Entendiendo El TDAH Trastorno Por Deficit de Atenc

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Entendiendo el TDAH (Trastorno por Déﬁcit de Atención e Hiperactividad).

[Understanding ADHD. Guide to parents and children/teenagers caregivers].
Book · April 2020
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Entendiendo el TDAH
(Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad)
EDITORES
Dr. Jorge Efraín Salazar Ceballos

Dra. María del Carmen Frías Castañeda
Npsic. Alejandro Herrera González
Lic. Georgina Alcocer Ayuso
En Portada
El juego del barril giratorio
Mtro. Manuel Lizama Salazar
Los niños de nuestros pueblos, como los de las ciudades, algunos son traviesos e
inquietos. En lugares apartados no encuentran mucho en qué entretenerse salvo
juegos de balancín, columpios o el clásico barril giratorio, donde el niño ágil y sin
miedo a lastimarse, brinca y baila demostrando su destreza y valor.
Pintura al óleo 80x66 -2016.
Coordinación de Edición
Dr. Jorge Efraín Salazar Ceballos
Diseño de Portada
Minaya Editorial
Maquetación
Minaya Editorial
1ª Edición Abril 2020
D.R. © Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra sin permiso escrito
del titular de los derechos.
ISBN 978-1-7923-3268-5
Impreso en México
ÍNDICE
PRÓLOGO 1
Dr. César Espadas
CAPÍTULO 1 – EXISTE O NO EL TDAH 3

Dra. Lucía Amelia Ledesma Torres
CAPÍTULO 2 – 2. LA AVENTURA TDAH: UN RECORRIDO POR LAS

SALAS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 11
Npsic. Leonor Albor Villanueva
CAPÍTULO 3 – EVIDENCIAS Y NEUROBIOLOGÍA 19

Dra. María del Carmen Frías Castañeda
CAPÍTULO 4 – ESTADÍSTICAS DEL TDAH 29

Dr. Eulogio Alfonso Pérez Peniche
CAPÍTULO 5 – DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL DE LA

INFANCIA A LA ADOLESCENCIA 37
Dr. Jorge Antonio López Gutiérrez
CAPÍTULO 6 – DIAGNÓSTICO 45
Dr. Jary Davis Cohuo Castañeda
CAPÍTULO 7 – COMORBILIDAD
CAPÍTULO 7.1 – TRASTORNO POR ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN 51
Dr. Andrés Isaías Toledo Escalante
CAPÍTULO 7.2 – IMPLICACIONES EN LA ESCUELA Y LA VIDA
DIARIA 63
Dr. Alejandro de Jesús Herrera González
CAPÍTULO 7.3 – TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Y SU
RELACIÓN CON EL TDAH 75
Dr. Raymundo López Soto
CAPÍTULO 7.4 – TDAH Y ESPECTRO AUTISTA 79
Dr. Carlos Augusto Barrera Tello
CAPÍTULO 7.5 – EPILEPSIA Y TDAH 89
Dr. Juan José Méndez Castillo
CAPÍTULO 7.6 – LA RELACIÓN ENTRE EL TDAH Y EL CONSUMO
DE DROGAS 95
Psic. Valentina Giorgetti
CAPÍTULO 7.6.1 – TDAH Y ADICCIONES 105
Dr. Manuel Jesús Chi Jesús
CAPÍTULO 7.7 – TRASTORNOS DEL SUEÑO 115
Dr. Jesús Moo Estrella
CAPÍTULO 7.8 – TDAH Y OBESIDAD 139
Dra. Claudia Teresita Jiménez Domínguez
CAPÍTULO 7.9 – ENURESIS 151
Dr. Julio Marino Sarmiento Farrera
CAPÍTULO 8 – ATENCIÓN TEMPRANA DEL PADECIMIENTO DESDE

EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 165
Dres. José Antonio Tzab Ortiz y Jacinto Miguel Ramírez Bahena
CAPÍTULO 9 – TDAH Y FAMILIA 171

Dra. Nelly Cecilia Capetillo Ventura
CAPÍTULO 9.1 – BULLYING Y TDAH 179
Dres. Adrián Iván Novelo del Valle y Karen Gómez Sosa
CAPÍTULO 9.2 – CUIDADO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON
TDAH 189
LN. Mariana de los Ángeles Parra Caamal
CAPÍTULO 10 – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 199

Dr. José Manuel Ávila Avilés
CAPÍTULO 11 – NEUROIMAGEN EN TDAH 205

Dr. Bernardo Boleaga Duran
CAPÍTULO 12 – TDAH Y ESCUELA 211

Profa. Effy Luz Vázquez López
CAPÍTULO 13 – ACTIVIDAD FÍSICA Y TDAH 215
LEF Cristóbal Barrera Cohuo
CAPÍTULO 14 – ACEPTACIÓN DEL TDAH DESDE UN ENFOQUE

PSICOTANATOLÓGICO 219
Dra. Edith Noemí Rodríguez Camps
CAPÍTULO 15 – COMORBILIDAD
CAPÍTULO 15.1 – TESTIMONIO 225
Sra. Gina Pereira de Flores
CAPÍTULO 15.1.1 – TESTIMONIO DEL HERMANO 239
CAPÍTULO 15.1.2 – TESTIMONIO DE LA HERMANA 243
CAPÍTULO 15.2 – TDAH: TODA UNA AVENTURA 247
Lic Georgina del Carmen Alcocer Ayuso
CAPÍTULO 15.3 – TESTIMONIO 253
Dr. Andrés Alejandro Flores Pereira
Entendiendo el TDAH 1
PRÓLOGO
Durante y a través del proceso del desarrollo del ser humano, desde la primera
infancia puede presentarse déficit en la capacidad de atención, una sobre
actividad motriz, bajo umbral en el control de impulsos y otros signos o síntomas
que, en conjunto, actualmente se denominan TDAH, acrónimo de TRASTORNO
DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD; esta condición puede
adquirir dimensiones importantes por sus implicaciones y afectaciones a nivel
educativo, escolar, familiar y social. Además, esta sintomatología sindromática
tiene generalmente proclividad a prolongarse a la adultez.
Lamentablemente este padecimiento ha sido, y continúa siendo, un estigma
social para las personas que lo padecen, y ha tenido varias denominaciones
a través de los años. Fue apenas en 1902 cuando el pediatra Frederic Still
describió de manera formal este padecimiento.
En el presente libro se describen y detallan, con evidencia científica y
académica, elementos y factores etiológicos y epidemiológicos, así como
otras áreas de expresión clínica y avances actuales en investigación; de la
misma manera, se exponen las técnicas de manejo psicológico, educativo,
familiar y psicofarmacológico.
Los autores y participantes del contenido de este libro son profesionales
y expertos en este importante padecimiento, así como trabajadores con
experiencia, alto nivel académico y laboral cuyas ponencias son humanistas y
científicamente bien calificadas. También es importante destacar la inclusión
de testimonios, que dan un carácter vivencial y conmovedor a la obra.
Todos los interesados en la salud social y mental, dinámica familiar y ciudadanos
en general, agradecemos la publicación de este libro.
Gracias a sus autores y a su coordinador general el distinguido neurólogo Dr.
Jorge Salazar Ceballos. ¡Enhorabuena!
DR. CÉSAR IVÁN ESPADAS SOSA, PSIQUIATRA

Ex presidente de la Academia Yucateca de Medicina y Cirugía A.C.
2 Entendiendo el TDAH
CAPÍTULO 1
¿EXISTE O NO EL DÉFICIT DE ATENCIÓN?
Dra. Lucía Amelia Ledesma Torres

Psicóloga y Neuropsicóloga Clínica; Doctorado en Psicología, Rama
Neurociencias; Adscrita al Servicio de Psiquiatría, Paidopsiquiatría, Psicología
y Neuropsicología de la División de Neurociencias del Centro Médico Nacional
“20 de Noviembre”-ISSSTE
“Todo es según el color del cristal con que se mira…” dicta el poema de
Campoamor intitulado “Dos Linternas”; esta frase proverbial podría aplicarse
a las diferentes ópticas sobre el déficit de atención, el cual para algunos es
ficticio como enfermedad y carente de visibilidad, mientras que para otros es
una patología con bases neurobiológicas definidas, un padecimiento complejo,
dimensional, heterogéneo, de diferentes tipos y niveles de gravedad, que debe
ser diagnosticado clínicamente y recibir el tratamiento médico y psicosocial
adecuado, en función de las particularidades de su manifestación en los
sujetos.
Hay quienes, desde cierta autoridad conferida por su situación personal,
su formación académica y/o su relativo éxito profesional, afirman que el
denominado trastorno por déficit de atención, con sus variantes y combinaciones
determinadas por el grado de inatención, impulsividad e hiperactividad, no es
más que una invención interesada de facultativos, expertos e investigadores,
al servicio de los intereses económicos de la industria farmacéutica.
El argumento es atendible en lo que toca, por ejemplo, a la falta de la
información fidedigna o la falta de ética profesional de algunos especialistas
de la salud, que no honran a la comunidad científica a la cual pertenecen,
pero que constituyen una minoría. Minoría no necesariamente representativa
del amplio universo de los especialistas de la salud que se desempeñan en
los campos de la clínica, la investigación y la innovación del conocimiento
y sus aplicaciones, acorde a la revolución tecnológica y de la información,

que fluye multidireccionalmente en nuestro planeta, propiciando sinergias
e interacciones fundamentadas en valores bioéticos que apuntan a las
vanguardias de los hallazgos y asombrosos descubrimientos en beneficio de
la humanidad.
Es esta comunidad científica y de avanzada, la que ha tenido la última
palabra sobre el déficit de atención, identificado como una patología que puede
potenciar comorbilidades y/o ser acompañado por ellas. Comunidad que le ha
dado visibilidad a este padecimiento como tal, apoyada en la innovación del
conocimiento científico de todas las disciplinas del saber, el desarrollo de las
neurociencias, el avance evidente de las tecnologías para la exploración del
cerebro, del cuerpo humano y sus procesos de funcionamiento.
Sus aportaciones sobre el TDAH son producto del trabajo realizado
durante todo el siglo XX, más las dos décadas del nuevo milenio; resultados
de investigación y exploración continua y sistemática por generaciones de
estudiosos y expertos en la materia, procedentes de diferentes campos
de especialización. Esta tarea tesonera ha tenido como corolario en forma
consensuada, la inclusión del TDAH en la Clasificación de Enfermedades de
la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) de la Asociación Psiquiátrica
Americana.
Este reconocimiento ha superado las múltiples denominaciones con
las cuales solía identificarse al TDAH en sus variadas manifestaciones, lo
que generaba confusión, falta de acuerdos y descalificaciones al no tener un
constructo, aunque sin duda perfectible, que reflejara de la mejor manera este
problema de salud.
Es oportuno puntualizar y esclarecer que, si bien numerosos
estudiosos del Déficit de Atención han sido identificados por otros o por
ellos mismos, en sus propias declaraciones de conflictos de interés, como
participantes en farmacéuticas y organizaciones afines relacionadas con la
investigación, diagnóstico, pronóstico y tratamiento del TADH, tampoco es
correcta su descalificación cuando no exista contravención por ello, pues
además de formar parte de la comunidad científica, sus valiosas aportaciones
han sido validadas, ampliadas, utilizadas y enriquecidas por otras muchas
investigaciones realizadas por especialistas de todas las latitudes, que han
declarado que no tienen conflicto de intereses en sus trabajos y están en

posibilidad de comprobarlo.
Esto significa que es importante denunciar y exhibir conductas desviadas
de la bioética y de los códigos de ética y normatividad institucional de los
involucrados en las ciencias de la salud, pero con sustento. Es fundamental
vigilar el ejercicio de la profesión y su apego a los valores del cuidado de
la salud y combate al sufrimiento por encima de intereses económicos, por
poderosos que sean, y de prácticas indebidas motivadas por la corrupción o
prácticas erróneas generadas por desinformación o información sin sustento
científico.
A continuación, se exponen, a modo solamente de ejemplos entre miles,
las contribuciones de investigadores de reconocido prestigio, sobresaliente
experiencia clínica y formación profesional, que han manifestado tanto la
existencia de conflicto de interés como lo contrario, pero en ambos casos se
comprueba la valía de su tarea en beneficio de la población con TDAH y su
solvencia ética en el campo de su ejercicio.
El Dr. Rusell Barkley, experto reconocido mundialmente, es autor de
numerosas publicaciones y aportes sobre el TADH con una larga y prestigiada
carrera profesional. De sus reflexiones destacamos la siguiente por ser parte
de la controversia, pero no así de la negación del Déficit de Atención como
enfermedad, igualmente por dar cuenta de su existencia.
El Dr. Russel, en su libro “Niños Hiperactivos: Cómo comprender
y atender sus necesidades especiales”, expresa su desacuerdo con la
denominación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, ya que
en su opinión no refleja la problemática mayor y central del padecimiento,
pues el TDAH no es un trastorno caracterizado por únicamente la falta de
atención, sino de autocontrol en el campo de la interacción social.
Russell considera que el TDAH es una alteración del desarrollo de la
competencia del niño para controlar sus impulsos a lo largo de su vida, hasta su
condición adulta, lo cual compromete su futuro y realización personal, además
de afectar a su entorno inmediato y a su sociedad. Russell, refiriéndose al
TDAH, subraya la alteración del “desarrollo de la habilidad para regular el
propio comportamiento y para prever el futuro”.
En otro de sus trabajos, “Diagnóstico, Demografía y Clasificación de
subtipos TDAH”, el especialista insiste en afinar la denominación del trastorno,

de tal manera que refleje el centro de la problemática.
La clasificación, arbitrada por la Asociación Americana de Psiquiatría,
del Déficit de Atención como trastorno mental, ha sido descalificada por
ciertos detractores, empleando como argumento los conflictos de interés de
numerosos miembros de la Asociación que participan con su opinión y peso
específico en los criterios de definición prevalecientes en la actualidad.
Dicho señalamiento no puede conducir a la negación de la existencia
del TDAH, ni invalidar necesariamente el trabajo arduo e interdisciplinario
de clasificación de las enfermedades mentales del DSM-IV y DSM-5, cuya
utilización es una guía invaluable para el ejercicio de los especialistas en el
campo de la salud física y mental y para las políticas públicas, privadas y del
sector social, comprometidos en su atención.
Es oportuno mencionar las apreciaciones de expertos sobre el DSM-5,
las cuales consideran que, en el caso del TDAH, la caracterización y pautas de
identificación pueden generar riesgos de sobrediagnosticación, que solamente
pueden ser superados por la experiencia clínica y solvencia profesional del
especialista en el abordaje y tratamiento de este problema de salud.
Sobre la tipificación del Déficit de Atención como trastorno mental,
es pertinente observar que este síndrome, al expresarse en una amplia
gama respecto de sus niveles de gravedad, las propuestas de tratamientos
multimodales y pronóstico, según la casuística, deben ser producto del esfuerzo
mancomunado del propio sujeto, en la medida de sus posibilidades, la familia,
la escuela y especialistas de distintas disciplinas conocedores y aleccionados
en las facetas del TDAH y de sus tratamientos, incluido el farmacéutico.
En lo que toca a la Clasificación Mundial de Enfermedades Mentales
de la Organización Mundial de la Salud, esta es más restrictiva que el DSM-
5 para diagnosticar el TDAH. Por este motivo, sus críticos estiman que sus
directrices pueden conducir a la infradiagnosticación.
Independientemente de ello, hay coincidencia en el criterio de la
eficacia de los tratamientos psicológicos, neuropsicológicos, terapéuticos
medicinales y farmacéuticos basados en la evidencia científica, como parte
de un conjunto de intervenciones oportunas y adecuadas orientadas hacia
la familia, la escuela y la comunidad, lo que se conoce como tratamiento
multimodal e interdisciplinario.
Como otro de muchos ejemplos de contribuciones para brindar
protección a los sujetos afectados por el TDAH, cuyos autores han declarado
conflicto de interés, tenemos la Guía de la Federación Mundial del TDAH
editada por Rohde, Buiteloar, Gerlach y Faraone del año 2019, la cual es un
trabajo multidisciplinario de enorme riqueza por su caudal de conocimientos
y acertadas directrices para diferentes actores sociales involucrados en el
apoyo a los sujetos con TDAH.
Existen ejemplos de investigadores mexicanos, sin conflicto de
intereses, que han hecho trabajos representativos de la conjunción de los
avances en el campo de la experiencia clínica y de investigación del TDAH,
los cuales prueban su existencia como enfermedad a todas luces. Estos
trabajos se han realizado en el marco de la globalización, revolución de la
información, innovación tecnológica y del conocimiento. Esta conjunción,
desde la denominada “Época del Cerebro” en la década de los noventa, ha
permitido la exploración de la morfología y funcionamiento cerebral en vivo.
Ejemplo de lo anterior es la investigación “Perfusión Sanguínea
Cerebral mediante SPECT (Single Photon Computed Emission Tomography)
en niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad”, realizada
con la participación de investigadores y especialistas de alto nivel del Centro
Médico Nacional “20 de Noviembre” y del Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr.
Ramón de la Fuente Muñiz”.
Esta investigación neurobiológica, logró comparar la perfusión
sanguínea cerebral entre niños con diagnóstico clínico de TDAH y sanos,
sujetos hiperactivos y sanos respectivamente, con el apoyo de la tecnología más
avanzada para la exploración de la morfología del cerebro y su funcionamiento
en tiempo real, al mismo tiempo que identificar las áreas neuroanatómicas
cerebrales.
Con esta metodología, fue posible evaluar la relación existente entre la
perfusión de diversas áreas neuroanatómicas y la severidad de los síntomas,
entre niños con TDAH y niños sanos, y comprobar la disfunción del lóbulo
frontal y un menor flujo sanguíneo cerebral en los hiperactivos vs sujetos de
control mediante SPECT.
Entonces, ¿existe o no el Déficit de Atención?

“Todo es según el color del cristal con que se mira…”
Ahora es posible comprobar la existencia del TDAH con microscopio y
telescopio; como el Dios Jano de la mitología romana, mirando al pasado y al
futuro, podemos ver el avance de las neurociencias aplicadas y su impacto en
la eficacia de los procesos diagnósticos y de tratamiento en varios campos,
entre ellos el de neurodesarrollo y en algunas de sus patologías como es el
caso del TDAH
Por lo que corresponde a la negación del déficit de atención y falta de
visibilización en el imaginario popular, esto obedece a múltiples razones, entre
ellas a pautas culturales que trivializan este problema a través de diversos
mecanismos, como la creación de mitos o estereotipos sociales, referidos
éstos a algunas o varias de las facetas conductuales que presentan los
subtipos de este trastorno.
Así, como ejemplos tenemos los siguientes: Si se trata de sujetos
en los cuales haya predominio de rasgo de inatención, se les caracteriza
como “inatento” o “inatenta”, distraídos, “estar en la luna”, despistados o
desinteresados en lo que verdaderamente importa, desde el particular punto
de vista de sus observadores.
Si el rasgo predominante en el TDAH es la hiperactividad y/o la
impulsividad, los calificativos son definiciones, que hacen las veces de
retratos y autorretratos de la personalidad de los sujetos, pero desprovistos de
sospecha de enfermedad a partir de la idea expresada en dichos populares:
“Cada cabeza es un mundo” “De músico, poeta y loco, todos tenemos un poco”.
Esta terminología utilizada por el habla popular, empleada socialmente
en la vida cotidiana y desprovista de sentido clínico, contribuye muchas veces
a impedir o a inhibir la visibilización del síndrome, de una sintomatología que
amerita la intervención oportuna por parte de diferentes especialistas y actores
sociales en diferentes ámbitos tales como: familiares, escolares, recreativos,
deportivos, culturales y de convivencia comunitaria.
Así, al referirnos a sujetos con predominio de hiperactividad e impulsividad
sobre inatención, es frecuente tanto utilizar como escuchar expresiones de
este tipo: “Es de mecha corta”, “Tiene una personalidad explosiva”, “Es muy
arrebatado”, “Es muy impulsiva”, “Ya se rayó”, “No puede estar quieto”, “Tiene
hormigas en …”, “Es impaciente y caprichosa, no puede esperar”, “Siempre se

sale con la suya”; esto para referirse a la necesidad imperiosa de inmediatez
para la satisfacción de una demanda o, de lo contrario, “arde Troya”.
Esta carencia de connotaciones clínicas del Trastorno de Déficit de
Atención en el habla popular puede ser aparentemente inofensivo, pero
también disfraza patologías, cuya potencialidad destructiva en la vida del
sujeto y de su entorno deben ser contenidas desde varios frentes, en forma
simultánea, coordinada y conjunta. De no ser así, las consecuencias de no
brindar atención oportuna y protección a quien sufre estos padecimientos
pueden ocasionar imprevisibles e indeseables consecuencias en la vida del
sujeto y de sus allegados en diferentes ámbitos que debían ser de realización
y desarrollo de potencialidades.
Por todo lo que se ha mencionado anteriormente, se puede afirmar que
la negación rotunda de esta patología como tal, carece de validez científica.
Independientemente de que esas voces estén respaldadas por discursos
basados en evidencias pseudocientíficas, por una formación académica
y una actividad profesional reconocida o por una experiencia de vida. “Una
golondrina no hace verano”. La complejidad, carácter dimensional y no
categórico, del Trastorno de Déficit de Atención requiere de diagnósticos,
tratamientos y seguimientos de naturaleza, interdisciplinaria, intradisciplinaria,
transdisciplinaria y multidisciplinaria.
La suma de voluntades, desde el círculo más íntimo de los sujetos
afectados hasta el ancho mundo y globalizado dinamismo de la comunidad
científica y de sus sociedades, apuntan a generar, incesantemente y en
forma continua, más y mejores soluciones para atender este problema que ya
constituye un flagelo por ser de naturaleza creciente.
Un ejemplo de ello es el avance de las neurociencias y de otras
áreas del conocimiento igualmente importantes para el bienestar humano,
potencializando la innovación, la revolución de la información característica
del nuevo milenio y los asombrosos avances tecnológicos y su constante
recreación a niveles superiores, imaginables solamente por la ciencia ficción.
Este fenómeno exponencial del avance del conocimiento y las nuevas
tecnologías no anula el debate sobre el Déficit de Atención como trastorno,
por el contrario, lo enriquece, pues quedan muchas facetas por descubrir,
numerosas interrogantes y misterios por descifrar, como lo es aún parte de su
etiología, y modelos más eficaces de tratamiento. Sin embargo, hay avances

indiscutibles que celebrar.
Existe un amplio universo de aportaciones científicas que han
convertido al Déficit de Atención en su objeto de estudio y exploración, como
una afección que provoca sufrimiento a quien lo padece y problematizando su
entorno, el cual puede alcanzar niveles difíciles de soportar.
El Déficit de Atención ha sido detectado como trastorno desde los
tempranos inicios del siglo XX y ha concitado de manera continua y creciente
hasta el presente nuevo milenio, el interés de la comunidad científica
internacional, de las políticas públicas de salud, de la medicina privada, de la
investigación farmacéutica, de educadores, padres de familia y otros actores
sociales. Fenómeno social que ha provocado sinergias benéficas a partir de
su interacción para contener o inhibir los efectos dañinos que se generan en
los individuos y en la sociedad a causa de este mal.
En conclusión, el TDAH sí existe, mirándolo desde el ojo crítico
de la ciencia. Es un trastorno complejo y heterogéneo en el que están
implicados no sólo procesos cognitivos sino también afectivos. La etiología es
multicausal y la evidencia neurobiológica apunta a una disfunción del circuito
mesolímbico (corteza prefrontal ventromedial, núcleo accumbens y amígdala,
fundamentalmente). Las investigaciones que han abordado el estudio de
los mecanismos neurales implicados en el procesamiento emocional de las
personas con TDAH sugieren la presencia de anomalías en etapas tempranas
del neurodesarrollo. Por lo tanto, subraya la necesidad de continuar con la
investigación del TDAH desde las neurociencias y otras áreas del conocimiento
científico a fin de perfilar aún más la eficacia de los procesos de diagnóstico
y de intervención.
CAPÍTULO 2
LA AVENTURA TDAH: UN RECORRIDO POR LAS
SALAS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Npsic. Leonor Albor Villanueva

Maestra en Neuropsicología; Especialista en Psicología Infantil y del Adolescente
TDAH YUCATÁN; Centro Especializado en el Déficit de Atención y sus
comorbilidades
Creo que las siglas TDAH (que en el uso cotidiano he convertido arbitrariamente
en palabra) son el término de uso más frecuente en mi vocabulario desde hace
varios años. El TDAH juega un rol importante dentro de mi familia, en mi día a
día, influye de manera contundente en mi economía y, en general, en mi vida.
Desde hace poco más de 15 años, cuando comencé a trabajar
directamente por y para el Déficit de Atención, decidí especializarme y
profundizar en un trastorno con cara de bebé y cuerpo de gigante, poco a
poco he ido conociendo cada uno de los resquicios del padecimiento, notas
al calce, letras pequeñitas, apuntes en rojo, etc., y aún me reconozco una
aprendiz.
Pasados algunos años trabajando en el tema, la vida me reconoce como
algo más importante aún, madre de familia TDAH y ahí mi camino se abre de
una forma más amplia, completa y diferente, permitiéndome vivir lo que yo
llamo LA AVENTURA TDAH. Profundizar desde varias aristas y descubrir que
la vista panorámica puede resultar muy interesante, conociendo y trabajando
con el trastorno desde el área académica, el área psicológica y terapéutica y,
al mismo tiempo, viviéndolo, sintiéndolo y, a veces, hasta sufriéndolo desde el
área familiar y personal. Eso precisamente es lo que me ha dado una mayor
enseñanza y sensibilizado al saber y al sentir del TDAH.
Desde esa visión hoy agradezco poder participar en tan importante
documento, haciendo un recorrido real en algunos puntos que, en la experiencia
de cientos de pacientes de distintas edades, género, tipos y familias que han
pasado por el consultorio, los cuales he tenido la fortuna de evaluar, tratar y

ver su evolución algunos años después, resultan básicos a tomar en cuenta
para un diagnóstico y tratamiento del TDAH, asumiéndolos como puntos
necesarios para asegurar lo más posible, un buen pronóstico y éxito futuro.
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), en su
concepción literal, es tomado como un proceso sindrómico en el cual se
ve afectada la atención y la conducta del niño en el salón de clase. Para
realizar el diagnóstico es necesario una valoración cuidadosa que compruebe
la sintomatología indicada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de
Enfermedades Mentales, conocido como DSM-5 (APA, 2013), y que se
cumplan los criterios señalados, así como esa sintomatología no se explique
mejor por algún diagnóstico clínico y que los síntomas hayan estado presentes
por más de 6 a 12 meses. Ante esto se valora la afectación actual en la persona
y el medio que lo rodea. Mientras más temprano se hace el diagnóstico la
afección es menor y el pronóstico es mejor.
Si bien podría decirse que al TDAH no le gusta andar solo, observamos
que, independientemente del tipo o el nivel, conforme pasa el tiempo el trastorno
va cobrando muchas “víctimas” y va arrastrando consigo a los compañeros
que lo seguirán en este viaje; es por esto por lo que se le ha conocido como
el trastorno “bola de nieve”, porque en cada giro se le pega algo nuevo y va
haciéndose más grande. De tal forma, va cambiando de presentación y, por lo
mismo, el diagnóstico puede resultar en ocasiones muy difícil de realizar.
Los que nos dedicamos al estudio de este trastorno, hemos visto
que es poco común encontrar un déficit de atención puro, por lo general se
acompaña de lo que llamamos comorbilidades o “morbilidades asociadas”, un
término que se utiliza para describir dos o más trastornos o enfermedades
que ocurren en la misma persona, y que pueden ocurrir al mismo tiempo o uno
después del otro. La comorbilidad también implica que hay una interacción
entre las dos enfermedades que puede empeorar la evolución de ambas.
Hacer un diagnóstico va mucho más allá de solamente definir si
cumple o no con los criterios necesarios para decir que tiene TDAH. Es
necesario establecer el tipo, el nivel, las fortalezas, y muchas más cosas que
son indispensables para enfocar el tratamiento a las necesidades específicas
del paciente de acuerdo con su contexto y a las comorbilidades que presente,
a sus fortalezas y a sus redes de apoyo. Del abordaje que se lleve a cabo, más
tarde dependerá el éxito o fracaso del tratamiento y el pronóstico a futuro del

chico en las diferentes áreas en que se desenvuelva.
Si bien es cierto que los síntomas observados en los chicos pueden
ser fácilmente confundibles con inmadurez o permisividad de los padres, la
pregunta constante de los padres y maestros es: ¿Cuál es la edad correcta
para acudir a un especialista? ¿Cuál es la edad correcta para realizar un
diagnóstico? A los papás les agobia el pensar a sus pequeños con una etiqueta
a corta edad o, peor aún, comenzar con un medicamento que no saben qué
consecuencias les traerá.
La teoría señala el parámetro de edad a seguir para realizar el
diagnóstico en el DSM-5, como la necesidad de presentar seis de los criterios
antes de los doce años y cinco de los criterios para adolescentes antes de
los diecisiete años y adultos; tanto de inatención como de hiperactividad e
impulsividad y en presentación combinada.
De manera independiente al diagnóstico, está el trabajo clínico que
puede realizarse incluso de manera temprana para la estimulación de tipo
cognitivo previo a los seis años, sentando las bases del pensamiento lógico y
del razonamiento, que facilite el proceso madurativo de áreas prefrontales y
el desarrollo de funciones ejecutivas de manera automática y fluida. Ya que,
como mencionan D. Jolles y Crone (2012):
“Es posible que la infancia sea el período más adecuado para
realizar entrenamientos cognitivos, puesto que en esta etapa se
producen importantes cambios en la eficiencia neuronal. Durante
la infancia aún es posible influir en la construcción de circuitos
neuronales, mientras que en la edad adulta el entrenamiento lo
que hace principalmente es modificar la arquitectura neuronal
existente.”
Durante los primeros años de vida, en el desarrollo de procesos

sensoriales básicos existen períodos sensibles en los que experiencias
específicas tienen sus mayores efectos, que coinciden con períodos de
abundancia neuronal, de proyecciones axonales y de conexiones sinápticas
(Uylings, 2006). Por lo tanto, es indispensable, tomar en cuenta las bondades
que representa comenzar de manera temprana la estimulación cognitiva ante
la presencia de signos que pudieran estar indicando la presencia de un posible

diagnóstico de Déficit de Atención (TDAH).
Por otra parte, el TDAH es un trastorno que dura toda la vida, de
naturaleza congénita y que se caracteriza por una falta de autorregulación en
la atención, el movimiento y el control de los impulsos. También sabemos que
estos mismos se representan en conductas observables que van cambiando a
lo largo de la vida y que, dependiendo de la edad y/o el momento del desarrollo,
se enfocan en diferentes áreas. De tal modo, será normal encontrar un patrón
de ajuste-desajuste dependiendo de la tarea lograda y la nueva meta a alcanzar,
por lo que habrán períodos que sentiremos que a pesar del trabajo, a pesar
del esfuerzo, no llegamos a un punto de estabilidad y, más aún, sentiremos
que se retrocede; pero no es así, por el contrario, son los momentos en que
se presentan nuevos retos y probablemente será necesario detenerse un
momento, analizar cuál es el camino a seguir y retomar estrategias aprendidas
previamente y tal vez aprender nuevas y seguir caminando.
Como psicólogos, médicos, terapeutas, padres de familia, maestros
e incluso pacientes, sabemos que el camino a seguir en esta aventura no
es nada fácil y menos es un camino parejo, todo lo contrario; es un camino
tortuoso con muchas curvas, con baches, con altibajos, que podría resultar
hasta divertido en muchas ocasiones y en otras muy cansado. Por tal motivo,
es necesario estar siempre muy atentos y preparados, listos para tomar lo que
venga sin que nos tome por sorpresa.
Por último y en adición a lo planteado anteriormente, me permito, con
base en la experiencia cotidiana, plantear algunas características observadas
que, si bien no se encuentran dentro de los criterios de diagnóstico, sí se
observan de manera muy frecuente en los pacientes que presentan el trastorno
y conocerlas nos puede facilitar la convivencia diaria y el trabajo terapéutico.
El comprender y conocer lo que vive una persona con TDAH, puede hacer que
una familia completa viva de mejor manera y pueda ayudar y colaborar en su
beneficio.
El creer que no pueden lograr poner atención en algo es paradójico,
ya que ellos atienden a todos los estímulos que se les presentan, pero de una
manera descontrolada, el cerebro TDAH no se detiene nunca, no descansa,
está constantemente sobrestimulado y esta es una carga que hay que
aprender a manejar y regular.
No pueden concentrarse cuando están emocionadas o cuando su

pensamiento está distraído. Sin embargo, cuando están interesadas en un
tema específico, se abstraen de tal manera que es difícil sacarlas de ahí.
Comenzar un proyecto es un desafío, pero abandonarlo es un desafío aún
mayor.
Una persona con TDAH te mira cuando le hablas, incluso oye tus
palabras, ve tus labios moverse, pero después de las primeras frases su mente
se desvía, sus pensamientos pueden volar a cualquier otro tema y es necesario
asumir que ha dejado de escucharte. Por eso, al hablarle, es necesario ser
concretos y precisos si queremos que guarde toda la información dada.
Suelen ser pensadores profundos y darles muchas vueltas a las
cosas. Son muy sensibles a lo que sucede a su alrededor, incluyendo ruidos,
luces y demás estímulos, por lo que pueden sentirse fácilmente saturados,
sobrestimulados e incluso estresados en un ambiente normal.
Sus intensas emociones son difíciles de regular, hablan sin pensar
diciendo lo que se les ocurre y pueden ser cosas que luego lamenten haber
dicho. Esta es una de las razones por las que pueden sentirse muy incómodos
en situaciones sociales, ya que tienen miedo de decir algo inapropiado o
reaccionar de forma inadecuada. Viven cambios de humor desde estallidos
emocionales hasta el polo opuesto; en una constante montaña rusa emocional,
el TDAH presenta varias conductas que pueden perjudicar cualquier relación.
Son muy impacientes, se irritan con facilidad, quieren que las cosas sucedan
inmediatamente, juguetean constantemente con cualquier objeto que llegue
a sus manos y mueven insistentemente la pierna de arriba hacia abajo; esto
es porque una persona con TDAH necesita movimiento constante puesto que,
paradójicamente, es lo que les ayuda a relajarse.
Son muy intuitivos, creativos, artísticos, musicales y en general
productivos. Las personas con TDAH viven todo de un modo más intenso y
magnificado. Su mente brillante está constantemente en marcha, creando,
diseñando, pensando y no descansando jamás.
Son físicamente muy sensibles, pueden sentirse irritados por la textura
de una ropa, por una etiqueta, por una cama con arrugas, por el calor o por el
roce de alguien. Por un olor o sabor imperceptible para los demás.
Su método favorito de organización son los montones, hacer torres de
papeles, libros, juguetes o ropa. Y ahí pueden permanecer, hasta que se vuelve
demasiado alto; entonces la persona con TDAH se ve abrumada y frustrada
y lo elimina, sintiéndose así aliviada temporalmente, ya que el ciclo comienza
nuevamente.
Terminar las tareas a tiempo es una lucha, no porque sean personas
perezosas o irresponsables, sino porque sus mentes están llenas de opciones
y posibilidades. Elegir una puede ser complicado.
Otro rasgo paradójico del TDAH es la memoria, las personas con TDAH
no se acuerdan de las tareas cotidianas o pueden olvidar citas o compromisos,
sin embargo, recuerdan muy bien hechos, pláticas, comentarios, etc., por
supuesto dependiendo del interés que tengan en las mismas.
Debido a la actividad constante de su mente, suelen llenarse de cosas
por hacer, cuantas más cosas a la vez, mejor. La multitarea es una de sus
actividades favoritas, por lo que, en general, se comprometen a muchas cosas
y toman muchas responsabilidades, pero inevitablemente los rebasa e incurren
en el incumplimiento.
Por lo general, piensan mejor con el movimiento, por eso durante una
conversación necesitan estar parados o caminando, el movimiento parece
aclarar sus ideas. Aun así, pensar y tomar decisiones es tarea casi imposible,
ya que se obsesionan por los detalles, las posibilidades pueden ser muchas y
darle infinitas vueltas a un mismo punto, hasta a llegar a olvidarse de qué es
lo que debían decidir.
La mejor parte de su manera diferente de pensar es que sus mentes
abstractas ven soluciones para los problemas que un pensador concreto no
puede ver.
Suelen ser muy apasionados de lo que hacen y cuando una persona
con TDAH hace algo que le gusta, lo hace con todo su corazón y da todo lo
que tiene. Son muy intensas, perceptivas y profundas.
Bibliografía
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
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Jolles, D. & Crone, E. A. (2012). Training the developing brain: a neurocognitive
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CAPÍTULO 3
EVIDENCIAS Y NEUROBIOLOGÍA DEL TDAH
Dra. en C. Biomédicas María del Carmen Frías Castañeda

Egresada del Instituto de Neurobiología UNAM
Características y síntomas
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH en español),
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) en inglés, es un desorden
neuropsiquiátrico que se caracteriza por la presencia de conductas tales como
la falta de atención, hiperactividad e impulsividad (1), se presenta en niños
menores de doce años y persiste más allá de la adolescencia. Se considera
como un trastorno que se produce durante el desarrollo del sistema nervioso
y se encuentra definido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales en sus últimas versiones (IV y V), el cual es editado por la Asociación
Americana de Psiquiatría y que sirve como referencia para los profesionales
de la salud en el diagnóstico de trastornos mentales.
Estudios realizados en estudiantes estadounidenses, revelan que
este trastorno se presenta en alrededor del 3 al 7% de una población base
de niños/jóvenes estudiantes cuando la evaluación se realizó por parte de
los padres y profesores (2). Se considera que, de aquellas personas que
presentan el trastorno, alrededor del 5% de la población lo presenta antes
de los doce años (3) y que este trastorno persiste entre el 15 y 65% de la
población adulta de los individuos diagnosticada con TDAH en la infancia.
Este porcentaje muestra una gran variabilidad, lo cual al parecer se debe al
tipo de definición que se considere para su diagnóstico, ya sea del manual
DSM IV o de la versión V o algún otro sistema de clasificación de trastornos
o enfermedades como el ICD-10. De cualquier forma, lo anterior sugiere la
pertinencia de considerar este trastorno como una alteración del desarrollo y
madurez del sistema nervioso central, aunque persiste la duda si el trastorno
desaparece (hay remisión) o esta posible reducción en la población adulta se

debe a los criterios considerados en los estudios y evaluaciones para definir el
TDAH en esta población. Actualmente, asimismo existen más evidencias que
sugieren la presencia de un tipo de TDAH en adultos (4), por convencionalismo,
se trata al TDAH para niños como cTDAH y al de adultos como aTDAH, sin
embargo, a lo largo de este texto los autores nos enfocamos al tema de los
niños y adolescentes y solo lo mencionamos como TDAH.
De manera relativamente reciente, la literatura popular ha comenzado a
enfocarse en este trastorno como una alteración conductual de niños, jóvenes
y adolescentes en respuesta a un desarrollo psicológico mal encauzado; sin
embargo, existen evidencias neurobiológicas que avalan la presencia de este
síndrome o trastorno desde hace más de tres décadas (5), aunque su origen
o etiología no sea reconocida ampliamente.
Durante el desarrollo del sistema nervioso hay factores medioambientales
que pueden incidir negativamente en el desarrollo del niño, principalmente
durante la etapa fetal, tales como la exposición prenatal a drogas y fármacos
como el alcohol y la nicotina, la presencia de complicaciones obstétricas como
anoxia, daños en la cabeza y adversidad psicosocial y alteraciones metabólicas
como la fenilcetonuria (6). La hormona estimulante de la tiroides (TSH por sus
siglas en inglés) controla el desarrollo de tejidos, entre ellos el del sistema
nervioso; así, un incremento en los niveles de esta hormona es capaz de
dar origen a alteraciones funcionales que desembocan en incapacidad de
atención; actividad locomotora, motivación y conducta impulsiva como se ha
observado en modelos animales (6). Asimismo, la carencia o disminución
de algunos nutrientes durante el desarrollo, tales como la deficiencia de
homocisteína, piridoxina, folato y vitamina B12 se han visto asociados a la
presencia del TDAH en humanos (7).
Respecto al origen hereditario del trastorno, con base en estudios
realizados en gemelos idénticos y familiares diagnosticados con TDAH, un 70-
80% de los niños y jóvenes a los cuales se les diagnosticó y dio un seguimiento
hasta la adultez mostraron la presencia de un sustrato hereditario (4). Con
base en estudios genéticos y observaciones de familias, se ha observado la
heredabilidad de características del TDAH. Más adelante se trata este aspecto
con más detalle en un capítulo aparte.
Estudios realizados en modelos animales han permitido conocer más
los mecanismos asociados con las alteraciones en el funcionamiento de estos

sistemas en el cerebro. Los estudios en modelos animales nos permiten obtener
resultados en relativamente poco tiempo (por su corta longevidad y capacidad
de controlar las variables ambientales y psicosociales), lo que sucede en el
cerebro durante el desarrollo. Asimismo, el empleo de biotecnología que
permite desarrollar modelos similares a los de un individuo con el trastorno, es
posible discernir con más detalle de qué manera se ve afectado un sistema tan
complejo como lo es el cerebro durante el desarrollo (6). De manera general los
resultados obtenidos en modelos animales evidencian alteraciones a nivel de
las catecolaminas, en particular del desarrollo de los sistemas dopaminérgicos,
noradrenérgicos y serotoninérgicos, funcionalmente alterados en el TDAH
durante el desarrollo (6).
Antecedentes
En “Historia Temprana de la Neurociencia del Desorden de Déficit de
Atención/ Desorden de Hiperactividad”, Baumeister et al (2012) (8), presentan
antecedentes históricos sobre el conocimiento de este trastorno. Se sabe
que desde 1798, el médico escocés Sir Alexander Crichton ya mencionaba
algunas alteraciones debidas a las “células del cerebro”. Entre esa época y
principios del siglo XX no hay más información respecto a este padecimiento,
y es hasta 1902 que se propone que los desórdenes de atención se deben
al metabolismo neuronal como una causa. Posteriormente en 1929 con la
invención del electroencefalograma, aparato capaz de registrar señales las
señales eléctricas del cerebro a través del cráneo por medio de electrodos
colocados en el cuero cabelludo, el médico e investigador Charles Bradley
fue quien registró por primera vez anormalidades de la actividad cerebral
en niños con desórdenes conductuales. Cabe señalar que este hospital del
mismo apellido de Charles, fue el primer hospital dedicado a la atención e
investigación de niños con problemas psiquiátricos, en particular de aquellos
afectados por la encefalitis (inflamación del encéfalo de origen viral) (9), es
por ello que la encefalitis fue una de las primeras causas señaladas como el
origen de trastornos conductuales en el TDAH. Bradley encontró en niños
con desórdenes conductuales “función cortical alterada”, explicada como
una activación inducida por estimulantes de sistemas corticales inhibitorios,
por lo que el director médico del hospital Bradley en Rhode Island, el primer
hospital psiquiátrico para niños, comenzó a emplear estimulantes químicos

con el fin de activar los sistemas corticales inhibitorios; procedimiento al cual
llegó casi por serendipia (un descubrimiento inesperado), ya que el médico
realizaba el drenaje de líquido céfalo raquídeo. Después del procedimiento los
niños reportaban severos dolores de cabeza, por lo que con el fin de disminuir
este efecto y estimular la producción de líquido céfalo raquídeo a partir de la
estimulación del plexo coroideo (9) el médico comenzó a utilizar anfetamina en
estos niños. Fueron los maestros y padres de los niños quienes notificaron a
Bradley acerca de la mejoría en la conducta y desempeño de los niños tratados
con este fármaco, incluso, en el desempeño de las habilidades matemáticas.
Posteriormente y de manera sistematizada, con base en esta observación, el
Dr. Bradley realizó estudios con una población más grande. Los estudios de
seguimiento de los niños con ese tratamiento mostraron que en un grupo de 7
pacientes de 12 fueron menos activos, menos impulsivos y más cooperativos.
Sin embargo, colegas de Bradley del mismo hospital no encontraron que la
anfetamina tuviera efectos sobre las alteraciones corticales (8). En 1934,
Kahn y Cohen habían establecido una relación de origen orgánico para las
alteraciones conductuales asociadas con una incapacidad del niño para fijar
su atención (8).
En 1954 a partir del descubrimiento de un análogo de la anfetamina,
el metilfenidato un estimulante más ligero que la anfetamina y con menos
efectos colaterales (como la generación de psicosis), se estudió en modelos
animales, en gatos en particular, con el fin de evaluar la relación de daños
observados a nivel rinencefálico (una de las regiones más antiguas del
cerebro, desde el punto de vista evolutivo y de desarrollo, el cual se asocia
con el proceso olfatorio y estructuras que regulan funciones básicas como el
sueño, el estado anímico y la respiración), para emplearlo posteriormente en
niños con desórdenes conductuales (8).
Knobel (1959) por su parte arguyó que los síntomas y alteraciones
conductuales no podrían deberse únicamente a alteraciones en el diencéfalo
(cuya función principal es conectar los sistemas nervioso y endocrino, así como
su regulación), sino que podría deberse a una “sintomatología más complicada
y expresiva de secuelas endocrino-metabólicas y psiconeurológicas” debido a
desórdenes corticales y subcorticales. Basado en antecedentes desarrollados
en los años 30, Knobel sustentó su hipótesis de que los lóbulos frontales
son un área de control, y que las alteraciones podrían deberse a la liberación
inhibitoria (de las neuronas), la cual fue una de las primeras declaraciones de
las bases neuroquímicas como origen de la hiperactividad característica del
trastorno (8).
En 1959 con información derivada de los avances en el estudio
electroencefalográfico de estructuras subcorticales y de la similitud en
sintomatología con alteraciones neurales en niños con postencefalitis, así como
la existencia de evaluaciones neuropsicológicas asociadas con alteraciones
de las funciones cuando existe daño de la vía extrapiramidal (reflejos,
locomoción y movimientos complejos) como una aproximación orgánica se
estableció como un síndrome que puede ser evaluado por medio de pruebas
neuropsicológicas (8) y es a partir de la década de 1960 que se establece
que hay una relación entre anomalías a nivel de estructuras subcorticales del
cerebro y las anormalidades conductuales.
Teoría de los neurotransmisores

En 1970, Kornetsky propone la primera teoría de la influencia de
neurotransmisores por medio de la hipótesis de las catecolaminas para el
Trastorno por Déficit de Atención y Desorden por Hiperactividad, según la
cual, la anfetamina, un adrenérgico sintético estimulante del sistema nervioso
central, inhibe la síntesis, recambio o liberación de la noradrenalina (8).
Actualmente se sabe que los estimulantes incrementan la liberación de las
catecolaminas y bloquean su reconsumo. Sin embargo, Kornetsky se basó en
que estas drogas tienen el efecto contrario, proponiendo que “un incremento
del recambio de noradrenalina podría aumentar la actividad hipercinética” (de
movimiento o impulsividad). Esta hipótesis que conoce como la “hipótesis
de las catecolaminas” del TDAH (3). Actualmente se acepta como hipótesis
dominante para la patofisiología del TDAH la presencia de alteraciones a nivel
de la corteza prefrontal, mediada por la neurotransmisión de catecolaminas
en las redes cerebelares fronto-estriatales (cuya función es regular funciones
cognitivas como la hiperactividad motora, la focalización de la atención
y el control de la impulsividad). Esta hipótesis se sustenta con base en la
efectividad del tratamiento con estimulantes que aumentan la disponibilidad
de catecolaminas extracelulares (8).
Los neurotransmisores son componentes químicos que se liberan
en cantidades ínfimas a nivel del cerebro (en comparación a los niveles
circulantes en la sangre como es el caso de las hormonas), su producción se

origina en el mismo cerebro, aunque también algunos de los precursores de
los neurotransmisores se originan en órganos distantes, tales como la región
suprarrenal, sin embargo, su acción se lleva a cabo en el cerebro, tal es el
caso de las catecolaminas. Son ejemplo de catecolaminas la adrenalina, la
noradrenalina [también nombrada epinefrina, o norepinefrina, respectivamente,
por su Denominación Común Internacional], y la dopamina. Las catecolaminas
contienen grupos químicos nitrogenados (NH), tal como se presenta en la
urea, sustancia tóxica desechada en la orina, y es probablemente con base
en las observaciones de Kornetsky, que surgieron las propuestas de emplear
un método diagnóstico basado en la orina de los niños con trastornos. Sus
observaciones se basaron en que drogas para tratar problemas conductuales
tienen marcados efectos en los niveles de catecolaminas del cerebro y que
estudios en los cuales se comparan los niveles de catecolaminas en la orina
en niños a los cuales se les administraron aminas del tipo simpatomiméticas
(esto es del tipo de los neurotransmisores que afectan el sistema nervioso
simpático, catecolaminas), podrían llevar a una dirección específica para futura
investigación (8), en este caso como un posible biomarcador de aminas en la
orina (10). Actualmente también se propone la evaluación de metabolitos de
quinurenina (kynurenine en inglés) como biomarcadores diagnósticos (11).
Estructuras y núcleos cerebrales relacionados con el TDAH

Hay herramientas metodológicas que nos permiten evaluar el trastorno cuando
se presume su existencia, tales como el empleo de pruebas neuropsicológicas.
También hay aproximaciones que nos aportan evidencias de lo que sucede
en el cerebro como son las evaluaciones fisiológicas (de funcionamiento), o
morfológicas (estructurales) en el cerebro, que nos acercan a la explicación
del origen de este trastorno. Se sabe que este trastorno se origina por
alteraciones en la anatomía del cerebro, ya sea por factores genéticos o
hereditarios, pero también por factores epigenéticos y ambientales, que se
manifiestan de manera tardía durante el desarrollo del sistema nervioso del
individuo pudiendo agravar el desarrollo del trastorno.
El diagnóstico del TDAH se puede realizar desde la perspectiva
neuropsiquiátrica y es posible evaluar sus funciones por medio de pruebas
neuropsicológicas y funcionales. Algunos de los métodos para diagnosticar
este trastorno, es por medio de herramientas imagenológicas, tales como

la resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) el cual es un
método no invasivo en el cual se emplea energía ionizante, sin embargo
se discute si el registro EEG sigue conservando aún más exactitud en el
diagnóstico de personas con trastorno respecto a diagnósticos realizados por
medio de imagenología (8). Más adelante también habrá un capítulo dedicado
a este tema más ampliamente por un especialista en el tema.
Los estudios electroencefalográficos han sido útiles en el diagnóstico
del TDAH, así como para proponer hipótesis sobre las regiones afectadas en el
cerebro, tales como el diencéfalo, la formación reticular, los lóbulos temporales,
frontales y la corteza prefrontal (8). Asimismo, los estudios llevados a cabo por
medio de herramientas imagenológicas permiten dilucidar con más detalle
qué estructuras muestran anomalías, tanto estructurales como funcionales
durante el desempeño de ciertas tareas cognitivas. Así por ejemplo al evaluar
un grupo de 11 sujetos con TDAH que no estaban medicados que las
regiones frontal y posterior del cerebro, así como el núcleo caudado y sistema
ventricular presentaban anomalías funcionales, encontrándose la inversión
de los patrones de asimetría cerebral y una disfunción del sistema fronto¬-
estriatal, lo cual coincide con las teorías del desarrollo, según las cuales la
transferencia de las funciones de atención dirigidas por los ganglios basales
al lóbulo frontal se produciría de forma inapropiada a lo largo del desarrollo
(12). Se sabe también con base en estudios de adultos que padecen TDAH,
tanto en hombres como en mujeres que existe una reducción del volumen de
la sustancia gris en el núcleo caudado (parte de los ganglios basales asociado
con movimiento) en pacientes con TDAH, en comparación con sus controles.
Asimismo, esta disminución se correlaciona con la severidad del trastorno
(13).
Dado que los datos apoyan que el TDAH sea considerado una anomalía
del desarrollo del sistema nervioso, el seguimiento longitudinal de casos en
niños a adultos resulta de crucial interés. Los cambios en el grosor cortical
proveen una forma para medir la maduración cerebral. En 2015, Jadidian et al
encontraron cambios en el grosor de la corteza durante la maduración, como
era de esperarse. Los niños con TDAH mostraron el pico de engrosamiento
cortical algunos años después respecto a otros niños sin el trastorno, lo cual
apoya la perspectiva de un atraso en la maduración cerebral. En el caso de
niños con TDAH mostraron un adelgazamiento de la corteza en la región
medial y lateral de la corteza cerebral. Los sujetos que tuvieron remisión del
TDAH en etapa madura mostraron un engrosamiento de la corteza (14).
A manera de conclusión, con base en lo anterior sabemos que el TDAH
tiene componentes genéticos y ambientales que inciden para su aparición,
cuyo origen es multifactorial y de origen orgánico. La posibilidad que tiene un
individuo para llevar a cabo una vida adecuadamente obedece en gran parte a
la posibilidad de poder ser diagnosticado adecuadamente y medicado acorde
con el trastorno, incluso en edad adulta (15) .
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CAPÍTULO 4
ESTADÍSTICAS DEL TDAH
M.C., M.S.P. Eulogio Alfonso Pérez Peniche

