de personas presas y mentos de eficacia conocida o demostrada.
detenidas contra la tortura y otros tratos o penas
crueles, inhumanos o degradantes, aprobados 2. Toda la medicación deberá ser prescrita por
por la Asamblea General de las Naciones Unidas. un profesional de salud mental autorizado por la
62 63
ley y se registrará en el historial del paciente. del tratamiento propuesto;
PRINCIPIO 11 c) las demás modalidades posibles de

tratamiento, incluidas las menos alteradoras
Consentimiento para el tratamiento posibles;
1. No se administrará ningún tratamiento a un d) los dolores o incomodidades posi-

paciente sin su consentimiento informado, salvo bles y los riesgos y secuelas del tratamiento pro-
en los casos previstos en los párrafos 6, 7, 8, 13 y puesto.
15 del presente principio.
3. El paciente podrá solicitar que durante el pro-
2. Por consentimiento informado se entiende el cedimiento seguido para que dé su consenti-
consentimiento obtenido libremente sin amena- miento estén presentes una o más personas de
zas ni persuasión indebida, después de propor- su elección.
cionar al paciente información adecuada y com-
prensible, en una forma y en un lenguaje que éste 4. El paciente tiene derecho a negarse a recibir
entienda, acerca de: tratamiento o a interrumpirlo, salvo en los casos
previstos en los párrafos 6, 7, 8, 13 y 15 del pre-
a) El diagnóstico y su evaluación; sente principio. Se deberán explicar al pacien-
te las consecuencias de su decisión de no recibir
b) el propósito, el método, la duración o interrumpir un tratamiento.
probable y los beneficios que se espera obtener
64 65
5. No se deberá alentar o persuadir a un pacien- informado al plan de tratamiento propuesto o,

te a que renuncie a su derecho a dar su consen- si así lo prevé la legislación nacional, teniendo
timiento informado. En caso de que el paciente presentes la seguridad del paciente y la de ter-
así desee hacerlo, se le explicará que el trata- ceros, que el paciente se niega irracionalmen-
miento no se puede administrar sin su consen- te a dar su consentimiento;
timiento informado.
c) que la autoridad independiente com-
6. Con excepción de lo dispuesto en los párra- pruebe que el plan de tratamiento propuesto es
fos 7, 8, 12, 13, 14 y 15 del presente principio, el más indicado para atender a las necesidades
podrá aplicarse un plan de tratamiento propues- de salud del paciente.
to sin el consentimiento informado del paciente
cuando concurran las siguientes circunstancias: 7. La disposición del párrafo 6 supra no se a-
plicará cuando el paciente tenga un represen-
a) Que el paciente, en la época de que tante personal facultado por ley para dar su
se trate, sea un paciente involuntario; consentimiento respecto del tratamiento del
paciente; no obstante, salvo en los casos previs-
b) que una autoridad independiente tos en los párrafos 12, 13, 14 y 15 del presente
que disponga de toda la información pertinen- principio, se podrá aplicar un tratamiento a
te, incluida la información especificada en el este paciente sin su consentimiento informado
párrafo 2 del presente principio, compruebe cuando, después que se le haya proporcionado
que, en la época de que se trate, el paciente está la información mencionada en el párrafo 2 del
incapacitado para dar o negar su consentimiento presente principio, el representante personal
66 67
dé su consentimiento en nombre del paciente. 10. Todo tratamiento deberá registrarse de in-
mediato en el historial clínico del paciente y se
8. Salvo lo dispuesto en los párrafos 12, 13, 14 y señalará si es voluntario o involuntario.
15 del presente principio, también se podrá
aplicar un tratamiento a cualquier paciente sin 11. No se someterá a ningún paciente a restric-
su consentimiento informado si un profesional ciones físicas o a reclusión involuntaria salvo
de salud mental calificado y autorizado por ley con arreglo a los procedimientos oficialmente
determina que ese tratamiento es urgente y aprobados de la institución psiquiátrica y sólo
necesario para impedir un daño inmediato o cuando sea el único medio disponible para im-
inminente al paciente o a otras personas. Ese pedir un daño inmediato o inminente al pacien-
tratamiento no se aplicará más allá del período te o a terceros. Esas prácticas no se prolonga-
estrictamente necesario para alcanzar ese pro- rán más allá del período estrictamente necesa-
pósito. rio para alcanzar ese propósito. Todos los casos
de restricción física o de reclusión involuntaria,
9. Cuando se haya autorizado cualquier trata- sus motivos y su carácter y duración se regis-
miento sin el consentimiento informado del pa- trarán en el historial clínico del paciente. Un
ciente, se hará no obstante todo lo posible por paciente sometido a restricción o reclusión será
informar a éste acerca de la naturaleza del tra- mantenido en condiciones dignas y bajo el cuida-
tamiento y de cualquier otro tratamiento posi- do y la supervisión inmediata y regular de perso-
ble y por lograr que el paciente participe en cuan- nal calificado. Se dará pronto aviso de toda res-
to sea posible en la aplicación del plan de trata- tricción física o reclusión involuntaria de pacien-
miento. tes a los representantes personales, de haber-
68 69
los y de proceder. dida en que la legislación nacional lo permita,

aplicarse a cualquier otro paciente cuando éste
12. Nunca podrá aplicarse la esterilización como haya dado su consentimiento informado y cuan-
tratamiento de la enfermedad mental. do un órgano externo independiente comprue-
be que existe realmente un consentimiento in-
13. La persona que padece una enfermedad men- formado y que el tratamiento es el más conve-
tal podrá ser sometida a un procedimiento médi- niente para las necesidades de salud del pa-
co u operación quirúrgica importantes única- ciente.
mente cuando lo autorice la legislación nacio-
nal, cuando se considere que ello es lo que más 15. No se someterá a ensayos clínicos ni a tra-
conviene a las necesidades de salud del pacien- tamientos experimentales a ningún paciente sin
te y cuando el paciente dé su consentimiento su consentimiento informado, excepto cuando el
informado, salvo que, cuando no esté en condi- paciente esté incapacitado para dar su consen-
ciones de dar ese consentimiento, sólo se autori- timiento informado, en cuyo caso sólo podrá ser
zará el procedimiento o la operación después sometido a un ensayo clínico o a un tratamien-
de practicarse un examen independiente. to experimental con la aprobación de un órgano
de revisión competente e independiente que ha-
14. No se someterá nunca a tratamientos psico- ya sido establecido específicamente con este
quirúrgicos u otros tratamientos irreversibles o propósito.
que modifican la integridad de la persona a pa-
cientes involuntarios de una institución psiquiátri- 16. En los casos especificados en los párrafos
ca y esos tratamientos sólo podrán, en la me- 6, 7, 8, 13, 14 y 15 del presente principio, el pa-
70 71
ciente o su representante personal, o cualquier del paciente se comunicarán a su representan-

persona interesada, tendrán derecho a apelar te personal, si lo tiene y si procede, y a la perso-
ante un órgano judicial u otro órgano indepen- na o las personas que sean más capaces de re-
diente en relación con cualquier tratamiento que presentar los intereses del paciente y que de-
haya recibido. seen hacerlo.
PRINCIPIO 12 3. El paciente que tenga la capacidad necesa-

ria tiene el derecho de designar a una persona
Información sobre los derechos a la que se debe informar en su nombre y a una
persona que represente sus intereses ante las
1. Todo paciente recluido en una institución psi- autoridades de la institución.
quiátrica será informado, lo más pronto posible
después de la admisión y en una forma y en un PRINCIPIO 13
lenguaje que comprenda, de todos los derechos
que le corresponden de conformidad con los Derechos y condiciones en las instituciones
presentes Principios y en virtud de la legislación psiquiátricas
nacional, información que comprenderá una
explicación de esos derechos y de la manera de 1. Todo paciente de una institución psiquiátrica
ejercerlos. tendrá, en particular, el derecho a ser plenamen-
te respetado por cuanto se refiere a su:
2. Mientras el paciente no esté en condiciones
de comprender dicha información, los derechos a) Reconocimiento en todas partes co-
72 73
mo persona ante la ley; a) instalaciones para actividades de re-

creo y esparcimiento;
b) vida privada;
b) instalaciones educativas;
c) libertad de comunicación, que inclu-
ye la libertad de comunicarse con otras perso- c) instalaciones para adquirir o recibir
nas que estén dentro de la institución; libertad artículos esenciales para la vida diaria, el espar-
de enviar y de recibir comunicaciones privadas cimiento y la comunicación;
sin censura; libertad de recibir, en privado, visitas
de un asesor o representante personal y, en todo d) instalaciones, y el estímulo corres-
momento apropiado, de otros visitantes; y li- pondiente para utilizarlas, que permitan a los pa-
bertad de acceso a los servicios postales y telefó- cientes emprender ocupaciones activas adapta-
nicos y a la prensa, la radio y la televisión; das a sus antecedentes sociales y culturales y
que permitan aplicar medidas apropiadas de
d) Libertad de religión o creencia. rehabilitación para promover su reintegración
en la comunidad. Tales medidas comprenderán
2. El medio ambiente y las condiciones de vida en servicios de orientación vocacional, capacitación
las instituciones psiquiátricas deberán aproxi- vocacional y colocación laboral que permitan a
marse en la mayor medida posible a las condi- los pacientes obtener o mantener un empleo en
ciones de la vida normal de las personas de edad la comunidad.
similar e incluirán en particular:
3. En ninguna circunstancia podrá el paciente
74 75
ser sometido a trabajos forzados. Dentro de los PRINCIPIO 14

límites compatibles con las necesidades del pa-
ciente y las de la administración de la institución, Recursos de que deben disponer las institucio-
el paciente deberá poder elegir la clase de traba- nes psiquiátricas
jo que desee realizar.
1. Las instituciones psiquiátricas dispondrán de
4. El trabajo de un paciente en una institución los mismos recursos que cualquier otro esta-
psiquiátrica no será objeto de explotación. Todo blecimiento sanitario y, en particular, de:
paciente tendrá derecho a recibir por un trabajo
la misma remuneración que por un trabajo igual, a) personal médico y otros profesiona-
de conformidad con las leyes o las costumbres les calificados en número suficiente y locales
nacionales, se pagaría a una persona que no suficientes, para proporcionar al paciente la in-
sea un paciente. Todo paciente tendrá derecho, timidad necesaria y un programa de terapia a-
en cualquier caso, a recibir una proporción equi- propiada y activa;
tativa de la remuneración que la institución psi-
quiátrica perciba por su trabajo. b) equipo de diagnóstico y terapéutico
para los pacientes;
c) atención profesional adecuada;
d) tratamiento adecuado, regular y

completo, incluido el suministro de medicamentos.
76 77
2. Todas las instituciones psiquiátricas serán institución psiquiátrica en cualquier momento a

inspeccionadas por las autoridades competen- menos que se cumplan los recaudos para su
tes con frecuencia suficiente para garantizar que mantenimiento como paciente involuntario, en
las condiciones, el tratamiento y la atención de la forma prevista en el principio 16 infra; el
los pacientes se conformen a los presentes paciente será informado de ese derecho.
Principios.
PRINCIPIO 16
PRINCIPIO 15
Admisión involuntaria
Principios de admisión
1. Una persona sólo podrá ser admitida como
1. Cuando una persona necesite tratamiento en paciente involuntario en una institución psiquiá-
una institución psiquiátrica, se hará todo lo po- trica o ser retenida como paciente involuntario
sible por evitar una admisión involuntaria. en una institución psiquiátrica a la que ya hubie-
ra sido admitida como paciente voluntario cuan-
2. El acceso a una institución psiquiátrica se ad- do un médico calificado y autorizado por ley a e-
ministrará de la misma forma que el acceso a sos efectos determine, de conformidad con el
cualquier institución por cualquier otra enferme- principio 4 supra, que esa persona padece una
dad. enfermedad mental y considere:
3. Todo paciente que no haya sido admitido in- a) que debido a esa enfermedad men-
voluntariamente tendrá derecho a abandonar la tal existe un riesgo grave de daño inmediato o
78 79
inminente para esa persona o para terceros; vación y tratamiento preliminar del paciente,
mientras el órgano de revisión considera la
b) que, en el caso de una persona cuya admisión o retención. Los motivos para la admi-
enfermedad mental sea grave y cuya capacidad sión o retención se comunicarán sin demora al
de juicio esté afectada, el hecho de que no se la paciente y la admisión o retención misma, así
admita o retenga puede llevar a un deterioro como sus motivos, se comunicarán también sin
considerable de su condición o impedir que se le tardanza y en detalle al órgano de revisión, al re-
proporcione un tratamiento adecuado que sólo presentante personal del paciente, cuando sea
puede aplicarse si se admite al paciente en una el caso, y, salvo que el paciente se oponga a ello,
institución psiquiátrica de conformidad con el a sus familiares.
principio de la opción menos restrictiva.En el
caso a que se refiere el apartado b del presente 3. Una institución psiquiátrica sólo podrá admitir
párrafo, se debe consultar en lo posible a un pacientes involuntarios cuando haya sido faculta-
segundo profesional de salud mental, indepen- da a ese efecto por la autoridad competente pre-
diente del primero. De realizarse esa consulta, scrita por la legislación nacional.
la admisión o la retención involuntaria no tendrá
lugar a menos que el segundo profesional con- PRINCIPIO 17
venga en ello.
El órgano de revisión
2. Inicialmente la admisión o la retención invo-
luntaria se hará por un período breve determina- 1. El órgano de revisión será un órgano judicial u
do por la legislación nacional, con fines de obser- otro órgano independiente e imparcial estable-
80 81
cido por la legislación nacional que actuará de 4. Todo paciente involuntario tendrá derecho a
conformidad con los procedimientos estableci- solicitar al órgano de revisión que se le dé de
dos por la legislación nacional. Al formular sus alta o que se le considere como paciente volunta-
decisiones contará con la asistencia de uno o rio, a intervalos razonables prescritos por la le-
más profesionales de salud mental calificados e gislación nacional.
independientes y tendrá presente su asesora-
miento. 5. En cada examen, el órgano de revisión deter-
minará si se siguen cumpliendo los requisitos
2. El examen inicial por parte del órgano de para la admisión involuntaria enunciados en el
revisión, conforme a lo estipulado en el párrafo 2 párrafo 1 del principio 16 supra y, en caso contra-
del principio 16 supra, de la decisión de admitir o rio, el paciente será dado de alta como paciente
retener a una persona como paciente involunta- involuntario.
rio se llevará a cabo lo antes posible después de
adoptarse dicha decisión y se efectuará de con- 6. Si en cualquier momento el profesional de
formidad con los procedimientos sencillos y expe- salud mental responsable del caso determina
ditos establecidos por la legislación nacional. que ya no se cumplen las condiciones para re-
tener a una persona como paciente involuntario,
3. El órgano de revisión examinará periódicamen- ordenará que se dé de alta a esa persona como
te los casos de pacientes involuntarios a interva- paciente involuntario.
los razonables especificados por la legislación na-
cional. 7. El paciente o su representante personal o
cualquier persona interesada tendrá derecho a
82 83
apelar ante un tribunal superior de la decisión de para pagar.

admitir al paciente o de retenerlo en una institu-
ción psiquiátrica. 3. El paciente y su defensor podrán solicitar y
presentar en cualquier audiencia un dictamen
PRINCIPIO 18 independiente sobre su salud mental y cuales-
quiera otros informes y pruebas orales, escritas
Garantías procesales y de otra índole que sean pertinentes y admisi-
bles.
1. El paciente tendrá derecho a designar a un de-
fensor para que lo represente en su calidad de 4. Se proporcionarán al paciente y a su defensor
paciente, incluso para que lo represente en todo copias del expediente del paciente y de todo
procedimiento de queja o apelación. Si el pacien- informe o documento que deba presentarse, sal-
te no obtiene esos servicios, se pondrá a su dis- vo en casos especiales en que se considere que
posición un defensor sin cargo alguno en la me- la revelación de determinadas informaciones
dida en que el paciente carezca de medios sufi- perjudicaría gravemente la salud del paciente o
cientes para pagar. pondría en peligro la seguridad de terceros.
Conforme lo prescriba la legislación nacional,
2. Si es necesario, el paciente tendrá derecho a todo documento que no se proporcione al pacien-
la asistencia de un intérprete. Cuando tales ser- te deberá proporcionarse al representante perso-
vicios sean necesarios y el paciente no los obten- nal y al defensor del paciente, siempre que pueda
ga, se le facilitarán sin cargo alguno en la medida hacerse con carácter confidencial. Cuando no se
en que el paciente carezca de medios suficientes comunique al paciente cualquier parte de un
84 85
documento, se informará de ello al paciente o a cause un perjuicio grave a la salud del paciente
su defensor, así como de las razones de esa de- o de no poner en peligro la seguridad de terceros.
cisión, que estará sujeta a revisión judicial.
8. La decisión adoptada en una audiencia y las
5. El paciente y su representante personal y de- razones de ella se expresarán por escrito. Se
fensor tendrán derecho a asistir personalmente a proporcionarán copias al paciente y a su repre-
la audiencia y a participar y ser oídos en ella. sentante personal y defensor. Al determinar si la
decisión se publicará en todo o en parte, se
6. Si el paciente o su representante personal o tendrán en plena consideración los deseos del
defensor solicitan la presencia de una determi- paciente, la necesidad de respetar su vida pri-
nada persona en la audiencia, se admitirá a esa vada y la de otras personas, el interés público en
persona a menos que se considere que su pre- la administración abierta de la justicia y la nece-
sencia perjudicará gravemente la salud del pa- sidad de impedir que se cause un perjuicio grave
ciente o pondrá en peligro la seguridad de ter- a la salud del paciente y de no poner en peligro
ceros. la seguridad de terceros.
7. En toda decisión relativa a si la audiencia o cual- PRINCIPIO 19

quier parte de ella será pública o privada y si po-
drá informarse públicamente de ella, se tendrán Acceso a la información
en plena consideración los deseos del paciente,
la necesidad de respetar su vida privada y la de 1. El paciente (término que en el presente princi-
otras personas y la necesidad de impedir que se pio comprende al ex paciente) tendrá derecho de
86 87
acceso a la información relativa a él en el his- PRINCIPIO 20

torial médico y expediente personal que manten-
ga la institución psiquiátrica. Este derecho podrá Delincuentes
estar sujeto a restricciones para impedir que se
cause un perjuicio grave a la salud del paciente o 1. El presente principio se aplicará a las personas
se ponga en peligro la seguridad de terceros. que cumplen penas de prisión por delitos penales
Conforme lo disponga la legislación nacional, o que han sido detenidas en el transcurso de
toda información de esta clase que no se propor- procedimientos o investigaciones penales efectua-
cione al paciente se proporcionará al represen- dos en su contra y que, según se ha determinado
tante personal y al defensor del paciente, siempre o se sospecha, padecen una enfermedad mental.
que pueda hacerse con carácter confidencial.
Cuando no se proporcione al paciente cualquier 2. Todas estas personas deben recibir la mejor
parte de la información, el paciente o su defen- atención disponible en materia de salud mental,
sor, si lo hubiere, será informado de la decisión y según lo estipulado en el principio 1 supra. Los
de las razones en que se funda, y la decisión presentes Principios se aplicarán en su caso en
estará sujeta a revisión judicial. la medida más plena posible, con las contadas
modificaciones y excepciones que vengan im-
2. Toda observación por escrito del paciente o de puestas por las circunstancias. Ninguna modifi-
su representante personal o defensor deberá, a cación o excepción podrá menoscabar los de-
petición de cualquiera de ellos, incorporarse al rechos de las personas reconocidos en los ins-
expediente del paciente. trumentos señalados en el párrafo 5 del princi-
pio 1 supra.
88 89
3. La legislación nacional podrá autorizar a un PRINCIPIO 22

tribunal o a otra autoridad competente para que,
basándose en un dictamen médico competente e Vigilancia y recursos
independiente, disponga que esas personas sean
internadas en una institución psiquiátrica. Los Estados velarán por que existan
mecanismos adecuados para promover el cum-
4. El tratamiento de las personas de las que se plimiento de los presentes Principios, inspeccio-
determine que padecen una enfermedad mental nar las instituciones psiquiátricas, presentar,
será en toda circunstancia compatible con el prin- investigar y resolver quejas y establecer proce-
cipio 11 supra. dimientos disciplinarios o judiciales apropiados
para casos de conducta profesional indebida o
PRINCIPIO 21 de violación de los derechos de los pacientes.
Quejas PRINCIPIO 23
Todo paciente o ex paciente tendrá de- Aplicación

recho a presentar una queja conforme a los pro-
cedimientos que especifique la legislación na- 1. Los Estados deberán aplicar los presentes
cional. Principios adoptando las medidas pertinentes
de carácter legislativo, judicial, administrativo,
educativo y de otra índole, que revisarán periódi-
camente.
90 91
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental
PRINCIPIO 24
Alcance de los principios relativos a las

instituciones psiquiátricas
Los presentes Principios se aplican a

todas las personas que ingresan en una institu-
ción psiquiátrica.
PRINCIPIO 25
Mantenimiento de los derechos reconocidos
No se impondrá ninguna restricción ni

se admitirá ninguna derogación de los derechos
de los pacientes, entre ellos los derechos recono-
cidos en el derecho internacional o nacional
aplicable, so pretexto de que los presentes Princi-
pios no reconocen tales derechos o de que sólo
los reconocen parcialmente.
92
“2016 - 2017 Año Brocheriano“
1 a SECCION LEGISLACIÓN Y
JUEVES 15 DE DICIEMBRE DE 2016
AÑO CIII - TOMO DCXXIV - Nº 248
NORMATIVAS
CORDOBA, (R.A.)
http://boletinoficial.cba.gov.ar SUMARIO
Email: boe@cba.gov.ar
PODER EJECUTIVO PODER EJECUTIVO

Ley N° 10393 ....................................................................... Pag. 1
Decreto N° 1539 .................................................................. Pag. 3
Ley N° 10396 ....................................................................... Pag. 3
La Legislatura de la Provincia de Córdoba Decreto N° 1592 .................................................................. Pag. 3
Sanciona con fuerza de
Ley: 10393 TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA
Acuerdo Reglamentario N° 1393 “A“ .................................. Pag. 3
ACOMPAÑANTE TERAPEÚTICO Acuerdo Reglamentario N° 1392 “A“ .................................. Pag. 4
MINISTERIO DE FINANZAS
Capítulo I
DIRECCION GENERAL DE CATASTRO
Funciones y Requisitos
Resolución N° 120 ............................................................... Pag. 4
Resolución N° 119 ............................................................... Pag. 5
Artículo 1º.- La presente Ley, complementaria del Régimen de
Ejercicio de las Profesiones y Actividades relacionadas con la Salud Hu- MINISTERIO DE GOBIERNO
mana, regula el ejercicio de la profesión denominada “Acompañante Tera- Resolución N° 955 ............................................................... Pag. 5
péutico”.
SECRETARIA DE EQUIDAD Y PROMOCION DEL EMPLEO
Artículo 2º.- El Acompañante Terapéutico es un agente de salud Resolución N° 974 ............................................................... Pag. 6
con formación teórico-práctica de nivel superior, cuya función es brindar
atención personalizada tanto al paciente como a su familia en la cotidianei- COMISION PROVINCIAL DE TRANSITO Y SEGURIDAD VIAL
Resolución N° 1 .................................................................. Pag. 7
dad, con el fin de colaborar en la recuperación de su salud, en su calidad
de vida y en su reinserción social dentro de un marco interdisciplinario, bajo
MINISTERIO DE FINANZAS
la supervisión y coordinación de los profesionales tratantes del paciente.
Resolución N° 480 .............................................................. Pag. 7
Resolución N° 479 .............................................................. Pag. 8
Artículo 3º.- El Acompañante Terapéutico asiste a pacientes previa
solicitud del médico o psicólogo tratante, participando siempre en estrate- MINISTERIO DE FINANZAS
gias de tratamiento y en el marco de un equipo de salud, nunca como un DIRECCION GENERAL DE TESORERIA Y CREDITO PUBLICO
servicio aislado, episódico o fragmentario. Resolución N° 46 ................................................................. Pag. 8
Resolución N° 47 ................................................................. Pag. 9
Se abstendrá de intervenir en aquellos casos en que no hubiere tera-
peuta o profesional a cargo del tratamiento, en el entendimiento que el ejer- SECRETARIA GENERAL DE LA GOBERNACION
Cronograma de pagos ....................................................... Pag. 10
cicio profesional del Acompañante Terapéutico constituye una labor auxiliar
y complementaria en los dispositivos asistenciales.
MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Listado de Orden de Mérito................................................ Pag. 10
Artículo 4º.- Dentro de los alcances de la profesión de Acompañan- Cronograma 2º etapa ......................................................... Pag. 11
te Terapéutico se encuentran comprendidas las siguientes actividades:
a) Colaborar con el profesional tratante en la orientación al paciente

en su interacción con el medio, en la recuperación, estimulación o re-
habilitación psíquica y en el enfrentamiento de situaciones conflictivas paciente;
de la vida diaria; e) Intervenir en estrategias tendientes a la resocialización del pa-
b) Contener al paciente e intervenir en estrategias interdisciplina- ciente;
rias tendientes a evitar internaciones prolongadas y disminuir los ries- f) Estimular la integración en el ámbito educativo de aquellas per-
gos de sus patologías; sonas cuyas problemáticas requieran de una atención personalizada,
c) Facilitar los procesos de inclusión social a partir del abordaje y complementaria del esfuerzo realizado por la institución educativa;
estímulo de la capacidad creativa del paciente; g) Asistir al paciente para lograr en éste un mayor dominio conduc-
d) Aportar la información de su ámbito de incumbencia para el tra- tual en aspectos relacionados con su seguridad y protección;
bajo del equipo profesional, favoreciendo un mejor conocimiento del h) Promover, cuando las condiciones del caso lo requieran y bajo
BOLETIN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE CORDOBA 1

1 a “2016 - 2017 Año Brocheriano“

CORDOBA, (R.A.), JUEVES 15 DE DICIEMBRE DE 2016
LEGISLACIÓN Y NORMATIVAS BOLETIN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE CORDOBA
la estrategia del tratamiento, el fortalecimiento del vínculo entre el pa- e) Dispensar trato respetuoso, amable y considerado con el pa-
ciente y su grupo familiar procurando que éstos comprendan y acep- ciente y su familia;
ten al doliente en su actual realidad, sea ésta transitoria o perma- f) Acatar el horario pautado tanto con el paciente como con la fami-
nente, como así también preparándolos para los pasos siguientes del lia del mismo;
tratamiento, e g) Realizar consultas periódicas sobre su propio estado psíquico;
i) Prestar el servicio de conformidad con las indicaciones terapéu- h) Cursar las capacitaciones obligatorias que sean indicadas por la
ticas recibidas. Autoridad de Aplicación;
i) Poner en conocimiento del equipo tratante y, en su caso, de las
Artículo 5º.- El Acompañante Terapéutico, a efectos de ejercer su autoridades competentes, toda situación que pueda interpretarse o
profesión, debe poseer “título terciario o universitario” otorgado por univer- entenderse contraria a derecho en perjuicio del paciente, en particular
sidades argentinas -públicas o privadas- o institutos legalmente habilitados las relacionadas con protección contra la violencia familiar, y
a tal fin, y matricularse en el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba j) Respetar la voluntad del paciente cuando sobreviniere su nega-
o el organismo que en el futuro lo reemplace. Los títulos expedidos en el tiva a proseguir su atención.
exterior deben ser revalidados ante la autoridad competente a los fines de
su reconocimiento profesional, con excepción de aquellos reconocidos por Artículo 8º.- Se consideran derechos inherentes al ejercicio de la
ley argentina en virtud de tratados internacionales. profesión de Acompañante Terapéutico, los siguientes:
Por única vez y por el plazo y modalidades que determine la regla- a) Participar en el equipo de salud y ser escuchados por los res-
mentación, pueden matricularse quienes hayan ejercido la actividad en la ponsables del tratamiento en cuanto a sus observaciones sobre el
Provincia de Córdoba, con base en trayectos o capacitaciones que no res- paciente;
pondan a los requisitos determinados en el primer párrafo de este artículo, b) Asumir un nivel de exigencia en la prestación, tanto en lo que
y que superen un examen de acreditación de conocimientos por ante el se refiere a su complejidad como a su carga horaria, acorde con las
Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba. incumbencias propias de su profesión, y
c) Exigir el anticipo o reembolso de los gastos relacionados al ejer-
Asimismo, la reglamentación establecerá por única vez, para el caso cicio de la prestación, como traslados, transporte, salidas y otros im-
de idóneos o quienes aún capacitados no certifiquen formación suficiente previstos planteados con fines terapéuticos.
para rendir directamente el examen de acreditación, los términos de los
cursos teórico-prácticos de carácter complementario a realizar, que deben
ser dictados por instituciones reconocidas por el sistema educativo, que Capítulo III
una vez aprobados permitirán al postulante a la matrícula pasar a la ins- Autoridad de Aplicación - Disposiciones de Fomento y Organización
tancia de evaluación establecida en el párrafo precedente.
Artículo 9º.- El Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba o el
Artículo 6º.- El Acompañante Terapéutico puede desempeñar su organismo que en el futuro lo reemplace es la Autoridad de Aplicación de la
profesión bajo tres modalidades: presente Ley.
a) Asistencia Institucional: comprende la labor en centros de salud, Artículo 10.- Sin perjuicio del otorgamiento de la matrícula, la Auto-
instituciones educativas, sociales u otras de carácter análogo; ridad de Aplicación velará por el cumplimiento de las disposiciones previs-
b) Asistencia Domiciliaria: comprende las intervenciones en el lu- tas en esta Ley, su reglamentación y demás normas generales o específi-
gar de residencia del paciente y la internación domiciliaria, o cas aplicables al caso, ejerciendo sobre los Acompañantes Terapéuticos la
c) Asistencia Ambulatoria: comprende el abordaje que se realiza potestad disciplinaria o deontológica en lo que así corresponda.
fuera de instituciones y del domicilio del paciente.
Artículo 11.- La inobservancia o el incumplimiento de las previsio-
Capítulo II nes de la presente Ley por parte de los Acompañantes Terapéuticos, facul-
Deberes y Derechos ta a la Autoridad de Aplicación a disponer las siguientes sanciones:
Artículo 7º.- Se consideran deberes inherentes a la profesión de a) Llamado de atención;

Acompañante Terapéutico, los siguientes: b) Apercibimiento;
c) Suspensión de la matrícula, y/o
a) Prestar colaboración con el equipo o profesional tratante, ajus- d) Cancelación de la matrícula.
tándose a las reglas de organización familiar o institucional que no
atenten contra la terapia indicada para el caso; Artículo 12.- El Estado Provincial incluirá la profesión de Acompa-
b) Informar periódicamente al profesional tratante sobre la evolu- ñante Terapéutico entre las prestaciones ofrecidas por la Administración
ción del paciente; Provincial del Seguro de Salud (APROSS), e invitará a las demás obras
c) Guardar secreto profesional y sostener el principio de confiden- sociales actuantes en la Provincia de Córdoba y programas nacionales a
cialidad; adherirse a esta disposición.
d) Mantener una relación estrictamente profesional durante el
acompañamiento y asistencia, tanto con el paciente como con la fami- Artículo 13.- El Estado Provincial dispondrá la inclusión de la pro-
lia; fesión de Acompañante Terapéutico en los programas o servicios a su car-

1 a “2016 - 2017 Año Brocheriano“

CORDOBA, (R.A.), JUEVES 15 DE DICIEMBRE DE 2016
LEGISLACIÓN Y NORMATIVAS BOLETIN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE CORDOBA
go, cuando ello fuere pertinente, debiendo incorporar esta figura entre las PODER EJECUTIVO
reconocidas dentro del Equipo de Salud conforme la legislación que lo
regule, invitando a municipalidades y comunas de la Provincia de Córdoba
a adherir a esta disposición. Decreto N° 1539
Córdoba, 7 de noviembre de 2016
Artículo 14.- Comuníquese al Poder Ejecutivo Provincial.
Téngase por Ley de la Provincia Nº 10.393, cúmplase, protocolícese comu-
DADA EN LA SALA DE SESIONES DE LA LEGISLATURA PROVINCIAL, níquese, publíquese en el Boletín Oficial, archívese.
EN LA CIUDAD DE CÓRDOBA, A LOS DOS DÍAS DEL MES DE NOVIEM-
BRE DEL AÑO DOS MIL DIECISÉIS. FDO.: JUAN SCHIARETTI, GOBERNADOR – FRANCISCO JOSE FOR-
FDO: MARTÍN MIGUEL LLARYORA, VICEGOBERNADOR / GUILLERMO CARLOS TUNA, MINISTRO DE SALUD – JORGE EDUARDO CORDOBA, FISCAL
ARIAS, SECRETARIO LEGISLATIVO DE ESTADO
La Legislatura de la Provincia de Córdoba Artículo 4º.- La estabilidad fiscal debe entenderse aplicable en
Sanciona con fuerza de relación al Impuesto de Sellos, respecto a las alícuotas e importes fijos
Ley: 10396 dispuesta por la Ley Nº 10324 -Impositiva Año 2016- y demás normas tri-
butarias vigentes al momento de la sanción de la presente Ley.
Artículo 1º.- Adhiérese la Provincia de Córdoba al régimen de es-
tabilidad fiscal previsto en el artículo 16 de la Ley Nacional Nº 27264 para Artículo 5º.- Invitase a las municipalidades y comunas de la Pro-
las Micro, Pequeñas y Medianas Empresas, con las limitaciones y alcances vincia de Córdoba a dictar las normas legales pertinentes a efectos de
que a tal efecto se disponen en la presente Ley. otorgar beneficios de estabilidad fiscal a las Micro, Pequeñas y Medianas
Empresas.
Artículo 2º.- El beneficio que se establece en el artículo 1º de esta
Ley resulta de aplicación, durante el plazo de vigencia dispuesto por el ar- Artículo 6º.- Facúltase al Poder Ejecutivo Provincial para que, por
tículo 15 de la Ley Nacional Nº 27264, exclusivamente para los siguientes intermedio de la Dirección General de Rentas, dicte las normas instrumen-
impuestos: tales y reglamentarias que considere necesarias para la aplicación de lo
dispuesto en la presente Ley.
a) Impuesto sobre los Ingresos Brutos, y
b) Impuesto de Sellos. Artículo 7º.- Comuníquese al Poder Ejecutivo Provincial.
DADA EN LA CIUDAD DE RÍO CUARTO, A LOS NUEVE DÍAS DEL MES
Artículo 3º.- La estabilidad fiscal debe entenderse aplicable en el DE NOVIEMBRE DEL AÑO DOS MIL DIECISÉIS.
Impuesto sobre los Ingresos Brutos y para cada actividad de los contri- OSCAR FÉLIX GONZÁLEZ, PRESIDENTE PROVISORIO / GUILLERMO
buyentes beneficiados por la norma, respecto a las alícuotas generales o CARLOS ARIAS, SECRETARIO LEGISLATIVO
especiales dispuestas por la Ley Nº 10324 -Impositiva Año 2016- y demás
normas tributarias vigentes al momento de la sanción de la presente Ley.
PODER EJECUTIVO
No se encuentran alcanzadas por la estabilidad fiscal, ni resultarán vio-
latorias de la misma, los incrementos de alícuotas que se originen como Decreto N° 1592
consecuencia de: Córdoba, 17 de noviembre de 2016
a) Exceder los montos de ingresos que a tal efecto establezcan las Téngase por Ley de la Provincia Nº 10.396, cúmplase, protocolícese comu-
respectivas leyes impositivas en las anualidades 2017 y 2018 para níquese, publíquese en el Boletín Oficial, archívese.
gozar de la reducción de las alícuotas en un treinta por ciento (30%), o
b) Exceder los montos de ingresos que a tal efecto establezcan las FDO.: JUAN SCHIARETTI, GOBERNADOR – OSVALDO GIORDANO,
respectivas leyes impositivas para las anualidades 2017 y 2018 en MINISTRO DE FINANZAS – JORGE EDUARDO CORDOBA, FISCAL DE
relación a la aplicación de alícuotas agravadas. ESTADO
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA Dr. Domingo Juan SESIN, se reunieron para resolver los Señores Vocales
del Tribunal Superior de Justicia, Dres. Luis Enrique RUBIO, María de las
ACUERDO REGLAMENTARIO NÚMERO MIL TRESCIENTOS NOVEN- Mercedes BLANC G. de ARABEL, Carlos Francisco GARCIA ALLOCCO y
TA Y TRES - SERIE “A”. En la ciudad de Córdoba, a trece días del mes Sebastián Cruz LOPEZ PEÑA, con la asistencia del Señor Administrador
de diciembre del año dos mil dieciséis, con la Presidencia de su Titular General, Lic. Ricardo Juan ROSEMBERG y ACORDARON:

1 MANUAL DE DERECHOS HUMANOS
EL DERECHO
A TENER DERECHOS
C oor d in a d or e s :
Esteban Rodríguez
Mariana Relli
Gabriel Appella
Facultad de Periodismo y
Comunicación Social
Universidad Nacional de La Plata
La Plata, 2008
MANUAL DE DERECHOS HUMANOS 2
Esteban Rodríguez, Mariana Relli y Gabriel Appella.

