TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

A LO LARGO DE LA VIDA

Ruiz García, Matilde

Sauceda García, Juan Manuel

Editorial Alfil
México, 2012

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 CONTENIDO

Introducción.............................................................................................................................. 3

1. ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad?..................................... 9

2. Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad....................................14
3. ¿Son iguales todos los niños con TDAH?............................................................................17
4. ¿Cómo son los preescolares con TDAH?............................................................................19
5. ¿Cómo son los escolares con TDAH?.................................................................................27
6. ¿Cómo son los adolescentes con TDAH?...........................................................................30
7. ¿Cómo son los adultos con TDAH?....................................................................................38
8. La crianza de los hijos con TDAH........................................................................................41
9. ¿Qué son las comorbilidades?...........................................................................................45
10. El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial....................................................46
11.¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad?..............................................................53
12. Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar....................................................................57
13. El sueño y la enuresis en el TDAH........................................................................................62
14. Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y gabinete...........................................65
15. Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de TDAH...........................................................67
16. Principios del tratamiento integral......................................................................................70
17. ¿Qué hacer en casa?............................................................................................................73
18. ¿Cómo trabajar en la escuela?.............................................................................................77
19. Los medicamentos. Beneficios y riesgos..............................................................................80
20. ¿Son útiles las terapias?......................................................................................................97
21. La medicina alternativa........................................................................................................103
22. Riesgos sociales y abuso de sustancias................................................................................107
23. Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del TDAH....................................................110

2
3

Introducción
Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García

Aunque es normal que los niños muestren mucha actividad física, algunos de ellos lo hacen de
tal manera que les genera problemas significativos a ellos mismos y a quienes los rodean. La actividad
3excesiva en sí misma no es un diagnóstico y puede ser sólo la expresión normal de cierto
temperamento o rasgo personal con el que se nace. Sin embargo, cuando esa hiperactividad se
acompaña de exceso de impulsividad, distracción y problemas para mantener la atención (lo cual
ocurre en aproximadamente 5% de los niños en edad escolar), entonces sí constituye un trastorno, el
llamado TDAH o trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El TDAH es una condición crónica
que puede persistir en la edad adulta, se extiende a través de las etapas del desarrollo y presenta
diferentes retos en cada fase. En este manual, dirigido principalmente a padres, maestros y médicos
de primer contacto, tratamos de presentar una visión actualizada global de lo que es el TDAH, lo que
se sabe de sus causas, sus complicaciones posibles, sus tratamientos y su evolución a lo largo de la
vida.

Un puñado de expertos en el tema – médicos especializados en psiquiatría infantil,

neuropediatría y psicólogos -, integrantes del Grupo para el Estudio y Tratamiento de TDAH
(GENPEtdah), presentan en forma sencilla lo que se conoce de ese trastorno y lo recomendado para su
detección y tratamiento.

Por ser el problema de conducta más común en la edad pediátrica, el TDAH ha recibido
diversos nombres y se le han atribuido múltiples causas a lo largo del tiempo, y también, como ocurre
frecuentemente con otros trastornos, ha sido objeto de suposiciones, prejuicios y mitos, algunos de
los cuales aún se mantienen a pesar de los avances de la medicina. En este manual se revisan esas
ideas y se presentan los argumentos que justifican el llamarlas mitos. Es cierto que acerca del TDAH,
como de la inmensa mayoría de las enfermedades, no contamos con todas las respuestas, pero el
estado actual del conocimiento científico permite cuestionar y desechar muchas ideas falsas y plantea
los posibles mecanismos responsables TDAH, además de aclarar las expectativas sobre su tratamiento
y su evolución.

En los siguientes capítulos se explican en forma más detallada muchos aspectos relacionados
con este trastorno; algunos de los más importantes se plantean a continuación en forma sucinta.

¿EXISTEN SUFICIENTES DATOS CIENTÍFICOS QUE PRUEBEN LA EXISTENCIA DEL

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

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 A pesar de que la existencia del TDAH es plenamente aceptada por las principales asociaciones
de pediatras, psiquiatras, neurólogos y psicólogos del mundo, no es raro escuchar opiniones en el
sentido de que se trata de un trastorno falso inventado por la industria farmacéutica, coludida con
médicos inescrupulosos para vender medicamentos y así lucrar. Quienes sufren TDAH según los
criterios planteados por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Psiquiátrica Americana,
entre otras entidades científicas, muestran, en comparación con individuos sanos, un deterioro
significativo en sus principales actividades, relaciones sociales, educación, funcionamiento familiar,
funcionamiento ocupacional y apego a las normas sociales. Son más proclives a experimentar
intoxicaciones accidentales y lesiones físicas. Tienen más posibilidades de abandonar sus estudios,
tener pocos amigos, rendir menos en sus empleos, involucrarse en actividades antisociales, consumir
tabaco o drogas ilegales, experimentar durante la adolescencia un embarazo no planeado y
enfermedades de transmisión sexual, accidentes automovilísticos, depresión y trastornos de
personalidad en la edad adulta. Además de estos hechos incontrovertibles, cada vez hay más datos
aportados por las imágenes cerebrales que muestran la base neurológica de este trastorno. El TDAH
existe, no se trata de un problema benigno, pero con los recursos actuales es controlable la más de las
veces con la ayuda de medicamentos y diversas medidas psicosociales.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD?

Actualmente se sabe que las deficiencias psicológicas de quienes sufren TDAH se deben al
funcionamiento alterado en regiones específicas del cerebro, como el lóbulo frontal y sus conexiones
con los ganglios basales y el cerebelo. Hay múltiples factores causales conocidos, pero la evidencia
más fuerte apunta a que la predisposición genética o hereditaria en interacción con el medio
ambiente produce los síntomas del TDAH mediante ciertos desbalances entre sustancias cerebrales
llamadas neurotransmisores. Tales desbalances dificultan la acción de los sistemas inhibitorios
neuronales y ante la falta de inhibición apropiada se generan la hiperactividad, la impulsividad y la
atención deficiente. La contribución genética para que se generen los síntomas del TDAH se encuentra
entre las más elevadas para cualquier trastorno psiquiátrico; a ella se debe de 70 a 95% de los
síntomas, cercana a la contribución genética a la estatura humana.

¿CUÁLES FACTORES AMBIENTALES PUEDEN INTERACTUAR CON LA

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA PARA PRODUCIR EL CUADRO DE TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Son múltiples los factores ambientales involucrados y los más comunes son: agresiones al feto
durante el embarazo por parte de la madre, como el consumo de bebidas alcohólicas, las drogas
ilegales y el fumar; el haber experimentado sufrimiento fetal durante el parto, o haber sufrido traumas
cerebrales como consecuencia de golpes en la cabeza; bajo peso al nacer; que el niño esté expuesto a

4
sustancias como el plomo que se pueden encontrar en el aire o en algunas bebidas; el presentar
enfermedades neurológicas, sobre todo la epilepsia, etc.

¿CUÁLES PROBLEMAS MÉDICOS O AMBIENTALES SE EXPRESAN MEDIANTE

SÍNTOMAS SIMILARES, PERO NO SON VERDADERAMENTE UN TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

En primer lugar hay que mencionar que algunos niños lactantes mayores y preescolares
pueden ser muy activos como una variación temperamental normal, sin que padezcan TDAH. También
quienes padecen trastornos del lenguaje, trastornos de aprendizaje, retraso mental o trastornos
cromosómicos como el cromosoma X frágil pueden simular un TDAH. Entre los trastornos emocionales
sugestivos de TDAH sin que realmente lo sean se encuentran la depresión, el trastorno bipolar, la
ansiedad y el trastorno obsesivo-compulsivo. Trastornos del comportamiento como el negativista
desafiante y el disocial, además del abuso de sustancias y los trastornos del sueño, también pueden
simular un TDAH. Entre los trastornos médicos hay que mencionar la anemia por deficiencia de hierro,
los problemas derivados de visión o audición deficientes, la desnutrición y los efectos secundarios del
empleo de medicamentos como antihistamínicos, benzodiacepinas, carbamazepina, teofilina y
fenobarbital. Finalmente, algunos problemas de origen ambiental se pueden confundir con TDAH,
como maltrato al niño, ambiente estresante, problemas en la crianza, psicopatología de los padres y
ambiente educativo inadecuado.