Médico Epidemiólogo; Hospital Neuropsiquiátrico “Yucatán”, Mérida Yucatán
No existe la menor duda que hablar del Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH) es uno de los temas que más controversia causa por las
diferentes opiniones que surgen en los diversos ámbitos que lo abarcan, razón
por la cual fué y es indispensable en la realización de este material contar los
antecedentes históricos, la evolución del mismo, las estadísticas, entre otros,
de tal forma que permitan al lector tener bases firmes, comprobables sobre
el padecimiento más frecuentemente diagnosticado en la población infantil,
(1) pero que se encuentra presente también entre la población adolescente
y adultos transformándose en un problema de Salud Pública en el siglo XX
abarcando ya nuestro siglo XXI.
De igual forma es necesario mencionar que el punto de vista
epidemiológico de esta enfermedad es un referente necesario, primero para
entender su prevalencia y avance; segundo porque permite a la comunidad en
general comprender que tiene injerencia familiar, escolar y que ya es parte del
mundo en que vivimos sin necesidad de estigmatizarlo; tercero porque permite
identificar otros factores subyacentes como el contexto particular, la propia
personalidad, etc., a quienes tienen la especialidad médica o psicológica para
diagnosticarlo y determinar la mejor guía o tratamiento necesario de acuerdo
a las características que presente el paciente.
Para terminar esta pequeña introducción, no omito mencionar que
los datos que a continuación se presentan son de importancia para toda la
comunidad tanto médica, educativa y general ya que siempre es oportuno tener
información concreta y veraz, tomando en cuenta que al día de hoy se creen
mitos que inundan las redes sociales evitando con esto tener diagnósticos a
tiempo y tratamientos adecuados para quien presente este problema de salud

pública.
Antecedentes históricos
Ahora bien, antes de mencionar un poco de historia respecto a esta
enfermedad, es necesario recalcar que la siguiente cronología de estudio
sobre el TDAH, tiene como intención desestimar la falsa creencia de su no
existencia, ya que, como Médico Epidemiólogo, una de las áreas de estudio es
siempre conocer los antecedentes históricos y evolutivos de lo que se estudia,
vaya la redundancia, mismas que detallaré a continuación:
Según lo que se menciona en la página web de la Fundación CADAH
(Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad o
Fundación) el TDAH tiene sus primeras menciones en el año 1798, en
Escocia, Gran Bretaña, lugar en el que el médico Alexander Crichton realizó
una descripción de una condición de algo muy parecido a lo que actualmente
llamamos TDAH. Le llamó “Mental Restlessness” (agitación o inquietud
mental) y sobre la cual resaltaba dos características principales:
1. Inquietud.
2. Incapacidad para atender a algo por tiempo adecuado y con
constancia en la realización de las tareas.
Cabe mencionar que esto se registra en sus escritos que luego dieron
origen al libro An inquiry into the nature and origin of mental derangement
en la que aborda distintos aspectos relacionados con la mente humana y
cuestiones patológicas de la misma, razón por la cual Crichton es considerado
uno de los padres de la psicología moderna y es exponente de la génesis de
la psiquiatría.
Posteriormente y ya entrando al siglo XX, de acuerdo a Alejandra
Carboni (2011): “Las primeras referencias sobre el Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad como entidad clínica aparecen en el año 1902
cuando George Still presentó la primera descripción del trastorno definiéndolo
como un “Defecto anormal en el control moral de los niños” (Spencer, 2002).
Still, pediatra inglés, publicó en The Lancet un artículo en el que describe
el patrón conductual de 43 niños que había observado y que presentaban las

siguientes características:
• Falta de atención
• Búsqueda de gratificación inmediata y poco control voluntario para
inhibir su búsqueda
• Poca preocupación por la consecuencia de sus acciones
• La conducta no estaba vinculada a patrones de crianza
Denominó a este cuadro, como ya se mencionó anteriormente, “Defecto

del Control Moral”. A partir de allí podemos encontrar en la literatura científica
durante el siglo, de términos como: trastorno conductual postencefalítico,
síndrome de daño cerebral, disfunción cerebral mínima, reacción hiperquinética
de la infancia y trastorno por déficit de atención (Barkley, 2006; Barkley,
DuPaul & McMurray, 1990)
En 1917, el término trastorno postencefalítico era utilizado para
diagnosticar niños que luego de un episodio de encefalitis epidémica
aguda, presentaban alteraciones de la conducta tales como hiperactividad,
impulsividad, fatiga y déficit de atención, este hecho comenzó a ligar el
trastorno con algún tipo de alteración del sistema nervioso central. (Barkley,
2006).
Blau, en 1938, describió una “conducta hiperquinética, irresponsable,
inmanejable y antisocial con relativa conservación de las facultades
intelectuales” en niños que habían sufrido lesiones cefálicas. Un estudio con
12 niños le permitió demostrar que al menos 5 de ellos presentaban fractura
en el hueso frontal (Blau, 1936).
Ese mismo año, Levin describió que las lesiones del lóbulo frontal en
niños provocaban alteraciones en el descanso, hecho que se relacionaba con
los hallazgos que, en 1876, Ferrier había publicado en un estudio con primates.
Los primates lesionados en el lóbulo frontal, presentaban sobreactividad, y
momentos alternantes de apatía con agitación y deambulación sin propósito
(Levin, 1938). Ferrier explicó este fenómeno como defecto de una función
motorinhibitoria del lóbulo frontal (Spencer, 2002).
Ya en los años 40 se obtuvieron las primeras evidencias del efecto
de ciertos fármacos en la conducta hiperactiva-inatenta y en la mejoría del

rendimiento académico, esto se atribuye al pediatra-neurólogo Charles
Bradley.
A partir de los años 50 se consideró a la hiperactividad como el síntoma-
signo principal, pasando la inatención a segundo plano. Esto dio paso a un
nuevo concepto: “Síndrome Hiperquinético”. Se inicia la separación definitiva
de la “Disfunción Cerebral Mínima”.
Ya para el año 1957 el Metilfenidato está disponible para su prescripción
y compra (la FDA lo aprobó n 1955), más de medio siglo después sigue
siendo el fármaco más utilizado en el tratamiento del TDAH. No es, entonces,
un fármaco nuevo si tomamos en cuenta que Leandro Panizzon lo sintetizó el
1944.
Otros autores también habían comparado este trastorno con las
alteraciones de conducta sufridas por adultos con traumatismo frontal, lo que
motivó la búsqueda de la asociación del estado hiperqunético con lesiones
de este tipo (Barkley, 2006). Para localizar una lesión fracasaron, por lo
que el término inicial de síndrome de daño cerebral fue sustituido por el de
disfunción cerebral mínima, y siendo este también insatisfactorio generando
en 1963 una definición basada en la conducta: reacción hipercinética de la
infancia (Sandberg, 1996).
En 1980 con la publicación del DSM- III se reconoce por primera vez
que los síntomas centrales del TDH son las alteraciones de la atención. El
diagnóstico que hasta entonces era conocido como “reacción hiperquinética
de la infancia” pasó a llamarse trastorno por déficit de atención, acordándose
los criterios diagnósticos para el TDA con y sin hiperactividad (American
Psychiatric Association, 1980).
Posteriormente, Stella Chess utiliza a principios de los años 60 el
término “Síndrome del Niño Hiperactivo”, considerándolo como un problema
derivado de fallas en la paternidad. De una u otra manera, su estudio contribuyó
a replantear los porqués de los patrones de conducta que se observaban en
algunos niños, que es precisamente los factores subyacentes que pueden
influir en el temperamento del niño, determinando si era innato, influenciado
por el contexto, la crianza, entre otros (el debate nature versus nurture que
aparece en otros contextos también).
En 1987, en el DSM- III-R se cuestiona el concepto de TDA sin

hiperactividad a causa de la ausencia de investigaciones que corroboraran
la existencia del trastorno. Por lo tanto los síntomas de inatención y los de
hiperactividad- impulsividad pasaron a formar un único cuadro llamado
“trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, el cual se clasificaba
dentro de los trastornos de la conducta perturbadora (American Psychiatric
Association, 1987). En 1994 se reconoce la clasificación del subtipo con
predominio del déficit de atención” sin que se requiera para su diagnóstico
la presencia de ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad (American
Psychiatric Association, 1994)
A pesar de este acuerdo, el diagnóstico continuó siendo “trastorno
por déficit de atención con hiperactividad” y muchos profesionales siguieron
describiendo el TDAH a partir de tres síntomas principales: desatención,
hiperactividad e impulsividad, centrando el trastorno en el comportamiento
perturbador. En esa edición también se introdujo un nuevo diagnóstico,
el subtipo “con predominio hiperactivo-impulsivo” con el fin de identificar
niños preescolares con claros síntomas de hiperactividad pero en los cuales
síntomas de inatención no fueran aún evidentes por su corta edad. Esta
categoría permitiría identificar según algunos autores una forma prodrómica
de TDAH de subtipo combinado (Brown, 2000a).” (2)
Para finalizar esta parte de antecedentes históricos hay que mencionar
que a partir de 2013, en la publicación del DSM-5 cambia el número de criterios
necesarios para el diagnóstico en adultos (algo necesario considerando la
persistencia de los signos-síntomas en el tiempo), la edad de inicio de los
síntomas se cambia de los 7 a los 12 años, las manifestaciones pueden
experimentar mejoría e incluso desaparecer en determinadas circunstancias
del ambiente y elimina los subtipos dejando las posibilidades en: presentación
combinada, presentación con predominio de la inatención y presentación
con predominio de la hiperactividad/impulsividad. Mantiene, básicamente, los
criterios del DSM-IV.
Para mayo de 2018 se esperaba que el TDAH entrara en vigencia de
la Nueva Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-11).
Definición
La X Clasificación Internacional y Estadística de las Enfermedades y Problemas
Relacionados con la salud (CID-X), define al Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad TDAH en el grupo de trastornos hipercinéticos caracterizados
por un comienzo precoz y la combinación de un comportamiento hiperactivo
pobremente modulado por una falta de la atención y de continuidad de las
tareas. Estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y
perduran a lo largo del tiempo. El Déficit de Atención constituye el principal
rasgo de los síndromes hipercinéticos, esto déficits en la persistencia en
la atención deben ser diagnosticados solo si son excesivos para la edad el
coeficiente intelectual del afectado
La CID-X se enfoca en diferenciar este trastorno del trastorno disocial
dándole prioridad al trastorno hipercinético (3), cuando se tiene el diagnostico
de trastorno disocial con hiperactividad intensa y generalizada, se integra el
de trastorno hipercinético disocial
Estadística
De acuerdo con la información presentada en México, el TDAH se ha
incrementado considerablemente en los últimos años. En la década de los 50,
uno de cada 10 mil niños presentaba este síndrome, y hoy lo padece el 12
por ciento del total de la población, según datos de la Facultad de Psicología
(FP) de la UNAM.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), reporta para ese año
(2009) que a nivel mundial existe una prevalencia del TDAH del 5 por ciento.
En los estados Unidos se da entre 2 y el 18 %. Sin embargo, en Colombia y
España se ha reportado un índice del 14 y 18 por ciento. Sin tener una cifra
precisa, se cree que en México este trastorno afecta a 1 millón y medio de
niños y niñas menores de 14 años de edad, estas cifras lo revelan como un
problema de salud pública.
Tanto el déficit de atención como la hiperactividad tienen mayor
prevalencia en niños que en niñas. Entre los síntomas predominantes están la
falta de concentración, la actividad inmoderada y constante, la desobediencia
a reglas e instrucciones, y conductas antisociales y agresivas. El TDAH no
tiene cura y subsiste en la adultez cuando no se diagnostica a temprana edad.
Bibliografía
(1). Pozas D, María del P, Valenzuela M María V; Becerra A, Dalia ¨Especialistas
en Psiquiatrías Infantil y de la Adolescencia Hospital Psiquiátrico Infantil” Dr.
Juan N Navarro “Secretaria de Salud Ciudad de México Guías Clínicas del
Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro “
((2). Carboni, A El trastorno por déficit de actividad Psicología, Conocimiento y
Sociedad Vol. 1 –núm. 3; 95- 131 (junio 2011) – Universidad de la República,
Montevideo, Uruguay 2011
(3) Organización Mundial de la Salud CIE-10 Trastornos mentales del
comportamiento. Descripciones clínicas pautas para el diagnóstico.
Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales Décima edición
Meditor. 1992
(4) Fundación CADAH. https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/
historia-del-trastorno-por-deficit-de-atencion-con-hiperactividad-e-
impulsividad.html. Consultado el 31 de marzo de 2019
(5) Comunidad Profesional del Sector Farmacéutico, PMFarma, “TDAH
en México, un problema de salud pública”. http://www.pmfarma.com.
mx/noticias/3859-tdah-en-mexico-un-problema-de-salud-publica.html.
Consultado el 31 de marzo de 2019
CAPÍTULO 5
DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL DE LA
INFANCIA A LA ADOLESCENCIA
Dr. Jorge Antonio López Gutiérrez

Adscrito al servicio de Urgencias, área de Pediatría, Hospital Regional ISSSTE;
Maestro del internado de Pediatría, nivel pregrado para la UADY, Universidad
Anáhuac Mayab y Universidad Marista
La mayor dificultad para definir la normalidad en la infancia y en la adolescencia

deriva de que el humano es un ser de cambio continuo debido a su crecimiento
(aumento del tamaño de las células) y el desarrollo (maduración y adquisición
de nuevas funciones y habilidades), ello obliga a la consideración de distintas
y sucesivas etapas que, aunque de límites no muy precisos, ayudan a definir
la normalidad (4). Establecer el concepto de desarrollo infantil no es una
tarea sencilla, y varía según las referencias teóricas que se quieran adoptar
y los aspectos que se deseen abordar. El pediatra dispone de la definición
clásica de Marcondes y col. que establece que “el desarrollo es el aumento
de la capacidad del individuo para la ejecución de funciones cada vez más
complejas”; el neuropediatra, en cambio, pensará en la maduración del
sistema nervioso central; el psicólogo, pensará en los aspectos cognitivos, en
la inteligencia, la adaptación y la interrelación con el medio ambiente. Acorde
con Mussen y col. (año) el desarrollo es definido como cambios de estructuras
físicas y neurológicas, cognitivas y del comportamiento, que emergen de
manera ordenada y son relativamente permanentes. Resumiendo, el desarrollo
infantil es un proceso que comienza desde la concepción y envuelve aspectos
que van desde el crecimiento físico, hasta la maduración neurológica, de
comportamiento, cognitiva, social y afectiva del niño. El resultado es un
niño competente para responder a sus necesidades y a las de su medio,
considerando su contexto de vida. (4)
Con el fin de evaluar el desarrollo se realiza el examen físico, el cual se
calcula por medio de la medición del perímetro cefálico, la cual es la medida

del tamaño del cráneo que nos indica el índice de su volumen (encéfalo y
líquido cefalorraquídeo). La medición periódica es de suma importancia porque
nos permite darle seguimiento y comparar, evaluar desviaciones y predecir
alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso central.
Los problemas de desarrollo en el niño pueden presentarse de
diversas maneras: tales como alteraciones en el desarrollo motor; el lenguaje,
la interacción personal-social, en lo cognitivo, entre otras características. La
mayoría de las veces existen compromisos que afectan más de una función,
en este caso, el niño tiene alteraciones funcionales mixtas en su desarrollo.
Niños bien nutridos y sanos que no presentan manifestaciones clínicas
de retraso de desarrollo, pudieran no alcanzar su pleno potencial al no recibir
los estímulos adecuados. Se debe de contemplar especial cuidado a la
evolución del lenguaje en el niño. En el niño pequeño con audición normal,
el desarrollo del lenguaje es el mejor indicador de sus aptitudes cognitivas
futuras. La adquisición y el empleo del lenguaje es esencial para el desarrollo
del niño en varios dominios, de los cuales el más evidente es el desarrollo
cognitivo y social, el cual también se relaciona con el desarrollo para las
aptitudes de lectura. (4)
El tamaño del cráneo del niño es un índice bastante aproximado del
volumen de su contenido (normalmente encéfalo y líquido cefalorraquídeo,
cuyo crecimiento va haciendo más lento a partir del primer año de vida, y
prácticamente se estaciona a los 5 años. Al aumento del perímetro cefálico
(por arriba de + 2DS) se le denomina macrocefalia y a la disminución del
perímetro cefálico (por debajo de - 2DS), microcefalia. Ambas entidades nos
obligan a descartar patologías que requieran atención o que puedan asociarse
a retraso psicomotor (4).
Cuadro que muestra las características de un desarrollo psicomotor normal.

Para que el niño tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que
sea amado y deseado por su familia, que en la medida de lo posible la familia
intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer sus necesidades. Lo
anterior significa que el niño precisa tener en su entorno condiciones que lo
estimulen para que desarrolle toda su potencialidad. Estas condiciones pueden
ser humanas -personas que promuevan en forma positiva esa interacción- y
condiciones físicas -casa, parques, guarderías y escuelas- que le permitan al
niño vivir experiencias diferentes y sumatorias que le proporcionen protección,
estímulo y sensación de conquistas y realizaciones. (4)
Los niños con retraso o discapacidades medibles, la patología más
frecuente es la alteración del lenguaje (17.5% a los 30-36 meses). Otras
entidades frecuentes son los trastornos emocionales-sociales (9.5-14.2%),
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (7.8%), las dificultades del
aprendizaje (6.5%), las discapacidades intelectuales (1.2%) y los trastornos
del espectro autista (0.6-1.1%), aunque existen otras patologías menos
frecuentes. (5)
De los 5 o a los 6 años de edad, el niño ha desarrollado una conciencia lo
cual significa que ha internalizado las normas de la sociedad. Puede distinguir
el bien del mal y puede tener en cuenta el contexto y la motivación. Los niños
adoptarán los valores de la familia y la comunidad, buscarán la aprobación
del grupo, de los padres y otros modelos adultos. Las convenciones sociales
son importantes, incluso aunque no se entienda la razón que existe detrás de
algunas reglas.
A la edad de 7 años las capacidades intelectuales de los niños se
vuelven más complejas. Para esta etapa los niños se vuelven cada vez más
capaces de concentrarse en más de un aspecto o situación de un evento al
mismo tiempo, por ejemplo la capacidad de abstraer, los niños de edad escolar
pueden apreciar que un recipiente alto y angosto puede contener la misma
cantidad de agua que uno corto y ancho. Otro ejemplo de tipo abstracto se
da cuando el niño puede entender que un medicamento tiene mal sabor, pero
el niño comprenderá que a pesar de ello, se sentirá mejor después o que
su madre puede estar enojada con él, pero lo ama. (3). Los niños son más
capaces, cada día, de entender la perspectiva de otra persona, y así aprender
lo esencial de su turno en los juegos, conversaciones y otras actividades. Los
niños de esta edad son también más capaces de razonar y emplear la capacidad
de observación y aceptación de múltiples puntos de vista (3). Alrededor de

los 7 a los 12 años de edad, los niños resuelven numerosos aspectos: el
autoconcepto, cuya base está sentada por las competencias en el aula; las
relaciones con sus compañeros, que están determinadas por la capacidad de
socializar y encajar en su grupo, así como las relaciones familiares, que están
determinadas en parte por la aprobación que obtienen los hijos de los padres
y hermanos. En esta etapa, aunque muchos niños parecen poner un valor
alto en el grupo de pares, todavía buscan principalmente en los padres apoyo
y orientación. Los hermanos pueden servir como modelos de función y son
apoyos valiosos y críticos respecto a lo que pueden y no pueden hacer. Este
periodo de tiempo es muy activo para los niños, que se involucran en muchas
actividades y están ansiosos por explorar nuevas actividades. A los 10 años
la mayoría de los niños comprende la equidad como reciprocidad (tratar a
los demás como a él le gusta ser tratado.) (3). A esta edad, los niños son
aprendices ansiosos y con frecuencia responden bien a los consejos sobre
seguridad, estilos de vida saludables y prevención de conductas de alto riesgo.
Desarrollo psicomotor del adolescente

El término adolescencia deriva del latín “adolescere” que significa “crecer
hacia la adultez”. La adolescencia es esa etapa del desarrollo ubicada entre
la infancia y la adultez. En esta etapa ocurren cambios rápidos y de gran
magnitud en el cual la persona se hace madura tanto biológica, como social
y psicológicamente. La adolescencia ha sido definida tradicionalmente por la
OMS como el periodo comprendido entre los 10 y los 19 años de edad, sin
embargo en los últimos años se está tendiendo a considerar a los individuos
entre los 10 y los 24 años.(2)
La adolescencia es un periodo de límites mal definidos que comienza
con la aparición de los caracteres sexuales secundarios y termina cuando
cesa el crecimiento somático o corporal. El hecho fisiológico más destacado
es el incremento de la síntesis y secreción de esteroides sexuales, lo cual
va a producir aceleración del crecimiento longitudinal, modificación de la
composición de los tejidos, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y
cambios en la esfera psicoactiva que afectan la construcción de la propia
personalidad, desarrollo intelectual, adaptación social y comportamiento. Hay
adquisición plena de la identidad individual y la independencia progresiva de
los adultos, la transición de la etapa de pensamiento concreto a la fase de

razonamiento abstracto y reflexivo, y en el orden afectivo, el desplazamiento
de la familia como núcleo exclusivo o predominante de las relaciones afectivas,
y la sustitución por grupos de jóvenes de uno u otro sexo.
El desarrollo psicosocial en la adolescencia presenta en general
características comunes y un patrón progresivo en 3 fases, tradicionalmente
ha sido denominarlas adolescencia temprana, media y tardía. (2)
1. Adolescencia temprana de 10 a 13-14años
2. Adolescencia media desde los 14-15 años a los 16-17 años
3. Adolescencia tardía desde los 17-18 años en adelante
Una tarea importante del desarrollo de la adolescencia es el logro

de la autonomía y para conseguirlo el adolescente deberá separarse
progresivamente de su familia de origen lo que habitualmente conlleva un
grado de conflicto, inclusive de rebeldía con los padres. Al mismo tiempo
establecerá lazos emocionales cada vez más profundos de amistad o de
pareja con personas de su misma edad migrando así su centro de gravedad
emocional desde la familia hacia su grupo de compañeros. En el área del
desarrollo psicológico, en esta etapa también ocurren otros fenómenos. Existe
una marcada labilidad emocional con rápidas y amplias fluctuaciones del
ánimo y la conducta (por ejemplo, mi hijo puede estar riéndose conmigo ahora
y dentro de unos minutos puede estar gritándome), así como una tendencia
a magnificar la situación personal, hay una falta de control de impulsos y
demanda de una gratificación inmediata y de privacidad (mi hijo siempre está
encerrado en su cuarto), además presentan metas no realistas o idealistas,
(ser estrella de rock, modelo, piloto, gran científico, etc.). Estos cambios se
manifiestan frecuentemente como “soñar despierto”, que no sólo es normal
sino que le permite el desarrollo de su propia identidad. En esta etapa se
produce un incremento de las demandas y expectativas académicas. (2)
En cuanto a su desarrollo sexual en esta etapa se producen una
acentuada preocupación por su cuerpo y los cambios puberales. Está inseguro
acerca de su apariencia y atractivo sexual, y se compara frecuentemente con
otros jóvenes y los estereotipos culturales. En esta etapa aparece el pudor
y la inquietud por ser visto desnudo, aumenta el interés en la anatomía y la
fisiología sexual, lo que incluye dudas y ansiedades acerca de la menstruación,

poluciones nocturnas, tamaño de pene o de las mamas, entre otras cosas, y
se intensifica el impulso sexual. Hombres y mujeres exploran roles de género
hombre/mujer de manera más diferenciado; ¿cómo se comporta un hombre/
una mujer?
Para alcanzar su autonomía el adolescente tendrá que adquirir también
habilidades y destrezas vocacionales/laborales que le permitirán avanzar en
el camino que lo llevará más temprano o tarde a ser autosuficiente desde el
punto de vista financiero.
Así entonces, hacia el término de la adolescencia y comienzos de la
adultez, si el proceso ha sido favorable, la mayoría de los jóvenes logrará
su autonomía psicológica y al mismo tiempo su independencia física. Esto
es un proceso altamente variable en cuanto al inicio y término de edad, a la
progresión a través de sus etapas, y a la sincronía del desarrollo en diferentes
áreas, evidenciando también, diferencias debidas a otros factores tales como
el sexo, la etnia y el ambiente del individuo.
Bibliografía
Manual-vigilancia-desarrollo- infantil.iaepi-2011. Amira Consuelo Figueiras,
Isabel Cristina Neves de Souza, Viviana Graciela Ríos, Yehuda Benguigui.
https://www.scribd.com/.../manual-vigilancia-desarrollo-infantil-iaepi-2011-
pdf
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Gaete. Rev Chil Pediatr 2015;6(6):436-446
Manual MSD. Versión para profesionales. Desarrollo infantil. https:www.
msdmanuals.com/es-mx/profesional. Md. Sydney Kimmel
Dr. Manuel Cruz Hernández. Nuevo Tratado de Pediatría. Décima edición. Ed.
Médica Panamericana.
Kliegman, Stanton .Tratado de Pediatría de Nelson. 19 Edición. Ediciones
Elsevier.
CAPÍTULO 6
DIAGNÓSTICO
Dr. Jary Davis Couoh Castañeda

Neurólogo Pediatra; Adscrito al servicio de pediatría, Hospital General “Dr.
Agustín O’Horan”
El diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

en la edad pediátrica sigue siendo un reto clínico para los profesionales del área
de la salud (médicos generales, pediatras, neuropediatras o paidosiquiatrias),
a pesar de los criterios establecidos en el Manual Estadístico y Diagnóstico
de los Trastornos Mentales (DSM-5), por las diversas circunstancias que
rodean al niño y que pueden influir en la expresión de la sintomatología; con
frecuencia puede ser subdiagnosticado pero más aún sobrediagnósticado.
Hasta hace unas décadas, la comorbilidad, los factores sociales
adversos (núcleo familiar disfuncional, bullying, maltrato infantil) y el fenómeno
de la globalización (acceso a internet, redes sociales, videojuegos, entre otros),
no representaban un elemento trascendental en el momento de realizar el
diagnóstico de TDAH en la edad pediátrica; sin embargo, en la actualidad, la
frecuencia con que estas variables afectan el comportamiento, el desarrollo
y/o expresión de los síntomas, juega un papel importante no sólo en la parte
biológica sino también en su esfera psicológica y afectiva, motivo por el
cual es recomendable realizar un análisis muy detallado de la información
proporcionada por los actores involucrados en la convivencia con el niño,
desde la información proporcionada por los maestros, padres y/o tutores,
hasta la información recaba durante el interrogatorio en el consultorio médico.
Para realizar el diagnóstico no existe un número determinado de
valoraciones médicas que deban llevarse a cabo, todo dependerá de la
experiencia del médico para establecer el diagnóstico, así como la veracidad
de la información recabada y el análisis de ella. En algunos casos será
necesario el apoyo interdisciplinario de especialistas en el área para descartar

otros factores que puedan interferir en el diagnóstico, como trastornos
emocionales, del aprendizaje, o neurobiológicos (epilepsia, enfermedades
neurodegenerativas) que imiten síntomas relacionados con la hiperactividad,
impulsividad e inatención.
Los síntomas observados en los niños y adolescentes están bien
descritos en el manual DSM-51 y Hoffman, médico alemán, los describió
inicialmente en niños que presentaban esta condición, calificándolos como
usualmente “nerviosos”2. Los síntomas deben persistir por un período al menos
de 6 meses, de forma consistente, en una edad igual o mayor a los 6 años
para la realización del diagnóstico y que no sea explicado por otra situación
en particular, como un trastorno del comportamiento, falla en la interpretación
de instrucciones o efecto adverso de algún medicamento, ocasionando un
funcionamiento disruptivo. Deben reunir al menos seis de los siguientes
criterios:
Inatención
• No presta atención o comete errores por descuido
• Le cuesta trabajo mantener su atención
• Parece no escuchar cuando se le habla
• No sigue instrucciones y no termina las tareas
• Le cuesta trabajo organizar tareas y actividades
• Evita, le disgusta o muestra poco interés por tareas que requiere de
esfuerzo mental sostenido
• Se distrae con facilidad por estímulos externos
• Con frecuencia olvida cosas cotidianas
Hiperactividad
• Juega con manos y pies al estar sentado
• Se levanta en situaciones donde se espera que permanezca
sentado
• Con frecuencia es incapaz de jugar o realizar actividades de forma
tranquila
• Siempre está ocupado

• Habla excesivamente
• Responde inesperadamente
• No sabe esperar su turno
• Interrumpe constantemente
Es importante tomar en cuenta que estos síntomas deben estar

presentes antes de los 12 años para poder establecer el diagnóstico; en caso
contrario, deberá considerarse el problema de atención relacionado a otra
causa. Dentro de los trastornos psiquiátricos que pueden presentarse y hacer
complejo el diagnóstico son: trastorno de ansiedad, trastorno oposicionista
desafiante, trastorno obsesivo compulsivo, entre otros. También debe tomarse
a consideración que los síntomas se van modificando en su expresión durante
el crecimiento y desarrollo del infante, lo que se torna más complejo al llegar
a la pubertad. Más del 50% de los pacientes diagnosticados con TDAH en
la infancia y adolescencia, persistirán con los síntomas en la etapa adulta.
Es frecuente que en el proceso de valoración uno de los padres tenga los
síntomas3 (hasta un 25%) y no haya sido diagnosticado anteriormente;
sin embargo, la severidad de los síntomas marcará el funcionamiento y la
adaptación social de cada uno de ellos, como resultado de ello, se precisa de
un diagnóstico temprano y oportuno que permitan realizar las intervenciones
necesarias y mejoren el funcionamiento y la aceptación social.
Esta expresión de los síntomas debe estar presente en dos ambientes,
en el caso de los niños y adolescentes habitualmente es en la casa y en el
colegio, a diferencia de los adultos que puede ser en la casa y en el trabajo,
pero también puede presentarse en otras áreas de convivencia social.
Por eso, es muy común que los primeros en referir al menor para su
valoración sean los maestros, pero además deben tomarse en cuenta otros
factores antes de realizar el diagnóstico, desde la situación del núcleo familiar,
el ambiente escolar o alguna condición biológica que pueda producir síntomas
similares
Los síntomas establecidos pueden presentarse de forma combinada o
de forma predominante, ya sea para inatención o hiperactividad e impulsividad.
Ocasionalmente, existe la confusión en la población acerca de que representan
entidades diferentes, ya que algunos síntomas de una categoría no son

observados en sus familiares; sin embargo, eso no excluye el diagnóstico y
en realidad sólo es un trastorno con variabilidad en la expresión de síntomas,
pero el padecimiento sigue siendo el mismo.
En la actualidad se está sobrediagnosticando prematuramente y,
en la mayoría de los casos, de forma imprecisa. ¿Entonces cómo podemos
explicar dicho fenómeno?, ¿qué sucede en aquellos casos donde el niño es
referido por presentar una conducta disruptiva o síntomas de hiperactividad
e inatención antes de la edad correspondiente?; esos cuestionamientos son
frecuentemente observados en la consulta médica y para dar respuesta a
ello es importante recordar que en la etapa preescolar existe un desarrollo
neuromotriz que le permite al niño ir perfeccionando sus movimientos y su
autonomía, se regocija de explorar los desconocido y reconocer sus límites,
de ahí la inquietud más que una hiperactividad, sin embargo, cuando no se
establecen las normas que le permitan tomar en cuenta a los demás puede
sentirse excluido escolar y socialmente4; además de la baja tolerancia a la
frustración observada hoy en día.
He ahí la importancia de realizar siempre un análisis muy específico y
solicitar, según corresponda, un estudio de gabinete para descartar alguna
condición que pueda ensombrecer el diagnóstico.
También podemos subrayar que los estudios de gabinete no deben de
utilizarse de forma indiscriminada, ya que no existe un patrón característico
observado en cada uno de ellos, como por ejemplo, el electroencefalograma,
donde se ha observado una disminución de la actividad frontal que puede
correlacionarse con los resultados en pruebas cognitivas, sin que sea un patrón
específico de este trastorno5. Por el contrario, muchas veces representará
un gasto innecesario para la familia y, en ocasiones, puede terminar en un
sentimiento de frustración e incertidumbre al tener un resultado normal,
contrario a lo que sucede con otros estudios realizados para el diagnóstico de
otros padecimientos; tal como se ha señalado en algunos estudios, donde la
alteración observada en el electroencefalograma (lentificación de la actividad
cerebral) de niños con TDAH, fue tan sólo el 1% (muestra de 547)6.
Entonces, ¿cuál sería la utilidad práctica de realizar un
electroencefalograma para el abordaje diagnóstico o en algún momento
del seguimiento al paciente con TDAH? Es claro que la respuesta radica
precisamente en la observación de que pueden existir alteraciones subclínicas

(epilepsia de lóbulo temporal, trastornos del sueño) que pueden comprometer
el proceso de memoria y atención, así como el estado de alerta y reproducir
síntomas similares que, indudablemente, no mejorarán con tratamiento
estimulante de no tratarse la causa subyacente.
Dentro del proceso sistemático para la realización del diagnóstico
existen pruebas de laboratorio y gabinete que deben practicarse siempre y
cuando se tenga la sospecha; como, por ejemplo, una biometría hemática en
casos de malnutrición.
Por otra parte, existen varias escalas estandarizadas que se vienen
utilizando desde hace décadas, de fácil acceso a la mayoría de los profesionales
de la salud, que se pueden utilizar para complementar el diagnóstico o en el
seguimiento de la respuesta al tratamiento, pero debe reconocerse su límite
como la única prueba para la realización del diagnóstico, ya que la información
es en ocasiones muy subjetiva y que puede sesgarse fácilmente bajo cualquier
otra circunstancia.
Las escalas más frecuentemente utilizadas son: Escala de Conners,
escala de SNAP IV, y escala de Vanderbilt; cada una tiene sus fortalezas y
limitaciones. Su principal utilidad debe ser solamente en la correlación del
manejo farmacológico y la respuesta clínica7.
De igual forma existen medios digitales utilizados en la elaboración
del diagnóstico, como el aula virtual o la plataforma Moxo que, a pesar de ser
novedosas, siguen siendo sólo un instrumento complementario en algunos
casos. En la actualidad, el diagnóstico sigue siendo clínico.
Bibliografía
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. Arlington VA. 5th ed.2013. p33
2. Canadian ADHD practice guidelines. Toronto ON. 4th ed. 2018
3. London journal of primary care. Attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD): review for primary care clinicians. 3(1): 45–51. Jul 2010.
4. Martínez R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. Ciudad de
México. Manual moderno. 8ª ed. 2017
5. Neuropsychology. Atypical alpha asymmetry in adults with ADHD. Hale et

al. 47 (2009) 2082–2088
6. Pediatric Neurology. Overuse of EEG in the evaluation of common neurologic
conditions. Mathot I. 27(5) 378-383.(2002)
7. Annals of Pharmacotherapy. A review of the pathophysiology, etiology at
treatment Attention-deficit hyperactivity disorder. Sharma A. Vol. 48(2) 209–
225. (2014)
CAPÍTULO 7.1
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN LA INFANCIA CON TDAH
Dr. Andrés Isaías Toledo Escalante

Especialista en Psiquiatría infantil y del adolescente
Introducción
La niñez puede entenderse como un proceso de crecimiento, en donde cada
uno de nosotros desarrollamos capacidades, unos en mayor o menor grado,
en un tiempo determinado. Donde encontramos diferencia entre un menor
de los 0 a los 2 años, de los 2 a los 5 años, de los 5 a los 7 años, etc. Y por
tanto también en la manifestación de los deseos, quejas y enfermedades de
nuestros pequeños.
Para comprender con más facilidad los trastornos mentales en infantes,
nos ayudará recordar la historia de nuestro desarrollo hasta la edad actual
como adultos. Pasando experiencias positivas y negativas, que provocaron
aprendizajes y cambios en nuestra vida, algunos imperceptibles y otros muy
evidentes. Que incluso ahora pudieran ser difíciles de reconocer.
Como ejemplo recordemos que entendíamos y representaban como
infantes: el Amor, la amistad, la tolerancia y el respeto a los demás. Compararlos
con nuestros conceptos y representaciones actuales como adultos nos
ayudará a entender cómo nuestra manera de entender lo que nos rodea y
nuestros sentimientos es y será distinto con el paso de los años…
También el cómo nuestros niños entienden, sienten y expresan su
sentir cambia siendo sensible a su entorno y medio interno. Parte de nuestra
labor como adultos (Padres, familiares, profesores, médicos etc.), es ayudarlos
a comprender qué está sucediendo, primeramente siendo una figura de
confianza que debemos formarnos con nuestra conducta, paciencia y amor.
Así el menor se acercara a contarnos y/o nos manifestara con su
conducta de “niño” y en su lenguaje de “niño” que está sufriendo o disfrutando.

Iniciando una comunicación podremos darnos cuenta que los niños también
se ponen tristes, también viven grandes preocupaciones para su edad.
Llegando también a sufrir como nosotros padecimientos como ansiedad y
depresión. Comparar sus vivencias a través de nuestras lentes de “Adultos”
puede llevarnos a utilizar frases como el “Tú no tienes de qué preocuparte...” y
“En mis tiempos todos lo hacían y esto no era ningún problema” pueden muy
fácilmente ser incomprensibles para los menores, confusas y muy poco útiles
(no por falta de inteligencia si no porque no son adultos)
Realizar comparaciones y ofrecer ayuda con nuestra manera adulta
de manejar los problemas. No nos serán de tanta utilidad para la compresión
y el apoyo a los menores. Agreguemos a esto el padecer un trastorno del
neurodesarrollo como es el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Lo cual modifica los matices con los que se muestran estos padecimientos.
Y el problema se puede salir de control como padres y/o adultos a cargo de
menores de edad con esta condición.
Por lo que desarrollamos este capítulo dividiéndolo en cada tema
(ansiedad y depresión) datos de importancia para los padres, y generalidades
del tratamiento. Con el objetivo de conocer los padecimientos, poder identificar
los signos y saber que podemos hacer.
¿Qué es la ansiedad? ¿Qué es la depresión?

La ansiedad es un sentimiento, es una experiencia interna, es decir nunca se
sentirá igual que a la de otra persona, e igual de importante es un mecanismo
que todo humano tiene que lo ayuda a mantenerse vivo, es una forma de
defenderse ante los cambios que existen en nuestro ambiente siempre
dinámico. Sin embargo cuando esta experiencia interna, se acompaña de
un malestar significativo, alteraciones del sueño, del apetito, miedo intenso
sin causa aparente, dificultad para encontrar soluciones a problemas que
antes eran fáciles de resolver, pensamientos catastróficos y que provocan
sensaciones corporales desagradables como dolores de cabeza, palpitaciones,
boca seca, dolor torácico, entre otras, es cuando la ansiedad, podemos
considerarla un “trastorno”, es decir, me sobrepasa y no la puedo controlar.
(Klein, 2009) (Cárdenas EM, 2010)
Los trastornos de ansiedad se han considerado los trastornos

psiquiátricos más frecuentes en la edad infantil, independientemente de tener
TDAH. Se estima que puede presentarse en un 5-18% de la población menor
de 18 años. (Álvarez, 2013) (Connor DF, 2003)
La depresión es un trastorno mental frecuente, que involucra una
alteración de las emociones, que se caracteriza por la presencia de tristeza,
irritabilidad, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o baja
autoestima, alteraciones del sueño, del apetito, sensación de cansancio y
falta de concentración, aunado a alteraciones del pensamiento como ideas
de muerte y suicidio. estos síntomas deberán de presentarse constantemente
al menos 2 semanas, y causar dificultades en el funcionamiento general de
quien la padece. (Garibay-Ramírez, 2014)
Entre 5-10% de los menores de 18 años aproximadamente, en algún
momento padecerá un trastorno depresivo como depresión mayor o distimia
(forma crónica y leve de depresión). (Díez, 2006)
¿Se deprime el niño con TDAH? ¿Puede tener ansiedad?

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), por sí solo puede
incrementar el riesgo para desarrollar accidentes, fracaso escolar, alteraciones
del autoestima, consumo de sustancias a edades tempranas como tabaco,
alcohol y sustancias ilícitas, más adelante fracaso escolar e interpersonal por
ejemplo en relaciones con amigos, familiares y compañeros en el colegio.
(Walker, 2008) (Álvarez, 2013)
Diversos estudios coinciden que alrededor del 15-30% de los niños con
TDAH tienen asociado algún trastorno afectivo, como episodios depresivos
agudos o crónicos, o trastorno bipolar. (Artígaz, 2003) (Ávila, 2018). En el
25% pueden padecer un trastorno de ansiedad. (Ávila, 2018)
Muchos estudios han demostrado una marcada asociación entre
TDAH y depresión mayor o distimia, y estiman que la prevalencia de depresión
mayor en niños y adolescentes con TDAH está entre 6% y 38% (MTA,
1999). (Álvarez, 2013) Es muy importante mencionar que los adolescentes
con TDAH tienen un riesgo 2.5 veces mayor de presentar depresión. Suelen
presentarla a edades más tempranas de su vida, por lo que la duración puede
ser mayor, además de presentar un deterioro en función más grave asociado
a la enfermedad, una mayor tasa de suicidio y una mayor probabilidad de

requerir hospitalización psiquiátrica. (Biederman, 2008)
Tener antecedentes de familiares, especialmente padres, con
depresión moderada y con trastorno bipolar son factores de riesgo en mujeres
adolescentes con TDAH para padecer depresión. El diagnóstico de depresión
es hasta cuatro veces más frecuente en niños y adolescentes con TDAH que
sin él (Pliszka, 2009)
En cuanto a los trastornos de ansiedad, se estima que el 20-50% de los
niños con TDAH cumplen criterios diagnósticos de al menos un trastorno de
ansiedad. Alrededor del 45% de los pacientes con TDAH padecen trastorno
de ansiedad generalizada y el 30% tienen datos de angustia por separación,
y son más frecuentes en niñas y en el TDAH de predominio inatento. (Álvarez,
2013) (Mardomingo, 2019)
Además la población con TDAH, tiene el triple de riesgo de presentar
ansiedad a comparación de la población infantil sin TDAH. (Yoshimasu, 2012)
Pero… ¿por qué es más susceptible un niño con TDAH a uno niño sin
TDAH?
Esto se debe a que al inicio de la edad escolar, aproximadamente a los
6 años de edad, el niño ya puede identificar lo que es sentirse triste o
sentirse enojado, sin embargo, el menor con TDAH tiene dificultades para
hacer esta discriminación, y controlar sus emociones, ya que en ocasiones
presentan inmadurez emocional, y al tener dificultades para planear sus actos
y las consecuencias, tienen una desventaja para adaptarse a su entorno y
compañeros. Es decir, el niño con TDAH, no se da cuenta inmediatamente
que incomoda a la gente, que su conducta es inapropiada o incluso que está
generando enojo en sus padres, hasta que llega la consecuencia, generalmente
negativa, como un grito o llamada de atención; esto lo hace más vulnerable
a que se repercuta en su autoestima o en el miedo a ser castigado. (Pliszka,
2009)
¿Cómo sospechar si mi hijo tiene ansiedad?

En el niño que tiene síntomas de TDAH, la ansiedad puede compartir
características que pueden confundirnos, por eso es fundamental acudir con

un profesional que pueda dar un diagnóstico certero.
Por una parte el niño ansioso puede mostrar un estado permanente
de preocupación e inquietud física persistente (síntomas compartidos con
el TDAH), sin embargo, es importante notar si el menor presenta además
de esto, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones en el patrón de sueño,
como pueden ser un inicio tardío de sueño o despertares frecuentes durante
la noche; incluso se puede observar que existen niños que comienzan con
emisiones de orina durante la noche (enuresis), así como pesadillas o terrores
nocturnos.
Los niños de edad escolar (6-11 años) difícilmente se acercaran a
pedir ayuda por síntomas de ansiedad ya que no lograrán identificarlo de forma
apropiada, los adultos podemos comenzar observando si el menor presenta
miedo a dormir solo, a separarse de los padres, o si muestran preocupación
excesiva por la salud y el bienestar de sus seres queridos (familia, amigos,
maestros, mascotas etc...), también puede quejarse por molestias físicas cuando
van al colegio como dolor abdominal o de cabeza, poca tolerancia a estar
en eventos con muchas personas o que involucren múltiples interacciones,
tensión al viajar en transporte público, temor a intentar actividades nuevas,
etc. (Álvarez, 2013)
a dificultad en expresar el malestar puede deberse, a la inmadurez en
identificar y por supuesto manejar emociones, así como en las expectativas
que los menores identifican que los padres tienen con ellos, por ejemplo, ser
excelentes alumnos, sacar excelentes calificaciones, y lograr que sus padres
estén orgullosos por este desempeño.
Es en estos casos cuando podemos observar a niños que realizan
sus actividades con más lentitud, inseguridad, suelen frustrarse rápidamente
y no están satisfechos con su desempeño; o aunque tengan un adecuado
desempeño escolar, pueden querer esforzarse en demasía para mantenerlo,
esto a su vez genera tensión y preocupación persistente, miedo a equivocarse,
y tendencia al perfeccionismo; repercutiendo en su funcionamiento social y
familiar.
¿Depresión? ¿Cómo sé si mi hijo la tiene?

El síndrome depresivo, puede presentarse de forma aguda, es decir reciente,
o puede ser crónica, y puede estar relacionado a eventos de pérdidas reales o
imaginarias, así como en la dificultad para llenar las expectativas de personas
significativas (padres, maestros, amigos) para el paciente. Existen múltiples
síndromes depresivos, es decir, trastornos de las emociones que tienen en
común, una ánimo triste o bajo; y cada uno de ellos es diagnosticado según el
tiempo de aparición, la duración y la intensidad de los síntomas. La depresión
es más que solo sentirse triste o enojado por una llamada de atención, sino
que es el impacto que genera en esto en el pensamiento y en el ánimo de
quien la padece.
No es extraño que se desconozca este padecimiento, y se subestime
la presencia de un trastorno depresivo en los menores, ya que los síntomas
pueden ser difíciles de detectar. (Díez, 2006)
Los aspectos depresivos que más se suelen apreciar en el menor con
TDAH son baja autoestima, el estado de ánimo irritable o triste, falta de energía,
molestias físicas, y alteraciones del patrón de sueño que, a diferencia de la
ansiedad, se manifiestan con periodos de sueño prolongados y no reparador;
puede presentar alteraciones en el apetito con aumento de este o disminución,
que incluso cocinando algo de su agrado no guste de comer la misma cantidad
de lo usual (Álvarez, 2013). Puede parecer cansado y sin ganas de hacer
nada, prefiere estar solo y se molesta fácilmente, deja de realizar actividades
que le agradan incluyendo juegos/ juguetes favoritos. Dentro de esta gama
de síntomas, hay menores que comienzan a tener problemas de conducta
e inician con rabietas, durante las mismas pueden evidenciarse ideas de
minusvalía, por ejemplo: “desearía no haber nacido”, “quisiera no existir”, “todo
sería mejor sin mí” etc., que reflejan una baja autoestima y minusvalía.
Según la etapa del desarrollo en la que se presenten los síntomas
depresivos, hay síntomas que pueden hacerse más notorios, por ejemplo
pueden presentar ideas inadecuadas de culpa, pesimistas, de baja capacidad
personal; comienza a presentar bajo rendimiento académico, deportivo, y
relaciones sociales. En caso de progresar a etapas más graves del trastorno
pueden desarrollarse autolesiones, ideas de muerte, suicidio, planeación,
intentos suicidas y suicidio. (Díez, 2006) (De la Peña, 2010)
¿Cuándo buscar ayuda? ¿Con quién puedo acudir?

En caso de que se presenten algunos de los síntomas descritos en los
apartados anteriores o que presente alguna conducta distinta a la que es
común en el menor, o que a pesar del tratamiento inicial para TDAH no hay
mejoría significativa, es importante realizar una valoración más específica ya
que los síntomas de ansiedad y/o depresión podrían estar interviniendo en el
tratamiento del niño.
Se debe hacer notar que no es raro que algunos síntomas depresivos
o de ansiedad pasen desapercibidos por los padres, y únicamente puedan
evidenciarse a partir de la entrevista individual con el niño, ya que en muchas
ocasiones los menores demuestran sus síntomas por medio de conductas y
no por medio de su lenguaje verbal. (Artígas, 2003)
Actualmente existen diversas profesiones que se encargan de evaluar
a los niños con TDAH, se puede acudir con un psiquiatra infantil, neurólogo
pediatra y/o psicólogo. Cada uno de ellos será capaz de evaluar y orientar
sobre el diagnóstico y tratamiento del menor.
No es común que se acuda a especialistas para atención de este tipo
de padecimiento, algunos estudios han evidenciado que a nivel nacional solo
uno a seis padres (promedio 2±1.42) acudieron a profesionales de la salud
mental antes de encontrar un tratamiento adecuado para su hijo. El 59.4%
prefirió un psiquiatra infantil y de la adolescencia, seguido por 24% que prefirió
un psicólogo o psicoterapeuta y sólo 6.6% a un neurólogo pediatra.
Al preguntar a los padres el diagnóstico correcto en sus hijos, la mayoría
de los padres refirieron al psiquiatra o psiquiatra infantil (60%), seguidos por
el psicólogo (16%) y el neurólogo o neurólogo pediatra (13%). Menos del 5%
refirió haber sido diagnosticado por un médico general, por un pediatra o por
un psicopedagogo. (Palacios, 2011)
¿Qué hace un psiquiatra infantil?

Es el médico especialista en la salud mental y desarrollo infantil, tiene el
conocimiento para diagnosticar, e indicar tratamiento, en caso de presentar
un trastorno de las emociones; sobre todo al tratarse de un niño que aparte de
presentar TDAH, presentan síntomas de ansiedad y/o depresión.
¿Cómo se trata? ¿Tiene cura?

Como se ha mencionado a lo largo de este texto, el paciente con TDAH, suele
tener mayores complicaciones para la convivencia, aprendizaje y autocontrol,
por lo que el tratamiento dirigido a control de síntomas del TDAH ya sea con
manejo psicoterapéutico o farmacológico (psicoestimulante), suele mejorar
los síntomas depresivos y/o de ansiedad leves, sin embargo si a pesar del
tratamiento adecuado persiste con síntomas emocionales deberá considerarse
una valoración más especializada.
Afortunadamente, los trastornos de ansiedad y depresión tienen
diversas opciones de tratamiento, que dependerá de la gravedad del caso y
del tiempo de evolución, y por supuesto de la forma en la que repercute en la
vida familiar, social, escolar y personal del menor. Tomando en cuenta que se
recomienda que siempre deberán ser indicadas y supervisadas por el experto
en salud mental infantil independientemente de la gravedad. (NICE guideline,
2019)
Actualmente el modelo con mayor éxito para tratar al paciente con
diversos trastornos, es un abordaje multimodal; ya que incluye intervenciones
farmacológicas (en algunas ocasiones), psicoterapéuticas y ambientales.
(Cárdenas, 2010)
En cuanto a intervenciones psicoterapéuticas, se ha descrito a la
terapia cognitivo conductual como la más efectiva para el tratamiento de estos
trastornos, sin embargo esto dependerá de la etapa de desarrollo del paciente
(no es lo mismo para un niño, que para un adolescente) y por supuesto de
la valoración del profesional de la salud; ya que cada niño es diferente, y
requieren diferente atención. (NICE guideline, 2019) (Cárdenas, 2010)
El uso del tratamiento farmacológico, generalmente se utiliza en
padecimiento de intensidad moderada a grave, este deberá ser indicado por
un psiquiatra infantil, ya que es el profesional especializado en la acción de
estos fármacos y en detección de señales de alerta.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?