“El derecho a tener derechos. Manual de derechos humanos para
organizaciones sociales”. 1ra. edición, Facultad de Periodismo y
Comunicación Social (Universidad Nacional de La Plata), Colectivo de
Investigación y Acción Jurídica (CIAJ), Galpón Sur, La Plata, diciembre de
2008.
254 páginas 20 x 20 cm
Diseño: Matías Cáceres

Ilustraciones: Paula Giorgi y Pablo Sánchez
Facultad de Periodismo y Comunicación Social, UNLP

Colectivo de Investigación y Acción Jurídica (CIAJ)
Galpón Sur
Contactos:
derechoatenerderechos.laplata@gmail.com
ciajlaplata@yahoo.com.ar / www.ciaj.com.ar
galpon_sur@yahoo.com / www.nodo50.org/galponsur
Impreso en Grafitos, calle 122 Nro. 1540 e/63 y 64, La Plata, Provincia de
Buenos Aires, Argentina.
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Esta edición se realiza bajo la licencia de uso creativo compartido. Está permitida
la copia, distribución, exhibición y utilización de la obra bajo las siguientes
condiciones:
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* No comercial: se permite la utilización de esta obra sólo con fines no comerciales
* Mantener estas condiciones para obras derivadas: sólo está autorizado el uso
parcial o alterado de esta obra para la creación de obras derivadas siempre que estas
condiciones de licencia se mantengan para la obra resultante.
Promesa y actualidad de los derechos humanos 17 MANUAL DE DERECHOS HUMANOS
Promesa y actualidad de los derechos humanos

¿Qué son los derechos humanos?
Los derechos humanos son aquellas
libertades y derechos básicos que tienen Para los estados locales es el
las personas, sin distinción de ningún compromiso asumido con la sociedad
tipo (raza, color, sexo, nacionalidad, civil. Para la sociedad civil, representan
identidad política, religión, etcétera) por un programa de lucha y de legitimidad
el solo hecho de ser tales, es decir, por de esa lucha, contra la violencia, los
su condición humana. abusos o la desidia del Estado.
Los derechos no son dádivas sino que En el desarrollo de los derechos

son conquistas sociales, alcanzadas a humanos, entonces, se pueden
través de la lucha en distintos lugares reconocer claramente dos momentos: el
del mundo y a lo largo de la historia primero que apunta al reconocimiento
por grupos de personas en situación de los derechos (fijar por escrito); y
de desventaja: esclavos, trabajadores, el segundo que tiene que ver con su
pobres, minorías nacionales, políticas cumplimiento efectivo (ejercicio en la
o religiosas, inmigrantes, pueblos práctica).
originarios, mujeres, niños, personas
enfermas o discapacitadas, etcétera. Los derechos humanos no empiezan
ni terminan en las declaraciones o en
Esos derechos se fueron plasmando las constituciones que los reconocen
en declaraciones (tratados, pactos, como tales. Esa es una primera parte
convenciones) y constituyen los que habrá que completar a través de la
estándares jurídicos a los cuales tienen implementación de políticas públicas
que adecuarse los ordenamientos universales, protegiendo y privilegiando
jurídicos de los estados locales que los a las distintas minorías y grupos
suscriben. desaventajados.
MANUAL DE DERECHOS HUMANOS 18 Promesa y actualidad de los derechos humanos
Los derechos humanos se pensaron, por ¿Cómo son los derechos humanos?
un lado, como instrumentos que limitan
Derechos humanos: el uso abusivo del poder del Estado por Los derechos humanos son inherentes
instrumentos que limitan parte de los gobernantes y funcionarios a la persona humana, es decir, que ni
el uso abusivo del poder de turno, es decir, fijando obligaciones el Estado ni ningún grupo social los
del Estado por parte de los negativas para el Estado: por ejemplo, pueden arrebatar. No son concesiones
gobernantes y funcionarios impidiendo la tortura, la discriminación, del Estado, pertenecen a todos más allá
fijando obligaciones negativas la privación arbitraria de la vida o la de la nacionalidad, la religión, la cultura,
para el Estado. libertad, etcétera. la clase o el estatus social, la raza o el
sexo que se posea.
Por otro lado, como las obligaciones
positivas del Estado. Es decir: los Son inalienables, es decir que nadie
estados no sólo tienen restricciones puede renunciar a ellos, ni el Estado
sino que están obligados a garantizar puede alegar que no se reclaman para
efectivamente los derechos humanos. excusarse de su cumplimiento.
Deben responder mediante políticas
públicas para que toda la ciudadanía Son interdependientes, porque un
pueda ejercer los derechos civiles y derecho está en relación con el otro;
políticos, y los derechos económicos, no es posible el ejercicio del derecho a
sociales, culturales y ambientales. la vida, sin acceso a la salud o al agua
potable o a la alimentación; no es posible
En la actualidad existen muchas el derecho a la libertad de expresión, sin
normas, leyes y tratados que reconocen acceso a la educación, o el derecho a los
derechos de personas desaventajadas. bienes culturales. La violación de uno de
Esos derechos los encontramos en ellos supone la violación del resto.
algunas leyes que fueron dictadas
por el Congreso de la Nación, o de Por último, son obligatorios para
las provincias; pero la mayoría son cualquier Estado, sin importar si se
tratados internacionales elaborados está atravesando una crisis económica,
por organizaciones que nuclean a la política, una guerra o una catástrofe
mayoría de los países del mundo u otras natural. El Estado debe no sólo respetar
que reúnen a los países de América. y garantizar los derechos reconocidos,
sino además organizar su acción a fin de
satisfacer su plena realización.
La lucha por los derechos

humanos
Como dijimos, no alcanza con el mero
reconocimiento por escrito de los Por eso decíamos que los derechos
derechos. Si los derechos se tienen humanos son las conquistas sociales
No alcanza el reconocimiento por
cuando se los ejerce, entonces habrá de aquellos grupos que intentan
escrito de los derechos. Si los
que garantizar también la lucha de la abolir desigualdades creadas en algún
derechos se tienen cuando se
sociedad civil o parte de ésta para su momento de la historia, entre los que
los ejerce, habrá que garantizar
realización práctica y efectiva. De allí más tienen y los que menos tienen o no
también la lucha de la sociedad
que los instrumentos internacionales tienen nada.
civil o parte de ésta para su
de derechos humanos prevean
realización práctica y efectiva.
también garantías concretas para la Si los derechos humanos reconocidos
protesta social, a saber: la libertad de no se realizan, y sólo quedan escritos
pensamiento, de expresión, de reunión, en declaraciones y principios, son
de desplazamiento, de petición a las meras expresiones de deseo, simples
autoridades, etcétera. promesas que hace el Estado a sus
ciudadanos, promesas que la mayoría
Garantizar la protesta social es proteger de las veces no cumple. Entonces, los
las formas de lucha frente al Estado derechos requieren, para su realización,
para la efectiva realización de las de la acción colectiva, de la protesta
declaraciones y principios históricos social para hacerlos valer en cada caso
que ha reconocido ese Estado, como concreto.
así de “nuevos reconocimientos”, que
permitan la efectiva realización de la Por eso sostenemos en este Manual que
vida y felicidad plena de todos. el derecho a la protesta es el primer
derecho, pues es la llave maestra que
permite abrir o reclamar la realización
del resto de los derechos humanos
reconocidos.
Pluralidad de derechos
Los derechos humanos pueden ser
de diferente tipo: civiles, políticos, Dentro de los derechos humanos,
económicos, sociales y culturales. se encuentran también los Derechos
Económicos, Sociales y Culturales
Hay quienes realizan una distinción (DESC). Derechos que el Estado debe
entre, por un lado, los derechos garantizar mediante medidas colectivas
humanos, los derechos civiles y satisfaciendo las necesidades básicas.
políticos, y por otro los derechos
económicos, sociales y culturales. Entre los Derechos Económicos, Sociales
y Culturales se encuentran el derecho
Entre los derechos civiles y políticos al trabajo, a la salud, a la vivienda, a la
encontramos el derecho a la libertad educación, a la alimentación adecuada,
de expresión, a no ser torturado al ambiente sano, a la identidad y la
ni esclavizado; a la libertad de niñez feliz, entre otros.
pensamiento, a no ser molestado
por nuestras opiniones; a la libre Los derechos económicos son aquellos
asociación, al voto, a participar de que posibilitan a las personas tener
los asuntos públicos directamente y a las condiciones necesarias para vivir
peticionar a las autoridades, y al debido dignamente. El derecho al trabajo
proceso, entre otros tantos. digno es uno de estos derechos que
debe asegurarse a toda persona, en
Estos derechos se encuentran condiciones equitativas y satisfactorias,
reconocidos jurídicamente en el Pacto es decir, garantizando efectivamente
Internacional de Derechos Civiles y igual remuneración por igual tarea,
Políticos, en el Pacto de San José de sin distinción entre sexos. Además se
Costa Rica, y en la Declaración Universal protege a los niños de la explotación y
de los Derechos Humanos que el Estado esclavitud.
argentino incorporó en su Constitución
Nacional y, por lo tanto, tienen jerarquía
constitucional y debe garantizarlos.
Los derechos sociales garantizan a las No hay derechos de primera y

personas un desarrollo en sociedad. El segunda generación
derecho a la salud, a la educación, a la
seguridad social, son algunos de ellos, La distinción de orden, donde se
que deben garantizarse para satisfacer pretende diferenciar a los Derechos
necesidades materiales e intelectuales. Económicos, Sociales y Culturales
de los derechos civiles y políticos, se
Y los derechos culturales refieren a los justificaría en que los primeros son de
derechos vinculados al conocimiento, inmediata aplicación donde el Estado
al respeto por las costumbres, al sólo debe abstenerse de alterarlos
derecho a la comunicación, a la (por ejemplo, el Estado no debe matar,
producción artística. no debe privar a nadie de su libertad
en forma arbitraria, no debe ejercer
Los Derechos Económicos, Sociales censura previa), y necesitan de acciones
y Culturales están reconocidos concretas para lograr su ejercicio.
jurídicamente en el Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Todos los derechos humanos necesitan
Culturales (PIDESC) . Y en Argentina, al de acciones y abstenciones del Estado.
igual que los derechos civiles y políticos, Si bien los Derechos Económicos,
tienen también jerarquía constitucional. Sociales y Culturales van a ser
alcanzados en forma progresiva, los
Estados deben garantizar obligaciones
mínimas de manera inmediata, como por
ejemplo erradicar la pobreza extrema, la
mortalidad infantil, garantizar el acceso a
la atención médica primaria, erradicar el
analfabetismo.
Recordemos que los derechos humanos

son indivisibles, interdependientes e
integrales. Los Estados, entonces, no
pueden ampararse en circunstancias
económicas para justificar su violación.
¿Dónde se encuentran reconocidos

los derechos humanos?
Algunos derechos humanos están
Corresponde al Estado reconocidos en la Constitución Nacional.
garantizar y asegurar, como
mínimo y en forma gratuita, Otros están reconocidos en declaraciones,
la satisfacción de los niveles pactos, protocolos y convenciones de
esenciales de cada uno de derechos humanos. Varios de esos
los derechos económicos, instrumentos internacionales poseen en la
sociales y culturales de toda actualidad rango constitucional, es decir
la ciudadanía, debiendo que fueron incorporados a la Constitución.
demostrar que ha realizado
el máximo esfuerzo para Los instrumentos más relevantes que
utilizar todos los recursos mencionamos en este Manual son:
que están a su disposición a
fin de satisfacer, con carácter * Declaración Americana de los Derechos y * Convención Interamericana para prevenir
prioritario, esas obligaciones Deberes del Hombre (1948) y sancionar la tortura (1985)
mínimas y aunque se
demuestre que los recursos * Declaración Universal de Derechos * Convención contra la tortura y otros tratos
disponibles son insuficientes Humanos (1948) o penas crueles, inhumanos o degradantes
(Comité Derechos Económicos, (1984)
Sociales y Culturales, Observación * Convención Americana sobre Derechos
General Nº 3 - 14/12/1990). Humanos, Pacto de San José de Costa Rica * Convención Interamericana para prevenir,
(1969) sancionar y erradicar la violencia contra la
Mujer, Convención de Belém do Pará (1994)
* Protocolo adicional a la Convención
Americana en materia de Derechos * Convención sobre la eliminación de todas
Económicos, Sociales y Culturales, las formas de discriminación contra la Mujer
Protocolo de San Salvador (1988) (1979)
* Pacto Internacional de Derechos * Convención sobre los Derechos del niño

Económicos, Sociales y Culturales (1966) y de la niña (1989)
* Pacto Internacional de Derechos Civiles y

Políticos (1966)
¿Cuáles son las obligaciones

de los Estados?
El Estado tiene que respetar, proteger,
garantizar y promover los derechos
humanos. El Estado no puede violar
esos derechos y debe generar políticas
progresivas y no regresivas para que
todos accedan a los derechos humanos
consagrados. Esto significa que el Estado
en su actuación no puede ir en desmedro
de los derechos alcanzados, no puede dar
pasos para atrás, salvo que demuestre
que en realidad es para mejorar un
conjunto de otros derechos. Además
debe mejorar periódicamente la situación
de los derechos de los ciudadanos
garantizando su satisfacción.
Por último, a partir de algunos pactos

y tratados, el Estado está obligado a
presentar informes sobre la situación
de los derechos humanos. Y cualquier
ciudadano u organización social puede
recurrir a los ámbitos internacionales
(como la Comisión Americana de Derechos
Humanos) para denunciar la violación de
los mismos. Ante una denuncia, el Estado
debe responder inmediatamente.
¿Por qué hablamos de grupos desaventajados?

La complejidad de las sociedades
en las que nos toca vivir tiene En nuestra sociedad, entonces, existen
múltiples razones. Algunas diferentes clases de grupos (niños y Y más aún, como señala Roberto
apuntan directamente al sistema jóvenes; mujeres; personas mayores; Gargarella, “las decisiones que surgen
capitalista y su modelo neoliberal, minorías étnicas, raciales, culturales del sistema institucional ya no pueden
que han terminado polarizando, o religiosas; inmigrantes; madres reclamar para sí, razonablemente
segregando y compartimentado a solteras; discapacitados; enfermos de (y como podían hacerlo hace años)
la sociedad. Otras tienen que ver cáncer o sida; pobres; desocupados; universalidad. Actualmente no es
con el descompromiso del Estado trabajadores precarizados; etcétera) razonable considerar las normas
y su desmantelamiento (ajuste, que no reciben el debido trato que emanadas del Congreso como un
achicamiento, desregulaciones), con se merecen por parte de las agencias producto fidedigno de la ‘voluntad
el déficit de representación (crisis que componen el Estado. Son grupos del pueblo’ (ello, aún aceptando el
de los partidos tradicionales para de pertenencia que están en una carácter siempre metafórico de ésta
agregar los intereses de los distintos situación de desventaja respecto a expresión): existen grupos cuyas
sectores y grupos de la sociedad), otros sectores de la misma sociedad. ‘voces’ resultan sistemáticamente
pero también con la incapacidad del ausentes de la discusión pública (es
sistema político para canalizar las Si bien es cierto que, en sociedades decir, muchos grupos de inmigrantes);
distintas voces de la sociedad. como las nuestras, las desigualdades grupos que siempre aparecen
económicas atraviesan a todas alienados dentro de minorías muy
Las desigualdades sociales no aquellas minorías, lo cierto es que reducidas (es decir, ciertos grupos de
son solamente económicas, cada una tiene una particularidad aborígenes); grupos sobre los cuales
desigualdades que derivan de que habrá que poner de manifiesto, se ciernen persistentes amenazas que,
la apropiación exclusiva de la demandar y atender. por alguna razón, el poder judicial se
naturaleza: hay desigualdades resiste a reconocer (es decir, los más
raciales, étnicas, culturales, de Esa pluralidad de grupos e intereses, pobres)” (Gargarella, 1999: 17).
género, que tampoco pueden ser de circunstancias y cosmovisiones,
desapercibidas y subordinadas a las propia de las sociedades Resulta imposible pensar en la
otras. contemporáneas, diluye o redefine uno actualidad una sociedad igualitaria,
de los presupuestos fundacionales del al menos en los términos a los
constitucionalismo moderno, tanto en que estábamos acostumbrados.
su versión liberal como socialista, a La igualdad de todos no atiende
saber: la vocación universalista que se los problemas que derivan de
reconoce en el principio de igualdad la convivencia en una sociedad
(“todos somos iguales” o “todos compleja, con todos los problemas
merecemos un trato igualitario en económicos y las contradicciones
oportunidades iguales”). culturales que tiene la nuestra. Por
ejemplo, ¿por qué los aborígenes
tienen que tener el mismo régimen de
propiedad o de justicia que el resto
de la sociedad?
Si bien el Estado debe garantizar la grupos. Mientras que algunos (las

igualdad económica, la distribución élites o autoridades) pretenden
equitativa de la riqueza, esto es, incapacitarlos jurídicamente a través
garantizar un piso común a todos los de prácticas que los privan de un
ciudadanos, al mismo tiempo debe ejercicio concreto y efectivo de los
velar por las particularidades de los derechos, nos parece que tienen más
distintos grupos de pertenencia y derechos que aquellos que tienen los
también por las particularidades que problemas económicos más o menos
existen al interior de cada grupo. resueltos.
No sólo por las desigualdades
que se agravan cuando se trata de Pensamos que el Estado debería
determinados grupos (por ejemplo demostrar una preocupación prioritaria
los pobres o los aborígenes), sino o privilegiada hacia los grupos sociales
por aquellas desigualdades que más desaventajados, asegurando
cabe preservar, como se dijo recién un trato justo para los mismos; ya
(la propiedad colectiva en los sea atendiendo oportunamente sus
aborígenes). reclamos y no criminalizando sus
acciones que tienden a poner de
No basta entonces con la igualdad. Al manifiesto el problema (demanda
mismo tiempo que se reclama un piso o exigencia legitimada en los
común para todos los miembros de instrumentos internacionales que
la sociedad, habrá que velar por las garantizan los derechos humanos);
particularidades que ponene a ciertos y desarrollando políticas públicas
grupos en situación de desventaja. preferenciales o de apoyo especial
para estos grupos.
Para decirlo de otra manera, estamos
hablando de la posibilidad de pensar “En casos como los citados –dice
en una sociedad igualitaria, pero Gargarella-, tal vez se justifique
respetuosa de la diversidad cultural y dejar de pensar en ‘derechos iguales
la pluralidad de estilos de vida. para todos’, para pasar a defender
el otorgamiento de ‘derechos
En definitiva, cuando reconocemos la especiales’ para ciertos grupos que,
existencia de grupos desaventajados, intencionadamente o no, resultan
afirmamos su estatus jurídico particular tratados de un modo arbitrario”
y reclamamos, por añadidura, el (Gargarella, 1999: 18).
especial trato que merezcan estos
19 DE JULIO DE 2017 | ENTREVISTA A ROSSI SOBRE AT
El rol del AT y la ley de Salud Mental

Fragmentos de entrevista a Gustavo Rossi, experto en Acompañamiento terapéutico1.
Por Lic. Carolina Duek
- ¿Cuáles son los pilares o ejes del Acompañamiento Terapéutico (AT)? ¿Cómo pensar la
intervención del Acompañante Terapéutico (AT)?
-El Acompañamiento Terapéutico (AT) hoy permite repensar las condiciones de los tratamientos
en Salud Mental, la Política que se pone en juego en este campo, y los andamiajes terapéuticos
que pueden sustentarse en numerosos casos de difícil abordaje.
¿Ejes? Interviene cuando “no alcanza” con el terapeuta ni con la institución, para poder sostener
y apuntalar algo de esa vida cotidiana quebrantada, en situaciones donde tampoco la familia
puede (o no está), con lo que requiere una persona con un padecimiento mental grave, crónico,
tanto como en una urgencia subjetiva. Otro eje de su intervención proviene de su articulación a
un equipo interdisciplinario, o a un terapeuta, que es quien indica el AT, es decir, es un trabajo
“entre varios”. Un pilar: el AT va a darle un contenido terapéutico a situaciones de esa vida
cotidiana, como planteo en mi libro (“AT: Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores”), a
actividades de la vida diaria, en la medida en que su función se delimita en forma artesanal
relación a una estrategia terapéutica, a un proyecto terapéutico que orienta esas
situaciones…como pueden ser el momento de un desayuno, una caminata en la ciudad, una
salida recreativa, el momento de la cocina para preparar la cena, la previa al irse a dormir por
ejemplo cuando aparece el “acelere” del maníaco, la angustia, el insomnio y la soledad que
desespera en ciertos casos.
En ocasiones forma parte de un dispositivo que evita la internación psiquiátrica institucional,

cuando esto resulta válido, en situaciones donde se evalúa que no es pertinente. O es válido
para reducir el tiempo de esas internaciones. Subrayo que puede resultar muy traumática dicha
internación, en términos de la subjetividad, a veces el comienzo de una “carrera” en la
patologización de un sujeto, para “convertirse en enfermo mental”, como diría I. Goffman, quedar
en cristalizado en ese estigma. A veces se llega a internaciones evitables, donde el tobogán es
el desborde y ansiedades de una familia, que no sabe qué hacer, que se angustia, que entra en
un círculo de agresividad con aquel que padece una crisis y reacciona impulsivamente. El mismo
sistema de salud, obras sociales o prepagas, que en general miran aún con desconfianza al AT,
no entienden que además del costo emocional que implica esa internación, en el mediano y largo
plazo se reducirían los costos económicos si un paciente es tratado con mayor precisión según
su estado clínico, sin internaciones que desgastan la salud de esa persona y su familia, sin las
puertas giratorias, sin la sobremedicalización que puede implicar esa “carrera” tan insana.
Otro eje es el tipo de vínculo que plantea, de cercanía, de mayor simetría si se compara con el
del psicólogo o el psiquiatra, no por nada en sus comienzos tuvo el frustrado nombre de “amigo
1
Gustavo Rossi es Licenciado en Psicología, UBA. Investigador UBACYT, F. de Medicina UBA. Psicoanalista. Prof.
a cargo de la Materia Práctica Profesional Fundamentos Clínicos del AT, Cát. I (Cod.687), Facultad de Psicología
UBA, desde 2002. Docente en el Posgrado, Carrera de “Especialización en Política y Gestión de la Salud Mental”, F.
de Psicología, UBA. Miembro Asesor en la coordinación del Equipo técnico encargado del Diseño Curricular de
Formación Profesional del AT, de la Dirección de Educación, y el Ministerio de Salud Prov. de Bs. As., aprobado por
Resolución 1014/14; y la Tecnicatura en AT, Resolución 1221/2015. Asesor del Proyecto de Ley Nacional de AT,
presentado en conjunto por el Senador D.Pérsico y otros, con media sanción del Senado Nacional (12/2014), en
tratamiento durante 2015 y 2016 en Comisiones de Cámara de Diputados. Autor y compilador de libros; y artículos
sobre AT publicados en diarios y revistas especializadas de Argentina, México, Brasil y Uruguay.
calificado”. Por esto considero fundamental el espacio de trabajo en equipo, como el espacio de
supervisión, no solo en beneficio de la intervención, sino incluso para el cuidado del propio AT.
Es que este vínculo cercano va a ser muy intenso según la complejidad de los casos.
Sus pilares se sostienen en el “hacer” tanto como en su disposición a la escucha y al diálogo, al
intercambio sobre temas que pueden ir desde las noticias en la tele, temas que se imponen en
redes sociales o en los diarios, hasta pormenores del fútbol, de literatura, de gustos o disgustos
personales de aquel llamado a acompañar. No es la escucha de la “atención flotante”, sino
aquella dispuesta a alojar ese sufrimiento, esa necesidad de interlocución, sin moralizar, sin
pretender juzgar cuando lo que necesita ese que sufre es que se lo escuche. En otros casos,
donde la palabra no surge espontáneamente, de ser conveniente se interviene más activamente
proponiéndose al diálogo, es el AT el que estimula esa posibilidad de poner palabras, de hablar
sobre “lo que surge” en cada situación, a veces sobre imágenes o escenas del entorno, por
ejemplo durante un viaje o una caminata.
Otra forma de decirlo es que interviene a manera de relevo temporo-espacial del terapeuta, es
decir se incluye en momentos y en lugares donde el psicólogo o médico tratante no están, porque
no es conveniente o no está a su alcance estar. A su vez, en muchos casos, alivia a ese grupo
familiar sobrepasado, es un relevo del familiar y el grupo de confianza más cercano, que en esas
situaciones no sabe cómo manejarse o llega a reacciones que agravan el estado del paciente.
Además, subrayo que el acompañante terapéutico (AT) tiene una función central en la
articulación del sujeto con la dimensión de lo público, del grupo familiar ampliado, del semejante,
del otro social, con eso que hace a la vida en comunidad que a veces tiene absolutamente
afectado. No es una receta, no es con todos y a cualquier costo para el sujeto, no se trata de
“normalizar” o crear un standard de “rehabilitación” hacia el que el AT tendría que “llevar”, desde
un supuesto “yo fuerte” (como se ha dicho), tampoco desde esa idea de “brindarse como modelo
de identificación”, que se repite hace años, que también va en línea con la pretensión de
normalizar de manera uniforme a todos, de adaptarlo a un ideal de persona socialmente
aprobado. En otros términos, con su “saber hacer”, artesanal, construido en la singularidad de
cada acompañamiento, se establece como un semblante conector. A partir de una escena de la
cotidianeidad, en la casa o en el territorio urbano, conecta con un semejante al sujeto que está
ahí replegado o aislado.
En este contexto, promueve la mayor autonomía posible, de acuerdo a cada situación y

acompañando la singularidad de cada persona, sus intereses y capacidades, es decir no
haciendo esto para ajustar/lo o ajustarse (también el AT) a un ideal social.
- ¿Hay modificaciones a partir de la nueva ley de salud mental?
-Es muy amplio el tema, y excede por supuesto al AT. En primer término, sí, hay algunas
modificaciones que se van dando, hay otras en el horizonte, que no se concretan.
Por mi parte, desde los tiempos de su sanción, apoyé numerosos aspectos de esta Ley Nacional,
no cabe duda de sus lineamientos progresistas. Destaco: Prácticas de Salud Mental acordes con
el respeto a los estándares internacionales de Derechos humanos y su restitución; abordajes
interdisciplinarios e intersectoriales para la inclusión social; la desintitucionalización a favor de
dispositivos en el medio social y familiar, procurando alternativas al encierro cronificante; y
propuestas para generar cambios en las concepciones sociales que estigmatizan la locura, que
no haya una medicalización generalizada o excesiva. Ya en los debates previos, con la Cátedra
“Fundamentos clínicos del AT” a mi cargo, en la UBA, decíamos que esos lineamientos de la Ley
son totalmente afines a la orientación que venimos dando al AT como una herramienta, entre
otras, de abordaje en el medio social, de atención clínica ambulatoria con “base comunitaria”,
antisegregación, para evitar la desinserción, para sostener los tratamientos en el entorno donde
lleva su vida la persona afectada. Como borde entre lo clínico y lo comunitario, el AT ayuda con
el trabajo entre varios, con el proceso de sustitución de la lógica manicomial, de salida del
encierro hacia el tratamiento ambulatorio, como un sostén vincular enlazado a las redes ya
dadas, a los apoyos económico-sociales.
Y la Ley promueve el desarrollo de gran cantidad de dispositivos, como la atención domiciliaria

supervisada, apoyo a personas y grupos familiares y comunitarios, casas de convivencia,
hospitales de día, cooperativas de trabajo, etc., en línea con el AT.
Otro punto favorable, según varios estudios lo describen, es el acento en “el reconocimiento de
las personas con sufrimiento mental como ciudadanos, sujetos de derechos”, que tuvo una mayor
visibilización, aunque implícitamente estaba entre profesionales de la Salud como supuestos.
Volviendo al texto de la Ley la mención literal al “Acompañamiento Terapéutico” aparece una
sola vez, por la negativa, en el Capítulo V, planteando que la medicación “sólo debe responder
a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental” y no se dará como
castigo, ni “para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales”. Es
llamativo que, si resulta algo necesario, luego no se especifica entre los recursos posibles ni se
explica la relevancia de esta práctica. Queda claro a esta altura que no es intercambiable la
medicación con el acompañamiento terapéutico, que no es reemplazable un recurso por otro,
son diferentes. Los pacientes con AT suelen necesitar un esquema psicofarmacológico. En la
experiencia, la inclusión adecuada de AT puede facilitar una disminución del uso de la
medicación, o su supresión de acuerdo a la evolución del paciente, por la vía del vínculo de
palabra-escucha en la cotidianeidad y la actividad o estímulos que implica el AT en el lazo social,
en forma regulada, en el marco de una estrategia en Equipo. Tanto en el proceso de crisis como
en los casos donde aparecen problemáticas ligadas a la cronificación.
Por otra parte, en la Ley aparece el término “acompañado” o “acompañante”, con el cual se
introduce un sesgo complicado si luego no se define. No es AT. Es el Derecho a estar
acompañado, que alude a lo afectivo, a las personas de su familia o entorno. Que es el primer
sostén de toda persona, partimos de esa base, y ahí donde algo de esto no funciona, o no está,
planteamos otros recursos, como el AT.
Por ejemplo, en “las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internación que se realicen
fuera del ámbito comunitario donde vive la persona”, los traslados “deben efectuarse con
acompañante del entorno familiar o afectivo de la persona”. Por eso preguntamos: ¿qué tipo de
acompañamiento? En este campo de la Salud Mental, viendo la conflictiva familiar y vincular, las
crisis y ambivalencias afectivas con su entorno, ¿es indiferente quién acompaña?
Hay puntos de la Reglamentación donde podemos ubicar el AT, en términos conceptuales,

aunque no se lo trate explícitamente. Cuando se refiere a la red de servicios con base en la
comunidad. “Dicha red debe incluir servicios, dispositivos y prestaciones tales como: centros de
atención primaria de la salud, servicios de salud mental en el hospital general con internación,
sistemas de atención de la urgencia, centros de rehabilitación psicosocial diurno y nocturno,
dispositivos habitacionales y laborales con distintos niveles de apoyo, atención ambulatoria,
sistemas de apoyo y atención domiciliaria, familiar y comunitaria en articulación con redes
intersectoriales y sociales, para satisfacer las necesidades de promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación, que favorezca la inclusión social.” Ahí está el AT, ese es el horizonte,
que sirve como base para el marco legal propio del AT.
Dentro de este panorama de aspectos positivos, que en 2017 se resaltan más con el lamentable
retroceso en Derechos ciudadanos que se está dando desde un Estado que quiere llegar hasta
bloquear esta Ley, puede reflexionarse también sobre algunos puntos que he considerado
conflictivos para el campo del AT, en relación a sus efectos, y a su horizonte. Lo aportamos con
la Cátedra de AT al trabajo en las “Mesas de Consulta” que hizo el Ministerio previo a la redacción
del Plan Nacional de Salud Mental del 2013, donde logramos incluir la mención al AT, junto a
otras opciones.
Un punto que se destacaba en esos debates era una dicotomía entre lo comunitario y lo
clínico/terapéutico. Entre lo “social” y la “subjetividad”, en otras palabras.
En términos de Derechos, vengo planteando que resulta necesario un conjunto de
intervenciones, dispositivos y herramientas, con Políticas en Salud Mental que las promuevan y
generen, para trabajar sobre las circunstancias -objetivas y subjetivas, dicho esquemáticamente-
y las condiciones para que los derechos humanos puedan sostenerse desde ya en lo propio de
cada caso. Y acá el AT es un nexo, articulador, entre lo clínico y lo comunitario. Con eje en los
dispositivos terapéuticos, es importante que las “respuestas” o acciones del AT en ese trabajo
en red no sean de alguien anónimo a otro anónimo. Como decía en mi libro que les mencioné,
el AT estará sosteniendo un “deseo no-anónimo”, que hace lazo, que conecta lo clínico y lo social.
Esto va en línea con pensar que la cronificación se produce por la ausencia de objetivos
terapéuticos. Que remite a la ausencia de deseo del terapeuta, del equipo, hacia esa persona,
ese paciente tan paciente, en particular.
Día a día los dispositivos y estrategias se pierden en los recovecos administrativos, y acá
planteamos una diferencia entre el AT y el Trabajo Social, en ese pilar que es lo singular del
vínculo del AT (desde el psicoanálisis podríamos ahondar en lo transferencial). El AT mediante
la presencia construye el lugar del semejante, lo cual se teoriza de distintas maneras, hasta como
aquel espacio transicional del que habló Winnicott.
Hay que valorar el AT como sostén vincular que se enlaza a los recursos cotidianos, que puede
gestionar apoyos económico-sociales, para que junto a otras intervenciones y programas se
promuevan o restituyan derechos. Favorece ese pasaje, o puente, hacia otros lazos
comunitarios, hacia las redes que el sujeto pueda ir hilvanando en su medio social. Y entendemos
esto como un punto de llegada, con recursos que se re-crean en la particularidad de sus lazos,
con la ayuda necesaria.
Es que la exclusión social implica un sujeto deshilvanado de una red social que lo contiene,
segregado, no sólo en términos de exclusión económica -por fuera del circuito laboral y del
acceso a derechos fundamentales-, sino también en términos simbólicos, en redes que tienen
ese componente simbólico, se trata de la inclusión en una Cultura…
Para concluir, planteo que, si no existe un fuerte protagonismo del Estado en la Salud Pública y
en la atención institucional, junto a las organizaciones sociales, la Ley va a ser llevada a letra
muerta, sino derogada, o cambiada por algún decreto (como pasó con otra Ley progresista como
la de Medios de comunicación). Y hablo de la Ley de Salud Mental pero también de los proyectos
de Ley de AT que venimos trabajando en el colectivo de ATs, cuestión que resulta imprescindible
en este momento. Llegamos a una Ley Nacional con media sanción del Senado Nacional, en
este momento estamos sin avances al respecto.
Volviendo a la idea de encuadre, digamos que sin marcos legales que encuadran los encuadres,
sin una regulación para la formación y para el ejercicio de la práctica del AT, estamos en una
etapa de crecimiento tan deshilvanado que puede llevar a efectos iatrogénicos, a intervenciones
inadecuadas, en perjuicio tanto del paciente como de la familia, y obviamente en perjuicio del
propio AT.
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Autores : Lic. Griselda G Sananez
Lic. Miguel Escalante
FILOSOFÍA, CONTENIDOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA APS.
Desde 1978, se dio status prioritario y reconocimiento conceptual a la