Ante tantos factores que pueden simular un TDAH se comprende la necesidad de que el
diagnóstico sea explorado y determinado por un médico, porque es éste quien cuenta con los
conocimientos necesarios para descartar entidades que no son verdaderamente un TDAH, y así evitar
confusiones. También hay que tener presente que algunos de estos cuadros pueden coexistir con el
TDAH.

¿CUÁLES ESTUDIOS SON NECESARIOS PARA IDENTIFICAR CORRECTAMENTE EL

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

El diagnóstico de TDAH se hace clínicamente, es decir, mediante la entrevista a los padres y la

información proporcionada por los maestros, los familiares o cuidadores. También los niños pueden
informar sobre sus síntomas. A veces es necesario practicar un electroencefalograma (p. ej., cuando
hay datos para sospechar alguna otra enfermedad neurológica como epilepsia), pero no se justifica
solicitar un EEG en todos los casos de posible TDAH, porque además este estudio no es el que hace el
diagnóstico del trastorno. Mucho menos es necesario practicar estudios más sofisticados y costosos,
como la resonancia magnética y la tomografía. Con los estudios mencionados, sólo se pueden
encontrar datos compatibles con el diagnóstico clínico, sin ser determinantes. El EEG puede mostrar
menos actividad eléctrica y menos reactividad a la estimulación en las áreas cerebrales ya
mencionadas, y los estudios de imágenes revelan la existencia relativa de menos volumen y menos

5
actividad metabólica en el cerebro. No existen tampoco pruebas de laboratorio específicas para el
TDAH.

Para llegar al diagnóstico el clínico se basa en entrevistas donde puede aplicar escalas de
evaluación diseñadas para padres y maestros. No es indispensable practicar pruebas psicológicas al
paciente para llegar al diagnóstico, si bien algunas de ellas pueden proporcionar datos útiles que
permitan conocer el grado de inteligencia del niño, sus posibles problemas de aprendizaje y
características emocionales. Si ya se ha determinado clínicamente la existencia del TDAH y se requiere
conocer las capacidades intelectuales del chico es preferible practicar una psicometría cuando el niño
ya esté recibiendo el tratamiento farmacológico, porque así se tendrá información más fidedigna
sobre su inteligencia.

¿CÓMO ES LA INTELIGENCIA DE LOS NIÑOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE

ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores con TDAH pueden ser tan inteligentes como aquellos que no padezcan el
trastorno, pues el TDAH se presenta independientemente del nivel de inteligencia. Sí es posible que
con una buena inteligencia se compensen algunas limitaciones en el aprendizaje de los niños con
TDAH, pero esto es cada vez más difícil a medida que se avanza en el nivel escolar.

¿CUÁLES DEBEN SER LAS METAS DEL TRATAMIENTO?

Las metas del tratamiento deben ser realistas y medibles. Entre ellas cabe mencionar las
siguientes: además de incrementar la atención, mejorar las relaciones con padres, hermanos,
maestros y compañeros; disminuir los comportamientos inapropiados y disruptivos; mejorar el
desempeño escolar; aumentar la independencia y la realización completa de las actividades asignadas;
mejorar la autoestima.

¿REQUIEREN MEDICAMENTOS TODOS LOS NIÑOS CON TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Cuando los síntomas de un niño son leves suele no ser necesario darles medicamentos. En
tales casos puede ser suficiente la aplicación de medidas ambientales basadas en principios de
modificación de conducta. Los medicamentos sí son necesarios cuando los síntomas interfieren
significativamente en el funcionamiento del niño en casa, en la escuela o con sus iguales. Los planes
de tratamiento deben ser individualizados y considerar las fortalezas del paciente y los síntomas clave
identificados en la evaluación de cada caso.

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 Se deben considerar los posibles efectos adversos del medicamento, y su administración debe
continuarse sólo en el caso de que las ventajas superen a las desventajas.

¿CURAN EL TRASTORNO LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente los medicamentos no curan el TDAH, sólo ejercen sus efectos benéficos
mientras el niño los consume.

El TDAH es un trastorno crónico y puede ser que su tratamiento medicamentoso sea necesario
en forma indefinida. Una proporción menor de quienes sufren TDAH (alrededor de la tercera parte)
pueden disminuir la severidad de sus síntomas al llegar a la adolescencia de tal manera que no
requieran más tratamiento, pero no es porque éste los haya curado, sino que la mejoría responde a
los progresos en el desarrollo natural del menor.

Y hay casos en que los síntomas sólo son relevantes bajo circunstancias especialmente
estresantes (como presiones de estudio o trabajo) y sólo en esas épocas se hace necesario el empleo
de medicamento. El tratamiento integral del paciente con TDAH incluye no sólo el empleo de algún
fármaco, sino también orientación psicológica, todo lo cual busca mejorar la calidad de vida del
paciente sin pretender curarlo.

Las limitaciones en los tratamientos farmacológicos y psicológicos generalmente son el

resultado de fallas en la administración del medicamento, así como de la falta de constancia en el
seguimiento de las recomendaciones psicológicas recomendadas en cada caso.

¿POR QUÉ ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN

INDIVIDUOS PLENAMENTE DIAGNOSTICADOS Y CON SEVERIDAD MEDIANA O
ELEVADA DE LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Porque en tales casos el medicamento permite un mejor rendimiento académico, social y

laboral de manera más eficiente.

Además, el tratamiento disminuye el riesgo de complicación el TDAH con otros cuadros

patológicos, como abuso de sustancias, síntomas negativistas o antisociales, ansiedad y depresión.

Se ha documentado que al padecer un TDAH no tratado aumenta el doble el riesgo de abusar

de sustancias legales (alcohol y tabaco) e ilegales (marihuana, cocaína, etc.), además de elevar las
posibilidades de sufrir accidentes automovilísticos y hasta la posibilidad de un divorcio.

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 ¿ES IMPORTANTE QUE RECIBA PSICOTERAPIA QUIEN PRESENTA TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores que presentan TDAH no complicado (es decir, sin otros trastornos de conducta
emocionales concomitantes o comórbidos) suelen no requerir otro tratamiento que no sea el
medicamentoso y educación al paciente y sus padres. Pero casi dos terceras partes de quienes sufren
TDAH también presentan otro u otros trastornos asociados o comórbidos y entonces es recomendable
el empleo de alguna forma de psicoterapia.

¿PREDISPONEN AL ABUSO DE DROGAS LOS MEDICAMENTOS HABITUALMENTE

EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente no, más bien ayudan a no caer en ese abuso. Se sabe que quienes sufren
TDAH no complicado presentan un riesgo un poco mayor que quienes no lo sufren de abusar de
sustancias, pero el principal factor que predispone marcadamente a ese abuso es el presentar un
trastorno disocial agregado al TDAH.

Tal predisposición aumenta si quien padece TDAH y también un trastorno disocial no recibe el
tratamiento adecuado, el cual incluye el empleo de medicamento.