La duración de los tratamientos dependiendo de una evolución favorable
del paciente. En promedio se recomienda un uso aproximado de 6 a 12
meses, desde que se documenta la remisión de los síntomas depresivos y/o

de ansiedad. Y en casos crónico es decir de larga evolución o con múltiples
recaídas, el tratamiento podría ser de forma indefinida. (NICE guideline, 2019)
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CAPÍTULO 7.2
CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS DEL TDAH:
IMPLICACIONES EN LA ESCUELA Y LA VIDA DIARIA
Npsic. Alejandro de Jesús Herrera González

Instituto de Neuropsicología e Intervención psicológica del Sureste; Centro de
Cognición y Conducta
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es síndrome de

origen neurobiológica, de inicio en la infancia y se caracteriza por presentar
tres principales síntomas, la inatención, la hiperactividad e impulsividad, que se
manifiestan en mayor o menor grado. Estos síntomas generan una disfunción
importante en la vida del niño, adolescente o adulto que la padece y afectan su
desempeño en la escuela, en sus actividades diarias, sociales y en el trabajo,
limitando el desarrollo de su potencial. En este capítulo nos centraremos en el
impacto que tiene el déficit de atención en el desarrollo de diversas funciones
cognitivas.
La atención es una función cognitiva básica que se requiere para
realizar con efectividad muchos procesos cognitivos, por ejemplo, imaginemos
que estamos en una situación que requiere toda nuestra atención, como en
una reunión de trabajo muy importante, pero nuestra mente está pensando
en algún problema familiar ocurrido recientemente, entonces es probable
que esa distracción haga que captemos una menor información de lo
tratado en la reunión, con las consecuencias que eso puede traer; en este
caso tuvimos una inatención que afecto nuestro rendimiento en la reunión
y posiblemente se refleje en la actividad laboral. Lo mismo sucede cuando
estamos ensimismados pensando en algo, y de repente alguien nos habla,
posiblemente de manera inicial no le prestemos atención, pero si la persona
levanta la voz o se acerca a nosotros, entonces es cuando dirigimos nuestro
foco de atención hacia ella. Otro ejemplo, pensemos que estamos en una
plática o reunión y nuestros interlocutores empiezan a hablar de algo con lo
cual no estoy familiarizado o que no nos interesa, es probable que aparezca

el aburrimiento y que nuestra mente se distraiga en otras situaciones que nos
puedan parecer más atractivas de nuestro alrededor, cómo vienen vestidos,
cuándo entra alguien, sí tienen nuevo celular; si repentinamente nos preguntan
algo de lo tratado probablemente no sepamos que contestar. En todos estos
ejemplos presentamos un déficit de atención temporal y situacional, que no
implica que tengamos un trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Las situaciones anteriores que todos hemos vivido ocasionalmente en
algún momento de nuestra vida son parte de lo cotidiano en una persona
con TDAH y son producto de una inmadurez en regiones cerebrales que se
relacionan con el control de la atención y concentración. En una persona con
TDAH estas dificultades no son temporales, son continuas y van a acompañarla
buena parte de su niñez, adolescencia y, en muchos casos hasta la adultez.
Estas conductas no las realiza voluntariamente, se presentan en forma
automática por las dificultades en la atención y concentración, autorregulación
y autocontrol cognitivo y conductual; además, aparecen en diversos ámbitos
donde la persona se desenvuelve, si es niño y adolescente se expresan en
casa, la escuela, amigos y fiestas; si es adulto en el trabajo, con la familia, con
sus amistades. Estas conductas generan muchas reacciones negativas de las
personas que le rodean e impactan en la propia autoconfianza y autoestima de
quién lo padece, además en niños y adolescentes generan una vulnerabilidad
para muchos problemas socioemocionales.
La atención y sus problemas en niños y adolescentes con TDAH: ¡Mi

hijo se distrae mucho!
La atención es el proceso cognitivo complejo que tiene varios subprocesos. La
atención nos permite seleccionar un estímulo del ambiente, focalizarse sobre
dicho estímulo y evita que otros estímulos ambientales o de pensamiento
puedan distraernos. Permite mantenernos concentrados un tiempo suficiente
para realizar una actividad o procesamiento mental complejo. Una parte de la
atención nos facilita realizar más de una actividad a la vez, cambiar de foco
de atención y luego regresar a lo anterior, sin perder la secuencia de ambas
actividades. Es un proceso que se va desarrollando con la edad y facilita el
adecuado desarrollo y funcionamiento de otros procesos cognitivos más
complejos, como la memoria, habilidades académicas, razonamiento.
Un ejemplo de cómo funcionan los diversos subprocesos atencionales

es cuando vamos a escuchar una conferencia. Apenas sale el conferencista
nos proponemos prestar atención, es decir focalizamos nuestra atención, lo
cual implica que vamos a centrarnos en la plática y vamos a evitar prestar
atención a otros estímulos irrelevantes. Una vez focalizada nuestra atención,
debe mantenerse un tiempo suficiente para que pueda seguir la secuencia de
las ideas y razonamientos del conferencista, este es el volumen de atención
y se relaciona con la atención sostenida. Si el conferencista pone imágenes
visuales mientras habla y estoy escribiendo, entonces tengo que ver la imagen,
al mismo tiempo que escucho al conferencista, y además, mentalmente estar
resumiendo ideas para escribirlas y realizar la escritura. En todo este proceso
estoy pasando de una actividad mental y conductual a otra y debo mantener
en línea todas ellas para que pueda seguir al conferencista, esto se relaciona
con ir cambiando de foco atencional rápidamente de una actividad a otra,
sin perder la secuencia de alguna de ellas, a este proceso le denominación
atención dividida. Todo esto involucra la atención, por ello es una función
compleja compuesta de varios subprocesos.
En el caso con niños, adolescentes o adultos con TDAH, la atención
puede mostrar dificultades en alguno de estos subprocesos. Por ejemplo.
imaginemos a un niño de escolar con TDAH que tiene la intención de seguir
la explicación del maestro. Si su atención focalizada no es suficientemente
fuerte, entonces se verá interrumpida por diversos distractores tanto externos
como internos, por ejemplo, los ruidos del compañero, murmullos de fuera
del salón, o literalmente un mosco que pase cerca del niño; otros pueden
ser pensamiento o recuerdo que no tienen nada que ver con la explicación,
todos ellos pueden hacer que el niño pierda el foco de atención y con ello, la
posibilidad de seguir la secuencia explicativa del maestro.
Puede ser que niño se esfuerce por mantener el foco de atención,
pero que el volumen de la misma sea mucho más bajo que la esperado para
su edad y escolaridad, entonces tendremos que el niño empieza a seguir la
explicación, pero poco a poco el control de los estímulos irrelevantes disminuye
y empieza a distraerse mucho más rápido que sus compañeros, en este caso
la atención sostenida disminuye. Es común también que los niños tengan una
atención dividida disminuida, por eso si el niño está prestando atención a algo
y de repente algún compañerito le hace algún comentario, rápidamente se
sale de línea el foco atencional y el niño ya no puede retomar apropiadamente
la secuencia de la explicación.
Muchas de las dificultades que tienen los niños y adolescentes con
TDAH, se relacionan con dificultades en el desarrollo del control de alguno
o algunos de estos subprocesos atencionales. Es por eso que no llegan a
copiar todas las tareas, o dejan tareas y proyectos inconclusos, no logran
tomar buenos apuntes de la clase; cuando les explicamos algo no puedan
seguirnos, se distraen muy rápido, al estar hablando con ellos repentinamente
pueden salir con comentarios irrelevantes, etc. Todas las dificultades que
hacen que estos chicos no rindan de acuerdo con su potencial, que en la
etapa de formación académica tengan bajo rendimiento escolar, y en la etapa
laboral muestren un bajo desempeño productivo.
Déficit de atención, aprendizaje y memoria: ¡Mi hijo no aprende!

Una de las quejas constantes de las personas que rodean a los niños,
adolescentes y adultos con TDAH es su “mala memoria”. Constantemente
olvidan sus cosas, tareas, trabajos, citas, compromisos, etc. Es común que
pierdan sus útiles, libros, cuadernos, celulares, dinero, y que se metan en
problemas para evitar regaños o consecuencias, por ejemplo, que lleguen a
negar o mentir sobre esos olvidos y pérdidas. Frecuentemente los padres se
quejan que apoyan a los niños o adolescentes para hacer trabajos o estudiar
y al otro día el trabajo se queda en la mesa o el examen se reprueba. Los
adolescentes tardíos o adultos con TDAH es común que dejan plantadas a
sus citas, que olviden realizar o completar sus proyectos de trabajo, y muestra
varias circunstancias que afectan su productividad y potencialidad.
La memoria es una función compleja, para que podamos memorizar

una información o evento, primero este dato tiene que registrarse, luego
codificarse, pasar al almacén a largo plazo y luego recuperarse para utilizarla
en el momento adecuado. Además, para que se pueda llevar a cabo el proceso
de memorizar se requiere un buen control de la atención y motivación para
aprender. Por ejemplo, queremos aprender a hacer un postre, y sabemos que un
familiar conoce el proceso y está dispuesta a enseñarlo, como estoy motivado
y quiero aprender, mantengo la atención todo el tiempo en que me explica
la realización del postre, voy memorizando los ingredientes, probablemente
me ayude escribiendo datos importantes; veo y aprendo como mezclan los
materiales, el orden de la integración de los mismo, los tiempos de cocción,
etc. En todo este proceso estuve aprendiendo dos tipos de información, a) los
datos, como son los ingredientes, tiempo de cocción y; b) los procedimientos,
como la mezcla de los ingredientes, el orden de los mismos, visualizar cuando
se ha cocido, etc. Si quiero que se fije en la memoria y no olvide como hacer
el postre, tengo que practicarlo hasta que salga tal como me mostraron, y
una vez memorizado, en cualquier momento que vaya a hacerlo recuperaré la
información y sabré como hacerlo.
Siguiendo con el ejemplo, muchos factores pueden influir para que un
niño o adolescente con TDAH no memoricen la información, algunos de ellos
podrían ser: a) que no tenga suficiente interés y motivación por aprender; b)
que estuviera muy distraído durante la explicación y eso hiciera que no captara
toda información, por tanto no puede registrarla apropiadamente; c) que no se
apoye en auxiliares de la memoria, como escribir la información, confiando que
sólo con lo escuchado es suficiente; d) que tenga problemas específicos para
poder registrar apropiadamente datos particulares (por ejemplo, la lista de los
ingredientes) o que no pueda recordar el procedimiento (como se mezclan, el
orden); e) por último, otra posibilidad es que tenga la información, pero que no
pueda recuperarla en el momento que debo acordarme de ella, porque no la
guarda organizadamente en su cerebro. Muchos problemas de la memoria se
pueden dar por falta de motivación, dificultades en el registro y consolidación,
en el almacenamiento o en la recuperación de la información.
Los niños y adolescentes con TDAH pueden mostrar diversos problemas
de memoria que se reflejan en la escuela y en casa. Entre los principales
tenemos la falta de motivación e interés por actividades que requieren de
esfuerzo mental, como la mayoría de las materias escolares. Cuando estos
niños están muy motivados por aprender algo, pueden volverse muy obsesivos
en la búsqueda de información sobre lo que desean, además si algo les interesa
mucho su atención puede funcionar muy cercano a la normalidad, por ejemplo,
cuando un niño está aprendiendo algún juego nuevo. Pero también no es raro
que inician con mucha motivación una actividad de aprendizaje y rápidamente
pierdan el interés. Una estrategia muy valiosa que pueden usar los maestros y
padres para ayudar al niño a enfocarse e interesarlo en un tema es estimular
su curiosidad, por ejemplo, contextualizando el tema que se va a empezar a
estudiar, explicando brevemente la importancia que tiene, poniendo ejemplos
cotidianos y prácticos en lo que se puede usar lo que se va a aprender. Pero
también debemos estar preparados para cuando el chico vaya perdiendo el
interés por el tema, hay que estimularlo para que pueda concluirlo, usando
reforzadores; y si el tema es largo, dividirlo en pequeños bloques que sean
asimilables, volviendo a estimular al inicio de cada uno de ellos.
Otro problema muy frecuente que va a afectar la memoria en niños y
adolescentes con TDAH es el bajo volumen atencional que tienen, que se va a
manifestar en fácil distraibilidad, ya sea por estímulos externos, como la plática
de compañeros en el salón de clase, o por estímulos internos como recordar
algo del pasado; en todo caso la consecuencia es pérdida de la secuencia de
aprendizaje o de información de lo que se quiere aprender, el ejemplo más claro
de esto es cuando leen, pueden empezar a leer un material, pero se acuerdan
de algo que pasó en la escuela y pierden la secuencia, intentan reiniciar y se le
ocurre ir por un vaso de agua, vuelve a reiniciar y empiezan a juguetear con el
lápiz, cuando se percatan, ya pasó un tiempo largo y han avanzado muy poco
en la lectura. Esto mismo ocurre cuando los maestros o padres le están dando
una explicación larga o regañando, el niño y adolescente pueden distraerse
fácilmente, escuchan el inicio de la explicación, pero se pierden en todo lo
demás, tal como expresaba anecdóticamente un joven adolescente con TDH
“veía que mi mamá movía su boca, pero yo estaba pensando en el juego de
futbol, y cuando me preguntó y no pude responder, me siguió regañando,
entonces empecé a pensar en mi novia”.
Cuando se va a dar una explicación o se va a realizar una actividad escolar
tenemos que ayudar a estos niños y adolescentes a controlar los estímulos
distractores. Si se va a dar una explicación o instrucción hay que procurar que
esta sea corta y precisa, que nos esté observando directamente, e incluso
se le puede pedir que repita lo que dijimos, para asegurarnos que captó la
información. Para el control de los estímulos externos, se debe cuidar que no

haya muchos estímulos distractores; en el salón de clases, sentar al niño cerca
del maestro, lejos de ventanas y puertas distractores, lejos de otros chicos que
puede ser inquietos. En casa, para hacer las tareas escolares, crear un espacio
con pocos estímulos distractores, donde no tengamos televisiones, aparatos
digitales, teléfono lejos de ventanas o puertas distractoras; tener una mesa o
escritorio que le permita asociar al niño que ahí se hacen las tareas (evitar que
la haga en la hamaca o cama). Si vemos que el niño está muy distraído con
sus pensamientos, acercarnos y preguntarle sobre el tema o tarea que está
realizando como una forma de ayudarlo a enfocarse. Debemos recordar que
estos niños tienen dificultades para controlar la atención, y debemos ayudarlo
a que pueda enfocarse y aumentar sus tiempo atencionales, no debemos caer
en la tentación regañarlos o castigarlos cuando vemos que están distraídos,
eso sólo fomenta su inseguridad; por el contrario, hay que buscar la mejor
estrategia para centrarlo y reenfocarse en su actividad, al hacerlo estaremos
apoyando a que nuestros niños y adolescentes con TDAH mejoren poco a
poco en el control de la atención y el registro de la información
Otro factor que influye negativamente en la memoria de los niños con
TDAH es la forma como almacenan y recuperan la información. Es común
escuchar a los padres decir que estudiaron toda la tarde con el niño, que al
final de este tiempo fue capaz de responder las preguntas correctamente,
pero al otro día, al tener que dar la lección o presentar el examen, salen muy
bajos o reprueban. También es común que estos niños que pudieron reprobar
su examen, si les preguntamos en otro momento la información o lo hacemos
oralmente, veamos que son capaces decirlo. Es decir, son capaces de registrar
la información, pero tiene problemas para recuperarla en el momento que se
necesitaba.
Para almacenar una información todos utilizamos ciertas estrategias
nemotécnicas, como son repetir varias veces el material hasta aprenderlo,
asociarla con una información previa, organizarla de cierta forma particular.
Estas estrategias nos permiten recuperar más fácilmente una información
cuando la necesitemos. En el caso de los niños y adolescentes con TDAH tiene
dificultades para poder desarrollar sus propias estrategias de almacenamiento,
pueden memorizar, pero al no tener una clara estrategia nemotécnica, cuando
tratan de recuperarla dicha información es probable que solo lo hagan
parcialmente o tarden mucho más en obtenerla. Usando un paralelo, es como
cuando bajamos mucha información en una computadora y no la guardamos

organizadamente en las carpetas, en el momento que deseemos recuperar una
información particular que esta almacenada, es probable que nos lleve mucho
tiempo su recuperación porque no la tenemos archivada apropiadamente. Si
nosotros organizamos un buen sistema de almacenamiento de información, la
recuperamos muy rápido. Con niños y adolescentes con TDAH es importante
ayudarlos a organizar la información que van a aprender, cómo estructurarla,
anticiparles lo que va a aprender, motivarlos. Para los más pequeños, ayudarlo
a distinguir lo que es importante de lo menos significativo en una lectura o
material, que aprenda a subrayar, a hacer esquemas y mapas conceptuales,
darles algunas estrategias nemotécnicas sencillas. En casa, si van a realizar
algunas obligaciones, por ejemplo, aprender a arreglar su ropa, es importante
mostrarle como se realiza, decirle y mostrarle paso a paso lo que debe hacer,
esto permitirá que el niño pueda aprender la actividad.
Un aspecto importante a considerar con los niños con TDAH

es que tardan en aprender y requieren de una mayor cantidad de
repeticiones para poder registrar y consolidar una información o el
aprendizaje de una conducta.
TDAH y las funciones ejecutivas: ¡Mi hijo es muy desorganizado!

Las funciones ejecutivas son un conjunto de funciones que nos permiten
planificar, programar, regular y verificar nuestras conductas. Estas funciones
se generan y controlan desde las regiones anteriores del cerebro (prefrontal),
empiezan a desarrollarse desde la infancia y terminan de consolidarse hasta
la edad adulta joven, son funciones complejas que requieren de un buen
funcionamiento cerebral y de un ambiente que facilite su desarrollo.
Para que podamos realizar una planeación necesitamos de la
intervención de varias habilidades, en particular de la atención sostenida. Esta
forma de atención es la nos permite mantener en nuestra mente un objetivo
o una meta de mediano plazo y no dejarla a un lado. También se necesita
un adecuado manejo de nuestro entorno, que seamos capaces de pensar
alternativas posibles para alcanzar el objetivo, valorarlas y realizar la toma de
decisiones, así como desarrollar un esquema mental para dirigir la actividad.
Por ejemplo, vamos a tener una cena el próximo sábado, tendremos invitados,
con días de anticipación debemos pensar qué les vamos ofrecer, la primera
decisión quizás sea, ¿vamos a preparar la cena o vamos a comprarla?; si
decidimos prepararla tendremos que elegir el menú, y en caso de comprarla,
donde vamos a adquirirla. Vean cómo hasta aquí ya tuvimos que tomar muchas
decisiones y para hacerlo mantuvimos siempre en mente nuestro objetivo.
Para una persona con TDAH, es probable que a estas alturas no haya pensado
en que va a hacer, es probable que todo lo anterior lo deje para última hora
pensando que lo hará rápido, o quizás, ya estuviera haciendo otros planes para
el sábado, antes de recordar que ya había hecho un compromiso. Imaginemos
lo que pasan nuestros niños y adolescentes con TDAH cuando deben planear
una tarea, o realizar un proyecto a entregar dentro de unos días, o posponen,
o no planean y a última hora los papás estamos consiguiendo materiales,
trabajando hasta la madrugada para concluir el trabajo, etc.
Ya que hemos formulada y planeada una meta sigue su realización y para

ello debemos iniciar y mantener nuestro objetivo, y también debemos tener la
capacidad de cambiarla o detenerla. Para que nuestra conducta sea eficiente
debemos monitorearnos, autocorregirnos en caso necesario, regular el tiempo
y la intensidad. Regresando a nuestro ejemplo de la cena, una vez elegido lo
que vamos a dar de cenar a nuestros invitados, debemos ver que ingredientes
necesitamos, cuales tenemos y cuales nos faltan, cuanto debemos comprar de
acuerdo al número de invitados, cuando debo comprarlo y con cuanto tiempo
de anticipación debemos empezar a prepararla. Si no podemos adquirir todos
ingredientes, o si pienso preparar algo que lleva tiempo en su elaboración y
probablemente no lo tengo, entonces posiblemente cambie el menú a otro que
sea realizable, o quizás decida comprar la cena. Lo que hicimos fue anticipar,
monitorear las habilidades y recursos, y tuvimos la posibilidad de rectificar. La
persona con TDAH tiene dificultades en la monitorización su conducta, para
regular el tiempo, valorar sus posibilidades y para autocorregir en el momento
apropiado.
Los niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades neurobiológicas
para ir desarrollando estas habilidades de acuerdo a lo esperado a su edad,
por ello tienen problemas para cumplir adecuadamente con las demandas
escolares, de casa o en el control de su conducta. Son niños y adolescentes
inteligentes, con capacidad promedio o arriba del promedio, pero que se
perciben inmaduros en sus comportamiento y responsabilidades, cometen
errores obvios, no aprenden de su experiencia y son capaces de repetir los
errores en forma constante; se les dificulta organizar y planear sus actividades
en situaciones diferentes; no terminan lo que inician, empiezan varias
actividades sin concluir ninguna. Muchos padres y maestros consideran que
éstas conductas e incumplimientos del niño son voluntarias y que lo hacen
como un reto para ellos, por eso pueden enojarse y reaccionar haciendo y
diciendo cosas que pueden lastimar a estos niños.
Lo que niños y adolescentes con TDAH requieren la ayuda de los adultos
que le rodean para ir desarrollando las funciones ejecutivas. Es necesario
que estos adultos sean comprensivos, que funcionen como supervisores
externos para apoyarlos en la monitorización, en la regulación de sus tiempos
y requerimientos, así como darles la posibilidad de corrección cuando sea
necesario.
El adulto debe crear un ambiente organizado donde el niño sepa lo que

debe hacer y lo que se espera de él, que lo ayude a organizarse y estructurar
su conducta, con constancia, disciplina, flexibilidad y respeto. Esto debe
extenderse hasta la adolescencia. No debemos caer en la tentación de ser
policías implacables de estos chicos, ni tampoco hacerle sus tareas, trabajos
y resolverles sus problemas, porque esta actitud puede reforzar en el niño un
sentimiento de incapacidad e inutilidad, y podemos dejarlos muy vulnerables
en lo cognitivo y social.
Lo que el niño con TDAH necesita del adulto es una persona

comprensiva que facilite el desarrollo estas habilidades, en un clima de
respeto y cariño. Si el adulto logra estas condiciones, tendremos en el
futuro a personas felices, capaces y productivas.
Bibliografía recomendada
Joselevich, E. (comp.) (2003). AD/HD: Qué es, qué hacer: Recomendaciones
para padres y docentes. (1era. Ed.) Bueno Aires: Paidós.
Condemarin, M. Et al. (2014) Déficit atencional: estrategias para el diagnóstico
y la intervención psicoeducativa (1era. Ed.) Bueno Aires: Ariel
Hallowell, E. Ratey, J. (2002) TDA: controlando la hiperactividad: cómo superar

el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) desde la infancia hasta la
edad adulta. Barcelona: Paidós Ibérica
Kutscher, M. Moran, M. (2011) Cómo organizar al niño desorganizado:
Estrategias para triunfar en la escuela. España: Orino
F.E.A.A. El niño con Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad: Guía
Práctica para los padres. Murcia: Lilly
F.E.A.A. Guía de Actuación en la escuela ante el Alumno con TDAH. Murcia:
Lilly
http://www.feaadah.org/es/.htm
https://www.fundacioncadah.org/web/
CAPÍTULO 7.3
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Y SU RELACIÓN
CON EL TDAH
Médico Neurólogo Raymundo Daniel López Soto

Hospital General Regional 1, Mérida Yucatán; IMSS
Importancia del tema

De acuerdo a los objetivos planteados en la difusión de la información en la
salud para pacientes, el siguiente capítulo pretende explicar a la población
en general las posibles asociaciones entre los trastornos del movimiento
(particularmente los tics) y el desarrollo del Trastorno Déficit de Atención e
Hiperactividad, así como la presencia de estos y su concomitancia posterior al
diagnóstico ya establecido de la enfermedad.
Antecedentes y conceptos
No está de más conceptualizar y definir algunos términos de las investigaciones
que pueden resultar ambiguos durante el capítulo:
Asociación: la presencia de un factor o variable con relación a otra. Un
ejemplo común en la difusión médica es la asociación entre fumar y cáncer
de pulmón.
En algunos casos las asociaciones no tienen explicación científica
clara, pero como regla general siempre constituyen el primer paso en la
investigación médica el identificar asociaciones, (por ejemplo, al inicio, hace
décadas, sólo se encontró la asociación entre tabaquismo y algunos tipos
de cáncer pulmonar, algunos años después se supo que la causa son las
sustancias químicas del humo o del tabaco que alteran las células del pulmón),
en algunos casos nunca se encuentra relación, y en menor frecuencia se le
atribuye al azar o inclusive se descarta.
Comorbilidad: Es el término medico acuñado ante la presencia de uno

o más trastornos, además de la enfermedad o trastorno primario que ocurre
en la misma persona. Los trastornos pueden ocurrir al mismo tiempo, o uno
después del otro. La comorbilidad también implica que hay una interacción
entre las dos enfermedades. Un ejemplo es una persona que padece de
presión y también presenta enfermedad del corazón.
En cuanto a lo que se describe en los siguientes párrafos, corresponde
a lo reportado en diversas investigaciones relacionadas con los trastornos del
movimiento y su asociación o comorbilidad a lo largo del estudio del Trastorno
Déficit Atención con Hiperactividad.
TDAH y otros trastornos asociados

En los últimos años se han acumulado una gran cantidad de evidencias sobre la
asociación del TDAH con un grupo importante de afecciones como trastornos
de la afectividad, ansiedad y trastornos de la conducta. Estas asociaciones
tienen importancia porque modifican el pronóstico y los diversos tratamientos
que pueda requerir la persona. Dentro de las asociaciones, existen otras
afecciones tales como los trastornos del aprendizaje, abuso de sustancias,
retraso mental, trastornos del espectro autista y los tics.
Definición de tic
Un tic es un movimiento de una parte del cuerpo de forma rápida, repetitiva,
sin finalidad y fuera del control de voluntad (o muy escaso durante un tiempo
muy breve) y que no ocurre mientras la persona está dormida.
Los movimientos dependen de la gravedad de los tics, que pueden
ir desde los movimientos de la cara casi imperceptibles, (parpadeo, olfateo,
elevación de un hombro), hasta movimientos verdaderamente aparatosos
(movimientos de la cabeza, piernas o brazos, u otras extremidades del cuerpo).
Los tics no solamente existen como alteraciones del movimiento sino
que existen también los que se denominan tics bucales que consisten en
carraspeos o ruidos con la boca. Si bien la mayoría de los tics son leves y
apenas se notan, los casos en que son severos, pueden afectar muchas áreas
de vida de la persona que los padece.
Relación entre el TDAH y los tics

La importancia de identificar los tics en los pacientes con TDAH (y en
menor grado de importancia sospechar que los tics son una manifestación
del trastorno) radica en los tratamientos posibles de ofrecer, así como su
asociación con la presencia de las otras comorbilidades descritas en los
pacientes con la enfermedad.
Se dice que el 10% de los niños en los primeros años de la escuela
desarrollarán algún tipo de tic y este será “transitorio”, siendo su principal
característica que se van por sí solos. Algunos pueden empeorar con
el cansancio, la ansiedad y algunos medicamentos. Cuando los tics no
desaparecen se debe descartar un trastorno poco frecuente llamado
Enfermedad Gilles de la Tourette. Este trastorno se presenta en un 80% en
comorbilidad con el TDAH, inclusive reduciéndose la manifestación de los tics,
pueden persistir los hallazgos típicos (y motivos de consulta) del TDAH: mal
rendimiento en los estudios, distracción, impulsividad. En estos casos vale la
pena una revisión médica exhaustiva por parte del personal correspondiente
al área (pediatría, neurología pediátrica, paidopsiquiatría).
Los tics que no interfieren de forma importante en la vida del paciente,
no requieren tratamiento y generalmente tienden a desaparecer por sí solos.
Lo habitual es que evolucionen alternando momentos de agravamiento
con momentos de atenuación, siendo su mayor asociación a empeorar en
periodos de mayor ansiedad, insomnio o falta de descanso. Aún así, se dice
que en comorbilidad con TDAH puede presentarse, sin ser causa aparente
e influir de manera secundaria los factores de empeoramiento previamente
mencionados.
Tratamiento del TDAH y su relación con los tics

En ocasiones el tratamiento para el TDAH puede ocasionar aumento de la
frecuencia de los tics, sobre todo si la dosis utilizada para control del paciente
fuera elevada, esto en relación a las áreas del cerebro donde se estimulan los
receptores del medicamento recetado.
Se debe acudir a la valoración rutinaria y reportar el grado de afectación
de los tics, en caso de que estos aumenten para poder determinar la necesidad,
riesgo o beneficio del ajuste de tratamiento.
La mayoría de las veces, así como la recomendación vigente de acuerdo

a las pautas de tratamiento, es darle prioridad al tratamiento de los síntomas
pivote de la enfermedad, por lo que en contadas excepciones se suspenderá
o disminuirá el tratamiento médico estimulante de TDAH en caso de presentar
una excesiva falta de control, disminución de actividades por la persistencia
de los tics, o que estos generen mayor ansiedad ante un impacto social, tal
como sucede cuando el niño o joven sufre de acoso escolar o bullying
Algunas recomendaciones para los padres y familiares

De acuerdo a lo explicado en este capítulo, sugerimos vigilancia de los
movimientos del niño, adolescente o paciente con TDAH. En caso de
encontrar alteraciones repetitivas que pudieran corresponder a tics, sería
conveniente reportarlos en la evaluación rutinaria con su médico (mientras
mejor reportado sea, más ayudará: lugar de origen del movimiento; que tan
frecuentemente se presenta; situaciones que lo empeoran o atenúan, etc.).
No se debe suspender ninguna medicación por esta indicación, eso
es decisión del médico, de acuerdo a las características encontradas en el
consultorio. El retiro del fármaco, no solo puede contribuir a empeorar la
alteración del movimiento, sino a condicionar mayor disfunción por aumento
de la impulsividad o hiperactividad del paciente.
Como la mayoría de las veces, en enfermedades crónicas y de manejo
médico, la recomendación absoluta es, mantener una comunicación efectiva
con el personal de salud correspondiente, para el beneficio del tratamiento del
paciente o familiar.
Bibliografía
Y-J Lin et al. Research in Developmental Disabilities 2012, 3; 951–963.
Erenberg G. The relationship between Tourette Syndrome, Attention Deficit
Hyperactivity Disorder and Stimulant Medication: A critical review. Semin
Pediatr Neurol 2006, 12; 217-221.
Palumbo D, Spencer T, Lynch J, et al: Emergence tics in children with ADHD:
impact of once-daily OROS® methylphenidate therapy. J Child Adolesc
Psychopharmacology 2004, 14:185-194.
CAPÍTULO 7.4
TDAH Y TEA: LA FRONTERA ENTRE LA
COMORBILIDAD Y EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dr. Carlos Augusto Barrera Tello

Neurólogo Pediatra del IMSS, HGR 1 Mérida, Yucatán; Grupo Médico Chuburná
Introducción
Uno de los retos que puede resultar complejo en la práctica clínica diaria, es
el de poder discernir entre una sospecha de un trastorno espectro autista
(TEA) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), ya que,
si bien se trata de dos entidades diferentes, puede existir concordancia en
algunas características clínicas o coexistencia de ambos diagnósticos como
parte de una comorbilidad asociada.
El manual de diagnóstico DSM-5 en su versión más reciente (2013) ha
reorganizado dentro un mismo grupo llamado trastornos del neurodesarrollo
al TDAH y al TEA, junto con otros trastornos tales como trastornos del
aprendizaje, discapacidad intelectual, trastornos de la comunicación, entre
otros. En este grupo de padecimientos se ha determinado como característica
principal el inicio de los síntomas en el periodo de desarrollo infantil abarcando
deficiencias o limitaciones específicas en el aprendizaje o en las funciones
ejecutivas, hasta la afección global de la inteligencia, comprensión social y del
funcionamiento ocupacional.
Lo anterior refleja puntos en común tanto en los aspectos
neurobiológicos, características clínicas, etiología genética y algunos
esquemas de tratamiento; por lo que es de suma importancia tener lo
más claro posible cuáles son estos puntos en común y los aspectos que
pueden ayudar a diferenciarlos, con el único objetivo de entender que
ambos diagnósticos no necesariamente son mutuamente excluyentes, pero
siempre deberá enfocarse el abordaje clínico-diagnostico-terapéutico hacía
un diagnóstico primario, el cual se basará eminentemente en el complejo
sintomático predominante, incluyendo la edad y la evolución de los síntomas

a lo largo del tiempo.
Caracteristicas clínicas del TEA y aspectos compartidos con el TDAH

Las características clínicas del TEA incluyen los siguientes aspectos relevantes:
• Alteración en la comunicación verbal y no verbal
• Afección en la interacción social recíproca
• Alteraciones en el comportamiento con la presencia de conductas
repetitivas y estereotipadas
• Inflexibilidad cognitiva e intereses restringidos
Con base en dichas características, es importante resaltar que el

principal dato clínico en los pacientes con TEA radica en una significativa
alteración en la cognición social como huella persistente en todos los pacientes,
dando como resultado una variabilidad en los grados de afectación de cada
uno de los componentes que integran el diagnóstico, por lo que se habla de
un espectro de signos y síntomas, los cuales pueden ir cambiando con el
tiempo y con la edad, haciendo que el trastorno tenga una evolución clínica
muy dinámica que dependerá de factores intrínsecos (genéticos, biológicos)
y de factores extrínsecos (familia, escuela, intervenciones). La presencia de
estas características clínicas puede ser evidente desde los primeros 3 años de
vida, cuyo síntoma pivote, detectado con mayor frecuencia por los familiares,
es la afección temprana en la comunicación. Esto ha llevado a que, a través
de herramientas clínicas y psicométricas, se puedan establecer diagnósticos
de forma oportuna a edades tan tempranas como los 3 años. Sin embargo,
la posibilidad de caer en diagnósticos falsos positivos es directamente
proporcional mientras menos edad tenga el paciente, esto de ninguna manera
justifica un retraso en las intervenciones cognitivo-conductuales, escolares
y familiares. De tal manera que el reto cada vez mayor en el diagnóstico de
pacientes con TEA, radica en poder diseñar mejores herramientas diagnósticas
que brinden una mayor sensibilidad y especificidad en las edades tempranas.
¿Qué sucede en este aspecto con el TDAH?

El TDAH en términos generales se caracteriza por una tríada sintomática en
común que incluye: síntomas de inatención, hiperactividad y falta de control de
impulsos, los cuales coexisten en mayor o menor grado dentro de un mismo
complejo sintomático que condicione dificultades clínicamente significativas
en el funcionamiento diario del individuo. Dichos síntomas pueden estar
presentes desde los primeros 5 años de vida, sin embargo, adquieren mayor
valor diagnóstico a partir de los 6 años. La edad es muy importante al
momento de plantear el diagnóstico de TDAH, ya que a pesar de observarse
claramente muchas características clínicas de este trastorno en niños menores
de 6 años, siempre se deberá de respetar los tiempos de maduración del
cerebro, específicamente de las áreas encargadas de la atención y control de
impulsos, las cuales adquieren este pico madurativo durante la etapa escolar,
un diagnóstico prematuro puede llevar a falsos positivos y mala respuesta al
tratamiento médico.
¿Cuáles son los síntomas que pueden compartir los pacientes con TEA
y TDAH?
Antes de enumerar y describir los síntomas que puedan compartir estas
dos entidades clínicas, es importante resaltar su notable predisposición en
la afección a los varones en ambos trastornos. Esto incluso ha demostrado
diferencias significativas en el fenotipo clínico entre ambos sexos con grados
variables de afección y de evolución.
Una característica clínica que se puede observar en ambos diagnósticos
es el componente atencional, en el caso de los pacientes con TEA, es común
la falta de atención a indicaciones, lo cual lleva a corroborar siempre una
integridad en el aparato auditivo, ya que puede no haber un seguimiento de
instrucciones precisas, pero lo anterior se contrarresta cuando el individuo
logra enfocar su atención o bien dirigir la mirada en temas de su interés, por
lo que muchas veces la afectación del componente atencional en un paciente
con TEA es secundaria a una selectividad de intereses (ej. no hacer caso
a un tema que esta fuera de su repertorio de intereses restringidos). En el
caso del TDAH, las dificultades atencionales, suelen no guardar algún tipo de
selectividad, de tal manera que la falta de atención se ve reflejada en tareas
de la vida diaria e incluso en actividades de ocio, de las cuales se esperaría un
mejor enfoque al tratarse de algo de su agrado.

Otro aspecto a resaltar en los pacientes con TEA y TDAH, el cual
es motivo frecuente de búsqueda de ayuda profesional, es el componente
conductual, ya que, si bien ambos trastornos pueden verse acompañados de
una falta de control de impulsos, hiperactividad motora y pobre tolerancia a
la frustración, es importante resaltar algunos aspectos en las alteraciones de
conducta de ambos diagnósticos. Los pacientes con TEA suelen cursar con
dificultades para regular sus emociones, esto los lleva a presentar inquietud
motora, ansiedad, movimientos repetitivos de manos y/u otras partes del
cuerpo (estereotipias), ocasionalmente berrinches intensos y cambios bruscos
de carácter. En este punto siempre es importante resaltar las alteraciones en
el área sensorial que presentan los pacientes con TEA, misma que los lleva
a reaccionar con conductas disruptivas ante estímulos sonoros, texturas o
artefactos entre otros, un ejemplo de esto son los cambios de conducta que
presentan estos pacientes ante el sonido de una licuadora o de la máquina
para cortar el pelo. En el caso de un paciente con TDAH las alteraciones
sensoriales son mucho menos significativas, incluso su presencia obliga a
sospechar de un TEA. Por lo anterior las alteraciones conductuales están
presentes en ambos diagnósticos y pueden resultar difícil de diferenciar ante
los ojos de familiares o maestros, en este aspecto es recomendable resaltar
antes de realizar una valoración de la conducta, anteponer los componentes
sociales y comunicativos, ya que, suelen no estar afectados en un paciente
con TDAH (particularmente el componente social) o bien tener una afectación
leve. Comparativamente puede haber un mejor seguimiento de indicaciones
y autorregulación emocional en pacientes con TDAH, mismos que pueden
alcanzar avances muy significativos con el apoyo de terapias conductuales y
ajustes en el manejo por parte de maestros y familia.
Una de las afecciones que puede ser detectada tempranamente
en pacientes con TEA es la alteración en el dominio comunicativo, que en
muchos casos puede ser confundida con un retraso simple de lenguaje. En el
caso del TDAH, las alteraciones comunicativas ocurren en menor frecuencia,
sin embargo, muchos estudios han demostrado que igualmente puede
presentarse a edades tempranas con grados variables de alteraciones en la
adquisición del lenguaje, las cuales pueden prevalecer a lo largo del tiempo.
Dichas alteraciones son consideradas como una de las comorbilidades que
puede acompañar a un paciente con TDAH, por lo que es muy importante
diferenciarla de las alteraciones en la comunicación verbal y no verbal de

los pacientes con TEA, en los cuales se presenta una significativa limitación
en la intención comunicativa, esto es, una voluntad de hablar acompañada
de una tendencia a evitar el contacto visual con el interlocutor al momento
de establecer una conversación. La afectación comunicativa forma parte
fundamental del complejo sintomático de un paciente con TEA, estas
limitaciones en comunicación acompañarán en grado variable al trastorno a
lo largo de la vida y a pesar de que en algunos casos se puede conseguir
avances en el lenguaje, este puede estar afectado en su calidad, contenido y
en la comprensión.
La concordancia sintomática siempre será más evidente en las etapas
tempranas de la vida, lo importante es y será siempre, el establecimiento de
intervenciones oportunas, involucrando a la familia, escuela y terapeutas. El
seguimiento de la evolución y los cambios positivos o negativos del paciente
a lo largo de las diferentes etapas de la vida dará la pauta para descartar o
añadir diagnósticos, siempre anteponiendo la clínica y el replanteamiento de
los estudios psicométricos complementarios.
Aspectos neurobiológicos compartidos

A lo largo de los años, se han realizado múltiples investigaciones con el objetivo
de encontrar el factor etiológico y neurofuncional en común para pacientes
con TEA y TDAH, esto ha incluido estudios genéticos, anatomopatológicos,
neuroimagen convencional y funcional, pruebas neurofisiológicas, entre otros,
sin embargo, no se ha podido establecer con certeza un solo factor etiológico,
por lo que lo más aceptado es hablar de una etiología multifactorial.
Desde el punto de vista genético, las observaciones señalan un gran
peso de la herencia y de factores genéticos que se solapan entre ambos
diagnósticos, sin embargo, los estudios más complejos de genética molecular
no han podido establecer una sola afección común en estos trastornos, de tal
manera que, hasta el momento, no se cuenta con evidencia clínica que permita
ubicar una etiología genética consistente. A pesar de estos resultados tan
heterogéneos, la comunidad científica y médica reconoce que, dentro de la
causalidad de estos trastornos, el componente genético juega un rol de suma
importancia tanto en el fenotipo clínico como en el patrón evolutivo.
En relación a los hallazgos en estudios de imagen diagnóstica, algunos

autores han observado concordancia en alteraciones en estructuras cerebrales
tales como el grosor del cuerpo calloso (adelgazamiento), así como también el
volumen de la sustancia gris en áreas implicadas en las funciones ejecutivas
y el control de impulsos como lo son la corteza prefrontal, incluyendo también
áreas adyacentes y otras áreas de relevancia en el manejo emocional y
memoria, tales como el giro del cíngulo y la corteza del hipocampo, pero al
igual que con los estudios genéticos, dichas alteraciones no siguen un patrón
común en todos los casos, sin embargo se ha observado que pueden guardar
relación en el fenotipo clínico y en la coexistencia de síntomas en ambas
entidades.
El desarrollo social en el paciente con TDAH

La adquisición de habilidades sociales es de suma relevancia en el desarrollo
de un niño. Ya que le permite desenvolverse en la sociedad y establecer
relaciones interpersonales. Esto implica una serie de procesos en los cuales el
individuo logra relacionarse con las personas que lo rodean en los diferentes
entornos: familia, escuela, trabajo, deporte etc.
La evaluación de las conductas sociales puede ser en ocasiones
compleja ya que está determinada por las normas de la sociedad en la que
se vive y de la educación en casa junto con los valores inculcados en cada
niño. En términos generales se habla de una buena conducta social cuando el
comportamiento tanto verbal como no verbal, es acorde a lo que el medio social
e interlocutores esperan como respuesta ante una situación determinada, y
esto se acompaña de una capacidad para poder adaptar dichas conductas en
función del ambiente en el que se desenvuelva. Para poder llevar a cabo estas
adecuaciones y modificaciones conductuales se requieren de capacidades
intrínsecas del individuo como lo son la cognición social y la empatía.
En este punto, es importante poner sobre la mesa que las habilidades
sociales se van desarrollando y adquiriendo a lo largo de la vida, desde
las primeras etapas, a través del aprendizaje y de la observación de las
personas del entorno. Gran parte del comportamiento social de un niño es
producto de la imitación de sus mayores, y la reproducción de conductas
sociales tanto negativas como positivas depende de la retroalimentación y el
condicionamiento de dichas conductas en respuesta a la acción desarrollada.
Por lo anterior, en la adquisición de las habilidades sociales se requiere de la

influencia del medio y de la atención por parte del individuo que le permita
captar las señales del ambiente en el que se desenvuelve.
Mucho se ha hablado de la cognición social y todo lo que implica como
parte de la afectación común en pacientes con TEA, entendiéndola como
un conjunto de procesos cognitivos y emocionales por medio de los cuales
los individuos interpretan, analizan, recuerdan y emplean la información que
reciben del medio social que los rodea. Estos procesos ayudan al individuo
a entender el rol social que desempeñan, los comportamientos esperados
y el reconocimiento de las emociones propias y de los demás, con lo cual le
permite establecer relaciones sociales con los individuos que lo rodean.
La afectación de la cognición social en los pacientes con TEA
condiciona las principales limitaciones en el desarrollo de conductas
socialmente esperadas, intención comunicativa y falta de comprensión de
muchas reglas establecidas por la sociedad, que en ocasiones puede llevar
a estos pacientes a cometer acciones socialmente inaceptables, pero sin
ningún tipo de intencionalidad o dolo.
¿Qué sucede en los pacientes con TDAH en relación a su desarrollo

social?
Para responder esta pregunta, lo primero que se debe reconocer, es que el
TDAH puede condicionar dificultades en el desarrollo social del individuo
como consecuencia de la existencia de alteraciones en los procesos de
atención y cognitivos, mismas que pueden ser una barrera para la correcta
comprensión de señales o indicadores claves para el correcto desarrollo de
las interacciones sociales y el conocimiento de las reglas que regulan estas
interacciones. A lo anterior se le suman las dificultades en el control de
impulsos, lo cual puede llevar a estos niños a no poder respetar en algunas
ocasiones las normas sociales establecidas en determinados ambientes, emitir
comentarios o conversaciones poco adecuadas, así como también una falta
de control en sus movimientos, dichas conductas, pueden generar dificultades
en sus relaciones interpersonales, provocando aislamiento, frustración y baja
autoestima.
Si bien, no es una regla que necesariamente se presente en todos
los casos, en aquellos en los cuales se presentan este tipo de dificultades

sociales, el paciente puede verse envuelto en situaciones conflictivas, lo que
desencadena rechazo social de sus pares, (ejemplo: no tomarlo en cuenta
en actividades grupales, juegos, sentimientos de rechazo) así como también
percepciones negativas por parte de los adultos con los que se relaciona.
Si se pudiera enumerar algunos ejemplos de la vida diaria de un
paciente con TDAH que pueden provocar rechazo de sus compañeros serían
estos algunos de los más relevantes:
• Falta de autorregulación en el control emocional, llevándolos a
conductas desajustadas y extremas.
• Exceso de actividad motriz, que puede interferir en el desarrollo de
las actividades de sus demás compañeros.
• Falta de control motor a la hora de jugar la cual puede provocar
golpes o lesiones sin intención, catalogándolos como personas
violentas o bruscas, esto debido a la frecuencia con que tienen
accidentes.
• Impulsividad y falta de control inhibitorio llevan a presentar
conductas inapropiadas o fuera de contexto.
Lo anterior deja como consecuencia, dificultades significativas en sus

interacciones sociales ya que suelen ser etiquetados como personas torpes,
agresivas, desafiantes, malos estudiantes, incontrolables y mal educados.
Este tipo de estereotipos en un paciente con TDAH puede dejar secuelas
emocionales a corto y mediano plazo, tales como aislamiento voluntario,
sentimientos de rechazo, baja autoestima, pobre autoconcepto, depresión, etc.
Por todo lo antes expuesto, es importante siempre tener en cuenta
estas limitaciones sociales en el paciente con TDAH, las cuales son
notoriamente diferentes a las que presenta un niño con TEA, a pesar de
compartir en determinadas situaciones conductas similares. La identificación
oportuna y el inicio de intervenciones tempranas enfocadas a mejorar sus
habilidades sociales con especial atención en el entrenamiento diario para
reflexionar y analizar sus tomas de decisión, el reconocimiento guiado de
normas sociales, la implementación de estrategias para resolver problemas,
incluyendo alternativas de manejo por parte de maestros y adultos en caso de
presentarse conductas inadecuadas tratando de mediar en la medida de lo

posible y actuar como modelo en la resolución de dichos problemas, fomentar
la integración guiada para poder desempeñar tareas grupales y por sobre
todas las cosas, evitar el daño a la autoestima del individuo, dejando a un lado
etiquetas y estereotipos sociales.
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CAPÍTULO 7.5
EPILEPSIA Y TDAH
Neurólogo y Neurofisiólogo Juan José Méndez Castillo

Hospital Psiquiátrico de Campeche/ Clinica Campeche
Para el Trastorno por Déficit de Atención (TDA) conocemos que el diagnóstico

de la enfermedad debe cumplir con ciertos criterios del examen físico, con
entrevistas o cuestionarios, así como pruebas conductuales y psicológicas.
A su vez, se sabe que los pacientes con epilepsia se pueden acompañar,
en porcentajes ya estudiados, de problemas de falta de atención. Estos
porcentajes pueden llegar a rangos de hasta 11.8% en TDA. El TDA es
más frecuente en niños con epilepsia en la infancia. Los niños con epilepsia
tienen más problemas de atención en comparación con los controles sanos.
Las personas con epilepsia tienen un riesgo 3.5 veces mayor de TDA, en
comparación con las personas sin epilepsia (1-3).
A su vez, las epilepsias y las crisis epilépticas pueden generarse como
resultado de un daño al cerebro y las crisis pueden tratarse y pararse si se
resuelven estas afectaciones, dependiendo de la causa, la magnitud y la
región del cerebro afectada. El electroencefalograma puede documentar los
datos focales y orientarnos al tipo de epilepsia. Entre las causas podemos
encontrar el traumatismo craneal, enfermedades, tumores cerebrales, incluso
benignos (como los hamartomas, un tipo de tumor), la formación anormal de
los vasos sanguíneos, infecciones como la meningitis, entre otras. Los datos
que nos pueden orientar a la comorbilidad (coexistencia TDA/epilepsia) son
que el paciente tenga datos focales (que se originan en un punto especifico
o en un lóbulo del cerebro, describiéndose de acuerdo con el área afectada,
lóbulo frontal, temporal, etc.), movimientos anormales paroxísticos (súbitos),
estereotipados (movimientos que se repiten sin variación y para los que se
debe hacer diagnostico diferencial con los tics, un tipo de contracciones
musculares, habitualmente en cara y brazos), movimientos periódicos

(no voluntarios) de extremidades o de los dedos, así como datos menos
frecuentes como síntomas sensitivos intermitentes. Deben tomarse en
cuenta otras manifestaciones como las crisis de ausencia (el paciente tiene
la mirada indiferente, con indiferencia al medio y puede tener espasmos
musculares leves), también los síntomas atípicos como tener parálisis de
Todd (una debilidad transitoria intermitente de una parte del cuerpo). Puede
haber incluso cambios conductuales psiquiátricos (alucinaciones, entre otros
datos). Independientemente de los factores que se han asociado al origen
de la epilepsia, pueden influir los factores únicos de cada individuo, así como
los factores relacionados con el embarazo y el parto prematuro, que se han
relacionado a la epilepsia. No están claras las causas de las asociaciones y
los mecanismos (1, 4, 6).
En niños con epilepsia, el tipo desatento de TDA es más frecuente
que la presentación combinad, mientras que el tipo combinado es más común
en la población general. Se sabe que existe una distribución igual de ambos
sexos del TDA en los pacientes con epilepsia (4).
Se ha propuesto un origen genético, se habla de genes candidatos.
En Suecia, se ha realizado un estudio de Cohortes (un tipo de investigación
observacional y analítico, que compara la frecuencia de aparición de un evento
entre dos grupos, uno de los grupos expuesto a un factor y el otro no), a nivel
nacional, estudiaron 1,899,654 casos de nacidos entre 1987 y 2006. Ellos
demostraron una fuerte asociación entre la epilepsia y el TDA y refieren que
la asociación se explica en parte por una responsabilidad familiar compartida.
Encontraron solo una modesta correlación genética entre los trastornos, lo
que indica que los genes compartidos, no son el principal factor que sustenta
la comorbilidad de la epilepsia y el TDA, puede haber otros diversos factores,
incluyendo los factores ambientales y los factores del microambiente uterino
de la madre. Además, los individuos con un pariente con epilepsia también
tuvieron un aumento estadísticamente significativo de riesgo de TDA (3).
Se han encontrado, además, asociados la discapacidad intelectual
y los trastornos del aprendizaje. Un estudio de Turquía reporta diferencias
significativas entre las dimensiones de los síntomas y la calidad de vida, sin
embargo, solo estudiaron 140 niños; pero también se ha documentado, en
algunos adolescentes con no favorables resultados académicos, hacia el
rango de los 16 años. Demostrando un riesgo académico a largo plazo (2, 5,