Atención Primaria de la Salud (APS), en la Conferencia Internacional celebrada
en Alma Atta1. Representantes de 134 gobiernos y de 67 organizaciones de las
Naciones Unidas, organismos especializados y organizaciones no
gubernamentales, suscribieron la “ Declaración de Alma-Ata”.
El documento estimulaba emprender acciones nacionales e internacionales

para transformar los principios contenidos en la Declaración, en programas
dinámicos y prácticos , con la finalidad “ que todos los pueblos del mundo
alcancen en el año 2000 un nivel de salud que permita llevar una vida social y
económica productiva”.
Seguramente esta fue una afirmación excesiva. Pero es indiscutible que los
cambios propuestos representan, un avance cuantitativo importante sobre la
tradicional asistencia medica primaria. Es decir, la Atención Primaria de la Salud
(APS) integra la asistencia curativa y las actividades de prevención de problemas
de salud no sentidos por la persona y/o comunidad. Para conseguirlos no es
suficiente con aguardar a que los pacientes acudan al centro de salud sino que se
precisa un adecuado conocimiento de la situación de salud poblacional.
Los contenidos sustanciales de la Declaración son:

a) Considera a la salud como un derecho humano fundamental.
b) La desigualdad en el estado de salud de la población, es política, social y
económicamente inaceptable.
c) Contempla un Nuevo Orden Económico Internacional.
d) Reconoce en el pueblo el derecho de participar individual y colectivamente
en la planificación y aplicación de su atención de salud.
e) Reconoce a la APS como la clave para lograr la meta de salud para todos
en el 2000.
f) Define a la APS como “ la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
y tecnologías practicas, científicamente fundados y socialmente aceptables.
g) La APS es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones
económicas y de las características socioculturales, y políticas del país.
h) La APS presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación.
i) Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: Educación sobre los
principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de
1 Conferencia Internacional celebrada en Alma Atta

lucha correspondientes, promoción del suministro de alimentos y de una
nutrición apropiada, abastecimiento adecuado de agua potable y
saneamiento básico; asistencia maternoinfantil y planificación de la familia;
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y
lucha contra las enfermedades endémicas locales; tratamiento apropiado
de las enfermedades y traumatismos comunes; suministro de
medicamentos esenciales.
j) Exige la participación de todos los sectores y campos de actividad conexos
del desarrollo nacional y comunitario, además del sector sanitario.
k) Exige y fomenta la autoresponsabilidad y la participación de la comunidad y
del individuo en la planificación, organización, funcionamiento y control de
la APS.
l) Mejoramiento progresivo de la atención primaria completa para todos dando
prioridad a los mas necesitados.
m) Basa su acción en el trabajo de la totalidad del equipo de salud.
n) Mantener a la APS como parte de un sistema nacional de salud completo.
o) Todos los países deben cooperar con espíritu de solidaridad y de servicio.
p) Mejor y mas completa utilización de los recursos mundiales.
q) La Conferencia exhorta a todas las entidades a que colaboren en el
establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la APS de conformidad
con el espíritu y la letra de la presente Declaración, en el mundo entero y
particularmente en los países en desarrollo.
Desde su inicio, una serie de circunstancias perturbaron el desarrollo de la

APS: la introducción de la Atención Primaria de Salud Selectiva a fines de los 70,
los programas de ajuste estructural y la exigencia de recuperación de los costos
o sea de prestaciones de salud financiados por los propios usuarios, durante los
años 80 y el control de la política de salud para el Tercer Mundo por parte del
Banco Mundial, a partir de los 90.
Esta versión de la APS Selectiva obedeció a un criterio que consideraba

demasiado costosa la implementación de un plan global por lo que se priorizaban
a los grupos de alto riesgo con la implementación de cuatro proyectos; control del
crecimiento, terapia de rehidratación oral (TRO), lactancia materna y vacunación.
Esto se aplicó con mayor énfasis en países en desarrollo y su base conceptual
no es abarcativa sino que se sustenta en metodologías provenientes de lo que
se conoce como planificación normativa, uno de cuyos componentes son las
prioridades y sobre ellas se centran la mayoría de las acciones. Siempre fueron
intervenciones con dificultades en la integración y aceptación , quedando como
programas aislados y verticales con evaluaciones y resultados disímiles para las
necesidades , no solo de la población en general, sino también para la
seleccionada .
Atención Primaria de salud en las desigualdades
En el año 2003 los gobiernos de América Latina aprobaron en la

OPS/OMS una resolución que teniendo en cuenta “las enseñanzas extraídas a
lo largo de 25 años y los retos futuros”. los países miembros debían
comprometerse a “que la APS cuente con los recursos que aseguren la
disminución de las desigualdades en Salud , renueven el compromiso de
reorientar los servicios hacia la promoción de la salud y respalden la participación
activa de las comunidades locales” .
¿Cuales serían los retos del futuro? Para ello es necesario analizar la
situación de la salud, teniendo en cuenta los complejos fenómenos , algunos
contradictorios , como la globalización ,que ha generado cambios en las
estructuras , los procesos , las relaciones de los individuos, las instituciones y los
países como resultados de factores políticos , económicos, sociales y
tecnológicos.
En la economía se tradujo en una nuevo orden económico que ha llevado a
un aumento sostenido de la desocupación y el trabajo informal, agravando las
desigualdades sociales y por consiguiente las disparidades entre los distintos
grupos sociales. Esta situación crítica desde el punto de vista socioeconómico
no es solo de Argentina , sino de todos los países de América Latina. Esto ha
generado profundas inequidades en el acceso a las áreas educativas ya los
servicios de salud.
Entender la Atención Primaria de Salud implica necesariamente considerar

al individuo como protagonista indispensable de la programación e
implementación de acciones en salud.
Se define como ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD a:
“ La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,

científicamente fundados y socialmente aceptables , puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación ya un
costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y en cada una de
estas etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoresponsabilidad y
autodeterminación.” (OMS).
Otros autores señalan :
“Esta estrategia de APS tiene un componente muy fuerte de participación

comunitaria en un doble sentido: por un lado, buscando más consenso y
democratización del poder y por otro, más legitimación del sistema de salud que
en muchos casos no es suficiente. De allí surge la necesidad de algunos cambios
instrumentales la performanse de los sistemas, la legitimación con los
ciudadanos y niveles más activos de participación de los mismos.
Es indiscutible que se incrementa la responsabilidad individual en todo lo que
podrá ser la Estrategia de promoción y prevención de la salud, tales como
estilos de vida, cambio de hábitos y cuidados de la salud, que
tradicionalmente la salud pública ha señalado como las más efectivas para
mejorar la calidad de vida de la población”. 2
La Atención Primaria de la Salud es la estrategia que permite llegar a la

comunidad con servicios de salud.
La APS está enfocada hacia la resolución de las necesidades y los

problemas de salud concretos de cada individuo o comunidad, los cuales deben
ser abordados desde las actividades coordinadas de PROMOCIÓN y
PREVENCIÓN, TERAPÉUTICAS y REHABILITACIÓN potenciando la
autoresponsabilidad y la participación comunitaria.
La Atención Primaria de la salud debe analizarse desde tres perspectivas:
 Como estrategia
 Como nivel de asistencia
 Como programa de actividades
APS como estrategia
Se apoya en tres pilares fundamentales.
 Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.

 Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios
 Adaptarse a las necesidades y aspiraciones d la población.
Ello implica subordinar la utilización sistemática y acrítica de las prestaciones

de servicios más complejas a un acto racional de la atención médica basado
en las reales necesidades de los pacientes, priorizando en consecuencia las
prestaciones mas básicas y con mayor capacidad resolutiva . Así, se debe
escalonar la atención según niveles ascendentes de complejidad, desde los
primeros que son unidades y centros de salud hasta los niveles más altos
como son los hospitales especializados o de máxima complejidad, lo que
implica dos aspectos fundamentales:
2 Gonzalez Garcia Ginés : “Apertura “. En Torre, Rubén Atención Primaria de la Salud. Buenos
Aires, Ediciones. I Salud Nº3, Pág. 5 . (2001)
 Estimular el uso de los servicios básicos de salud, apoyándose en las
conductas de autocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y en
estrategias de participación que facilitan la implementación de actividades
de promoción y prevención con base en la comunidad.
 Reasignar los recursos humanos, propiciándose la capacitación de
técnicos y profesionales para aumentar sus componentes en la resolución
de problemas básicos de salud.
APS como nivel de Asistencia
La APS es equivalente a un primer nivel de atención, lo que se traduce

habitualmente como “puerta de entrada al sistema”. Es decir , como la zona de
contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema de salud , cuyo
carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades de acceso
de la población a los recursos disponibles encada área sanitaria.
Esta zona inicial implica establecer una comunicación continua y sistemática con
:
 La población cubierta, ya que se trate de aquellas personas incluidas en la
población de alto riesgo como aquellas consideradas como sanas o
asintomáticas.
 Con referentes ubicados en otros niveles del sistema para efectuar su
adecuada derivación.
APS como Programa de Actividades
La APS sostiene que las acciones deben abarcar a toda la población garantizando
la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud , la presencia
de grupos con mayores necesidades de atención obligan a satisfacer
prioritariamente sus necesidades.. Esto no implica que la atención deba limitarse
solamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de
servicios sino que es necesario ampliar o extender la cobertura de los programas
y servicios de salud.
El concepto de programas dirigidos a grupos de población o a problemas

específicos seleccionados según un enfoque de riesgo ha sido objeto de polémica
creciente entre los sanitaristas. Por un lado, están quienes aceptan esta
perspectiva , subyacente al diseño e implementación de programas “focalizados “
que se dirigen a grupos expuestos a situaciones de riesgo o en condiciones de
mayor vulnerabilidad ( Programa Materno Infantil, Programa de Lucha contra en
SIDA, Programa de Atención Primaria dirigido a poblaciones aborigen) y por otro
los que sostiene que al asociarse la estrategia de APS con programas focalizados
se legitima la concepción selectiva de la intervención y se abandona la filosofía
original de la APS, cuyo principio de universalidad se basaba en una atención que
debía abarcar a toda la población comprendida en el sistema..
Estos postulados de la APS, parece no corresponderse a la practica con las
políticas universitarias de pregrado y postgrado que privilegian la
ultraespecialización, con políticas salariales que devalúan estas practicas y aun
una depreciación de reconocimiento profesional para quienes a ella se dedican.
Según diferentes conceptualizaciones, la APS puede interpretarse simplemente
como un nivel de atención o puerta de entrada al sistema, limitándola por
consiguiente a una forma de organización técnico- administrativa; como un
programa con objetivos específicos y estructura simplificada para la atención
elemental de grupos marginales, para población marginal ( ¿atención primaria o
Primitiva de salud?). y finalmente como una estrategia , para lo cual debe
satisfacer requisitos de impacto, equidad, eficacia social y articulación
intersectorial.
La APS como estrategia , al introducirse en la estructura del sistema de
salud , plantea desde la base de este sistema un cambio cualitativo que afecta en
su totalidad generando a la vez modificaciones en los diferentes niveles y
promoviendo una mejor calidad en las prestaciones..
Por otra parte , en virtud de sus fundamentos y características de
integración en la comunidad, al encontrar las repuestas adecuadas en tiempo y
lugar a las necesidades particulares de cada grupo social aumenta su eficacia
elevando los niveles de salud de a población en su conjunto.
Concebida de esta manera, APS sobrepasa los límites del sector, significa mucho
más que reordenamiento y estructuración de los servicios, compromete una mayor
participación del estado, la Integración de los servicios y de la comunidad y se
transforma en un desafío político.
Dificultades en la implementación de la APS
La ampliación de los servicios de salud, incluyendo centros de primer nivel de

atención instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la
búsqueda de acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud.
Sin embargo estas dificultades actúan como barreras que influyen en las prácticas
y los resultados sanitarios. No solo es necesario estar más cerca y pertenecer a la
comunidad. Se requiere, fundamentalmente de un desarrollo de un nuevo modelo
de trabajo que supere la visión meramente curativa , atendiendo cuando el daño a
la salud ya esta instalado y agravado.
Entre los distintos servicios de salud y la comunidad suelen establecerse distinto

tipos de dificultades y barreras que se interponen al acceso real , considerando
el uso efectivo de los servicios de salud por parte de la comunidad , la
disponibilidad y disposición del personal , la calidad y oportunidad de las
respuestas , la satisfacción de la comunidad y las personas .
Tales barreras económicas, geográficas, y culturales constituyen un obstáculo
importante para la salud de las personas y acaban potenciado los efectos de los
determinantes sociales. Estas barreras obstaculizan el logro de mayor equidad
en salud , produciendo una vulnerabilidad diferencial o acumulativa de los
factores sociales determinantes de la salud.
Podemos identificar:
 La distancia geográfica del servicio de salud con respecto a la comunidad
que atiende.
 La organización de los servicios y sus barreras administrativas, que
impiden el acceso al servicio y la atención oportuna.
 Las distancias culturales entre los profesionales y la gente , incluyendo
las dificultades para la comprensión de las necesidades, la comunicación,
el diálogo.
 Las dificultades en la capacidad resolutiva de los servicios de salud, para
dar atención y respuestas efectivas a las necesidades de salud y su
restablecimiento.
Algunos avances desde la implementación de la APS
En las Américas, la APS se constituyo en una experiencia pionera en el desarrollo

de políticas de salud y marco el inicio de un cambio de paradigmas de la salud
pública.
La APS al plantear un cambio en el modelo de prestación de servicios , se anticipo
a los procesos de reforma sectorial emprendidos en la década del noventa . Por
otra parte, la APS priorizó la promoción de la salud , reivindicando el carácter
anticipatorio y preventivo de la acción sanitaria y desmedicalizando la salud
pública.
En la perspectiva de la Nueva Salud Pública hay dos cuestiones mencionadas

que por su relevancia para el mejoramiento de las condiciones de salud de los
conglomerados humanos tienen que ser remarcadas: la salud mental y la salud positiva.
Ambas cuestiones son de tal magnitud , que han propiciado encuentros internacionales
específicos , llevados a cabo entre 1986 y 1993, tal es el caso de la Carta de Otawa para la
promoción de la salud(1986), la declaración de Caracas para la reestructuración de la
Atención Psiquiátrica en América
Latina (1990)., La Declaración Santa Fé de Bogotá para la promoción de la salud ( 1992) y
la Carta del Caribe para la Promoción de la Salud.(1993).OPS1996.
En el programa de Salud Mental de la OPS/OMS ( 996) se menciona el cálculo
efectuado para América Latina y el Caribe en cuantos años de vida perdidos en cuanto a
discapacidad mental , los cuales llegan al 8% del total de años perdidos, siendo que la
enfermedad del cáncer alcanza el 5,2% y las enfermedades cardiovasculares al 2,6 %.
Estas cifras destacan la dimensión del problema de la salud mental, pero teniendo en cuenta
que la salud mental es casi sinónima de calidad de vida. Si esta deteriorada la salud mental,
se esta frente a una baja o mala calidad de vida, esto a su vez genera alteraciones negativas
en el proceso salud- enfermedad y por lo tanto emergerá mayor cantidad de otras
enfermedades de manifestaciones predominantemente orgánicas, los cuales a su vez
sobreañaden daño a la salud y aumentan el gasto asistencial.
El programa de Salud Mental (OPS, 1986b) en relación a los recursos humanos explícita:
“ La formación de profesionales en Psicología : la meta en esta áreas fomentar la

formación de cuadros profesionales en Psicología con capacidad para integrarse a las
intervenciones en salud pública y salud mental , tanto de promoción, como de prevención,
tratamiento y rehabilitación.”
Por otra parte, es fundamental tomar en cuenta los alcances del concepto de componente de
Salud Mental en la atención primaria lo cual dimensiona de otro modo el quehacer de la
profesión del psicologo/a
En la publicación de la OMS titulada “ la Introducción de un componente de Salud Mental

en la Atención Primaria” (OMS 1990), en el cap 2 sobre “ Alcances del componente en
Salud Mental en la Atención Primaria “ expresa :
“El componente de salud mental en la atención primaria comprende dos elementos

distintos que, lamentablemente se confunden a menudo.
El primero destaca la importancia práctica de los conocimientos sobre ciencia
psicosociales en la asistencia general, como elemento imprescindible para:
 mejorar el funcionamiento de los servicios generales de salud.
 contribuir al desarrollo socioeconómico general.
 mejorar la calidad de vida.
 promover la salud mental y emocional
Estas tareas pocas veces han formado parte del cometido de los agentes de salud, lo cual
es necesario cambiar.
El segundo elemento es la lucha contra los trastornos mentales y neurológicos.”
“En la practica concreta y cotidiana el quehacer de los agentes de salud mental no puede ser
sólo el ocuparse de los enfermos mentales, ni aún ampliándolo con la prevención de los
trastornos mentales y neurológicos sino que, prioritariamente, debería implicar el ocuparse
de la calidad de vida. Tanto de la comunitaria como de la calidad de vida de las familias y
redes sociales con miembros que presentan problemas de salud o discapacidades, de las
familias con miembros institucionalizados y de las mismas personas institucionalizadas( en
hogares de menores, hospitales etc), de la calidad de vida en las organizaciones, de la
incorporación y de los procesos de cambio y de desarrollo de los constituyentes del factor
humano, en todo desarrollo socioeconómico particular de una región , una comunidad, una
familia o una red social determinada. 3.
Pero también implica ocuparse de la salud positiva , cooperando con la generación de
procesos protección y promoción de lo que no esta dañado en el campo de la salud mental
y emocional.
Galende E. define a la Salud Mental como:
“ un estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos consecutivos

del sujeto, de la cultura y de los grupos (equilibrio e integración progredientes, con crisis
previsibles e imprevisibles , registrables subjetiva u objetivamente) de las personas o los
grupos que participan activamente en sus propios cambios y en los del entorno social.”
3
Saforcada Enrique y colab: El factor humano en la salud pública . una mirada psicológica
dirigida hacia la salud colectiva. Ed Proa XXI Buenos Aires , 2da edición 2001
El tema de la salud mental exige un amplio desarrollo , pues incluye dos cuestiones
problemáticas cuyo tratamiento es complejo, a la vez que el planteamiento de los posibles
caminos es mas complejo aun.
1) las dificultades que plantean a la salud publica los nuevos emergentes de la salud
negativa que se genera el fenómeno de la transición epidemiológica-aumento de la
violencia y las adiciones, aumento de los comportamientos que implican peligros a la
vida, aumento del abuso sexual a menores , la prostitucion infantil recrudecimiento de
la virulencia y letalidad de algunas enfermedades infecciosas antes dominadas,
surgimiento de nuevas epidemias y pandemias.
2) La gran distorsión que ha sido objeto en Argentina, el llamado campo de la salud
mental , que en estos últimos años ha sido ineficiente en términos de salud colectiva.
Debido :
a) Profesionales que por la formación que han recibido, no están capacitados para
trabajar en el Ámbito Publico.
b) Falta de visualización de los problemas mas serios, por su prevalencia
y efectos multiplicadores negativos , de la salud mental.
c) Desconocimiento o distorsión de la realidad de vida de las grandes
masas poblaciones en condiciones de pobreza estructural,
empobrecimiento y exclusión del sistema social.
Esto implica un fuerte desafío a las disciplinas y profesiones que convergen al campo de
lo mental ;un desafío científico y técnico, a la vez de organización y de formación en el
ámbito de la praxis
La APS Renovada
En estos momentos el enfoque de la APS, esta siendo redefinido para considerarlo “ la

estrategia” sobre la que se estructuren los sistemas de salud.
Entre las razones que justifican la renovación de la APS se incluyen:
 La aparición de nuevos desafíos epidemiológicos que la APS debe asumir.
 La necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias presentes en algunos de
los enfoques ampliamente divergentes de la APS.
 El desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas que
pueden ser asimilados para incrementar la efectividad de la APS.
 El reconocimiento creciente de que la APS es una herramienta que
fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en Salud.
Un enfoque renovado de la APS es una condición esencial para afrontar los

determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de salud más alto posible
para cada persona . El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la
Transformación de los sistemas de Salud , de modo que puedan hacer de la
APS su fundamento: ” Un sistema de salud basado en la APS es un enfoque
amplio para la organización y operación de sistemas de salud que hacen del
derecho al logro del nivel de salud más alto posible su principal objetivo, al tiempo
que maximizan la equidad y la solidaridad . Para ello requiere de un marco legal,
institucional y organizacional , así como de recursos humanos, financieros y
tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización
y gestión en todos lo niveles para alcanzar la calidad , la eficiencia y la
efectividad y desarrolla mecanismos activos para maximizar la participación
individual y colectiva en salud”.4
Cada país deberá desarrollar su propia estrategia para la renovación de la APS,

en la medida de sus recursos económicos, circunstancias políticas , capacidades
administrativas y del desarrollo histórico alcanzado por el sector de la salud.
Teniendo en cuenta los siguientes valores, principios y elementos de un

sistema de Salud basado en la APS.
Los valores son esenciales para establecer las prioridades nacionales y para
evaluar si los cambios sociales responden o no a las necesidades y expectativas
de la población. Proveen una base moral para las políticas y programas que se
proyectan en nombre del interés público. Basado en :
 El derecho al nivel de salud más alto posible.

 La equidad en salud.
 La solidaridad.
Principios: sirven de puente entre los valores sociales más amplios y los
elementos estructurales y funcionales del Sistema de Salud. Se sustentan en :
 Dar respuesta a las necesidades de la salud de la población.

 Los servicios orientados hacia la calidad.
 La responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos.
 La Justicia Social.
 La sostenibilidad del sistema.
 La intersectorialidad.
 La participación individual y social.
Elementos: están conformados por elementos estructurales y funcionales, forman

parte de todos los niveles del sistema de salud y deben basarse en la evidencia
actual de su efectividad en la mejora de la salud y/o su importancia para asegurar
otros aspectos de un sistema de salud. Basándose en :
 El acceso y la cobertura universal.

 la atención integral e integrada
 Atención apropiada
4
Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas . Organización Panamericana de
la Salud/ OMS. Julio . 2005.
 Orientación familiar y comunitaria
En resumen : los Sistemas de Salud basados en la APS desarrollan políticas y

programas que estimulan la equidad con el fin de disminuir los efectos negativos
de las desigualdades sociales sobre la salud y de enfrentar los principales factores
que causan las inequidades y asegurar que todas las personas sean tratadas con
dignidad y respeto.-
Bibliografía:
Gonzalez Garcia Ginés : “Apertura “. En Torre, Rubén Atención Primaria de la

Salud. Buenos Aires, Ediciones. I Salud Nº3, Pág. 5 . (2001).
Manual del Proaps . II Curso de Introducción y 1º de Medicina Familiar y

Comunitaria . Año 2006.
Organización Panamericana de la Salud/ OMS.(OPS) Renovación de la Atención

Primaria de la Salud en las Américas . Julio . 2005.
OPS Oficina de Análisis y Planificación Estratégica: Los futuros de Salud y la

atención a la salud en América Latina y el Caribe”, Noviembre 1993.
Saforcada Enrique y colab: El factor humano en la salud pública . una mirada

psicológica dirigida hacia la salud colectiva. Ed Proa XXI Buenos Aires , 2da
edición 2001.
Rossetti, Andres
Salud mental y derecho : Derechos Sociales e Intersectoriali-
dad / Andres Rossetti ; Natalia Monasterolo. - 1a edición. - Cór-
doba : Espartaco Córdoba, 2018.
355 p. ; 20 x 14 cm.
ISBN 978-987-1277-27-8
1. Derecho a la Salud. I. Monasterolo, Natalia II. Título
CDD 346
©Editorial Espartaco Córdoba, 2018

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Centro de Investigaciones Jurídicas y Sociales (Facultad de Derecho
U.N.C.);
Observatorio de Salud Mental y Derechos Humanos;
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Libro de edición Argentina
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Sin Obra Derivada 4.0 Internacional.
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Impreso en Córdoba, Argentina

Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
Capítulo 15.
Derechos Sociales y Salud Mental: De la vulneración de

derechos y la exclusión social a políticas públicas integrales
Solana María Yoma
Sumario: 1. Introducción. 2. Derechos sociales de los usuarios actuales
de los servicios de salud mental. 3. Salud mental en personas con dere-
chos sociales vulnerados. 4. Desafíos para “romper” el círculo: políti-
cas integrales, interdisciplina e intersectorialidad. 5. Consideraciones
finales. 6. Bibliografía.
Resumen: El presente artículo se propone analizar la compleja trama

de relaciones que se establece entre el campo de los derechos sociales
y la salud mental. Se abordarán las barreras para el acceso a derechos
sociales en personas usuarias que estuvieron institucionalizadas en
hospitales monovalentes, así como los impactos que produce la vulne-
ración de los derechos sociales en la subjetividad de las personas y en
la producción de sufrimiento psíquico. Se concluye que la posibilidad
de “romper” con este círculo vicioso entre vulneración de derechos y
problemáticas de salud mental se encuentra dada por la formulación
de políticas públicas integrales, interdisciplinarias e intersectoriales,
en el marco de la discusión de modelos económicos respetuosos del
conjunto de derechos humanos.
Palabras clave: Derechos sociales - Salud Mental - Políticas públicas.
1. Introducción
Las actuales normativas de salud mental en Argentina significa-
ron un hito jurídico y político en el reconocimiento y ampliación de
derechos de las personas usuarias de servicios de salud mental, e in-
auguraron un nuevo universo de significaciones a partir de las cuales
redefinir y disputar los abordajes en este campo.
La Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 (LNSM) reemplaza
la noción de “enfermedad mental” por la de “sufrimiento psíquico” o
“padecimiento mental”, lo cual escapa a una cuestión meramente lin-
güística o nominal, para convertirse en uno de los postulados centra-
les que sostienen el nuevo entramado normativo. Al respecto, autores
como Augsburger (2002) consideran que la categoría de “enfermedad
259
mental” responde a una concepción centrada en la enfermedad, de

corte biologicista y estático, que deja por fuera los aspectos subjetivos
y sociales del padecer, y desliga el sufrimiento del proceso que le dio
origen. Por el contrario, propone que la nominación de “sufrimiento
psíquico” recupera la historicidad y el carácter social del proceso sa-
lud- enfermedad- cuidado, inherentes a la concepción integral, com-
pleja y procesual de la salud contenida en esta ley.
En términos concretos, la LNSM en su artículo n° 3, concibe a la
salud mental como un “proceso determinado por componentes histó-
ricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción
social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales
de toda persona.”
Esta definición deja atrás las consideraciones de la enfermedad
mental como un estado, que homologan a la persona con su enfer-
medad y trazan firmes barreras ontológicas entre “locos/enfermos” y
“sanos/normales”, y propone rescatar el carácter procesual de la salud,
a partir del cual todos los ciudadanos seríamos usuarios –actuales o
potenciales- de estos servicios. Al mismo tiempo, pone en cuestión
a los tradicionales abordajes biologicistas, que intentaban reducir las
problemáticas de salud mental a una base meramente neuronal y su
“solución” a la administración de psicotrópicos, y postula, por el con-
trario, una idea de múltiple determinación que incluye aspectos so-
cio-históricos, culturales, económicos y psicológicos, cuyo abordaje
demandaría –necesariamente- respuestas integrales, intersectoriales
e interdisciplinarias. Finalmente, y de particular interés a los fines de
este trabajo, la LNSM reconoce al respeto irrestricto por los derechos
humanos como una condición estructural para pensar incluso el con-
cepto mismo de salud mental (CELS, 2015).
Esta definición de salud mental justifica la relevancia de reflexio-
nar acerca de su articulación con la realización de los derechos socia-
les, considerando no sólo el ejercicio de derechos de los usuarios que
han pasado por una trayectoria de institucionalización prolongada,
sino también las problemáticas de salud mental de las personas que
encuentran vulnerados sus derechos. En otras palabras, se inaugura
una nueva época en el modo de comprensión y de relación del Estado
con las personas usuarias de servicios de salud mental que –acorde
a la definición propuesta por la LNSM- incluye tanto a los usuarios
actuales como potenciales de estos servicios, consolidando el rol del
Estado como garante de derechos universales.
En este trabajo, se buscará profundizar en la trama de relaciones
260
que se establece entre el campo de los derechos sociales y el de la

salud mental, postulando la existencia de un círculo vicioso entre vul-
neración de derechos y problemáticas de salud mental.
En un primer momento, se hará alusión a las barreras para el ac-
ceso a los derechos sociales de parte de personas usuarias de servicios
de salud mental que han pasado por una trayectoria de instituciona-
lización en hospitales monovalentes, retomando los resultados de un
estudio multicéntrico coordinado por el Centro de Estudios Legales
y Sociales (CELS) durante los años 2014 y 2015 y desarrollado en
Córdoba por un equipo del Observatorio de Salud Mental y Derechos
Humanos. A partir de ello, se argumentará que las problemáticas de
salud mental –cuando se cristalizan en una situación de internación-
agudizan las vulneraciones de los derechos sociales de las personas,
quienes encuentran dificultado su acceso por fuera del hospital psi-
quiátrico debido a la carga de estigmas y discriminación, y a la ausen-
cia de políticas específicas que promuevan la inclusión social de este
colectivo.
En segunda instancia, se abordarán los impactos que produce la
vulneración de los derechos sociales en la subjetividad de las personas
y en la producción de sufrimiento psíquico. Para ello, se retomarán al-
gunos postulados de la epidemiología crítica referidos a la determina-
ción social del proceso salud-enfermedad, y se recuperarán estudios y
discusiones actuales en relación a esta problemática.
Para finalizar, se argumentará que la posibilidad de “romper” con
este círculo vicioso se encuentra dada por la formulación de políticas
públicas integrales, interdisciplinarias e intersectoriales que atiendan
a la compleja articulación entre los derechos sociales y la salud men-
tal, comprendiendo a las transformaciones en este campo no sólo en
términos de una reforma sanitaria o de re-estructuración de los servi-
cios, sino -y fundamentalmente- como una problemática de Derechos
Humanos.
2. Derechos sociales de los usuarios actuales de los servicios de

salud mental
El informe “Vidas Arrasadas” publicado por el CELS y el Mental
Disability Rights International (MDRI) en el año 2007 afirma que
aproximadamente el 70% de las personas internadas en hospitales
psiquiátricos de la Argentina son “paciente sociales”, es decir, perso-
nas que se enfrentan a una prolongación indefinida de su internación
manicomial para cubrir la falta de acceso a derechos sociales. Esta
261
situación encuentra sustento en el hecho de que los manicomios, en

tanto lugares de aislamiento, segregación y patologización de la ex-
periencia humana (Amarante, 2009), históricamente han tendido a
cubrir diversas necesidades de las personas internadas a partir de la
provisión de alimentos, vivienda, trabajo, atención médica general,
trámites de seguridad social, e incluso, acciones judiciales vinculadas
con la capacidad jurídica y el acceso a la justicia. A decir de Galende
(2015), en el caso de las personas internadas por problemáticas de sa-
lud mental, la responsabilidad de otros organismos con competencia
en estas temáticas se disipó al recaer en el manicomio como eje de la
política de Estado.
Este hecho, sumado a la carga de estigma y discriminación aso-
ciada a los padecimientos mentales, conlleva graves dificultades al
momento de pensar la externación de las personas usuarias y su inclu-
sión efectiva en la comunidad. Frente a la ausencia de políticas estata-
les que garanticen el cumplimiento de los derechos sociales luego de
la externación, el alta médica se convierte en una mala noticia ante el
riesgo de abandono compulsivo de una persona a su suerte.
Para profundizar los conocimientos en relación a esta problemáti-
ca, durante los años 2014 y 2015 se llevó a cabo un estudio multi-cén-
trico titulado “Barreras para la inclusión social de las personas con
padecimientos mentales en proceso de externación de instituciones
de salud mental en la Ciudad de Buenos Aires y las Provincias de
Buenos Aires, Córdoba y Mendoza” dirigido por Marcela Perelman
del CELS133. En esta investigación, la variable “inclusión social” se
operacionalizó en distintas dimensiones que corresponden a los si-
guientes Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC): de-
recho a la salud, derecho a la vivienda, derecho al trabajo y derecho
a la seguridad social, y se incluyó también a la capacidad jurídica,
entendida como la “puerta de entrada” a los demás derechos.
Los principales hallazgos evidenciaron que las condiciones rea-
les de vida de la mayoría de las personas en procesos de externación
se contradicen con el ejercicio de estos derechos según los estánda-
res previstos por la LNSM y la Convención sobre los Derechos de
las Personas con Discapacidad (CDPD). En concreto, en relación a
133 Estudio multi-céntrico financiado con el apoyo del programa de becas “Ramón
Carrillo-Arturo Oñativia”, otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación, a través
de la Comisión Nacional Salud Investiga. Período 2014-2015. El equipo de inves-
tigación de Córdoba estuvo conformado por integrantes del Observatorio de Salud
Mental y Derechos Humanos: Laura Atala, Soledad Buhlman, María Paz Caminada
Rossetti, Sol del Carpio, Yohana Sosa y Solana Yoma y contó con la coordinación de
Jacinta Burijovich.
262
cada uno de los derechos sociales considerados134, el informe final

presentado ante la Comisión Nacional Salud Investiga (Sabin Paz et
al, 2015) y un trabajo elaborado por el Observatorio de Salud Mental
y Derechos (Atala, Buhlman, Caminada Rosseti, Del Carpio y Yoma,
2017) revelaron los siguientes resultados:
- Derecho a la Salud: se constató que las personas externadas conti-
núan recibiendo la atención provista por el hospital psiquiátrico, aun
cuando requieren atención en clínica médica o por problemáticas de
“salud física”135. Se reportaron situaciones de discriminación en la
atención en hospitales generales, y una carencia de abordajes en ins-
tituciones o dispositivos centrados en la comunidad, manteniéndose
el hospital psiquiátrico como principal referente para esta población.
- Derecho a la Vivienda: se encontró que un gran número de las per-
sonas que atravesaron por una internación prolongada perdieron las
alternativas de vivienda con las que contaban antes de la internación,
ya sea por la pérdida de la titularidad de bienes, el deterioro de los
vínculos personales, y/o las limitaciones de ingresos y requisitos para
sostener un alquiler por cuenta propia.
- Derecho al Trabajo: la mayoría de las personas externadas manifes-
taron encontrarse en situación de desempleo al momento de esta in-
vestigación. Aquellas que refirieron tener una actividad remunerada,
en su mayoría desempeñaban actividades de servicio poco calificado
a modo de “changas” y en situación de informalidad, con retribucio-
nes irregulares y muy reducidas. En relación al empleo formal, la dis-
criminación por parte de posibles empleadores se presentó como una
barrera que obstaculiza el acceso a un trabajo en condiciones dignas
de remuneración y goce de derechos, e incluso el mismo sistema de
cupos para personas con discapacidad se mostró insuficiente en este
sentido, dado que las personas con discapacidad psicosocial sufren
134 A los fines de este trabajo, no se retomarán los resultados vinculados a la dimen-
sión “capacidad jurídica”, por considerar que excede los alcances de esta publicación,
en tanto no se constituye en sí misma como un derecho social.
135 La distinción entre “salud física” y “salud mental” no implica reivindicar el dua-
lismo mente-cuerpo, sino que, como plantea Stolkiner (2013), se conserva el adjetivo
“mental” como estrategia analítica para aludir a la especificidad de este subcampo
dentro del campo de la salud, que se define por las instituciones y los actores que lo
configuran, y por las formas particulares de producción de sentido que le son propias.
En esta línea, al plantear la noción de “salud física”, nos referimos a los servicios de
salud que se estructuran para abordar problemáticas “orgánicas” de distinto tipo, a
diferencia de los servicios que abordan específicamente aspectos vinculados a la sub-
jetividad del ser humano, pero reconociendo la imposibilidad de pensar en una salud
fragmentada en mente - cuerpo - sociedad.
263
una discriminación agravada respecto del colectivo de personas con

discapacidad. En el marco de los escasos programas laborales especí-
ficos para usuarios de salud mental, predomina la idea de “lo laboral”
como actividad “terapéutica” o rehabilitadora, lo cual lleva a que mu-
chas veces las personas con discapacidad psicosocial queden entram-
padas en el circuito de las capacitaciones laborales que luego no se
traducen en posibilidades concretas de acceder a un trabajo formal.
- Seguridad social: las barreras para la inserción laboral y la con-
secuente falta de ingresos económicos, conlleva a que el ámbito de
la seguridad social aparezca como la principal respuesta estatal para
contribuir a la subsistencia de este grupo poblacional. Sin embargo,
la asignación mensual de la pensión no contributiva por discapaci-
dad suele ser insuficiente, y a su vez, impone una incompatibilidad
para el cobro de actividades remuneradas formales, lo cual coloca a
la persona en la necesidad de optar entre ambas. Por otra parte, el
requisito para acceder a este tipo de pensiones es el Certificado Único
de Discapacidad, y en relación a ello, se identifica como un aspecto
problemático el hecho de tener que “discapacitar” a alguien para que
pueda acceder a un derecho, a riesgo de reforzar el estigma subyacen-
te y cristalizar situaciones de exclusión social.
A partir de los resultados de esta investigación, puede observarse
claramente cómo las trayectorias de institucionalización manicomial
producen un importante agravamiento en la vulneración de los dere-
chos sociales de las personas usuarias, lo cual profundiza su padeci-
miento y su exclusión social, y refuerza su dependencia del hospital
psiquiátrico como medio para garantizar –al menos- condiciones mí-
nimas de subsistencia.
3. Salud mental en personas con derechos sociales vulnerados

Una de las interpretaciones más frecuentes que reciben las actua-
les normativas en salud mental es que son exclusivamente leyes de
desmanicomialización o “leyes para locos”. Esto encuentra asidero
-en buena medida- en que una proporción significativa de su articula-
do se refiere de manera específica a la situación de personas que están
o han estado institucionalizadas y a la garantía de sus derechos perso-
nalísimos, para protegerlas de las flagrantes vulneraciones de las que
han sido víctimas a lo largo de la historia. No obstante, como mencio-
náramos anteriormente, la LNSM parte de una concepción amplia de
la salud mental que incluye también a personas que no son usuarias
actuales o frecuentes del sistema y propone garantizar el derecho a la
264
salud mental a toda la ciudadanía.