¿EL EMPLEO CORRECTO DE MEDICAMENTOS RESUELVE LOS PROBLEMAS DE

APRENDIZAJE DE QUIEN PADECE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Las más de las veces los medicamentos bien administrados mejoran el aprendizaje del menor
al aumentar su atención, disminuir la distracción y la impulsividad y los problemas de conducta
asociados. Pero hay niños que concomitantemente con el TDAH padecen trastornos específicos de
aprendizaje como la dislexia o la discalculia, para corregir los cuales se requiere una rehabilitación
específica que pueden proporcionar pedagogos y psicólogos especializados en educación especial.

¿CUÁLES SON LOS ROLES O PAPELES DE LOS DIVERSOS PROFESIONALES EN EL

ESTUDIO Y EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Los maestros tienen un papel importante en la identificación de síntomas sugestivos de TDAH y

la referencia del niño al médico o el psicólogo para determinar el diagnóstico. Algunos médicos
familiares o generales están capacitados para diagnosticar, dar psicoeducación y prescribir
medicamentos para el TDAH. Son los psiquiatras y los neurólogos los médicos que más conocimiento

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tienen sobre la naturaleza del TDAH y su tratamiento farmacológico, sobre todo los especializados en
niños y adolescentes. La psicoterapia es más de la incumbencia del psiquiatra y de algunos psicólogos.

Con este manual GENPEtdah pretende ayudar a las familias y a los maestros de los niños y
adolescentes de México que deseen conocer datos válidos sobre este trastorno tan común y su mejor
tratamiento.

1
¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad?

Matilde Ruiz García

UN POCO DE HISTORIA

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no es un diagnóstico de moda,

pues desde hace al menos 100 años existen referencias médicas sobre él. Las primeras descripciones
clínicas de lo que hoy se conoce como TDAH las hicieron Maudsley y Bourneville en el siglo XIX. En
1902 Still informó sobre niños sin retraso mental que tenían hiperactividad, movimientos poco
controlados e incapacidad para sostener la atención, y consideraron que padecían un “defecto del
control de la moral”.

En 1908 Tregold describió a pacientes con hiperactividad y “daño cerebral mínimo” que no se
beneficiaban de la educación escolarizada, pero sí de atención e instrucción individualizadas. Estos
pacientes eran proclives a un comportamiento inconsistente y criminal, producido por “anormalidad
orgánica de los niveles cerebrales superiores”. El consideraba que las áreas donde se regía el “sentido
de la moralidad” estaban dañadas y que eran de reciente desarrollo en la especie humana.

En 1917 una epidemia de encefalitis viral demostró la relación entre lesión cerebral del lóbulo
frontal y conducta hiperactiva y desinhibida, problemas de aprendizaje y cambios de personalidad.
Alfred Strauss y Heinze Werner propusieron el término “daño cerebral mínimo” en los niños con
conducta hiperactiva e impulsiva en ausencia de la lesión cerebral. En la década de 1960 se estableció
que la hiperactividad podía ser producto tanto de daño estructural como de alteración funcional y se
estableció el diagnóstico de “síndrome hipercinético”; posteriormente se le llamó “disfunción cerebral
mínima” y finalmente “trastorno por déficit de atención”.

Los avances en la neuroquímica, los estudios de radiología e imagen, la genética, la

neurofisiología, la epidemiología y la neuropsicología dan sustento al TDAH como se le conceptúa hoy
en día.

FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

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 El TDAH es un problema de salud pública mundial que afecta a alrededor de 5.6% de la
población escolar. Ha sido descrito en todas las sociedades y culturas; afecta tanto a mujeres como a
hombres, aunque parece ser de dos a cuatro veces más frecuente en estos últimos. Se le considera el
trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la infancia; de 30 a 60% de los niños muestran
persistencia del padecimiento en la adolescencia y la edad adulta, lo cual produce impacto no sólo en
el ámbito familiar y escolar, sino también en el social y el laboral.

Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen uno o más trastornos psicológicos agregados
(comorbilidad), y esto resalta la necesidad de llevar a cabo una valoración integral e individual en cada
paciente a fin de identificar de manera precisa los problemas de cada uno y establecer estrategias de
tratamiento en diferentes áreas.

Se calcula que en México hay al menos 1 800 000 niños con TDAH. El diagnóstico y el
tratamiento constituyen un gran reto social no sólo por su costo, sino porque se requiere implementar
programas interdisciplinarios de difusión, capacitación e intervención educativa, médica y pedagógica,
con objetivos específicos a largo plazo, que hagan posible la identificación temprana y el tratamiento
oportuno.

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE10) de la Organización Mundial de la

Salud (OMS) establece el diagnóstico de “trastorno hipercinético de la infancia”, y el Manual de
Diagnóstico y Estadística de las Enfermedades Mentales en su cuarta edición revisada (DSMIV-R),
propuesto por la Academia Americana de Psiquiatría, establece los criterios para el diagnóstico del
TDAH.

El diagnóstico se establece con base en las características clínicas, por lo que los estudios de
gabinete y de laboratorio no son necesarios, aunque sí pueden ser de utilidad en el diagnóstico
diferencial con otras entidades en algunos pacientes. Es indispensable que los pacientes con TDAH
cumplan con lo siguiente:

 Algunos de los síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad aparecen antes de

los siete años de la vida y deben estar presentes en dos o más lugares o actividades de la
vida cotidiana, como la escuela, la casa, el supermercado y el deportivo. Tienen que estar
presentes y mantenerse por al menos seis meses y demostrar un impacto negativo en las
actividades de la vida diaria; estos síntomas no son secundarios a factores ambientales,
sociales, económicos, educativos ni de ambiente familiar. Los pacientes tienen un
desarrollo normal y no trastornos del desarrollo, autismo ni retraso mental.
 Es importante señalar que los pacientes pueden mostrar diferente grado de severidad
referido como leve, moderado o severo.

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Se han descrito tres variedades:
1. Cuando se identifican alteraciones predominantes de la atención se describe al paciente como
“primariamente inatento”.
2. Si la impulsividad es el síntoma más importante, “primariamente impulsivo”.
3. Si se encuentran en el paciente los tres síntomas de intensidad similar, entonces de define
como “mixto”.

Los síntomas propuestos de inatención se presentan en el cuadro 1-1 y los de hiperactividad e

impulsividad en el cuadro 1-2.

Cuadro 1-1. Criterios de inatención según el DSMIV-R

 No pone atención a los detalles y comete errores evidentes en el momento de realizar sus
tareas escolares, trabajos o actividades diarias.
 Tiene dificultades para mantener la atención en juegos o tareas asignadas en el hogar.
 No parece escuchar lo que se le dice.
 No sigue correctamente las instrucciones, ni termina las tareas escolares, ni asume las
obligaciones en el hogar a pesar de comprender las indicaciones.
 Tiene dificultades en organizar actividades o tareas.
 Evita actividades o cosas que requieren un esfuerzo mental sostenible (como la realización de
tareas, o jugar a completar un rompecabezas).
 Pierde sus utensilios escolares o los objetos necesarios para sus actividades (juguetes,
instrumentos escolares, libros).
 Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes.
 Se olvida de datos importantes en las actividades diarias.

DSMIV-R Manual de diagnóstico y estadística de las enfermedades mentales. 4ª ed. Revisada

Cuadro 1-2. Criterios de hiperactividad e impulsividad

 Está inquieto con las manos o los pies mientras está sentado.
 Se levanta de su lugar en el salón de clases o en otras situaciones donde se espera que se
mantenga sentado (p. ej., a la hora de comer o con las visitas).
 Corre o trepa en situaciones inapropiadas.
 Tiene dificultades al jugar o compartir sus juegos.
 Actúa como si estuviera “manejado por un motor con batería continua”
 Habla demasiado.
 Contesta o actúa antes de que se concluya la formulación de las preguntas.
 Tiene dificultades para esperar su turno.
 Interrumpe las conversaciones o los juegos.