6).
Hay asociados otros factores, actualmente incluso los cambios de
los ritmos circadianos, regulados por los genes CLOCK (de sus siglas en
inglés “Circadian Locomotor Output Cycles Kaput”). La relación de los ritmos
circadianos y los trastornos del estado de ánimo ya se ha establecido, incluso
hay reportes de la relación del insomnio inicial y el TDA, por lo que puede
haber relaciones en la duración y en la calidad del sueño; a su vez se sabe
que la privación de sueño es un factor que puede llevar a descontrol en los
pacientes epilépticos e incluso a crisis convulsivas por disminución del umbral
de las convulsiones, por aumento de los despertares, somnolencia diurna y la
reducción del sueño total (7-9).
Figura 1
Se dice que hay un subgrupo de niños en quienes la epilepsia no

diagnosticada podría tener un potencial condicionante de una regresión con
aspectos autistas, esto es posible de explicar ante los cambios y desordenes
que produce la actividad irritativa cortical, la epilepsia, al presentar, durante
la actividad irritativa, cambios en la organización del pensamiento. Posterior
a esto, tenemos la posibilidad de que los síntomas sean producidos por un
cuadro de epilepsia, en estos casos el tratamiento de la epilepsia podría
modificar el comportamiento previo y, a su vez, mejorar las condiciones
generales del paciente; en otros casos, la epilepsia presentada inicialmente
puede ser la causa de comorbilidad, por lo que el tratamiento efectivo puede

mejorar significativamente la calidad de vida del paciente y la familia (9-11).
La importancia de manejar la epilepsia es que, aun teniendo dicha
enfermedad, el paciente puede tener su vida normal, plena y activa. Pero
puede llegar a haber un riesgo de muerte o discapacidad grave asociado con
la epilepsia, por el riesgo de accidentes, pensamientos suicidas paroxísticos
(súbitos y no explicables) o acciones relacionadas con algunos medicamentos
anticonvulsivos. Los riesgos mayores incluso en la vida pueden ser el estado
epiléptico (crisis muy frecuentes en tiempo, sin control) y la muerte súbita
(conocido en inglés como SUDEP por sus siglas). Por ello es importante
conocerla, diagnosticarla y tratarla. Hoy día se están estudiando los riesgos
de los tratamientos farmacológicos (6, 9).
Conclusiones
En el paciente con TDA existe la comorbilidad con epilepsia; con los casos
atípicos, debe ser descartada la epilepsia. Ya que el tratamiento enfocado
puede contribuir a la estabilidad en el desarrollo psicomotor, conductual y
académico, el beneficio del tratamiento parece ser mayor que el riesgo. El
diagnóstico es clínico, con apoyo y complementos del electroencefalograma y
los estudios de neuroimagen (resonancia magnética y tomografías cerebrales).
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CAPÍTULO 7.6
LA RELACIÓN ENTRE EL TDAH Y EL CONSUMO DE
DROGAS
Mtra. Valentina Giorgetti

Graduada en Psicología con maestría en Neurociencias Clínicas en la Università
Europea di Roma; Roma, Italia
Una elevada comorbilidad

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) ha sido
objecto de interés clínico tanto por su prevalencia como por su elevada
comorbilidad con otras enfermedades. Como se ha mostrado en recientes
investigaciones, entre las enfermedades más relacionadas con este trastorno
se encuentran las adicciones (Capusan et al., 2019). En efecto, estudios
sobre la comorbilidad entre TDAH y trastornos por uso de sustancias han
remarcado niveles frecuentes de dependencia y consumo de drogas más en
pacientes con TDAH que en la población general (Ohlmeier et al., 2009). El
TDAH, de hecho, representa un importante factor de riesgo para el desarrollo
de los trastornos de dependencia. En particular, los síntomas principales de
esta enfermedad, es decir, la hiperactividad, la desorganización emocional y
el aumento de impulsividad (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994), son
elementos que pueden favorecen el inicio de una adición. Sin embargo, la
relación entre el TDAH y el consumo de drogas es más compleja de lo que
parece..
Todavía no está clara la dirección causa-efecto entre estos dos trastornos
y, por lo tanto, muchos clínicos e investigadores se están preguntando qué
tipo de relación tienen las dos enfermedades y si están caracterizadas por los
mismos, o parecidos, mecanismos neurales y psicológicos. De hecho, una de
las cuestiones más interesantes para analizar sería en qué manera y a qué
nivel la hiperactividad y la impulsividad pueden aumentar la probabilidad de
un paciente con TDAH de desarrollar una dependencia. En cualquier caso,
es necesario, en la práctica clínica, tener en cuenta la elevada comorbilidad

entre TDAH y el consumo de droga, y la forma en la cual estos dos trastornos
pueden estar relacionados. En paralelo a las probabilidades de riesgo, en
este capítulo vamos a revisar los mecanismos subyacentes al TDAH que
pueden predisponer a un trastorno de sustancias, los factores psicosociales
que pueden intervenir como protectores en el desarrollo de esta tipología de
dependencia y, por último, las propiedades de algunas drogas que pueden
utilizarse con un fin recreativo o terapéutico.
¿Por qué tan relacionados? Algunas hipótesis neurológicas y

psicológicas
Los síntomas dichos de impulsividad, hiperactividad e inatención representan
signos de una disfunción en los mecanismos de control conductual y cognitivo
que subyacen al TDAH (Aboitiz et al., 2012). Las conductas impulsivas y
escasas de control son características clave que tienen en común estas dos
enfermedades y constituyen elementos significativos para comprender más
detenidamente la relación existente entre ellas (Urcelay et al., 2011). De hecho,
se ha visto que estos dos aspectos fundamentales son los que más disponen
los pacientes que sufren de TDAH a tener una elevada predisposición al
riesgo, la cual puede desembocar, por lo tanto, en conductas deviantes, como
el consumo de drogas.
Desde el punto de vista neurobiológico, una interpretación
suficientemente compartida por varios expertos en temas de TDAH hace
referencia a la teoría dopaminérgica, en la que se explica cómo existe en dichos
pacientes una alteración del neurotransmisor de la dopamina, en particular
en los circuitos fronto-estriatales, capaz de promover la sintomatología de
este trastorno (Arnsten et al., 2005; Cortese et al., 2012). Algunas regiones
de la corteza prefrontal, como la corteza dorsolateral y las áreas orbitales y
ventrales, juegan un papel fundamental en el control y en la inhibición de los
impulsos, aspectos que se han visto afectados tanto en el TDAH como en los
trastornos de dependencia (Urcelay et al., 2011). De hecho, los niveles de
dopamina en la corteza prefrontal aparecen alterados también en todas las
adiciones, especialmente en las que tienen que ver con el uso de substancias
(Koob, 2011). Las disfunciones en los circuitos fronto-estriatales existentes
en el TDAH, se reflejan igualmente en el sistema de recompensa, un conjunto
de áreas cerebrales relacionado con los circuitos de gratificación y de

motivación, cuyos tienen mucho que ver, al mismo tiempo, con los pacientes
que abusan de droga. En el TDAH el funcionamiento de este circuito se
caracteriza por una menor capacidad de respuesta hacia las recompensas
(Stark et al., 2011). De hecho, parece que en los niños que padecen el TDAH,
los niveles de motivación se reducen rápidamente y, por lo tanto, necesitarían
refuerzos inmediatos. De consecuencia, resultará más difícil para ellos lograr
una recompensa de las actividades ordinarias. Esto podría explicar el modo
en el que la dificultad de control y la disminución de motivación aumentan la
probabilidad de utilizar algunas sustancias para lograr un placer inmediato.
Las drogas son reforzadoras y gratificantes y, por eso, son capaces de
satisfacer y nivelar tal desregulación característica de este trastorno. En tal
sentido, algunos estudios afirman que los pacientes con TDAH consumen
drogas para compensar el déficit de dopamina (Gold et al., 2014). Parece que
para abalanzar los niveles bajos de dopamina y para obtener una sensación
de placer más fuerte, la persona tendrá mayores probabilidades de ponerse
en conductas riesgosas, y, entre ellas, la más fácil y difundida consistirá justo
en el consumo de drogas.
El impacto de los factores psicosociales

Junto con la perspectiva neurobiológica, algunos autores han detectado
diferentes características capaces de ayudar a entender aún más precisamente
las motivaciones que pueden llevar a los sujetos con TDAH a consumir
sustancias. Se ha visto que, algunos aspectos psicológicos que suelen
acompañar este trastorno, es decir, la baja autoestima, la menor percepción
de sentimientos de control y la escasa tolerancia a la frustración (Sasser et al.,
2016), aumentan la probabilidad de un adolescente de abusar de sustancias.
Es también muy importante considerar que, en la mayoría de las veces, el
entorno social en el cual rodea un niño con TDAH se caracteriza por la presencia
de problemas escolares y de mal adaptación. Un ambiente social de este tipo
incrementa en estos pacientes un malestar interior, contribuyendo a mantener
una baja autoestima, control y tolerancia, que, en el peor de los casos, pueden
manifestarse en forma de otros trastornos concomitantes, es decir, trastornos
de personalidad en la adolescencia, trastorno bipolar, depresión y adiciones
(Usami, 2016).
Es importante aclarar que ningún factor por sí solo es capaz de explicar

por qué un paciente con TDAH puede hacer un mayor o menor uso de drogas. De
hecho, según algunas investigaciones (Fernández-Jaén et al., 2018), existen
ciertas variables que, en la mayoría de los casos, conectándose entre ellas,
predisponen a los adolescentes a dicha conducta, es decir, las condiciones
biológicas básicas de impulsividad e hiperactividad, y tener familiares, amigos
o personas cercanas ya consumidoras. Sin embargo, existen otros factores
que, de manera contraria, pueden presentarse como protectores: el apego
familiar y un entorno social positivo (Larrosa y Palomo, 2012).
Desafortunadamente, la elevada disponibilidad de las sustancias y los
falsos mitos que tiene la sociedad sobre las drogas, representan elementos
cruciales que facilitan el inicio de una dependencia y que, hoy en día, se ven
cada vez con mucha más frecuencia. En particular, entre todas las sustancias
adictivas, la marihuana parece una de las drogas más consumidas, gracias a
sus efectos y su fácil disponibilidad. Según los datos de una revista científica,
casi el 40% de los adolescentes que tienen un diagnóstico de TDAH hace un
amplio uso de cannabis y tiene un riesgo de 5 veces más alto de desarrollar
una dependencia de tabaco y marihuana (Sibley et al., 2014). Sin embargo,
desde hace algunos años, se ha visto que las propriedades sedantes de esta
sustancia pueden utilizarse no solo para uso recreativo, sino también con fines
médicos.
La relación entre el TDAH y el cannabis: ¿uso recreativo o terapéutico?

Como ya hemos dicho previamente, la notable impulsividad, característica del
TDAH, y las consecuencias psicológicas y sociales causadas por el mismo
trastorno, hacen que el paciente pueda utilizar, con muchas más probabilidades,
el cannabis u otras sustancias como medios para “automedicarse” (Mariani,
2014). Esta hipótesis representa uno de los puntos centrales para explicar por
qué los adolescentes con TDAH abusan de marihuana. Los efectos calmantes
de tal sustancia les ofrecerían la posibilidad de realizar las actividades diarias
con una sensación de mayor tranquilidad y de “recuperada normalidad”
frente a la condición básica de hiperactividad y agitación (Mariani, 2014).
De otra forma, aunque la marihuana puede ser utilizada para uso recreativo,
recientes investigaciones muestran que las mismas propriedades que pueden
dar dependencia parecen eficaces en el tratamiento de los síntomas de
hiperactividad y falta de atención (Adriani et al., 2003; Kelly et al., 2017). Es

sabido que el uso de cannabis tiene un impacto positivo en el rendimiento
y en la conducta del paciente con TDAH, reduciendo su elevado nivel de
actividad cerebral (Strohbeck-Kuehner y otros, 2008). De hecho, se pudo
comprobar que existe una relación entre el sistema endocannabinoide, con
lo cual interactúa el cannabis, los niveles de dopamina y el TDAH (Ponce et
al., 2003). No obstante estas evidencias, se necesitarían otras evaluaciones
para tener un enfoque más claro sobre esta relación. Sin embargo, cuando
se habla de cannabis, sería necesario especificar que existen numerosos
elementos, constitutivos y derivados de la planta original (conocida también
como Cannabis Sativa) que interfieren con distintos centros cerebrales. Estos
compuestos, llamados cannabinoides, en función de sus principios activos
y de sus mecanismos de acción, causan efectos diferentes tanto a nivel
psíquico como físico (Pertwee, 2014). Por ejemplo, los efectos psicotrópicos,
analgésicos y de euforia son en gran medida debidos a uno de los componentes
más conocidos del cannabis, es decir, el Delta-9-tetrahidrocannabinol (THC).
Este cannabinoide, de hecho, es lo que provoca una mayor predisposición a
la dependencia. En contraste al THC, se encuentra también otro metabolito
que no tiene propriedades psicoactivas y, por eso, parece reducir los efectos
negativos del THC (Hamelink et al., 2005). Dicho metabolito se conoce
como Cannabidiol (CBD) y, desde hace ya muchos años, es famoso por sus
efectos ansiolíticos, anticonvulsivos, antipsicóticos y sedantes (Mechoulam &
Hanuš, 2002; Fox & Zajicek, 2002), que lo hacen un posible tratamiento para
distintas enfermedades, como la epilepsia, la esclerosis múltiple, trastornos
de ansiedad, esquizofrenia, etc. (Fernández-Ruiz et al., 2013). Recientemente,
algunos médicos e investigadores se han referido a un posible uso del
cannabidiol como tratamiento para el TDAH, en particular se ha visto que el
CBD interviene sobre la ansiedad, las capacidades de atención y mejora la
conducta general (Loflin et al., 2014). Aunque los estudios científicos sobre
este tema resultan ser escasos y con muchas limitaciones, sería importante
tener un enfoque general sobre las propiedades de esta sustancia, para ver si
podíamos considerarla como otro posible medicamento capaz de contrastar
los efectos secundarios que dan los fármacos actuales.
El Cannabidiol como posible tratamiento para el TDAH

El mecanismo de acción del CBD parece todavía poco claro, aunque es
bien sabido que interactúa con diferentes neurotransmisores. De cualquier
manera, se ha demostrado cómo su interacción con los receptores CB1 y CB2
(Mechoulam et al., 2007) es capaz de intervenir también sobre la transmisión de
otras hormonas, mejorando, por ejemplo, los niveles de dopamina que controlan
procesos cognitivos como memoria y atención (French et al., 1997). Como
hemos mencionado arriba, niveles bajos de esta sustancia están relacionados
con los síntomas de hiperactividad y falta de atención. El CBD puede aumentar
los niveles de concentración, haciendo los receptores de adenosina más
activos y actuando indirectamente sobre la dopamina (Gonca et al., 2015).
Esta acción es la que puede reducir también el estrés y la ansiedad debida
a esta condición, minimizando los síntomas de hiperactividad y distracción.
Además, parece que el CBD, diferentemente a los estimulantes que se suelen
utilizar para el tratamiento de este trastorno, presenta un número menor de
efectos secundarios. Sin embargo, tanto los mecanismos como los efectos del
CBD muestran datos contrastantes; es decir, algunos estudios destacan las
propriedades sedantes de esta sustancia (Pickens, 1981), mientras recientes
investigaciones indican que el CBD es un promotor de la vigilia (Murillo-
Rodríguez, 2008; 2011; Russo et al., 2007; Nicholson et al., 2014). Por lo
tanto, datos ciertos sobre la seguridad y la validez del CBD se limitan a pocos
estudios en humanos. Es importante también remarcar que el CBD y el
cannabis en general no son reconocidos como fármacos legales en
todos los países. La elección de este medicamento para el tratamiento
del TDAH debe ser efectuada con cautela, teniendo en cuenta cuales
podrían ser las consecuencias cognitivas o cerebrales mediante su
administración desde la edad infantil. Aunque la investigación parece
muy sensible a este tema, se necesitarían aún más datos para tener un
perfil de seguridad completo. De cualquier manera, actualmente, la línea
entre dependencia y medicamento sigue siendo poco definida.
Conclusiones
Décadas de investigaciones han demostrado que el TDAH y el consumo
de drogas, además de tener una etiología común, se manifiestan a menudo
juntos, reforzándose recíprocamente. De hecho, a nivel terapéutico, las dos
condiciones se deberían tratar conjuntamente. Desde un punto de vista

médico-clínico, es importante tener en cuenta esta comorbilidad y planear una
intervención psicológica y farmacológica ad hoc, que sea capaz de intervenir
adecuadamente en ambos los trastornos. En vista de la relación causal y
bidireccional que caracteriza las dos patologías, algunas pautas actuales
sobre el tratamiento de la comorbilidad entre el TDAH y el trastorno por uso
de sustancias surgieren la importancia de realizar una buena intervención
sobre la primera enfermedad; es decir, planificar una terapia con fármacos
adecuados que reduzcan al mínimo los efectos secundarios, y que tenga en
cuenta tanto las características del sujeto como los procesos sociales de
integración y adaptación (Luo et al., 2017). Aunque resulte ya difícil de por sí
tratar un trastorno por uso de sustancias, sobre todo cuando se presenta en
comorbilidad con un déficit de atención, sería oportuno tener una perspectiva
multidimensional, que incluya los marcadores biológicos, los factores genéticos
y psicosociales en la elección de la terapia. Intervenir correctamente sobre los
síntomas de impulsividad e hiperactividad típicos del TDAH, podría representar
un punto de partida para prevenir o manejar otra forma de trastorno que puede
empeorar la vida de estos pacientes.
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CAPÍTULO 7.6.1
TDAH Y ADICCIONES
Dr. Manuel Jesús Chi Jesús

Médico Psiquiatra; Instituto Mexicano del Seguro Social
En los pacientes con el diagnostico de TDAH, se ha visto que tienen un riesgo

mayor de tener contacto con sustancias de abuso, y con cierta frecuencia
desarrollan un problema de adicción hacia alguna de estas sustancias,
pero también existe de forma cada vez más preocupante la adicción a los
videojuegos en estos adolescentes principalmente, y con ello empeoran los
síntomas de la patología inicial, y además se agregan otros síntomas como
ansiedad y problemas escolares.
Es particularmente en la adolescencia cuando aumenta la vulnerabilidad
ante el consumo de sustancias de abuso y, según las estadísticas recientes, el
consumo de cannabis y cocaína ha aumentado de forma importante entre los
adolescentes en los últimos años, además de otras sustancias nocivas como
el tabaco, alcohol, éxtasis, etc., y son precisamente las necesidades propias de
esta etapa lo que lleva al uso como una necesidad de pertenencia, postura de
rebeldía ante los padres o figuras de autoridad, miedo al rechazo de los demás
o necesidad de afrontar los altibajos emocionales de esta etapa. Se ha visto,
incluso, que el grupo de pacientes con diagnóstico de TDAH tiene un mayor
contacto con sustancias de abuso que el resto de las personas; se observa,
de igual manera, que el inicio del consumo es a menor edad, lo cual va de la
mano de mayores complicaciones y mayor cronicidad. Esto obliga al médico y
a los familiares a tener más contacto, más cercanía y atención a los hijos con
esta situación.
No podemos dejar a un lado la información estadística de la combinación
del diagnóstico de TDAH con el Trastorno por Uso de Sustancias, los diversos
estudios para conocer tal situación indican que hay reportes que van desde
el 10.8% al 58% la prevalencia del Trastorno por consumo más Déficit de

Atención e Hiperactividad, dependiendo del lugar en donde se realice la
investigación. El caso es que cada vez es más evidente la relación del TDAH
con el consumo y abuso de sustancias.
En la práctica diaria nos encontramos con frecuencia a familiares que,
en un inicio de las entrevistas para valorar a sus pacientes, han demostrado
resistencia a la posibilidad diagnóstica ofrecida, pero más resistencia al
ofrecimiento de un tratamiento farmacológico que ayude a su familiar, por
la creencia de que los medicamentos pudieran crear una “adicción” en el
individuo con el diagnostico de TDAH. Esto exige un importante trabajo de
psicoeducación, tanto para la familia como para el paciente, y es precisamente
en el contexto familiar en donde el campo de acción de los terapeutas deberá
de realizar el principal esfuerzo, pues son bien conocidos los resultados más
satisfactorios cuando se combina el efecto de los fármacos, con el apoyo y
compromiso que los familiares o tutores tengan para con el menor.
Los familiares o tutores de un individuo con el diagnóstico de TDAH
y consumo de sustancias deberán de tener la oportunidad de ser orientados
de una forma muy clara y sencilla sobre la manera en que podrían colaborar
y proteger al adolescente de las complicaciones de tal trastorno. Tomando
en cuenta el origen inicial del TDAH, que se ha considerado y comprobado
como una alteración neurológica, se recomienda limitar o disminuir el exceso
de estímulos externos que pudieran empeorar tal patología, incluso en los
alimentos, ya que es importante tomar en cuenta que un exceso de carbohidratos
podría empeorar la conducta del niño con hiperactividad específicamente,
pero también el exceso de exposición a las pantallas puede empeorar dicha
conducta. Los videojuegos que, por lo común, tienen un exceso de colores
muy brillantes y cambiantes, acompañados además de una serie de sonidos
con cambios de tono de lo agudo a lo grave, provocan una sobrestimulación
al paciente con TDAH, quien de por sí ya está sobrestimulado por la propia
patología. A los afectados de juego patológico se les dificulta buscar ayuda
porque no lo ven como una adicción y esto retrasa el momento de que inicien
una vida con más oportunidades de éxito y de vida productiva mediante
medidas terapéuticas.
Según la Fundación Española de Patología Dual, la adicción se establece
cuando el juego deja de ser lúdico e impacta de forma negativa sobre la vida
de estos chicos, en detrimento de sus relaciones familiares, académicas y

afectivas, y tiene una repercusión conductual. Y es muy frecuente encontrar
estas dos entidades patológicas de TDAH y ludopatía.
Con mucha frecuencia en la consulta diaria los familiares comentan
sobre los recuerdos que tienen de estos menores en sus primeros años
de vida, describiendo que los observaban como poco “cuidadosos” de sus
juguetes, destruyendo los mismos incluso en los primeras horas de tenerlos,
desbaratándolos hasta en sus menores piezas; pero se ha considerado tal
conducta no propiamente como una situación destructiva per se, sino más
bien como una “curiosidad” para poder conocer los mecanismos internos de
dicho juguete y esto nos orilla a entender que estos menores demuestran una
necesidad de satisfacer muchos impulsos. De ahí la importancia de ofrecer un
diagnóstico y tratamiento a tiempo, pues esto podría posteriormente impulsar
a estos adolescentes a conocer o percibir “qué se siente” probar tal o cual
efecto de las sustancias de abuso y por ello hemos encontrado que el primer
contacto con las drogas se detecta a los 10-12 años de edad, además de
los primeros juegos sexuales o actividad sexual sin métodos de protección,
resultando todo esto en embarazos no deseados ni planeados, infecciones
de transmisión sexual, pérdidas de oportunidades académicas, abandono de
núcleo familiar, incursión en primeras conductas delictivas, etc.
En otros casos, de manera menos peligrosa pero con igual o mayor
impacto en los alcances académicos y emocionales, encontramos a un grupo
de menores que se permiten pasar tiempos prolongados en los videojuegos,
y encontramos a muchos de ellos que abandonan sus estudios por tal motivo,
presentando junto con esto un cambio de carácter, se tornan irritables,
demandantes de juegos y presentando agresividad ante la negativa de los
familiares de comprarle los juegos, lo cual resulta en una agresividad verbal y,
con frecuencia, agresividad física hacia los mismos familiares. Recuerdo en la
práctica diaria al menos media docena de menores con estas características
que han presentado cuadros psicóticos ante la combinación de la gran
influencia emocional del videojuego y las largas horas que le dedican a tal
actividad.
En los pacientes que son portadores de TDAH, que además han
presentado una conducta de abuso de sustancias y que no han tenido la
oportunidad de recibir atención médica adecuada, pueden persistir síntomas
de dicha patología en la vida adulta; esto les impide a tener la posibilidad

de permanencia en los trabajos que puedan conseguir y, cuando lo tienen,
no les es posible tener la misma capacidad de competencia que el resto de
los trabajadores sin dicha alteración. Por ello, pueden además tener otras
comorbilidades como depresión y ansiedad con mucha frecuencia, además
de dificultades para el buen funcionamiento social y familiar, cayendo muchas
veces en el circulo vicioso del consumo de sustancias, disfunción familiar y
laboral.
En conclusión, cuando existe un integrante familiar con síntomas de
TDAH es necesario, en primer lugar, acudir a un especialista que pudiese
determinar si existe la patología como tal; en segundo lugar, ofrecer
información amplia y sencilla a los familiares, además del tratamiento
específico, que no deberá de ser precisamente un par de tabletas, sino todo
un grupo de cuidados, prevenciones, anticipación al abandono del tratamiento,
apoyo psicológico, apoyo deportivo, terapia ocupacional, orientación hacia los
familiares y cuidadores, etc. No podríamos esperar que, una vez iniciado el
tratamiento farmacológico, el paciente no deba de hacer nada más que tomar
el medicamento, por ello se hace las siguientes recomendaciones que han
demostrado tener utilidad en la práctica diaria:
• Disminuir la ingesta de alimentos hipercarbohidratados
• Disminuir el tiempo de exposición a los videojuegos
• Tener una actividad deportiva (la que el paciente disfrute)
• Evitar los energizantes
• Evitar ingesta de alcohol y de otras sustancias de abuso
• Actividades psicoterapéuticas diversas
• Contacto constante con los padres para corroborar avances
• Contacto con las escuelas o academias a donde pertenezcan los
pacientes
• Informar a los otros cuidadores o familiares respecto al tratamiento
• Apoyarse en otros servicios médicos cuando se requiera
¿Qué drogas son las de uso más habitual en pacientes con TDAH?
Cannabis (Marihuana)
Existen muchos estudios que intentan demostrar el daño que esta droga
produce en el cuerpo de quienes la usan y no es mi intención ofrecer una
explicación química o neurológica de tal afectación, pero en las múltiples
oportunidades que he tenido de conocer a pacientes que se han permitido
tal consumo, aunque no sea por un tiempo muy prolongado, se ha visto que
son muy variables las respuestas a dicha situación. Ciertamente no es la
misma respuesta que se observa en cada paciente y no podríamos determinar
por qué a unos les causa más efectos que a otros en cuanto a la reacción
emocional, conductual o psicológica, quizá tenga que ver con la predisposición
biológica, psicológica, social, neurológica, etc., de cada persona, pero lo que
nos preocupa, medicamente hablando, es en estos pacientes que, debido a
su vulnerabilidad ante la droga, presentan unos cuadros de tipo paranoide,
psicóticos y con ello muchas veces el inicio de patologías psiquiátricas
crónicas, como la esquizofrenia, por ejemplo. Hay bastante evidencia de que
personas que tienen antecedentes de esquizofrenia en la familia puede que
sean más vulnerables a presentar tal enfermedad y solo falta la presencia de
una intoxicación por cannabis para que dicha enfermedad se presente como
tal, o sea que el cannabis sería la puerta de entrada a enfermedades como
esta. Lamentablemente esta droga es de muy fácil acceso a los adolescentes
con TDAH y por ello se ha visto que es una de las primeras drogas con las
que hacen contacto cuando se inician en el consumo de sustancias de abuso.
El uso de esta droga ocasiona en un gran número de muchachos la
pérdida de responsabilidades académicas, familiares, incluso abandono de
su propia persona, tornándose en muchos casos agresivos, poco tolerantes,
desorganizados en su vida diaria, abandonando la escuela y cambiando
poco a poco su estado emocional e intereses en general, hasta llegar en
algunos casos a tener un solo impulso: la búsqueda de la siguiente dosis,
aunque para ello tengan que ir gradualmente convirtiéndose en personas con
pocos valores, perdida de respeto a las figuras de autoridad, pérdida de sus
pertenencias la cual venden para comprar drogas y luego algunos presentan
ya una franca conducta delictiva robando artículos de su casa, casas ajenas,
asalto a transeúntes, etc.
Tomando en cuenta la disponibilidad de cannabis y la impulsividad o
necesidad de descubrir y aceptar “retos” en los adolescentes con TDAH, es

muy común encontrarnos a varios de estos muchachos que se iniciaron en el
uso de esta droga más bien como una “travesura”, por el afán de pertenencia
a este grupo de personas usuarias de la droga y así se van habituando a
consumir con tanta frecuencia como les sea posible; lamentablemente una
droga lleva a otra y en cuanto tengan a su disposición nuevos sustancias de
abuso, de la misma manera aceptarán conocer su efecto y caerán en una
serie de conductas adictivas cada vez más difícil salir y cada vez con más
complicaciones.
Inhalantes
Es importante señalar la gran preocupación medica que aparece con algunos
usuarios de inhalantes, ya sea con o sin TDAH, y específicamente son
estos pacientes con preferencia por los solventes o pegamentos, quienes
después de un tiempo presentan afectación a los nervios oculares, que se
encuentran tan cercanos a las fosas nasales, y son lo que sufren un impacto
muy importante con estos vapores tan destructivos para los nervios del ojo,
provocando lesiones inflamatorias capaces de llevar a la ceguera a algunos
pacientes. En la práctica diaria de pacientes de un Hospital Psiquiátrico he
visto, al menos, cuatro pacientes con tal consecuencia de ceguera total y
estos efectos ya no se pueden revertir.
Pero no solo es el nervio óptico el que sufre tal daño por estos agresivos
vapores, otras áreas del cerebro se afectan de gran manera y se ha relacionado
de igual forma el daño a regiones del cerebro en donde están las funciones
de la memoria, de la planeación, del carácter y de las emociones; por lo tanto,
es posible observar que estos pacientes presenten síndromes demenciales,
carácter explosivo, conducta agresiva y poca capacidad de resolución de
problemas entre otras alteraciones.
Alcohol
Según la historia, pasaron muchos años para que esta droga llegue a ser legal,
de tal forma que en la actualidad es posible que cualquier persona compre en
múltiples lugares esta sustancia que de ninguna forma debemos de ver como
algo inocuo; el hecho de que sea una droga socialmente aceptable, permitida
y casi necesaria en cualquier reunión social, no implica que no tenga grandes

riesgos que cobran la vida de muchas personas todos los días, no solo por los
efectos directos de quien lo consume , sino también como por consecuencia
de personas que, intoxicados por el alcohol, comenten accidentes de tránsito
con fatales consecuencias; esto es motivo de preocupación para gobiernos
de muchas partes del mundo y por ello se han preocupado de establecer
estrategias diversas, pero no es suficiente, es lamentable enterarnos día a día
sobre tragedias y muertes relacionadas con la ingesta inmoderada de alcohol.
En México, diario mueren 55 personas por accidentes de tránsito
relacionados con el alcohol, de esta forma ocupa el 7º lugar a nivel mundial
por muertos por accidentes de tránsito según la Organización Panamericana
de la Salud.
Los pacientes con TDAH se permiten un contacto con el alcohol a
edades más tempranas en comparación con los que no tienen tal diagnóstico
y esto puede empeorar los síntomas de dicha patología, agregándose otros
síntomas propios de la adicción al alcohol, como ansiedad, alteraciones del
sueño, depresión, abandono del tratamiento que se haya ofrecido para el
TDAH, abandono de responsabilidades y oportunidades laborales, académicas
etc.
Metanfetaminas
Hasta ahora no he tenido oportunidad de ver en los hospitales donde
trabajo a un paciente con TDAH y consumo de “cristal”, pero no dudo que en
nuestra comunidad existan pacientes con esta característica, por lo pronto
solo tenemos al alcance los informes de instituciones vecinas quienes nos
comparten su experiencia en este tema y esto nos hace pensar que pronto
será una situación que viviremos con más frecuencia y por ello quise compartir
parte de este tema.
Esta sustancia es un poderoso estimulante de las funciones del
cerebro, su efecto es muy rápido y es altamente fácil volverse adicto por
las propiedades químicas que tiene, lo que a su vez se refleja en cambios
de sustancias químicas del cerebro que van a manifestarse en sensaciones
placenteras inmediatas a su consumo y esto lleva al individuo a tener este
enorme impulso de repetir la experiencia.
Las consecuencias a corto plazo del uso de esta droga son diversas,
entre ellas se encuentra el aumento de la vigilia y de la actividad física,
diminución del apetito, respiración rápida, aumento del ritmo cardiaco y
aumento de la presión arterial y de la temperatura.
Entre los efectos conocidos a largo plazo se ha considerado la perdida
excesiva de peso, dependencia a la sustancia, problemas dentales graves,
ansiedad, cambios en la estructura del cerebro, perdida de la memoria,
alteraciones del sueño, conducta violenta, paranoia y alucinaciones. Además,
se han encontrado cambios en las emociones y la memoria.
En la práctica diaria con pacientes psiquiátricos que han consumido
“cristal” hemos visto que presentan cuadros psicóticos importantes, con
síntomas muy floridos de la psicosis, y que no responden adecuadamente
con los tratamientos habituales, además de que dichos cuadros psicóticos
son muy duraderos y tienen una pobre respuesta con los antipsicóticos
convencionales.
Por este motivo, la información a nuestro alcance es muy preocupante
dadas las características del daño que produce el “cristal” en nuestros jóvenes
y por ello deberemos de tener mucha cercanía con ellos y advertirles de este
gran peligro, como sucede con gran parte de las enfermedades, más vale
prevenir.
Nicotina
Existen diversos estudios en los que se ha relacionado el consumo de nicotina
con pacientes que tienen TDAH con una frecuencia mucho mayor que los
sujetos que no tienen TDAH, de tal manera que se duplica dicha frecuencia;
además se ha detectado que estos pacientes tienen menor éxito en dejar de
fumar.
Otros estudios han demostrado que existe una relación genética entre
el tabaquismo y los pacientes con TDAH; se ha encontrado que las mujeres
fumadoras embarazadas, tendrán hijos con más probabilidades de padecer
el TDAH. Lo anterior tiene mucha trascendencia dado que la edad de inicio
del tabaquismo en pacientes con TDAH se reduce mucho en comparación
con los individuos que no tienen dicha trastorno y, lamentablemente, esto se
traduce en menores respuestas a los tratamientos que existen para dejar de
fumar en la actualidad, además de empeoramiento de los síntomas del TDAH,

siendo la depresión y la ansiedad las enfermedades que se presentan con
más frecuencia cuando existen estas condiciones de tabaquismo y TDAH.
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CAPÍTULO 7.7
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Psic. Jesús Moo Estrella

Doctor en Neurociencias; Coordinador del Laboratorio de sueño y neurociencias,
Facultad de Psicología, UADY
Los problemas de sueño son comunes en el trastorno por déficit de atención

e hiperactividad (TDAH). Identificar y atender los problemas de sueño
contribuye a disminuir la expresión de los síntomas de TDAH. Mejorar la
calidad de sueño contribuye a mejorar la calidad de vida y bienestar tanto
del paciente con TDAH como de sus padres. En este capítulo se analiza la
relación entre el sueño y el TDAH, las técnicas para detectar los problemas de
sueño. También se describen algunas técnicas empleadas para el tratamiento
de los problemas de sueño tanto en niños como adultos con TDAH.
Prevalencia de los problemas de sueño asociados al TDAH

El TDAH es uno de los diagnósticos más frecuentes (5.2% al 7.1%) en niños
y adolescentes alrededor del mundo, y las alteraciones del sueño es una de
las quejas más comunes en este grupo. Más de dos terceras partes de los
pacientes con TDAH presentan alteraciones del sueño. En este sentido, el
porcentaje de los problemas de sueño en lo niños con TDAH puede duplicar
el porcentaje de los niños sin TDAH (Moreau, et al., 2014). Las alteraciones
de sueño están presentes en los niños entre el 20 % y 40 %, pero en los niños
con TDAH, los problemas de sueño pueden alcanzar hasta el 70 % (Cortese,
2009), y el 80 % en adultos (Wynchank, et al., 2017). Por lo cual, un número
importante de los pacientes con TDAH requiere orientación específica para
atender los problemas de sueño.
Relación entre sueño y TDAH

La relación entre el sueño y el TDAH no es sencilla, ya que presenta
diferentes escenarios. En algunos casos, los problemas de sueño son parte
de los síntomas del TDAH, en otros casos, el problema de sueño puede
tener consecuencias diurnas que imitan o acentúan los síntomas del TDAH.
La relación bidireccional, es decir cuando se afectan mutuamente (TDAH-
sueño), clínica o neurobiológicamente, también es otro escenario posible. Un
cuarto escenario implica que ambos tienen una etiología común. En la figura
1 se presentan cuatros posibles escenarios.
Figura 1. Relación entre TDAH y sueño
En el primer escenario, el TDAH provoca los problemas de sueño.

Por ejemplo, la resistencia al momento de acostarse, puede deberse a la
hiperactividad y motricidad nocturna. Este escenario explica principalmente
los problemas de sueño en los niños que predomina más la hiperactividad
que la inatención. En esta condición, dado que el TDAH origina los problemas
de sueño, el tratamiento del TDAH debe reducir los problemas de sueño.
Si la eficacia del tratamiento del TDAH decae, se puede observar un nuevo
incremento del problema de sueño, principalmente el relacionado con el inicio
del sueño.
En el segundo escenario, contrario al anterior, plantea que el problema
de sueño es causante de las alteraciones en el comportamiento y la atención
en el día. La evidencia más fuerte al respecto, es la mejoría de los problemas
relacionados con el comportamiento y la atención, posterior al tratamiento de

las alteraciones del sueño. Por ejemplo, después de la cirugía para mejorar la
respiración durante el sueño en niños, mejora significativamente la calidad de
sueño y, en consecuencia, su nivel de funcionamiento en el día. Los trastornos
primarios del sueño deben ser descartados antes del diagnóstico de TDHA.
En este contexto, el tratamiento con psicoestimulantes para el TDAH puede
ser inefectivo e incrementa los problemas de sueño. Por lo tanto, el tratamiento
es orientado a los problemas de sueño para reducir los síntomas diurnos.
Por ejemplo, el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, el síndrome
de piernas inquietas o el síndrome de fase retrasada de sueño, contribuyen a
reducir los síntomas de TDAH. Estudios de meta-análisis relacionan el sueño
de duración corta (menos de 6 horas) con el incremento de los síntomas de
TDAH (RR = 1.28, 95%, CI: 1.16–1.41), principalmente hiperactividad (OR/
RR 1.60 [95% CI 1.18–2.17]) (Lee et al, 2019).
Un tercer escenario plantea que los trastornos del sueño y el TDAH
tiene una causa recíproca, coinciden y se afectan mutuamente. Los pacientes
con TDAH son más vulnerables a los trastornos del sueño en comparación
con sus pares sin TDAH. La elección del tratamiento debe ser cuidadosa, ya
que estos pueden tener efectos secundarios sobre el sueño. De igual forma,
la comorbilidad de las alteraciones psiquiátricas con el TDAH es frecuente y
estas alteraciones pueden estar relacionadas con las alteraciones del sueño.
Por ejemplo, la ansiedad y la depresión incrementan la somnolencia diurna,
alteran el estado de ánimo y la atención en los niños. En este sentido, la
presencia de las alteraciones psiquiátricas puede exacerbar tanto los síntomas
de TDAH como de los trastornos del sueño. Sin embargo, las alteraciones del
sueño pueden a su vez provocar ansiedad y acentúa los síntomas de TDAH,
como se ha visto en personas privadas de sueño. Se ha propuesto que el
mecanismo cerebral afectado por la privación del sueño incluye el circuito que
conecta al lóbulo frontal con la amígdala y el sistema de recompensa (núcleo
accumbens), lo cual explica el incremento de las respuestas emocionales
negativas. Asimismo, las regiones prefrontales y el circuito parietal – talámico,
también se afectan con la privación del sueño, conduciendo a un déficit del
nivel de alerta, atención y de las funciones ejecutivas (Gruber, 2014).
Un escenario final (cuarto) plantea la hipótesis que el sueño y el
TDAH tienen una etiología común, es decir que un mismo mecanismo
neurobiológico es responsable tanto de las alteraciones del sueño como
del TDAH. Por ejemplo, los trastornos del ciclo circadiano, trastornos de
inicio o mantenimiento del sueño o el síndrome de fase retrasada de sueño,
comparten los mismos mecanismos neurofisiológicos con el TDAH. Por otra
parte, también se ha considerado que un subgrupo con TDAH, presenta una
predisposición genética a las alteraciones del sueño.
Identificar la relación entre el sueño y TDAH, será de utilidad para
mejorar la eficacia del tratamiento. De cualquier manera, las alteraciones
del sueño tienen un impacto negativo en la vida del individuo como de la
familia que lo acompaña. En este sentido, los padres con niños con TDAH
y problemas de sueño, son padres que presentan mayor estrés parental y
menor salud mental (Martin, 2019). Atender los problemas de sueño mejorará
su calidad de vida y salud mental.
Midiendo el sueño
El sueño existe en cierta cantidad y calidad, por lo tanto, es posible de ser
medible, tanto en su estado normal como alterado. Para medir el sueño se han
desarrollado diferentes técnicas, algunas requieren equipos de laboratorio
y otras son realizadas mediante autoinformes. Estas técnicas las podemos
dividir en medidas objetivas y subjetivas, las cuales serán de mucha utilidad
para obtener la información electrofisiológica del sueño y la información sobre
la percepción del paciente en relación a su sueño.
Mediciones subjetivas del sueño

Las medidas subjetivas incluyen los cuestionarios, escalas de tamizaje, diarios
de sueño y entrevistas. La entrevista con los padres y niños en fundamental
para contextualizar el problema de sueño. Es importante explorar los hábitos
e higiene del sueño del niño, algunas preguntas iniciales incluyen: ¿Cuenta
con una rutina para acostarse? ¿Cuál es su horario para acostarse? ¿En
cuánto tiempo se duerme? ¿Se despierta por la noche? ¿Qué lo despierta
(ej., dolor, ruido, temperatura, ir baño) ¿Es espontaneo? ¿Ronca, se queja
por dificultades en la respiración? ¿Cuál es su horario para despertar? ¿Se
despierta descansado? ¿Se puede mantener alerta y atento durante el día o
está cansado y somnoliento? ¿Consume algún producto activador (chocolate,
té, café, refrescos de cola)? ¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento médico?
¿Los padres tienen rutinas establecidas, límites para los horarios de sueño?
Diarios de sueño
En algunos casos será necesario explorar día a día esta rutina asociada al
sueño, para lo cual es recomendable el uso de diarios de sueño. Al final de
este capítulo (ANEXO I), se propone un diario de sueño, el cual puede ser
usado para conocer los patrones de sueño y vigilia del paciente, así como
hábitos asociados a su rutina. Como se puede ver en el anexo I, el diario de
sueño está compuesto por filas, cada una de ellas representa un día de la
semana. Las columnas representan una hora del día. Cada día inicia a las 12
del mediodía. A los niños se les pide anotar en la noche y en la mañana la
información solicitada y la que consideren relevante. Se recomienda solicitar
el apoyo de los papás para este registro. El diario de sueño es muy útil para
plantear sugerencias relacionadas con los horarios y hábitos de sueño.
Cuestionarios
Los cuestionarios son útiles para el tamizaje inicial, en el anexo II, se incluye
el Cuestionario de problemas de sueño en escolares al final de este capítulo
(ANEXO II). Este cuestionario cuenta con datos de validez y confiabilidad para
ser usado en niños en edad escolar del sureste de México (Moo Estrella, et
al., 2018). El cuestionario mide 6 problemas de sueño que los niños pueden
tener en el trascurso de una semana. En la tabla 1, se presentan los principales
problemas y el porcentaje de niños que lo presenta de una a dos veces por
semana y de tres o más días. Como se puede ver, el cansancio y dificultades
para despertar está presente al menos una vez a la semana en el 68 % de los
niños. Finalmente, se puede observar que las dificultades para iniciar el sueño
ocurren en la mitad de los niños (50 %).
Las preguntas incluidas en cada problema de sueño presentado en la
tabla 1, se pueden ver en el cuestionario del anexo II. Por ejemplo, el cansancio
y dificultades para despertar está compuesto por las preguntas que van de la
19 a la 22. Si responde el cuestionario y en alguno de los factores puntúa en
promedio de uno a dos días a la semana, puede ser considerado un problema
moderado, pero si marca en promedio de tres o más días a la semana, es un
problema de sueño importante que requiere la orientación profesional.
Tabla 1. Principales problemas de sueño en escolares de Yucatán.
(Moo Estrella et al., 2019)
Sin duda la presencia de problemas de sueño, es un factor puede

estar afectando el comportamiento o acentuando los síntomas del TDAH.
La detección de los problemas de sueño y su pronta intervención, ayudará a
reducir significativamente los problemas conductuales y cognitivos durante el
día en las personas con TDAH.
Las alteraciones del sueño no tratadas, pueden limitar la respuesta de los
estimulantes en el tratamiento del TDAH u otros tratamientos. Una evaluación
cuidadosa de posibles alteraciones del sueño y atención individualizada está
justificada en niños con TDAH.
Mediciones objetivas
Por su parte las medidas objetivas emplean equipos de laboratorio para medir
diferentes parámetros electrofisiológicos durante el sueño. La finalidad de las
medidas objetivas es identificar posibles alteraciones que modifican la calidad
y cantidad de sueño, mientras el paciente está dormido. La Polisomnografía
(del griego poly, “muchos”; somno, “sueño”; y graphy, “escritura”) es la técnica
estándar para medir el sueño. Consiste en el registro de diversos parámetros
electrofisiológicos que definen los estados de sueño y de vigilia y permiten
identificar las alteraciones del mismo, los parámetros que normalmente se
miden en la polisomnografía incluyen:
Para el estudio de polisomnografía, se requiere que el paciente duerma

en un laboratorio o clínica de sueño, en los cuales se monitorea cada uno
de los parámetros electrofisiológicos. Si se sospecha de alguna alteración
electroencefalográfica durante la noche, por ejemplo, epilepsia nocturna o
hay sospechas de alteraciones del movimiento o de la respiración durante el
sueño, este estudio es el indicado.
Actigrafía
La actigrafía es una técnica empleada para el registro prolongado de los
patrones de sueño y vigilia en condiciones naturales del paciente, sin interferir
en su actividad normal. El actígrafo es del tamaño y forma de un reloj, se coloca
en la muñeca del brazo dominante o en la cadera o piernas, dependiendo
de las indicaciones para evaluar alteraciones específicas de movimiento o
posición.
Los dispositivos de actigrafía realizan un monitoreo continuo durante 24
horas, en el lapso de varios días o semanas. Por lo cual, es una herramienta útil
para la detección del ciclo circadiano, insomnio, somnolencia o mantenimiento
de la vigilia. La mayoría de los dispositivos de actigrafía, proporcionan datos
sobre: cantidad y calidad de sueño, latencia de sueño, tiempo acostado, tiempo
total de sueño, número de despertares, eficiencia de sueño, tiempo que duran
los despertares después de quedarse dormido y hora promedio de acostarse y
levantarse. Estos datos permiten caracterizar los patrones de sueño y actividad
del paciente. Algunos dispositivos pueden incluir sensores de luz, sonido y
temperatura, los cuales son de mucha utilidad para contextualizar los cambios
en el ciclo de sueño y vigilia. En la figura 3, se presenta una gráfica típica de
actigrafía. Cada fila representa un día y cada columna la hora del día. La línea
roja muestra un ejemplo de los resultados obtenidos en un adolescente.
Los padres de niños con TDAH frecuentemente reportan dificultades
para iniciar o mantener el sueño nocturno y dormir varias veces por en día.
Los resultados del estudio de actigrafía permiten ver el tiempo y el horario en
el cual duerme, esta información complementada con los diarios de sueño es
de utilidad para las recomendaciones y ajustes en los horarios e higiene se
sueño o evaluar los efectos antes y después del tratamiento.
Figura 3. Ejemplo de gráfica de actigrafía de 8 días de registro.
Alteraciones del sueño en TDAH

Las alteraciones de sueño más características en los pacientes con TDAH,
aunque no se limitan a ellas, son: apnea obstructiva del sueño (SAOS),
síndrome de piernas inquietas (SPI), movimiento periódico de extremidades
(MPE), alteraciones del ciclo circadiano e insomnio.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Los trastornos respiratorios durante el sueño tienen como característica
general la alteración del ciclo respiratorio mientras se duerme. La característica
más sobresaliente del SAOS es la obstrucción parcial (hipo apnea) o total

(apnea) de la vía aérea superior, que ocurre repetitivamente durante el
sueño. Cada evento de obstrucción suele acompañarse de una reducción
de oxígeno en sangre, cambios en la frecuencia cardiaca, que culmina con
breves despertares. La frecuencia de los eventos de obstrucción a lo largo de
la noche se ha asociado con el déficit del funcionamiento diurno, afectando
el nivel de alerta, las emociones, el pensamiento y conducta (Moo Estrella, et
al., 2015).
La prevalencia de SAOS en los niños con TDAH es considerablemente
mayor que la población en general, el ronquido y los eventos obstrucción
parcial de la respiración durante el sueño son muy frecuentes. Los niños con
SAOS obtienen puntuaciones más bajas en pruebas de atención que sus pares
sin SAOS. En estudios de imagen cerebral (ver figura 4), se observa que los
pacientes con SAOS, tienen una reducción significativa de la materia gris, en
regiones del cerebro asociadas a la atención y regulación del comportamiento
(Weng, Tsai, Chen, et al., 2014). Algunos investigadores consideran que iniciar
el tratamiento del SAOS, tan pronto como es detectado, reduce los efectos
de la hipoxemia, la cual es considerada un factor asociado al desarrollo del
TDAH (Wu, Gu, Chen, et al., 2017). La eliminación de la hipertrofia amigdalina
y reducción del sobrepeso, son las principales recomendaciones, ya que estas
condiciones son las principales causantes del SAOS en la población pediátrica.
Figura 4. Sección coronal (A) y sagital (B), que muestran las regiones con
reducción de materia gris (regiones del hipocampo, prefrontales y fronto-
temporales), de pacientes con apnea obstructiva del sueño en comparación
con los controles normales (Weng, Tsai, Chen, et al., 2014).
Síndrome de piernas inquietas (SPI) y Movimiento periódico de extremidades

(MPE)
El síndrome de piernas inquietas (SPI) es una condición sensoriomotora
que se caracteriza por la necesidad de mover las extremidades, debido a
una sensación desagradable. Los pacientes normalmente describen esta
sensación como hormigueo, dolor, entumecimiento, como flujo de agua,
corriente o pinchazos. Suele aparecer al acostarse y es más frecuente en
niños sin actividad física. La sensación es aliviada con el movimiento.
Por su parte, el movimiento periódico de extremidades (MPE) son
movimientos repetitivos y estereotipados, cada movimiento puede durar de .5
a 5 segundos y se presentan con una secuencia de 4 movimientos en el lapso
de 5 a 90 segundos. Típicamente suelen presentarse en la primera mitad de la
noche. Hace unas décadas atrás, un estudio mostró que el 93 % los pacientes
con MPE con un nivel de moderado a grave (mayor a 25 eventos por hora)
también cumplía con los criterios de TDAH (Picchietti, Walters, 1999). Algunos
estudios no encuentra un incremento de MPE en los pacientes con TDAH, sin
embargo, un mayor número de estudios reporta este incremento en el grupo
con TDAH en comparación con la población general (Cortese et al., 2009;
Oner et al., 2007, Didriksen, 2019).
Existe una elevada prevalencia del SPI y el MPE en los pacientes con
TDAH. El sueño insuficiente y los horarios irregulares para dormir pueden
favorecer la aparición de SPI. En los adolescentes adicionalmente es
importante reducir la ingesta de cafeína y alcohol. Por su parte la actividad
física reduce el riesgo de SPI. La deficiencia de hierro explica la patofisiología
del SPI y el MPE, por su papel en la neurotransmisión de la dopamina y la
síntesis de mielina. Se ha observado que hasta el 80 % de los casos mejora o
resuelve los síntomas con el tratamiento de ácido fólico y hierro.
Síndrome de fase retrasada de sueño (SFRS)