En el apartado anterior analizamos las múltiples vulneraciones
de derechos con las que se enfrentan los usuarios actuales de salud
mental, y en la presente sección abordaremos el segundo movimiento
del “círculo vicioso” que postuláramos en la introducción, a saber:
las problemáticas de salud mental de personas con derechos sociales
vulnerados. Para referirnos a esta temática, retomaremos en primer
lugar la noción de “determinación social del proceso salud-enferme-
dad” que postulan los teóricos de la epidemiología crítica latinoame-
ricana de los años ‘70 y que se encuentra de algún modo contenida en
la definición de salud mental propuesta por la LNSM.
La epidemiología es una ciencia que se basa en la descripción y
análisis de las condiciones de producción y distribución de los pro-
cesos de salud-enfermedad en las poblaciones humanas, y en este
marco, la epidemiología crítica aparece como una corriente que com-
prende a los eventos y agravios a la salud en la dinámica de las deter-
minaciones económicas, políticas, culturales y sociales (Augsburger
y Gerlero, 2005).
Jaime Breilh (2003) uno de los principales referentes de este mo-
vimiento explica que los determinantes sociales de la salud son las
condiciones sociales y económicas que influyen en las diferencias
individuales y colectivas en el estado de salud. Este autor conside-
ra que los riesgos asociados a las condiciones de vida y de trabajo
de las personas –por ejemplo, la distribución de ingresos, bienestar
y poder– aumentan la vulnerabilidad hacia las enfermedades. En la
misma línea, Asa Cristina Laurell (1982) en su clásico texto “La sa-
lud-enfermedad como proceso social” alude a la naturaleza social de
la enfermedad, que se verifica en el modo característico de enfermar
y morir de los grupos humanos. La autora ilustra a partir de distintas
investigaciones epidemiológicas la relación entre las condiciones de
salud y las condiciones sociales de los grupos humanos, que se refle-
jan en perfiles patológicos diferenciales en cuanto al tipo, frecuencia
y distribución de la enfermedad.
Iván de la Mata (2017), en su publicación titulada “Salud Mental y
Capitalismo”, confirma estos postulados al afirmar:
Sabemos que la desigualdad es uno de los mayores determi-
nantes de la salud de las poblaciones, en especial de la salud
mental, a tenor de las investigaciones realizadas sobre este
tema. A mayor desigualdad mayor prevalencia de los proble-
mas de salud mental. La desigualdad de ingresos parece ser
el factor decisivo para determinar la salud mental de una so-
265
ciedad. (…) La última crisis del capitalismo nos ha permitido

constatar cómo problemas como las adicciones, el sufrimiento
psíquico o los suicidios han incrementado en los países en que
las políticas de ajuste se han aplicado con mayor violencia.
(párr.12).
Una investigación reciente realizada por investigadores del
CONICET, el Centro de Economía Política Argentina (CEPA) y di-
versas Universidades del país resulta esclarecedora a este respecto.
El estudio se titula “Despidos masivos en Argentina: caracterización
de la situación y análisis del impacto sobre la salud física y mental
(2015-2016)” y analiza los efectos de la reciente destrucción masiva
de puestos de trabajo en Argentina sobre la salud física y mental de
diversos sub-grupos poblacionales afectados.
A partir de una encuesta auto-administrada sobre salud física y
mental a más 450 trabajadores despedidos, se concluyó que los despi-
dos masivos registrados entre diciembre de 2015 y noviembre de 2016
triplicaron los problemas de salud mental y deterioraron en un 20,5%
el indicador de salud física. En palabras de los autores:
Este acelerado proceso de destrucción masiva de puestos de tra-
bajo, sin precedentes desde la crisis de la Convertibilidad, no
sólo ha incrementado sensiblemente el desempleo, la pobreza y
la desigualdad, sino que también ha derivado en un significa-
tivo deterioro de los indicadores de salud física y mental (más
elevado incluso que el esperable de la literatura especializada),
principalmente entre mujeres mayores de 45 años, jefas de ho-
gar y que están a cargo de familias numerosas (Wlosko et. al,
2017, p. 1).
En relación a la composición del sub-grupo poblacional más afec-
tado, se destaca la importancia de realizar análisis interseccionales
para explorar cómo los distintos ejes de diferencia (racial, sexual, de
género y clase social) se articulan en la emergencia de diversas mo-
dalidades de exclusión-desigualdad-padecimiento, partiendo del su-
puesto de que los mayores sistemas de opresión están entrelazados
(Brah, 2012).
Decir que las problemáticas de vivienda, trabajo y educación tie-
nen un impacto en la salud mental, no implica de ninguna manera
patologizar estas problemáticas sociales, sino –por el contrario- poner
al padecimiento mental en vinculación con las condiciones y relacio-
nes sociales en que se genera. Se trata de considerar la objetividad de
las estructuras sociales y de las condiciones materiales diferenciales,
266
articulándola con los correlatos subjetivos que imprimen en la vida de

las personas.
4. Desafíos para “romper” el círculo: políticas integrales,
interdisciplina e intersectorialidad
Las actuales normativas en salud mental plantean importantes
modificaciones al sistema de atención sanitaria, que incluyen el cierre
definitivo de los manicomios, su sustitución por dispositivos ancla-
dos en la comunidad, los hospitales generales como lugares en los
que efectuar las internaciones –como último recurso- y la activación
de una red de servicios de base territorial. El manicomio deja de ser
el eje del sistema, y se establece a la Atención Primaria de la Salud
como estrategia rectora de las intervenciones. La propuesta radica en
diseñar un sistema que no se active sólo al momento de la resolución
de situaciones de crisis y urgencias, sino en un constante despliegue
de intervenciones diversas, oportunas y adecuadas que aborden y pre-
vengan el malestar psicosocial de los miembros de una comunidad
antes de que el mismo se manifieste en dichos cuadros críticos.
Así, nos remontamos al punto de partida de esta publicación: si
concebimos a la salud mental como un proceso, sujeto a múltiples de-
terminaciones y ligado al respeto irrestricto por los derechos huma-
nos y sociales de las personas, concluiremos que las estrategias de los
equipos de salud deben trascender los límites de la asistencia médica
tradicional (centrada en la enfermedad, en la medicación y en la clínica
individual) para orientarse a un trabajo interdisciplinario e intersecto-
rial que posibilite un abordaje integral del proceso salud- enfermedad.
La noción de determinación social nos convida a pensar que el sec-
tor salud no podría ser el único responsable de la salud de la población
y vuelve necesaria la implicación de otros sectores (trabajo, vivienda,
educación, desarrollo social) en la formulación e implementación de
políticas efectivas para abordar estas problemáticas. En este sentido, los
abordajes intersectoriales posibilitarían impactar sobre tales determi-
nantes, a la vez que garantizar los principios de interrelación, interde-
pendencia e indivisibilidad136 del Enfoque de Derechos Humanos.
136 La Organización de las Naciones Unidas (ONU, 2012) plantea que los derechos
humanos poseen determinadas características que, tomadas en conjunto, garantizan
todos los derechos humanos para todas las personas y en todo momento. Entre estas
características, la “interrelación” supone que la mejora en la realización de cualquier
derecho, es función de la realización de los demás derechos humanos; la noción de
“interdependencia” refiere a que el nivel de disfrute de cualquier derecho, depende
del grado de realización de los demás; y la “indivisibilidad” consiste en que todos los
267
Al mismo tiempo, esta conceptualización pone en jaque las hege-

monías disciplinares y obliga a reconocer la incompletud de las he-
rramientas de cada disciplina para enfrentarse a estas problemáticas
de manera aislada. Dicho de otro modo, esto exige superar la lógica
de disciplinas estancas y apostar a una multireferencialidad teórica
en el abordaje de los problemas (Stolkiner, 2005). En relación a ello,
Emiliano Galende (2015b) ofrece una interesante fundamentación:
Cuando la gente se enferma, la vida se desorganiza. Y curarse
es volver a organizar una vida. Los aspectos que entran en
esa vida son muy complejos: hay que tener trabajo, ingreso
económico, familia, amigos, inserción dentro de alguna rela-
ción social, de algún dispositivo social. Hay que atender toda
esa complejidad. Las personas no se curan sólo porque se les
alivie la ansiedad o se les calme el delirio; se curan si la vida
se les vuelve a organizar. Y esa es la explicación de por qué es
necesaria una interdisciplina.
Los desarrollos actuales en salud mental desafían los roles técni-
cos y profesionales tradicionales y demandan transformaciones epis-
témicas y procedimentales que aborden la complejidad de las proble-
máticas, situando a las personas y sus derechos en el centro de las
políticas públicas.
5. Consideraciones finales
El objetivo de este artículo fue aportar una discusión –entre tantas
posibles- de las articulaciones entre el campo de los derechos sociales
y el de la salud mental. Para realizar esta aproximación, se planteó la
existencia de un “círculo vicioso” entre la vulneración de derechos y
las problemáticas de salud mental, retomando esta figura a los fines
esquemáticos, para proponer una primera lectura acerca de la comple-
ja trama de relaciones que se establece entre ambos. Esto de ningún
modo implica reivindicar razonamientos lineales o de causalidad sim-
ple, sino que, por el contrario, se convoca a pensar en estas articula-
ciones de manera compleja, en términos de su “inherencia recíproca”
y en el contexto de las múltiples determinaciones antes referidas.
La línea argumental planteada en este trabajo concluía que la pro-
puesta para “romper” con el mencionado círculo vicioso reside en la
formulación de políticas públicas integrales, intersectoriales e inter-
derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales son igualmente impor-
tantes, y que la mejora del disfrute de cualquiera de ellos no puede darse a expensas
de la realización de ningún otro.
268
disciplinarias, que permitieran abordar los determinantes sociales del

proceso salud enfermedad a la par que garantizar los derechos socia-
les de los ciudadanos. Sin embargo, es preciso plantear en relación a
ello una limitación, o al menos, incorporar un cuestionamiento crítico
respecto de sus alcances.
La formulación de políticas públicas integrales se constituye en un
aspecto necesario pero no suficiente para abordar la determinación so-
cial del proceso salud-enfermedad. Es preciso, de manera simultánea,
incorporar la discusión acerca de los modelos económicos y de los
regímenes de acumulación vigente, que a todo momento consolidan
y reproducen la marginación social. Arcidiácono y Gamallo (2012) se
pronuncian de este modo al asegurar que: “Las características estruc-
turalmente heterogéneas de nuestras sociedades refuerzan la tensión
con el ideal normativo establecido por las aspiraciones igualitarias de
los derechos y cuestionan en sí misma la idea de ciudadanía” (p. 47).
En función de ello, no sería posible hablar de una plena vigencia de
los Derechos Económicos, Sociales y Culturales si se conservan in-
conmovibles las estructuras económicas que producen la inequidad.
Se acuerda con Pautassi (2012) en que para poder hablar de un efectivo
cumplimiento de los derechos humanos se requieren profundos cam-
bios en la organización actual del Estado, a través de la implementa-
ción de políticas integrales y en el marco de la discusión de modelos
económicos respetuosos del conjunto de los mismos.
Para finalizar, recuperaremos una lúcida reflexión de Iván de la
Mata (op. cit.) que se encuentra en sintonía con las discusiones hasta
aquí desarrolladas:
El sufrimiento psíquico entendido exclusivamente como pro-
ducto individual de una mente o un cerebro averiado actúa
como coartada científica para evitar situarlo también en el es-
pacio social y lo político. El paro, la exclusión, los desahucios,
la precariedad y las nuevas formas de alienación en el trabajo,
el machismo afectan al individuo, pero su raíz es política. La
respuesta asistencial individual al sufrimiento psíquico es in-
suficiente. En último término lo psicológico es político y son
las acciones colectivas las que nos pueden sacar de esta tram-
pa del individualismo de la razón neoliberal (párr. 22).
Lo psicológico es político. Y para romper con el círculo vicioso
entre vulneración de derechos y problemáticas de salud mental se re-
quiere, además de la formulación de políticas integrales, la transfor-
mación de las causas políticas que sostienen la vulneración de dere-
chos y la exclusión social.
269
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pacto-sobre-la-salud-fisica-y-mental-2015-2016/
271
Salud mental en la comunidad / 49
SECCIÓN II
La comunidad
Las acciones de salud mental en
la comunidad incluyen, en un
primer paso, la exploración activa
y detallada de las necesidades de
salud de la comunidad.
/ 51
CAPÍTULO 5
Del examen preliminar de la comunidad

al diagnóstico comunitario de salud mental
Jaime Gofin*
Itzhak Levav* *
Introducción
L
as acciones de salud mental en la comunidad incluyen, en un pri-
mer paso, la exploración activa y detallada de las necesidades de
salud de la comunidad. Estas acciones son seguidas por las res-
puestas a esas necesidades, respuestas que se orientan hacia la co-
munidad en su conjunto (1).
* Visiting Professor,
Obviamente, nadie emprendería una intervención clínica sin un diagnóstico Director MPH
previo, sea cual fuere su naturaleza. Ni el profesional clínico lo haría ni el usua- Community Oriented
rio lo admitiría. Otro tanto sucede en relación a la intervención en comunidad. Primary Care (COPC)
Program, Department
La acción del ¿Qué hacer? debe ser precedida del ¿Por qué hacer? Es decir, cuáles
of Prevention
son las situaciones en la comunidad que requieren acciones de promoción, pre- and Community
vención, mantenimiento de la salud, recuperación de esta o rehabilitación. La Health, School of
acción diagnóstica permitirá actuar racionalmente y justificará las erogaciones Public Health and
Health Services,
que se hicieren para modificar la situación. Ambas le otorgan transparencia a las George Washington
acciones del programa de salud mental involucrado. University.
Washington, D.C.,
U.S.A.
Estas acciones llevan consigo el ¿Cómo hacer? es decir, como llevar a cabo el
** Asesor en
diagnóstico comunitario. Son dos los métodos más adecuados, los cuales se- Investigación.
rán considerados en este capítulo y en el siguiente. En éste se utilizará a la epi- Departamento
demiología como herramienta diagnóstica y en el próximo, la antropología. de Salud Mental,
Ministerio de Salud,
Jerusalén, Israel.
En el proceso diagnóstico descrito a continuación se reconocen dos etapas. Miembro del Panel
La primera es el “examen preliminar de la comunidad”. A este le sigue el de Expertos en
“diagnóstico comunitario” propiamente dicho. La realización de ambas eta- Salud Mental de la
Organización Mundial
pas permitirá al trabajador de salud mental (TSM) identificar determinantes de la Salud, Ginebra,
sociales de trastornos psiquiátricos o de la conducta (por ejemplo desempleo Suiza.
52 / Salud mental en la comunidad
en el alcoholismo), la magnitud del trastorno en la comunidad (por medio de las tasas de incidencia
y/o prevalencia) así como los factores que promueven recuperación (por ejemplo, solidez de las redes
sociales).
Etapas en el proceso de intervención en la comunidad

Las acciones de salud mental en la comunidad son de dos tipos: clínicas y específicamente comunita-
rias. Ambas, pero sobre todo las segundas, están programadas de acuerdo con la secuencia siguiente
(2) (véase el diagrama 1).
Diagrama No. 1. Etapas en el desarrollo de programas de salud mental comunitaria
Examen preliminar
de la comunidad
D
Diagnóstico
comunitario
c
Re-Examen de lla Fo
Formulación
orm
rmul
ula del
situación (nuevas programa de salud
decisiones) mental comunitaria
Eval
Evaluación
luac Implementación
ación
ón de
del
del cuidado de la programa
salud mental
V
Vigilancia de la
salud mental
Fuente: Gofin J y Levav I En: Levav (ed.) Salud Mental en la Comunidad. Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud 1992: 4. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 53
a) Examen preliminar de la comunidad. Esta etapa es contemporánea con la definición de la comu-

nidad. La definición se refiere al grupo poblacional cubierto por el servicio o programa de
salud mental respectivo, que puede incluir o no a una comunidad geográficamente definida.
El examen preliminar consiste en una primera identificación de las necesidades de salud

mental (en rigor, de salud en general) que presenta la comunidad en la exploración de los
recursos existentes para atenderlas y en el reconocimiento de las características demográficas,
sociales y culturales de la comunidad. Este examen permite determinar cuáles son los proble-
mas prioritarios que merecen ser explorados en mayor detalle, por medio del:
b) Diagnóstico comunitario. En esta etapa se estudia la distribución de un trastorno en la comu-

nidad y sus condiciones determinantes. Su control total o parcial es el objetivo central del
programa de intervención.
c) Plan de acciones o programa. Una formulación acertada permitirá lograr un máximo de impac-
to en las condiciones de la realidad (efectividad) con un mínimo de costo (eficiencia), ase-
gurando que los más necesitados sean privilegiados con los mayores beneficios del programa
(equidad).
d) Implementación del programa. Esta es la etapa en que se busca la estrategia más apropiada para
poner en práctica el programa, procurando en todo momento que la comunidad participe.
La implementación del programa comprende, entre otros, dos componentes centrales: por
un lado, las actividades de intervención dirigidas a la comunidad y, por el otro, el registro
continuo de esas actividades. El registro, frecuentemente postergado, permitirá efectuar la
vigilancia y su evaluación.
e) Vigilancia del estado de salud mental de la comunidad. Es la acción continua durante la im-
plementación del programa que permite la identificación rápida de los cambios de salud
como consecuencia del programa u otras causas (por ejemplo, cambios determinados por un
desastre natural).
f ) Evaluación de la atención prestada u otras acciones de salud. Los resultados obtenidos en las
acciones de vigilancia y evaluación ofrecen al TSM la información necesaria para encarar el
paso siguiente, a saber.
g) Toma de nuevas decisiones. Un reexamen de la situación en salud permitirá la reflexión con res-
pecto al curso y resultados del programa en ejecución, como base de decisiones para acciones
futuras.
Este proceso, en forma de espiral ascendente, permite al TSM y a la comunidad cogestora ir su-
perando en cada ciclo el estadio precedente. Aunque la experiencia muestra que el desarrollo sis-
temático de este proceso es útil para el equipo de salud mental, el ciclo debe entendérselo desde
una perspectiva de flexibilidad e interacción (3). Esto implica, simplemente, que la experiencia del
equipo de trabajo en el desarrollo de un programa puede requerir reconsiderar una etapa anterior de
acciones ya implementadas o, también, que la intervención a nivel individual y/o comunitario puede
empezar aun antes que el diagnóstico comunitario haya sido completado.
Examen preliminar de la comunidad

Los elementos claves de este proceso y los usos del examen preliminar son detallados en el diagra-
ma 2.
Diagrama 2. Componentes y usos de la exploración preliminar de la comunidad
Investigación de las Identificación de los

características de la recursos disponibles
comunidad
Información
Info
f rm preliminar
nar
del estado de salud
y enfermedad
rminaca ió
Determinación
de prioridades
D
Diagnóstico
co
comunitario
Programa
grama de
intervención
Fuente: Gofin J y Levav I. En: I Levav (ed.) Salud Mental en la Comunidad. Organización Panamericana de la Salud/Organiza-
ción Mundial de la Salud 1992: 5. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
La denominación de “preliminar” caracteriza esta etapa como fase inicial en el conocimiento de la

comunidad, que será luego seguido por el diagnóstico comunitario.
En esta etapa se recopilan los datos disponibles sobre la comunidad. Concomitantemente, el TSM
puede comenzar a organizar el equipo de trabajo, a identificar las necesidades de capacitación de sus
miembros y a relacionarse con la comunidad y con otros servicios o agentes comunitarios relevantes.
Es en esta etapa cuando el equipo debe definir cual será la población donde asume responsabilidad
por la atención en salud mental, desde la promoción hasta la rehabilitación.
En áreas urbanas o suburbanas, la definición debe tomar en cuenta la movilidad de la población, así
como la presencia de personas migrantes que pudieran no estar documentadas.
Características de la comunidad
En el cuadro 1 se listan las características de la comunidad que será necesario reconocer. Este listado
no es exhaustivo, sino que constituye una guía para el TSM, destinada a asistirlo en el proceso de
recolección de datos. El listado deberá acortarse o extenderse de acuerdo con las realidades locales y
los recursos humanos disponibles.
Cuadro 1. Información a obtenerse en la exploración preliminar de la comunidad
Características de la comunidad
1. Ubicación geográfica
2. Datos sociodemográficos
s EDAD Y GÏNERO
s COMPOSICIØN DEL HOGAR Y DE LA FAMILIA
s ESTADO CIVIL
s GRUPO ÏTNICO RACISMO
s CLASE SOCIAL
s NIVEL EDUCACIONAL
s OCUPACIØN DESEMPLEO
s RELIGIØNRELIGIOSIDAD
s MIGRACIØN
s MARGINALIDAD
s TIPOS DE VIVIENDA CONDICIONES HACINAMIENTO
3. Características socioculturales
s ORGANIZACIØN DE LA COMUNIDAD
s VALORES Y CREENCIAS
s ACTITUDES Y CONDUCTAS
4. Datos sobre salud y enfermedad
s MORTALIDAD
s MORBILIDAD
s CARACTERÓSTICAS DE SALUD
5. Organización política
s CARACTERÓSTICAS
s LÓDERES E INSTITUCIONES
6. Recursos disponibles en la comunidad
ción Mundial de la Salud1992: 6.. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Las fuentes de información para este examen pueden ser publicaciones ya existentes, trabajos locales
no publicados y notas del periodismo responsable. En aquellos servicios de salud en los cuales hay
acceso a información electrónica, el TSM puede obtener datos demográficos y mapas que permitan
una visualización rápida de las características geográficas del distrito o área de su responsabilidad. A
todo esto debe agregarse un reconocimiento del campo por medio tanto de una observación directa,
como por medio de encuentros con miembros de la comunidad.
1. Ubicación geográfica
Es necesario que el TSM conozca tanto la situación geográfica de su comunidad como la del local
o centro desde el cual debiera operar. Las condiciones geográficas pueden estar afectando de una
manera más o menos directa el estado de salud de una población. Por ejemplo, la escasez de yodo
puede generar un área bociógena, con el riesgo consecuente para el crecimiento y desarrollo normales
del niño (4).
La ubicación del local desde donde se programa y dispensa la atención es importante ya que esta
circunstancia tendrá un impacto en el uso que la comunidad hará de la atención que allí se preste.
Su ubicación en una zona de determinadas características económicas puede afectar el uso por parte
de miembros de otra comunidad, que si bien es vecina en cuanto a distancia física, puede diferir en
relación con sus características sociales y culturales. La distancia y accesibilidad en el medio urbano,
y muy especialmente en el rural, influirá sobre la conducta de los usuarios potenciales, situación que
demanda, por consiguiente, soluciones apropiadas como el establecimiento de clínicas satélites o
periféricas y el empleo de equipos móviles para trasladarse a lugares alejados.
Es esencial que el TSM proyecte en un mapa el área de responsabilidad del servicio y las vías de
transporte público. El cuidadoso estudio del mapa le permitirá tomar una decisión más acertada con
respecto a la mejor ubicación del centro de atención (en el caso de considerarse su establecimiento
inicial) o, como se indicara con anterioridad, estimar el probable impacto de la accesibilidad o falta
de ella en el uso de los servicios.
2. Datos sociodemográficos
La composición sociodemográfica de la comunidad (por ejemplo, número de habitantes, edad, gé-
nero, estado civil, educación) sirve de indicadora de las probables necesidades de salud al identificar
grupos de alto riesgo. Por otra parte, su representación cuantitativa —los denominadores— permite
calcular tasas de incidencia o de prevalencia, instrumento esencial en la aplicación de la epidemiolo-
gía al trabajo comunitario. Ello podrá permitir medir cambios y establecer comparaciones en el curso
del tiempo y con programas de otras comunidades.
a) Es recomendable que el TSM dibuje la pirámide de población correspondiente al área servi-

da, ya que su mera visualización le posibilita una rápida identificación de las necesidades y el
establecimiento consecuente, por ejemplo, de las prioridades en las acciones y de capacitación
del personal (5).
En la figura 1 la pirámide de población de Canadá muestra una relativa alta frecuencia de an-
cianos (13% de la población es mayor de 65 años), grupo etario con mayor riesgo de deterioro
cognoscitivo. El simple examen de estos porcentajes sugiere la necesidad de programas especia-
les de atención y de entrenamiento en psicogeriatría. Por el contrario, la pirámide de población
de Haití (figura 2) posee una base ancha (41% de la población es menor de 14 años) lo cual
sugiere otro tipo de necesidades (por ejemplo, en el área de los trastornos escolares, delincuencia
juvenil, discapacidad intelectual) y en la de los programas para hacerles frente. Las pirámides
diagramadas, por ser de carácter nacional, sirven de mera ilustración; cálculos similares debe-
rían hacerse a nivel local (región, barrio) o, cuando menos, en el nivel provincial.
b) Otro dato demográfico que debe recabarse es la composición de los hogares y del núcleo
familiar. Conviene recordar que los factores de riesgo psiquiátrico varían también de acuerdo
con la estructura de la familia.
Por ejemplo, en varios países de la Región de las Américas, se observa que no menos de 10%
de la población de la ciudad capital vive sola. Un hogar unipersonal implica dos situaciones
polares: o que la persona que vive sola es autosuficiente, y por lo tanto, el TSM se limitará a
establecer un sistema de vigilancia, o por el contrario, que la persona vive en una situación
de riesgo por la ausencia de un apoyo social rápidamente accesible, lo que hace necesaria su
intervención. Otra situación de riesgo se presenta en aquellos hogares donde la madre es el
único adulto presente durante largos periodos del año en virtud de que los hombres trabajan
Figura 1. Estructura de la población por edad y género, Canadá, 2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45-49
Edad 40–44
35–39
30–34
25–29
20–24 Hombres
15–19 Mujeres
10–14
5–9
0–4
18 16 14 13 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Proporción
Figura 2. Estructura de la población por edad y género, Haití, 2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45-49
Edad 40–44
35–39
30–34
25–29
20–24 Hombres
15–19 Mujeres
10–14
5–9
0–4
18 16 14 13 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Proporción
Fuente: OPS. Salud de las Américas 2007, Vol. II. Países.

en zonas distantes en su propio país o en el extranjero, como ocurre, por ejemplo, en El Sal-
vador o el Caribe inglés.
c) El conocimiento del estado civil es de utilidad ya que el riesgo psiquiátrico es diferente

(suicidios y trastornos afectivos, por ejemplo) de acuerdo con el estado marital: menor en los
casados, y algo más elevado en los solteros por encima de la edad promedio de matrimonio
en la comunidad, en los viudos y, especialmente en las personas divorciadas (6, 7).
d) El rastreo constante de la distribución de la población es de suma importancia dada su re-

levancia, destacada en las publicaciones epidemiológicas. Su determinación por clase social
y nivel de educación son datos cardinales en este campo (8). En efecto, está demostrado
que existe una relación inversa entre clase social (medida habitualmente por educación y/o
ocupación) y morbilidad psiquiátrica: cuanto más baja la clase social, más alta la prevalencia
de trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, alcoholismo, fármacodependencia, personalidad
antisocial, malestar psicológico inespecífico, y, aparentemente depresión mayor) (9). Asimis-
mo se ha establecido que la educación tiene un efecto significativo en las actitudes frente al
paciente con un trastorno psiquiátrico y la enfermedad mental: cuanto más elevado el nivel
de educación del paciente, más próximas sus actitudes, creencia y prácticas a las sustentadas
por el TSM.
Nuevamente es necesario proyectar en el mapa, sombreando con distinta intensidad, las sub-
zonas dentro del área de responsabilidad. Se revelan así, a simple vista, las subzonas de mayor
riesgo y las actitudes y prácticas comunitarias más distantes o más próximas a las del profe-
sional. Por otra parte, la distribución de los usuarios en el mapa permitirá evaluar fácilmente
la relación uso actual/necesidad potencial del servicio.
La ocupación de los miembros de la comunidad es otro importante dato a recogerse: por una
parte puede señalar la presencia de riesgos habitualmente asociados a determinadas ocupa-
ciones; y por la otra, cabe recordar que los procesos económicos pueden afectar de manera
desigual a los diferentes miembros de la comunidad. El desempleo configura un poderoso
factor de riesgo para la población, que puede expresarse por ejemplo, en alcoholismo o des-
moralización (6, 7). Estos datos pueden obtenerse en reparticiones estatales vinculadas con
las áreas del trabajo y la economía y en los sindicatos En su defecto, la información puede
obtenerse a través de encuestas; naturalmente esto acarrea una inversión de tiempo adicional
por parte del equipo del TSM.
e) El efecto posible de la migración en la salud mental de la población ha sido demostrado; de

ahí la importancia de conocer la existencia de grupos inmigrantes en la comunidad particu-
larmente si constituyen grupos marginales. Además hay grupos migrantes transitorios, del
tipo de los “braceros” que, por su situación de alto riesgo precisan recibir atención especial.
En algunas comunidades, la migración estacional de los padres para efectuar tareas laborales
en otras zonas deja en estado de riesgo a los hijos, especialmente cuando los niños menores
quedan al cuidado de un hermano o hermana de casi la misma edad.
f ) El ausentismo y deserción escolar (datos que se pueden solicitar en el Ministerio de Educa-

ción) la delincuencia juvenil y adulta (información que puede ser provista por la policía o el
Ministerio de Justicia) y la población dependiente de la asistencia social, son datos de otros

sectores, de importancia capital para el TSM.
g) Las condiciones y el tipo de vivienda constituyen una información que debe también reque-
rirse y consignarse en el mapa recomendado. Estas variables tienen un impacto diferencial en
las condiciones de salud en general, y pueden constituir un factor asociado con el estrés cró-
nico (10) La razón número de personas/espacio disponible indicará el nivel de hacinamiento.
Esta información se obtiene en las municipalidades, gobernaciones o en la administración
central.
h) La religión (o el grado de religiosidad) es otro dato social de interés tanto por su presencia
como por su pérdida o ausencia. La rápida secularización de la población, debido a un ace-
lerado cambio social no planificado, constituye un factor de riesgo en la salud mental, en
cuanto la comunidad no ha llegado a constituir un cuerpo de valores alternos.
i) En algunas comunidades, el reconocimiento de la constitución étnica, es imprescindible por

cuanto frecuentemente encubre otras variables, como la clase social. Recuérdese así mismo el
efecto manifiesto o encubierto de esta situación sobre la salud mental de grupos étnicos, más
o menos abiertamente discriminados. Es importante recordar que los grupos étnicos poseen
creencias y prácticas sobre la enfermedad mental y disponen de recursos autóctonos para
proporcionarle solución a muchos de esos problemas.
3. Datos socioculturales
a) Es necesario identificar las características de la comunidad en cuanto a su grado de organi-
zación/desorganización, dado que ese estado está altamente correlacionado con las tasas de
prevalencia de trastornos psiquiátricos y de la conducta, tal como la violencia comunitaria y
doméstica. En vinculación con lo anterior es importante determinar la existencia o ausencia
de redes sociales de apoyo y la homogeneidad o heterogeneidad de los grupos sociales, por su
efecto desigual en la salud mental, en especial durante estados de discontinuidad o cambio.
Esta información puede obtenerse directamente de los líderes comunitarios o en las reparti-
ciones oficiales de trabajo y asistencia social.
Una acción de carácter prioritario que le corresponde llevar a cabo a los servicios de salud
mental es identificar en la comunidad a las personas que están excluidas como resultado de
una historia de trastorno mental severo. Tal como se ha definido, estos miembros de la co-
munidad no participan (por ejemplo, por discriminación) de las oportunidades que ofrece la
comunidad, en cuanto a la producción, consumo, compromiso político, o interacción social
(11).
La formulación de acciones tendientes a reducir la exclusión así como el empoderamiento de

los excluidos nace de la información generada mediante el acopio de datos provenientes del
ejercicio diagnóstico. Este precisa identificar tanto el número de personas afectadas como los
factores responsables de la exclusión, a fin de modificarlos.
b) El TSM deberá explorar cuáles son los valores, creencias, actitudes y definiciones de salud y
enfermedad tanto de los miembros de la comunidad como de sus líderes formales e infor-
males. Por ejemplo, en la aplicación de un programa dirigido al control del alcoholismo, este
no será reconocido como problema prioritario cuando en una comunidad el patrón de alto
consumo corresponde a una norma establecida. Los hábitos de beber alcohol que existen en
una comunidad pueden ser reconocidos de varias maneras; entre otras por el número de des-
pachos de bebidas y por los patrones culturales de ingesta. Esta información puede recabarse
por inspección directa, por intermedio de informantes clave (líderes, por ejemplo), por publi-
caciones y documentos especializados e, incluso, a través de notas periodísticas si estuvieren
documentadas.
4. Datos de salud y enfermedad