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 Inatención

Se refiere a la falla en atender de manera apropiada los detalles, dificultad para mantener la
atención por el tiempo esperado, cometer errores por descuido, está como ausente o ensimismado. A
los pacientes hay que hablarles varias veces, parecen no escuchar, evitan trabajos o tareas en los
cuales se requiera atención o concentración prolongadas. Empiezan muchas cosas y no las concluyen,
se aburren fácilmente. Con frecuencia la inatención se manifiesta durante situaciones que requieren
concentración prolongada en la escuela, el trabajo o en casa, o durante el aprendizaje de una rutina.
Estos pacientes pasan de manera continua de una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se
distraen ante cualquier estímulo, incluso a veces con alguno producido por ellos mismos. Con
frecuencia son descuidados en su aspecto físico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia o se
despeinan fácilmente, pierden objetos, se olvidan. Esta falta de concentración los hace poco
receptivos a las llamadas de atención o a las recomendaciones de los padres o las autoridades.

Hiperactividad

Esta inquietud motora se manifiesta por tener exceso de movimiento, ser incapaz de
permanecer sentado cuando la ocasión lo amerita, no poder guardar silencio por tiempos
prolongados. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos (los niños no pueden permanecer
sentados ni quietos por unos cuantos minutos). Estos movimientos quizá se manifiesten de diferentes
maneras:

a. Movimientos pequeños e imperceptibles (mover el pie o golpear la mesa con el dedo).

b. Movimientos de coordinación gruesa (inquietud, movimientos seudopropositivos
persistentes sin un fin específico).
c. Verborrea (locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos).

Impulsividad

Implica la tendencia a que el individuo actúe de manera irreflexiva; hay verborrea, impaciencia
al mantenerse formado en una fila, responde antes de que se termine de hacer la pregunta,
interrumpe cuando otros están hablando; es como sentirse impulsado por un motor que le impide
permanecer quieto más allá de unos segundos. Existe escasa regulación de sus respuestas
conductuales; actúa sin pensar. Por lo general, interrumpe la actividad de los demás, no tiene sentido
del límite. Muestra dificultad para esperar su turno durante el juego, tiene tendencia a treparse por
todos lados, es temerario y susceptible a tener accidentes y problemas. Las personas a su cargo
sienten que no pueden dejarlo solo, por miedo a los peligros e imprevistos que podrían presentarse.
Se ha argumentado que los pacientes tienen una pobre regulación, y que lo que produce incapacidad
para controlar el impulso, dificultad para detener una respuesta iniciada y deficiencia en la planeación
de sus actividades es consecuencia de la falta de control sobre los procesos fundamentales en la
inhibición del comportamiento.

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 Los sujetos con TDAH casi siempre son incapaces de organizarse en el trabajo o empleo o en las
actividades del quehacer cotidiano; son muy olvidadizos y se les dificulta seguir instrucciones, así
como terminar sus trabajos u objetivos.

Como ya se mencionó, los tres subtipos de TDAH dependen de la presencia o predominio de

uno de los síntomas descritos.

Tipo predominantemente inatento

Se requieren al menos seis síntomas de inatención y uno de hiperactividad o impulsividad que

hayan persistido por al menos seis meses y que tengan un impacto negativo en las actividades
cotidianas de los pacientes. Esta variedad se presenta en cerca de 25% de los pacientes y parece ser la
más común en las mujeres.

Tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

Se detectan seis síntomas o más en los apartados de hiperactividad e impulsividad y al menos

uno de inatención durante seis meses o más y que interfieren en el desarrollo de las actividades de los
pacientes. Representa 10% de los casos y se considera que estos pacientes están severamente
afectados; en general son preescolares y escolares pequeños.

Tipo combinado

Se observan seis o más de cada uno de los síntomas referidos. Es la variedad más frecuente,
representa a dos tercios de todos los pacientes con TDAH y predominas en el varón.

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 2
Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Eduardo Barragán Pérez

Es muy probable que la base etiológica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) resida en un desbalance de sustancias producidas por el cerebro, los llamados
neurotransmisores. Entre ellos los más conocidos hasta el momento son la norepinefrina y la
dopamina, aunque también pueden estar involucrados otros, como la serotonina. Cabe mencionar, en
apoyo de esta teoría, que los medicamentos más útiles en el tratamiento del TDAH corrigen en alguna
medida los síntomas del trastorno mediante la restauración de tal desbalance bioquímico. En otras
palabras, el TDAH es la expresión de un funcionamiento bioquímico cerebral alterado, las más de las
veces como consecuencia de la herencia. Pero también intervienen factores no biológicos, de
naturaleza ambiental, en la etiología del TDAH, de manera que hay que considerar dos diferentes
áreas principales: las biológicas y las ambientales.

BASES BIOLÓGICAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD

Es indudable que existe una vulnerabilidad genética y neurobiológica en quienes padecen el

TDAH. El problema principal se encuentra en las áreas del cerebro que inhiben las respuestas. Esto
conduce a la hiperactividad, la inatención y la impulsividad características del trastorno. Las causas
genéticas han sido ampliamente estudiadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción,
de ligamiento y de genes candidatos; la heredabilidad de este padecimiento puede explicar de 75 a
80% de los casos, y los genes relacionados de forma más importante han sido los dopaminérgicos y los
de la norepinefrina, aunque no son los únicos. También a causa de la herencia se produce una
alteración estructural en el cerebro de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lóbulo frontal. Los
estudios de imágenes realizados mediante resonancia magnética y tomografía por emisión de
positrones muestran un tamaño reducido del cerebro de muchos pacientes, más marcado en áreas
específicas: regiones anteriores del lóbulo frontal derecho, del núcleo caudado, del globus pallidus y
del cerebelo. También se sabe que se pueden generar los síntomas del TDAH cuando por diversas
causas se ocasionan lesiones en la corteza cerebral.

Los estudios de familias en las que hay sujetos con TDAH apoyan consistentemente la
naturaleza familiar del trastorno. Se ha descrito un incremento de 8 a 12 veces en el riesgo de este
trastorno en hijos de padres con TDAH. La herencia estimada para el TDAH es de 75%, por lo que se
trata de uno de los trastornos con mayor componente hereditario. Se han identificado al menos dos
genes dopaminérgicos asociados al TDAH. También se ha involucrado a genes reguladores de la
noradrenalina y de la nicotina. Se considera que en el mismo individuo pueden estar implicados
múltiples genes. La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden que involucra cuando menos a 50
genes (poligénico). Debido a ello el TDAH con frecuencia va acompañado de otras anormalidades

14
conductuales. Los genes hasta ahora implicados en el TDAH son sólo una parte y aún faltan otros por
descubrir. La identificación de los genes restantes y la caracterización de sus interacciones llevarán a
mejores métodos de diagnóstico y tratamiento.

BASES AMBIENTALES DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD

Entre las causas ambientales que pueden intervenir en la etiología del TDAH están tabaquismo
y consumo de alcohol durante el embarazo, problemas durante el nacimiento y niveles elevados de
plomo en la sangre de los niños. Estos factores ambientales pueden contribuir al desarrollo del
trastorno o empeorar los síntomas. Hace algunos años se creía que los aditivos presentes en ciertos
alimentos generaban hiperactividad, pero tal teoría no fue comprobada. Tampoco hay evidencia clara
de que este síntoma se produzca por consumir alimentos azucarados. Investigaciones recientes han
identificado factores ambientales importantes que incrementan el riesgo para TDAH, y cada vez es
más evidente que condiciones complejas como este trastorno resultan de la interacción de factores de
riesgo tanto genéticos como ambientales.