El ciclo de sueño y vigilia que se regula con los cambios naturales de luz y
oscuridad, se conoce como ciclo circadiano del sueño. Este ciclo es activado
mediante un reloj biológico interno, alojado en nuestro cerebro, conocido
como núcleo supraquiasmático. Por su capacidad fotorreceptora, el núcleo
supraquiasmático activa el mecanismo del sueño con la oscuridad y el
mecanismo de la vigilia con la luz. Este proceso es realizado de manera natural

con los cambios de luz y oscuridad, acorde a la rotación de la tierra frente al
sol.
No obstante, cuando nos acostamos más tarde por la noche y por
ende nos levantamos más tarde en el día, por ejemplo, dos o más horas de lo
habitual, nos encontramos ante una alteración del ciclo circadiano conocida
como síndrome de fase retrasada de sueño (SFRS). En esta condición el
paciente suele quejarse por la incapacidad para dormirse en el horario deseado,
marcando un retraso del inicio de sueño y la dificultad para despertarse por
la mañana, en el horario deseado o requerido para el inicio de las actividades
escolares y laborales. Por lo contrario, cuando la necesidad de sueño ocurre
muy temprano (por ejemplo, al iniciar la tarde) y por ende, se despiertan muy
temprano, hablamos del síndrome de fase adelantada del sueño.
Se ha sugerido que la alteración del ciclo circadiano es una alteración
primaria característica en el TDAH. Los pacientes con TDAH tienen una
marcada preferencia por mantenerse más activos en el turno vespertino que
en el matutino, pero también a presentar mayores alteraciones relacionadas al
síndrome de fase retrasada del sueño (Coogan & McGowan, 2017).
Comparado con buenos dormilones los pacientes con TDAH,
cognitivamente presentan menor desempeño en pruebas de funciones
ejecutivas (regulación de la conducta, inhibición, control emocional, iniciativa,
planeación, memoria de trabajo) (Wilhelmsen-Langeland, et al., 2019). La
prevalencia del SFRS en los pacientes con TDAH fluctúa entre el 73% y 78%
(Bijlenga, Vollebregt, Kooijet al., 2019), es de decir que entre 7 y 8 pacientes
con TDAH presentan problemas para acostarse temprano y levantarse
temprano. Esta tendencia puede marcarse más en los fines de semana como
se muestra en la figura 5.
Figura 5. Comparación del horario de inicio de sueño entre un grupo de

adolescentes con TDAH y un grupo de adolescentes sin TDAH. El grupo con
TDAH presenta mayor variabilidad en el inicio de sueño comparado con los
controles. Las horas del inicio del sueño se encuentran en horario militar, por
ejemplo 23 representa las 11 de la noche de acuerdo al horario militar, por lo
tanto, las 26 horas representan las 2 de la madrugada. Las columnas en gris
representan los días de fin de semana (adaptado de Langberg, et al., 2019).
Una de las hipótesis sobre la alta frecuencia del SFRS en los

pacientes con TDAH, siguiere un incremento de la fotofobia (alteraciones
en la melanopsina del sistema fotorreceptor de la retina de los ojos), que
retrasa a su vez la liberación de melatonina (hormona inductora del sueño)
en el cerebro (Kooij and Bijlenga, 2014). Diferentes estudios también han
conformado que la exposición a la luz de las pantallas, celular, computadora, tv
entre otras, tiene el mismo efecto en retardar el inicio del sueño, por el retardo
en la liberación de la melatonina (Hale L, Guan S. 2015). En este sentido
la relación del SFRS con el TDAH ocurre de diversas formas, entra las que
se encuentran las genéticas, las relacionadas al comportamiento, el uso de
estimulante en el tratamiento del TDAH (Snitselaar, et al., 2017), la exposición
a la luz y alteraciones en los mecanismos de recepción de la luz en el ojo.
Los tratamientos del SFRS en pacientes con TDAH incluye la higiene
del sueño, cronoterapia (melatonina, ejercicio), terapia de exposición a luz
(Fargason, et al 2017), fortalecimiento de los patrones electroencefalográficos
involucrados en el sueño mediante neurofeedback, con la finalidad de mejorar
la calidad, cantidad y el horario de inicio de sueño (Bijlenga, et al., 2019).
Insomnio
El insomnio consiste en la repetida dificultad para iniciar o mantener
el sueño, afectando la calidad de sueño, que ocurre a pesar del tiempo y
espacio adecuado para dormir, y que lleva a algunas formas de deterioro del
funcionamiento diurno. El insomnio está presente entre el 20 % y 30 % de los
niños y se ha sugerido que estos porcentajes son mayores en los niños con
TDAH. Sin embargo, el insomnio es un problema con una mayor prevalencia
en adultos TDAH (Brevik, et al, 2017), en los cuales el insomnio esté presente
hasta en el 67 %, y alcanza el 80 % en el subtipo combinado, y el 56 % en
el subtipo inatento (Wynchank, et al, 2017). En la tabla 2, se describen los
criterios generales para el diagnóstico de insomnio:
Tabla 2. Criterios generales para el diagnóstico de insomnio.
Si el niño presenta los síntomas generales de insomnio se sugiere

explorar los criterios específicos del insomnio conductual infantil.
Insomnio Conductual Infantil

A. Los síntomas en el niño cumplen los criterios de generales de
insomnio con base en el reporte de los padres o sus cuidadores adultos.
B. El niño muestra un patrón consistente de insomnio relacionado con:
1) Asociaciones al inicio del dormir y/o 2) Establecimiento de límites.
i. El tipo asociaciones con el inicio del sueño incluye los siguientes:
a. Quedarse dormido es un proceso largo que requiere condiciones
especiales.
b. Las asociaciones para dormirse son muy problemáticas o
demandantes.
c. En ausencia de las condiciones asociadas, aumenta significativamente
el tiempo para quedarse dormido o es interrumpido.
d. En los despertares nocturnos el niño requiere de la intervención de
sus cuidadores para volver a dormir.
ii. El tipo establecimiento de límites incluye los siguientes
a. El niño tiene dificultad para iniciar o mantenerse dormido.
b. El niño se niega a ir a la cama en el horario adecuado o se rehúsa
regresa a la cama después de los despertares nocturnos.
c. Los cuidadores demuestran insuficiente o inapropiados límites para
establecer apropiadas conductas para dormir en el niño.
C. La alteración del dormir no se explica mejor por otros trastornos
del dormir, trastornos neurológicos, médicos o mentales o por el uso de
medicamentos.
Los niños pueden ser diagnosticados con algunos de los dos tipos
del trastorno conductual infantil (asociaciones al dormir o falta de límites) o
ambos. Considerando que los criterios para cada uno de ellos, deben estar
presentes al menos durante tres meses (AASM, 2005).
Tratamiento en niños
El tratamiento del insomnio en niños con TDAH se basa principalmente en
estrategias conductuales aunado al ajuste de los estimulantes (metilfenidato)
para el TDAH de manera simultánea (Faraone, et al., 2019). Existe poca
evidencia del tratamiento farmacológico del insomnio en niños con TDAH
(Anand, S., Tong, H., Besag, 2017). Los agentes promotores del sueño, incluidos
la melatonina y los agonistas del adrenorreceptor α2, pueden considerarse
para el tratamiento (Tsai, M. H., Hsu, J. F., & Huang, Y. S. (2016). Por su parte,
la terapia con neurofeedback estimulando el ritmo sensorio motor y las ondas
lentas han mostrado resultados clínicos favorables mejorando los síntomas
de insomnio y de manera colateral en la reducción de los síntomas del TDAH
(Arns M, Kenemans 2014).
El tratamiento sugerido de primera línea para las alteraciones del
sueño asociadas a comportamientos y pensamientos mal adaptativos, son
las intervenciones conductuales (Brett, Kuhn, & Elliotty, 2003) y cognitivo-
conductuales (Owens, France & Wigg, 1999). Las intervenciones conductuales
se basan en las teorías del aprendizaje que buscan un cambio en la forma
que una persona responde a determinado estímulo o evento. Por su parte,
las intervenciones cognitivo-conductuales se basan en empleo tanto de
métodos cognitivos (trabajar con pensamientos, actitudes y creencias), como
conductuales para cambiar la conducta abierta o encubierta (por ejemplo la
cognición y la emoción). La intervención conductual tiene buena eficacia en
los niños más pequeños, en tanto que la cognitivo-conductual se emplea con
mayor frecuencia en los adolescentes y adultos con TDAH.
Técnicas de modificación del comportamiento para el insomnio

conductual infantil
Las técnicas conductuales son sugeridas para el insomnio infantil. La finalidad
del tratamiento conductual y la reestructuración de la higiene del sueño se
enfoca en mejoran el patrón y eficiencia del sueño con impacto positivo sobre
el funcionamiento diurno tanto de los niños como de sus cuidadores.
La extinción de la conducta, es la base teórica de diferentes técnicas
para el manejo conductual de los problemas del dormir en la infancia. La
extinción se emplea cuando los problemas del dormir están relacionados con
la atención inapropiada que ponen los padres a las conductas que interfieren
con el inicio del sueño (Owens, France, Wigg, 1999). Por ejemplo, acudir a
todos los llamados de niño, aun cuando no es por problemas de salud, dolor o
ansiedad. Si todas las noches acude al llamado del llanto del niño y al abrazarlo
se calma y duerme, es probable que sea un patrón conductual aprendido para
inicial el sueño. No es poco frecuente ver a padres desvelados y preocupados
por el sueño de sus hijos y el propio. La eliminación de la atención (conducta
reforzante del problema) resulta en un rápido decremento de los problemas
conductuales asociadas al inicio del sueño. Actualmente la técnica presenta
varias modificaciones, pero originalmente consiste en acostar al niño y no
prestar atención (llamadas, llantos, “berrinches”), a menos que a juicio de sus
cuidadores sea absolutamente necesario.
No obstante, a sugerencia de los padres, se han realizado modificaciones
a la técnica de extinción, estas modificaciones se han enfocado a reducir la
ansiedad infantil durante la aplicación de la técnica.
Programa de atención mínima. Una de las modificaciones realizadas
a la técnica de extinción consiste en establecer un “programa de atención
mínima” (France, Henderson& Hudson, 1996), en el cual, los padres atienden
brevemente al niño mientras llora, en intervalos regulares. Por ejemplo,
después de 5 minutos (Sadeh; 1994; Owens, France, Wigg, 1999). La
atención mínima también puede enfocarse en reducir progresivamente la
atención de los padres a las conductas contraproducentes de sus hijos para
iniciar el sueño. Esta estrategia implica: 1) incrementar sistemáticamente el
tiempo antes de responder al niño cuando ya está en la cama, y 2) reducir el
tiempo de atención dedicado al niño cuando se despierta por la noche.
Programa de presencia parental. Otra modificación en la técnica de
extinción, incluye un “programa de presencia parental”. En este caso uno de
los padres permanece en la misma habitación del niño, pero en una cama
separada, reduciendo la interacción con el niño, incluso si este despierta. Es
recomendable establecer un tiempo, por ejemplo, una semana, después de
este tiempo, el padre regresa a dormir en una habitación separada (Owens,
France, Wigg, 1999). La presencia parental se ha sugerido, debido a que
algunos problemas para iniciar el sueño en los niños están asociados a la
ansiedad de separación (Owens, France, Wigg, 1999). Los niños de edad
escolar cuentan con una capacidad imaginativa más compleja, y cuando son
obligados a permanecer en su habitación con la luz apagada para dormir,

pueden desarrollar temores nocturnos, dado el tiempo que tienen para
“fantasear” en la oscuridad. La estrategia de presencia parental puede ser de
utilidad.
La técnica de extinción y sus modificaciones usualmente van
acompañadas del control de estímulos, los cuales facilitan el establecimiento
de una rutina para los horarios de acostarse y levantarse.
Control de estímulos. El control de estímulos comprende el uso
de señales adecuadas asociadas con el inicio de dormir que facilitan su
consolidación, como por ejemplo: una rutina previa a acostarse a la cama, un
horario fijo, un lugar fijo para dormir y una ropa exclusiva para dormir.
Tratamiento para mejorar la higiene del dormir en los niños

Cuando el insomnio se explica por la inadecuada higiene del dormir, la
sugerencia inicial para el tratamiento es la identificación de los patrones de
conducta que mantienen el problema, estos patrones pueden ser de dos tipos.
1. Prácticas que incrementan la activación. Incluyen por ejemplo, el
consumo de productos como la cafeína, el exceso de tv y video juegos al
inició y durante de la noche, juegos violentos al momento de ir a la cama, etc.
2. Practicas inconsistentes con la organización del sueño. Incluyen por
ejemplo: realizar siestas al final de día, un ciclo desorganizado de sueño-vigilia,
pasar excesivo tiempo en la cama en comparación con el tiempo que uno
pasa dormido, etc.
Estos patrones de comportamiento en los niños tienen como
resultados: dificultades para iniciar el sueño, mantenerse dormido y dificultad
para levantarse. Algunas de las causas de la mala higiene del sueño incluyen:
ausencia de supervisión de las conductas relacionadas con el horario para
dormir por parte de los padres, ausencia de modelos y roles apropiados de
conductas saludables para dormir, así como escaso conocimiento sobre las
conductas apropiadas e inapropiadas para dormir por parte de los padres
(Meltzer & Mindell, 2004).
El procedimiento para modificar la higiene del sueño puede seguir tres
pasos:
1. Identificar si la causa del insomnio está relacionada a la mala higiene

o es debido a otros factores (ejemplo: apneas, causas ambientales), los cuales
deben tratarse previamente.
2. Si la causa se relaciona con la inadecuada higiene del sueño, se
orienta a los padres sobre las consecuencias de la higiene inadecuada para
dormir (problemas emocionales, conductuales y atención), ya que algunos
padres pueden desconocer las consecuencias de la mala calidad de sueño.
3. Identificar las conductas específicas que interfieren con el inicio del
sueño (ej. ver televisión muy tarde durante la noche, conductas oposicionistas,
horarios inadecuados para dormir, etc.) y especificar las conductas a modificar
(por ejemplo: apagar la luz y tv a las 9 pm para acostarse a dormir).
Las modificaciones que se sugieren para una adecuada higiene del

dormir incluyen:
1. Creación de un apropiado y consistente horario para dormir. Se
sugiere un horario consistente para dormir todos los días. No variar estos
horarios más de una hora entre semana y fin de semana. La cantidad de
horas depende de la edad, etapa de desarrollo y necesidades propias de cada
niño. Mantener un horario estable para levantarse, es una estrategia para
establecer el horario para acostarse, regulado por el reloj interno.
2. Evitar la cafeína. Los niños deben evitar el consumo de productos que
contengan cafeína por la tarde y la noche. Algunos productos que contienen
cafeína son; refrescos de cola, café, té helado y chocolates.
3. Proveer un adecuado ambiente para dormir. El ambiente donde
duerme el niño debe ser confortable, silencioso y oscuro. Una luz tenue puede
ser empleada en algunos casos con la finalidad de disminuir los temores
nocturnos. Temperatura adecuada (menos de 24° C.). La cama solo debe ser
usada para dormir, no permitir; leer, estudiar, comer o escuchar música en la
cama. La tv y los videojuegos deben estar fuera de la habitación.
4. Crear una rutina para acostarse. Emplear la misma rutina todos
los días, la cual debe de ser relajante, por ejemplo, leer un libro, cantar un
canción o hablar de lo que realizaron durante el día. El tiempo de esta rutina
debe de ser entre 20 y 30 min. La última parte de la rutina puede ocurrir
en la habitación del niño. Las rutinas poco a poco deben encaminar al niño
a su habitación (ej. empezar a apagar algunas luces, cepillarse los dientes,

ponerse pijama y contar una historia relajante ya en su cuarto). Para los niños
mayores y adolescentes podría llevarse entre 30 y 60 minutos para realizar las
actividades de relajamiento (leer, o escuchar música relajante) antes de ir a la
cama. Estudiar, hacer ejercicio, ver tv, jugar video juegos no es recomendable
para incluir en su rutina.
5. Siestas. Las siestas son adecuas para muchos niños considerando
su edad y necesidad de desarrollo. Sin embargo, cuando las siestas son largas,
se realizan varias veces al día o se realizan por la tarde-noche, puede ser
contraproducente, ya que pueden interferir en el momento acostarse a dormir
en la noche. La siesta podría ir disminuyendo después de los cuatro años de
edad, y es adecuada cuando no ha dormido bien por la noche. El tiempo de la
siesta es recomendable que sea mayor a 30 o 45 minutos (Meltzer & Mindell,
2004).
6. La actividad física se recomienda estar incluida, ya que puede
mejorar hasta el 16.6 % la calidad de sueño en niños con TDAH (Sánchez, et
al, 2016).
Tratamiento en adolescentes y adultos

La intervención para los problemas de sueño en adolescentes y adultos está
orientada en la planificación de estrategias entre el especialista y el paciente,
considerando las necesidades y contexto individual. Sin embargo, algunas
pautas generales a seguir incluyen las siguientes (Jernelöv, Larsson, Llenas,
et al., 2019; Winkelman,2020):
1. Psicoeducación: sobre los patrones normales del sueño, mitos, la
relación entre el sueño y el TDAH, los efectos de los medicamentos del TDAH
sobre el sueño.
2. Entrenamiento en técnicas de relajación, para la reducción
fisiológica y cognitiva.
3. Higiene del sueño, identificar y planear las estrategias de
reestructuración de las conductas que interfieren directamente con el sueño
(por ejemplo, consumo de cafeína, alcohol, siestas diurnas o nocturnas) y
reforzar las conductas que mejoran el sueño (por ejemplo, ejercicio).
4. Establecer un patrón circadiano de sueño, considerando ajustar las

actividades del paciente y los horarios de luz y oscuridad. Mantener rutinas
para levantarse en el tiempo programado.
5. Planificar, rutinas y actividades para estabilizar el nivel de actividad
por la noche, así como las estrategias psicológicas para el manejo de la
preocupación previa al sueño.
6. Trabajar en el control de estímulos e higiene del sueño acorde a las
características y necesidades del paciente. Planificación de las estrategias
para realizar los cambios necesarios para mejorar la higiene del sueño.
7. Panificación de las actividades diurnas, como la actividad
física programada y habitual, actividad cognitiva, consumo de sustancias
(activadoras). Considerar las necesidades individuales en la planificación de
estrategias.
8. Trabajo psicológico enfocado en la reestructuración cognitiva de la
preocupación sobre el sueño. Focalización de las expectativas hacia ideas
más realistas y razonables sobre el sueño. Reestructuración de las creencias
desadaptativas o exageradas sobre el sueño.
9. Seguimiento presencial o mediante apps.
10. Evaluaciones de avances y ajustes durante el proceso.
11. Tareas de casa:
a. Llevar diario de sueño.
b. Calendario para cambios programados y tareas relacionadas con las
estrategias acordadas.
c. Platicar sobre los momentos y ajustes de los fármacos para el TDAH
y el efecto sobre el sueño con su Médico.
d. Aplicación de las técnicas de relajación.
e. Exposición a la luz y oscuridad de acuerdo al plan establecido.
f. Seguimiento de la rutina de sueño planificada, reducción del tiempo
en cama, para mejorar la eficiencia de sueño. No intentar dormir a menos que
esté somnoliento.
g. Aplicar las estrategias programadas como: “tiempo de preocupación”,
reducción de actividades excitantes 1:30 a 2:00 horas antes de acostarse,

salir de la cama después de 20 minutos sin poder conciliar el sueño. Seguir el
plan individual para la higiene de sueño.
h. Restricción del tiempo en cama. Mantener la habitación para el sueño
y descanso.
i. Realizar la actividad física, algunos días en nivel moderado otros
intensos, acorde a la estrategia planificada de forma que ayude al inicio y
profundidad del sueño.
j. Identificación de pensamientos perturbadores del sueño y aplicación
de las estrategias de reestructuración cognitiva.
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CAPÍTULO 7.8
TDAH Y OBESIDAD
Dra. Claudia Teresita Jiménez Domínguez

Médico psiquiatra general y psiquiatra infantil y de la adolescencia; Hospital
Star Médica y Hospital Psiquiátrico Yucatán
Desde el inicio de la vida sobre la tierra, la enfermedad, al ser una propiedad

de todas las estructuras vivientes, apareció íntimamente ligada a ella; las
especies menos organizadas tienen un carácter de reparación de la agresión
a la que fueron sometidas, pero a medida que los modos de organización van
siendo más complejos, también la manera de enfermar va siendo diferente y
más elaborada. En el curso de la evolución, al mismo tiempo que la vida se iba
manifestando de manera más compleja, también tuvieron que ir apareciendo
mecanismos de defensa para mantenerla en su máxima capacidad de
desarrollo, esto es, para conseguir que la salud del ser vivo sea lo más completa
posible.
Actualmente, en las sociedades avanzadas existen muchas causas
generadoras de enfermedad, tales como el estrés, la falta de relajación, el
consumo de sustancias, el sedentarismo, o bien, la inadecuada alimentación
que ha pasado en poco tiempo de ser escasa e insuficiente, a ser excesiva y
poco equilibrada, siendo algunas de sus consecuencias el gran aumento de
los casos de sobrepeso y obesidad.
Dentro de la población infantil también se ha dado un cambio
epidemiológico significativo, pasando de ser más comunes las enfermedades
infectocontagiosas y la desnutrición a enfermedades más complejas dentro
de una sociedad más desarrollada, tales como enfermedades crónicas entre
las que se encuentran la obesidad y las psicopatologías.
Estudios recientes asocian las patologías mentales a una amplia gama
de comorbilidades y enfermedades médicas no psiquiátricas, tales como el
sobrepeso y la obesidad, sin embargo es frecuente que estas enfermedades

pasen desapercibidas, lo cual afecta de manera importante no solo el curso
y tratamiento del trastorno, sino también el funcionamiento del menor dentro
de una sociedad cada vez más demandante, siendo de gran importancia la
implementación de medidas de detección y abordaje oportuno de ambas
enfermedades y los factores asociados a las mismas.
En las últimas dos décadas el incremento del estrés, el cambio en las
actividades de esparcimiento, el sedentarismo y los patrones de alimentación
inadecuados, se combinaron modificando el escenario epidemiológico
pasando a ser más comunes las enfermedades crónicas no transmisibles
como la obesidad y las afecciones mentales.
A lo largo de la vida, la nutrición se ha convertido en un determinante
principal del estado de salud del ser humano. La desnutrición durante el
embarazo y los dos primeros años de vida aumenta el riesgo de enfermedad
y muerte durante la niñez, con efectos adversos en el desarrollo mental y en
la capacidad de trabajo a largo plazo. Por otro lado, la nutrición por exceso
conduce al sobrepeso y la obesidad, condiciones que son causa de varias
enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y varios tipos de cáncer.
En los últimos 20 años la obesidad incrementó alcanzando un 10 a
20% de prevalencia en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y de 60 a 70%
en la edad adulta. En los niños, el cambio en la última década es alarmante,
principalmente en varones ya que la prevalencia de obesidad aumentó en un
77%, comparado con 47% de las niñas. Se sabe también que el desarrollo
de obesidad entre los 6 y los 14 años favorece la presencia de obesidad
adulta hasta un 55 a 75%. Uno de los factores de riesgo para el desarrollo y
mantenimiento de la obesidad infantil son ciertos estilos en el comer y la falta
de reconocimiento de dicha condición por parte de los padres y de la familia
en general, ya que estudios previos demuestran que hasta un tercio de las
madres falla en el reconocimiento de la presencia de sobrepeso y obesidad en
sus hijos, a pesar del adecuado reconocimiento de dicha condición en otros
niños no pertenecientes a su grupo familiar.
En México, en 1988 se realizó la primera encuesta de nutrición con
cobertura nacional, lo que permitió contar con información representativa y
confiable sobre la alimentación y el estado nutricional de la población materno-
infantil (niños menores de 5 años y mujeres en edad reproductiva) para zonas

urbanas y rurales de todo el territorio nacional. Dicha encuesta, analizada por
el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), reveló la existencia de elevadas
prevalencias de desnutrición aguda o emaciación tanto en niños como en
mujeres, de desnutrición crónica o baja talla en niños y de dietas deficientes
en varios nutrientes en ambos. Mostró también una gran inequidad en el
estado nutricional de la población entre regiones, zonas urbanas y rurales y
niveles de vida.
Once años después, en 1999, se realizó la segunda encuesta nacional,
similar a la anterior, pero con un tamaño de muestra mayor que garantizaba
representatividad urbana y rural, y en la cual se agregó, un grupo en edad
escolar al grupo materno-infantil estudiado en la primera encuesta. Los
resultados mostraron una disminución marcada de la desnutrición aguda en
niños y mujeres y una reducción de la desnutrición crónica inferior a la lograda
por países de ingresos similares. Uno de los resultados más sorprendentes
de la encuesta de 1999 fue el descubrimiento de una verdadera epidemia de
obesidad en las mujeres adultas. El aumento en la prevalencia de obesidad
se encuentra entre las mayores registradas en el mundo y obligaron a la toma
de conciencia por parte de las autoridades de salud y la población sobre la
gravedad del problema.
Siete años después de la segunda encuesta, el INSP realizó la
ENSANUT 2006, cuyo análisis muestra un descenso de la desnutrición
crónica en el ámbito nacional, entre 1999 y 2006. Esta encuesta reveló que
el sobrepeso y la obesidad continuaron aumentando en todas las edades,
regiones y grupos socioeconómicos, siendo el problema de salud pública
más importante en niños menores de cinco años, escolares, adolescentes y
adultos.
En noviembre del 2012, el Instituto Nacional de Salud Pública, dio
a conocer los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
(ENSANUT) 2012 revelando que el sobrepeso y obesidad continúa
aumentando. Se observó que en los niños, la prevalencia es de hasta 36.9% y
en los adultos con cifras tan altas como de hasta 73% en todas las regiones
y grupos socioeconómicos.
México tiene ahora una de las tasas más altas de prevalencia de
sobrepeso y obesidad del mundo en la edad adulta y ocupa el primer lugar
de obesidad infantil a nivel mundial. La obesidad se relaciona con diferentes

padecimientos crónicos como diabetes e hipertensión y repercusiones en la
salud mental.
La asociación del sobrepeso y obesidad con la psicopatología se
ha estudiado poco. Algunos estudios muestran asociación con el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastornos de la conducta,
ansiedad y depresión.
Uno de los padecimientos psiquiátricos más frecuentemente asociado
a la obesidad es el TDAH. La Encuesta Nacional de Salud Infantil en los
Estados Unidos de América reportó hasta un 18.9% de asociación de ambos
padecimientos.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el
trastorno neuropsiquiátrico más común a nivel mundial en la población infantil,
ocupando un límite entre 3 y 7%; y en Latinoamérica, se considera un problema
de salud pública, que afecta aproximadamente 36 millones de personas.
El concepto de TDAH es mundialmente reconocido y no depende de
factores culturales. Las manifestaciones clínicas cambian a lo largo de la
vida y es necesario contar con una visión longitudinal y no transversal de los
síntomas para entender la evolución del TDAH en cada persona. Este trastorno
se caracteriza por la presencia de inatención, hiperactividad e impulsividad
que impactan en el desarrollo del aprendizaje y rendimiento escolar, así como
en los procesos adaptativos del individuo a su medio ambiente.
La prevalencia de TDAH es significativamente más alta en los niños
con sobrepeso y obesidad (7%) que en los niños con peso normal (3.5%) o
en niños con peso bajo (4.9%); también se sabe que los niños con sobrepeso
y obesidad tienen el doble de riesgo de presentar el diagnóstico de Trastorno
por déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida. Debido a la
bidireccionalidad de estos dos padecimientos, los médicos tienen que prestar
gran atención a que un niño con TDAH no desarrolle obesidad o que un niño
obeso presente el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
El TDAH es uno de los trastornos neuropsiquiátricos que presenta
formas de herencia compleja, con múltiples genes que junto a factores
ambientales determinan la expresión del trastorno. La heredabilidad estimada
para el TDAH es de 75%, considerándose como uno de los trastornos
neuropsiquiátricos de mayor componente genético.

La hipótesis principal que se ha manejado como causa del TDAH es la
disfunción del sistema dopaminérgico. Sin embargo, el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad es aún, a pesar de los muchos avances realizados al
respecto, una condición médica que plantea diversas dudas, principalmente en
sus causas, donde los componentes genéticos y neurobiológicos desempeñan
un papel fundamental, junto con los factores ambientales que modulan su
aparición y evolución.
Si bien, el factor de riesgo más importante para la aparición de TDAH
es el genético, se ha encontrado que componentes ambientales, como
el tipo de dieta y aditivos en los alimentos, la contaminación por plomo, el
tabaquismo y el alcoholismo materno durante el embarazo, las complicaciones
del parto, el bajo peso al nacimiento y la prematuridad pueden ser factores
desencadenantes.
Entre los factores ambientales relacionados destaca la dieta y los
cambios en esta durante las últimas décadas. La asociación entre TDAH y
obesidad está siendo últimamente muy estudiada. Existe información que
sugiere múltiples y variadas causas bioquímicas para el TDAH con relación
a la dieta: alimentos y alergias a aditivos, toxicidad a metales pesados y
otros tóxicos ambientales, dietas bajas en proteínas con alto contenido en
carbohidratos, desequilibrios minerales, ácidos grasos esenciales y déficit de
fosfolípidos, deficiencias de aminoácidos y deficiencias del complejo vitamínico
B y fitonutrientes.
La sociedad industrializada actual se caracteriza, en lo que se refiere a
la dieta y hábitos alimentarios, por un incremento en el aporte de energía y un
descenso en el gasto energético, un aumento de las grasas saturadas, ácidos
grasos omega-6 y ácidos grasos trans, con un descenso del aporte de ácidos
grasos omega-3.
La obesidad infantil ha sido reportada con mayor prevalencia entre
niños con alguna condición crónica, incluyendo TDAH, contando con tasas
documentadas de la asociación TDAH y obesidad de hasta un 18.9%, esto
reportado en la Encuesta Nacional de Salud Infantil en los Estados Unidos de
América.
Esta asociación es de gran relevancia, no únicamente debida a su
alta prevalencia, sino también por su enorme carga personal, familiar y social
asociada a ambas. Más aun, un mayor entendimiento de la relación entre estas
dos condiciones sería importante por dos razones. Primera, podría brindar
información sobre los posibles mecanismos subyacentes a ambos, TDAH y
obesidad, al menos en este subgrupo de pacientes. Segunda, podrían existir
implicaciones clínicas relevantes sobre el desarrollo de tratamientos efectivos
que pudieran ser aplicados en el manejo de pacientes con TDAH y obesidad
coexistente.
La mayoría de los estudios realizados hasta ahora no logran dilucidar
la causalidad entre TDAH y obesidad. Diferentes teorías tratan de explicar
el mecanismo por el cual se relacionan. Desde una perspectiva teórica es
posible que: 1) la obesidad y otros factores asociados con la misma pudieran
dar síntomas similares a TDAH, 2) el TDAH y la obesidad es la expresión de
una alteración biológica común que se manifiesta con dichas entidades y 3)
el TDAH contribuye a la obesidad.
Es bien sabido que un grupo de pacientes con obesidad, sobre todo
con obesidad severa pudiera presentar síntomas similares a los del TDAH,
tales como alteraciones en la conducta alimentaria como el trastorno por
atracón. Se puede hipotetizar que, en este grupo de pacientes, la impulsividad
asociada con esta conducta alimentaria anómala pueda confundirse con una
manifestación propia de la impulsividad típicamente descrita en los pacientes
con TDAH. Otro síntoma de la obesidad que pudiera confundirse con síntomas
de TDAH son los trastornos del sueño; estudios previos han hipotetizado que
un exceso de sueño durante el día, ocasionada por alteración en el patrón de
sueño nocturno, podría originar inatención por falta de oxigenación, incluso
la falta de sueño podría contribuir a alterar el funcionamiento cerebral global,
sobre todo el funcionamiento de la corteza cerebral prefrontal, semejando un
cuadro clínico característico del TDAH.
Otra posibilidad es que la obesidad y el TDAH son expresiones diferentes
de un mecanismo biológico común, al menos en un subgrupo de pacientes.
El “síndrome de recompensa insuficiente” podría jugar un rol importante. Este
síndrome es caracterizado por un funcionamiento insuficiente de la dopamina
que desencadena, en aquellos individuos afectados, al uso de recompensas
inmediatas “no naturales”, como el uso de sustancias, apuestas, actividades
de riesgo o en este caso, la alimentación excesiva.
Finalmente, es posible que el TDAH realmente contribuya a la

generación de conductas alimentarias anómalas lo cual pudiera condicionar
la aparición de la obesidad. Esto es planteado debido a que la impulsividad
típicamente descrita para dicho trastorno pudiera incrementar las conductas
de alimentación excesiva y desbalanceada. Sin embargo, hasta el momento
no se puede saber el alcance que tiene el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad en la generación de síntomas de obesidad.
Como se puede observar, se han descrito muchas teorías sobre
la participación biológica y ambiental en la comorbilidad de TDAH con
obesidad, sin embargo, hasta ahora no se conoce el grado de interacción o
bidireccionalidad de dicha asociación.
Como se mencionó anteriormente, estas asociaciones son de gran
relevancia, no únicamente debida a su alta prevalencia, sino también por su
enorme carga personal, familiar y social asociada a ambas, obesidad y TDAH.
Otra situación muy importante, sobre todo en Latinoamérica, es la
situación de la fármaco - economía. El costo financiero de los diferentes
tratamientos, aún no se ha cuantificado en la población latina. Se sabe que
niños con la asociación obesidad-psicopatología utilizan con mayor frecuencia
los servicios de salud, a veces educación especial y servicio de urgencias,
aumentando los costos del cuidado médico. Como una aproximación
en cuanto a los costos, se observó que los pacientes con tratamientos
adecuados disminuyeron de forma significativa las consultas de emergencia
y las hospitalizaciones. En algunos estudios publicados de fármaco-economía,
se concluye que el tratamiento a mediano y largo plazo es benéfico, y que
impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, se
debe considerar que en Latinoamérica los pacientes hacen un mayor esfuerzo
que en el resto del mundo para poder sostener el tratamiento multimodal e
interdisciplinario incluyendo valoración y seguimientos por un nutriólogo
capacitado. Por todo lo anterior muchas veces, a pesar del diagnóstico
oportuno no es posible brindar un adecuado y continuo manejo integral a
estos pacientes.
Como se puede observar, los conocimientos y evidencias en relación a
los aspectos nutricionales en los padecimientos psiquiátricos son muy amplios,
aunque por ahora preliminares y poco concluyentes; son necesarios estudios
más rigurosos, extensos y concisos para poder determinar cuál es el papel
exacto de la alimentación en la etiología, desarrollo y posible tratamiento de

dichos padecimientos principalmente el TDAH.
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CAPÍTULO 7.9
ENURESIS
Dr. Julio Marino Sarmiento Farrera

Urólogo
Uno de los problemas que suele presentarse con frecuencia en los menores
de edad, tienden a ser las afecciones relacionadas con el control de la
micción y de la defecación con pautas sociales (continencia), tanto en el
horario, la frecuencia e incluso la situación. Este abanico de trastornos puede
presentarse de manera aislada o acompañada de otras alteraciones como
puede ser el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. No se solía
asociar esta alteración (la enuresis) al trastorno de déficit de atención, sin
embargo, en tiempos recientes se ha encontrado una importante correlación
que es preciso abordar.
Usualmente se plantea la probabilidad (cuando realmente están
relacionadas) de que no haya relación entre dos patologías que tienen
orígenes en órganos que guardan una distancia y funciones tan diferentes.
Por un lado, el caso referente a todo el aspecto neurológico y por el otro la
afección aparentemente orgánica de la función vesical. En cuanto a la forma
en la que cada una se relaciona es ligeramente más compleja de establecer,
aunque no es para nada imposible. Si bien, todavía se requieren muchos más
estudios relativos a esta patología, se tienen avances que pueden ser de suma
importancia para todos los involucrados en el manejo de la problemática que
enfrentan los menores de edad.
Comencemos por presentar definiciones claras y poco rebuscadas a
la problemática. En primer lugar, lo que debemos hacer (además de tener en
cuenta), es definir propiamente las características de la enuresis. La enuresis
o incontinencia urinaria asociada a trastornos psicológicos, consiste en la
emisión repetida de orina de manera involuntaria durante el día o en la cama
por la noche. Para que sea considerada enfermedad debe producirse por lo
menos dos veces cada día durante un mínimo de tres meses consecutivos en
niños mayores de 4 años. Lo anterior puede ser abordado desde otro punto de
vista, en el cual se considera a la micción llevada a cabo de forma involuntaria
cuando, por edad y evolución social, no debería de presentarse.
Tal y como se ha podido notar con lo anterior, la definición podría
aparentar ser un poco escueta en su contenido y alcance, por lo que se
menciona a continuación de manera más detallada.
¿Varios tipos de enuresis?

La enuresis diurna hace referencia a la pérdida involuntaria de orina mientras
se está despierto, y es más probable que se encuentre un problema anatómico
o biológico de fondo. El término enuresis primaria se utiliza cuando no se ha
alcanzado la continencia por periodos prolongados, y secundaria cuando los
episodios de enuresis se producen después de un periodo de por lo menos
seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece
durante el sueño, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna
monosintomática (ENM).
Nos centraremos en mencionar a nuestro trastorno de déficit de
atención junto a la enuresis como un trastorno no monosintomático (que no
se asocia a un solo síntoma) pues las condiciones que las correlacionan a
ambas la colocan como una patología multifactorial.
Para explicarlo de una forma abreviada, se deben de distinguir las
alteraciones miccionales de presentación nocturna y las que lo hacen durante
el día. En el caso de las diurnas se encuentra una complejidad diferente a
la de la nocturna pues los aspectos que pueden desencadenarla pueden
ser varios, asociados al aspecto social y psicológico. En la nocturna es de
suma importancia recalcar que también se pueden hallar las afecciones
mencionadas, aunque de presentación diferente.
En este apartado se mencionan algunas de las alteraciones que
puedan existir a nivel orgánico. Se mencionan por los factores asociados que
afecten la anatomía, desarrollo y maduración del sistema urinario, así como las
alteraciones que puedan repercutir en ellas.
A continuación, se mencionan algunas enfermedades que pueden
conllevar a presentar el cuadro de enuresis de varias etiologías. Las que

se enumeran a continuación no representan necesariamente aquellas
enfermedades que deben de estar presentes en la génesis de la enfermedad
y meramente se citan para tener un panorama más claro.
1. Alteraciones orgánicas
2. Malformaciones medulares.
3. Trastornos de la función neurológica (epilepsia) o traumatismos
cráneo encefálicos con daño funcional
4. Vejiga hiperactiva, hipoactiva
5. Disfunción trigonal-esfinterianas.
6. Compresiones extrínsecas.
7. Hipercalciuria.
8. Trastorno de déficit de atención con hiperactividad.
Existe evidencia de que estas alteraciones añaden complejidad a la
entidad (Enuresis) tanto para su diagnóstico como para su tratamiento. Nos
enfocaremos a mencionar algunas de las afecciones que pueden acontecer
en el TDHA como padecimiento que suele encontrarse asociado en varias
ocasiones a la enuresis tanto nocturna como diurna.
Las patologías antes mencionadas no son la totalidad de las alteraciones
que pueden encontrarse pues existen otras afecciones tales como la diabetes
mellitus tipo II o la diabetes insípida entre otras más. Aunque para fines de
este capítulo no se explorarán de forma profunda.
¿Por qué sucede?

Fisiopatología
Al principio se ha mencionado una definición de los trastornos miccionales
que abarca la enuresis en sus dos vertientes principales.
Inicialmente, entre los primeros años de vida (con más frecuencia entre
el primer y segundo año) los niños adquieren la consciencia referente a la
sensación de plenitud vesical casi de forma exclusiva en el primer año. En el
segundo año (intentando dar un panorama general) estos menores logran
tener la habilidad para inhibir o permitir la micción de manera voluntaria. Si

bien esa última parte tiene su lugar a principios del segundo año, también
tiene lugar en el tercer año.
Respecto al cuarto año, casi todos los niños tienen un patrón y
comportamiento miccional con demasiadas similitudes al del adulto. No
obstante, a las anteriores definiciones, no hay un acuerdo del todo aceptado
en cuanto cuál es la edad en la que se debe de iniciar el manejo activo. Se
ha propuesto que, si no se encuentra una mejoría por medio de la terapia
conductual a los 8 o 9 años, no habrá respuesta efectiva para manejo
conservador.
Diagrama 1. Enuresis o incontinencia urinaria clasificada acorde con sus

características.
¿Cuándo comenzar a sospechar?

Existen diferentes momentos en los que los niños pueden presentar
alteraciones psicológicas o experiencias que modifiquen el correcto desarrollo
de esta consciencia. Respecto al punto anterior, una de las patologías
frecuentemente relacionadas con la enuresis, es la del trastorno por déficit de
atención e hiperactividad. Dentro de este trastorno hay una gran cantidad de
matices en donde no todo se puede encasillar como “negro” o “blanco” sino
que existe la necesidad de individualizar cada caso, aunque en este punto se
intentará tener un panorama que abarque lo más común.
Por sí mismo, el TDAH suele tener una compleja y muy variada cantidad
de explicaciones. Unas suelen ser orgánicas y otras más tienden a tener
trasfondos psicológicos. En capítulos anteriores se ha abordado el tema de
una forma amplia, por lo que continuaremos el aspecto urinario.
El control vesical, tanto inicio de la micción como la contención de
esta, se lleva a cabo por medio del sistema nervioso central y una serie de
“relevos” neurológicos ubicados en la medula espinal. De lo anterior queda el
mencionar que cualquier enfermedad que tenga una afección o manifestación
neurológica puede afectar de manera importante al desempeño miccional de
una persona. No obstante, al agregar la maduración natural del control vesical
en los menores (hay que recordar que este tiene un periodo de latencia que
puede llevar algunos años más allá de lo considerado “normal”) se obtiene
todo un abanico de posibilidades en cuanto a su estudio.
Hablar de enfermedades neurológicas tampoco se aparta de un
aspecto de suma importancia que es el de las afecciones psicológicas. Existen
numerosos trabajos de investigación que han demostrado las repercusiones
de estos aspectos sobre de las manifestaciones somáticas.
Cuando existen alteraciones directas del sistema nervioso central,
el diagnóstico puede hacerse de una forma más centrada a diferencia de
aquellas que tienen un componente psicológico. Un componente pasado por
alto, frecuentemente, son las repercusiones sociales sobre de la forma del
niño para afrontar cualquier situación, y el control miccional no está exento.
Al recordar un poco acerca de la patogenia del trastorno de déficit de
atención e hiperactividad, encontramos que éste está catalogado como un
trastorno funcional. Las alteraciones clínicas, se llevan a cabo por problemas
bioquímicos en proyecciones de conexión entre los lóbulos frontales y los
núcleos basales, que afectan tanto al transporte como a la receptación de la
dopamina y de la norepinefrina. Ello ocurre tanto en los sujetos en los que el
trastorno tiene origen genético como en los de causa adquirida.
No obstante, se hace hincapié siempre en no limitar una enfermedad a
una sola causa que lo pueda estar causando, sino que se debe de individualizar
cada caso.
Diagnóstico
Existen un sinfín de herramientas utilizadas por los profesionales para poder
determinar el tipo de alteración o la magnitud de dichas enfermedades, pero
lo que siempre antecede a todos ellos es una cosa: La observación de los
padres, tanto como si la maduración social de la continencia se ha retrasado,
de igual forma cuando ésta ya se encontraba en vías de hacerlo o ya está
totalmente dominada; los padres pueden notar cambios sutiles en los hábitos
de sus hijos. Desde incursiones nocturnas a los baños, resguardo de ropajes y
sábanas sucias (por parte del menor), como también el amanecer en medio de
un evidente episodio de escape involuntario de orina; todas esas situaciones
deben de ser reportadas por los padres a los profesionales, pues se tiende a
sobreestimar o subestimar la frecuencia o la aparición de los eventos.
Cuadro 1. Síntomas y trastornos asociados.
De inicio, se debe de contar con un diario sobre la frecuencia de

micciones (será parte fundamental en el seguimiento, abordaje y tratamiento),
en éste se deben de registrar horarios, frecuencia, cantidad y situaciones
de las micciones, tanto si es voluntaria, como si no lo es. Existe un debate
respecto a que si los niños deben de conocer la existencia de este “Diario
miccional” o no, pues se ha llegado a proponer que éste puede modificar los
resultados cuando el niño es consciente de su existencia pudiendo querer
“impresionar” los registros con tal de evitar ser expuesto. Nunca se debe de
tomar a la ligera la inteligencia de los menores.
Las señales que conllevan a considerar a esta entidad una de las más
recurrentes entre las personas con hijos con TDAH es la evidente falta de
maduración social respecto a la micción y la contención voluntaria a edades

tardías. (Ya se ha comentado la edad estimada de inicio).
Existen interrogatorios dirigidos y cuestionarios que tienen como
objetivo el poder apoyar al momento de las sospechas iniciales y de los cuales
abordaremos su contenido. Los primero que se debe de observar por parte
de los padres no es otra cosa que el registro de la frecuencia y la cantidad
de la micción. Se deben de registrar las micciones por medio de envases
graduados, además del diario miccional. Cuando los escapes de orina tienden
a tener predominio nocturno, es conveniente colocar un pañal por debajo de
las sabanas que pueda posteriormente ser pesado para sacar la equivalencia.
Cuando las perdidas suceden en las actividades cotidianas, lo que
representa una mayor importancia es referir la situación que desencadenó el
evento. En esto, hay varias observaciones qué hacer.
1. Si fue desencadenado por risa o por llanto.
2. Lugar en el que se dio el suceso.
3. Personas que estuvieron durante el acto.
4. Antecedentes que lo pudieron precipitar: peleas, burlas,
intimidaciones, etc.
En cuanto a la elaboración de los diarios miccionales se puede realizar

uno con las siguientes variables.
1. Frecuencia
2. Incontinencia.
3. Horario de las micciones.
4. Características de la micción: coloraciones especiales, olor, detritos,
etc.
5. Sintomatología asociada: si hay otras alteraciones que puedan
precipitar fenómenos miccionales.
6. Alteraciones en la defecación.
7. Cantidad de orina.
Exploración física
Siempre dirigida por un profesional en la cual se debe de valorar, forma y
características de los genitales. De igual forma se analiza la espalda baja del
paciente para localizar alteraciones en la columna que nos podrían orientar
a una afección neurológica de la vejiga (vejiga neurogénica). Se puede
encontrar en la exploración datos de maltratos o abusos que puedan estar
representados por golpes u otros.
Estudios de gabinete
Existe una batería de estudios paraclínicos que pueden emplearse según sea la
necesidad y obtener mayores datos respecto al problema. Como se mencionó,
cada uno de estos paraclínicos se emplea cuando existe la sospecha clínica
de alteraciones que conviven junto a la enuresis o al trastorno de déficit de
atención. Dentro de los más habituales se pueden encontrar los siguientes.
Ultrasonografía: Útil para la valoración de las características anatómicas
de la vejiga. En este estudio se puede encontrar la existencia de litiasis (piedras
en la vejiga), problemas en la implantación uretral, quistes o divertículos. Su
utilidad en la enuresis es para descartar alteraciones que puedan convivir con
la enuresis.
Cistograma miccional: Ayuda a la búsqueda intencionada de alteraciones
del transporte urinario desde la unidad renal hasta la vejiga. ¿Qué se puede
encontrar en estos casos? En ocasiones se puede confundir la enuresis con
una incontinencia “continua” por lo que debe de establecerse la diferenciación
entre dichos cuadros y el cistograma miccional, pudiendo arrojar los datos
necesarios.
Cistografía: El urólogo busca con este estudio descartar la presencia
de deformaciones vesicales tales como los divertículos o, en un caso de vejiga
neurogénica; datos de hipertrofia (crecimiento anómalo de la pared vesical).
Tomografía abdominal y pélvica simple y contrastada: La utilidad de
este estudio se encuentra en la localización de enfermedades que puedan
estar conviviendo con la patología de raíz. La amplitud de los resultados es
de sumo interés para los profesionales de la salud quienes la emplean para
escaneo de las áreas que controlan la micción (sistema nervioso central y
médula espinal), además de la región pélvica en busca de malformaciones o

de alteraciones en el tracto genitourinario.
Aquellos profesionales de la salud que se encuentran en contacto
directo con los pacientes de TDAH tienen el compromiso de realizar la vigilancia
de oficio de cualquier trastorno que pueda estar asociado al problema raíz
(principal).
Ningún diagnóstico puede hacerse de manera adecuada sin que haya
una participación de los padres quienes deben de mantener una comunicación
constante y adecuada con los profesionales.
En el caso en el que la evolución de la patología no fuese favorable, su
profesional tratante puede apoyarse con un urólogo para descartar patologías
orgánicas de la vejiga. La incidencia de alteraciones intrínsecas de vejiga
que pueden presentarse con el TDAH no suele ser muy frecuente, pero sí
importante en de haberlas.
Tratamiento
En el caso de la enuresis como tal, cuando se encuentran alteraciones del
síndrome de trastorno de déficit de atención, los abordajes son variados y con
enfoques multidisciplinarios. En primer lugar, se debe de mantener el control
de la patología de base (TDAH) por los medios comentados anteriormente
en este libro. De igual forma, la patología urinaria requerirá un entendimiento
y manejo diferente por tratarse no solo de un síntoma, sino de una afección
diferente.
Tratamiento conductual
Se ha demostrado en varios estudios que este tipo de manejo ha presentado
una buena respuesta y resultados para pacientes que tienen ambas afecciones.
Una de las primeras acciones que se deben de tomar en cuenta es el análisis
de los instrumentos de recolección de datos (diarios miccionales) además de
un consenso respecto a los fármacos utilizados para el manejo de la patología
de base.
Las medidas que más han arrojado resultados positivos es el del uso
de las alarmas miccionales. Otra de las ventajas de este tipo de abordajes es
que se puede emplear junto al tratamiento farmacológico sin que haya otras
alteraciones.
El modo de acción de estas alarmas miccionales es el de la colocación
de un pad (sensor) que es activado por la presencia de orina en la cama del
niño. El objetivo del sensor es el de disparar una alarma sonora para alertar al
menor para que acuda a vaciar la vejiga y retomar el sueño.
Las consideraciones importantes para emplear esta terapia son las
siguientes.
• El niño debe de vaciar la vejiga antes de ir a la cama.
• La colocación de los sensores tiene que hacerse de manera activa
por los padres y entendimiento del niño.
• En el caso de no mojar el sensor no se toma ninguna acción hasta
despertar. En el caso contrario la alarma se dispara y el niño debe
de despertar completamente para acudir al baño. Se cambia la ropa
de cama y se limpia el sensor y queda preparado para continuar su
función.
• Los sensores no requieren un manejo especial ni esterilización,
basta con una limpieza habitual.
• En el caso de presentar más de un episodio de enuresis, se repiten
los procedimientos ya mencionados.
• Todos los hallazgos deben de reportarse al profesional a cargo.
Existen diferentes modelos de sensores y alarmas dependiendo de la

disponibilidad por regiones. Con fines ilustrativos se muestran los siguientes.
Figura 1. Imagen que muestra un

sensor
Figura 2. El sensor colocado en la cama conectado a una alarma.
Las alarmas deben de acompañarse del refuerzo positivo por parte de

los padres. Así también es importante mencionar que estas alarmas poco a
poco se irán modificando para que la micción se condicione a ella y de esa
forma incidir sobre el control voluntario de esta.
Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico debe de ir siempre orientado a no culpar al menor
con respecto a la situación. Se deben de manejar todas las variables en el
tratamiento de los pacientes por medio de la evaluación constante por parte
de un mismo especialista que lleve el caso para fomentar la confianza del
menor. El reforzamiento positivo es de indiscutible valor a la hora de lograr
avances.
Los diarios miccionales deben de ser conocidos de igual forma por el
psicólogo o psicóloga y no solo por parte del urólogo. El equipo debe de ser
multidisciplinario para obtener buenos resultados.
Se deben de evitar las situaciones estresantes en el colegio, así como
no culpar al menor por los escapes de orina involuntaria. La educación de los
padres juega un papel importante en este aspecto pues de no afrontar de
manera correcta estos problemas, se corre el riesgo de retroceder en cuestión
de avances en el manejo.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos que se emplean para reforzar los manejos anteriores (siempre
y cuando no haya otras alteraciones orgánicas que afecten de otro modo el
sistema nervioso central) solo se emplean en momentos específicos y bajo
la supervisión del urólogo. La manera en la que estos actúan es diversa. Se
explicará brevemente algunos de los más empleados.
Las indicaciones para dar comienzo a la terapia farmacológica son los
siguientes:
• Falta de deseo de uso de las alarmas miccionales
• Imposibilidad de apego al manejo conductual
• Necesidad de mantenerse seco (escuela, otros compromisos
sociales)
• Imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento conductual por
situaciones familiares (trabajo, horarios, etc.).
El medicamento con más aceptación para el manejo de la enuresis
tanto diurna como nocturna es la Desmopresina. La desmopresina es un
análogo de la hormona antidiurética y debe de ser individualizado su manejo
por parte de un profesional. El empleo de esta terapia necesita realizarse con
estudios de laboratorio pertinentes para el monitoreo del estado basal y el
progreso del menor.
Su uso no se recomienda a largo plazo a pesar de tener buenos
resultados iniciales. La razón por la que no se debe de emplear en periodos
prolongados es debido a los desórdenes a los que puede conllevar su uso.
Su empleo está reservado para indicación y adaptación por parte de los
profesionales de la salud.
Pronóstico y evolución
De manera general, la mayor parte de los pacientes (si no es que la totalidad)
tienden a mejorar la gravedad de los síntomas aunados a una desaparición
de estos. Hay diferentes estudios de investigación dentro de los cuales
se ha demostrado que el retardo del inicio de la micción voluntaria y de su
almacenamiento no se logra ir más allá de los doce años, aunque existen
casos en los que se rompe esta predicción.