El análisis de la demanda asistencial es esencial pero no suficiente, dado que expresa solamente las
necesidades de la población que consulta. Es necesario por lo tanto recurrir también a otras fuentes
de información relativa a la población en estudio o a otras poblaciones que son similares en su perfil
demográfico y social y cuyos datos pueden ser igualmente relevantes y útiles.
a) El TSM debe estudiar la información vinculada a las tasas y características de la mortalidad

en la comunidad ya que esta información puede reflejar patologías de origen psiquiátrico y
psicosocial como cirrosis alcohólica, suicidio, homicidio, accidentes, SIDA, encefalitis, enfer-
medades cerebrovasculares y avitaminosis. La cuantificación de la mortalidad (en este caso,
relacionada con componentes psicosociales/psicopatológicos) puede hacerse por tasas, por
proporción del total de las muertes, y por años potenciales de vida perdidos. Estas medidas
no sólo sirven para el establecimiento de prioridades sino como línea de base para la eventual
evaluación del programa. Asimismo, las causas de muerte reflejan el estado general de salud
de la comunidad. Esta información se obtiene en las divisiones municipales/provinciales/
ministeriales de epidemiología.
b) El conocimiento de la morbilidad general, basado tanto en estudios epidemiológicos, que

revelan las tasas de incidencia y prevalencia en la población general, como en datos hospi-
talarios y de clínicas del área de responsabilidad, expresión de la demanda satisfecha lo que
resulta de interés por su posible asociación con trastornos emocionales. Hay aspectos de la
medición del estado de salud, tales como el peso y la talla de los niños, directamente asocia-
dos con las tareas del TSM, por la relación de estas variables con el desarrollo psicomotor.
Estos últimos datos pueden obtenerse en los servicios maternoinfantiles.
c) La determinación de la morbilidad psiquiátrica puede lograrse a partir de la demanda satis-

fecha tanto por servicios ambulatorios como, más frecuentemente, por centros de internación.
Estos datos se obtienen de las autoridades municipales, distritales o nacionales, o de los hospi-
tales psiquiátricos y generales responsables de la atención en el área del TSM. En algunas oca-
siones es posible que, en una comunidad determinada o en otras semejantes, se hayan realizado
estudios parciales o generales de prevalencia tratada, o más raramente de prevalencia real, es
decir, tratada y no tratada, cuyos datos son susceptibles de extrapolación.
5. Datos políticos
Es necesario reconocer la estructura de la organización política de la región o distrito, en especial los
aspectos vinculados a posibles factores etiológicos, determinantes del estado de salud/enfermedad de la
comunidad. Desde el punto de vista operativo, este conocimiento es importante a los efectos de obtener
apoyo para los programas de intervención que estén por ejecutarse. Por otro lado, la inclusión del TSM
en la comunidad como “agente de cambio” lo llevará —de un modo u otro y según las circunstancias—
a asociarse con líderes políticos o a entrar en conflictos con las instancias políticas vigentes.
6. Recursos disponibles en la comunidad

En el examen preliminar, la identificación de las necesidades o características de la comunidad se
complementa con el reconocimiento de los recursos existentes. De hecho, el TSM no comienza a
trabajar en un vacío: la comunidad posee soluciones más o menos satisfactorias para sus problemas.
Además, ella misma puede contar con el potencial necesario para lograr nuevas y más adecuadas
soluciones si ese potencial es bien estimulado por el TSM.
Los recursos pueden agruparse en cuatro categorías:
a) Recursos oficiales del sector salud

s %S NECESARIO RECONOCER CUÕLES SON LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL QUE UTILIZA LA COMUNIDAD
tanto los que están localizados en su área como los que están fuera de ella. El TSM debe tratar
de obtener respuestas a las siguientes interrogantes:
s z#UÕLES SON LOS DIFERENTES TIPOS DE SERVICIOS OFRECIDOS EN EL NIVEL DE ATENCIN PRIMARIA CENTRO
de salud, dispensario, clínica, puesto de salud) y en los servicios especializados (clínica de día,
por ejemplo) con sus respectivos sistemas de referencias y contra referencias?
s z#UÕLES SON SUS ACTIVIDADES z%XISTEN PROGRAMAS DE PROMOCIN DE LA SALUD z,A ATENCIN ES DE
carácter preventivo, o sólo se ofrece atención curativa?
s z#UÕL ES LA COMPOSICIN Y LA CAPACITACIN DEL EQUIPO DE SALUD GENERAL Y DE SALUD MENTAL EN
cada uno de los servicios existentes?
s z#UÕLES SON LAS RELACIONES CON LA COMUNIDAD
s z#UÕLES SON LOS HOSPITALES GENERALES PSIQUIÕTRICOS QUE PRESTAN SERVICIOS A LA COMUNIDAD
b) Recursos no oficiales del sector salud

s !QU¤ DEBE INCLUIRSE POR EJEMPLO A CURANDEROS ESPIRITISTAS U OTROS TIPOS DE CURADORES POR LA FE
cuya labor ha sido investigada, habiéndose reconocido la utilidad de establecer con ellos algún
grado de vinculación.
s %N EL CAMPO NO OlCIAL EXISTEN OTROS RECURSOS INHERENTES A LA COMUNIDAD QUE EL 43- DEBE
ubicar: grupos de padres y de ayuda mutua como, por ejemplo, las asociaciones de familias de
ex-pacientes psiquiátricos y el grupo más conocido, el de Alcohólicos Anónimos.
c) Recursos oficiales fuera del sector salud

s 3ON TODAS AQUELLAS INSTITUCIONES TALES COMO ESCUELAS MAESTROS Y DIRECTORES REPARTICIONES DE
los Ministerios de Bienestar Social, Trabajo u otras vinculadas en mayor o menor grado con
las tareas del TSM.
d) Recursos no oficiales fuera del sector salud

s %L EJEMPLO MÕS CLARO SON LAS INSTITUCIONES RELIGIOSAS %N EFECTO LA UBICACIN DEL CLERO EN LOS
modelos de asistencia psicológica ha sido repetidamente notada. Es importante mencionar las
diferentes funciones que el líder religioso desempeña en la comunidad: líder formal y visible,
por ejemplo, mediante el apoyo psicológico directo, reconocido como organizador de grupos
de interés alrededor de la institución.
s %L 43- UBICARÕ TANTO A LOS L¤DERES FORMALES COMO A LOS NO FORMALES ,OS L¤DERES SON DEPOSI-
tarios de la información sobre los liderados, sus necesidades, prioridades, actitudes, etcétera.
Debe buscarse la participación comunitaria, en especial la de los líderes, debido a que son los
representantes netos de la población, y por ende, candidatos a participar en el consejo directivo
o consultivo del servicio asistencial. Ellos serán los portavoces de los voluntarios que colabo-
rarán con el TSM.
Puntos clave del examen preliminar

Si bien el examen preliminar es la puerta de acceso al diagnóstico comunitario, puede en sí mismo,
generar vías de investigación de problemas (como mínimo), o programas de intervención (como
máximo). Esto ultimo, en virtud de que, al igual que en otras actividades epidemiológicas, a través
del examen se puede lograr la identificación de diferencias (o desigualdades) en los estados de salud
y enfermedad. El examen facilita no solo la adquisición de información básica que da pie para esta-
blecer un orden de prioridades, sino que también hace posible la aceptación de la intervención por
parte de la comunidad.
Es importante señalar que, al igual que en toda actividad epidemiológica, en el examen preliminar
es necesario evaluar la calidad de la información y la confiabilidad de las fuentes. Por consiguiente,
le corresponde al TSM tener una actitud crítica que lo lleve a verificar cómo fueron recolectados los
datos, las definiciones empleadas, los criterios de medida usados, la cobertura del universo investiga-
do, el funcionamiento completo o parcial de los registros y el procesamiento de la información.
A lo largo de este capítulo se ha mencionado la necesidad de incorporar en un mapa los datos prove-
nientes de las características y recursos de la comunidad. El TSM debe contar con un mapa ampliado
de su área de responsabilidad en el que ira consignando los datos en forma continua a medida que los
recoja o que vayan cambiando. Eventualmente, el mapa servirá también para registrar la ubicación y
el número de los usuarios del servicio, la concentración de áreas con problemas, y todo otro dato re-
levante para el TSM. Para ello es posible contar en la actualidad con el método de Información Geo-
gráfica Electrónica (12) que facilita la ubicación detallada de la población atendida y por atender.
Por último, cabe recordar que los datos recogidos no solo constituyen un instrumento valioso para
el TSM, sino que también lo son para cualquier otro trabajador de la salud, médico general, rural, o
enfermera comunitaria, responsables de la atención de la salud mental de su población.
Diagnóstico comunitario
a) Definición y campo
Las cinco preguntas que le corresponde responder a todo profesional de la salud comunitaria (13)
son igualmente válidas para la salud mental comunitaria:
1. ¿Cuál es el estado de salud mental de la comunidad?

2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de salud?
3. ¿Qué se está haciendo al respecto por parte del sector sanitario, otros sectores y por parte de la
comunidad?
4. ¿Qué más se puede hacer, ¿qué se propone hacer y ¿cuál es el resultado esperado?
5. ¿Qué medidas se necesitan para continuar la vigilancia de la salud mental de la comunidad y para
evaluar los efectos de lo que se está haciendo?
Las dos primeras preguntas corresponden al diagnóstico comunitario, es decir, de toda la comuni-
dad (y no sólo de los pacientes conocidos o tratados en la clínica) cuyas respuestas vienen a ser una
valoración detallada de la salud colectiva y de sus determinantes. Las preguntas subsiguientes corres-
ponden a las etapas posteriores del programa.
Es así como el diagnóstico comunitario consiste en un proceso activo y continuo de recolección de

datos cuantitativos y cualitativos, cuyo objetivo es establecer la magnitud del impacto, su distribución
y los determinantes de los trastornos psiquiátricos y psicosociales en la comunidad o en un sector
definido de ella. Este tipo de diagnóstico comunitario utiliza métodos y estrategias epidemiológicas
específicas de la atención primaria que logran rápidas respuestas, que son de relevancia local, de bajo
costo y que permiten la rápida acción.
El diagnóstico puede complementarse con información generada por métodos de investigación cua-
litativa. Estos métodos son apropiados para obtener información basada en las percepciones y acti-
tudes de miembros de la comunidad.
A diferencia del examen preliminar de la comunidad, que se basa en la revisión crítica de la informa-
ción ya existente, el diagnóstico del estado de salud/enfermedad se apoya en la recolección activa y
continua de toda información relevante para el proceso de la atención comunitaria en salud mental,
como lo muestra el cuadro 2. Asimismo, esta etapa reclama un mayor compromiso de todos los sec-
tores directamente relacionados con el problema de salud en estudio (3).
Cuadro 2. Tipos y métodos de identificación de los problemas de salud mental en la comunidad

Tipo Método
Cualitativo s Impresión subjetiva del TSM
s Informantes clave, profesionales/paraprofesionales
s Grupos focales
s Información existente, publicada o sin publicar

Cuantitativo (examen preliminar)
s Información recogida ad-hoc (diagnóstico
comunitario) a través de:
- Actividad clínica (consulta/demanda)
- Registro de casos
- Pesquisas/tamizado
- Encuestas diagnósticas
ción Mundial de la Salud1992: 17.. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Dado que la clínica es el campo más familiar para el TSM, conviene apelar a ella a fin de clarificar la
ubicación del diagnóstico comunitario. En el marco de las intervenciones comunitarias, se establece
un paralelo entre la práctica clínica y la intervención comunitaria (13) del cual surgen sus similitudes
y diferencias. En este capitulo se propone un enfoque de integración de ambos conocimientos y
habilidades. Véase el cuadro 3.
Cuadro 3. Comparación de la práctica de salud mental orientada hacia el individuo y la orientada a la

comunidad
Práctica clínica individual Práctica comunitaria-epidemiológica

Método de examen del paciente Método de examen de la comunidad
Entrevista psiquiátrica, historia familiar, tests psicológicos, Registro psiquiátrico, encuestas. Análisis
exámenes físicos (ej: EEG, laboratorio) secundarios. Exámenes de indicadores socio-
económicos. Observación participativa
Diagnóstico Diagnóstico comunitario
Fenomenológico, de acuerdo con taxonomías existentes Salud mental de la comunidad o de grupos
(ej: ICD). Formulación psicodinámica ESPECIALES EJ NI×OS 4ASAS DE MORTALIDAD
morbilidad, discapacidad
Iniciación de la intervención Iniciación de la intervención
Por solicitud del paciente, de la familia, o de otros agentes A solicitud de líderes, agentes comunitarios, o por
(ej: maestros) iniciativa de los profesionales de salud mental
Tratamiento Tratamiento
Basado en el diagnóstico, dependiendo de los recursos Basado en el diagnóstico comunitario y en los
existentes y de las actitudes hacia ellos recursos, conocimientos y habilidades existentes.
A menudo en coordinación con otros sectores de
atención
Observación Vigilancia continua
Observación del progreso del paciente Del estado de salud mental o de las condiciones
de salud mental de la comunidad
Evaluación Evaluación
De la recuperación completa o parcial del estado de salud De la factibilidad y efectividad, de los cambios
de salud mental o de los programas tendientes
a modificar el estado de salud-enfermedad de la
comunidad
Cese de la intervención Cese de la intervención
Alta o interrupción unilateral del contacto iniciado por el No la hay. La intervención es continua
episodio
Agentes Agentes
Profesionales de la salud mental, (ej: psiquiatras), de la Profesionales y trabajadores de la salud mental,
medicina formal, agentes de la medicina popular de la salud pública, de las ciencias sociales,
grupos de apoyo mutuo u otros grupos naturales
de la comunidad
EN RESUMEN: EN RESUMEN:
Orientada al individuo Orientada a la comunidad
Basada en la demanda Basada en las necesidades identificadas al nivel
La participación comunitaria no es frecuente comunitario
Incluye la participación comunitaria
Fuente: Modificado de Kark S L (1981). The Practice of Community Oriented Primary Care. New York, Appleton-Century-
Press. Gofin J y Levav I. En: I Levav (ed.) Salud Mental en la Comunidad. Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud 1992: 18.. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
La característica cuantitativa del diagnóstico comunitario lo separa del proceso basado fundamental-
mente en métodos cualitativos que, a fin de identificarlo, se denominará, a partir de aquí, diagnóstico
de la comunidad. El diagnóstico comunitario permite identificar y caracterizar un síndrome o una
condición de salud comunitaria, mientras que en el diagnóstico de la comunidad se incluye la iden-
tificación y caracterización de la comunidad desde el punto de vista estructural. Ambos procesos,
aunque asociados y complementarios, no son idénticos: el diagnóstico comunitario se apoya en espe-
cial en la epidemiología; el diagnóstico de la comunidad, en las ciencias sociales. El primero define,
principalmente un estado de salud o enfermedad; el segundo, permite identificar factores determi-
nantes. Por ejemplo, el diagnóstico comunitario permitirá determinar la existencia de un “síndrome
de deserción escolar” o de “alcoholismo”, mientras que el diagnóstico de la comunidad permitirá
identificar y describir una “comunidad desorganizada” o una “comunidad en transición”.
Como se dijo antes, el objetivo operativo del diagnóstico comunitario consiste en establecer la dis-
tribución y los determinantes del estado de salud/enfermedad de la comunidad. Sin embargo, al em-
prender la tarea concreta, el TSM se enfrenta con una opción (o más bien, con un dilema): ¿efectuar
un diagnóstico total o realizar un diagnóstico selectivo? Cabe entonces señalar que, si bien la primera
opción incluye todos los componentes del proceso salud/enfermedad de la comunidad, esta alterna-
tiva maximalista tiene algunos riesgos implícitos por la magnitud de la tarea: la dificultad misma de
abarcar todo el campo conduce, en la mayoría de los casos, a la decisión de posponer la intervención
hasta después de haberse arribado a un diagnóstico completo y la necesidad de cambiar una situación
a corto plazo no lo permite.
La etapa del diagnóstico se acelerará, por lo tanto, si se opta por llevar a cabo un diagnóstico selec-
tivo, restringido a la recolección de datos de aquellas condiciones —de salud o enfermedad— a las
que el TSM y los miembros de la comunidad hayan dado prioridad.
La selección de un problema de salud (necesidad, enfermedad) o de un grupo de condiciones rela-

cionadas entre sí, el “síndrome comunitario”, (13) requiere un proceso que asegure un máximo de
objetividad, con participación de miembros de la comunidad y organizaciones formales y no for-
males. Se debe considerar no solo la necesidad de intervención, sino también reconocer las mejores
condiciones de una intervención apropiada.
El proceso debe tomar en cuenta los siguientes elementos (criterios) en la selección de ciertos pro-
blemas de salud mental presentes en la comunidad (2):
s LA IMPORTANCIA RELATIVA DEL PROBLEMA DE SALUD MAGNITUD GRAVEDAD E IMPACTO ECONMICO SOBRE
la persona afectada y su grupo familiar);
s LA FACTIBILIDAD DE UNA INTERVENCIN RECURSOS CONFORMIDAD CON LAS POL¤TICAS DE SALUD
s LA EFECTIVIDAD PREVISTA DE LA INTERVENCIN EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD Y FACTORES LOCALES RELACIO-
nados con ella);
s LA JUSTIlCACIN DE LOS COSTOS DE ACUERDO CON CADA PROBLEMA DE SALUD Y
s EL INTER£S DE LA COMUNIDAD
Cada criterio mencionado se desagrega en subcriterios y estos en categorías, cada una con una
puntuación que permita la votación de los miembros del equipo y la comunidad, y así llegar a la
condición que recibe el mayor apoyo.
De esta manera el diagnóstico comunitario genera la información necesaria para decidir qué inter-
vención realizar en la comunidad. Permite además establecer la línea de base que se utilizará en la
comparación de los cambios operados en el estado de salud de esa comunidad —a lo largo del tiem-
po— como resultado de la intervención y/o de otros factores diversos. Véase el cuadro 4.
Cuadro 4. Diagnóstico comunitario (Del aspecto de salud seleccionado)
Información Características generales

Magnitud
Impacto
Decisión Necesidad de intervención

Tipo de intervención
Grupo de población
Línea de base Medida de cambios en el tiempo

Apreciación de los efectos de la intervención
ción Mundial de la Salud 1992: 20.. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América
Tipos de diagnóstico comunitario

Diagnóstico descriptivo
Este tipo de diagnóstico permite determinar las tasas de prevalencia o incidencia y la distribución en
la comunidad de un aspecto dado de la salud mental (por ejemplo, trastornos afectivos). El diagnós-
tico se traduce en términos cuantitativos como los siguientes:
s 4ASAS DE MORTALIDAD 3I EL OBJETO DE ESTUDIO ES EL ALCOHOLISMO UNA MEDIDA A APLICARSE SERÕ LA

tasa de mortalidad por cirrosis hepática de toda la población (tasa bruta por 100.000 habitan-
tes) o por género y edades más vulnerables (tasas específicas por edad y género por 100.000
habitantes, por ejemplo, en hombres de de 35 años o más).
s 4ASAS DE MORBILIDAD LA MEDIDA MÕS APLICADA EN SALUD MENTAL $ElNEN ASPECTOS DIFERENTES
del estado de enfermedad las:
– tasas de hospitalización psiquiátrica;
– tasas de incidencia;
– tasas de prevalencia;
– tasas de discapacidad.
Al definir el diagnóstico comunitario se ha dicho que éste constituye un proceso continuo: de ahí
que las tasas se irán modificando a lo largo en virtud de los cambios que ocurran, por ejemplo, como
resultado de los programas establecidos. Las tasas de morbilidad, como se ha visto, pueden indicar
estados de salud de determinados grupos comunitarios (por ejemplo, niños, mujeres en edad fértil)
se encuentren estos o no en tratamiento en algún servicio.
Diagnóstico analítico
En este caso, el objetivo del proceso es buscar las asociaciones existentes entre las diferentes variables
en estudio. Este tipo de diagnóstico permite:
a) Identificar los factores o determinantes del trastorno o problema seleccionado, (por ejem-
plo, síntomas de desmoralización asociada con desempleo, síndrome de estrés postraumático
(consecutivo) a desastres).
b) Identificar a los grupos de población en mayor riesgo (por ejemplo, hijos de personas con
personalida antisocial).
c) Medir los efectos atribuibles a ciertos trastornos o conductas.
d) Identificar y reconocer la existencia de síndromes comunitarios.
Diagnóstico mixto
Es aquél en el que entran en juego elementos tanto descriptivos como analíticos.
Componentes operativos del diagnóstico comunitario

1. Definición de la población donde se hará el diagnóstico
Esta definición es de carácter operativo y deberá incluir —con las precauciones obvias de
confidencialidad— los nombres y las direcciones de cada miembro de la comunidad (por
ejemplo, todos los alumnos de las escuelas primarias; los habitantes de un barrio; los inte-
grantes de un grupo laboral).
2. Formulación de los objetivos del diagnóstico

Por ejemplo: establecer la distribución de un trastorno —por ejemplo, alcoholismo— identi-
ficando los determinantes en un grupo poblacional determinado (por ejemplo, desempleo).
3. Definición de los métodos que se emplearán en el proceso diagnóstico

Los métodos son varios y dependen tanto de los recursos disponibles (del sector salud u
otros) como del tipo de problema a estudiar. Sin embargo, cualquiera sea el método emplea-
do, deben detallarse los instrumentos que se utilizarán, especificando cuándo y por quién.
Algunos hitos a tener en cuenta en ese aspecto son los siguientes:
a) Es imposible que el TSM se familiarice con todas las fuentes de datos, estén o no publi-
cadas (censos, estadísticas hospitalarias).
b) La actividad clínica constituye generalmente una fuente valiosa de información, siempre
que haya sido registrada cuidadosamente. La información obtenida será tanto más com-
pleta cuanto más hayan accedido a la atención de los miembros de la comunidad, del
TSM o la del agente primario de salud (dependiendo del contexto) todos aquellos que
tuvieran un trastorno psiquiátrico o un problema psicosocial.
c) En algunos lugares el Registro de Casos Psiquiátricos puede ser la fuente de datos (reco-
ge su información de la actividad clínica), pero debe notarse que este sistema de informa-
ción es costoso. Dos son sus características sobresalientes: es geográficamente definido y
la información es acumulativa, vale decir que todo movimiento de un paciente se registra
en el sistema a lo largo del tiempo; puede ser también institucional, si se consignan en él
los contactos del paciente con diversas agencias.
d) Las operaciones de pesquisa o tamizado permiten separar su relación con aquellos miem-
bros de la comunidad que están en situación de riesgo en relación con algún problema
de otros libres de él. La ventaja de este método reside en que se apoya en procedimien-
tos más simples, y por tanto, menos onerosos que el diagnóstico. Por ejemplo, el uso
de un cuestionario con una o más escalas brinda al TSM la posibilidad de llegar a una
determinación aproximada de un síndrome que puede ser suficiente para los objetivos
que se persiguen. Así, una simple escala que explore ingesta alcohólica puede lograr la
identificación de una subpoblación de bebedores (excesivos u otra categoría de abuso del
alcohol). Naturalmente, estas escalas tienen un determinado grado de error, ya sea porque
no incluyan algunos casos (“falsos negativos”) o porque definan como caso a quienes no
lo son (“falsos positivos”).
Es necesario insistir en el uso crítico de instrumentos de tamizaje en relación con pará-
metros diversos: por ejemplo, su adaptación cultural a la población donde será aplicado, o
su calibración en distintos grupos poblacionales (género, edad, condición del paciente).
e) Las encuestas y entrevistas diagnósticas pueden realizarse periódicamente o de manera
puntual, ya sea en toda la población o, más frecuentemente, en una muestra de la misma
(encuesta domiciliaria) o en un grupo (escolares, trabajadores de una planta industrial).
4. Estudio de la distribución del trastorno o de otros aspectos de salud

Esta etapa comprende:
a) la definición operacional del trastorno/aspecto de salud formulada de tal manera que
permita su cuantificación;
b) las tasas de frecuencia (incidencia, prevalencia). Estas tasas están compuestas por un nu-
merador y un denominador. El numerador representa la información obtenida con respec-
to al problema que es objeto del diagnóstico (por ejemplo, número total de alcohólicos en
un barrio).
5. El denominador
Está constituido por toda la población (véase número 1) en la cual se ha determinado el
trastorno (por ejemplo, alcoholismo) u otro aspecto de salud. El denominador es una re-
presentación numérica que habitualmente se obtiene a través de censos o registros. Así, por
ejemplo, si en el numerador se determinaron los trastornos de conducta en la escuela, el de-
nominador representa a todos los alumnos de esa escuela (o sólo a los varones, si es el género
en mayor riesgo): El TSM debe procurar la información correspondiente al denominador en
igual medida que la información del numerador, ya que es la relación —o proporción— entre
ambos la que permite la cuantificación diagnóstica.
6. Medidas o parámetros adicionales con respecto al componente de salud/enfermedad selec-

cionado
Los principales a tener en cuenta son los siguientes:
a) Tiempo: su especificación es fundamental para medir tanto la variación de incidencia en
diferentes períodos del año (por ejemplo, nuevos casos de trastornos afectivos o suicidios
en una población determinada en un período definido, por lo general un año) como de
prevalencia por ejemplo, todos los casos activos de esquizofrenia en una población deter-
minada en un período definido, por lo general un año.
b) Lugar: la variación de un lugar geográfico a otro en la frecuencia de un trastorno o una
característica de la conducta puede indicar la presencia de ciertos determinantes y, even-
tualmente, la necesidad de proponer diferentes estrategias de intervención.
c) Características de las personas: la edad, el género, el nivel educacional, la ocupación y el
estado civil son importantes tanto en el diagnóstico descriptivo (por ejemplo, una mayor
tasa de trastornos afectivos en las personas divorciadas) como en el analítico (por ejemplo,
la búsqueda de elementos de riesgo que expliquen la asociación entre esos trastornos y el
estado civil).
d) Servicios de salud: la cobertura, el grado de utilización y la actitud de los diferentes actores
frente a su uso son factores que deben incluirse en un diagnóstico comunitario. Es nece-
sario, además, conocer la distribución diferencial de la condición de salud en cuestión, en
relación con el diferente grado de acceso o de utilización del servicio.
7. Estudio de los determinantes

En esta etapa se analizan las asociaciones existentes entre las variables en estudio, identifi-
cando aquellas que pueden considerarse responsables de la distribución del trastorno. Las
asociaciones entre variables se relacionan con el concepto de “síndrome comunitario”. Kark
denomina así a un grupo de trastornos o características de salud relacionadas ente sí (por
ejemplo, alcoholismo/desmoralización/bajo rendimiento escolar) (13).
Una vez realizados los pasos anteriores, comienza el proceso de planificación de la intervención
más apropiada para modificar, suprimir o aliviar el impacto del trastorno sobre la pobla-
ción.
Antes de pasar a ejemplos prácticos, conviene recordar una vez más que el diagnóstico co-
munitario es un proceso iniciado con la información recogida en el “Examen preliminar de
la comunidad”, información que alertó al TSM sobre los problemas que afectan a la comu-
nidad. La decisión con respecto a cuál es el “problema objetivo” del diagnóstico estará, por
lo tanto, no sólo basada en las aproximaciones logradas a través de esa información, sino
también en un juicio de valor de la comunidad y sus líderes, y de los profesionales y recursos
de que se dispone para darles solución.
Referencias
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1981.
/ 71
CAPÍTULO 6
Diagnóstico comunitario por medio