La interacción entre factores ambientales y genes específicos ha sido bien estudiada, por eso
se ha planteado que la exposición prenatal a la nicotina y un polimorfismo genético particular
aumentan el riesgo de TDAH sólo cuando están presentes ambos factores de riesgo. Estos datos
confirman la hipótesis de que el uso de sustancias tóxicas durante la gestación se asocia con
alteraciones en la maduración cerebral, que pueden expresarse mediante síntomas de diversos
trastornos neuropsicológicos, incluyendo el TDAH. Estudios con gemelos idénticos o monocigóticos
han puesto en evidencia el verdadero origen ambiental de estos factores de riesgo. Como han
señalado varios autores, el bajo peso al nacer y la presentación podálica posiblemente ejerzan su
efecto por interferir en la formación de los circuitos neurológicos estriatales. Un estudio reciente
hecho a una muestra al azar de 200 niños colombianos con diagnóstico comprobado de TDAH y a
cuyas madres se les aplicó una encuesta sobre factores prenatales asociados con TDAH. De los
factores informados, los que tuvieron un nivel de asociación más fuerte fueron el consumo de alcohol
y el tabaquismo durante el embarazo. En la muestra venezolana de niños hiperactivos, la prematurez y
el tabaquismo estuvieron asociados con mayor severidad de los síntomas y menor funcionamiento
adaptativo en niños con TDAH y condiciones comórbidas.

La búsqueda de factores ambientales que contribuyeron al desarrollo de TDAH ha identificado

numerosos eventos candidatos, incluyendo disfunción familiar, estatus socioeconómico bajo y
privación ambiental. Biederman y su equipo han señalado la importancia de variables adversas
familia-ambiente como factores de riesgo para TDAH. El conflicto familiar crónico, la escasa cohesión
familiar y la exposición a psicopatología parental (especialmente materna) fueron más frecuentes en
familias con TDAH comparadas con los controles. No obstante, éstos son factores de riesgo para el
desarrollo de varios tipos de psicopatología infantil y no son exclusivos del TDAH.

15
 Diferentes tipos de estresores durante el embarazo producen anormalidades en el desarrollo;
estos efectos menores se manifiestan con déficit en el comportamiento (hiperactividad, déficit
atencional, trastornos del aprendizaje específicos) que pueden ocurrir sin una evidencia clara de daño
cerebral. La interacción genético-ambiental es una de las mejores explicaciones de la etiología del
trastorno, pero hay que reconocer que todavía no se conocen del todo los mecanismos de la
interacción biológico-ambientan que ocasionan la manifestación del TDAH.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Aunque los niños con epilepsia y otros trastornos cerebrales son proclives a la hiperactividad (y
a otros problemas psiquiátricos), la mayoría de los niños con hiperactividad no presentan otros signos
neurológicos, por lo que puede afirmarse que hiperactividad no es sinónimo de daño cerebral, de
manera que es erróneo hablar de daño cerebral mínimo, como se designaba al TDAH en épocas
pasadas. Los datos actuales muestran evidencia de que la hiperactividad es resultado de
funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas y ligadas a anormalidades estructurales y
funcionales de la corteza prefrontal y los ganglios basales. Quienes llegan a sufrir una lesión en la
corteza prefrontal orbitaria presentan un trastorno de atención y son incapaces de inhibir la
interferencia de estímulos externos; estos sujetos muestran hiperactividad, no pueden inhibir
acciones espontáneas ante estímulos y son lábiles e impredecibles.

Aunque los resultados tienen variaciones sustanciales a través de los diferentes estudios, el
patrón más característico encontrado en el EEG es un incremento de ondas lentas o actividad theta,
particularmente en el lóbulo frontal, y un exceso de actividad beta, todo lo cual sugiere un patrón de
atención deficiente. En niños con TDAH se han reportado menores amplitudes en los componentes
tardíos positivos y negativos de los potenciales evocados, los cuales son una función de las regiones
prefrontales del cerebro. Esto se relaciona con una menor velocidad de ejecución sobre la inhibición.

Se concluye que existen muchos factores que pueden ocasionar un cuadro de TDAH, entre
ellos vulnerabilidad genética y neurobiológica, además de influencia ambiental. El problema básico se
localiza en el área del cerebro que inhibe las respuestas, lo cual se corrige en alguna medida con la
administración de medicamentos estimulantes.

16
 3

¿Son iguales todos los niños con trastorno por

déficit de atención con hiperactividad?
Matilde Ruiz García

Los niños y adolescentes que tienen trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) se presentan con diferentes perfiles, y esto depende de la edad, la intensidad de los síntomas,
los diferentes subtipos donde predomina un síntoma sobre otro y la comorbilidad que puede
presentarse.

El preescolar sano es impulsivo, poco reflexivo y cambia constantemente de actividad, lo cual

condiciona la necesidad de una supervisión muy estrecha; cuando tiene TDAH se diferencia de sus
compañeros por la excesiva intensidad de su actividad (situación con frecuencia caótica y sin un
propósito específico), así como por su conducta impulsiva y agresiva. Estas conductas tienden a ser
más intensas cuando el niño está expuesto a un ambiente con muchos estímulos o poco estructurado.
En estos niños es frecuente el oposicionismo, la torpeza motora, los trastornos de sueño y las
dificultades en la interacción social.

Es en la etapa escolar cuando las manifestaciones clínicas son más intensas. En la escuela son
frecuentes las quejas por rendimiento académico inadecuado, mal comportamiento y faltas de
respeto hacia los profesores, así como malas relaciones con los amigos, lo que genera un rendimiento
escolar deficiente, necesidad de apoyos tutoriales y cambios de escuela frecuentes. Las relaciones con
los hermanos tienden a ser hostiles y es habitual que éstos se perciban como objetos de abuso por
parte del paciente y sean poco atendidos por los padres. También ocurren roces entre los padres
relacionados con frustración, insatisfacción y sentimientos de impotencia.

En la adolescencia disminuye la hiperactividad; por ello parecería que el sujeto ha mejorado. La

impulsividad, la inatención y la deficiencia de las funciones ejecutivas persisten y afectan de modo
específico esta etapa de la vida. Los adolescentes muestran un mayor riesgo de falla académica,
reprobación y abandono escolar prematuro. También se exponen con mayor frecuencia a tabaquismo,
consumo de alcohol e inicio temprano de vida sexual, así como a accidentes automovilísticos.

Los pacientes con TDAH predominantemente inatento son con más frecuencia niñas en edad
escolar o adolescentes, que acuden a consulta por problemas académicos, sin problemas
conductuales y, en ocasiones, muestran retraimiento y son poco sociables. La mayoría no tienen un
trastorno de aprendizaje específico; sin embargo, no concluyen sus actividades, lo que implica que
cambian constantemente y no terminan lo que inician. Muestran fallas en la realización de tareas
relevantes y obligatorias; esto implica que dejan para el final del día aquello que es largo, tedioso o
difícil. Tienen dificultad para iniciar y completar actividades, sobre todo si no son de su agrado o
interés. No logran ordenar sus tareas y cuadernos, no escuchan las instrucciones, cualquier estímulo

17
los distrae. A veces se enfocan demasiado en actividades de su interés y se les dificulta cambiar a otra
menos interesante pero necesaria. Muchos de estos pacientes pueden pasar horas viendo la televisión
o jugando videojuegos, mostrando atención sostenida; sin embargo, necesitan la presencia de un
tercero para completar sus labores y estudiar. En los exámenes omiten respuestas, no leen las
instrucciones con detalle y cometen muchos errores. El esfuerzo de los pacientes y los padres por
mantener un nivel de funcionamiento escolar y social es muy superior al resultado obtenido, lo cual a
menudo condiciona frustración y enojo. En esta variedad del TDAH es común que los chicos presenten
ansiedad, la cual se manifiesta por temores excesivos, dolores abdominales o cefalea, dificultad para
conciliar el sueño; se muerden las uñas, comen en exceso y se entristecen ante la falla persistente y la
falta de resultados exitosos.