Acompañado de un abordaje multidisciplinario se puede acelerar
el proceso de adaptación social del menor, así como de la limitación de los
daños psicológicos. Se debe de mantener siempre abierta la posibilidad de
las charlas con el menor quien es el que debe de participar activamente en su
manejo.
En cuanto a los medicamentos empleados, éstos siempre tienden
a ser retirados con el paso del tiempo, por lo que la terapia conductual, el
abordaje psicológico y el tratamiento del déficit de atención juegan un papel
más duradero.
Generalmente se obtienen buenos resultados cuando se habla de las
repercusiones urinarias en el TDAH
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CAPÍTULO 8
ATENCIÓN TEMPRANA DEL PADECIMIENTO DESDE
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Dr. Jacinto Miguel Ramírez Bahena

Especialista en Medicina Familiar; Expresidente del Colegio de Especialistas
y Residentes de Medicina Familiar del Estado de Yucatán A.C.; Adscrito al
Hospital Regional “Elvia Carrillo Puerto”, ISSSTE
Dr. José Antonio Tzab Ortiz

Especialista en Medicina Familiar; Presidente del Colegio de Especialistas y
Residentes de Medicina Familiar del Estado de Yucatán A.C.; Adscrito a la
Unidad de Medicina Familiar Número 60 “Juan Pablo”, IMSS, Delegaciòn
Yucatán
Estimados lectores, antes que nada, deseamos agradecerles por su interés y

atención a esta obra y darnos la oportunidad de describirles brevemente qué
es la Medicina Familiar y, posteriormente, el rol que desempeña el médico
familiar en patologías como el Trastorno por Déficit de Atención.
La Medicina Familiar, de acuerdo con la definición de la Academia
Americana de Médicos de Familia es “una especialidad que brinda atención
médica continua e integral para el individuo y la familia. Integra en profundidad
las ciencias biológicas, clínicas y del comportamiento. El ámbito de la Medicina
Familiar abarca a todas las edades, ambos sexos, cada uno de los sistemas
y órganos y cada entidad de la enfermedad”. De acuerdo con esta definición,
podemos apreciar que el campo de acción del médico familiar es amplio, ya
que es un profesional capaz de brindar el apoyo y la orientación en un primer
contacto con el paciente y su familia, como en el caso de una familia en la que
uno de sus integrantes presente el TDA-TDAH.
El Médico Familiar es la primera aproximación a los servicios de salud,
en numerosas ocasiones es con un médico de primer nivel como el médico
familiar, que debe estar siempre atento y velando por el bienestar de sus
pacientes y de sus familias, poder estar en contacto con otros profesionales

para conformar un equipo multidisciplinario que pueda ir trabajando las
diversas facetas que se presentan en esta enfermedad.
El médico familiar es capaz de resolver el 90 – 95% de los problemas
de salud, proporcionando cuidados continuos e integrales del individuo, su
familia y su comunidad. Es el profesional que posee actitudes, destrezas y
conocimientos únicos que lo califican para proveer de manera continua e
integral el cuidado médico, mantenimiento de la salud y servicios preventivos
a cada miembro de la familia sin distinción de sexo, edad o tipo de problema,
ya sea este biológico, de comportamiento o social. Por ello es importante dar
a conocer a nuestra población, quién es este personaje y el papel puede jugar
en la atención primaria como el eje principal de los problemas de salud más
frecuentes que se presentan en nuestra población.
Gran parte de la información que debe manejar el médico familiar
se encuentra plasmada en las guías de práctica clínica. Es en ella que
fundamentamos nuestros comentarios sobre este tema.
Gracias al esfuerzo conjunto de equipos multidisciplinarios, se han
desarrollado las guías de práctica clínica (GPC) que condensan la evidencia
acerca del diagnóstico y manejo de los diversos síntomas de diversas patologías
como en el caso del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad,
con la finalidad de presentar el conocimiento basado en la evidencia a los
profesionales de la salud y demás personal relacionado con la misma.
El Trastorno por Déficit de Atención (TDAH) es un síndrome conductual
heterogéneo, esto quiere decir, que tiene muchas facetas y diferentes
manifestaciones. Este padecimiento se caracteriza por síntomas de falta de
atención, hiperactividad e impulsividad y en otros, la falta de atención. Su
inicio suele ser temprano, por lo general durante los primeros cinco años de
vida. Entre las características primordiales de esta patología están una falta
de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos
cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar
ninguna, siendo desorganizadas, mal reguladas y excesivas. Los síntomas de
este problema de salud pueden confundirse con otros trastornos por lo que
es muy importante realizar un diagnóstico diferencial. Con gran frecuencia la
evaluación inicial de estos pacientes se realiza en el primer nivel de atención,
al ser identificados como sospechosos, es importante que se determine la
severidad del problema, de qué manera se encuentra afectando a la familia y

a sus diferentes áreas en la vida.
Tradicionalmente el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, en su cuarta edición revisada (DSM-IV TR), señalaba que los
síntomas cardinales en este trastorno se centran en: aumento de la actividad
psicomotriz, deficiente control de impulsos, falta de concentración y atención.
Los estudios sobre la prevalencia del TDAH en población pediátrica, utilizando
los criterios diagnósticos de este manual, varían según los países: Alemania
(9.6%); Suecia (3.7%); España (6%); Colombia (17%); Hong Kong (9%);
Puerto Rico (5%). En Estados Unidos se estima una prevalencia en la edad
escolar del 3 al 7 %, Siendo al trastorno de conducta más frecuente. En el
caso de México se calcula que existen al menos 1,500,000 niños con este
problema. Sin embargo, la prevalencia real estimada del TDAH, considerando
varios estudios epidemiológicos y usando otro tipo de criterios diagnósticos
oscila entre el 2 y el 10 %. El TDAH es con frecuencia causa de fracaso
escolar, de conflictos de relaciones interpersonales y de rechazo social. En
familias donde uno de los niños padece TDAH, el riesgo de otro hijo con
TDAH asciende hasta en un 30-40%. El riesgo se multiplica por ocho cuando
uno de los padres tiene TDAH.
Actualmente, en el manual DSM-V se le ha incluido dentro de los
trastornos del neurodesarrollo señalando, además, que los síntomas por
hiperactividad e impulsividad suelen identificarse antes de los 12 años. Se
establece como comorbilidad del TDAH el trastorno del espectro autista.
Si el niño o el adolescente con problemas de conducta o de inatención
que sugieren TDAH están teniendo un impacto adverso en su desarrollo o vida
familiar, el profesional de la salud puede referir a los padres o cuidadores a un
programa de entrenamiento y educación (aún sin esperar al diagnóstico formal
de TDAH) y mantener un período de observación del niño o del adolescente
durante 10 semanas, de acuerdo con la guía.
Si los problemas de conducta persisten con disfunción moderada
después de este período, el niño o adolescente deben ser referidos a valoración
por un psiquiatra de niños y adolescentes, pediatra o especialista en TDAH.
Si el caso de problemas de conducta se cataloga como severo debe
ser canalizado directamente con los especialistas previamente mencionados.
La escala de Conner´s es una herramienta para el tamizaje en atención

primaria, para estructurar el reporte escolar o de los padres/cuidadores y útil
para la referencia especializada. El médico familiar tiene la función de realizar
esta evaluación inicial y determinar si el caso requiere ser canalizado a un
segundo nivel de atención para su confirmación y manejo, y a pesar de que
no inicie el tratamiento farmacológico que es función del pediatra, psiquiatra
o médico especializado en TDAH, en estos casos, puede llevar el seguimiento
conjunto y la vigilancia de los posibles efectos secundario
La sospecha surge con la escolarización, cuando se exige que
el niño este atento y se someta a normas. Los expertos destacan como
características principales: La actividad excesiva e inapropiada sin relación
a tarea, dificultad en mantener la atención, dificultad para inhibir impulsos,
dificultad en llevarse bien, bajo rendimiento escolar y baja autoestima. Todo
ello de forma persistente y en los tres ámbitos; el escolar, el familiar y la actitud
en la consulta. El médico familiar, es con frecuencia, el primer contacto que
tienen el paciente y su familia para buscar ayuda para este problema, por lo
cual es de suma importancia establecer las medidas iniciales de apoyo para
la familia y el paciente, trabajar en conjunto con otros profesionales como
maestros, psicólogos, psiquiatras infantiles, pediatras, etc. En especial los
padres tienen un gran reto, ya que la convivencia familiar suele estar marcada
por las dificultades que tienen los niños con TDAH: no tienen pensamiento
reflexivo, la acción es involuntaria, violenta, súbita, imperiosa, explosiva,
incoercible; el niño actúa antes de pensar, cambia con excesiva frecuencia de
una actividad a otra, no presta atención a los detalles, no sigue instrucciones,
no escucha, extravía objetos continuamente, habla en exceso, interrumpe
constantemente las conversaciones y se entromete en las actividades
de los demás. Son frecuentes las quejas del colegio, los gastos en ayuda
extraescolar y la repetición de cursos. Por cultura, la madre es la que suele
asumir la responsabilidad primaria de la crianza de los hijos, la organización de
la casa, el seguimiento del colegio y el apoyo emocional de la familia.
La situación se complica cuando los roles en la pareja no se
intercambian y los otros hijos muestran resentimiento hacia su hermano
hiperactivo, sintiéndose desatendidos por unos padres que dedican gran parte
de su tiempo a disciplinar al hermano con TDAH y gran parte de la economía
a educarle. En estas condiciones, la familia está sometida a un gran desgaste
emocional y la mujer es la más vulnerable.
En la escuela la dinámica es parecida. Muchos de estos niños son

repetidores de curso, con la etiqueta de mal educado y vago. Tienen dificultades
para utilizar la agenda y organizarse en el estudio, con tendencia a levantar
la voz, les cuesta guardar turno, necesitan supervisión constante. El resultado
es que estos niños, a pesar de su inteligencia, no siguen el desarrollo de la
clase y generan dificultades de interacción con compañeros y profesores. Se
requiere que centros escolares estén sensibilizados ante este problema.
Sin embargo, un paciente bien canalizado con TDAH puede llegar
a ser un elemento de progreso social y laboral, apreciado por su alto nivel
de actividad, por su facilidad de convertir lo imaginado en real, sin sentirse
invadido por las dudas o el miedo, pasando con gran fluidez de las ideas a los
hechos, dependiendo del grado de adaptación al entorno social y laboral que
se logre.
El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinario incluyendo
la terapia farmacológica, cognitiva y conductual, con el apoyo invaluable
de la familia, de los maestros, preferentemente en coordinación con los
profesionales de la salud como son el psiquiatra infantil, pediatra, psicólogo y
su médico familiar de cabecera. Un auténtico reto compartido.
Al médico familiar le toca coordinar a este equipo y estar atento a la
evolución de estos niños y su familia. El de familia, además de dar mes con
mes la receta por los fármacos indicados debe estar atento a los cambios
y dificultades que tiene estas familias y con su orientación y consejo poder
asegurar una adecuada evolución en la vida de las familias de estos niños.
Bibliografia
1) Abril-Collado R, Cuba-Fuentes M. Introducción a la Medicina Familiar. Acta
Med Per, 2013; 30 (1):31-36
2) Garza-Elizondo T, Alejandro SS: Salud mental, dinámica familiar. Ed SSA.
1988. Serie Aprisa, No. 2, México D.F.
3) Diagnóstico y tratamiento en el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad en niños y adolescentes, en atención primaria y especializada.
Guía de Práctica clínica. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: SSA-
158-09.
4) Gutiérrez Díez MC, et al. Trastorno de déficit de atención e hiperactividad:
un reto compartido. SEMERGEN 2008;34 (5) 230-234.

5) Joffre Velázquez VM. y cols. Trastorno por déficit de la atención e hiperactividad
de la infancia a la vida adulta. Archivos en Medicina Familiar.2007; 9 (4) 176-
181.
6) Rangel Araiza JF. El trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad
(TDA/H) y la violencia: Revisión de la bibliografía. Salud mental 2014; 37 (1)
75-82.
CAPÍTULO 9
TDAH Y FAMILIA:
MODELO DE INTERVENCIÓN FAMILIAR
Dra. Nelly Cecilia Capetillo Ventura

Centro Médico ABC
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno

que se manifiesta en la infancia con síntomas de hiperactividad, impulsividad
y/o inatención. Estos síntomas afectan el funcionamiento cognitivo, académico,
conductual, emocional y social (1). El TDAH es una afección crónica y debe
tratarse de manera similar a otras afecciones crónicas de la infancia. (2-4)
Además de monitorear regularmente la efectividad de las intervenciones
terapéuticas, es importante que los médicos de atención primaria brinden
información a la familia y al niño sobre el TDAH, ayuden a la familia a establecer
objetivos de tratamiento específicos y ofrezcan información sobre los grupos
de apoyo locales si están disponibles (5,6). La comunicación regular entre los
padres y los maestros es importante. Esto puede ocurrir a través de un reporte
diario o un libro de comunicación semanal. El tratamiento del TDAH puede
incluir intervenciones conductuales, medicamentos, intervenciones escolares
o intervenciones psicológicas; solas o en combinación. Las decisiones con
respecto a la elección de la terapia deben involucrar al paciente (si es al menos
en edad escolar) y a sus padres. Junto con el médico tratante, el paciente y
la familia deben evaluar los riesgos y beneficios de las diversas opciones de
tratamiento para determinar la estrategia terapéutica óptima (3).
El manejo de los niños con TDAH se centra en el logro de objetivos
que sean realistas, alcanzables y medibles. Los objetivos pueden cambiar
durante el curso del tratamiento y deben determinarse en colaboración con
los padres, el niño y el personal de la escuela. Se pueden abordar entre tres y
seis objetivos en cualquier momento. El progreso puede ser monitoreado con
un reporte diario. Los ejemplos de objetivos incluyen:
• Mejorar relaciones (con padres, maestros, hermanos o compañeros).

• Mejorar rendimiento académico.
• Mejorar el cumplimiento de las reglas. (7)
Hasta ahora hemos expuesto cómo la familia es un componente clave

para el tratamiento y evolución del trastorno. Cabe señalar que el riesgo de
TDAH en padres y hermanos de niños con TDAH aumenta de dos a ocho
veces, y la heredabilidad se estima en un 76% según los datos agrupados
de los estudios de gemelos. Los resultados de las investigaciones genéticas
conductuales utilizando estudios familiares, de gemelos y de adopción
convergen con los de los estudios de genética molecular para mostrar que los
genes influyen en la susceptibilidad al TDAH. Se han implicado varios genes en
la etiología del TDAH, por pequeños que sean sus efectos. Los polimorfismos
en el gen que codifica el transportador de dopamina (DAT1) y el gen receptor
a dopamina D4 (DRD4) se han asociado con mayor frecuencia con TDAH,
lo que sugiere un mecanismo genético complejo por el cual el trastorno es
causado por las acciones combinadas de varios genes que interactúan con
factores de riesgo ambientales. (8)
Debido a la información genética del TDAH, se estima que de un cuarto
a la mitad de los niños con TDAH tienen al menos un padre que también
padece TDAH.
Al igual que en el TDAH en niños, el TDAH en adultos se caracteriza
por los siguientes síntomas centrales:
• Falta de atención
• Hiperactividad
• Impulsividad
• Déficits de funcionamiento ejecutivo
• Dificultad con la regulación de las emociones
La alta incidencia de TDAH (o sintomatología) en los padres plantea

desafíos únicos para el éxito del tratamiento farmacológico y no farmacológico
del TDAH. (9)
He ahí la importancia de la familia por un tema de transmisión genética,

así como el impacto de la patología en la parentalidad y los estilos de crianza.
Todas las familias experimentan un mayor conflicto entre padres
y adolescentes, intercambios coercitivos, comunicación negativa y un
pensamiento constante acerca de cómo lograr un desarrollo adecuado para
el adolescente. Debido a la neurobiología del TDAH que provoca déficits
inherentes en la función ejecutiva y las comorbilidades comunes, como el
trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta, estos conflictos
son más intensos y frecuentes en adolescentes con TDAH y sus padres
comparado con adolescentes sin el trastorno y sus padres. Sus conflictos
toman forma de ciclos aparentemente interminables de intercambios
coercitivos con respecto a diferentes temas; tareas, relaciones con pares y
hermanos, responsabilidades familiares y otros más. (10)
Se ha propuesto un modelo de intervención familiar (el adolescente
desafiante) para cambiar las interacciones coercitivas entre padres e hijos
con TDAH, el cual sigue el modelo de interacción familiar de cuatro factores
de Barkley, dicho modelo explica cómo los intercambios coercitivos que la
mayoría de las familias emplea pueden escalar a dimensiones clínicas.
Los cuatro factores son: las características del adolescente, las
características de los padres, el ambiente familiar y las prácticas parentales.
Características del adolescente: se refiere a la genética,
temperamento, diagnóstico psiquiátrico como TDAH, trastornos afectivos,
trastorno oposicionista desafiante, trastorno de conducta, uso de sustancias,
enfermedades crónicas o discapacidades físicas.
Características de los padres: incluye todo lo enlistado para los
adolescentes con particular énfasis en la depresión, uso de sustancias,
trastornos de personalidad y TDAH en los padres.
Ambiente: se refiere a temas como el estrés financiero, el estatus
socioeconómico, padres solteros, problemas en la estructura familiar,
desempleo, un barrio inseguro y el grupo de pares del adolescente.
Prácticas parentales: incluyen hostilidad, estructura caótica, monitoreo
del adolescente, consistencia en la aplicación de reglas y habilidades para
el manejo conductual del menor. También se agregan las habilidades de
comunicación y resolución de problemas y los sistemas de creencias. (11)
Los pasos de la intervención previamente mencionada los describiré

brevemente a continuación:
PASO 1. Educando a la familia I. TDAH, Intercambios coercitivos,
modelo de 4 factores.
PASO 2. Educando a la familia II. Principios parentales. Como, por
ejemplo:
1. Dividir el mundo de problemas en aquellos que se pueden negociar
y aquellos que no.
2. Involucrar al adolescente en la toma de decisiones con respecto a
asuntos negociables.
3. Usar incentivos antes que castigos.
PASO 3. Fomentar creencias y expectativas realistas. Las creencias
extremas y las expectativas inapropiadas interfieren con la mejora de las
relaciones entre padres y adolescentes.
PASO 4. Preparar a las familias para la medicación.
PASO 5. Romper el ciclo negativo: tiempo uno a uno. Invitar al
adolescente para seleccionar una actividad que se puede hacer juntos
(padres-hijos) durante 20 a 30 minutos en casa sin gastar dinero. Durante
la actividad, los padres deben abstenerse de dirigir, ordenar, criticar o usar
cualquier otro comentario negativo, simplemente haciendo la actividad como
el adolescente desea, tratando de divertirse.
PASO 6. Reconocer, ignorar y comandos. Incrementar el porcentaje
de comentarios positivos de los padres hacia el menor, identificar
comportamientos menores que se pudieran ignorar y dar indicaciones cortas
y asertivas, declaraciones que especifiquen inequívocamente qué debe hacer
el adolescente y cuándo.
PASO 7. Implementar un sistema de incentivos positivos. Sistema de
puntos, cómo ganar privilegios.
PASO 8. Implementar un sistema de castigos. Sólo se introducen
castigos después de que los padres han tenido una amplia experiencia con
el tiempo uno a uno, alabanza e ignorar, comandos efectivos y sistemas de
incentivos positivos.
PASO 9. Resolución de problemas, problemas negociables. Los 4

pasos son: (1) definir el problema, (2) generar una lista de soluciones, (3)
evaluar las soluciones y llegar a un acuerdo, y (4) planificar los detalles de la
implementación.
PASO 10. Mejorar la comunicación. Se revisan las acusaciones,
comentarios defensivos, lenguaje desagradable, sarcasmo, interrupción, pobre
contacto visual, silencio terapéutico y muchos otros.
PASO 11. Poner todo junto. (10)
La evaluación debe incluir siempre la historia familiar, la cual comprende

información sobre las relaciones familiares, estilos de parentalidad, e historia
personal de los padres. La historia del desarrollo incluye períodos prenatales y
perinatales, infancia temprana, media y tardía, así como el historial médico del
paciente. La evaluación familiar es especialmente importante en el contexto
del trastorno del neurodesarrollo TDAH. (12)
A los padres o tutores podemos brindarles la siguiente información:
Consejos generales
1. Las reglas deben ser claras y breves. Su hijo debe saber exactamente
lo que se espera de él o ella.
2. Dele tareas del hogar a su hijo. Esto le dará una sensación de
responsabilidad y aumenta la autoestima.
3. Las listas cortas de tareas son excelentes para ayudar al niño a
recordar.
4. Las rutinas son extremadamente importantes para los niños con
TDAH. Establezca horarios regulares para las comidas, la tarea, la
televisión, levantarse, e ir a la cama. ¡Siga el horario!
5. Identifique lo que su hijo hace bien (como arte, matemáticas,
habilidades informáticas) y construya sobre ello.
6. Dígale a su hijo que lo ama y lo apoya incondicionalmente.
7. Atrapa a tu hijo siendo bueno y dale una retroalimentación positiva
inmediata.
Disciplina
• Sea firme. Establezca reglas y manténgalas.
• Asegúrese de que su hijo entienda las reglas, para que él o ella no
sientan confusión.
• Use el refuerzo positivo. Elogie y recompense a su hijo por su buen
comportamiento.
• Cambie o rote las recompensas con frecuencia para mantener un
alto nivel de Interés.
• Castigue el comportamiento, no al niño. Si su hijo se porta mal,
intente alternativas de como permitir consecuencias naturales,
retirarse usted mismo del conflicto, o dándole a su hijo una opción.
Y, por último, cuide de usted mismo:

• Acepte los desafíos y fortalezas de su hijo.
• Busque el apoyo de familiares y amigos, o ayuda profesional tales
como el asesoramiento o grupos de apoyo.
• Ayude a otros miembros de la familia a reconocer y comprender el
TDAH. (13)
En conclusión, se debe incluir a la familia en el tratamiento del TDAH,

para la psicoeducación, detección de sintomatología en algún otro miembro de
la familia con su respectiva evaluación y tratamiento, así como intervenciones
para alcanzar cambios en la dinámica familiar.
Bibliografía
1. American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity disorder.
in: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,
American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013. p.59.
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Brown RT, DuPaul G, Earls M, Feldman HM, Ganiats TG, Kaplanek B, Meyer B,
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22. doi: 10.1542/peds.2011-2654. Epub 2011 Oct 16. PMID: 22003063;
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7. American Academy of Pediatrics, National Initiative for Children’s Healthcare
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8. Molecular psychiatry, Franke, B., Faraone, S. V., Asherson, P., Buitelaar, J.,
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10. Barkley RA. Training families of adolescents with ADHD. In: Attention
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edition. New York: Guilford Publications 2014.
11. Barkley RA, Robin AL. Defiant teens: a clinician’s manual for assessment
and family intervention. 2nd edition. New York: Guilford Publications; 2014.
12. European archives of psychiatry and clinical neuroscience. Waltereit, J.,
Haas, F., Ehrlich, S., Roessner, V., & Waltereit, R. Family and developmental
history of ADHD patients: a structured clinical routine interview identifies a
significant profile. (2019). 1-15.
13. American Academy of Pediatrics and National Initiative for Children’s
Healthcare Quality. Caring for Children With ADHD: A Resource Toolkit for
Clinicians. 2002. Available: https://www.nichq.org/resource/caring-children-
adhd-resource-toolkit-clinicians
CAPÍTULO 9.1
BULLYING (ACOSO ESCOLAR) Y TDAH
Dra. Karen Estibalis Gómez Sosa

Médico Residente en Psiquiatría; Hospital Psiquiátrico “Yucatán”
Dr. Adrián Iván Novelo Del Valle

Médico Especialista en Psiquiatría; Médico Especialista en Psiquiatría Infantil y
del Adolescente; Hospital Psiquiátrico “Yucatán”
Generalidades
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH por sus siglas),
se caracteriza por generar dificultades en el entorno social, académico y
emocional de algunos de los niños y adolescentes que lo padecen, el cual
cursa con un funcionamiento neurobiológico anormal que se manifiesta en la
presencia de dificultades de la atención, impulsividad e hiperactividad, y tiene
una evolución variable en combinación con otros síntomas que se asocian a
un impacto negativo en la vida del individuo. Los niños con TDAH atraviesan
por dificultades escolares mayores, teniendo un alto riesgo de ser expulsados
o abandonar los estudios debido a un pobre desempeño académico (1). En la
parte social pueden lidiar con relaciones familiares y escolares deficientes, y
corren mayor riesgo de ser víctimas de diferentes tipos de abuso, así como ser
capaces de ejercer abuso hacia otros a lo largo de la vida (1-3).
El acoso escolar, conocido como “bullying” es definido como una
agresión física, verbal o psicológica repetida, designada para herir, humillar,
aislar e intimidar a una persona débil. Puede incluir agresión física (golpear,
patear empujar, dar puñetazos), agresión verbal (amenazas, burlas y apodos)
o tratarse de agresión social (exclusión social, chismes, esparcir rumores). Un
alumno que haya sido agredido por uno o varios chicos puede convertirse en
víctima cuando está expuesto de forma repetida durante un tiempo prolongado
a acciones negativas (4). El estudio de este fenómeno fue abordado por

primera ocasión por el psicólogo noruego Dan Olweus entre los años ochenta
y noventa. Para Olweus, la violencia entre iguales se expresa con el término
mobbing, que puede entenderse como “grupo grande de individuos que
se dedica al asedio y perturbación de alguien más débil”, dicho término es
más utilizado en el ámbito laboral. Olweus eligió el termino bullying por el
vocablo bull (toro) que se interpreta como “actitud de actuar sobre otros sin
contemplación”. De manera más concreta, hace referencia a la intimidación, el
hostigamiento y la victimización que se presenta entre pares en las conductas
escolares. Lo definió como una conducta de persecución o maltrato físico
y psicológico que realiza un alumno en contra de otro, al que escoge como
víctima de repetidos ataques con la intención de humillarlo y someterlo. (4-6)
Características del Bullying

Los elementos que componen este fenómeno son: la repetición de las
acciones, la intencionalidad del agresor, la indefensión de la víctima en una
relación determinada por el abuso de poder (desequilibrio de poder), violencia
entre pares y las graves consecuencias de vivir en un entorno que tolera el
maltrato (5). En este escenario se produce un desequilibrio de fuerzas, en
el cual el individuo expuesto a las situaciones negativas tiene dificultad para
defenderse, siendo vulnerable y un blanco fácil para quienes lo hostigan. La
continuidad de estas reacciones provoca efectos negativos en las victimas,
tales como descenso de la autoestima, estados de ansiedad y depresión,
aislamiento, rechazo social, entre otros (5).
Para que este fenómeno se lleve a cabo se requiere de tres actores:
las víctimas, los acosadores o agresores, y los espectadores. Hay varios
tipos de víctimas: la victima clásica, llamada pasiva o sumisa, caracterizada
por ser insegura, ansiosa, débil y con poca competencia social, cautos,
sensibles, tranquilos, con baja autoestima, opinión negativa de sí mismos y
de su situación. La victima provocativa, que presenta un patrón conductual
similar a los agresores reactivos, con falta de control emocional, ansiedad y
que, según los factores contextuales, puede asumir el rol de agresor-víctima.
Estos estudiantes suelen ser la población con trastorno de déficit de atención
e hiperactividad, que pueden causar tensión e irritación a su alrededor. La
victima inespecífica es aquella persona que es vista como diferente por el
grupo, y esta diferencia lo convierte en objetivo, por ejemplo, aquellos con

gustos particulares o excéntricos (4-6).
Se describen diferentes tipos de acosadores; los típicos que se
distinguen por agresividad proactiva, manipulación, impulsividad, necesidad
de dominar a otros, les gusta tener el control sobre los demás. Los de tipo
ansioso suelen presentar una baja autoestima y niveles altos de ansiedad
vinculada a la agresividad reactiva, generando hostilidad y violencia ante la
sensación de amenaza. (5,7)
Los espectadores o agresores pasivos, suelen ser los estudiantes que
observan el abuso, pero no participan en las intimidaciones y que generalmente
no toman la iniciativa, estos suelen ejercer agresión indirecta a la víctima por
medio de exclusión deliberada de un grupo. Esto se explica por el fenómeno
de contagio social por el miedo de sufrir consecuencias si se le ofrece apoyo
a la víctima (4-7).
Los roles en el proceso del bullying pueden variar dependiendo de la
etapa escolar y el contexto sociocultural. Todos los implicados en situaciones
de maltrato están en mayor riesgo de sufrir desajustes psicosociales y
psicopatología en la adolescencia y vida adulta. (7,8)
Factores implicados
Los niños con TDAH son un grupo vulnerable, ya que presentan alteraciones
en las habilidades sociales, caracterizadas por problemas de autocontrol, que
los llevan a incurrir en peleas, agresión verbal o física; conductas no asertivas
como falta de confianza, incapaces de seguir normas, mostrar actitudes
inapropiadas y disruptivas; presentar conductas inhibidas y dificultad para
expresar emociones o sentimientos; deseos de recompensa inmediata, baja
autoestima, sentimientos de inseguridad y miedo. Esto los hace más propensos
al acoso escolar (bullying) como víctimas o abusadores, maltrato infantil y otros
tipos de victimización experimentada en diferentes contextos. Las personas
con TDAH tienen un deterioro asociado a sus déficits de funcionamiento
ejecutivo exacerbados, por lo tanto, el acoso podría ser una manifestación
de deficiencia de recompensa, su presencia indica un mecanismo adicional e
independiente que contribuye a la gravedad de los síntomas en el TDAH. (9)
Entre los niños y jóvenes con TDAH, ser mujer, tener menos edad,
alto temperamento conductual de inhibición, comorbilidad con trastorno

del espectro autista, coeficiente intelectual bajo y una baja satisfacción en
las relaciones familiares, se han asociado con ser víctima de acoso escolar.
Mientras que ser hombre, alto comportamiento de búsqueda de diversión,
gratificación inmediata, comorbilidad con trastorno de conducta o trastorno
oposicionista desafiante, poca satisfacción con las relaciones sociales, se han
asociado con ser perpetrador de acoso escolar. (10)
Los niños con TDAH con un diagnóstico psiquiátrico comórbido
presentan un peor pronóstico, así como tasas más altas de victimización.
Aproximadamente, del 10% al 40% de los jóvenes con TDAH también cumplen
criterios de diagnóstico para un trastorno afectivo, siendo más prevalente en
niños con exposición a violencia y trauma (10). En diversos estudios se ha
discutido la asociación de TDAH y suicidio. Los niveles de TDAH en personas
que han consumado el suicidio varían de un 4% a un 25,9% que es mayor que
la prevalencia de suicido a nivel mundial. Las investigaciones sugieren que
los perpetradores y las victimas de bullying son indicadores de un alto riesgo
de ideación suicida y conductas auto lesivas. Los resultados de un estudio
demostraron que tener TDAH y ser perpetrador de bullying estaba más
asociado a ideación e intento suicida. El rechazo social que sufren los niños
víctimas de bullying genera pérdida de autoestima, sentimientos de soledad,
autoconcepto general bajo en la dimensión física y emocional, con mayor
probabilidad de desarrollar ansiedad y depresión mayor con manifestaciones
clínicas inusuales como la irritabilidad y el aislamiento.
El nivel intelectual y las funciones ejecutivas definidas como un conjunto
de procesos que incluyen la planificación, la organización, la flexibilidad
cognitiva, la autorregulación, la memoria de trabajo, la inhibición de respuestas
y la resolución de problemas, entre otras características, también influyen
en el proceso de bullying en los niños con TDAH (12); Liu y colaboradores
realizaron un cuestionario de experiencia escolar de bullying en 105 niños
con TDAH en China aplicando escalas de inteligencia y de atención-función
ejecutiva demostrando que un alto índice de razonamiento perceptivo y un
mayor nivel de las funciones ejecutivas, se asociaron significativamente con
una reducción del riesgo de ser víctimas y perpetradores de la intimidación.
Se encontró asimismo que los jóvenes con problemas significativos de falta
de atención pueden descuidar las señales sociales y tener dificultades para
interactuar adecuadamente con los demás; informaron que los síntomas de
falta de atención reportados por los padres se asociaron significativamente

con un riesgo de victimización y perpetración de acoso entre los niños con
TDAH (13).
Se ha dicho que la agresividad intimidatoria entre escolares surge de
la competencia académica y social que exigen las instituciones, y se podría
explicar cómo una reacción a los fracasos y frustraciones de los niños en
la escuela. De igual manera tiene un origen interpersonal, familiar, social,
cultural y económico, siendo variable en cada contexto. Los factores sociales
vinculados a estos fenómenos describen condiciones de riesgo, como la
pobreza, las características de la juventud, los fenómenos migratorios y
estereotipos sociales. Los factores familiares surgen de la interacción del
niño en un sistema donde los padres presentan falta de calidez y aceptación,
mientras utilizan estrategias disciplinarias más autoritarias y duras (14).
Las primeras investigaciones de Olweus (1980) sugirieron que la
agresión materna, las estrategias de disciplina asertiva y la falta de calor
pueden estar asociadas con los comportamientos de acoso escolar de los
niños. En un estudio en el cual se incluyó una población de 162 prescolares
con diagnóstico de TDAH con trastorno oposicionista desafiante (TOD), y
controles sanos, se encontró un mayor acoso escolar entre los niños que
tuvieron TDAH con o sin TOD en relación con aquellos que no tenían estos
diagnósticos. El efecto negativo de los padres y la manutención de los padres
para la autonomía de los hijos se correlacionaron con el acoso en varios
momentos de la vida. Lo que sugiere que los factores de crianza temprana,
específicamente el apoyo de los padres para la autonomía infantil, influyen en
cómo los niños se comportan con sus compañeros en la escuela (11,15).
Los padres influencian en cómo se comporta un niño con sus pares,
enseñando maneras prosociales de interacción. Ellos pueden modelar dicha
interacción con personas significantes en el ambiente, y promover refuerzos
positivos para conductas sociales adaptativas. (15-16)
Recomendaciones para el manejo

Para abordar y disminuir los factores relacionados con el bullying en la
población con TDAH se requiere un abordaje multidimensional, en aquellos
niños que sean identificados con este padecimiento con el fin de que se les
pueda ofrecer un tratamiento oportuno e integral, debiéndose desarrollar un

plan comprehensivo, individualizado y multimodal de acuerdo a las necesidades
de cada paciente. El uso de la psicoeducación (información que se ofrece a
toda persona que sufre de un trastorno de salud mental y sus familiares) es
indispensable en todas las fases del manejo, sin embargo, la farmacoterapia
es la piedra angular del manejo en la mayoría de los casos, por lo que la
decisión del inicio del tratamiento debe ser responsabilidad compartida de los
padres, el paciente y el médico. (19)
Se han propuesto programas de intervención socioemocional para
mejorar las funciones ejecutivas en niños con TDAH, con intervenciones
centradas en la familia, basadas en brindar a los padres las herramientas
necesarias para manejar las dificultades conductuales. La terapia cognitivo
conductual permite entender por ellos mismos la causa de sus dificultades, así
como de tener la posibilidad de aprender mecanismos para evitar el fracaso
y la frustración. Se han establecido programas de inteligencia emocional
con resultados positivos en niños, se enfocan en habilidades sociales y
comunicación, habilidades de auto control emocional, estrategias de trabajo
en equipo y estrategias de aprender cómo pensar, con buenos resultados
en desempeño intelectual y académico, socialización y adaptación. El
entrenamiento por mindfulness o mentalización, apoya en la autorregulación,
ayuda a mejorar funciones ejecutivas, promueve autonomía y bienestar (17-
19).
Con relación al manejo del bullying, la Asociación Americana de
Psicología (A.P.A., por sus siglas en inglés) recomienda para los maestros y
administradores escolares mantenerse alertas e informados, por si llegaran
a observar alguna conducta de acoso o intimidación, intervenir, sugiriendo
no realizar una reunión conjunta con el acosador y el acosado, pues sería
vergonzoso e intimidaría enormemente al estudiante que ha sido objeto del
abuso, fomentar la participación de estudiantes y padres, como la formación
de grupos contra el bullying, crear expectativas positivas sobre la conductas de
los alumnos, enfatizando la cero tolerancia al acoso escolar y encomendando
tareas de integración a los chicos que enfrentan dificultades para adaptarse o
hacer amigos, con el fin de prevenir que sean objeto de acoso. En relación con
los padres de niños acosados se sugiere observar la actitud de los hijos, ya
que los chicos no siempre hablarán del acoso, sino que se verá la presencia de
señales, tales como ropa desgarrada; temor a ir a la escuela; llanto, depresión y
ansiedad general, pudieran ser indicadores de bullying. Se sugiere fomentar las

conversaciones abiertas para tratar de entender lo que sucede, evitando usar
frases como, “no le hagas caso”, o “aguanta sin quejarte”, haciéndole saber que
estará dispuesto a apoyarle, practique en casa situaciones en las que pueda
enseñar a su hijo qué hacer frente al acoso, tales como ignorar al acosador
o establecer maneras enérgicas de actuar, en las cuales se identifiquen a los
maestros o amigos que puedan apoyar al chico. Con respecto a los padres de
niños acosadores, la APA recomienda hablar con los hijos a fin de dejar claro
el daño que puede generarse con el bullying, esto con la finalidad de detener
el acoso antes de que inicie, fomentando una cultura de una casa libre de
acosadores, dando ejemplos positivos en la manera de relacionarse con otras
personas y con sus hijos, y tratando de detectar problemas de autoestima,
ya que en ocasiones los chicos llegan a molestar a otros con la finalidad de
sentirse bien consigo mismos. Para los estudiantes se recomienda reportar
todos los casos de acoso personal o cibernético, no responder con violencia
al acoso, fomentando conductas en la cual la víctima pueda manifestarle al
acosador, con calma, que no se dejará intimidar o simplemente alejándose
para evitar problemas, estar siempre acompañado, evitando permanecer en
situaciones en donde no haya otros estudiantes o maestros (20).
El Ministerio de Salud Pública de Costa Rica y el Fondo Internacional de
Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas
en inglés) lanzaron una campaña de pautas y procedimientos inmediatos de
intervención en casos de bullying donde se describe de manera didáctica los
pasos a seguir para identificar y manejar el problema, en donde la escuela
debería plantear mecanismos promoviendo una convivencia de calidad y
respeto, fortaleciendo la autoestima y aprendiendo a resolver conflictos de
forma constructiva, poniendo límites claros a patrones de conducta relacionados
con bullying, interviniendo de forma inmediata cuando se sospeche o se tenga
conocimiento de que alguien es víctima de bullying, sin dejar de garantizar
la confidencialidad, tener medidas educativas y de protección inmediatas.
Siendo imprescindible tener en cuenta que la forma de intervenir varía según
el caso, la historia de los chicos y el contexto familiar. No restar importancia
a las manifestaciones o denuncias del estudiantado. Fomentando la escucha
con respeto, sin minimizar ni ignorar las quejas del estudiantado (21).
A manera de conclusión, resulta de gran importancia resaltar lo
mencionado en los párrafos anteriores, en relación a la vulnerabilidad de la
población infantil y adolescente que cursa con TDAH para sufrir o cometer
acoso escolar, con el fin de fomentar la importancia, en relación a la búsqueda de
tratamiento profesional, junto con las intervenciones psicosociales pertinentes
a nivel familiar, escolar y social para el abordaje de la sintomatología, con la
finalidad de mejorar y disminuir el riesgo de las complicaciones dentro de las
cuales figura el bullying o acoso escolar.
Bibliografía
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20. American Psychological Association. Cómo los padres, maestros y niños
pueden evitar la intimidación o acoso escolar. [Internet] 2019. Disponible en:
https://www.apa.org/centrodeapoyo/intimidacion
21. Grosero K, Rojas L, Astorga R, Cruz M. Protocolo de actuación en situaciones
de bullying. Ministerio de Educación Pública, Dirección de Vida Estudiantil,
MEP, San José, Costa Rica Primera Edición, octubre 2015. Disponible en:
https://www.unicef.org/costarica/Documento-Protocolo-Bullying.pdf
CAPÍTULO 9.2
CUIDADO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TDAH
LN. Mariana de los Ángeles Parra Caamal

Especializada en Nutrición del Paciente Renal y Diabético, Universidad Latino;
Especializada en Nutrición Clínica del Paciente Renal y Diabético, EP de México
Campus Sur; Cursando Maestría en Educación, Universidad Anáhuac Mayab
Existen muchas controversias acerca del manejo nutricional del paciente con
TDAH, sin embargo, estas se pueden abordar en dos grandes grupos:
1. Las dietas específicas para el control de los síntomas del TDAH.
2. El estado nutricional como resultado de los efectos secundarios de
los medicamentos (estimulantes y no estimulantes).
En un estudio realizado en Chile se detectó que el tratamiento del
TDAH comienza en la educación del individuo y su entorno sobre la naturaleza
neurobiológica del TDAH y el quitar el estigma del diagnóstico. La guía
revisada de la Academia Americana de Pediatría (AAP) 2011 no recomienda
o incentivas terapias alternativas, ya que existe insuficiente evidencia científica
que la avale. Sin embargo, alrededor de un 12-64% de las familias reportan
uso de tratamientos complementarios y terapias alternativas en sus niños.
Estas incluyen suplemento de la dieta con ácidos grasos esenciales, mega
dosis de vitaminas, quelaciones y cambios en la dieta (1). No obstante, la
suplementación de ácidos grasos esenciales, es segura y mostró cierto
beneficio en reducir los síntomas de TDAH, pero con un efecto pequeño 0.3 y
no antes de 2-3 meses de suplementación (2).
TDAH y obesidad: un abrazo fatal

Así como en 1997 Pine y cols., de la Universidad de Columbia, USA, publicaron
las primeras evidencias sobre la relación entre algunos síntomas relacionados a
trastornos conductua¬les en la adolescencia con la presencia de obesidad en

la adultez temprana. Este estudio englobó a una cohorte de 700 adolescentes
que fueron evaluados desde el punto de vista psiquiátrico en 1983 (edad
promedio de 14 años) y en 1992 (edad promedio 22 años), encontrándose
que el índice de masa corporal se relacionó positivamente con síntomas de
desorden de la conducta en los adolescentes y síntomas psiquiátricos en los
adultos jóvenes de ambos sexos con obesidad(3). Sin embargo, en el 2002
Altfas (4) fue el primero en describir de forma inequívoca esta aso¬ciación
gracias a un estudio realizado sobre 215 pacien¬tes que fueron sometidos
a tratamiento para la obesidad mediante durante el año 2.000, observándose
que la prevalencia de TDAH en la muestra total fue del 27.4% (CI:21.1,32.9),
pero del 42.6% (CI: 36.3% a 48.9%) para aquellos con un IMC >= 40 (Figura
1). La pérdida promedio de peso fue de 2.6 Kg/m2 en aquellos con TDAH y
obesidad y de 4.0 Kg/m2 en obesos sin- ADHA (NAD) (p < 0.002). Para los
pacientes con IMC >= 40, aquellos con obesidad + TDAH experimentaron
una disminución en su IMC de 2.9 kg/m2 vs. 7.0 en aquellos son TDAH
(p<0.004). Igualmente, aquellos con obesidad y TADH tuvieron más visitas a
la clínica y tendieron a estar más tiempo durante tratamiento.
Figura 1. El índice de masa corporal (IMC), peso en kilogramos por

el cuadrado de la talla en metros (kg/m2), es un índice utilizado
frecuentemente para clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos, en los
niños el procedimiento es el mismo sólo que por medio de las curvas OMS
identificamos el percentil para ver en que clasificación queda. La OMS define
el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC
igual o superior a 30 (5).
Alergias y la hiperactividad (mito y realidad)

Los padres a menudo culpan a las
golosinas y otros alimentos altos en
azúcares cuando los niños se vuelven
rebeldes. Algunas personas insisten en
que el azúcar dispara la hiperactividad.
Sin embargo, cuando se pone a prueba,
el vínculo del comportamiento con el
azúcar no se mantiene.
En un estudio controlado cuidadosamente de niños en edad preescolar
y en edad escolar, los investigadores no encontraron ningún efecto en el
comportamiento o la capacidad de concentrarse cuando el consumo de
azúcar era mayor de lo normal, incluso entre los niños cuyos padres fueron
identificados como “sensibles al azúcar”. Otro estudio descubrió que el azúcar
tenía el efecto opuesto a lo esperado, cuando se le dio a los niños cuyos padres
creían que eran reactivos al azúcar, una gran dosis de azúcar, ellos en realidad
fueron menos activos que antes. Finalmente, varios estudios que comparan los
niveles de glucosa en la sangre han descubierto que los niños con trastorno
de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) tuvieron exactamente la misma
respuesta al consumo de azúcar que los niños sin TDAH. No existe una base
científica para las afirmaciones de que el azúcar y otros endulzantes tienen
influencia en el comportamiento o causan TDAH, incluso a niveles muchas
veces mayores que los de una dieta normal. La sobreactividad que los niños
demuestran después de una fiesta de cumpleaños o Halloween puede ser
debido más a la estimulación del evento que al consumo de azúcar.
Dietas especiales
Las dietas especiales para la hiperactividad se basan en la creencia de que
las alergias o reacciones a los alimentos causan un comportamiento no
deseado. Las dietas típicamente se enfocan en los aditivos artificiales, el
azúcar o los alimentos comúnmente alérgenos (por ejemplo, maíz, nueces,
chocolate, mariscos y trigo). Sin embargo, no existe evidencia que relacione
los alimentos con el comportamiento.
Algunos estudios muestran que los preservantes químicos o colorantes,
supuestamente a través de un medicamento en lugar de un mecanismo

alérgico, pueden contribuir a estos problemas, pero la evidencia es débil y
no tiene mucha aceptación por parte de los expertos. Por lo tanto, la AAP
(6) no recomienda dietas especiales para tratar la hiperactividad. Más
bien el trabajo con el Médico Neurólogo en adultos o Neuropediatras en
niños, el Licenciado en Nutrición y el Psicólogo para ver que el paciente se
mantenga estable con su tratamiento, acompañamiento psicológico y un plan
de alimentación personalizada para poder estar en un peso saludable.
Sobre el punto uno, las dietas específicas para el control de los síntomas
del TDAH tenemos que considerar lo siguiente:
Valoración, evaluación y monitoreo

Es importante tener una Historia Clínica con los parámetros:
• Estatura
• Peso
• Gráfica de crecimiento
• Peso al nacer
• Antecedentes dietéticos/ de ingesta
• ¿Lesión de cabeza?
• ¿Convulsiones o antecedentes de epilepsia?
• Electroencefalograma (EEG)
• Trastorno del sueño
• Irritabilidad
• Problemas de aprendizaje
• Ansiedad o depresión
• Enuresis nocturna
• ¿Exposición a pesticidas?
• Prueba de evaluación
Pruebas de laboratorio
• Glucosa
• H&H, Fe sérico
• Concentración de ferritina
• Plomo sérico (¿elevado?)
• Zinc sérico (¿bajo?)
• Albúmina
• Colesterol
• Pruebas de función hepática
• Vitamina D en suero
Intervención
• Evitar las deficiencias en nutrimentos en caso de que la dieta
que lleve sea inadecuada o con alergias alimentarias extensas mencionadas.
En este caso el paciente debe consumir una porción de fríjoles o lentejas en
grano con unas gotitas de limón para tener una buena absorción del hierro,
carnes rojas sin grasa en una cantidad adecuada, nueces, pistachos, quinoa.
• Corregir las deficiencias de ingestas y apetito cuando existan.
Ofrecer alimentos que le gusten al paciente junto con uno o dos nuevos
sabores para favorecerle la ampliación de las preferencias, esto se da más en
niños.
• En caso que haya deficiencia de zinc y presente anemia por
deficiencia de hierro, corregirlo. En este caso se le puede agregar al plan
nutricional arroz entero, huevo completo, carne de res sin grasa, semillas de
calabaza, etc.
• Descartar la intoxicación con plomo.
• Aportar la ingesta suficiente de ácidos grasos omega-3 y otros
micronutrimentos. Por ejemplo: filete de pescado, salmón, atún, nueces, aceite
de canola, huevo, yogurt bajo en azúcares, leche o jugo se soja.
La importancia de la Nutrición
La nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades
dietéticas del organismo. Una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada
combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la
buena salud
Una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la
vulnerabilidad a las enfermedades, alterar el desarrollo físico y mental, y
reducir la productividad (7).
Puntos a considerar al momento de prescribir un Plan Nutricional:
• El plan de alimentación debe de ser suficiente, equilibrada
y variada, ya que cada paciente tiene requerimientos diferentes, así como
interfiere el género y edad, tal como lo menciona la OMS (7).
• La ingesta de azúcares tiene que ser racionada. Las colaciones
deben ser saludables, pequeñas y frecuentes.
• Los colorantes artificiales para alimentos (CAA) no se han
establecido como la causa principal del TDAH, pero algunos niños pueden
responder a la eliminación de éstos. Algunos niños y adultos, además de
ser sensibles a los CCA, también son sensibles a los alimentos comunes sin
salicilato (leche, chocolate, soya, huevos, trigo, maíz, legumbres), al igual que
a uvas, tomates y naranjas que contienen salicilatos (8).
• Incluir DHA y ácido eicosapentaenoico (EPA) en el plan de
alimentación provenientes del atún, sardinas y salmón (9).
• Sugerir cereales integrales, lácteos bajos en grasa, frutas y
verduras en mayor proporción que los alimentos azucarados para proporcionar
más micronutrimentos y fitoquímicos.
• Describir las fuentes alimentarias adecuadas de zinc y hierro,
sobre todo para los pacientes con una dieta limitada o con episodios en los que
consumen un solo alimento. Por medio del recordatorio de 24 horas se podrá
identificar en los pacientes el consumo de carnes, aves, pescados, huevos,
cereales fortificados y en la frecuencia de alimentos se puede corroborar
cuantos días a la semana consume tales alimentos y la calidad del alimento.
En cuanto al punto dos, el estado nutricional como resultado de los

efectos secundarios de los medicamentos (estimulantes y no estimulantes)
es importante conocer los siguientes puntos:
• Los estimulantes como metilfenidato se han usado durante
muchos años. Pueden causar pérdida de peso, cambio de apetito, trastornos
del sueño o irritabilidad. Los fármacos nuevos de acción prolongada pueden
aliviar parte de la carga (Tabla 2).
• La atomoxetina, que no es estimulante, se emplea para aumentar
la atención y la capacidad para concentrarse; el uso prolongado puede causar
daño hepático o pensamientos suicidad, por lo que debe vigilarse con cuidado.
Tabla 2. Medicamentos para el TDAH aprobados por la DFAa.

a No todos los fármacos para TDAH están aprobados para su uso en adultos.
Hierbas medicinales, productos botánicos y complementos

La comercialización de remedios herbales, dietas de eliminación y
complementos alimenticios para el TDAH han aumentado. El tratamiento de
elección basado en evidencias para el TDAH, los medicamentos estimulantes,
continúan siendo un tema de controversia (10).
Los ácidos grasos omega-3, los complementos de zinc y la
neurorretroalimentación pueden tener cierta eficacia (10). La combinación
de ácidos grasos omega-3 y omega-6, magnesio y zinc tiene algunos efectos
positivos (11).
Consejos en cuanto a la educación y cuidado de la Nutrición

La dieta de eliminación es apropiada para los niños que no han
respondido de manera satisfactoria al tratamiento convencional o cuyos
padres desean realizar una investigación dietética (8).
La glucosa es la fuente de energía para el cerebro, se requiere una
ingesta suficiente de hidratos de carbono. Preferir lácteos saludables, frutas
y verduras, y cereales integrales. Reducir la ingesta de alimentos y bebidas
azucaradas como medida básica.
Los ácidos grasos esenciales y el zinc son importantes. Incluir
cantidades adecuadas de grasas en la alimentación diaria (12).
En el caso de los niños, necesitan ayuda para mantenerse organizados
y seguir indicaciones. El uso de un horario es de suma importancia para
organizar las rutinas del día.
La educación que los padres den en casa es muy útil. Los niños
necesitan reglas claras y consistentes; elogiarlos cuando se sigan las reglas,
pero nunca con comida.
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CAPÍTULO 10
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Dr. José Manuel Ávila Avilés