de la investigación cualitativa
Annika Sweetland*
Alex Cohen**
Introducción: ¿Qué es una comunidad?
L
a palabra “comunidad” proviene del latín communitas, -atis (1). Las
comunidades pueden ser definidas, por ejemplo, en función de los
lazos de parentesco, localización geográfica, intereses políticos, credo
religioso, composición étnica o racial y características físicas o discapa-
cidades psiquiátricas compartidas por una colectividad (2-4). El “sentimiento de
comunidad” ha sido descrito como “una vivencia de pertenecer a una unidad…
la conciencia de que el intercambio y beneficio mutuos se originan en la perte-
nencia a un cuerpo común… la presencia de un espíritu alimentado por expe-
riencias compartidas” (5, p. 315). El concepto de “comunidad” está asociado más
comúnmente con el correspondiente a un conjunto de personas que comparten
un determinado espacio geográfico (p.ej., un vecindario); sin embargo, en el con-
texto de salud pública, las comunidades a las que van dirigidas las intervenciones
constituyen también otros tipos de colectividades, como escuelas, fábricas o clubes
sociales. El concepto de “comunidad” engloba no sólo al conjunto de personas
que la forman, sino también las complejas relaciones sociales que existen entre sus
miembros, el sistema de creencias que profesan y las normas sociales que las ri-
gen. En tanto que pudiera ser atractivo encasillar a las comunidades en diferentes * Department of
tipologías, el intentarlo podría desvirtuar la unicidad de cada una de ellas y en- Sociomedical Sciences,
mascarar las diferencias que las caracterizan. Por ello, la apreciación de la singular Columbia University,
Mailman School of
complejidad de cada comunidad es esencial para la comprensión del contexto en Public Health. New
el que la gente toma decisiones que afectan su salud y bienestar. York, U.S.A.
** Senior Lecturer in
Cada comunidad tiene su propia cultura, sistema de creencias y normas o International Mental
Health. London
reglas sociales. La “cultura” de una comunidad representa su visión del mundo
School of Hygiene and
y es la lente a través de la cual sus miembros interpretan sus diferentes reali- Tropical Medicine.
dades (6). Las intervenciones de salud mental en una comunidad requieren, London, U.K.
para ser exitosas, un conocimiento adecuado de la compleja naturaleza de sus relaciones humanas,
sus sistemas locales de creencias y la estructura de la vida cotidiana.
Es importante reconocer que la cultura no tiene un carácter estático. Por el contrario, es un fenómeno
social que cambia con el tiempo. Por ejemplo, la primera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico
de la Sociedad Psiquiátrica Americana (7) identificó a la homosexualidad como un trastorno. Sin em-
bargo, al cabo de 20 años esa calificación fue suprimida, siendo reconocido como un trastorno mental
solamente en los casos en que la atracción al mismo sexo perturbe al individuo o en el caso de que este
desee cambiar su orientación de género. Un fenómeno similar ocurrió recientemente en China, donde
una combinación de fuerzas históricas, sociales y económicas ha determinado que la categoría tradicio-
nal de “neurastenia” haya sido reemplazada por la noción occidental de “depresión” (8).
Vale hacer notar que también es posible que la misma gente pueda sostener simultáneamente múltiples
creencias, en apariencia contradictorias. Por ejemplo, en regiones rurales de Haití los primeros casos
del síndrome de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron atribuidos a la brujería; sin embargo, ello
no impidió que las personas afectadas solicitaran tratamiento médico y que al mismo tiempo acudieran
al curandero local (9). Okello y Enema (10) encontraron en Uganda que muchos pacientes hospitali-
zados creían que la brujería era la causa de su enfermedad, aun cuando en ese momento estaban en el
hospital recibiendo tratamiento médico. El estigma asociado con las enfermedades mentales jugó en
este caso un papel en la atribución del trastorno a un determinado agente: explicar el padecimiento
como consecuencia de prácticas de brujería era para la persona enferma más aceptable socialmente que
admitir que la aquejaba una enfermedad que requería tratamiento psiquiátrico.
Además de los elementos que constituyen la cultura propia, cada comunidad tiene un conjunto de nor-
mas que rigen las interacciones y ejercen influencia sobre el comportamiento. Lo anterior corresponde
a lo que en términos sociológicos se conoce como “estructura social” (11). Entre los componentes de la
estructura social figuran el género de las personas, la clase social a que pertenecen, su origen étnico y re-
ligión. En determinados contextos las costumbres dependen de la estructura social; por ejemplo, puede
haber expectativas locales acerca de lo que les está permitido hacer a hombres y mujeres o a personas
de clases sociales diferentes. Por otra parte, cabe mencionar que la dinámica del poder es inherente a
la estructura social. El poder puede ser explícito (verbigracia, en el caso del ejercicio del liderazgo local)
o implícito (como ocurre con los roles y responsabilidades sociales). Las relaciones estructuradas, que
dependen de la propia identidad social, pueden ser fuente de oportunidades o limitaciones. Uno de
los errores más perjudiciales en que se incurre al evaluar individuos y comunidades es atribuir exclu-
sivamente el comportamiento individual (como la falta de cumplimiento del tratamiento prescrito) a
sus características idiosincrásicas (p.e., pereza, ignorancia) sin considerar los factores situacionales y el
sistema social en el que tienen lugar las acciones (12). La comprensión de las estructuras de poder de
la comunidad es esencial para el diseño de intervenciones efectivas ya que “las intervenciones médicas
y las políticas de salud están arraigadas en las intrincadas redes físicas, biológicas, ecológicas, técnicas,
económicas, sociales, políticas y en otras relaciones interpersonales” (12, p.505).
En las sociedades estrictamente patriarcales puede ser difícil, si no imposible para las mujeres, so-
licitar cuidados de salud sin la autorización de sus maridos o compañeros. En ocasiones, puede ser
necesario que asistan a la consulta acompañadas por un pariente del sexo masculino cuya presencia
puede reducir de manera sustancial la revelación de información relativa a toda una gama de trastor-
nos y situaciones. Por ejemplo, en Belice, las mujeres pertenecientes al credo menonita son siempre
Diagnóstico comunitario por medio de la investigación cualitativa / 73
acompañadas por sus maridos cuando asisten a la consulta médica. La combinación de este requisito
con los factores económicos prevalecientes conspira para que el acceso de las mujeres a los servicios
de atención de la salud sea extremamente limitado a pesar de su evidente necesidad. Por otra parte,
merece subrayarse que el comportamiento individual puede ser malinterpretado si no se tienen en
consideración los factores sociales y económicos. Por ejemplo, el fomento del uso del condón para
prevenir la infección por VIH es un rasgo prominente de los programas educativos de los Estados
Unidos de América (E.U.A.); sin embargo, Farmer y cols. (13, p. 28-29) han señalado que “la ma-
yoría de las mujeres estadounidenses en alto riesgo de ser infectadas por el VIH están conscientes de
que el condón puede prevenir la transmisión, pero muchas de ellas no son capaces de insistir a sus
parejas en que lo utilicen”. En otras palabras, es la falta de poder, no de conocimientos, lo que más
influye en su comportamiento respecto a este riesgo.
Todas las comunidades tienen sistemas de apoyo formados por redes sociales que pueden servir de
amortiguadores del estrés o para minimizar el impacto de las enfermedades mentales. Entre esas re-
des se encuentran la familia, tanto la inmediata como la extendida, miembros de la comunidad (p.e.,
vecinos y líderes religiosos) y proveedores de servicios de salud mental. Las redes pueden variar en
tamaño, densidad, ejercicio de la reciprocidad y fortaleza; por medio de ellas la gente puede recibir
respaldo emocional e instrumental lo mismo que información adecuada (14). La identificación y el
fortalecimiento de las redes existentes en una localidad es un importante componente de las inter-
venciones de salud mental comunitaria, en particular cuando los medios disponibles son limitados.
De esta manera se maximizan los recursos y se asegura el soporte necesario para enfrentar los pro-
blemas de las enfermedades mentales. Conviene, no obstante, subrayar que la influencia de las redes
sociales no siempre es positiva; miembros de una red social de apoyo puede influir negativamente
sobre el comportamiento que procura solicitar ayuda. Por ejemplo, un estudio realizado por Sriniva-
san y cols. (15) en la India reveló que miembros de familias extendidas muchas veces no llevaron a
sus parientes enfermos a recibir la atención de salud mental. Dentro de una misma red social es po-
sible que uno de sus miembros tenga interacciones negativas con otro y que esta situación despierte
sentimientos de resentimiento o vergüenza. Mientras que las interacciones negativas en el seno de
las redes de apoyo pueden ocurrir menos frecuentemente que las positivas, los resultados de algunas
investigaciones sugieren que los efectos de las interacciones negativas tienen mayor valor predictivo
en el área de la salud mental (16).
El concepto de red social está relacionado con la noción de capital social. De Silva y cols. (17, p.6)
han resumido una definición generalmente aceptada en la que se determinan sus componentes. De
acuerdo con ella, el capital social consiste en relaciones cognitivas (basadas en las percepciones de la
calidad social de las relaciones, como confianza y armonía), estructurales (fundamentadas en las cua-
lidades de las relaciones sociales, como la pertenencia a redes), de vinculación afectiva (dependientes
de las conexiones entre gente del mismo estrato social), establecimiento de puentes (relativas al
acercamiento entre personas de diferentes estratos) y compromiso (originadas es las relaciones entre
varias personas pertenecientes a diferentes niveles de poder).
Las investigaciones han demostrado que hay una fuerte correlación positiva entre el capital cognitivo
social (el legado social) y la salud mental. En cambio, la evidencia de la relación entre el capital estruc-
tural social (por ejemplo, participación ciudadana) y salud mental no es conclusiva (17). En general,
puede decirse que existe un problema que debe ser resuelto en relación con la definición y medición del
concepto antes de que este pueda usarse efectivamente en la formulación de políticas de salud mental.
Finalmente, es menester reiterar que las comunidades poseen estructuras históricas y económicas
que influyen en las interacciones humanas. Por ejemplo, hay diferencias significativas entre las co-
munidades en las que la mayoría de los residentes han vivido allí toda su vida y aquellas en las que
está en marcha un rápido cambio social, con poblaciones transitorias o migratorias. Por ejemplo,
una investigación realizada en trabajadores itinerantes mexicanos sugiere que un alto porcentaje
de ellos están aquejados de ansiedad y trastornos depresivos, relacionados con dificultades labo-
rales y con la impredecibilidad de su trabajo (18). La puesta en marcha de programas dirigidos a
la promoción de la salud mental y al fomento de mecanismos para enfrentar calamidades, puede
ser muy beneficiosa para esta población. Vale recordar que los problemas de salud mental mencio-
nados no se restringen a la población rural; la población urbana enfrenta igualmente un conjunto
único de desafíos. Por otra parte, todos los factores mencionados afectan a las redes de apoyo en
las comunidades sea que estén organizadas siguiendo líneas geográficas, étnicas o de parentesco
(19). Por último, conviene señalar que algunos programas o intervenciones pueden estar dirigidos
a distritos o áreas geográficas que no se consideran a sí mismos “una comunidad”. Dichas áreas
pueden abarcar diferentes vecindarios y comunidades que guardan grandes diferencias entre unos
y otros y aun dentro de sus propios límites.
En síntesis, las comunidades tienen culturas, historias y estructuras de poder y socioeconómicas que
les son exclusivas y afectan su salud física y mental. Para asegurar el éxito de las intervenciones en
salud mental comunitaria su diseño debe tener en cuenta esas complejas peculiaridades.
Métodos cualitativos de investigación

Una de las estrategias más efectivas para apreciar cuán compleja es la implementación de interven-
ciones en las comunidades es la aplicación de los métodos cualitativos. En contraste con los métodos
cuantitativos, que recaban información limitada de grandes números de población, la investigación
cualitativa depende de información detallada obtenida de un número relativamente pequeño de
informantes. Este método es en particular útil cuando es poco lo que se conoce acerca de una loca-
lidad y sus problemas o de la población que la constituye. En lugar de generar hipótesis como punto
de partida, la investigación cualitativa es exploratoria por naturaleza. Las preguntas son abiertas y
permiten a los entrevistados hablar libremente sobre sus experiencias. Por ejemplo, un investigador
cuantitativo que esté interesado en el estigma de las enfermedades mentales puede pedir a una
persona que valore el grado en que esté o no de acuerdo con la afirmación “la gente con trastornos
mentales es tratada como marginada por la sociedad”. Para valorar la respuesta le pedirá que con-
teste “firmemente de acuerdo”, “de acuerdo”, “ni de acuerdo ni en desacuerdo”, “en desacuerdo” o
“firmemente en desacuerdo”. El investigador que aplica el método cualitativo, en cambio, le pedirá al
entrevistado que le hable sobre el estigma y la discriminación, utilizando sus propias palabras, para
así llegar a comprender su posición. La recolección de información se entrelaza con su análisis en un
proceso iterativo en el que se alternan ambos enfoques. A medida que las preguntas preliminares son
contestadas, las reflexiones que suscitan las respuestas inducen reformulaciones y nuevas preguntas
que a su vez favorecen el progreso de la investigación (20, 21). Lo que estos métodos intentan es
sumergirse en el mundo de los sistemas semánticos autóctonos con el fin de comprenderlos “desde el
punto de vista local” (22). Los métodos cualitativos son esenciales, no solo para la evaluación de las
intervenciones sino también para el mejoramiento de los servicios, por cuanto:
“Antes de planificar la expansión de una intervención, los investigadores deben conocer las comu-
nidades, la gente que vive en ellas, sus perspectivas de las enfermedades mentales y del estigma que
las acompaña, sus sentimientos acerca la utilidad y aceptabilidad de los tratamientos y de quienes los
proveen y la prevalencia de esos trastornos en la comunidad” (23, p. 203).
Los métodos cualitativos son utilizados con el fin de entender las complejidades del comportamiento
humano dentro de su contexto social, cultural, político, económico e histórico. Los investigadores
usan los métodos cualitativos para obtener una visión de los mundos locales, de tal manera que las
intervenciones, y las estrategias que las implementan sean efectivas en el contexto en que se apliquen.
Muy frecuentemente, programas bien intencionados han fracasado como consecuencia de no haber-
se tomado esa importante providencia. La aparición de “efectos secundarios” no previstos puede ser
el resultado tanto de intervenciones que despiertan “resistencia a las políticas” como de “la tendencia
de la intervención a ser derrotada por la respuesta del sistema a la intervención misma” (12, p. 505).
La etnografía provee uno de los métodos nucleares de la investigación cualitativa, basados en la “ob-
servación participativa” y en la conducción de entrevistas en profundidad. La “observación partici-
pativa” requiere la inversión de considerable tiempo en un sitio apropiado en el que los entrevistados
se sientan confortables en presencia del investigador, de manera que se puedan hacer observaciones
“al natural” sobre sus vidas. Las entrevistas en profundidad son un complemento de la simple ob-
servación y pueden ser no estructuradas o semi-estructuradas. Este método habitualmente utiliza
preguntas abiertas que permiten a los entrevistados hablar libremente sobre sus vidas. Las entrevistas
pueden estructurarse alrededor de un tema particular pero raramente se guían por un libreto espe-
cífico, en un esfuerzo por recuperar la más rica y detallada información posible. Los investigadores
pueden tomar notas o grabar las entrevistas (con el consentimiento informado del entrevistado)
y transcribir las conversaciones para el análisis de los temas y contenidos de los encuentros. Estas
entrevistas son realizadas generalmente con personas que el investigador ha identificado como “in-
formantes clave”. Estos son miembros de la comunidad en estudio que tienen conocimiento de las
costumbres y cultura locales y que, mediante repetidas sesiones, ayudan al investigador a comprender
las significaciones locales. Por ejemplo, en un estudio sobre la atención de la salud mental en una
determinada localidad, los informantes clave fueron proveedores de servicios, consumidores, y/o
familiares de individuos con trastornos mentales. Lo que distingue el uso de la etnografía, la obser-
vación participativa y las entrevistas con informantes clave respecto a otros métodos cualitativos es
que sus medios “están usados para estudiar a la gente en su ambiente natural o “campo” en el que
el investigador participa directamente; lo que se intenta explorar desde dentro son las significaciones
especiales comunes en el entorno, las conductas y las actividades” (24, p. 27).
Etnografía y diagnóstico comunitario

De la misma manera en que puede ser imprudente administrar un tratamiento a un paciente sin esta-
blecer primero un diagnóstico, sería improcedente implementar una intervención en una comunidad
antes de realizar una valoración concienzuda. El método etnográfico es uno de los principales instru-
mentos para llevar a cabo esa evaluación y alcanzar un resultado que se podría rotular como “diagnóstico
comunitario”. Este tipo de investigación complementa la indagación cuantitativa, la cual puede revelar
patrones de mortalidad y morbilidad, y ayuda a ubicar estos patrones dentro de la compleja realidad so-
cial. La etnografía puede ser utilizada para: 1) explorar un contexto social, 2) identificar las necesidades
de una comunidad y las prioridades locales, 3) determinar cuán apropiadas son las intervenciones, 4)
describir la ecología de los servicios, y 5) valorar la relevancia de los instrumentos de evaluación. Cada
una de estas funciones será examinada a su debido tiempo.
Examen del contexto social

Los investigadores utilizan la etnografía con frecuencia para examinar el contexto cultural, econó-
mico, político e histórico en el que va a tener lugar una intervención. Se preguntan cuáles son los
rasgos demográficos de la comunidad (p.ej., distribución de la población de acuerdo con el género,
composición étnica, edad, educación y distribución de la riqueza); el tipo de jerarquías sociales exis-
tente entre los varios grupos que la integran; sus sistemas de creencias; la conformación de la estruc-
tura económica y las estructuras políticas formales e informales imperantes (p.ej., quiénes toman las
decisiones a nivel de distrito, municipio, vecindario y familia). También inquieren sobre la forma en
que acontecimientos históricos relevantes contribuyen al funcionamiento de la comunidad y sobre la
manera como los individuos se relacionan entre sí.
La cultura influye sobre la psicopatología mediante la determinación de los tipos de estresores pre-
dominantes, formas de respuestas al estrés, modalidades de personalidad, sistemas de lenguajes, nor-
mas sociales, clasificaciones, experiencias significativas y expresión de la vida mental en un contexto
determinado (6). Las normas culturales interactúan con los procesos biológicos, de tal manera que la
predominancia de los diferentes “patrones de aflicción” varía con los distintos grupos sociales (25). Un
ejemplo clásico de posesión está constituido por los “ataques de nervios” en pacientes latinoamerica-
nos. Mientras que muchos de los síntomas presentes en los “ataques de nervios” se superponen con los
de otros trastornos psiquiátricos, los referidos episodios constituyen, por derecho propio, una forma
culturalmente específica de expresión emocional (26). Los significados culturalmente condicionados
también determinan cuáles eventos constituyen pérdidas y cuáles respuestas puede considerarse que
son proporcionales a las pérdidas sufridas (27). Las repuestas, en cuya valoración debe considerarse
su duración y gravedad, incluyen las manifestaciones conductuales asociadas con las pérdidas y las
correspondientes expresiones emocionales. Por ejemplo, para un indígena norteamericano puede ser
que oír la voz de un ser querido que haya muerto no se interprete como un signo de psicosis, sino como
expresión de la “enfermedad de los espíritus”. Por consiguiente, esa reacción es considerada un posible
componente del duelo normal (28). Importa resaltar que la cultura también prescribe de qué manera
la gente debe reaccionar frente a quienes padecen una enfermedad mental o han experimentado una
pérdida; las relaciones interpersonales firmes pueden ayudar a atenuar la tristeza mientras que las reac-
ciones negativas, como el rechazo o el aislamiento, pueden exacerbar las respuestas de duelo (27).
Las condiciones socioeconómicas también pueden influir tanto en la distribución de la carga de la

enfermedad como en el cumplimiento de las indicaciones, el pronóstico de la enfermedad y el acceso
a los servicios. Se ha producido importante evidencia que sugiere que las circunstancias adversas de la
vida, como la pobreza, el abuso de niños de temprana edad, la violencia y el estrés, están correlacionados
con la frecuencia de muchos trastornos mentales (29-31). La inestabilidad financiera, el rápido cambio
social, el riesgo de violencia y vivir en la pobreza hacen a la gente más vulnerable a las enfermeda-
des mentales (31, 32). Diferentes factores socioeconómicos, como género, origen étnico y clase social
pueden también, mediante sus interacciones, afectar el riesgo individual de sufrir trastornos mentales.
Almeida-Filho y cols. (32) determinaron en Bahía, Brasil, que las mujeres tenían el doble de proba-
bilidades que los hombres de sufrir depresión; esta diferencia era aun más acentuada en las mujeres
de las clases sociales más bajas. La pertenencia a determinados grupos étnicos también jugó un papel
importante como elemento pronosticador de la depresión; el efecto del género fue particularmente
pronunciado en las personas que además de ser pobres pertenecían a etnias de origen africano. La des-
igualdad social también puede limitar el acceso a los recursos financieros, sociales y de adaptación a
las tribulaciones, capaces de mitigar el estrés (33).
Los trabajadores de salud mental no deben confundir los problemas sociales con la patología individual.
Diversos autores advierten que la percepción exclusivamente médica de la aflicción emocional puede
conducir de manera inadvertida a la “medicalización” de los problemas sociales, cuando se atribuye la
patología únicamente y de manera errónea al individuo y se pasan por alto las condiciones sociales que
contribuyen a la enfermedad mental (27, 34-36). A este respecto Martín-Baró declara sucintamente
que: “…puede ser una reacción psicológica anormal ante una situación normal, pero también pudiera
tratarse de una reacción normal frente a una situación anormal…” (37, p. 111). Pueden surgir ejemplos
sobresalientes de esas situaciones cuando se analizan eventos en los que grandes grupos de personas ex-
perimentan traumas a consecuencia de la violencia política. Por ejemplo, muchas comunidades fueron
afectadas por la guerra civil en El Salvador, durante la cual decenas de miles de personas “desapare-
cieron” (37); en áreas rurales de los Andes numerosas comunidades fueron víctimas del fuego cruzado
entre las guerrillas del “Sendero Luminoso” y las fuerzas armadas peruanas (38). En las circunstancias
mencionadas, el diagnóstico de estrés postraumático (SEPT) asignado a los individuos afectados, per-
mite la reconstrucción de los traumas sociales como patologías personales. Como bien advierte Klein-
man, “…el problema de “cartografiar” la aflicción en la mente de los individuos es de tal naturaleza que
la “cartografía” resultante pasa por alto que las causas, el escenario y las consecuencias de la violencia
colectiva son predominantemente sociales” (34, p. 179-180).
Según Moreira (35, p.80) la pobreza es un “trauma colectivo” y a su vez un generador de trauma:
“… fomenta la desesperanza y es parte de un injusto e inicuo aparato social que hiere, traumatiza y
aniquila la dignidad humana…”. Omitir la manera en que los factores sociales contribuyen a confor-
mar las enfermedades significa simplemente admitir que las intervenciones traten los síntomas sin
atacar las verdaderas causas del sufrimiento colectivo. En conclusión, los métodos etnográficos son
de extrema utilidad para obtener una visión adecuada de la complejidad de los mundos locales y para
contextualizar el comportamiento y la enfermedad individual.
Identificación de las necesidades y prioridades de la comunidad

Los patrones de distribución de los trastornos mentales varían de región a región. Por ejemplo, un
metanálisis de las tasas de prevalencia de las enfermedades mentales en América Latina reveló una
prevalencia promedio de 1% de psicosis no-afectivas (incluyendo esquizofrenia) en el año previo a
las investigaciones; la tasa promedio de depresión mayor fue 4,9% y la de abuso y dependencia del
alcohol 5,7% (39). Se puede concluir frente a esos resultados que los servicios de salud –y los de salud
mental en particular– tienen que establecer las debidas prioridades de acuerdo con las necesidades y
condiciones locales. Es necesario comprender qué es lo que se precisa para que tanto los individuos
como las instituciones prioricen sus necesidades. Para ello es menester conocer las decisiones que
los pacientes y sus familias hacen en relación con la búsqueda de asistencia y las que hacen los pro-
veedores e instituciones sobre el suministro de cuidados. En ausencia de esa información puede ser
difícil saber, por ejemplo, por qué solo una pequeña proporción de la gente procura tratamiento para
las enfermedades mentales.
Las crisis de naturaleza psicosocial también deben ser tomadas en cuenta al momento de establecer
prioridades. La necesidad de enfrentar epidemias –VIH/SIDA, tuberculosis, enfermedades diarrei-
cas o mortalidad materna– puede distraer la atención de los sistemas de salud o demandar respuestas
específicas a estos problemas, como consejería en situaciones de duelo, provisión de ambientes pro-
tectores para huérfanos o la creación de grupos de apoyo psicológico. Por ejemplo, en Perú se crearon
grupos de apoyo psicosocial para atender pacientes con tuberculosis resistente a múltiples fármacos,
con el fin de atenuar los efectos negativos psicológicos y sociales de la enfermedad y estimular el
cumplimiento del tratamiento (40). A este tenor, se pueden requerir servicios especializados para
enfrentar las consecuencias psicológicas de desastres naturales, por ejemplo, el huracán Mitch en
Honduras, teniendo en consideración que esos eventos pueden afectar de manera diferente a varios
grupos sociodemográficos (41).
Los responsables de formular políticas y elaborar programas deben considerar como componentes
esenciales de los servicios comunitarios de salud mental, el combate del analfabetismo, la educación
de adultos (incluyendo programas de capacitación laboral), el fortalecimiento de las redes sociales
o simplemente la satisfacción de las necesidades básicas de la vida (alimentación, vestido, vivienda,
fomento del compañerismo y atención de la salud). En ocasiones será preferible hacer uso de los en-
foques psicosociales, basados en los conceptos de desarrollo humano y promoción de la salud mental,
en lugar de concentrar las acciones en intervenciones curativas (42).
Es oportuno mencionar que el acoplamiento de las terapias mentales con las intervenciones psicoso-
ciales puede ciertamente mejorar los resultados. Por ejemplo, Francis y cols. (43) encontraron que la
combinación del tratamiento tradicional de la depresión con un programa de alfabetización resultaban
en una mayor reducción de los síntomas depresivos en los pacientes que habían participado en el
programa. En suma, las intervenciones, en lugar de concentrarse exclusivamente en el tratamiento de-
berían utilizar un enfoque más holístico que incluyese elementos tanto de prevención de los trastornos
mentales como de promoción de la salud mental. Esta estrategia, que podrá contribuir a la reducción
de la morbilidad mental en la comunidad, es relevante en los entornos en los que la pobreza y los pro-
blemas sociales contribuyen de manera significativa a la producción de desajustes mentales.
Determinación de la propiedad de las intervenciones

La etnografía puede determinar cuán culturalmente apropiadas son las intervenciones y advertir a
tiempo cuando las acciones que se proponen son congruentes o no con los valores locales y con su
visión prevaleciente del mundo (44). Por ejemplo, en tanto que los grupos de apoyo para hombres
y mujeres pueden ser aceptables en ciertas localidades, en otros sitios puede ser crucial para el éxito
que se asegure que los integrantes de los grupos sean todos del mismo género. Además, los provee-
dores de servicios deben entender que en muchas sociedades las decisiones en materia de salud y
las relativas a las vías para acceder a los cuidados son tomadas por las familias y no individualmente
por sus miembros (45). Lo anterior significa que hay que tomar medidas para que los familiares de
los pacientes se queden como acompañantes en los hospitales, tal como es la práctica en el Instituto
de Salud Mental y Neurociencias de Bangalore, India. Es de rigor que la experiencia terapéutica,
ya sea biomédica, psicosocial o espiritual, transcurra en un contexto inteligible para el paciente. Lo

anterior requiere una comprensión, por parte del prestador de servicios, de los modelos explicativos
que enmarcan la experiencia en el contexto que es familiar para el paciente en una sociedad deter-
minada (25, 46). Esto no significa que los proveedores tengan que renunciar a todas las modalidades
de intervención salvo las “tradicionales”; pero sí implica que deben tener conocimiento y respetar la
manera en que pacientes, familias y comunidades conciben los trastornos mentales, la forma en que
estos se producen, el curso que siguen, los tratamientos aceptados y los desenlaces esperados.
Además, es aconsejable recordar que es común que individuos y familias tengan múltiples creencias,
aparentemente contradictorias, sobre las enfermedades mentales. Por ejemplo, en Bengala, India,
Bhattacharyya (47) encontró que había tres modelos explicativos de la enfermedad mental: posesión
demoníaca, brujerías y “trastornos en la cabeza”, este último con características fisiológicas muy
semejantes a las del modelo biomédico. En tanto que cada modelo podía conducir a diferentes con-
clusiones sobre cuál sería el tratamiento más apropiado, la investigadora encontró que esas creencias
y los sistemas de cuidados a los que los usuarios acudían para tratarse, no se excluían necesariamente
entre sí. En efecto, los pacientes utilizaban con frecuencia varios sistemas de cuidados de manera
simultánea o complementaria.
Por último, conviene mencionar que es de importancia fundamental el entendimiento por parte
de las personas y sus familias de las consecuencias sociales de los trastornos mentales. El estigma y
la discriminación que acompañan a esas dolencias ejercen profundas influencias sobre la forma en
que se busca tratamiento y sobre el curso de la enfermedad (48, 49). En América Latina, como en
otras regiones, el estigma multiplica el efecto negativo de las condiciones socioeconómicas adversas
en cuanto al acceso a los servicios de salud (50). El desconocimiento de los factores mencionados
disminuye en alto grado la capacidad de los servicios de atraer precisamente a las personas que tratan
de ayudar.
Delineación de la ecología de los servicios

Koegel (51) ha sugerido que es necesario estudiar la ecología de las áreas de servicio, indicando que
es tan importante comprender las creencias, actitudes y comportamientos de los proveedores de ser-
vicios como examinar las de los usuarios y sus familias. Sin tal entendimiento es imposible determi-
nar si las iniciativas fracasan debido a las creencias y prácticas de los pacientes o a la inadecuación o
inflexibilidad de los sistemas médicos (52). El establecimiento de horarios de consulta convenientes
para los trabajadores de la salud pero no para los usuarios, la prevalencia de actitudes hostiles del
personal clínico, la práctica de intervenciones de bajos estándares o directamente nocivas, el suminis-
tro irregular de fármacos, la pobreza extrema o la ubicación de los servicios en lugares remotos o de
difícil acceso constituyen barreras para la obtención de cuidados y el cumplimiento de los regímenes
terapéuticos prescritos (53). De la misma manera, los problemas de infraestructura, como la dispo-
nibilidad de espacios privados en los que los trabajadores de salud mental puedan entrevistar a los
pacientes, rotación del personal, dinámica de las relaciones entre los miembros del personal, carga de
trabajo y rasgos de la cultura institucional, tienen un peso considerable en la determinación del po-
sible éxito o fracaso de una intervención determinada (54, 55). Desde un punto de vista más amplio,
la perspectiva ecológica es esencial para el desarrollo de los servicios. Se debe realizar una encuesta
de recursos —humanos y técnicos— antes de determinar lo que es posible en el futuro inmediato y
lo que es necesario para mejorar y extender los servicios. Las decisiones sobre el establecimiento de
prioridades, elección de intervenciones y organización de los servicios deben basarse en el detallado
conocimiento de las comunidades y en la disponibilidad de recursos de salud mental. Por ejemplo,
un programa que pueda utilizar una instalación psiquiátrica de importancia y su bien calificado
personal –como pudiera ser el caso de San Pablo, Lima o Ciudad de México– puede no ser aplicable
en regiones con pocos especialistas en salud mental. Los modelos que se han desarrollado en medios
urbanos pueden no ser fácilmente adaptados a las áreas rurales. Un programa situado en una región
que experimenta rápido cambio social o gran agitación política tendrá diferentes prioridades que uno
que tiene lugar en un medio social relativamente estable. Un examen ecológico de un área determi-
nada de servicios puede iniciarse con el análisis del papel que corresponde desempeñar a los sistemas
de salud públicos y privados (56). A este efecto, es de capital importancia la cabal comprensión de
cómo pacientes y familias utilizan esos servicios. Por ejemplo, Chisholm y cols. (57) no pudieron
valorar la efectividad de los servicios de salud mental en el nivel primario de atención en cuatro sitios
seleccionados en India y Paquistán debido a que se desconocía la proporción de la gente que era
tratada por médicos privados. Vale indicar que también es necesario comprender la relación existente
entre médicos generales y los sectores público y privado. Las mayores oportunidades económicas en
el sector privado a menudo atraen a los psiquiatras en detrimento del servicio público. La renuencia
a emprender reformas o considerar cambios por parte de las jerarquías afianzadas puede haber in-
ducido a los psiquiatras a incorporarse a la práctica privada. En muchos países de bajos ingresos (en
realidad también en países de ingresos altos y medianos) la línea divisoria entre los sectores público y
privado es borrosa. Es una situación común entre los psiquiatras trabajar en ambos sectores: en esos
casos dedican unas pocas horas en la mañana al trabajo en clínicas y hospitales públicos y emplean el
resto del día en atender pacientes privadamente. No queda claro de qué manera esta situación influye
sobre el sistema de salud mental.
También se necesita hacer acopio de conocimientos detallados del papel desempeñado y las prácticas
de los llamados “curanderos” que con frecuencia constituyen una buena proporción del sector salud.
Es indudablemente cierto que la solicitud de cuidados a los curanderos tiene sus raíces en factores
culturales en cuanto estos ofrecen explicaciones y tratamientos de las enfermedades mentales que
son entendidos por los pacientes y sus familias (58). En este orden de ideas, es aconsejable ser cau-
telosos al hacer amplias suposiciones acerca de los curanderos y las razones por las cuales pacientes
y familias utilizan sus servicios. Kapur (59) encontró en un villorrio en India que tanto pacientes
como curanderos aceptaban fácilmente el modelo biomédico de la enfermedad mental y que además,
todos los pacientes afectados por psicosis o epilepsia habían consultado con un médico capacitado en
medicina occidental. Más aun, constató que la elección que hace el paciente puede estar basada más
en consideraciones prácticas que en preferencias culturales.
Los resultados de una investigación realizada en los barrios de bajos ingresos de Nueva Delhi, India,
sugiere que la distinción entre los practicantes de la etnomedicina y la biomedicina no está bien de-
finida. Se encontró que los sanadores “tradicionales” empleaban una amalgama de prácticas tradicio-
nales (por ejemplo, regímenes dietéticos y hierbas medicinales) e intervenciones biomédicas, lo que
puede traer consecuencias peligrosas, como el desarrollo de resistencia progresiva a los antibióticos
(60). Cabe preguntarse si la misma situación está presente en las curas “tradicionales” de las enfer-
medades mentales; si en esas curas se emplean medicamentos psicotrópicos a dosis no terapéuticas
o no bien indicados.
En resumen, lo que se quiere determinar es la razón por la cual pacientes y familiares eligen uno u
otro tipo de proveedor de servicios de salud. ¿Están sus decisiones basadas en creencias culturales,
razones prácticas como la accesibilidad y los costos, fe en los poderes curativos de determinado
practicante o en una combinación de todos estos factores? Obviamente, se necesita conocer con más
detalle las intervenciones que los curanderos emplean en el tratamiento de los trastornos mentales.
Valoración de la importancia de los instrumentos usados en la evaluación de las

intervenciones
La etnografía también puede ser utilizada para validar el uso de instrumentos específicos de investi-
gación en determinados entornos. Esto es de singular relevancia en relación con las investigaciones
transculturales y con el reto representado por el establecimiento de la “validez del constructo”, esto es,
la respuesta a la pregunta que inquiere si la validez de determinada entidad, por ejemplo, depresión,
tiene igual peso en diferentes contextos. Hay abundante evidencia que sugiere que hay diferencias
transculturales en la expresión de los síndromes depresivos. Por ejemplo, en China la gente tiende a
sentir la depresión más como una experiencia física que psicológica. De acuerdo con Kleinman (61,
p. 951) “muchas personas chinas deprimidas no confiesan estar tristes, sino más bien sentir fastidio,
malestar, sentimientos de presión interior, dolor, mareos y fatiga”. Si se toma en consideración este
relato, el uso de un instrumento occidental para valorar la depresión en pacientes chinos puede ser
inapropiado debido a su potencial para sugerir un diagnóstico errado o fundamentar una detección
de casos inferior a la realidad.
El método etnográfico es uno de los medios que pueden ser usados para determinar la “validez del
constructo” en las investigaciones transculturales en salud mental (62). Por ejemplo, Wilk y Bolton
(63) condujeron un breve estudio cualitativo en Uganda, para determinar si la forma en que la po-
blación local experimentaba la depresión coincidía con las definiciones occidentales; de esta manera
esperaban constatar la validez del uso de un instrumento basado en los criterios de la DSM-IV.
Mediante el uso de técnicas exploratorias los autores identificaron dos síndromes locales que, uni-
dos, cumplían con los criterios de la DSM para el diagnóstico de depresión. Sin embargo, también
identificaron una variedad de síntomas específicos locales que no estaban incluidos en los criterios
de la DSM-IV. Teniendo en cuenta la gran superposición observada en los síndromes depresivos, los
autores concluyeron que el uso de un instrumento basado en los criterios de la DSM-IV podía ser
válido solo si los síntomas específicos locales fueran incluidos. La técnica descrita también ha sido
usada para mejorar las mediciones de evaluación funcional mediante la identificación e integración
de determinadas tareas específicas de un contexto determinado (64, 65). La creciente relevancia de
estas mediciones es de importancia, dado que la mejora en el funcionamiento es un indicador signi-
ficativo del éxito de una intervención en salud mental.
Limitaciones
La investigación cualitativa tiene dos importantes limitaciones. En primer lugar, depende de in-
formación detallada provista por un pequeño número de personas; esto significa que no siempre
es posible generalizar los hallazgos a grandes grupos o a otros contextos. Otra crítica habitual de la
investigación cualitativa es el elemento subjetivo presente en el proceso. Con el fin de minimizar esta
limitación, los etnógrafos practican la “reflexividad”, esto es, un ejercicio que se lleva a cabo durante
el proceso de investigación en el que se tiene en cuenta como la propia identidad (edad, procedencia
étnica, género, nacionalidad, etc.) puede influir sobre la interpretación de los datos. Los etnógrafos
deben “ubicar sus datos en el contexto del proceso social donde se originaron y reconocer los límites
dentro de los cuales representan la realidad” (24, p.43).
Conclusiones
El estudio etnográfico puede hacer una contribución esencial al desarrollo de los servicios de salud
mental en la comunidad. Es un método que no reemplaza la necesidad de la indagación cuantitativa,
por ejemplo, la que recolecta información sobre patrones de morbilidad y mortalidad, sino que más
bien complementa los datos hallados y ayuda a contextualizarlos dentro de las complejas realidades
sociales. En tanto que la investigación cuantitativa revela características de la morbilidad y mortali-
dad, la pesquisa cualitativa procura identificar los procesos subyacentes que les dan forma a esos pa-
trones. La comprensión de esos procesos es de gran valor para asegurar el éxito de las intervenciones
de salud mental basadas en la comunidad. Los métodos etnográficos proveen un medio efectivo para
establecer diagnósticos comunitarios que faciliten que las intervenciones estén adaptadas específi-
camente a los contextos en donde van a ser implementadas de tal forma que se asegure su éxito con
gran probabilidad.
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Investigación en salud.
Mgter. Angélica Dávila
Mgter. Jorge Zárate
Introducción
Podríamos acordar con Conde (1998) que desde hace décadas, en el campo
social, se vivencia un debate sobre la existencia en dos enfoques de investigación
en ciencias de la salud (el cuantitativo y cualitativo). Desde nuestra perspectiva se
hace necesario afianzar la idea de defender la necesidad de complementar las
técnicas de ambos enfoques que contribuyan a un mejor conocimiento general de
las poblaciones y comunidades, y así poder ofrecer soluciones y respuestas
específicas a problemáticas sanitarias emergentes, de manera eficaz y efectiva.
Conocer el alcance y los lineamientos de ambos métodos nos permite enriquecer

las investigaciones e intervenciones desde la gestión sanitaria en lo que respecta
al ámbito de la salud tanto pública como mental.
En líneas generales podemos decir que a través de la investigación se aplican

técnicas y procedimientos con el fin de lograr la solución de problemas, encontrar
respuestas a preguntas y estudiar la relación entre factores y acontecimientos, en
base a un estudio sistemático, controlado, empírico, reflexivo y crítico sobre las
supuestas relaciones entre fenómenos de salud y enfermedad.
Enfoques de investigación en salud/salud mental:
Como aproximación podemos decir que desde la metodología cuantitativa se

utilizan y describen técnicas y procedimientos que garantizan la validez y fiabilidad
de los resultados obtenidos, permitiendo no solo la generalización de los mismos,
sino también el cumplimentar con los lineamientos tradicionales que se relacionan
con la objetividad y contrastación empírica. Por su parte los métodos cualitativos
son útiles para la comprensión e interpretación en profundidad de un fenómeno
que se desea investigar o evaluar desde el punto de vista de los propios sujetos
implicados.
Elementos Cuantitativa Cualitativa
Relación El investigador es el que Investigador e investigado