Los pacientes con el subtipo mixto son con mayor frecuencia varones escolares y adolescentes
que están afectados de una manera global, tienen problemas con los maestros y compañeros por su
hiperactividad e impulsividad, así como dificultades académicas derivadas de la inatención. Muestran
una conducta hiperactiva constante, no logran mantenerse sentados en la escuela, se levantan,
platican, rompen con la armonía del salón de clases, a veces se salen de éste y se quedan en el patio o
en el baño por largo tiempo. En casa no logran estar sentados a la hora de la comida o para hacer la
tarea, exploran todo el tiempo. Sin embargo, en actividades al aire libre y en ambientes espaciosos
generan menos problemas; con frecuencia son buenos deportistas y disfrutan de la actividad física.
Son intrusivos, no respetan el espacio o las decisiones de los demás, no aceptan límites. Se les dificulta
esperar su turno durante el juego, trepan por todos lados, son argumentativos e impositivos. Además,
el rendimiento académico suele ser insuficiente o inadecuado, ya que al no lograr mantener su
atención el trabajo es incompleto, se aburren fácilmente, no siguen las instrucciones, no llevan el
material a casa y se olvidan de la tarea. Los padres refieren que en el hogar los pacientes son
desobedientes, irrespetuosos y que requieren supervisión estrecha para lograr completar todas las
actividades solicitadas. Generan en el padre o en la madre una sensación de frustración y fatiga día
tras día.

En este grupo de pacientes la comorbilidad más común es el oposicionismo desafiante, lo cual

complica aún más el proceso de crianza y desarrollo, pues el paciente rechaza de manera persistente
toda instrucción por parte de los padres o maestros.

En los pacientes con el subtipo hiperactivo-impulsivo las quejas principales son secundarias a la
dificultad de autocontrol. Los sujetos impulsivos no respetan las instrucciones, son rechazados por los
compañeros y maestros debido a su mala capacidad de adaptación y a la agresividad que muestran
ante pequeños estímulos. En los pacientes que tienen esta variedad de TDAH a menudo los síntomas
aparecen desde la etapa preescolar y se considera que son portadores de un problema severo que
requiere atención temprana. Estos individuos se hallan más expuestos al rechazo de la sociedad y
suelen mostrar con mayor frecuencia trastornos de conducta y problemas de agresividad
concomitantes.

18
 En relación a la severidad se considera que el TDAH es leve cuando no causa alteraciones
importantes en el desarrollo o no afecta la funcionalidad del individuo con respecto a su entorno, por
lo que es suficiente establecer estrategias de manejo familiar y de crianza.

El TDAH es moderado cuando genera algunas alteraciones en el desarrollo, y requiere

supervisión y que se establezca un programa de trabajo en casa y en la escuela. En el trastorno grave
los síntomas causan alteración marcada en el desarrollo, disfunción social o conductas persistentes e
intensas que limitan el desarrollo del paciente, y que deben ser modificadas a través de un programa
integral de manejo médico y psicopedagógico.

4
¿Cómo son los preescolares con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad?
Marisela Hernández Hernández

De los tres a los seis años de edad se sitúa la etapa preescolar, llamada así porque procede a la
entrada a la escuela primaria. Es la fase del desarrollo del lenguaje, del crecimiento del juego, de la
identificación y la emergencia del sentimiento de culpa, de la identidad sexual y de la locomoción. Los
problemas del desarrollo más frecuentes por los que los padres traen al niño a consulta son los
berrinches, la desobediencia, la agresión y la actividad motriz excesiva.

Algunos síntomas (hiperactividad, impulsividad, desobediencia) del trastorno por déficit de

atención con hiperactividad (TDAH) característicamente surgen durante los años preescolares (entre
cuatro y cinco años de edad) y aun antes, si bien el diagnóstico suele hacerse más tarde, en la etapa
escolar, cuando las dificultades en el funcionamiento social y el desempeño académico distinguen a
los niños con TDAH de sus compañeros con desarrollo normal. Este trastorno comienza en la infancia y
sus síntomas persisten en la adolescencia y la edad adulta en diversos grados.

PREVALENCIA

La prevalencia del TDAH se ha calculado entre 3 y 6% en la población general y entre 2 y 8% en

niños preescolares. Algunos reportes de la prevalencia del TDAH en preescolares latinoamericanos
oscilan entre 3.24 y 11.2%.

19
 La variedad clínica más frecuente del TDAH en preescolares es la del tipo hiperactivo, y al igual
que en la población escolar, el déficit de atención y la hiperactividad muestran severidad variable. En
forma general, las niñas suelen presentar menos conductas agresivas e impulsivas que los niños,
apareciendo en ellas como síntomas más frecuentes el TDAH y los problemas cognoscitivos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los niños normales en edad preescolar se caracterizan habitualmente por ser inquietos,
exploradores, muchas veces no controlan sus impulsos, se distraen o les cuesta trabajo esperar su
turno, y en ocasiones presentan poca tolerancia a la frustración. Esto se debe en parte al proceso
neurobiológico normal de la maduración del lóbulo frontal, en especial de las áreas prefrontales, y a la
falta de un buen control inhibitorio durante los primeros cuatro años de vida.

Cuando todas estas características en el niño comienzan a afectar su comportamiento en casa,

su desempeño escolar y sus relaciones sociales con otros niños, se debe considerar una valoración
para descartar un TDAH.

Es bien sabido que el TDAH se expresa de manera distinta en cada etapa de la vida, aunque los
síntomas nucleares siguen siendo la hiperactividad, la impulsividad y la inatención.

Primeros síntomas

No se dispone de suficientes estudios a largo plazo que permitan referir con certeza síntomas
que sean precursores de un TDAH en edades posteriores; sin embargo, por lo general los padres y
familiares describen algunos síntomas característicos en la etapa de lactantes, mucho antes que la
mayoría de los trastornos del comportamiento infantil.

Antes de los 12 meses de edad

La mayoría de los niños preescolares con TDAH tienen antecedentes de cambios en el

temperamento, cambios frecuentes en la expresividad emocional con humor irritable e incluso
algunas dificultades en la adaptación social y en la forma de relacionarse.
En general, el cuadro clínico más típico está definido por una marcada hiperexcitabilidad
neurológica: los niños son excesivamente inquietos, presentan llanto frecuente y son muy sensibles a
los estímulos y sobresaltos. Asimismo, pueden presentar problemas en las conductas alimentarias:
cólicos del lactante, regurgitaciones y vómitos, o son excesivamente berrinchudos o caprichosos con
la comida.

Se describen además problemas del dormir: los pequeños despiertan muy temprano y se
duermen muy tarde, tienen dificultad para conciliar el sueño, pueden presentar sueño escaso e

20
intermitente y a menudo se despiertan con llanto. Sus horas de sueño se observan reducidas. Un poco
más de 50% de los lactantes que más adelante serán diagnosticados como preescolares con TDAH son,
sin embargo, tranquilos, sin antecedentes aparentes.

Después de los 2 años de edad

Durante el segundo año de vida, coincidiendo con la marcha independiente, los niños
modifican su conducta, pues la hiperactividad, la impulsividad, la inatención y la desobediencia como
signos nucleares para la regulación de la conducta y las emociones llevan a dificultades para obedecer,
compartir y cooperar.