Médico Psiquiatra; Adscrito al Hospital Regional Mérida “Elvia Carrillo Puerto”
El Trastorno por Déficit de Atención es el padecimiento neuropsiquiátrico más

frecuentemente diagnosticado en la población infantil. Algunas veces, los
padres y maestros notan síntomas de TDAH cuando el niño es muy pequeño.
Sin embargo, es normal que los niños pequeños sean distraídos, inquietos,
impacientes o impulsivos; estás características no siempre indican que un
niño tiene TDAH. La atención, la actividad y el autocontrol se desarrollan poco
a poco a medida que los niños crecen. Los niños aprenden estas habilidades
con la ayuda de sus padres y maestros. Pero algunos niños no mejoran
muchos en los aspectos de prestar atención, calmarse, escuchar o esperar.
Cuando estas características continúan y comienzan a causar problemas en la
escuela, el hogar o con los amigos, es posible que se trate del TDAH.
Si cree que su hijo tiene TDAH debe acudir con el médico para realizarle
una valoración que incluya la vista y el oído para descartar otras causas de los
síntomas. De ser necesario, el médico podrá remitir a su hijo a un especialista,
quién establecerá el diagnóstico e indicará tratamiento. El tratamiento para el
TDAH suele incluir medicamentos, terapia conductual, entrenamiento para los
padres y apoyo en la escuela.
Uno de los momentos más difíciles para los padres dentro del problema
o trastorno, además de saber el diagnóstico, es decidir un tratamiento junto
con el especialista.
El tratamiento adecuado ayuda a mejorar el TDAH, los padres y
maestros pueden enseñarles a los niños más pequeños a controlar mejor
su atención, su comportamiento y sus emociones. A medida que crecen, los
niños deben aprender a mejorar su atención y autocontrol.
Cuando el TDAH no se trata, a los niños les resulta difícil salir

adelante, esto puede derivar en baja autoestima, depresión, comportamiento
oposicionista, fracaso escolar, comportamientos de riesgo o conflictos
familiares.
Por lo anterior, si a su hijo le diagnostican TDAH les sugerimos
informarse, decidir un tratamiento junto al especialista, trabajar con la escuela
de su hijo, mejorar las técnicas de crianza y educación, y buscar grupos y
organizaciones de padres y especialistas para obtener novedades sobre el
tratamiento y otras informaciones.
Finalmente, el tratamiento es multidisciplinario, integral e individualizado
(multimodal), es decir, una vez establecido el diagnóstico clínico, el médico
realiza un plan de tratamiento, donde se deben coordinar simultáneamente
tratamientos de tipo farmacológico, psicológico y psicopedagógico, donde
ninguna de estas intervenciones es única, sin embargo, es importante señalar
que dentro del tratamiento, el farmacológico constituye la piedra angular del
mismo y no son drogas adictivas.
En cuanto al tratamiento farmacológico se otorgan las siguientes
recomendaciones previas al inicio del tratamiento:
1. Brindar explicación del tipo de medicamento, qué es, para que sirve
y qué efectos adversos puede tener.
2. Aclarar el tiempo del tratamiento, el horario y la dosis requerida.
3. Explicar por qué es necesario que lo tome y en qué forma lo ayudará.
4. Considerar que es una opción para mejorar el aprendizaje.
5. Tener en cuenta que el medicamento no es la solución del problema,
solo es una herramienta que ayuda en el tratamiento.
De acuerdo a las causas biológicas del trastorno que se explican como

una alteración del sistema dopaminérgico y noradrenérgico, punto clave
donde los medicamentos ejercen sus acciones (medicamentos estimulantes
y no estimulantes respectivamente).
El grupo de medicamentos más utilizados y los de primera elección son
los estimulantes, de los cuales el clorhidrato de Metilfenidato ha demostrado
un alto índice de eficacia (65 a 75%), sin embargo, existen otras opciones
útiles como los medicamentos no estimulantes (atomoxetina) y los de
segunda elección como son los antidepresivos, agonistas alfa adrenérgicos y
estimulantes de la alerta.
Los estimulantes están considerados entre los más eficaces y
seguros, con una experiencia de más de 60 años (desde 1937). A este grupo
pertenecen el Metilfenidato y las anfetaminas. Han demostrado su eficacia en
los tres síntomas más importantes del TDAH (impulsividad, hiperactividad e
inatención), con beneficios que se observan tanto en casa como en la escuela.
El Metilfenidato es un derivado de la piperidina, es una amina
simpaticomimética, es un inhibidor de la recaptura de dopamina y noradrenalina.
Se absorbe en las primeras dos horas en el tracto gastrointestinal de forma casi
completa, con alimentos en el estómago se acelera la velocidad de absorción,
pero no se afecta la cantidad total absorbida, por lo que puede administrarse
con o sin alimentos. Su metabolismo es rápido lo que impide su distribución en
los depósitos de grasa, siendo necesaria la administración del medicamento
varias veces al día, a excepción de que se utilicen presentaciones de liberación
prolongada. Se excreta principalmente por la orina. No existe riesgo adictivo en
ninguna de las presentaciones del fármaco (liberación inmediata y liberación
prolongada).
El clorhidrato de atomoxetina es un medicamento no estimulante,
pertenece también a la familia de las aminas simpaticomiméticas, es un inhibidor
del transportador presináptico de la norepinefrina. Se absorbe rápidamente
posterior a una dosis oral, no se modifica con los alimentos, se metaboliza
primariamente en el hígado y se excreta por la orina principalmente. Los
estudios han demostrado que no presenta potencial de adicción, ni potencial
de abuso.
Actualmente los tratamientos más efectivos están enfocados a reducir
los síntomas clave. Los tratamientos para el TDAH son prolongados, hasta el
momento como ya se ha mencionado, las intervenciones que han demostrado
ser más efectivas son los tratamientos farmacológicos, psicoeducación,
modificación conductual, tratamiento cognitivo-conductual y orientación a
padres y profesores (multimodal).
Los pacientes que reciben tratamiento oportuno de tipo multimodal,
tienen menor riesgo de consumir sustancias adictivas, que las personas con el
mismo diagnóstico y que no recibieron tratamiento, así como comportamiento

antisocial y otros trastornos psiquiátricos como depresión o ansiedad.
El TDAH es un trastorno neuroconductual que se manifiesta en la
infancia y puede persistir hasta la edad adulta, afectando de forma diferente
en cada una de las etapas del desarrollo puesto que sus manifestaciones
sintomáticas cambian a lo largo de la vida.
Por tanto los avances en el tratamiento del TDAH no solo se han
dedicado al uso de fármacos sino en la esfera psicosocial como la rehabilitación
neuropsicológica, donde primariamente se considera el nivel premórbido
del paciente y de esta forma detectar los déficits conductuales, sociales,
emocionales y de procesos cognitivos complicados, así mismo, se detectan
las áreas conservadas o fortalezas. Esto permite determinar y analizar los
déficits sobre los cuales se ha de intervenir.
El tratamiento combinado de psicofármacos con intervenciones
psicosociales o multimodal, es lo que ha demostrado mayores beneficios,
siendo las intervenciones psicosociales más importantes, la Psicoeducación,
intervenciones conductuales, intervenciones sociales, Psicoterapia,
intervenciones escolares.
Psicoeducación. Tiene la finalidad de incrementar la información
acerca de un trastorno, mejorar el apego al tratamiento, generar estrategias
de afrontamiento al trastorno, previniendo las comorbilidades del trastorno.
Intervenciones conductuales. Los objetivos deben ser adaptados a la
necesidad, edad y desarrollo de cada paciente.se debe trabajar una o máximo
dos tareas a la vez. Establecer rutinas consistentes. Reforzar los hábitos
también de acuerdo a la edad e intereses del paciente.
Intervenciones sociales. Incluyen entrenamiento en habilidades
sociales, manejo de la ira, recreación supervisada y entrenamiento para
padres. Alentar la realización de actividades en las que el paciente sea hábil.
Explicarle a detalle comportamientos socialmente apropiados como el saludo,
el comportamiento con sus pares, con figuras de autoridad. Para el manejo de
la ira es necesario un entorno seguro y enseñar mecanismos de afrontamiento
y resolución de problemas.
Psicoterapia. Se individualiza de acuerdo a los requerimientos del
paciente, tomando en cuenta el predominio de los síntomas, la edad del
paciente y si existen comorbilidades. Existen diferentes tipos de terapia

que han mostrado evidenciad eficacia como: terapia de relajación, la terapia
cognitivo conductual es la que más evidencia con técnicas de relajamiento,
restructuración cognitiva, resolución de problemas y obtención de habilidades
para la organización y también es efectiva para las comorbilidades como
ansiedad y depresión y la terapia familiar.
Intervenciones escolares. En estos trastornos los problemas de
aprendizaje y lenguaje son frecuentes, también son necesarios la terapia
física o de psicomotricidad en caso de encontrar problemas de coordinación
psicomotriz o una comorbilidad física. En la escuela es donde el trastorno se
puede volver más incapacitante. Es muy importante cuidar la autoestima y
evitar la estigmatización. Sin embargo las adecuaciones escolares y ubicarlo
enfrente del profesor para poder optimizar la atención y minimizando las
distracciones, fomentar la interacción grupal y enseñar a tolera la frustración
y poder esperar diferentes momentos y situaciones.
Terapias alternativas
Son todo procedimiento con fines terapéuticos que no ha sido evaluada
su eficacia empleando una investigación científica basada en reglas
internacionalmente aceptadas y estudios controlados y apropiadamente
diseñados pueden ser divididas en terapias biológicas (terapias nutricionales,
ingestión de vitaminas, oligoelementos) y las terapias no biológicas, en las
que se involucra la utilización de vías sensitivas o manipulación corporal
(neurofeedback). Es importante tomar precaución y escuchar las sugerencias
de profesionales en estas áreas ya que como padres y familiares de niños con
TDAH esto será una protección para no llevar tratamientos no recomendados
científicamente y caer en riesgos.
Biblografia
1. Guias clinicas del Hospital Psiquiátrico Infantil, “Dr. Juan N. Navarro” pág.
15-22, 2009, actualización 2016
2. Guias clínicas para la atención de trastornos mentales, Guia Clinica para
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Marcela Cárdenas, Miriam Feria, Corina Benjet, Lino Palacios, Francisco de
la Peña. Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” pág. 19-30

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CAPÍTULO 11
NEUROIMAGEN DIAGNÓSTICA EN TDAH
Acad. Dr. Bernardo Boleaga Durán

Médico Neurorradiólogo; Académico Titular por Radiología e Imagen. Academia
Mexicana de Cirugía
Introducción
Actualmente la evaluación de la mayoría de procesos patológicos del Sistema
Nervioso Central requiere el empleo de métodos de Diagnóstico por Imagen,
como la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM),
esta última con mejor aportación de calidad informativa, cuyos hallazgos
anormales deben correlacionarse con las manifestaciones clínicas para
obtener información precisa sobre la localización de la lesión única o múltiple,
supra o infratentorial, intra o extra axial con hallazgos relevantes que indican
el posible tiempo de evolución, efecto de masa como edema, hemorragia,
sólido, líquido, causando modificaciones en las estructuras intracraneales
de ubicación característica en condiciones normales (hidrocefalia, neoplasia,
trastornos en la sustancia blanca atrofia focal o difusa, etc.) o modificaciones
en la intensidad de la señal de ciertas estructuras anormales.
La demostración de aspectos anormales, obtenidos con RM, puede ser
característica de algunos procesos patológicos o no se detectan trastornos
estructurales que se correlacionen con la patología en estudio. Para procurar
mayor definición diagnóstica, los antecedentes clínicos y su evolución temporal
deben establecer una posible etiología, integrando un adecuado diagnóstico
diferencial, correlacionado con los hallazgos de la RM, como el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), a fin de identificar el aspecto
y la funcionalidad de las estructuras anatómicas afectadas, que pueden
expresar clínicamente su funcionalidad normal o patológica.
Definición y epidemiología
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es la enfermedad
de trastornos de la conducta y el comportamiento más común en niños y
adolescentes. Su prevalencia puede ser diferente entre varios países, 4%-
7% en EUA y 1%-3% en Europa. El TDAH es de dos a cuatro veces más
frecuente en hombres que en mujeres, y está caracterizado por inatención,
impulsividad e hiperactividad motora, impactando en muchos aspectos del
comportamiento en niños y adolescentes, tanto en la escuela como en la casa.
Estos síntomas tienen impacto negativo individual en la niñez, la adolescencia
y, si no se maneja adecuadamente, en la vida adulta. En el 80% de los niños
afectados por este trastorno, los síntomas persisten hasta la adolescencia y
pueden persistir en la adultez en 30%-50% de los casos. (1)
Diagnóstico
El diagnóstico inicial de TDAH debe establecerse clínicamente, basado en
las características de los síntomas y de su evolución apoyado en algunos
casos, con la obtención de diversos análisis paraclínicos. Entre los métodos
diagnósticos de imagen utilizados para evaluar los trastornos morfológicos,
funcionales y metabólicos del TDAH, es útil la Resonancia Magnética (RM)
y sus diversas modalidades de análisis tisular con secuencias básicas y
funcionales, como la Espectroscopia y la Imagen por Tensor de Difusión o
Tractografía.
Localización anatómica y evidencia funcional de las estructuras

afectadas
La Espectroscopia por RM (RMs) representa la metodología funcional
más específica para determinar disfunciones neuroquímicas en trastornos
cerebrales severos, incluyendo TDAH, en el cual participan el hipocampo,
el tálamo, el giro cingulado y el cerebelo. La corteza prefrontal (CPF) y el
estriado (núcleo caudado y putamen) son las regiones más estudiadas en este
trastorno, debido a que en estas regiones se localizan los circuitos estriado-
tálamo-frontales, involucrados en los procesos cognitivos, de atención y
emoción. (2)
Los metabolitos cerebrales mayormente alterados son NAA, Colina,

Creatina y compuestos glutaminérgicos. Particularmente, el Glutamato se
incrementa en niños con TDAH, aparentemente reversible cuando se utiliza
metilfenidato en el tratamiento. Entre las dificultades para la definición
informativa en la RMs, sobresalen los artificios de movimiento durante la
realización del estudio y la deficiente homogeneidad del tejido analizado. (1)
Los trastornos de atención en adolescentes nacidos prematuros
pueden asociarse a deficientes estructuras de conectividad entre los lóbulos
frontal, parietal, temporal y occipital, incluyendo la corteza frontal y subcortical.
Los resultantes límites de hipoconexión, evaluados con Tractografía, se
correlacionan con alteraciones en los procesos de atención general. (2)
Específicamente, la red nerviosa encargada de la atención se ubica
en la región frontoparietal, facilitando la atención espacial voluntaria y se
complementa la atención en otras cerebrales como la corteza frontal lateral
inferior y la unión temporoparietal. Existen anormalidades microestructurales
en niños con diagnóstico de TDAH y niños prematuros que desarrollan TDAH.
En personas con déficit de atención existe menor conectividad del giro
temporal medio izquierdo con otras regiones cerebrales, debido a disrupción
micro estructural pero, en casos similares, puede haber trastornos en la
conectividad entre el pálido derecho y el giro temporal medio en este mismo
lado. (3,4,5)
La hipoconectividad puede ser causada por daño de la sustancia blanca
en la etapa perinatal, produciendo, a largo plazo, alteraciones en el desarrollo
de la mielina con desorganización y reducción en el número de axones en los
tractos de asociación y comisurales. (6,7)
Es posible detectar alteraciones en la función cerebral regional en la
corteza prefrontal y en el globo pálido por aberrante conectividad funcional
en niños y adolescentes con TDAH, en redes nerviosas incluyendo circuitos
fronto estriados, fronto parietales y fronto cerebelares. La asociación entre la
conectividad funcional (CF) alterada y la disfunción ejecutiva, sugieren que
son relevantes las características de la arquitectura funcional en estado de
reposo del cerebro, para comprender los trastornos fisiopatológicos de la
relación entre el sustrato neural y la función ejecutiva de TDAH. (8)
El TDAH se caracteriza por diversos grados de inapropiada atención,
hiperactividad e impulsividad. Se ha utilizado exitosamente la Resonancia
Magnética Funcional con técnica BOLD (Blood Oxygen Level Dependent)

para detectar anormalidades cerebrales, evaluadas por el nivel de consumo de
oxígeno tisular. En áreas cerebrales específicas existen anormales cambios
funcionales patofisiológicos, sugestivos de disfunción fronto estriada. (9)
La RM muestra cambios estructurales con reducción del espesor
cortical en la corteza frontal ventral de niños con TDAH (10,11), en áreas
con hipofunción responsable de déficits en motivación, de función ejecutiva,
relacionada con recompensas, así como pérdida en la inhibición social y en el
control de los impulsos. (12,13)
Se ha detectado menor espesor de la corteza cerebral en la porción
inferior del lóbulo parietal, incluyendo al giro supramarginal y al giro angular
(10,14) e hipoactivación de circuitos frontoparietales durante el control de la
atención en el TDAH. (15)
Estudios de Imagen por Tensor de Difusión (Tractografía) muestran
reducción de la integridad estructural en la sustancia blanca y en la conectividad
del tracto frontoparietal que conecta la corteza parietal inferior y la corteza
prefrontal dorso lateral. (16)
El cerebelo se considera como una de las principales estructuras
involucradas en el control motor y en la coordinación, así como en varias
condiciones neuropsiquiátricas como el TDAH, con moderada reducción en el
volumen cerebelar, por aparente atrofia de evolución crónica. (17)
Adicionales anormalidades en el circuito fronto estriado en niños con
TDAH, incluyen reducido volumen del globo pálido (18,19) y reducción del
NAA. (20)
Conclusión
El diagnóstico definitivo de TDAH es clínico, confirmado por alteraciones
morfológicas y funcionales, demostradas adecuadamente por RM.
Bibliografía
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Hyperactivity Disorder: From Preclinical to Clinical Studies. L. Altabella,
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disorder: a 1H-magnetic resonance spectroscopy study. Neurosci Lett
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CAPÍTULO 12
TDAH Y ESCUELA: UNA PROPUESTA DE MAESTRA A
MAESTROS
Profa. Effy Luz Vázquez López
El ejercicio del magisterio es sin duda un compromiso para toda la vida. Cada
nivel educativo exige del maestro una postura íntegra ante la sociedad y un
conocimiento amplio y razonado de la ciencia que imparte.
Pero si hay un nivel que requiere, además de todo lo anterior, un
carácter especial en el maestro es en el de educación primaria y esto es, el
amor y respeto por la niñez y estar consciente de que él o ella, son un modelo
a seguir por sus alumnos, un referente de adulto en el que el niño se refleja
y se refugia muchas veces, cuando su realidad familiar no le agrada o no le
satisface su necesidad anímica.
Cada nivel que el alumno cursa lo va perfilando para ser un ciudadano
útil a la patria y a sí mismo. La educación primaria es la que sienta las bases
más firmes para este logro. La psicopedagogía avala esta premisa cuando nos
indica que la personalidad de un ser humano, hombre o mujer, se cimenta en
esos mismos años que permanece en las aulas de esta etapa educativa, esto
es, de los seis a los doce años.
En ese periodo, los maestros sentamos en él las bases para su contacto
con el mundo, a través del dominio de la lectoescritura y el conocimiento
matemático. Le formamos hábitos culturales de comportamiento social. Le
prodigamos amor y respeto y le inculcamos estos mismos sentimientos hacia
el lugar que lo vio nacer y, en general, a la Patria. Le damos el concepto claro
de esta palabra, así como el de Libertad, como algo a lo que todos tenemos
derecho en nuestro país, mientras no violentemos las leyes que nos rigen.
Le inculcamos también valores, tendientes a ser de ellos sujetos
sociables, propositivos, leales, reflexivos, inclusivos, no discriminatorios,

solidarios y respetuosos con su grupo familiar y social y en general con el
entorno.
Cuando egresa de la educación Primaria, aún si no pudiera cursar más
niveles educativos, su naturaleza humana y social debe ser ya relevante. Ha
de saberse ya mexicano y latinoamericano, yucateco y definirse con su primer
nombre gentilicio, esto es: meridano o motuleño, tekaxeño, izamaleño, etc.
Ahora bien, toda esta tarea educativa se altera, o puede llegar a
alterarse, cuando asisten a nuestras aulas niños atípicos, con alguna clase de
problema personal, familiar o social, que puede provocar en ellos conductas
inadecuadas, las cuales se reconocen a través de la falta de atención e
interés por las enseñanzas que le imparten y una hiperactividad exacerbada y
constante en el aula.
En mi generación, como maestra de primaria, conocíamos estos casos
como los de Niños Problema con Atención Dispersa.
Decía uno de mis ameritados maestros de la escuela Normal:
“Recibimos en las aulas escolares a los hijos de la sociedad
tan variada y compleja, por lo que cada niño representa una
célula de su entorno familiar y social; es normal entonces
que toda generación manifieste el mismo problema, pero con
características diferentes de fondo y forma.”
En aquellos ayeres, los casos atípicos de esta índole eran escasos

y la mayor parte se lograban controlar antes de concluir la primaria. Las
atipicidades físicas y psicológicas profundas no llegaban a nuestras escuelas.
Cuando el binomio familia-maestro era congruente, la conducta dinámica del
alumno lograba ser controlada.
Tal vez contribuían para esto varios factores:
Los maestros vivíamos en nuestras comunidades toda la semana y la
comunicación con los padres o tutores del alumnado era constante y abierta,
teníamos la capacidad y la oportunidad de reconocer el origen de aquella
conducta.
En las escuelas de los suburbios de la ciudad de Mérida, que no era
entonces tan poblada, ocurría lo mismo:

Por ejemplo:
• Padre riguroso, madre permisiva, convivencia con abuelos
consentidores, generaban niños inseguros de lo positivo o negativo
de sus conductas.
• Hijos únicos con toda la permisividad familiar. Los niños desconocían
el límite de sus derechos personales.
• Familias numerosas con esquema educativo castrense en el hogar.
Hacían a los infantes ver el ámbito de la escuela como terreno libre,
en el podían desfogar todas sus energías reprimidas.
Una vez reconocido el problema, la familia hacía lo suyo y la escuela

por su parte, igualmente adoptaba esquemas motivantes y placenteros, que
hacían reaccionar positivamente a los transgresores del orden.
La rueda histórica, sin embargo, no se detiene y con ella la dinámica
social deja su huella, generación tras generación. En la actualidad, el concepto
arcaico de familia nuclear es cada vez más escaso como norma social. Niños
no deseados que llegan al mundo sin que nadie responda claramente por ellos
desde el punto de vista sociofamiliar. Se les envía a la escuela sin motivación
alguna, a veces, solo por dejarlos de ver un rato o para que se los cuiden.
Niños y niñas que llevan al cuello un cordón del que penden las llaves
de sus domicilios, pues cuando llegan a ellos no hay nadie en casa que los
reciba. Algunos casos serán consensuados familiarmente tal vez y, quiérase o
no, deben aceptar que los mayores trabajan para proveer a todos del sustento.
Pero, no por eso dejan de ser situaciones fuera de contexto afectivo-familiar
normal, el que una niña, y a veces un niño de nueve o diez años cuando mucho,
tenga la responsabilidad de atender a los niños menores de la casa, con todo
lo riesgoso que esto pudiera llegar a ser.
Es ya una constante observable y por eso nos atrevemos a opinar, que
en la actualidad un porcentaje significativo de nuestro alumnado de primaria
está pasando solo la etapa de su niñez, aunque la figura de un tutor o tutora
exista en el seno familiar.
No es dramatismo compañeros, ustedes los saben, lo están viviendo,
que EL DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD va en aumento en el

aula. Por eso hay que admitir que muchos niños que solo cuentan con nosotros
para hacerles ver la luz, en medio de un futuro sombrío, debe obligarnos a
reinventarnos para ejercer nuestra práctica docente. Es tiempo de que se
acabe la figura del maestro que dicta clase desde un lejano escritorio al que
muchos de los niños temen o no les interesa llegar. El tiempo también del
que únicamente el maestro tenía la palabra y el grupo debía guardar riguroso
silencio. Este es un esquema no solamente obsoleto, sino inoperante, carente
de funcionalidad.
La pedagogía y su didáctica, a la par de la psicología, nos dicen que la
dinámica en el aula debe ser constante, ágil. Analizar los contenidos educativos
en conjunto, escuchar opiniones, propiciar la creación individual y colectiva. La
figura del maestro debe ser itinerante por toda el aula.
Que aquellos hiperactivos vean que no son los únicos que pueden
estar fuera de sus bancos mientras los compañeros quietos, sujetos a sus
lugares, les servían de público para sus hazañas depredadoras. Que observen
y sean invitados a participar en discusiones de temas. Que los hagamos leer
oralmente y luego opinen de lo leído. Que cantemos con todos en clase una
melodía cívica o vernácula. Yucatán es pródigo en canciones vernáculas,
EL TUNKUL, EL CAMINANTE DEL MAYAB. Canciones mestizas como la
PEREGRINA, NUNCA, FLORES DE MAYO, etc. Practicar leyendo una poesía
coral, en fin…
El aula debe ser un laboratorio de formas de aprendizaje y nosotros
los alquimistas que sepamos entremezclar las fórmulas para crear talentos o
descubrirlos.
Por nuestro amor a la niñez, por la ética propia y de nuestra carrera
compañeros y por nuestra propia salud mental y emocional, ¡Échenle toda la
leña al fuego! Y seamos verdaderos promotores del cambio social.
CAPÍTULO 13
ACTIVIDAD FÍSICA Y TDAH
LEF Cristóbal Barrera Cohuo

Centro de Salud y Movimiento
El TDAH tiene diferentes repercusiones en los niños que pasan por esto, pero
las más destacadas son: dificultad para terminar una tarea, la atención es corta,
les cuesta sostenerla por tiempo prolongado, y dificultad para esperar turnos;
hemos destacado estas características porque son las más importantes para
contemplar en el momento de dirigir una actividad física.
Importancia de la actividad física

Tiene beneficios que mejoran directamente en el bienestar del niño después
de una rutina mejora inmediatamente la atención, el estado anímico, el estado
emocional y la autoestima. Además, brinda una sensación de éxito y, si la
actividad se realiza en grupo, ayuda a sentirse aceptado e integrado; el resultado
de hacer actividad física es también positivo en lo social, es decir, cuando en
la sociedad le es difícil, cuando en el colegio les puede complicar integrarse,
es el ejercicio o los deportes la herramienta que tienen para encontrar su
mejor espacio dadas las características de los niños con TDAH, es decir, se
le facilitan las tareas quinésicas, físicas, dinámicas y de competencia, uno de
los beneficios más importantes es que les reduce la cantidad de ansiedad y
el exceso de energía para posteriormente realizar tareas de todo tipo y su
concentración puede ser sostenida más tiempo.
Los resultados de la actividad física y el deporte impactan positivamente
en lo social, se integran mejor, aprenden normas y respeto, aprenden a esperar
turnos y ser empáticos, en la parte familiar aceptan una autoridad, se hacen
responsables de sus tareas, adquieren disciplinas en horarios; cabe aclarar
que cuando hay medicación el efecto es mucho mejor, es más aprovechado

por el sistema fisiológico y los ajustes pueden ser más amigables.
A continuación proponemos un sistema de ejercicios para lograr
efectividad y aprovechamiento, se recomienda hacer estaciones, es decir
circuitos de a cuatro estaciones cada uno, hay una distancia 10 metros entre
estación en estación si es posible, cada una tiene una tarea: 1 – sentadillas, 2
– saltos de puntas, 3 – simular carrera desde su lugar, 4 – marchar en su lugar;
se pone música por 30 segundos mientras se ejecuta, cuando hay pausa de la
música significa cambio de estación, se recomienda cuatro vueltas al circuito
por todas las estaciones.
Una variante de este circuito puede ser: 1 – rebotar una pelota al piso
o a la pared, 2 – saltar la cuerda, 3 – saltos de tijeras, es decir un pie delante
y uno atrás alternados, y 4 – saltos mariposa.
Estos circuitos o el modelo de esta actividad es ideal porque duran
poco, es variado y no hay conteo, recordemos que deben tener poca estructura
los niños con estas características sobre todo cuando la atención sostenida
es corta, ahora proponemos los deportes más indicados, siempre debemos
de proponer deportes respetando características, sólo hay que adaptar en
deporte ideal.
Baloncesto: es ideal para niños con esta característica porque es
dinámico, dura poco, tiene pausas, se manipula una pelota, el cuerpo y una
ponente, este lo hace complejo y a la vez divertido, el que sea grupal tiene
ventajas sociales.
Natación: es un movimiento continuo con el agua, es relajante y, al final,
hay un desgaste de energía alto, no tiene muchas ordenes, puede ser o no
competitivo, depende de la preferencia del niño, es un deporte sencillo.
Tenis: su ventaja principal es que demanda a resolver problemas a
cada instante, ese reto es atractivo y divertido, el golpear continuamente la
pelota desgasta y tiene pocas reglas, también es sencillo, una vez aprendido la
técnica se disfruta mucho, además no existe contacto físico pero es altamente
competitivo.
Es necesario aclarar que debemos canalizar al niño de acuerdo a
sus características sociales y conductuales, incluso a sus preferencias, si
es o no social, competitivo o extrovertido, tímido, etc., el deporte es la mejor
herramienta para estimular esas conductas y ayudarlos a mejorar y sobrellevar

su trastorno.
CAPÍTULO 14
ACEPTACIÓN DEL TDAH DESDE UN ENFOQUE
PSICOTANATOLÓGICO
Dra. Edith Noemí Rodríguez Campos

Psicotanatóloga
El TDAH se encuentra entre las enfermedades que alteran en gran medida y

por largo tiempo la vida tanto de quienes lo padecen como de los familiares, ya
que la realidad tanto del que lo padece cómo de quienes constituyen el ámbito
familiar y social cercano, sufre una transformación significativa.
Se genera un estado de descontrol como en otras muchas cuestiones
de la vida, sin embargo, lo que sí está en el dominio personal es cómo voy a
responder ante este hecho, procurando el máximo bienestar de todos los que
de alguna manera están implicados.
Las más de las veces es difícil atenderlo, genera en todo el grupo
intensos estados de estrés y angustia, resultando en ocasiones fuertes
situaciones de crisis. Se entiende como crisis un estado de desorganización
que nos incapacita para manejar las situaciones y obtener un resultado
positivo.
¿Cómo lograr aceptar y asumir esto que está aconteciendo?

Es importante aclarar que aceptar no significa resignarse a la situación, la
resignación es pasiva: “no hay de otra, “ocurrió, o “por algo Dios nos mandó
esta situación”, etc., aceptar el diagnóstico de un padecimiento implica un
proceso más activo y de responsabilidad; significa comprenderlo desde el
plano RACIONAL en toda su plenitud, esto es: con sus pros y sus contras,
analizándolo desde una perspectiva reflexiva y crítica, para poder valorar todas
las aristas y así poder y saber entender tanto las causas del problema como
sus implicaciones.
El siguiente paso, es la dimensión EMOCIONAL, esto significa ser

consciente del acontecer afectivo positivo y negativo, Awareness, que quiere
decir:
• Estoy consciente de lo que sucede bajo mi piel
• Qué acontece en el entorno
• Qué surge en la zona de mi fantasía como expectativa (muy
importante)
Esto expresado en el párrafo anterior no es algo fácil de hacer,

sobre todo si estamos demasiado involucrados emocionalmente, por ello es
necesario pedir las ayudas de los profesionales que conozcan con profundidad
la situación.
Muchas veces nos sentimos desprotegidos, como si estuviéramos
en cero; sin embargo, al hacer consciencia de las implicaciones y de los
alcances se hace necesario involucrar en ese ejercicio el razonamiento y
esclarecimiento de los recursos con los cuáles se cuenta, lo cual facilita en
gran medida el proceso de ACEPTACIÓN ante el duelo de la salud. Dicho
duelo implica transitar por todo un acontecer que se da en varias etapas y que
a continuación se describe:
I. Desconcierto. Se generan estados de aturdimiento, embotamiento y
desorganización.
II: Negación. Las personas no estamos preparados para enfrentarnos
a la pérdida de la salud, de manera que negamos la enfermedad, esa será
nuestra primera reacción de defensa ante la noticia de que padecemos o
alguien cercano padece alguna enfermedad crónica. La negación nos permite
amortiguar el dolor ante una noticia inesperada e impresionante; y es una
forma de defendernos mentalmente ante esa mala noticia.
Esa negación nos originará pensamientos tales como que el informe
pudiera ser erróneo, se niega la realidad de la enfermedad. Esta negación
puede tomar, peligrosamente, una forma de desafío se ve en afirmaciones
tales como, “los medicamentos complican más” o “los medicamentos provocan
adicción”.
Debutan cantidad de miedos y temores porque ya se tiene un
diagnóstico, pero muy poca información sobre la enfermedad. El círculo familiar

y de amigos probablemente saben muy poco o nada sobre la enfermedad y
de cómo afecta.
En esta fase y en esa sensación de soledad que se experimenta, la
mejor cosa que se puede hacer para pasar esta etapa es aprender todo lo que
podamos sobre la enfermedad y de cómo mejorar la calidad de vida.
III. Ira y Enfado. En esta etapa se reconoce que la negación no
puede continuar porque la enfermedad es totalmente evidente. Aparecen
sentimientos como la ira y todos los sentimientos asociados a la misma y
esto provoca que todo resulte más complicado. Por la mente suele aparecer
múltiples preguntas como: “¿Por qué a nosotros?”, “¡No es justo!”, “¿Cómo nos
puede estar pasando esto?” surge el enfado hasta con los médicos y/o con el
resto de los profesionales sanitarios. Es importante saber que concentrándose
en el enfado solamente aumentará el estrés y la angustia. La manera más
productiva de manejar el enfado, es canalizarlo y concentrar los pensamientos
y las acciones en buscar el plan de tratamiento más adecuado para mejorar la
salud y por ende la calidad de vida.
IV. Depresión. El problema de salud que causa la enfermedad realmente
nos impacta a diferentes niveles como el físico, el psíquico y el social.
Aparecen sentimientos desalentadores, se tiene mucho miedo a las vivencias
e incapacidad que pueda generar la enfermedad crónica y de todo lo que va a
traer la enfermedad a nuestras vidas. Puede ocurrir que se sienta pena por uno
mismo y por el otro que cursa con el padecimiento, se da uno cuenta de que la
forma de vida ha cambiado o está cambiando de una manera drástica. se deja
de sentir alegría por la existencia y la pena puede conducir a la depresión y a
la desesperación. El futuro que antes parecía tan esperanzador ahora parece
un gran espacio blanco con un gigantesco punto de interrogación en el medio.
y surge la pregunta de dónde surgirá la capacidad para vivir el resto de la vida
con esa complicación.
V. Negociación. En esta etapa se realiza un último intento de llegar a
un compromiso con la realidad de la enfermedad crónica y se intenta llegar a
acuerdos con uno mismo y con los profesionales tratantes. Lo más importante
en esta fase es comprender que la enfermedad crónica no es un castigo por
algo que se hizo mal. Se comienza a entender que desafortunadamente es
una de las muchas enfermedades que forman parte de la vida.
VI. Aceptación. Se reconoce que se tendrán algunos días buenos y

algunos malos días. Se aprende todo sobre cómo manejar la enfermedad, que
actividades desencadenan una crisis y que tipo de tratamiento ayuda más
para incrementar el número de días en el que la persona con el padecimiento
se encuentre mejor. Se reconoce que la vida quizás no es tan buena como la
esperada, pero sí puede ser mejorada a su máxima expresión de bienestar
posible. Habiendo pasado por las etapas anteriores, ahora la enfermedad se
acepta como parte más de la vida, una realidad con la que se puede y debe de
vivir porque no existe otra vía de escape.
Y así, irán apareciendo la esperanza y la oportunidad de la mano del
compromiso de vivir con la enfermedad, se vive la vida como lo que es: “un
regalo”, y todos los seres vivos estamos invitados a ser protagonistas del
proceso que se da entre el nacer y el morir.
Bibliografía
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de Psicología, Universidad de Valencia. .
2. Castro, M. (2011). Coaching tanatológico. México: Trillas
3. Castro, M. (2010). Tanatología: la familia ante la enfermedad y la muerte.
México: Trillas
4. Ceberio, M., Linares, J.L. (2005) Ser y hacer en terapia sistémica: la
construcción del estilo terapéutico. Barcelona: Paidós
5. Fonnegra de Jaramillo, I. (2001). De cara a la muerte, como afrontar las
penas, el dolor y la muerte para vivir plenamente. España: Andrés Bello
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7. Minuchin, S. (2009). Familias y Terapia Familiar. España: Gedisa
8. Oblitas, G. (2008). Psicoterapias contemporáneas. México: Cenage learning.
9. Páyas, P. A. (2010). Las tareas del Duelo: psicoterapia de duelo desde un
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10. Reyes, L. A. (2005). Persona y Espiritualidad: curso fundamental de
Tanatología. México: T. I.
11. Rojas, P. E. (2005). El manejo del duelo, una nueva propuesta para un
nuevo comienzo. Colombia: El dorado.

12. Worden, J.W. (2010). El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico
y terapia, segunda edit. Madrid: Paidós.
CAPÍTULO 15.1
TESTIMONIO DE LA MAMÁ DE UN JOVEN CON TDAH
Sra. Gina Pereira
ALEX es el menor de mis tres hijos, desde pequeño notaba que, con él
algo no iba bien; era un niño diferente por sus ideas fijas, por sus sueños,
inquieto, por su desempeño en el kínder (repitió el 2do de kínder). En general,
ciertas conductas me preocupaban, pero a la vez, no podía o no quería darles
importancia.
Durante la primaria en el Centro Educativo Piaget, mismo colegio al
que fueron sus hermanos, su desempeño no fue bueno, pero tampoco muy
malo; reprobó algunas materias, las cuales logró superar sin mucha dificultad.
Durante ese periodo de 6 años se fueron acentuando conductas explosivas
dentro del entorno familiar con cierta tendencia al aislamiento.
En la escuela omitía copiar algunas tareas o no las completaba, olvidaba
actualizar la agenda, perdía constantemente útiles escolares y, en general, se
hacían notorios los olvidos de cosas importantes. A la hora de realizar las
tareas en la casa, a veces lo notaba como ausente, parecía que no lograba
concentrarse para poder avanzar. Como era un niño pequeño yo lo apoyaba,
investigando sobre los pendientes que tenía, acudiendo con otras mamás,
pero aún así no podía evitar que incumpliera en alguna u otra tarea escolar.
Me llamaba la atención observar que, al estudiar sus lecciones, era
capaz de aprenderlas e incluso repetírmelas en forma oral, pero cuando nos
entregaban sus calificaciones y exámenes para revisar, notaba un resultado
contrario a lo esperado. Yo me preguntaba por qué, si un día antes me recitó
el tema, un día después, en una prueba escrita de selección múltiple, él no
era capaz de hacerlo bien. El resultado era obviamente una baja calificación.
Debido a que en la escuela tomaban en cuenta el cumplimiento en tareas, ese
porcentaje le ayudaba a salir adelante.

Nosotros como papás, con base en la experiencia, viendo que con
los hijos mayores nos había resultado aplicar premio/castigo, es decir, sales
muy bien hay premios y si sales mal, hay alguna restricción, decidimos hacer
lo mismo con Alex; solo que en su caso, los castigos o restricciones eran
constantes por sus bajas calificaciones y esto le provocaba tal molestia que
reaccionaba en forma exagerada, podría decirse hasta explosiva, nos hacía
berrinches y se negaba al castigo, por ejemplo, no ver en la tele el partido del
futbol. Realmente era tanta su frustración por no lograr los objetivos escolares
que nos gritaba, lloraba y prefería aislarse un poco, dando la impresión de
estar “en su mundo”.
En casa, los conflictos de familia empezaron a detonar, los hermanos
se quejaban de él por todo y comenzaron problemas entre mi esposo y yo,
echándonos mutuamente la culpa de las conductas inadecuadas de Alex; a mí
me parecía que mi esposo debía de prestar mayor importancia al problema y
él se negaba a aceptar que existiera un problema, opinaba que yo exageraba
las cosas y que era un niño normal y punto.
Los berrinches
Con frecuencia se presentaban berrinches exagerados, notaba que algún
hecho menor podía terminar en un episodio crítico y no lograba identificar
cuál era el elemento disparador.
Yo, como cualquier mamá, perdía la paciencia y explotaba con regaños
levantándole la voz, lo cual era verdaderamente peor, porque el chico percibía
mi regaño en forma exagerada y me decía cosas horribles; así, fui dándome
cuenta de que debía controlarme y evitar el enfrentamiento.
Haciendo a un lado la opinión del papá, busqué el apoyo de una
psicóloga a donde lo llevaba una vez por semana sin notar algún cambio
favorable en el desempeño escolar, sin embargo, sí ayudó un poquito en su
conducta.
Su actitud retadora le ocasionaba algunos conflictos, él decía las
cosas tal como las pensaba o sentía, no era grosero, por el contrario, era
un niño respetuoso con sus maestras e inclusive con los entrenadores del
futbol, deporte que practicaba en forma destacada, pero a veces se negaba
a acatar las instrucciones y nos llegaban reportes y reclamos en ese sentido.

Sin embargo, aún con altibajos, Alex concluyó la educación primaria en forma
exitosa. Para ese entonces, con doce años cumplidos, ya las cosas en la
familia eran complicadas por sus explosiones, pero la vida seguía e iniciaría la
secundaria.
Inicio de la Secundaria (golpe de realidad)

Estando en mi trabajo un viernes del mes de octubre del año 2004, recibo
una llamada de la escuela (Centro Educativo Piaget), según la cual tenía
que presentarme de forma urgente con la directora para entregarme,
personalmente, el reporte de calificaciones de mi hijo.
A pesar de lo complicado del día, acudí al colegio y pude saber que mi
hijo HABÍA REPROBADO TODAS LAS MATERIAS, de un total de 11, había
reprobado 11, incluyendo computación, educación física y otras. No podía
creer lo que estaba escuchando y viendo a la vez con el reporte en la mano;
sentí que la vida me plantaba en la cara una realidad que no había querido ver.
Alegué que no era posible, que mi hijo era un buen deportista, era el portero de
su equipo, ¿cómo podían decirme que ni siquiera la materia de deportes había
aprobado? Por lo que me respondieron: “Señora, aquí hay reglas y el jovencito
lo sabe, él debe presentarse al pase de lista, de lo contrario acumula faltas y
reprueba, pero no se vaya por las ramas, deportes es lo menos importante,
su hijo reprobó todas las materias.” Incrédula, revisé los papeles, tareas
y exámenes, y, en efecto, todo estaba mal. Algunas hojas incluso estaban
totalmente en blanco, solo tenían su nombre. Las lágrimas se me escurrían
y en silencio recogí los papeles. Afortunadamente la directora fue muy firme,
pero a la vez conciliadora. Me dijo: “Para su hijo éste es el primer mes de
su vida escolar en secundaria, aún le falta un largo camino por recorrer, es
un adolescente que necesita ayuda, es evidente que lo requiere, nosotros en
la escuela podemos apoyar, pero es necesario que usted se involucre. Le
recomendamos buscar ayuda profesional porque observamos también algunos
problemas de conducta.” Me informaron que pidieron hablar conmigo porque
Alex mostraba mucho temor por sus resultados y que lo notaban muy, pero
muy ansioso en ese periodo. Me ofrecieron poner especial supervisión sobre
su agenda y tareas del siguiente período, con mi compromiso de apoyarlo.
Al llegar a la casa fue una catástrofe, mi esposo no lo podía creer,
culpaba un poco a la escuela, que seguramente eran demasiado exigente,

etc. pero al mismo tiempo noté que también ya sentía preocupación por el
desempeño de Alex. Vivimos unos días muy complicados en el entorno familiar
(realmente se libra una batalla en estos casos).
El diagnóstico
Busqué ayuda de la Psicóloga Beatriz Cáceres Peniche, directora de la
primaria donde Alex estudió, en la cual conocían los antecedentes de regular
desempeño de Alex y fue a través de ella que pude conocer al destacado
neuropsicólogo Alejandro Herrera González, quien recién se había establecido
en Mérida después de vivir en la Ciudad de México. Aunque era una persona
muy, pero muy ocupada, porque además era presidente del Colegio de
Profesionales en Psicología, su amistad con la Psicóloga Beatriz nos permitió,
en una semana, tener contacto con él e iniciar todo un proceso de detección
y diagnóstico.
Primero las entrevistas con nosotros, los papás, las pruebas o test que
nos aplicaron a cada uno y en los cuales descubríamos alguna característica
que nosotros mismos teníamos, no todas, pero sí identificamos algunas.
Llevar a Alex a su entrevista con el neuropsicólogo fue todo un tema,
el adolescente mostraba una total negación y molestia a la vez, pero dimos el
paso con firmeza para que él no tuviera duda de que no había opción y tenía
que acudir. Aún recuerdo sus reclamos en el coche durante el trayecto y su
negativa a bajarse al llegar al consultorio. Finalmente lo logramos y entró.
Después de dos o tres entrevistas y amplia cantidad de pruebas
psicométricas realizadas, el neuropsicólogo Alejandro Herrera nos solicitó un
estudio de electroencefalograma, cuyos resultados se integraron al expediente
para finalmente darnos a conocer el diagnóstico:
- Su hijo tiene Déficit de Atención con Hiperactividad
- ¿Cómo? ¿Perdón? ¿Qué es eso?
- Es un trastorno neurobiológico que provoca falta de concentración,
hiperactividad e impulsividad
- Ah está bien. Disculpe, ¿y eso como se cura? ¿Qué es lo que tenemos
que hacer?
- Miren, con este diagnóstico (el neuropsicólogo me entregó una carpeta

muy completa con todas las pruebas y estudios realizados) es importante que
ustedes acudan a un paidopsiquiatra o con un neurólogo pediatra.
El shock fue tremendo, no salíamos del estupor por lo que estábamos
escuchando, la palabra psiquiatra retumbaba en mi cerebro: mi hijo debía
acudir a un psiquiatra, ¿significaba que tenía un problema mental?, ¿que su
conducta significaba que se estaba quedando loco?
En verdad sentí mi corazón apachurrado, el mundo se nos venía encima,
nunca esperamos escuchar ese diagnóstico; nuestra esperanza era que nos
dijeran: “No se preocupen, es un problema por su cambio a la adolescencia,
pero en un tiempo más lo va a superar”. Pero no fue así y me costaba asimilar
las palabras del profesional y entender qué significaba TDAH.
El neuropsicólogo nos tuvo mucha paciencia, nos explicó repetidamente
el significado, por él pude conocer que el paidopsiquiatra es un profesional de
la psiquiatría que atiende a niños y jóvenes, que no nos asustara la palabra, que
no perdiéramos de vista el objetivo fundamental que era ayudar a Alex, nos hizo
ver que había un problema y que era urgente atenderlo por las características de
nuestro hijo, un jovencito inteligente que presentaba síntomas oposicionistas
desafiantes y que realmente cuanto antes lo hiciéramos mejor.
Ahí mismo nos hizo saber que nuestro hijo iba a requerir terapia
neuropsicológica con él y, al mismo tiempo, el tratamiento que prescribiera
el médico con el cual decidiéramos ir. De igual forma, para revertir el grave
problema de desempeño escolar requeríamos buscar un tutor de apoyo en
tareas, aunque no lo pareciera, nuestro hijo de más de doce años requería
ayuda cercana para realizarlas, y junto con la terapia y el tratamiento médico,
el joven podría salir adelante.
Nunca olvidaré sus palabras: “Esta será una tarea multidisciplinaria y
aunque yo les quiera ayudar, por el bien de su hijo, el apoyo de ustedes, los
papás, es muy, pero muy importante”.
Después de reponernos un poco de la noticia, le pregunté a Alejandro
Herrera a quién acudir y, gracias a Dios, nos puso en el camino a la neuropediatra
Julia Ribón Conde.
Los medicamentos
Otro de los impactos fue cuando nos dijeron: “su hijo requiere tomar un
medicamento todos los días”. Esa misma semana tuvimos entrevista con la
doctora Ribón, quien revisó el expediente con las pruebas diagnósticas de
neuropsicología, revisó el electroencefalograma detenidamente, descartando
que hubiera un problema de epilepsia o de algún otro tipo, respondimos sus
preguntas y confirmó el diagnóstico.
Enseguida platicó con nuestro hijo y le explicó que, a partir de ese
día, él debía tomar una pastilla que contenía metilfenidato; nosotros callados
escuchábamos las preguntas que mi hijo le hacía a la doctora y las respuestas
sencillas, pero muy claras que ella le daba.
Recuerdo que le dijo: “Alex, esto es muy simple, es como que requirieras
lentes para ver, entonces los tendrías que utilizar, de lo contrario no podrías
leer. De igual forma, con el medicamento notarás que van a ser como unos
lentes que te permitirán concentrarte mejor y aprender más.”
Salimos del consultorio muy callados los tres, pero al mismo tiempo
sintiendo dentro de mí que ya había una luz en el camino.
La manera en que el neuropsicólogo había explicado el significado del
Déficit de Atención, con palabras sencillas, y cómo este repercute en el bajo
desempeño escolar y luego la forma en que la Doctora Julia Ribón explicó
por qué era necesario que tomara un medicamento, realmente fue un doble
impacto. Por una parte, nos dolía aun el peso del diagnóstico: “Su hijo tiene
TDAH”, pero, por otra parte, sentíamos que ya contábamos con una alternativa
para sacar adelante a nuestro hijo.
Me recomendaron estar muy atenta a sus reacciones porque, como ya
mencioné, sus conductas explosivas eran cada vez más recurrentes; realmente
nuestro hijo requería ayuda urgente antes de que lo expulsaran de la escuela
o de plano ya no quisiera asistir.
Decidí jubilarme de mi trabajo en forma anticipada, lo cual trajo una
repercusión económica familiar, ya que el ingreso familiar disminuía un poco,
pero estaba convencida que la tarea más importante de mi vida era ésa, sacar
adelante a Alex, tal como lo estábamos haciendo con sus hermanos.
El miedo al medicamento
Quiero compartir que, como mamá, sentí miedo, mucho miedo de iniciar el
tratamiento farmacológico con Concerta 36mg. El primer día que se lo di,
le pedí perdón a Dios, sentía que quizás estaba haciendo algo indebido,
escuchaba tantos comentarios adversos al respecto que me provocaban
temor y me hacían dudar. En nuestro entorno familiar recibimos críticas de
tíos, hermanos y conocidos que consideraban que era una locura, que medicar
al niño significaba que lo estábamos drogando, que más adelante él se haría
adicto y que iba a ser nuestra culpa.
Cuestionaban que existiera algo como TDAH: “¿Quién lo inventó?”. En
fin, nos sentíamos, por un lado, muy temerosos de escuchar estos comentarios,
incluso de algunos médicos, y por otro lado, algo me hacía pensar que
estábamos en el camino correcto.
El primer día que Alex tomó la pastilla me temblaron las manos, pero a
partir de ese día se inició todo un proceso de cambio.
El camino no fue fácil, busqué ayuda acudiendo a todos los talleres,
pláticas y conferencias sobre el tema y cada vez me convencía más de estar
en el camino correcto.
Por su estatura, al mes siguiente ya tomaba 54mg de Concerta y se
fueron presentando las consecuencias como disminución del apetito y falta
de sueño.
Por otra parte, con el hecho de acudir semanalmente a la terapia
psicológica y tener un tutor de tareas, además del medicamento, fue notoria
su mejoría en el desempeño escolar; incluso en la escuela nos preguntaron
qué estábamos haciendo, ellos notaban al chico más concentrado, más
participativo y de once materias reprobadas pasó solo a tres, lo cual ya era un
cambio significativo.
Asimismo, acudía a sus citas con el psicólogo de manera espontánea,
ya no había gritos de no querer ir. Lo notaba un poco callado y como que le
costaba asimilar todas las miradas puestas en él, en la escuela vigilaban de
cerca su cumplimiento, en la casa tutor de tareas, además la terapia, tomar
el medicamento todos los días al despertar. En fin, realmente fue un periodo
duro para él y para nosotros.
Bajó mucho de peso a la par que creció y quedó sumamente delgado,

motivo de nuevas críticas en la familia porque relacionaban su bajo peso con
“la droga que le dábamos los papás”.
Repercusión con los hermanos