Objeto- decide, el investigado es un participan en
Sujeto objeto pasivo. todos los momentos y sufren
transformación.
Resultado-fin El producto es información. Fin es la transformación.
No lleva necesariamente a Involucra a los
acciones concretas. participantes en acciones.
Tipo de Se desactualiza por ser de un Tiende a ser un proceso en
conocimiento momento dado. permanente
evolución.
Selección de Pocas variables Variables se van refinando y
variables seleccionadas y definidas de agregando en
antemano. el campo.
Tipo de Cuantitativas. Enfatiza Estudia con profundidad aspectos
variables relaciones entre ellas. subjetivos-
-cualitativos.
Muestra Grande pequeña
Tipo de Causal-correlacional Descriptivo interpretativo

análisis
principal
Marco Se define y construye al Se construye a través de los
teórico planificar la investigación diferentes
momentos de la investigación.
Entendemos que lo importante en materia de investigación en salud es apostar al
desarrollo y elaboración de un objeto de estudio claro y concreto que , mediante el
análisis de las necesidades de personas y grupos desde perspectivas, enfoques y
metodologías diversas, el rol del investigador se aproxime a una actitud o filosofía,
unida a condiciones organizativas que permiten expresar y poner de relieve la
importancia de elaborar marcos teóricos de utilidad práctica en el campo de la
salud mental.
En este sentido la investigación científica más que un apoyo a la política de salud,
es parte de la misma.
Que investigamos en salud?
Algunas de las afirmaciones que hemos visto refieren a considerar la importancia

de los diferentes métodos de investigación (cuantitativos y cualitativos) para el
conocimiento y análisis de la realidad de una comunidad. A la vez de comprender
que por simple que parezca dicha realidad, siempre presenta múltiples facetas y
es susceptible de diversas interpretaciones, por lo que la propia complejidad de los
procesos de salud y enfermedad requiere la utilización de ambas metodologías
para un acercamiento potable y profundo de los diferentes aspectos en lo que
respecta a la salud mental de la comunidad.
En este sentido, la complementariedad (March Cerda et al., 2000) de métodos

enriquece el conocimiento sobre el objeto de estudio, relevante en el ámbito de la
salud pública y salud mental.
La diferenciación entre «lo cuantitativo» y «lo cualitativo » no se tendría que
plantear como enfrentamiento, sino como complementariedad, ya que cada uno de
estos enfoques supone una amplia gama de métodos y técnicas de investigación,
que juntos darán mayor potencia y fortaleza al análisis.
A partir de las aclaraciones metodológicas, podríamos dejar en claro que aquello

que investigamos en salud mental, refiere a los siguientes puntos
- Proceso Salud Enfermedad en una población. Epidemiología.
- Evaluación de Servicios, Prácticas o Planes. De Proceso o de
Resultado.
- Características socio-sanitarias de una comunidad previo a una
intervención. Diagnóstico.
- Temas de interés del investigador.
Así, al considerar que la realidad sobre las acciones de salud mental en la

comunidad incluyen, la exploración activa y detallada tanto del estado de la salud
de la misma, como así también sobre las necesidades de la salud de sus
integrantes, se necesita de un pluralismo metodológico orientado a posicionarse
en una triangulación entre lo cualitativo-cuantitativo.
La intervención supone un diagnóstico, ya que se intentan responder a dichas
acciones desde las siguientes preguntas: ¿qué hacer? Y ¿por qué hacer? Es
claro que la acción diagnóstica importante para actuar y tomar decisiones
justificadas que permitan modificar una realidad intenta dar respuesta a la
siguiente cuestión ¿Cómo hacer? , desde dos campos con lógicas propias en
investigación, es decir desde la Epidemiología o desde la Antropología.
Podemos decir que la investigación epidemiológica contempla dos etapas: el

examen prelimiar y el diagnóstico comunitario. Las mismas se orientan a identificar
factores determinantes sociales en salud mental, el alcance, distribución y
magnitud de los trastornos, y factores que promueven la recuperación.
El examen preliminar refiere a la fase inicial del conocimiento de la comunidad,

abocado a recopilar datos disponibles en la misma. Es la puerta de acceso al
Diagnóstico comunitario.
En sí mismo el examen preliminar conlleva acciones de investigación y de

intervención. Como actividad epidemiológica debe comprender un grado
importante de confiabilidad tanto en las fuentes como en la calidad de información
recogida.
Examen preliminar de una población
Con respecto a esta fase del proceso es necesario aclarar que se define en torno
a caracterizar el conocimiento de la comunidad que luego será complementado
por la realización del diagnóstico comunitario.
Así, es necesario relevar las diferentes características de la comunidad a saber:
- 1.- Ubicación geográfica: conocer la situación geográfica nos permite

comprender que dichas condiciones pueden intervenir y determinar el estado de
salud de la comunidad. Siendo así, el hecho de conocer, por ejemplo, la distancia
con respecto a la accesibilidad geográfica a los servicios de salud formal o no
insertos en una comunidad puede condicionar el uso de los mismos por parte de
los potenciales usuarios ante la demanda del servicio y atención.
2.- Datos sociodemográficos de igual manera que lo precedente, conocer

la composición sociodemográfica refiere una línea de base que puede indicar las
posibles necesidades de salud, en lo que respecta al campo de la salud mental, ya
que permitiría identificar posibles grupos de riesgo. Aquí entendemos que el
instrumento clave refiere a valernos desde la epidemiología para representar
cuantitativamente los diferentes denominadores a relevar: número de habitantes,
edad, género, estado civil, educación, clase social, ingresos económicos, grupos
étnicos, ocupación y desempleo, religiosidad, migración, marginalidad, tipo de
vivienda y condiciones de las mismas
- 3.- Características socioculturales: refiere a poder caracterizar la

comunidad con relación al grado de organización o no de la misma en lo
que respecta a determinar si existen o no redes sociales de apoyo, como
así también la homogeneidad y heterogeneidad de los grupos sociales que
conforman la comunidad. Así mismo es necesario explorar sobre los
valores, creencias y definición que los integrantes (miembros y líderes)
tienen sobre la salud y enfermedad, como así también sus actitudes y
conductas hacia dichos fenómenos
- 4.- Datos sobre salud y enfermedad: si bien es claro el análisis de la

demanda asistencial, no es suficiente si solo nos centramos en los datos
formales, por lo que es necesario conocer también dicha información desde
otras fuentes o contextos semejantes. En este sentido nos referimos a
relevar datos en lo que respecta a las tasas y características de la
mortalidad en la comunidad, que ante su análisis, pueden brindar
información que se refleje en patologías vinculadas a la salud mental, y así
poder realizar y establecer prioridades de intervención. Por su parte,
valernos de estudios epidemiológicos, permite conocer también la
morbilidad general y así contar con tasas de incidencia, prevalencia de la
población.
- 5.- Organización política: el reconocimiento de la estructura y

organización política de la región permite, desde lo operativo, estipular el
grado de apoyo para la ejecución y desarrollo de posibles programas de
intervención. Básicamente la caracterización del ítem refiere a comprender
dicha organización con relación al rol e importancia de los líderes
comunitarios y las diferentes instituciones que atraviesan la comunidad
- 6.- Recursos disponibles en la comunidad: todos los puntos descriptos

en lo precedente se complementan con el conocimiento y representación de
los recursos que existen en la comunidad, así nos referimos a los recusos
oficiales del sector salud (servicos de salud mental que utiliza la comunidad,
sus actividades, recursos profesionales, hospitales que se relacionan con la
misma, etc.); recursos no oficiales del sector salud (refiere a recursos
inherentes que son de utilidad para la comunidad, tanto curanderos,
espiritistas, etc., como así también grupos de apoyo, de ayuda, y
asociaciones de usuarios entre otros); recursos oficales y no oficiales fuera
del sector salud (refiere, respectivamente, a las instituciones tales como la
escuela y reparticiones ministeriales vinculadas con la salud mental de la
comunidad por un lado, y por otro, instituciones tales como la de orden
religioso o de culto que juegan un rol importante en tanto apoyo psicológico
por ejemplo, dentro sectores o grupos de personas de la comunidad).
Diagnóstico comunitario
Si bien sostenemos por un lado que las acciones de salud mental son de tipo
clínica y específicamente comunitaria, y por otro que el papel de la investigación
en el campo de la salud/salud mental es parte de un complejo proceso orientado a
la intervención, acordamos con Gofin y Levav (2009), que si bien la puerta de
acceso al conocimiento de la comunidad y sus necesidades se relaciona con el
desarrollo del examen preliminar, este mismo, a su vez sienta las bases del
diagnóstico comunitario. Este último remite a diferentes acciones, que parten de
un proceso dinámico y activo de recolección de datos que permitan establecer por
una parte, la magnitud de impacto y la distribución de la carga de trastornos
mentales, y por otro el conocimiento de los factores que se posicionan como
determinantes y condicionantes sociales en la comunidad.
Así planteado, dicho proceso se vale de métodos y estrategias propios del ámbito
de la epidemiología, específicas de la estrategia que defina a la atención primaria;
de igual manera, se complementa con la información que surge a partir de uso de
recursos ligados a la metodología cualitativa, que permite obtener datos basasdos
en la percepción y comportamiento de los diferentes miembros y grupos de una
comunidad.
Como en cualquier proceso de investigación, es necesario contar con la

importancia de delimitar aquello que se quiere investigar. En tal sentido, de
acuerdo a (Gofin y Gofin, 2007) se cuentan con diferentes criterios para la
selección de aquello que se quiere investigar, fundamentado a partir de considerar
que se corre el riesgo de posponer las posibles intervenciones y/o toma de
decisiones al no jerarquizar los elementos y componentes del proceso
salud/enfermedad.
Así pues los criterios se resumen en:
- Interés de la comunidad.
- Importancia relativa del problema de salud.
- Recursos y marco político que sustenta la factibilidad de potencial
intervención.
- Evidencia y factores que permiten previsión sobre la efectividad de
intervenir.
- Justificación de los costos.
Con respecto a los tipos de diagnósticos comunitarios, se consideran el

diagnóstico descriptivo que remite al estudio de la prevalencia e incidencia de la
distribución de la carga de trastornos mentales en una comunidad (tasas de
mortalidad y morbilidad); el diagnóstico analítico cual objetivo refiere a buscar la
correlación y asociaciones entre las variables existentes que forman parte del
estudio (identificar determinantes del trastorno, grupos de riesgo, efectos, etc));
finalmente, el diagnóstico mixto que supone el inter-juego entre objetivos tanto
descriptivos como analíticos (Gofin y Levav, 2009).
Métodos de identificación de problemas en SM: con respecto a las

herramientas y recursos con las que se cuentan para las fases de investigación
que se definieron, podemos mencionar las siguientes
- Cualitativos: Entrevistas con personas de la comunidad; Impresión

subjetiva del TSM, Informantes Clave, Profesionales, Grupos Focales.
- Cuantitativos: Información existente (ej. Desastres, desempleo, suicidios),
información recogida a través de actividad clínica (consultas), registro de
casos, encuestas.
De acuerdo a los componentes operativos del diagnóstico comunitario, acordamos

que los mismos refieren a (Gofin y Levav, 2009):
- Definir la población
- Formular los objetivos del diagnóstico
- Definir los método y recursos a utilizar
- Definición operacional de los aspecto de salud a investigar
- Variables adicionales de acuerdo a los componentes de salud/enfermedad
seleccionados
- Definición y estudios de los determinantes y condicionantes de salud
Referencias
- Gofin J & Levav (2009). Del examen preliminar de la comunidad al

diagnóstico comunitario en salud mental. En Rodriguez J (2009) Salud
mental en la comunidad. Ed Patex. Bs As.
- Gofin J & Gofin R (2007) Atención primaria orientada a la comunidad.
Revista panamericana de Salud (OPS-OMS); 21 (2-3:177-184)
- March Cerdà; Prieto Rodríguez; García & Solas Gaspar (2000) Técnicas
cualitativas para la investigación en salud pública y gestión de servicios de
salud: algo más que otro tipode técnicas. Escuela Andaluza de Salud
Pública. Campus Universitario de Cartuja.
- Conde F. (1998) La perspectiva metodológica cualitativa y cuantitativa en el
contexto de la historia de las ciencias. En Delgado M, Gutiérrez J. Métodos
y técnicas cualitativas de investigación en ciencias sociales. Madrid:
Síntesis Psicología, 1998.
KAIROS. Revista de Temas Sociales. ISSN 1514-9331
Publicación de la Universidad Nacional de San Luis. Nº 15 Marzo 2005
Ps. Ana Cecilia Augsburger

Ps. Sandra Silvana Gerlero
KAIRÓS, Revista de Temas Sociales

Universidad Nacional de San Luis
Año 9 – Nº 15 (Marzo /2005)
La construcción interdisciplinaria: potencialidades para la epidemiología

en salud mental
Ps. Ana Cecilia Augsburgeri
Ps. Sandra Silvana Gerleroii
Resumen
Analizar el paradigma científico en torno del cual la epidemiología delimita su campo de
conocimiento y construye su objeto de estudio así como los modos utilizados para su
exploración, puede contribuir a sortear los obstáculos que se revelan en la actualidad para
abordar los problemas de salud mental en su dimensión colectiva.
Se parte de afirmar que las nociones de subjetividad y sujeto han estado ausentes en
el transcurso del desenvolvimiento histórico de la epidemiología, que careciendo de una
reflexión conceptual sobre estas nociones apela en forma acrítica e indiferenciada a las
categorías de persona, sujeto o individuo. El traspaso sin mediaciones a la epidemiología de la
categoría de enfermedad elaborada por la clínica condiciona las posibilidades de reconocer
determinaciones de índole social, cultural e histórica. La epidemiología psiquiátrica no consigue
apropiarse de las renovaciones teórico – metodológicas producidas en el campo de la salud
mental durante las últimas décadas del siglo pasado.
El artículo busca señalar el valor de discutir sobre los límites que esta insuficiencia
teórica representa para la epidemiología en salud mental, y la necesidad de provocar un
diálogo interdisciplinario con conocimientos de las ciencias sociales como alternativa de
superación.
Palabras Claves: Teoría epidemiológica / salud mental / subjetividad / interdisciplina /
integración metodológica
Interdisciplinary Construction: A Main Concern for Epidemiology of Mental Health

Abstract
Analizing the scientific paradigm in which Epidemiology defines its own field of
knowledge and builds its object of study -and the ways it explores this object- may help to
overcome present difficulties to aproach the collective dimension of mental health problems.
The paper initially states that the concepts of subjectivity and subject have been absent
through the development of the history of Epidemiology and -as it’s lacked a conceptual
reflection about them- it appeals to categories such as person, subject or individual without any
criticism or differentiation. Transposing the category of illness as elaborated by the clinical
practice to Epidemiology without any mediations, constraints possibilities to recognize social,
cultural and historical determinants. Epidemiology of psichiatric illnesses hasn’t achieved to
apply theoretical and methodological renewals produced during the last decades of the past
century.
The article aims to point out the value of discussing the bounderies this theoretical
insufficiency poses to Epidemiology of Mental Health, and the need to promote an
interdisciplinary dialogue with knowledge from Social Sciences as an alternative way to
overwhelm this question.
Key words: epidemiology theory / mental health / subjectivity / interdiscipline / integration
metodology
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Introducción
El análisis del proceso de constitución de la epidemiología revela de manera elocuente
las variadas definiciones en torno de su objeto de estudio que dan cuenta de la heterogeneidad
de posiciones teóricas y epistemológicas que la atraviesan. Es bastante acercado al
reconocimiento de su especificidad delimitarla en forma sintética como la descripción y el
análisis de las condiciones de producción y distribución de los procesos de salud – enfermedad
en las poblaciones humanas, con la perspectiva de intervenir sobre ellas para facilitar su
transformación.
Es amplio el acuerdo en torno a la valiosa contribución de la epidemiología en el
estudio de los eventos de salud, y desde distintas áreas de intervención sobre esos eventos,
tanto en el plano individual con acciones preventivas o reparadoras, cuanto en el plano de la
programación y la planificación de políticas públicas del sector, el conocimiento epidemiológico
ha proveído información y saberes para elaborar respuestas oportunas.
En el campo de la producción de conocimientos científicos la epidemiología puede ser
nombrada como una ciencia de la modernidad, momento a partir del cual los saberes en torno
a los procesos de salud – enfermedad en su dimensión colectiva se sostienen en un conjunto
de enunciados organizados, coherentes, demostrables e institucionalizados, acorde a los
criterios del modelo científico vigente.
En el marco de una época en que las necesidades de mano de obra del capitalismo
naciente lleva a los Estados modernos a pre-ocuparse por las condiciones sanitarias de sus
trabajadores y de su población en general, encuentra cabida el interés por indagar las
dimensiones socio - históricas de los procesos de enfermar de las personas y de los grupos.
Ese interés, que resulta opacado y eludido con los desarrollos en el campo epidemiológico de
los siglos XIX y XX, es retomado bajo la perspectiva de una teoría crítica de la epidemiología
en las últimas décadas del siglo pasado. El privilegio que la epidemiología tradicional otorga a
la visión técnica y biológica de los procesos de salud - enfermedad es severamente
cuestionado luego de los años ’70 por una corriente de pensamiento que propone pensar la
salud y la enfermedad por medio de su producción social, y ubicar el análisis de las
heterogeneidades y las desigualdades en el dominio de la salud y de la enfermedad como el
principal objeto de la epidemiología. Tanto es así que, a juicio de algunos autores, la
comparación entre perfiles epidemiológicos diferenciales y el esclarecimiento de la diversidad
social en la producción y distribución de las enfermedades constituye la tarea prioritaria de la
epidemiología. (Castellanos, P.L. 1997; Fernández, R.C.P. 2003)
Se destaca la capacidad de la epidemiología crítica por inaugurar una nueva
concepción de los procesos de salud – enfermedad y por integrar en su análisis dimensiones
hasta entonces ignoradas. Al incluir los eventos y agravios a la salud en la dinámica de
procesos sociales más generales se ponen en juego las determinaciones de carácter
económico, político, cultural y social que los constituyen. Sin embargo, permanece como
deuda en la asunción de la complejidad de los procesos de salud - enfermedad el carácter
estrictamente humano que a esos procesos le confiere la subjetividad.
Las nociones de subjetividad y sujeto han estado ausentes en el transcurso del
desenvolvimiento histórico de la epidemiología que careciendo de una reflexión conceptual
sobre estas nociones apela en forma acrítica e indiferenciada a las categorías de persona,
sujeto o individuo. La discusión sobre los límites que esta insuficiencia teórica representa
cumple un importante papel en el abordaje epidemiológico de los problemas de salud mental,
regidos por coordenadas distintas que las enfermedades de carácter orgánico.
En tal sentido, el concepto de subjetividad y sus modos específicos de expresión
resulta un componente insoslayable para explorar la expresión colectiva de los procesos
psíquicos implicados en las formas de vivir, enfermar, padecer y sanar de los grupos sociales.
En este artículo se busca desarrollar una argumentación que problematice la necesidad
actual de la epidemiología en salud mental de incorporar conceptos y categorías teóricas con
amplio desarrollo en el seno de las ciencias sociales. Diversos campos disciplinares, entre los
que se cuenta la filosofía, la antropología, el psicoanálisis y la lingüística entre otros, presentan
un sostenido debate en torno de las nociones de sujeto y de subjetividad, contrastando con el
relativo desconocimiento que ha hecho de ellas la epidemiología. La contribución y el diálogo
con estas otras disciplinas, en busca de un entendimiento y una comprensión más amplia de la


complejidad de los fenómenos de salud – enfermedad, puede aparejar fuertes consecuencias

ventajosas en aspectos tanto teóricos como prácticos.
La epidemiología define su objeto excluyendo la subjetividad
La epidemiología construye su objeto de estudio en el contexto de reflexión y
producción de los saberes sobre la salud que se despliegan a lo largo del siglo XVIII. Se
encuentra ligada a la clínica desde los inicios de la práctica médica moderna, momento clave
para la conceptualización de las enfermedades realizada desde una nueva óptica científica. La
conquista médica de los hospitales, tal como lo señala Foucault en su conferencia, (Foucault;
1974) puntúa un evento determinante para posibilitar la observación sistemática y rigurosa de
las personas enfermas y describir los procesos patológicos que los afectan. La elaboración
durante el siglo XVIII, el modo de legitimar aquello que comprende la enfermedad, se
hegemoniza durante el siglo XIX en el contexto del naciente paradigma científico de carácter
moderno, racional y naturalista aplicado al estudio de los enfermos en importante número,
estructura el conocimiento clínico, y permite al mismo tiempo la elaboración de criterios
taxonómicos sobre los procesos mórbidos observados. Ambos elementos, la elaboración
conceptual de la noción de enfermedad como los procedimientos clasificatorios de las
entidades mórbidas, van a constituirse como un eje básico estructurante en la nueva ciencia
epidemiológica.
Sin embargo, el concepto de enfermedad es transpuesto a la racionalidad
epidemiológica sin mediaciones a partir de las concepciones de la clínica, y en particular de la
fisiología, sellando una ligadura que se encuentra presente desde los comienzos de la
epidemiología como ciencia. La clínica, y en consecuencia también la epidemiología,
construyen la enfermedad tomando la biología como nivel de análisis a través de una visión
naturalizada que privilegia del fenómeno sus determinantes y manifestaciones objetivables y le
adjudica un carácter individual. Es éste ardid reduccionista el que rompe las conexiones entre
los fenómenos concretos, sus manifestaciones empíricas y el contexto histórico - social. De
esta manera, los compromisos asumidos en la elaboración clínica del concepto de enfermedad
son trasladados linealmente al campo epidemiológico en el que permanecen y representan en
la actualidad un punto nodal que se interpone como obstáculo a ser superado. Según señala
Ricardo Bruno M. Gonçalves, la epidemiología al no elaborar un concepto propio de
enfermedad, renuncia a su independencia en cuanto ciencia (Mendes Gonçalves; 1994).
Una dirección similar asume el cuestionamiento elaborado por el antropólogo Eduardo
Menéndez (Menéndez; 1990). En diversos artículos donde analiza el Modelo Médico
Hegemónico y describe los rasgos que lo caracterizan, señala la ahistoricidad, el biologismo y
el individualismo como estructurales del mismo. Hace especial hincapié en destacar cómo esos
rasgos estructurales no corresponden sólo a la práctica clínica sino que también atraviesan a
las prácticas sanitarias preventivas y epidemiológicas. El biologicismo es señalado por éste
autor como el rasgo estructural dominante que orienta las perspectivas teóricas y prácticas
sobre los problemas de salud – enfermedad. Al mismo tiempo, y en función del paradigma
científico dominante, es éste rasgo el que legitima el modelo invistiéndolo de cientificidad. Así,
la red de relaciones sociales que interviene en la génesis y en la expresión de la enfermedad
queda opacada en función de la primacía de los determinantes de orden biológico y los
procesos sociales, culturales o psicológicos son ubicados en forma anecdótica. (Menéndez;
1990). La edad y el sexo como principales variables descriptivas y analíticas que adopta la
epidemiología son, a juicio de Menéndez, la expresión de la primacía de variables que más
fácilmente pueden ligarse a procesos biológicos, contrastando con el menor uso de las que
señalan relaciones sociales dinámicas como estratificación social, ingresos, ocupación o
género.
Cuando se adopta la idea de la enfermedad como hecho natural y biológico, y no como
un hecho social e histórico, se pone en evidencia el rasgo de ahistoricidad que es estructurante
en el Modelo Médico Hegemónico. Sólo la comprensión de períodos o series históricas de larga
duración permiten en el campo epidemiológico incluir, y por tanto analizar, los procesos
histórico – sociales que intervienen sobre la dupla salud - enfermedad. La visión coyuntural y
episódica de los procesos patológicos recorta la expresión de los fenómenos de las
condiciones en las que se generaron y dificulta observar la impronta que las transformaciones
temporales dejan en ellos.


La asociabilidad y el individualismo que componen como rasgo estructurante las

concepciones prevalentes sobre la salud, resultan paradojales a la luz de la prolífica producción
acumulada en torno a la determinación social de las enfermedades tanto en la medicina social
europea de los siglos XVIII y XIX como en esa perspectiva retomada en la década del ’70 en
América Latina. Trabajos epidemiológicos como los de J. Snow en Londres, o los de L. Villermé
en Francia que destacaban y complejizaban la multiplicidad de componentes que contribuían a
la producción y distribución heterogénea de las enfermedades, son relegados por la
predominancia que la teoría microbiana pasa tener a fines del siglo XIX. La primacía de
explicaciones monocausales que ubicaban la enfermedad como fenómeno de índole individual,
y que proclamaban la causalidad de orden biológico, oscurecieron las explicaciones y la
búsqueda de factores de carácter social y económico.
Son estos elementos, aquí descriptos en forma breve con los que buscamos mostrar
que la ausencia de una conceptualización más abarcativa sobre los procesos de salud -
enfermedad que permita contemplar la idea de un sujeto que es soporte de tales procesos
tiene origen en las formas con que la epidemiología moldea y recorta su objeto de trabajo. La
relevancia de los procesos de carácter biofisiológicos al delimitar la salud y la enfermedad
tiene como uno de sus efectos más duraderos la secundarización del sujeto y del conjunto de
relaciones que lo estructuran como tal. Situándonos en esta línea argumental pretendemos
señalar que la limitación de la epidemiología para incorporar la subjetividad como un
componente inherente a los procesos de salud – enfermedad del ser humano (Augsburger,
2002) no es resultado de fenómenos coyunturales sino consecuencia de las condiciones
históricas en que construye su saber, por lo que es imprescindible replantear el paradigma
científico sobre el que se organizó, de manera de buscar en la articulación teórica y
metodológica con las ciencias sociales la superación de aquellas limitaciones.
El contexto de la reflexión en el campo de la salud mental: hacia una nueva

denominación de la epidemiología psiquiátrica
No es casual ni una mera modificación semántica el nombrar como epidemiología en

salud mental aquel espacio de producción de conocimientos que toma por objeto los problemas
de salud – enfermedad que afectan la esfera del psiquismo humano. Hablar de salud mental,
sin intención de retomar el remanido debate sobre la dupla mente - cuerpo, obedece a una
estrategia analítica que permite circunscribir un conjunto de procesos particulares de salud y
enfermedad que atañen a la subjetividad del ser humano. Delimitar el concepto de salud mental
en tanto objeto de indagación, permite la descripción y comprensión de la especificidad de la
subjetividad y de las formas de expresión del sufrimiento psíquico.
Las profundas renovaciones en el campo de la salud mental durante las últimas
décadas del siglo XX modificaron conceptos y prácticas hasta entonces vigentes. Sin embargo,
los fructíferos esfuerzos que transformaron los modos de comprender, explicar e intervenir
sobre los problemas de salud mental no han sido apropiados por el campo epidemiológico. El
cuerpo teórico - metodológico que se encuadra como epidemiología psiquiátrica parece
desconocer tales transformaciones y continuar amarrado a los modelos que hegemonizan la
disciplina psiquiátrica.
Durante los años ’60 se sitúa el inicio de una línea de pensamiento que rompiendo con
el paradigma de la disciplina médico – psiquiátrica constituye el nuevo campo de la salud
mental. El desarrollo de la psiquiatría comunitaria americana, la psiquiatría democrática en
Italia y las posiciones más radicales de desinstitucionalización inglesa, sumado a la extensión y
difusión que cobra el psicoanálisis, contribuyen a hacer de la salud mental un campo particular
de las prácticas sanitarias y sociales en sentido más amplio, con criterios mucho más
abarcativos que la tradicional concepción disciplinar que la psiquiatría conlleva. El sector de
salud mental se extiende sobre los principios de lo que se llamó estado benefactor y que
albergó en su seno un conjunto de propuestas y políticas que incluían tanto la prevención, que
retomaba los núcleos temáticos de la higiene mental de las primeras décadas del siglo hasta
propuestas alternativas al dispositivo manicomial psiquiátrico con todo un abanico de
propuestas tecnocráticas y normativas, modernizadoras del mismo.


El término salud mental fue introducido con una multivocidad de sentidos que para
algunos significó oposición radical a la psiquiatría y superación modernizante. Para otros
contribuyó a alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y normalización de la
vida cotidiana. Con tendencia más bien administrativista hay quienes redujeron el término como
referencia de un conjunto de establecimientos estatales y públicos específicos. Sin embargo,
en ese conjunto heterogéneo de significaciones se destaca su capacidad especialmente rica
para desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la psiquiatría aborda los
problemas de enfermedad mental. Las críticas al modo en que la Psiquiatría, como medicina
encargada de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemáticas de la salud mental
permiten revalorizar y otorgarle otra dimensión a “lo humano”, al lugar del sujeto y a su
padecimiento.
Los cambios que asumen un fuerte énfasis después de la posguerra en los países
europeos y en EEUU se sistematizan con mayor fuerza en nuestro país a partir de la década
del ´60 y contienen como ejes más relevantes:
1. La aparición de nuevas demandas ligadas a la vida cotidiana de la población y el
surgimiento de nuevos padecimientos subjetivos para los que la disciplina médico-
psiquiátrica no tiene respuesta elaborada: conflictos familiares, situaciones de desamparo
social y familiar, problemáticas ligadas a la desocupación laboral, nuevos modos de
relacionarse con objetos de consumo como las drogas o el alcohol, problemas de violencia,
problemáticas ligadas a los patrones culturales de la imagen corporal, etc.
2. Los cuestionamientos a los criterios y categorías psiquiátricas utilizadas en el diagnóstico
de las enfermedades mentales y un desplazamiento hacia criterios basados en la salud y la
identificación de sus necesidades. Esto permite incluir el sufrimiento mental en el contexto
de la vida cotidiana de quienes lo padecen, haciendo más dinámica las relaciones entre los
procesos de enfermar y las condiciones sociales, culturales, familiares, comunitarias, etc.
3. La apertura hacia nuevos conocimientos, saberes e intervenciones que cuestionan la
hegemonía de la psiquiatría facilitan un nuevo marco referencial para la comprensión de
estos problemas. Se produce un desplazamiento de las ciencias naturales,
específicamente biológicas como ámbito de desenvolvimiento de la medicina mental hacia
las ciencias socio – políticas. (Galende, E.; 1990) Al complejizarse la visión del problema
del padecimiento psíquico se reformulan las intervenciones psiquiátricas, se proponen
nuevas prácticas preventivas y terapéuticas sobre los enfermos y se suman otros
profesionales a la participación para la producción de salud. Desde el análisis de las
consecuencias negativas que la institucionalización produce se postulan un abanico de
propuestas alternativas: internación en hospitales generales, centros de salud mental,
hospitales de día, casas protegidas, participación comunitaria, etc. Nuevos dispositivos de
atención y cuidado que enfatizan el protagonismo del sujeto en el proceso de recuperación
de la salud.
Es en este contexto de la reflexión, que incluye tanto las renovaciones teórico-
metodológico en el campo de la salud mental como las nuevas formas de pensar la producción
de conocimiento y de intervenciones de salud en el ámbito de la salud colectiva, que la
epidemiología de los procesos de salud - enfermedad mental continúa siendo adjetivada como
psiquiátrica. Habiendo tomado de la clínica la noción de enfermedad y de la psiquiatría la
noción de enfermedad mental, permanece trabajando con ella como objeto y considerándola
con existencia en sí; es decir, sin poner en relación el padecimiento mental con las condiciones
y relaciones sociales en que se generan; y sin considerar el sujeto psíquico y la subjetividad
que constituyen su soporte y su argamasa. Este ámbito de la epidemiología parece refractario a
la comprensión del carácter social de la salud mental, así como a la incorporación de las
concepciones de sujeto y subjetividad que las ciencias sociales y el psicoanálisis desarrollan
con tanta riqueza.
Aportes para una construcción interdisciplinaria

Las nuevas exigencias y demandas que la epidemiología en el área de la salud mental
recibe no permite continuar pensando el proceso de salud - enfermedad apenas a través de los
elementos conceptuales y analíticos que propone la bio-medicina, sino que sostiene como


desafío reubicar el concepto en la interfase entre las ciencias sociales y las ciencias de la
salud, constituyendo allí la noción de sujeto una pieza clave. (Almeida Filho; 2000)
El reconocimiento de la complejidad que atraviesan las formas de producción y
expresión de los procesos de sufrimiento psíquico, así como su distribución heterogénea en
los grupos sociales no consigue ser aprehendida desde el recorte de saberes que impone la
llamada epidemiología psiquiátrica. La tensión en esta dirección es enorme puesto que se trata
de avanzar en una perspectiva de conocimiento epidemiológico que abra las fronteras o los
límites impuestos desde una lógica disciplinar de producción del conocimiento científico,
cerrada sobre sí misma. Enfrentar esa tensión es sostener una mirada crítica a la división de
saberes, una invitación a indisciplinarse, a buscar respuestas conceptuales a los problemas
identificados más allá de los dominios tradicionalmente aceptados por la epidemiología.
En la discusión de la integralidad de perspectivas que reconozcan la posibilidad de
interlocución entre el campo de la epidemiología y las ciencias sociales, la antropología y el
psicoanálisis pueden aportar puntos de convergencia.
De hecho, la teoría psicoanalítica constituye un dominio ajeno a los conocimientos que
nortean el campo epidemiológico pero con sus elaboraciones podría permitir a la epidemiología
en salud mental formularse la pregunta por el sujeto que hasta ahora no le fue posible. Desde
la perspectiva psicoanalítica tanto los procesos psíquicos “normales” o esperables en el
proceso de construcción de la subjetividad, como aquellos considerados patológicos, reposan
en la elaboración del concepto de inconsciente y por ende de sujeto escindido, es decir de
sujeto en conflicto. Este conflicto que la división psíquica instaura, y del cual la categoría de
represión es la piedra angular, posee un carácter intrapsíquico pero no por ello está exento de
producir consecuencias en el mundo exterior así como de recibir las influencias de éste.
(Bleichmar; 1984)
Para la teoría freudiana el sujeto psíquico es un sujeto en conflicto en tanto está
marcado por una escisión en la cual es crucial el papel desempeñado por el otro humano. Es
ésta la línea que Freud traza en “Duelo y Melancolía” y en el tercer capítulo de “El yo y el Ello”,
mostrando el carácter estructurante que tiene para el sujeto humano la relación con los otros.
Por ello es una concepción de sujeto cuya tópica se presenta desde el comienzo como
intersubjetiva, siendo en su seno donde se da el proceso constitutivo del aparato psíquico.
La aproximación conceptual entre epidemiología y psicoanálisis hace evidente la
distancia entre ambos toda vez que la investigación y la práctica epidemiológica han
privilegiado la noción de individuo, en tanto unidad independiente, racional y conciente,
mientras que desde el psicoanálisis se señala un sujeto escindido, excéntrico en relación a su
conciencia e ignorante de gran parte de las determinaciones de sus actos y sus afectos.
Al incorporar la noción de sujeto a su ámbito teórico la epidemiología en salud mental
debería revisar la división clásica entre individuos sanos y enfermos. La perspectiva
nosográfica clásica ha trabajado con un criterio de enfermedad objetiva considerando como tal
sólo aquello que se puede ver y comprobar porque produce signos y síntomas. La mirada
clínica que la epidemiología adopta para delimitar el caso pone la enfermedad en un primer y
exclusivo plano sin dar lugar siquiera al enfermo. Al privilegiar los signos y síntomas (disease)
se han despreciado las representaciones o puntos de vista del paciente (illness) o las
significaciones socio-culturales de los grupos humanos (sicknes;); produciendo una delimitación
objetiva de la enfermedad en donde queda excluida la dimensión subjetiva de quien la padece.
En el intento de superar esta dicotomía puede plantearse una unidad conceptual que
reúna el daño corporal y las percepciones sobre los modos de dar sentido y de significar la
ocurrencia del daño que compromete a la subjetividad. En forma paradojal, la percepción y
enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no ser acompañada de signos y
síntomas discernibles por terceros, así como la formulación de un diagnóstico conclusivo en
relación a una patología puede no comprender al sujeto. El avance del conocimiento sobre el
cuerpo biológico del individuo, sobre los métodos de diagnóstico y reparación somática, no
puede sustituir la expresión de formas de la subjetividad y de la experiencia de sus aflicciones
que se rigen por coordenadas distintas de aquellas que recupera la perspectiva bio-médica, y
que remiten por tanto, al plano de la constitución desiderativa y social de los sujetos.
La propuesta de avanzar en el re-conocimiento del sujeto obliga a la epidemiología a
replantear la dicotomía entre salud y enfermedad que son trabajados en la epidemiología como


situaciones estáticas postulando la categoría de sufrimiento. El sufrimiento coloca a la par de la

mirada técnica, pretendidamente neutra, al sujeto concreto en su dimensión singular. Si el juicio
clínico (médico, psiquiátrico, psicológico) es capaz de afirmar la presencia o ausencia de una
patología en función de sus criterios de verdad, también es cierto y no menos verdadero que la
percepción o expresión de padecimiento depende de los sujetos, de su voluntad o su deseo de
vivir o de sanar, y también está allí dando señales con independencia de la voluntad o la
decisión de los sujetos.
La lógica dicotómica de estados de salud o enfermedad no permite dar cuenta de todo
un conjunto de situaciones que, afectando la salud mental, no consiguen ser encasilladas en
uno u otro polo. Acentuar la noción de sufrimiento y distinguirla de la enfermedad permite
recuperar la dimensión temporal, historizar el proceso que le da origen, otorgándole visibilidad
a las relaciones que lo ligan con el proceso de constitución del sujeto singular con las
vicisitudes y eventos de su vida cotidiana, así como con las condiciones objetivas de vida en el
seno de su grupo social de pertenencia. Sufrimiento, malestar, padecimiento son nociones
que cuentan con una buena producción teórica en la que participan autores con experiencias
diversas. (Galende, 1990; 1997; Burin, 1991; Basaglia; 1972; Freud, 1930/1981).
Con esta misma orientación la antropología, como otro de los dominios ajenos a la
epidemiología, puede aportar elementos para incorporar la visión sobre los procesos de salud -
enfermedad que los sujetos y los grupos sociales construyen para sí. Buscando establecer
enlaces interdisciplinarios que permitan superar el cisma que divide a la epidemiología de la
antropología, Marcia Inhorn (1995) identifica áreas de divergencia que pudieron haber impedido
el avance de las conexiones entre ambas disciplinas pero, que a la vez, podrían ser redefinidas
como espacios potenciales de convergencia. Antropólogos y epidemiólogos perciben distancias
disciplinares en los tópicos de investigación, en las premisas epidemiológicas, en los métodos
de recolección de información, en las nociones de riesgo y en la responsabilidad acerca de la
dolencia constituyéndose en percepciones estereotipadas entre ambas que inhiben su
interacción. En esta tarea de provocar un diálogo interdisciplinar, la autora apela a recuperar el
carácter interdisciplinario que la constitución histórica de la epidemiología tiene, y cómo la
adopción de un enfoque monolítico ha opacado el valor de la confluencia de saberes y
prácticas de distintas áreas como la clínica, la estadística y la medicina social.
Coincidiendo con la reflexión en torno a la articulación entre la antropología y la
epidemiología Gilles Bibeau (1992) sintetiza lo que, a su juicio, demarca las diferencias entre
una y otra perspectiva. La epidemiología utiliza una definición profesional de enfermedad en
detrimento de una definición popular del sistema de signos. Utiliza categorías médicas y
supone generalmente una causalidad lineal con un limitado número de factores determinantes.
Mientras que la antropología lidia con categorías menos definidas y con una causalidad más
global. Este autor propone revisar la tendencia de la antropología de explicar todo en términos
culturales. Lo rico del texto de Bibeau es que al intentar distinguir en forma sistemática la
antropología de la epidemiología contribuye a identificar algunos aspectos que han sido
apuntados como determinantes de los límites de la epidemiología.
Dos ejes constituyen nudos críticos de ese proceso de distanciamiento que podría
invertirse como encuentro. La trayectoria antropológica que recupera la experiencia subjetiva
de la enfermedad, con fuerte énfasis en el análisis de los determinantes culturales, representa
una contribución sustantiva para la epidemiología en salud mental.
La relación entre lo colectivo y lo individual es, tanto para éste autor como para otros
(Barreto, M; Alves PC.; 1994), un punto nodal a propósito de su interfase con las ciencias
sociales. Según esta perspectiva la antropología le aportaría a la epidemiología aspectos
esenciales de las colectividades humanas que tradicionalmente no ha considerado: el universo
de significaciones, motivos, aspiraciones, actitudes, valores y creencias. La constatación de
cara a esas críticas enfatiza la necesidad, ya apuntada en las ciencias sociales, de superación
de esas perspectivas en una síntesis que tenga en cuenta la objetividad de las estructuras
sociales y la subjetividad de las prácticas individuales.
El recorrido señalado permite afirmar que la subjetividad como componente del proceso
de salud - enfermedad no es contemplada y se halla prácticamente ausente tanto en los
diseños epidemiológicos como en las estrategias que devienen de éstos. Las dificultades aún
presentes en el entrecruzamiento de la salud mental con la salud colectiva se visualizan


también en las estrategias metodológicas adoptadas para los análisis de los fenómenos de
salud a nivel de los grupos humanos.
En pos de afianzar una epidemiología más compañera de las poblaciones que estudia,
hay autores como Paulo César Alves (1998) que proponen retomar la tarea pendiente de
ampliar el campo de indagación incluyendo no sólo el estudio de las situaciones de salud sino
también las representaciones y la producción de sentido acerca de la salud y sus
determinantes. Para ello es imprescindible incorporar la fuente misma de las significaciones
que pareciera derivarse de la dinámica de las estructuras del mundo de la vida, de la
cotidianeidad y de las prácticas de salud. (Almeida Filho, 2000)
El debate acerca de la integralidad de perspectivas que reconozcan la apertura
interdisciplinaria entre el campo de la epidemiología y las ciencias sociales coloca tanto la
discusión del objeto de indagación como de las alternativas metodológicas con las que se lo
analiza.
Las controversias sustentadas en la tradición de las ciencias sociales emparentadas
con el uso de técnicas cualitativas y la preeminencia de la epidemiología de base estadística se
plantean como uno de los puntos de diferenciación más claro con relación a los diseños de
investigación y a los métodos de análisis de la información.
Algunos autores abonan la idea de construir estrategias de complementariedad
metodológica para la descripción, interpretación y explicación de los procesos de salud –
enfermedad colectivos. (Almeida Filho, 2000; Barreto M; Alves P. C.; 1994; Cortés. et. al.;
1996) En el camino de superar las remanidas antinomias entre dimensiones de información
cuali-cuantitativa, estos autores rescatan la posición del investigador para una decisión
estratégica en la utilización de las técnicas de análisis de información que permitan reconstruir
la realidad a investigar. Así, la selección de una aproximación en extensión o en profundidad
dependerá del nivel de análisis que plantea el problema epidemiológico indagado.
Aún existe carencia de estudios que aborden integralmente las variadas dimensiones
de los procesos de salud - enfermedad, reconociendo la subjetividad como una de ellas y
combinando las perspectivas provistas por la epidemiología y la antropología, y utilizando las
técnicas de: entrevistas, observación, búsqueda de archivos, o revisión de registros como
juego de herramientas compartidas para la recolección y elaboración de información dando
cuenta de la interfase entre la epidemiología y las ciencias sociales.
En esa dirección se encuentra la propuesta de deconstrucción de la epidemiología que
elabora Almeida Filho (2000) sosteniendo fuertemente la apertura de reconstruirla sobre
nuevos pilares que con bases más amplias consigan integrar estrategias extensivas de
investigación con técnicas que podrían denominarse intensivas.
Para este autor la perspectiva etnoepidemiológica se inicia a partir del reconocimiento
del carácter socio-histórico de la disciplina epidemiológica. El acercamiento etnoepidemiológico
pasa por explorar alternativas de investigación sobre los determinantes sociales de la salud,
basados en una población ubicada espacialmente, es decir en forma concreta.
La propuesta no apela a la negación de las contribuciones sustanciales que la
epidemiología crítica ha realizado. Por el contrario, destaca la concepción original de inclusión
de los procesos de salud - enfermedad como expresiones particulares de procesos sociales de
carácter más general, en los cuales las categorías de proceso de trabajo y proceso de
reproducción social constituyen puntos claves. Pero propone agregar a ello una nueva mirada,
que suponga reconocer los aspectos simbólicos que contempla la vida social organizada.
Explorar la relación entre el modo de vida (Almeida Filho; 2000) y los procesos de
salud - enfermedad significa la apertura de la epidemiología a la consideración de los aspectos
simbólicos (valor, relevancia, significados) que tales procesos contienen. Para ello hay que
hacer uso de alternativas analíticas y metodológicas que constituyen núcleos centrales de otras
disciplinas y que permitirían avanzar, en el plano específico de la epidemiología en salud
mental, en una presencia permanente del sujeto. Si la epidemiología y sus métodos han
buscado el rigor en la exclusión del sujeto a través de su objetivación, la construcción de un
nuevo paradigma obligaría a “integrar lo diverso” apelando a herramientas que permitan
subjetivar el sujeto.
Los giros que se han ido señalando son sin duda complejos y constituyen un material
conceptual y metodológico todavía no concluido que desafía en un proceso dialéctico de


reelaboración de opuestos: considerar individuos autónomos o sujetos en conflicto, elaborar

diagnósticos técnicos conclusivos o indicadores de percepción subjetiva de sufrimiento,
considerar individuos independientes de sus condiciones y vicisitudes de vida o sujetos
sujetados a sus experiencias singulares y sociales de vida. Controversias que señalan la
tensión entre paradigmas epidemiológicos divergentes frente a los cuales se sitúa la indagación
de los problemas de salud mental en su dimensión colectiva.
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i
Investigadora – Docente. Consejo de Investigaciones de la UNR – Facultad de Psicología de
la Universidad Nacional de Rosario. Email: augsburgerc@yahoo.com.ar
ii
Docente – Investigadora. Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Rosario.
Secretaria Técnica de la Carrera de Especialización en Epidemiología- UNR. Email:
sgerlero@enetemail.com.ar

Universidad Nacional de Córdoba
Facultad de Psicología
Cátedra de Psicología Sanitaria “A”
INTRODUCCIÓN A LA CIENCIA EPIDEMIOLÓGICA
(Parte 1)
Lic. Griselda Sananez

Lic. Miguel A. Escalante
BASES HISTÓRICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA
La Epidemiología, como todas las ciencias, es producto de la práctica de

instituciones sociales específicas y por eso tiene un desarrollo vinculado a las
determinaciones de las formaciones sociales , tiene una historia .
El descubrimiento de microorganismos causantes de enfermedad representa un

innegable fortalecimiento de la medicina organicista. Las enfermedades de mayor
Prevalencia en la época, de naturaleza infectocontagiosa, favorecieron la hegemonía de
ese modo interpretativo, donde lo individual, ahora cientifizado , suplanta a lo colectivo en
el abordaje de la enfermedad y sus determinantes. Milton Terris señala al respecto que los
grandes descubrimientos bacteriológicos, de las dos últimas décadas del siglo pasado,
motivaron que la epidemiología se identificara con la búsqueda de explicación y prevención
de enfermedades transmisibles. Es así que finalizada la década del 20 del siglo pasado,
Wade Frost define a la epidemiología como “la ciencia de las enfermedades
infectocontagiosas como fenómeno masivo”( Terris 1982,p 39).
El conocimiento de los agentes determinantes de dicha enfermedad y el

consiguiente desarrollo de armas eficaces para combatirlos y prevenir su daño ( sueros,
vacunas, antibióticos)permitieron a la humanidad aliviarse de los flagelos que implicaban .
Los estudios pioneros de John Snow ( 1813-1858), considerado el padre de la

epidemiología, tiene su inicio en el contexto de la medicina social , a través de la
demostración de la teoría microbiana , en el caso de la transmisión del cólera .
El término “Epidemiología”, según Nájera (1983), había sido acuñado por Juán de
Villalba en 1802, pero en el sentido de una crónica histórica de las epidemias españolas .
En 1850 se organiza en Inglaterra La London Epidemiological Society , fundada por jóvenes
médicos con ideas médicos- sociales. Es el trabajo de William Farr, que en 1839, crea un
registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el País de Gales, marca la
institucionalización de los sistemas de información de salud .
El conocimiento básico sobre las enfermedades transmisibles crece monopolizando

el avance del conocimiento epidemiológico, dirigiéndolo hacia los procesos de transmisión
o control de las epidemias entonces prevalentes. Data de esa época la enseñanza de los
primeros conocimientos sobre la distribución de las enfermedades en las poblaciones en
los programas de salud pública, y su incipiente epidemiología como una medicina social
del colonialismo. Caracteriza a este periodo el control de la viruela, la malaria, fiebre
amarilla y otras enfermedades llamadas tropicales , en los puertos de los países
colonizados, que tiene como características principales un intenso pragmatismo y una
ligazón de la salud pública a las ciencias básicas del área médica.
Major Geenwood (1888-1949)profesor de epidemiología en la London School of

Hygiene and tropical Medicine, introduce el raciocinio estadístico en la investigación
epidemiológica, rechazando el carácter fundamentalmente descriptivo de la “epidemiología
de las epidemias”. Los trabajos de Wade Hampton Frost ( 1880-1938) utilizan por primera
vez técnicas estadísticas para el estudio de las variaciones en la incidencia y prevalencia
de las enfermedades , con la intención de evaluar sus determinantes genéticos y sociales.
El primer aporte sistemático al conocimiento epidemiológico, The Principles of

Epidemiology, escrito al final de los años 20, aún se refiere a las enfermedades infecciosas
. Es el epidemiólogo, John Ryle, quien sistematiza el paradigma de la Historia Natural de
las Enfermedades en 1936.
La crisis de la medicina científica eclosiona en la década del ’30. El avance

tecnológico de la práctica médica determina una reducción del alcance social . La
fragmentación del cuidado médico conduce a la especialización, al énfasis de los
procedimientos complementarios, a una elevación de costos y finalmente a la capitalización
de la asistencia a la salud. Eso ocurre justamente cuando el sistema político del capitalismo
en crisis más necesita de la salud en cuanto mecanismo de control social.
La crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del

sistema económico en proveer condiciones mínima de vida y de salud para la totalidad de
sus poblaciones. En ese escenario, redescubren el carácter social y cultural de la
enfermedad y de la medicina , así como sus articulaciones con la estructura y la
superestructura de la sociedad.
El retorno de los social se hace a través del recurso de la epidemiología,

supuestamente despojada de la politización de la medicina social.
En los Estados Unidos, la medicina preventiva se consolida como movimiento

ideológico, lo que lleva a la instalación de departamentos específicos en las escuelas
médicas . En Europa Occidental, donde la posguerra propicia el establecimiento de los
llamados Welfore States, la asistencia a la salud se integra a las políticas sociales y la
epidemiología se impone a los programas de enseñanza médica y de salud pública como
una de los sectores de la investigación médico- social más dinámicos y fructíferos. Aparece
una hegemonía del conocimiento epidemiológico en relación con otras disciplinas de la
medicina preventiva . El proceso de institucionalización de la disciplina culmina con la
fundación de la International Epidemiological Association, en 1954.
Como señala Carlos Urquijo (1971.p.155) las preguntas básicas que dan origen a la
epidemiología son:¿ Cuántas personas de la comunidad enferman y mueren?¿quien ,
donde y cuando? ¿De qué y por qué enferman y mueren? y ¿cómo evitarlo? pero las
respuestas no fueron siempre las mismas, por el contrario el desarrollo histórico de la
disciplina y del conocimiento científico de lo humano imprimieron cambios fundamentales
en su naturaleza y alcances.
No solo incrementaron su exactitud y poder explicativo sino que ampliaron el

horizonte de los problemas a los cuales aplicar dichos interrogantes . Como consecuencia
de tal ampliación y del alcance de las ciencias del Hombre, también se produjo una
expansión de contextos teóricos desde los cuales se fue respondiendo.
Nuevos modelos teóricos son propuestos para dar cuenta de los impasses sufridos
por la teoría unicausalista de la enfermedad . Emerge una fuerte tendencia ecológica en la
epidemiológica. En esa época, década del ’50, programas de investigación y
departamentos de Epidemiología, experimentan nuevos y perfeccionados diseños de
investigación . A partir de allí se experimentan reglas básicas de análisis epidemiológicos,
sobre todo por la fijación de los indicadores típicos del área (incidencia y prevalencia ) y
por la delimitación del concepto de riesgo fundamental para la adopción de la bioestadística
como instrumental analítico de elección. También sucede en este periodo el desarrollo de
técnicas de identificación de casos, adecuados en su aplicación en grandes muestras y a
la descripción de los principales sesgos en la investigación epidemiológica
En el inicio de los años 60, la investigación epidemiológica experimenta una profunda

transformación , con la introducción de la computación, que resulta en una cada vez más
fuerte matematización del área. La ampliación de los bancos de datos, la creación de
técnicas analíticas para el análisis de los datos. Los análisis mulltivariados traen una
perspectiva de solución al problema de las variables de confusión, intrínseco a los diseños
observacionales, su estratificación , sumarización del efecto-modificación y control del
sesgo, entre otros procedimientos más complejos, además de propiciar el
perfeccionamiento y la disponibilidad de test de significancia estadística cada vez más
precisos.
Sin embargo, la epidemiología de los años 60 no constituye solamente un

perfeccionamiento de la tecnología para el análisis de los datos. Hay también un fuerte
movimiento de sistematización del conocimiento epidemiológico ejemplificado en la obra
de John Cassel, en el sentido de la integración de los modelos biológicos y sociológicos en
una teoría comprensiva de la enfermedad.(Cassel,1975).
Se impone la investigación sobre la salud/enfermedad , con el recurso de la

matemática. Para la epidemiología la matemática sirve ideológicamente como poderoso
mito de razones, indispensable para la confrontación con la experiencia clínica o la
demostración experimental, en tanto supuestos fundamentales de la investigación medica
abriendo la posibilidad de una epidemiología clínica, alejada del carácter social de la
enfermedad.
La consecuencia de esta variante de la epidemiología, esta puesto en los

procedimientos de identificación de caso y en la evaluación de la eficacia terapéutica,
conformando lo que ha sido llamada “medicina basada en evidencias”.
En la década del ’80 emerge en América Latina y en Europa abordajes más críticos
de la Epidemiología, en rechazo a la tendencia a la “biologización” de la Salud pública. En
los centros de producción científica hay un predominio de una postura más politizada,
conquistando espacios al tradicionalismo heredado del sanitarismo colonialista. Los
Programas de la UAM en México, del CEAS en el Ecuador y en algunos centros de
postgrado en el Brasil son ejemplos , de esa búsqueda de una epidemiología acorde con
los principios teóricos de la medicina social y más adecuada a la realidad de esos países.
Señalando la historicidad de los procesos salud - enfermedad- atención y la raíz económica
y política de sus determinantes,(Breilh,1979,Goldberg,1982,Breilh & Granda,1980, Laurell
& Noriega ,1989) . Sin una concepción de lo colectivo, de lo social y, en fin de lo político es
imposible pensar la Epidemiología.
Una definición
Se podría decir, en términos generales, que la epidemiología estudia los procesos de

Salud/Enfermedad que afectan a la población. Se interesa por conocer las características
de los grupos que se ven afectados; cómo se distribuyen geográficamente y en el tiempo
los eventos de los procesos Salud/Enfermedad; cuál es la prevalencia, incidencia y
distribución de las enfermedades y cuáles son las causas o factores asociados a su origen,
con el objetivo de determinar las formas de prevención y control de las enfermedades.
Una de las funciones más importante de la Epidemiología es determinar la frecuencia

y las tendencias de exposición a factores o marcadores que se asocian con daño o
enfermedad. Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con
un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser
modificados. En cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y
prevenida antes que se desencadene la enfermedad.
Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma,

decimos que estuvo expuesta a dicho factor. Ejemplo, en la exposición al cigarrillo, el grupo
de fumadores tiene mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón que los no fumadores.
Algunos autores consideran que además de la importar la exposición al factor, se

debe tener en cuenta la susceptibilidad propia de cada individuo para el desarrollo de la
enfermedad, por lo cual se debe tener en cuenta la susceptibilidad de las personas y la
presencia del factor. De este modo el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor que los no
fumadores, pero no todo los fumadores contraerán cáncer.
Los determinantes principales de los procesos de Salud/enfermedad desde la
perspectiva clásica son:
Individuales: susceptibilidad, sexo, edad– quién?
Sociales: Relaciones sociales, – quiénes?
Económicos y Culturales: trabajo, ingresos, desocupación, estado nutricional,

creencias y valores, educación
Lugar: contexto, ubicación geográfica, clima – dónde?
Tiempo: estacionalidad, tiempo de evolución o momento de aparición de un evento -

Cuándo?
Desde esta mirada el objeto de estudio de la epidemiología sería:
¨ La salud de la población
¨ Las causas de las enfermedades y de los estados de conservación de la salud
¨ La promoción de la salud, prevención y control de la enfermedad.
Métodos de Investigación
Epidemiología Descriptiva
Su objeto es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en cierta

población, en un lugar y durante un período de tiempo; cuál es su frecuencia y cuáles son
los determinantes o factores con ella asociados.
Considera:
¨ Qué población desarrollan la enfermedad o lo hacen con más

frecuencia.
¨ Cómo la frecuencia de está varía a lo largo del tiempo y/o en

poblaciones con diferentes características.
¨ En qué localización geográfica es más o menos frecuente dicha

enfermedad.
A partir de está descripción, se podrá dar una explicación o hipótesis que dé cuenta
de las causas que producen determinada enfermedad.
Este modelo responde a las preguntas de:
¿Cuántas personas de la comunidad enferman y mueren?
¿Quiénes, dónde y cuándo?

¿De qué enferman y mueren?
Estas preguntas se responden habitualmente en forma de tasas de morbilidad y de

mortalidad. Las tasas de morbilidad, a su vez, pueden ser de incidencia, en cuyo caso se
refiere a los casos nuevos acaecidos en un período; o bien de prevalencia en las que se
estudian los casos existentes en un momento dado
Estos estudios permiten describir detalladamente una determinada enfermedad que

afecta a un grupo de personas.
Ejemplo, son los estudios de reporte de casos que se hicieron en 1914 sobre la
ocurrencia de tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Los estudios Descriptivos pueden ser:
Poblacionales: Estudios Ecológicos
Análisis de situación
Individuales: Reporte de Casos
Serie de Casos
Estudios de Corte Transversal
Estudios Ecológicos
Si tiene datos de toda una población o de diferentes poblaciones y desea comparar

la frecuencia de una enfermedad en una misma población en diferentes períodos de tiempo,
o bien, entre diferentes poblaciones en un mismo período de tiempo.
Los objetivos de estos estudios son la descripción y exploración de variables

relacionadas con la aparición de una enfermedad, medidas en una población.
Ejemplo, cuando se investiga la correlación entre el consumo de carne per cápita y

la frecuencia de cáncer de colon en diferentes países.
Análisis de Situación
Estos estudios tiene el objetivo de caracterizar, analizar e interpretar las condiciones

de vida y de salud de una población, y su propósito es:
Identificar necesidades, inequidades y prioridades en Salud
Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las

condiciones de vida y de salud.
Detectar factores determinantes del proceso Salud/enfermedad
Planificar programas y acciones de promoción, prevención y control de problemas de

salud.
Ejemplo, estudios que se elaboran rápidamente para informar sobre una situación
emergente (terremotos o catástrofes).
Cuando se hacen estudios de proyección sobre la evolución de una determinada

situación como número de casos de determinada patología en los próximos 5 años.
Estudios de Reporte o una serie de Casos
El objetivo de estos estudios es describir y relacionar en forma detallada variables de

interés que permitan analizar o comprender fenómenos que no han sido estudiados antes
referente a una solo persona o a un grupo.
Ejemplo, son los primeros reportes de casos de neumonía por Pneumocystis carini
en varones homosexuales que originó una indagación profunda que concluyó en la
hipótesis de que la enfermedad la causaba un agente con probable vía de transmisión
sexual, mucho antes de que se identificara el VIH
Estudios de Corte transversal
Estos estudios permiten describir la ocurrencia de una enfermedad y un facto de

exposición en una población en un momento determinado, también analizan datos de un
grupo de sujetos en un momento dado y en un lugar determinado.
Son estudios que suelen llevar meses o años estudiar a varios sujetos, pero en
momento determinado de su vida, no se los sigue en el tiempo. Son llamados también
estudios de prevalencia, de gran utilidad para determinar la prevalencia de enfermedades
crónicas, de larga duración y para la planificación sanitaria.
Ejemplo, en una población conocemos la prevalencia de pacientes con artrosis, dado

que se trata de una enfermedad de larga evolución, nos permitirá planificar los recursos a
mediano o largo plazo.
Un estudio de corte transversal puede estudiar la frecuencia de enfermedad

coronaria en individuos sedentarios y en individuos que no lo son.
Técnicas para la recolección de datos
Registros y encuestas son las dos fuentes de información fundamentales para los
estudios descriptivos.
Epidemiología Analítica Observacional
Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o

rechazarlas con el uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer inferencias
acerca de una asociación o relación causal entre variables.
Los estudios analíticos analizan la relación existente entre la ocurrencia de una

enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en diferentes
grupos, ejemplo, un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y otro grupo que sí lo
está.
Estos tipos de estudios se encargan de investigar las causas de una enfermedad a

través de la asociación entre varios factores y una o más enfermedad y se caracterizan por
utilizar un grupo de comparación, a diferencia de los estudios descriptivos que no usan
grupo de comparación.
Los estudios analíticos observacionales se caracterizan por la no intervención del

investigador, es decir no produce ninguna modificación en las varables.
Ejemplo, es el estudio clásico de Doll y Hill, quienes a través de un estudio de cohorte

pudieron demostrar la asociación entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón.
Estos estudios pueden ser de casos-controles y de cohortes. Cuando los grupos

comparados se definen por la presencia (o no) de la enfermedad o efecto, el estudio es de
casos y controles. Cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia (o no) del
factor de exposición se llama estudio de cohorte.
Ejemplo, si queremos evaluar la asociación que existe entre el fumar y el cáncer de

pulmón, podremos utilizar un diseño de cohorte o un diseño de casos controles.
En el caso del diseño de cohorte se investiga el efecto de fumar (factor de exposición)

en el desarrollo de cáncer de pulmón (enfermedad), a través de la comparación de dos
grupos, uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observación en el tiempo de la
ocurrencia de cáncer de pulmón en cada uno de los grupos.
En el estudio de casos y controles, por el contrario, en primer lugar se seleccionan

los enfermos con cáncer (casos) y personas de igual características pero no enfermas de
cáncer (controles), y en segundo lñugar se indagan las características del hábito de fumar
en el período previo al desarrollo de la enfermedad.
Epidemiología Analítica Experimental
Este método también examina hipótesis pero lo hace de un modo más estricto. Es
analítica porque también utiliza grupos de comparación pero en este caso, el investigador
no sólo observa y analiza datos, sino que interviene activamente en el manejo y control de
la exposición, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de
tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el
seguimiento, etc. En cierto sentido controla el proceso de la investigación e introduce
modificaciones necesarias para su realización.
Son estudios ideales para proporcionar pruebas acerca de relaciones causa-efecto

en el tratamiento o prevención de enfermedades.
Ejemplo, un estudio para el uso de una nueva droga par el tratamiento del SIDA.
Los dos tipo más conocidos de estudios experimentales son los ensayo clínicos y los
ensayos comunitarios.
Los ensayos clínicos se realizan sobre un grupo de individuos en el que se valora

el resultado de la intervención de cada uno de los individuos de esa población, estos
estudios pueden ser terapéuticos o preventivos.
Ejemplo, ensayos clínicos terapéutico es el que demostró la eficacia de la penicilina

en el tratamiento de la sífilis.
En los preventivos lo que se evalúa es la habilidad de una determinada intervención

para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad en individuos sanos.
En los ensayos comunitarios se aplica una intervención en una comunidad y se mide

su resultado observando a la comunidad en su totalidad.
Ejemplo, los estudios más utilizados son los que evalúan la eficacia de programas de
inmunizaciones.
Estos tipos de investigaciones permiten:
Identificar grupos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar sus

necesidades y tendencias en la utilización de los Servicios de Salud para tomar medidas
correctivas.
Estimar la situación de Salud de la población y sus tendencias a través de tasas de

morbi-mortallidad según sexo, edad, área geográfica y características socio-económicas.
Analizar los niveles y las tendencias de exposición de la población a los factores

biológicos, sociales, económicos, culturales, políticos y ambientales.
Facilitar la planificación y programación de acciones de Salud.
Medir el impacto de los Servicios de Salud y de las intervenciones, así como la

eficiencia y eficacia de las decisiones adoptadas.
Identificar opciones tecnológicamente efectivas y seguras que se adapten a la

realidad.

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AREA DE LA PSICOLOGÍA SANITARIA:

MAGISTER ANGELICA DÁVILA

La Psicología Sanitaria surge como materia de la Carrera de Psicología

EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD

Existen muchas definiciones acerca de la Salud y la Enfermedad. Unas

DIMENSIONES PSICOSOCIALES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD:

Desde la Psicología Sanitaria aportamos generando otro nivel de análisis

ACERCA DEL LUGAR DEL PSICOLOGO SANITARIO:

El Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba define: Se

Coordinar y supervisar programas de su campo específico.

Analizar el proceso salud-enfermedad y sus determinantes políticos, sociales,

El asesoramiento en cuestiones relativas a la Especialidad.

La investigación y la docencia en el área.

Luego del marco que brinda el Colegio de Psicólogos para esta

Luego de las consideraciones precedentes, podríamos esquematizar las

1.- PLANO GENERAL:

IDENTIFICACIÒN DE LAS TENDENCIAS DEL ESTADO DE SALUD DE LA

2.- TRABAJO EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD:

A) EN ATENCIÒN PRIMARIA DE LA SALUD (Centros de salud comunitarios)

PROBLEMAS: EMBARAZOS INDESEADOS, ETC, EMBARAZOS ADOLESCENTES,

SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS:

PROBLEMAS: ACCIDENTES DOMESTICOS, NECESIDADES EMOCIONALES DE

SALUD DE LOS ADOLESCENTES:

PROBLEMAS: INICIO DE PRACTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. ACCIDENTES.

AQUÍ TAMBIÉN MOSTRAMOS PROBLEMÁTICAS FRECUENTES EN LOS CENTROS DE

CAMPOS, G. W. DE SOUSA (2001) “Gestión en Salud”. Lugar. Bs. As.

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De todo lo considerado anteriormente, inferimos que el nuevo paradigma emergente conlleva la

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La equidad en salud es un valor ligado al concepto de derechos humanos y justicia

El derecho a la salud no se limita al derecho a estar sano, abarca también la

¿Qué son los determinantes sociales de la salud?

Los determinantes sociales de la salud (DSS) se entienden como las condiciones

Figura 2. Marco de determinantes sociales de la salud de Dalghren y Whitehead (1991).

Fuente: Dalghren y Whitehead (1991).

Figura 3. Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre

DETERMINANTES SOCIALES DETERMINANTES

¿Qué son las desigualdades sociales en salud?

Figura 4. Esquema explicativo de las desigualdades sociales en salud.

Al hablar de desigualdades sociales en salud, es necesario recalcar que estas

En España, así como en el marco de la Unión Europea, se utiliza el término

¿A QUIÉNES AFECTAN LAS DESIGUALDADES?

Existen además grupos de población especialmente vulnerables como las personas

¿Por qué intervenir en la reducción de las

Un peor estado de salud de la población en su conjunto, y la existencia de

Las sociedades menos equitativas se traducen en sociedades con menor rendimiento

• Menor cohesión y sostenibilidad social.

Algunos datos sobre el impacto de las desigualdades en salud se describen a

• En el Reino Unido, el grupo social con estudios universitarios tiene la tasa

• La salud contribuye al desarrollo económico. Un estudio de la Universidad de

• La carga económica anual que suponen las enfermedades fuertemente

• Las desigualdades sociales entre hombres y mujeres, y entre clases más y

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Muy b uena Buena R egular Mala Muy mala

¿Qué acciones se pueden llevar a cabo para reducir las

Las desigualdades sociales en salud tienen una naturaleza estructural, es decir,

• Es necesario realizar estrategias poblacionales (medidas universales) y no

LÍNEAS PRIORITARIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES EN