En esta etapa se acentuaron los conflictos con sus hermanos, ellos no
entendían y no aceptaban que Alex tuviera un problema, la convivencia entre
ellos se hizo difícil.
Pude observar que los jóvenes con TDAH sienten todo a flor de piel,
un regaño lo perciben muy exagerado y hacen un drama por ello, por lo cual
nosotros los papás procurábamos ser cautelosos entendiendo su condición,
lo que provocaba un gran malestar en sus hermanos que consideraban que
eso de ser TDAH era un pretexto y que debíamos exigirle lo mismo que a ellos.
Una vez más pedí el consejo del neuropsicólogo. Su intervención fue
muy importante para hablar con ellos y hacerles ver que las actitudes de su
hermano eran parte de su trastorno neurobiológico y que conforme fuera
creciendo y madurando su cerebro, íbamos a ir notando cambios. Y así fue.
Transcurrió la secundaria con resultados escolares bajos. A pesar
del gran esfuerzo que, me consta, Alex hacía, siempre al final de año debía
presentar exámenes de recuperación y algunos extraordinarios. Me explicó
que en la escuela el mínimo aprobatorio era 70 y si sacaba 65 debía presentar
un examen de recuperación, aunque para la SEP estaba aprobado para la
escuela no. Si sacaba 59 o menos debía presentar examen extraordinario.
Cambio de escuela
Cansada de siempre navegar contra la corriente, así lo sentía yo, decidí junto
con mi esposo que mejor lo cambiaríamos de escuela; pensaba que quizá el
Colegio Piaget era un colegio muy demandante y fuera del alcance de mi hijo,
y que tal vez llevándolo a un colegio donde el mínimo aprobatorio fuera 6, él
estaría más relajado y nosotros también. Yo le decía a mi esposo: “Pobre Alex,
ya me cansé de exigirle tanto, todas las vacaciones se las pasaba en asesorías
para superar sus exámenes extraordinarios. Va a iniciar la preparatoria y el
nivel va a ser aun más duro, mejor lo cambiamos de escuela”.
Debo mencionar que Alex nunca estuvo de acuerdo con el cambio, nos
reclamó mucho, pero finalmente acató la decisión de sus papás en contra de
su voluntad. En su colegio se extrañaron de la decisión, pero de igual forma
respetaron el cambio y nos fuimos a otra escuela.
La preparatoria
Tardé mucho en darme cuenta del error cometido. Según yo, quería ponerle
las cosas más fáciles a mi hijo, sin darme cuenta de que la escuela o los
maestros no siempre son el problema en estos casos.
Los primeros meses disfrutamos la satisfacción de ver cero materias
reprobadas; era la gloria, aunque sacara 6 o 7 él aprobaba sus materias y eso
me alegraba la vida, pero mi hijo no era feliz. Él se disciplinó, pero no estaba
contento, extrañaba su escuela, sus compañeros, su grupo de pertenencia y
eso, nosotros los papás no lo habíamos tomado en cuenta, así transcurrió el
primero de prepa e inició el segundo.
El bullying
Yo no sabía de la existencia del bullying hasta que mi hijo enfrentó acoso
escolar. Al venir de otro colegio y considerando que el grupo al que se integró
en la nueva escuela era un grupo conformado años atrás, evidentemente no
lo aceptaron de buen grado; claro que no fueron todos, pero no faltan aquellos
jóvenes que se sienten por encima de los demás.
Veían a Alex con actitud retadora y quizá lo percibían como una
amenaza, pues a pesar de su desempeño académico regular, era un joven
bien plantado, que cuestionaba, que respondía claramente a sus superiores,
en general era respetuoso, pero no mostraba temor.
Un día mi hijo explotó reclamándome: “¿Por qué mamá, por qué?”. Yo le
preguntaba: “¿A qué te refieres?”. “¿Por qué me cambiaste de escuela? ¿Por
qué?”, me lo decía casi a gritos y a punto de llorar.
Le llamé al psicoterapeuta y le dije: “Algo pasa con Alex, está muy
alterado, por favor habla con él”. Días después supe que era objeto de bullying,
que sufría acoso de unos jóvenes más grandes que él y que lo habían retado,
incluso llegaron a golpes.
Gracias al acompañamiento que siempre ha tenido de neuropsicología,

pudo enfrentar y superar esa etapa que hoy forma parte de su madurez como
persona. Hoy no le guarda rencor a esa escuela, nosotros tampoco, porque lo
acogieron y le dieron un lugar; sin embargo, pensamos que probablemente no
tomamos la mejor decisión, pero ya estaba hecho. Así transcurrió el segundo
de preparatoria.
Regreso al Centro Educativo Piaget

A mediados del mes de agosto de ese año, cuando Alex iniciaría el tercero de
prepa, recibí una llamada del Piaget preguntándome si iría a pagar la inscripción
de mi hijo; pensé que estaban equivocados y respondí: “Les recuerdo que
Alex ya no estudia ahí” y al ver la secretaria mi sorpresa me dijo: “Espere
un momentito, le voy a comunicar con la directora de la prepa”. Después
del saludo inicial con la psicóloga Mercedes Solís Robleda, quien había sido
maestra de mis otros hijos y a quien le tenemos gran aprecio, me preguntó:
“¿Sabes que Alex vino a platicar conmigo?” Respondí que no y me dijo: “Él
pidió una entrevista y ya la tuvimos, me pide regresar a su escuela porque él
quiere salir graduado de aquí, quiere terminar su prepa aquí, ya le hice ver los
retos que enfrenta por ser el último período previo a la Universidad y él está
convencido de poder lograrlo. Yo como su maestra te digo que no tenemos
inconveniente, esta es su casa y nosotros no lo corrimos, ustedes decidieron
un cambio, pero aquí tiene las puertas abiertas, solo requiero hacerle una ligera
prueba de readmisión para saber en qué condición académica se encuentra y
obviamente todas sus calificaciones de segundo de prepa aprobadas”.
Quedé muda del asombro, le agradecí la confianza y ofrecí dar una
respuesta en un par de días para platicar con mi hijo
Nuevamente regresaron mis miedos, le hice ver que era un reto muy
difícil, que si el reprobaba alguna materia en tercero pues no podría entrar a
la Universidad, que cómo lo iba a hacer. En fin, le pinté un panorama gris, le
dije que ya había pagado la inscripción de su escuela y me respondió que él
había ahorrado un poco y que me lo daría para pagar la inscripción del Piaget,
pero que él quería volver a su escuela de toda la vida y graduarse ahí como lo
hicieron sus hermanos. Y así fue.
No saben el aprendizaje que me dejó esta acción, verlo asumir esta
actitud con convicción, escuchar al joven tan seguro de lo que pretendía me

hizo ver en retrospectiva cinco años atrás y recordar el día de su diagnóstico:
“Su hijo tiene Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)”.
Recordé las palabras del neuropsicólogo: “ESTA ES UNA TAREA
MULTIDISCIPLINARIA; TERAPIA, MEDICAMENTO, TUTORÍA EN TAREAS,
PERO LO MAS IMPORTANTE, QUE SE INVOLUCREN USTEDES LOS
PAPAS, Y SU HIJO SALDRÁ ADELANTE.”
Cinco años después, el esfuerzo integral de los profesionales en la
salud mental, la familia y el propio paciente estaba dando frutos.
Reingresó al Piaget e inició el tercer año de preparatoria y, al mismo
tiempo, todo tipo de asesorías para asegurarse que no reprobara materias
y también para ir preparándose para presentar el examen de admisión a la
Universidad a la cual decidiera acudir.
En ese entonces, Alex había canalizado su energía haciendo deporte,
jugaba futbol y afortunadamente le gustaba, si yo le negaba salir con los
amigos eso no era castigo para él, porque prefería estar solo dado que sus
amigos de preparatoria algunos ya fumaban o tomaban alcohol, y por ser él un
joven medicado, sabía que no debía hacerlo y cumplir con su tratamiento era
fundamental, ya que nosotros, sus papás, teníamos especial enfoque en ello.
Entonces se sentía el raro y tenía que dar explicaciones, lo cual le molestaba
y prefería aislarse.
El terapeuta me advertía que, en los castigos, restringiera todo menos el
deporte, porque era parte de su terapia. Asimismo, comenzó a ir a un gimnasio
porque siendo tan delgado quería desarrollar un poco de masa muscular.
Llegaba del gimnasio cansado, con la doble tarea escolar, asesorías, más sus
clases de inglés, realmente le significaba un doble esfuerzo, pero lo veíamos
decidido, así fue transcurriendo el tercero de preparatoria.
El trastorno TDAH no sale de vacaciones

Alguna vez, no recuerdo por qué, le suspendimos el medicamento durante el
período de vacaciones escolares, buscando que recuperara peso y dado que
no tendría exigencia de concentración para las tareas escolares. Grave error,
el joven presentó una crisis de ansiedad y verdaderamente lo vimos sufrir, tuvo
incluso un retroceso, se comía las uñas y estaba sumamente nervioso.
El médico nos dijo: “Señora, el Trastorno no toma vacaciones, es parte de

la naturaleza de su hijo, por favor, es necesario que retome su tratamiento”. En
ese entonces comenzó a ser atendido por un neurólogo de adultos, el Doctor
René Rodríguez, con quien estamos también profundamente agradecidos;
incluso ajustó su medicación, dado que ya medía 1.82m y tenía 18 años.
En efecto, al retomar su dosis acostumbrada, Alex volvió a la normalidad.
Comprendí una vez más que el manejo del TDAH es integral.
Para entonces, las explosiones emocionales eran cosa del pasado,
mínimas, el trabajo coordinado había dado resultado y los inconvenientes
ahora se presentaban de manera excepcional. Conforme fue creciendo,
madurando y continuando con el tratamiento, se nos mostraba un panorama
diferente. El chico estaba deseoso de avanzar y mostraba interés en estudiar
una carrera universitaria.
Lo increible: “Mamá, quiero estudiar medicina”

Viendo el interés que Alex tenía por su alimentación y ejercicio para ganar
masa muscular, supusimos que se inclinaría por estudiar la Licenciatura en
Nutrición o Licenciatura en Medicina del Deporte y nos encantaba la idea;
sin embargo, un tiempo antes de terminar el tercero de prepa un día me dice:
“Mamá, quiero estudiar medicina.”
“¿Sabes lo que significa estudiar medicina?”, le dije, “en principio,
aprobar el examen de admisión, pero además previamente aprobar todas tus
materias de tercero de prepa, ¿has pensado en eso?”
En esta ocasión ya no le dibujé un panorama gris, recordé que nosotros,
sus papás, decidimos apoyarlo e impulsarlo siempre para que desarrollara al
máximo su potencial, procurándole los apoyos para lograrlo y, quizá por eso,
él no se ponía límites.
Después de unos minutos le expresé: “Si ser médico es un sueño para
ti, una vez más, ahí estaré para apoyarte, sabes que es un gran reto, cuentas
conmigo”.
Aprobó el examen de admisión en la Universidad Marista de Mérida,
el propio rector me llamó para informarme, sorprendido, que aprobó en el
lugar número quince de sesenta. Iniciamos un nuevo reto y una larga aventura
mientras estudió la carrera de medicina y formó parte de la primera generación
de egresados de la Universidad Marista.

El 23 de octubre de 2018 presentó su examen de grado como Médico
Cirujano, mi esposo, mis hijos, su psicoterapeuta, sus sinodales y yo, sentimos
una enorme emoción, indescriptible, al verlo concluir una etapa tan importante
para él y para nosotros. Hoy se está preparando para realizar la especialidad
de Anestesiología.
Conclusiones
Me atreví a compartir esta historia pensando en tantos padres de familia,
especialmente las madres que, como yo, sufrimos el miedo a enfrentar este
problema. Todos los comentarios adversos al tratamiento nos hacen dudar,
pero hacerlo es un acto de valentía y, sobre todo, un acto de amor.
Sentimos mucho temor a que nuestro hijo estuviera bajo medicación
y puedo asegurar que en este caso marcó la diferencia en la vida de Alex, no
haberlo hecho hubiera significado abandonarlo a la oscuridad y quizás limitarle
las capacidades que sin duda tenía, pero el propio trastorno las opacaba.
Habían valido la pena todas las acciones tomadas, los cambios que
hicimos en la dinámica familiar, en la cual sus propios hermanos tuvieron que
adaptarse también para apoyarlo.
El gran aprendizaje
“ESTE ES UN TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO, LA TERAPIA, EL
MEDICAMENTO, TUTORIA EN TAREAS, LA ESCUELA, EL PROPIO
PACIENTE Y LA FAMILIA, SOBRETODO LOS PAPÁS”
CAPÍTULO 15.1.1
TESTIMONIO DE HÉCTOR (HERMANO)
Mi hermano y yo nos llevamos siete años más o menos. Cuando yo estaba

en mi adolescencia o en el comienzo de ella, aproximadamente a los catorce
años, mi hermano se encontraba en la primaria con siete años y fue ahí
cuando comencé a notar conductas diferentes. Si bien yo me considero un
poco explosivo, pienso que la conducta de él rebasaba por mucho lo que
se esperaba en alguien de esa edad. Generalmente tenía alguna conducta
negativa, pero lo que más me llamaba la atención era su mal carácter, como si
siempre estuviera molesto.
Crecimos y estas conductas y este carácter aumentaba, pero no solo
en él, sino que en mí también. Era incómoda la convivencia, siempre quería
ganar en todo, competía mucho. Quería terminarse la comida primero que
yo y que todos; cuando no lo lograba, la mayoría de las veces se enojaba
y en ocasiones armaba algún berrinche. En el mismo tema de las comidas,
era muy notorio y constante que, al momento de comer, no pudiera controlar
el vaso, la jarra de agua, los cubiertos o algún utensilio para comida, por lo
tanto, siempre se manchaba, tiraba un vaso o derramaba algo sobre la mesa.
Esto se convirtió prácticamente en un hábito y era muy cansado para mí. Me
molestaba y me frustraba al mismo tiempo. Yo no podía darme cuenta de que
él no era como yo y que no lo hacía a propósito, no alcanzaba a ver que era
algo que él no podía controlar y, entonces, me molestaba mucho.
Crecimos en el mismo cuarto los dos y tuvimos de todo: computadora,
closets separados, escritorios, estéreo, televisión y los videojuegos que había
en ese tiempo. Los dos éramos un tanto desastrosos y también desordenados.
Dejábamos los libros, la ropa, la tarea, los juegos, todo regado. Sin embargo,
considero que yo hacía un esfuerzo por ser un poco más ordenado que él,
pero con su excesivo desorden no se notaba.

Cuando yo ya era un adolescente mayor, él comenzaba su adolescencia,
tenía entre doce y trece años, y nuestra convivencia se hizo aún más complicada.
Siempre quería lo que yo tenía, me quería ganar en todo y chocábamos mucho.
Muchas veces, en las madrugadas, yo me despertaba y él estaba jugando con
algún juguete, viendo una película, jugando videojuegos, la mayoría de las
veces. En ocasiones era en silencio, pero en otras no y eso me disgustaba;
teníamos muchos problemas, nos enojábamos, nos decíamos cosas y muchas
veces nos peleamos físicamente. Yo desconocía que le costaba trabajo dormir.
Comía en la madrugada, hasta hoy le da hambre a esa hora y come lo que
encuentra a su paso, entonces metía la comida al cuarto para que no lo vieran
mis papás, eso hacía que yo me despertara y, en verdad, era muy molesto.
Para mí fue muy cansado convivir con él. Muchas veces, equivocadamente,
llegué a pensar que estaba loco.
Tenía un carácter explosivo y le molestaba casi todo. Una anécdota
en específico fue que mis papas construyeron una casa nueva y cuando casi
estaba lista, mi mamá nos llevó a los dos para que viéramos los detalles finales
y el avance. Alex se molestó muchísimo porque no quería esa casa nueva, le
molestaba el cambio y, en vez de ponerse feliz al ver nuestro nuevo espacio,
le dijo cosas horribles a mi mamá: que no la quería y que la odiaba por hacerle
eso. Yo reaccioné muy mal, le grité muchas cosas e incluso quise golpearlo,
pero mi mamá nos detuvo.
Si bien él está diagnosticado con TDAH, hoy en día creo que,
probablemente, yo lo padezco también, con la diferencia de que yo no fui
diagnosticado, quizás porque no presenté los problemas de desempeño
escolar que él si tuvo, y pienso que esto hizo mucho más difícil la situación
para él. Mi hermano comenzó su tratamiento alrededor de los 12 años y
aunque yo lo sabía y algunas veces acudí a sesiones con su psicólogo, no
lo podía comprender. Mis ojos veían otra cosa y me hacían reaccionar de la
manera equivocada.
Nuestra relación mejoró ya cuando ambos fuimos grandes. Para cuando
yo iba a terminar mi carrera, como a los veintitrés años, él ya tenía dieciséis y
era notorio su cambio de conducta porque ya llevaba tres años de tratamiento
médico y de asistir a terapia. Fue a partir de ese momento que comenzó una
relación normal de hermanos, con desacuerdos eventuales, pero ya sin las
explosiones repetitivas del pasado.

Nuestro cariño de hermanos prevalece y hoy en día tenemos una
relación respetuosa y muy cordial.
CAPÍTULO 15.1.2
TESTIMONIO HERMANA
Siempre fue un niño peculiar, eso era evidente. A veces muy maduro en ciertas
cosas a veces muy infantil en otras. A veces empleaba palabras y expresiones
que incluso nosotros, más grandes, no utilizábamos y nos causaba risa. En
algunas ocasiones, si estábamos platicando o escuchando algún relato,
él podía quedarse mirando un punto fijo con la mirada perdida y de broma
decíamos: “Está en su mundo.”
Sus gustos eran muy variables. De gustos, pasaban a fanatismos que
a veces podían convertirse en obsesiones y también nos daba risa y ternura.
Hoy podía ser “todo de fútbol” y mañana de basquetbol, hoy amar las espadas
y mañana las pistolas, pelear por ver la caricatura X y mañana por ver la
Y… pero sinceramente nunca pensé que todo esto pudiese ser parte de un
trastorno.
Recuerdo que mis papás batallaron con él desde pequeño y siempre
se hicieron cargo de esas pequeñas alertas: clases particulares para fomentar
el desarrollo de la lectura, talleres de curso de verano de reforzamiento,
regularización académica, pero también recuerdo escuchar comentarios
como: “No todos los hijos son iguales…”
Algo que tengo muy presente es como podía transformarse al
molestarse o no estar de acuerdo con algo, desde muy pequeñito podía salirse
de sus casillas con facilidad e incluso le cambiaba la miradita; definitivamente
las cosas fueron subiendo de tono conforme fue creciendo. Yo, sinceramente,
no ponía mucha atención en esto, simplemente veía angustiados a mis papás
y pensaba que cada uno tiene su personalidad.
En mi caso particular, las explosiones o enfrentamientos venían
provocados por comparativas que él solito se hacía conmigo, pues yo siempre
saqué buenas calificaciones y sobresalía en muchas cosas, soy demasiado
perfeccionista y, por supuesto, él un tanto desordenado; por mi personalidad

tiendo a adoptar un poco el rol de mamá y a veces me desesperaba y lo
regañaba y, siendo yo su hermana, eso siempre lo aborrecía. Más adelante
me armaba “shows” por los enamorados, etc. Fueron varios años de subidas y
bajadas. Diagnosticado con TDAH en la preadolescencia, cuando se detonaban
los escándalos y pleitos, siempre eran fuertes y con muchos insultos.
Un rasgo característico muy identificable en Alex es la inhibición del
apetito debido al medicamento que, por su trastorno, tiene que tomar todos los
días. Al pasar el efecto del medicamento, el hambre se le dispara sin importar
la hora que sea y es algo así como un “agárrese quien pueda, porque te va
a comer”. Aquí quiero mencionar que yo tengo una cafetería como negocio
y todos los insumos los guardo en la bodega de la casa… en repetidas
ocasiones él se levantaba por la madrugada ¡a comerse mi producto de venta!
De verdad que no puedo explicar con palabras el gran enfado que sentía
al ver las cajas de chocolates vacías y los empaques debajo de su cama. Se
justificaba diciendo que no se acordaba y que no lo puede controlar, yo sólo
le decía que simplemente no puedo entender porqué no lo puede controlar.
Confieso que sigo sin entenderlo. Lo que sí puedo decir es que después de
la tormenta siempre viene la calma, sobre todos sus actos él siempre pide
disculpas, donde refleja su arrepentimiento hasta el día de hoy.
Fui testigo de la gran labor de mis padres. Nos involucraron a mí y
mi hermano mayor con la parte que nos corresponde, ser acompañantes. En
dos o tres ocasiones asistimos a sesiones de terapia respecto a nuestros
sentimientos, dudas, si estábamos enterados de los que él padecía y cómo lo
observábamos. Con el paso del tiempo, la constancia del medicamento y el
acompañamiento de la terapia, él fue siendo consciente de su trastorno y el
cambio de conducta en cuanto a su explosividad fue evidente.
Concluiré diciendo que tener a un familiar (dígase hijo, hermano, amigo,
alumno) con TDAH, es aceptarlo y quererlo como es; es un rasgo de su ser
que no va a cambiar y, dependiendo del rol que juegues en su vida, es como
lo vas a impactar. Hoy es una persona irreconocible, lucha por lo que quiere, lo
trabaja y lo logra; no preguntes cómo fue el camino, pero él va a llegar.
Y claro, hay cosas que nunca cambian ni cambiarán… si no se acuerda
de mi cumpleaños, yo ya sé que de él no me lo voy a tomar a mal; sé que el día
que suene mi celular por un mensaje o llamada es porque algo olvidó o algo
necesita de mí, pero yo ya entendí que ese es el rol que juego en su vida y, con
sinceridad, me da gusto que confíe en mí de esa manera. Lo acepto porque

es mi hermanito, porque lo amo y me enorgullece ver lo que es y hasta dónde
ha llegado.
CAPÍTULO 15.2
TDA, TDAH... TODA UNA AVENTURA
Lic. Georgina del Carmen Alcocer Ayuso

Subdirectora de la Escuela Secundaria Técnica No. 72.
Hace unos 10 años, para mi sorpresa, mi hijo fue diagnosticado con Déficit
de Atención, con el cual pasé literalmente todas las etapas de un proceso de
aceptación; porque, en primer lugar, no tenía idea de qué era y, en segundo
lugar, ni siquiera podía creer que existiera y, lo que es peor, como docente,
tenía muy pocos conocimientos de este trastorno, al menos para apoyarlo
académicamente hablando.
Y esto no quedó ahí, Dios aún me tenía preparadas varias batallas y
días de llanto por la desesperación, las falsas creencias y los comentarios
desatinados de gente que no conoce, entre ellos una gran cantidad de
nosotros los docentes, quienes se supone deberíamos ser los motivadores, los
que rompiésemos las barreras de aprendizaje, situación que tristemente no ha
cambiado mucho con el paso de los años, por lo que me considero afortunada
por conocer bastante del tema y emplear estrategias con mis alumnos, tanto
como maestra frente a grupo, como subdirectora.
Para poder comprender todo este avance, déjenme contar cómo se
dio este proceso. Mi primera lucha consciente con el TDAH, como mencione
párrafos arriba, fue con mi hijo, ya que, para comenzar, él no habló hasta
que tenía dos años cinco meses, lo cual era de preocuparse, sobre todo
porque su hermana habló a los 11 meses y, aunque estemos convencidos
de que la comparación no es buena, nuestro cerebro nos juega malas
pasadas. Sin embargo, al ir con una terapeuta de lenguaje excelente y súper
recomendadísima, me dijo que no tenía ningún problema cognitivo y que sus
razones radicaban en lo siguiente:
• Tiene una mamá que entiende su vocabulario, así que para qué
esforzarse.
• Tiene una hermana que habla mucho.
• El divorcio.
• Manifiesta entonaciones y características propias de un lenguaje
que entiende perfectamente.
Irónicamente, después de su primera palabra, hasta el día de hoy no
ha parado y es una de sus más grandes y geniales características, misma
que me ha llevado a disfrutar de este don (por llamarle de alguna forma) con
los alumnos que tienen este trastorno, aunque no puedo negar que algunas
veces me sacan canas de mil colores.
En fin y como les iba diciendo, la situación con mi hijo fue el detonante
para inmiscuirme poco a poco en el tema y con el tratamiento que debe
tenerse con los chicos que se encuentran ante esta circunstancia, tanto a
nivel personal como profesional, dado el ámbito en el que laboro.
Una de las primeras cosas que aprendí es que los docentes, tanto de
escuelas públicas como particulares, manifiestan cierta resistencia no sólo a
las siglas TDAH sino también a lo que esto conlleva, ya que la mayoría de las
veces se asocia con un problema de disciplina por el hecho de no ser niños o
adolescentes que puedan permanecer quietos u obedecer la instrucción que
se les da. Si bien esto ha estado cambiando gradualmente con las nuevas
generaciones de maestros, quienes ya vienen con “el chip adaptado” respecto
a la importancia de conocer las diferentes Necesidades Específicas (NE) de
sus alumnos, aun existe un buen número de educadores que están reacios a
cambiar su forma de pensar, de asimilar o simplemente conocer este trastorno.
Un ejemplo de esto es que, en el caso de mi hijo, la escuela donde
cursó el primer grado de secundaria no contaba en ese entonces con un buen
departamento de psicología y aun cuando estoy profundamente agradecida
con varios maestros, en especial la directora LE. Alicia Sanguino Madera, quien
puso todo de su parte para sacar adelante a mi hijo y se siguieran todos los
pasos para que los docentes conocieran el caso, realizaran las adecuaciones,
etc., poco en verdad se pudo hacer.
Como mamá, como maestra, ese momento fue uno de los más difíciles
que tuve que manejar, ya que decidí sacar a mi hijo de dicha escuela e
inscribirlo a la Técnica en la que laboro, la cual es conocida como una escuela
inclusiva y cuenta con docentes comprometidos y docentes de USAER que se

encargan de hacer las sugerencias para eliminar las barreras de aprendizaje
que puedan darse.
Cabe mencionar que aún con todo esto, en este trayecto nunca estuve
sola, eso fue y sigue siendo fundamental para sacar adelante a Isaac en cada
una de sus etapas, comenzando por su Neuropsicólogo Abraham Baas, mi
familia, su familia paterna y el grupo de jóvenes, adultos de la Iglesia a la que
asistimos quienes han contribuido a su formación y a ver este trastorno como
una circunstancia de vida que no tiene porque limitarlo.
Pero bueno, ¿por qué mencionar toda esta experiencia personal si mi
participación en este proyecto es como docente? Pues bien, porque he podido
trabajar con chicos de secundaria con esta necesidad educativa y el éxito, en
muchas ocasiones, estuvo o más bien está permeado por todo lo aprendido
a lo largo de este tiempo, siendo la actualización permanente un punto de
partida inicial para poder comprender, guiar y realizar mi trabajo, ahora como
Subdirectora.
Como menciona el título de este escrito, trabajar con los alumnos con
TDAH en secundaria es, en verdad, toda una aventura, ya que los chicos que
lo tienen viven los rasgos de la adolescencia todavía más acentuados y han
tenido vivencias desde su niñez, tanto en su casa como en la escuela, que los
han marcado, siendo susceptibles a la desesperación de quienes los rodean,
a bromas de sus compañeros, a “invitaciones” constantes a la subdirección, al
departamento de USAER, al psicólogo de la escuela, etc.,
Por lo que el resultado de cada una de esas vivencias, tanto personal
como profesional, me llevó a comprender la necesidad de ser intencional y
tomar como necesidad urgente cursar ese año un primer curso como docente
relacionado con las NEE (Necesidades Educativas Especiales; hoy NE,
Necesidades Específicas) para al menos poder tranquilizarme y ayudar mi hijo
lo mejor posible, lo cual redundó en beneficio de mis alumnos.
Es así como, poco a poco, me fui involucrando con el tema, hasta que
en 2014, estando como Asesor Técnico Pedagógico y formando parte del
equipo académico de la Coordinación de Servicio Profesional Docente, tuve la
oportunidad de participar directamente en talleres impartidos por especialistas
en el tema de las necesidades educativas especiales, para luego impartir un
curso sobre NEE, incluyendo las sociales como el TDAH. Y vaya que fue un
brinco. Poco a poco, mi mente se fue aclarando muchísimo más, siendo el

resultado realmente positivo, sobre todo porque pude aprender a reconocer
algunas manifestaciones dentro del aula, así como aterrizar estrategias
y adecuaciones curriculares que permitían a estos chicos desarrollar sus
propias características y capacidades, incluso hacer más divertida la clase
potencializando su propio aprendizaje y de las personas que los rodean. Lo
cual a continuación describo.
Primero y, antes que nada, es necesario comprender que un chico o
chica con TDAH no tiene la intención de portarse mal, acumular reportes
por indisciplina o su forma de ser, de distraerse, de llamar la atención, de
hablar mucho, no tiene la finalidad de sabotear la clase. Para lo cual es
mejor establecer canales de comunicación efectivos con el chico, así como
reconocer aquello por lo que se sientan motivados a trabajar.
Como docente es ya conocido que debemos o, más bien, tenemos
que desarrollar ambientes de aprendizaje favorables, incluyendo en estos las
características de nuestros alumnos y el contexto que los rodea, tanto dentro
del aula como fuera de ella; para esto es necesario realizar un diagnóstico, no
solo de sus estilos de aprendizaje, sino también del tipo de inteligencia que
manifiestan, las características que los distinguen, sus fortalezas y áreas de
mejora, lo cual nos servirá para determinar acciones concretas así como los
ajustes razonables (antes llamados adecuaciones curriculares) en la creación
de estrategias.
Lo primero que hay que considerar es el lugar en el que los alumnos
se sentarán, ubicándolos lejos de las ventanas y puertas con el fin de evitar
distractores adicionales.
Otro punto importante, mismo que debe reforzarse en casa con
acuerdos con los papás, es que el chico o chica estén conscientes de haber
entendido las indicaciones de lo que se le pide, así como las instrucciones de
cada actividad, además de los criterios e instrumentos de evaluación, esto le
permitirá tener una mayor comprensión de lo que se espera de él en cada una
de las asignaturas.
Las indicaciones que se le den deberán ser claras y concretas, tomar
en cuenta que, si se habla mucho, es posible que el alumno deje de prestar
atención. Solo se recomienda platicar cuando él da la pauta comentando
algo importante, en ese momento es importante escuchar y devolver el gesto
con interés y comentarios sobre lo que se platica. Cabe mencionar que si es

repetitivo, estar conscientes de no quedar inmersos en comentarios que no
llevan a nada y terminen en discusiones vanas
Es importante motivarlos de manera constante, ya sea expresando
comentarios sobre lo bien que hizo la tarea, lo atinada que fue su participación
en clase e incluso remarcarle alguna cualidad usándola como parte de
la clase. Recuerdo que hace como unos diez años tuve un alumno que se
desenvolvía muy bien y realizaba excelentes imitaciones de Eugenio Derbez,
por lo que implementamos en la clase que el momento de preguntas y
respuestas comenzaba con un “Pregúntame, carnal, pregúntame…” en los
módulos de dos horas y no todos los días; esto podrá sonar un poco tonto
para algunas personas o maestros tradicionalistas, sin embargo, que él haya
actuado permitió que realizara en ese tiempo una de las mejores exposiciones
que he visto, siendo creativo y usando su capacidad para desenvolverse en la
asignatura de Español, aplicándola posteriormente en otras asignaturas.
Otro punto importante es hacerle comprender la diferencia entre
“reporte” y “consecuencia”; si bien es difícil, a veces, cambiar el vocabulario
de algo que ya está estipulado, nuestros chicos con TDAH ven realmente a
los reportes como castigos arbitrarios, creándoles impotencia; sin embargo,
cuando hablamos de consecuencias y dentro de ellas incluimos a los reportes
como parte de la escuela, ellos están conscientes de que lo que sucede es
una reacción a una acción que ellos hicieron.
Ahora bien, respecto al diseño de tareas, estas deben ofrecer situaciones
de aprendizaje atractivas e interesantes. Si bien existen asignaturas como la
de Historia, que implica mucha investigación y teoría “aburrida”, como algunos
de ellos mencionan, nada mejor que cuestionarlos acerca del impacto, guiarlos
en la búsqueda de información no típica como planillas y el primer sitio que
aparezca en la red, pero sobretodo darles la oportunidad de entregar las tareas
en diferentes formatos: exposición, dibujo, historietas, monografías, etc.
En conclusión, podemos decir que existen otros tipos de ajustes
razonables para cada necesidad específica, en este apartado solo se
mencionaron aquellos que se consideran ajustes necesarios y generales para
los alumnos que tienen TDAH, no se incluyen ajustes ya sugeridos de manera
particular por las docentes de USAER, por neurólogos o terapeutas.
Por último, es necesario considerar la adolescencia como dice el título
de un libro de Paul D. Tripp, una “Edad de Oportunidad”; por lo tanto, todo,

absolutamente todo, lo que sucede con nuestros alumnos es una oportunidad
de aprendizaje, no sólo para ellos sino también para nosotros, sus maestros.
CAPÍTULO 15.3
Testimonio de un paciente con TDAH
Mi nombre es Alex. Tengo 27 años y fui diagnosticado con Trastorno

de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) desde los 13 años y
tratado desde entonces. Recientemente me gradué como médico cirujano,
realizando una tesis como forma de titulación en donde abordé el tema del
uso de medicamentos utilizados para el TDAH y su impacto en las curvas del
crecimiento en los pacientes pediátricos que los reciben. Actualmente acabo
de aprobar el Examen Nacional de Residencias Médicas (ENARM) para la
especialidad de Anestesiología.
Debo confesar que acepté participar en este libro por un motivo personal
y, hasta cierto punto, egoísta. Y para ser concreto, lo expondré desde ahora:
antes de nada, quiero enfatizar una cosa: El TDAH NO ES UN DON. En los
últimos años, conforme la sociedad ha ido conociendo más acerca del tema,
hay una atmósfera optimista alrededor, saliendo a relucir casos como Michael
Phelps, David Neeleman o Steve Jobs como ejemplos de éxito gracias al
TDAH. Y difiero categóricamente con ese argumento. En este sentido, coincido
con el profesor norteamericano Russel Barkley: Las personas pueden tener
talentos y éxito a pesar del TDAH, pero en ningún caso debido al TDAH (1).
El TDAH es independiente a los talentos innatos que cada individuo posee. Y,
en muchas ocasiones, no abordarlo con la seriedad debida puede ser lo que
marque la diferencia entre que esos talentos salgan a relucir o no lo hagan. Si
el TDAH no fuese una condición que pueda llegar a limitar y/o afectar ciertos
aspectos de la vida diaria de quien lo padece, estoy convencido que yo no
estaría escribiendo estas palabras ni usted me estaría leyendo del otro lado.
(1) Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. Guilford
Press
Fui contactado por el presente grupo de profesionales -realizadores de
este libro- para brindar mi testimonio como paciente y mi experiencia de vida,
aceptando gustosamente participar. Sin embargo, no contaba lo complicado

que sería realizarlo. No me mal entiendan. No es una cuestión de pudor, ni
mucho menos. Mas bien diría que es difícil describir aquello que se “es” y
compararlo con aquello que nunca se ha sido. Fui, soy y siempre seré alguien
con TDAH. De la misma forma que no fui, no soy y nunca seré una persona
sin TDAH. Por supuesto, este argumento -a simple vista derrotista- no implica
que posea dos máximas fundamentales: 1) Que puedo tener una vida normal
y 2) que tengo la misma capacidad y oportunidades que los demás.
Siempre he considerado que nuestras percepciones matizan mucho
más nuestro entorno externo y tendemos a omitir la percepción de nosotros
mismos. Dicho de otro modo: resulta más fácil fijarnos en los demás que en
nosotros mismos. De forma que, paradójicamente, los problemas siempre
tenderemos a verlos hacia fuera y no hacia dentro. Y creo que lo más
complicado (y a la vez, lo que a mi parecer marcó la diferencia a largo plazo)
fue entender que yo no iba en sintonía con el medio externo. Entender que
funciono de forma distinta de forma innata y que debo ser consciente de ello
para hacerle frente a mis puntos débiles y poder salir adelante.
Dado que tengo una debilidad por abstraerme y mirar mi entorno desde
la perspectiva de una tercera persona, me permitiré la licencia de traer a
escena a mi pseudónimo Piero Luna, a quien considero parte de mí, sin serlo.
Le daré licencia para describirme a través de su relato y brindarles una visión
desde dentro. Me despido, no sin antes decir que es un placer formar parte de
este proyecto, esperando que pueda serles útil.
Relato de una mente con TDAH

Alejandro Flores comenzaba su relato al ritmo de Mariage d’Amour de Paul de
Senneville. Aún no sabía por dónde empezar. Consideraba coherente empezar
con su primera cita con la neuróloga pediatra Julia Ribón, pero hubiese
sido demasiado tarde. El diagnóstico suele llegar cuando la situación es
insostenible. Pensó también en comenzar con su honorable logro insuperable
(a lo mucho igualable) de reprobar 11 de 11 materias (incluyendo educación
física) en primero de secundaria. Pero hubiese resultado demasiado trágico.
O no. ¿Quién es él para determinar de facto lo que resulta trágico o no resulta
trágico para la gente? De cualquier forma, no debía demorarse mucho en
aquello. Las preguntas en su mente siempre son la antesala de su inevitable
costumbre a la dispersión a lugares alejados de sus propósitos del momento.

- Otra vez- se dijo a sí mismo.
Y es que otra vez había dado vueltas en círculos. Su círculo más
reciente había pasado del debate de la idea de como comenzar su relato, a
cuestionarse la pertinencia de decidir antes de tiempo por los demás y de ahí
a relatar el problema de plantearse preguntas que únicamente lo dispersan
más, alejándolo de sus propósitos originales.
El ser consciente de como su mente es tan volátil le pareció (como
tantas otras veces) curioso. Sonrió para sí mismo, mientras que de pronto
-sin previo aviso- su mente se transportó a su infancia. Empezó a recordar
que no sabe el momento exacto de cuando prestó atención por primera vez
a la homilía de un sacerdote los días que acudía a la iglesia con su familia.
Recordó como su mente volaba y se abstraía de todo en esos momentos.
Recordó también cuando en sexto de primaria su maestra de la escuela (la
cual se llamaba Marcela) lo pilló en uno de esos viajes mientras daba la clase:
“¿Alex? ¡Alex!”, sacándolo de sus elucubraciones, para luego añadir: “Suelo
verte perdido. Como si estuvieras en otra parte. Te pido que prestes atención
al pizarrón”. O como su maestra Nelly -en cuarto de primaria- le solía llamar la
atención en repetidas ocasiones por estar platicando con sus compañeros, en
lugar de prestar atención a la clase.
De pronto se sintió nostálgico. Le hubiese encantado rescatar todas
esas preguntas y sueños que habitaban en su “yo” de hace casi 2 décadas y
que ya olvidó. Pero esa nostalgia pronto pasó a ser angustia. Sentía a flor de
piel la sensación de las tareas olvidadas, de las notas por incumplimiento que
procuraba esconderle a sus padres. Recordó la vergüenza que sentía cuando,
de nuevo, había vuelto a desordenar su escritorio de la escuela, luego de que
se lo habían reordenado por enésima vez. Recordó lo mucho que le gustaban
los comienzos de curso escolar porque implicaba tener su material (lápices,
colores, borradores) completo y bien ordenado; y que no importaba que la
experiencia le dijera lo contrario, siempre partía con el propósito decidido y la
motivación a rebosar de que esa vez sería el año donde no perdiera sus útiles.
Aunque -claro- era cuestión de tiempo (y no mucho) que los volviera a perder.
De nuevo pensó en la iglesia, especialmente una. Le extrañó,
especialmente porque ha abandonado -de cierto modo, a su manera- el hábito
religioso. Se esforzó por encontrar una razón. Se planteó la posibilidad de
que, quizá, la razón radicaba en su paso frente a ella con relativa frecuencia
cuando va rumbo a cursos de preparación, pero hubiese sido demasiado
simple. Sin tener nada contra la simpleza, algo le decía que debía haber algo
más. Ha aprendido a lo largo de los años que debe mirar detenidamente las
imágenes que persisten en su mente y que no se dispersan con la misma
facilidad con la que sigue perdiendo sus llaves hasta el día de hoy. De pronto
lo tuvo. De pronto lo recordó. De pronto recordó aquel día donde regresaron
repentinamente de la playa por culpa suya. Recordó aquella noche donde
su madre, luego de prepararle la cena, lo llamó a comer mientras el jugaba
con sus primos. Le dijo que comiera y que luego siguiera jugando. Recordó
entonces el cómo explotó. Recordó -al ritmo de Low Mist de Ludovico Einaudi,
la canción de turno mientras recordaba- la furia incomprensible que lo invadió
y el cómo comenzó a arrojar hacia las paredes todo aquello que encontraba
a su paso, mirando con rabia a sus padres, diciéndoles barbaridades y cómo
al día siguiente regresaron, no sin antes pasar por la iglesia. Por esa misma
iglesia que ahora retumbaba en su mente.
Sintió tristeza por ese niño, que fue él mismo antaño. Sintió tristeza por
sus padres y su familia.
Y como tantas otras veces, miró hacia atrás en el tiempo y volvió a dar
gracias mil veces a todo el amor que sus padres le dieron para no abandonarlo.
El amor es caricias, abrazos, sonrisas, sí. Es dar, consentir, regalar,
también. Pero el amor también es otra cosa. El amor también debe y tiene
que ser otra cosa. Ahora lo sabe. Ahora lo agradece. Ahora agradece todos
los límites que le pusieron. Ahora agradece las terapias a las que lo llevaron a
regañadientes. Ahora sabe que la jubilación prematura de su madre cuando
el era un adolescente, con el objetivo de poder estar cerca de él y vigilarlo, no
fue un castigo, sino una muestra de amor.
De pronto su mente saltó a su tercer año de preparatoria. Pero le
costaba hilar ideas. Se había saltado la cita con doctores, terapias. Se había
saltado su diagnóstico y el inicio de su tratamiento. ¿Pero acaso eso importa?
¿El orden altera el producto? Quizá. Quizá no. O quizá -casi con seguridad-
depende del contexto.
- Cállate y sigue
Pero no pudo. El debate sobre la pertinencia del orden de los factores
se abría como una posibilidad tentadora en su mente. Sin embargo, juzgó

pertinente seguir su relato, al ritmo de sus recuerdos (no necesariamente en
orden cronológico) y al ritmo de Penn ar Roc´h de Yann Tiersen.
Alejandro Flores reanudó entonces su relato en tercero de prepa,
sorteando el momento de su diagnóstico. Decidió situar la historia en tercero
de prepa.
Tercero de prepa fue un año importante. Un año de cambio. Regresaba
a su escuela de toda la vida. La escuela donde también sus hermanos mayores
habían estudiado y se habían graduado. La escuela con mayor rendimiento a
nivel académico en el sureste del país y de las de mejor rendimiento a nivel
nacional. Había estado fuera sus primeros dos años de prepa, consecuencia
de su mal rendimiento en sus años de secundaria. Era su deseo volver. Era su
deseo graduarse con sus compañeros de toda la vida. Era su deseo volver a
ponerse esa camiseta. Y fue el año que cambió su perspectiva acerca de su
padecimiento.
Es importante decir que, hasta ese momento, para él el TDAH solo
implicaba -sin más- tomar una pastilla por las mañanas. Una pastilla que
le ayudaría a estar tranquilo y a molestar menos a sus compañeros. Pero
todo cambió el día que decidió ser médico. No sabe exactamente cuándo
lo decidió. Ser médico no estaba dentro del mapa de su mente hasta pocos
días después de haber iniciado tercero de preparatoria. Siendo franco consigo
mismo, probablemente lo eligió dado que pocas cosas le entusiasmaban. Se
cruzó por su mente estudiar teatro. Pero una idea se instaló por completo en
su persona de forma implacable: quería ser médico.
El siguiente paso consistía en cambiar lo que hasta ese momento había
sido su historia de vida: para ser médico -según dicen- se ha de tener que
estudiar, ser responsable y aplicado. Y así fue como se puso manos a la obra
y también fue así como se dio de golpe -sin previo aviso y sin esperárselo- con
su realidad.
Hasta ese momento -para bien o para mal- había logrado subsistir
académicamente con lo necesario para seguir avanzando y no recursar ningún
año escolar (no exento de -importante decirlo- exámenes extraordinarios
por materias reprobadas, alguno que otro reporte de conducta y asesorías
particulares). Pero esa vez era diferente. Ya no era una imposición de casa y
de la escuela. Era él quien quería aplicarse. Y se topó -atención a lo siguiente-
con que podía tomarle más de 45 minutos leer dos páginas de un libro de
anatomía y fisiología básica para estudiantes de prepa. Y en ocasiones
-insisto, atención- no poder acabar esas dos páginas que formaban parte de
un capítulo de diez páginas.
Empezó a ser testigo de cómo -ahora sí, sin el famoso pretexto del
“es que me va mal porque no me esfuerzo, si me esforzara…”- era incapaz
de siquiera ordenar sus notas de apuntes. Y recordó el cómo recordó (valga
la redundancia) en aquel instante todos los momentos donde, privado de los
distractores que se suponía que eran los responsables de su mal rendimiento
escolar -televisión, videojuegos, deportes recreativos, actividades recreativas-
y encerrado en un cuarto o en un estudio, con nada más que sus libros y
cuadernos de clase frente a él, era incapaz de concentrarse el tiempo
suficiente para aprenderse la lección o para terminar sus tareas. Recordó en
ese momento su primera cita con la neuróloga pediatra Julia Ribón y cómo de
una forma sencilla le dijo que, en su cerebro, las ondas cerebrales estaban algo
“distorsionadas” y que debía tomar una pastilla para que esas ondas volvieran
a la normalidad (ahora sabe que fue una explicación simple para que un niño
de 13 años pudiera entender). Recordó también cuando su terapeuta -hoy un
segundo padre-, el neuropsicológo Alejandro Herrera, le dijo que tenía algo
que llevaría por toda la vida y que debía trabajar en ello para hacerle frente de
la mejor manera.
Pidió ayuda. Por primera vez pidió ayuda. Acudió a sus padres y a
Alejandro Herrera. Y ellos, lejos de reprocharle, sabían que había llegado
el momento. Lejos de reprocharle su primer mal periodo de regreso a su
antiguo colegio (le habían advertido que seguramente se toparía con eso y
que pensara muy bien si aún así quería volver) se alegraron de que por fin se
le cayera la venda de los ojos. Y -claro- lo apoyaron. Reanudó sus terapias
neuropsicológicas, donde comenzó a entender lo que significaba tener TDAH
y desarrollar ciertas estrategias para minimizar lo que eso implica. Entendió
la importancia capital del tratamiento farmacológico que llevaba y que nunca
suspendió en todos esos años por orden de sus padres. Se informó por su
cuenta del tema y se dio cuenta que la dinámica familiar había cambiado para
darle cabida a él. Lo que antes había sido para él una afrenta y un castigo,
ahora se revelaba como un esfuerzo conjunto por y para él. Comenzar a vigilar
sus salidas y sus pasos para evitar y alejarle del alcohol y las drogas. Quitaron
televisores de los cuartos de sus hermanos, para que no se viera como un
castigo personal. Le negaron conducir hasta sus dieciocho años. Fueron

inflexibles ante las continuas explosiones que tenía, porque era importante
hacerle entender que habían pautas y códigos que se debían cumplir y
respetar. Y cuando todo eso se reveló delante de él y comenzó aceptar la
ayuda profesional y familiar por voluntad propia, el cambio comenzó. Las notas
empezaron a mejorar, entró a la universidad y -sin evitar las dificultades que
hasta el día de hoy arrastra- es médico cirujano, con el sueño y la aspiración
de ser próximamente especialista.
Entonces lo supo. Supo que era diferente. Y entendió que el primer
paso era aceptarlo. Luego tuvo que asimilar que debía trabajar el doble para
obtener los mismos resultados que los demás, pero que tiene las mismas
oportunidades que los demás. Que tiene cualidades y defectos como los
demás. Aprendió que reconocer y asumir su condición de TDAH no era en
absoluto autolimitarse, si no al contrario, su mayor fortaleza. Porque el ser
consciente lo hizo automáticamente responsable de sus actos. Supo que de
forma natural tendería a distraerse, a ser impaciente, a ser desorganizado,
olvidadizo, impulsivo. Pero ya no podían ser un pretexto. Porque lo sabía.
Porque lo sabe. Pero también sabe que tiene la capacidad de trabajo. Que
lleva un tratamiento que le ayuda solventar de cierta forma esas deficiencias.
Y que sabiendo de antemano sus debilidades, tiene la responsabilidad de
esforzarse y trabajar para minimizarlas y salir adelante igual que los demás.
Y de pronto, Alejandro Flores decidió que el relato tenía lo suficiente
para dar el mensaje que quería.
¿Pudo haber decidido hacerlo de forma más ordenada? Quizá. Pero
el hábito literario tiene precisamente eso: la libertad de decisión. El hábito
literario es la vida misma. El hábito literario se escribe a diario.
El hábito literario de Alejandro Flores es así. Quizá no sea ordenado.
Quizá las cosas las haga a destiempo o de forma distinta. Pero ha aprendido
que lo importante es hacerlas.
Y bueno, en lo que respecta a mí -siendo una extensión de él- he
querido darles una visión desde fuera hacia dentro de Alejandro Flores.
Este es un relato escrito por alguien que lleva en la sangre todo el
apoyo, ayuda y cariño de familia, amigos, terapeutas y maestros que han
hecho posible y siguen haciendo posible su desarrollo.
Ahora te toca a ti, querido lector, decidir:

¿Qué relato te gustaría a ti que escriba tu hijo, amigo, hermano, alumno
o paciente con TDAH?
Piero Luna
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Entendiendo el TDAH (Trastorno por Déﬁcit de Atención e Hiperactividad).

Book · April 2020

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Dr. Jorge Efraín Salazar Ceballos

1ª Edición Abril 2020

CAPÍTULO 1 – EXISTE O NO EL TDAH 3

CAPÍTULO 2 – 2. LA AVENTURA TDAH: UN RECORRIDO POR LAS

CAPÍTULO 3 – EVIDENCIAS Y NEUROBIOLOGÍA 19

CAPÍTULO 4 – ESTADÍSTICAS DEL TDAH 29

CAPÍTULO 5 – DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL DE LA

CAPÍTULO 8 – ATENCIÓN TEMPRANA DEL PADECIMIENTO DESDE

CAPÍTULO 9 – TDAH Y FAMILIA 171

CAPÍTULO 10 – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 199

CAPÍTULO 11 – NEUROIMAGEN EN TDAH 205

CAPÍTULO 12 – TDAH Y ESCUELA 211

CAPÍTULO 14 – ACEPTACIÓN DEL TDAH DESDE UN ENFOQUE

DR. CÉSAR IVÁN ESPADAS SOSA, PSIQUIATRA

Dra. Lucía Amelia Ledesma Torres

y sus aplicaciones, acorde a la revolución tecnológica y de la información,

declarado que no tienen conflicto de intereses en sus trabajos y están en

subtipos TDAH”, el especialista insiste en afinar la denominación del trastorno,

Entonces, ¿existe o no el Déficit de Atención?

hormigas en …”, “Es impaciente y caprichosa, no puede esperar”, “Siempre se

etiología, y modelos más eficaces de tratamiento. Sin embargo, hay avances

Npsic. Leonor Albor Villanueva

pasado por el consultorio, los cuales he tenido la fortuna de evaluar, tratar y

tarde dependerá el éxito o fracaso del tratamiento y el pronóstico a futuro del

Durante los primeros años de vida, en el desarrollo de procesos

la presencia de signos que pudieran estar indicando la presencia de un posible

No pueden concentrarse cuando están emocionadas o cuando su

perspective. Frontiers in Human Neuroscience 6, 76. https://doi.org/10.3389/

Dra. en C. Biomédicas María del Carmen Frías Castañeda

desaparece (hay remisión) o esta posible reducción en la población adulta se

los mecanismos asociados con las alteraciones en el funcionamiento de estos

hospital psiquiátrico para niños, comenzó a emplear estimulantes químicos

Teoría de los neurotransmisores

circulantes en la sangre como es el caso de las hormonas), su producción se

Estructuras y núcleos cerebrales relacionados con el TDAH

este trastorno, es por medio de herramientas imagenológicas, tales como

M.C., M.S.P. Eulogio Alfonso Pérez Peniche

tiempo y tratamientos adecuados para quien presente este problema de salud

el patrón conductual de 43 niños que había observado y que presentaban las

Denominó a este cuadro, como ya se mencionó anteriormente, “Defecto

de ciertos fármacos en la conducta hiperactiva-inatenta y en la mejoría del

En 1987, en el DSM- III-R se cuestiona el concepto de TDA sin

Dr. Jorge Antonio López Gutiérrez

La mayor dificultad para definir la normalidad en la infancia y en la adolescencia

calcula por medio de la medición del perímetro cefálico, la cual es la medida

Cuadro que muestra las características de un desarrollo psicomotor normal.

de observación y aceptación de múltiples puntos de vista (3). Alrededor de

Desarrollo psicomotor del adolescente

los adultos, la transición de la etapa de pensamiento concreto a la fase de

Una tarea importante del desarrollo de la adolescencia es el logro

fisiología sexual, lo que incluye dudas y ansiedades acerca de la menstruación,

Dr. Jary Davis Couoh Castañeda

El diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

necesario el apoyo interdisciplinario de especialistas en el área para descartar

• Siempre está ocupado

Es importante tomar en cuenta que estos síntomas deben estar

entidades diferentes, ya que algunos síntomas de una categoría no son

precisamente en la observación de que pueden existir alteraciones subclínicas

5. Neuropsychology. Atypical alpha asymmetry in adults with ADHD. Hale et