En cuanto al desarrollo psicomotor, los preescolares con TDAH pueden presentar ciertos
retrasos, como mojar la cama (enuresis de predomino nocturno). Algunos niños continúan con
tendencia a la reducción de las horas de sueño y más dificultad para conciliarlo. Hay incremento en la
curiosidad y constantemente están haciendo cosas, en general pueden tener problemas en la
interacción familiar, son niños difíciles y especialmente exigentes.

El juego tiende a ser intenso y en ocasiones destructivo, con un pobre control de las conductas
motoras que da origen muchas veces a una impulsividad difícil de manejar. Los niños demandan
constantemente la atención de padres y familiares, lo que en ocasiones altera la dinámica con los
hermanos. Cabe mencionar que también predomina la irritabilidad. Con frecuencia los chicos hacen
berrinches ante los límites y frustraciones como una traducción de la impulsividad.

De los 3 a los 5 años de edad

En algunos casos la conducta ya descrita se puede manifestar hasta esta edad, al iniciarse el
periodo de sociabilización. Aparecen otras dificultades, pues empieza la interacción fuera del núcleo
familiar, y es difícil para los padres salir con el niño debido a su comportamiento e inquietud. La
dinámica familiar tiende a alterarse, ya que el niño requiere una supervisión constante. La
hiperactividad y la impulsividad lo incitan a conductas inadecuadas, como salirse de la casa, treparse y
exponerse a peligros sin tener conciencia de ellos. Los niños no obedecen ni respetan reglas en la casa
o en la escuela y parece que en algunos casos no escuchan; se alteran aquellas actividades que
requieren espera y control, como cooperar para que se vistan, cepillarse los dientes, asearse, comer
con buenos modales, etc. En las actividades en las que se requiere compartir, escuchar, atender y
ejecutar una instrucción suelen fallar, y tampoco pueden esperar su turno, por lo que comienzan a
desesperar a niños y adultos a su alrededor, sobre todo al personal de los colegios.

En esta etapa puede haber conflictos entre papá y mamá porque consideran que el otro no es
lo suficientemente firme para poner orden y educar al niño, o bien los padres se resisten a los
comentarios de la familia o profesores acerca de la conducta de su hijo.

21
 Los preescolares con TDAH presentan conductas que los sitúan en riesgo de lesiones y
muestran un riesgo global elevado de accidentes con respecto a niños sin TDAH, lo que confiere un
valor especial al diagnóstico y tratamiento precoz a estas edades.

SUBTIPOS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

En la etapa preescolar puede distinguirse la combinación de síntomas que definen los

diferentes subtipos de TDAH. En contraste con los niños en edad escolar, más de 60% de los
preescolares con TDAH cumplen con los criterios para el subtipo hiperactivo-impulsivo,
probablemente como una expresión temprana o una fase evolutiva del subtipo combinado. Un
pequeño porcentaje de preescolares cumplen con los criterios para el subtipo con predominio del
déficit de atención. Es probable que esto se deba a que en esta etapa evolutiva las exigencias en el
proceso de la atención son significativamente menores que en la etapa de educación primaria.

Comorbilidad

De forma similar a los escolares con TDAH, aproximadamente 75% de los preescolares con este
trastorno tienen con frecuencia uno o más diagnósticos asociados. Los trastornos comórbidos son
síntomas que coexisten con el cuadro principal y se presentan en el mismo periodo de tiempo. Las
manifestaciones comórbidas más frecuentes son: trastornos de conducta, trastorno negativista
desafiante, trastorno de ansiedad, trastorno de aprendizaje, dificultades en el lenguaje y trastorno
motor. Las comorbilidades alteran la calidad de vida del paciente y de la familia, agravan la evolución,
hacen más complejo el tratamiento y su adherencia a éste, ya sea farmacológico, conductual, social o
familiar.

La identificación de los trastornos comórbidos asociados al TDAH puede contribuir a un

diagnóstico más exacto de éste, al inicio temprano del tratamiento y probablemente a un mejor
pronóstico.

DIAGNÓSTICO

Es importante distinguir entre los síntomas del TDAH y las conductas que son evolutivamente
adecuadas. El niño debe reunir los criterios clínicos del DSM-IV, no hay pruebas específicas, por lo que
es de suma importancia la información de padres, familiares, cuidadores y maestros.

Además, se debe considerar el impacto y la repercusión de los síntomas, es decir, demostrar el

deterioro a nivel social, académico y familiar. Las pruebas neuropsicológicas son un complemento útil
para valorar la severidad de los síntomas, la evolución y la respuestas al tratamiento.

En cuanto a la edad mínima para realizar el diagnóstico de TDAH, se ha considerado que no

debe diagnosticarse en menores de tres años; sin embargo, existen algunos casos en que el cuadro

22
clínico es muy sugestivo y las conductas disruptivas son tan severas que ameritan la posibilidad de
considerar un diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Además del TDAH puede haber otras causas de una conducta hiperactiva, impulsiva e inatenta,
en especial en la etapa preescolar, por lo que el médico debe hacer un buen ejercicio de diagnóstico
diferencial. El TDAH se debe diferenciar de diversas enfermedades y trastornos neurológicos,
psiquiátricos y de múltiples factores o situaciones psicosociales. Se necesita una evaluación de
variables relacionadas con el manejo parental y el temperamento del niño.

La hiperactividad situacional es aquella generada por cambios o factores ambientales y puede

deberse a escasas habilidades de manejo de los padres, falta de normas, límites y reglas, ambientes
desordenados y poco predecibles, cambios en la estructura familiar o familias en las que ambos
padres trabajan. Las secuelas de abuso o abandono del niño, una estimulación insuficiente o una
estimulación excesiva, y exigencias o expectativas de padres y profesores no adecuadas para el nivel
de desarrollo del niño, pueden interferir con la conducta y la atención.

Desde el punto de vista médico debe diferenciarse de problemas de agudeza visual o de

audición, secuelas de traumatismo craneoencefálico, problemas médicos agudos (infecciones) o
crónicos (anemia o hipotiroidismo), desnutrición o trastornos del sueño. Debe descartarse que los
síntomas se deban a retraso mental, cociente intelectual bajo o trastornos del aprendizaje. En relación
a los trastorno psiquiátricos, hay que considerar el trastorno negativista desafiante, depresión infantil,
pérdidas o duelos no resueltos, formas leves de autismo, síndrome de Asperger y trastornos de
ansiedad. Cabe recordar que estos trastornos también pueden existir asociados al TDAH. En la etapa
preescolar hay que considerar los siguientes diagnósticos.

 Temperamento difícil: el temperamento es el estilo innato y personal de comportamiento del

individuo, es decir, la manera en que cada uno es capaz de manejar las frustraciones y de
controlar su inteligencia emocional y social: el temperamento forma parte de la personalidad,
es su base biológica. A pesar de que manifiesta una relativa estabilidad a través del tiempo, el
temperamento puede cambiar según las circunstancias ambientales. El temperamento se
evalúa en nueve áreas:
1. Nivel de actividad
2. Ritmicidad.
3. Adaptabilidad.
4. Acercamiento/alejamiento.
5. Sensibilidad ante estímulos.
6. Intensidad de reacción.
7. Calidad del humor.
8. Inatención.
9. Sociabilidad.

23
 Con estos parámetros se determina si un niño tiene tendencia al temperamento fácil, difícil
o de otro tipo. Los niños preescolares con temperamento difícil muestran gran actividad
física, con baja tolerancia a la frustración, tendencia a desarrollar agresividad, a ser
distraídos, con rutinas diarias irregulares, son lentos para aceptar experiencias nuevas y
tienen reacciones negativas e intensas. Se ha planteado que los signos atribuidos al
temperamento difícil en la edad preescolar predicen el TDAH en la edad escolar.

 Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad con mayor prevalencia en el TDAH son la
ansiedad de separación, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo y la
ansiedad generalizada. Cerca de 25% de los niños con TDAH presentan un trastorno de
ansiedad. El trastorno por ansiedad de separación se presenta cuando el niño debe separarse
de la persona con la que está unido en un apego patológico (por lo general, la madres). Se
manifiesta por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del niño, se
acompaña de inatención, malestar general, en ocasiones hiperactividad, bajo rendimiento
escolar, dolores de cabeza, resistencia a quedarse solo.

 Trastorno negativista desafiante: las principales características de este trastorno son la falta
de cooperación, el comportamiento hostil y el desafío hacia todo aquello que indique
autoridad: los niños discuten continuamente con los adultos, desafían las reglas, se niegan a
obedecer órdenes, son provocadores, molestan de manera deliberada a las personas que los
rodean, culpan y reprochan a los demás sus propios errores, suelen ser enojones, irritables,
quisquillosos, resentidos y vengativos, dicen groserías, suelen utilizar palabras hirientes con la
intención de lastimar, con frecuencia tienen problemas académicos, son mentirosos e
incumplidos.

 Trastorno disocial: consiste en un patrón de conductas en el que se violan sistemáticamente

las normas sociales y los derechos básicos de los demás, de forma persistente y durante al
menos un año. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales
(intimidación y amenazas, peleas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y
mentiras para eludir responsabilidades, así como violaciones graves de las normas
establecidas.

 Trastornos del sueño: los niños preescolares con TDAH suelen mostrar problemas tanto en la
conciliación del sueño como en el mantenimiento de éste y en su duración. Pueden presentar
somniloquio (hablar dormido), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y
sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a
la de los niños sin TDAH.
 Autismo: es un trastorno profundo del desarrollo que afecta severamente las habilidades del
niño, en especial en lo relacionado con el desarrollo del lenguaje y las relaciones sociales. Las
alteraciones sociales son el principal síntoma del autismo. Estos niños encuentran difícil
ajustar su comportamiento al de los demás, ya que no entienden muy bien las convenciones

24
 y normas sociales. Presentan patrones restringidos de comportamiento, intereses y
actividades.

 Trastornos específicos del aprendizaje: el TDAH y los trastornos específicos del aprendizaje
tienen una alta probabilidad de coexistir en el preescolar, dado que ambos poseen una base
neurológica.

 Trastorno motor: los trastornos de la coordinación motriz son comunes (35%) en

preescolares con TDAH. Se manifiestan desde los primeros años de vida con caídas y
tropezones frecuentes, así como con problemas para recortar, realizar trazos o rasgar. Se
asocian con retardo en el desarrollo del lenguaje y posteriormente con dificultades de la
lectoescritura, esto último a consecuencia de problemas visoespaciales. Es necesario
reconocer que estas fallas visoperceptuales no son el resultado de problemas visuales.

 Lesiones del sistema nervioso central: se han descrito síntomas similares a los del TDAH en el
síndrome de alcoholismo fetal y en la intoxicación por plomo. Un número significativo de
niños presentan a largo plazo problemas de aprendizaje o conductuales tras una meningitis o
una encefalitis. El antecedente de prematurez es otro factor que se ha relacionado con el
TDAH.

TRATAMIENTO

Aunque los síntomas del TDAH casi siempre principian en la etapa preescolar, no siempre
requieren tratamiento. Éste debe proporcionarse según la severidad de los síntomas, su interferencia
con el funcionamiento y el desarrollo, y la capacidad de los cuidadores para adaptarse y tolerar el
comportamiento del niño. En primer término se puede orientar a los padres e implementar programas
de modificación en la conducta. Si esto no es suficiente pueden dársele al niño dosis pequeñas de
estimulantes como el metilfenidato, que de preferencia debe ser prescrito por un neurólogo pediatra
o un psiquiatra infantil.

La psicoeducación u orientación incluye el asesoramiento parental, el conocimiento acerca del

tratamiento, el apoyo a los padres, así como la promoción de la comunicación entre padres, maestros
y el equipo de salud. En este contexto es de suma importancia la terapia de interacción padre-hijo. En
la escuela se puede contar con alguna de las siguientes formas de tratamiento:

a. Grupos de apoyo: formados por psicólogas y pedagogas que acuden a las escuelas o
forman parte de ellas, para dar apoyo a los niños identificados con TDAH o problemas de
aprendizaje específicos.
b. Grupos paralelos: constan de menos de 15 niños (todos con TDAH o trastornos de
aprendizaje e inteligencia normal), en los cuales una pedagoga con experiencia y una
auxiliar brindan un programa que cumple con los requisitos básicos de la Secretaría de
Educación Pública.

25
 c. Grupos de inserción: son parte de un sistema frecuente en escuelas bilingües con sistemas
de ingreso muy restrictivos. Los alumnos candidatos son evaluados y seleccionados
basándose en sus habilidades; los niños preescolares con diagnóstico de TDAH son
incluidos en grupos regulares, con frecuencia constante de uno o dos por grupo, de tal
forma que una maestra capacitada pueda manejarlos con medidas rutinarias.
d. Talleres de apoyo o asesorías: formados por grupos de niños que acuden después de sus
actividades escolares regulares, o como parte de ellas, para aclarar dudas o reforzar alguna
materia de forma personalizada.

El trabajo con los padres y los maestros puede lograr cambios significativos en la evolución del
trastorno.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En algunos casos los preescolares con TDAH ameritan tratamiento farmacológico, por lo
general cuando han fracasado otras medidas y los síntomas del trastorno repercuten negativamente
en el aprendizaje escolar, en las relaciones sociales y en la conducta. Hay que evaluar el riesgo de que
se presenten accidentes, comorbilidad con dificultad de comportamiento, alteraciones del
aprendizaje, trastornos emocionales por rechazo y expulsión de los centros educativos. Hay consensos
internacionales que establecen los parámetros y algoritmos de tratamiento del TDAH: elección de
fármacos de primera línea, tiempo para evaluar los tratamientos, combinaciones, tratamientos para
comorbilidades, etc.

Los psicoestimulantes son un grupo de fármacos que han demostrado eficacia y seguridad en
preescolares, adolescentes y adultos con TDAH. De ellos, el metilfenidato se ha considerado de
primera elección para el tratamiento de preescolares con TDAH , es el fármaco más estudiado y de
mayor eficacia en el campo de la psiquiatría infantil. El segundo medicamento utilizado es la
atomoxetina. También se ha considerado de clonidina, fármaco alfa adrenérgico que debe usarse con
mucha precaución por sus efectos colaterales, como somnolencia, irritabilidad, depresión, bradicardia
e hipotensión.

Los preescolares presentan más efectos colaterales con el tratamiento farmacológico que otros
grupos de edad, siendo quizá los más comunes la pérdida de apetito, la irritabilidad y la cefalea. El
médico debe disminuir las dosis del fármaco cuando se presenten estos efectos y, si no hay mejoría,
suspenderlo totalmente o pasar a otra medicación. En general deberá considerarse el riesgo de estos
efectos por las repercusiones que presenta un preescolar con TDAH no tratado.

FÁRMACOS NO RECOMENDADOS

Existen otros fármacos usados en el tratamiento del TDAH en escolares y adolescentes, como
los antidepresivos (imipramina, venlafaxina), el modafinilo, el bupropión, pero que carecen de utilidad
en preescolares. Algunos otros, como el valproato de sodio y antipsicóticos atípicos (risperidona,

26
olanzapina), se han utilizado en preescolares que tienen conductas agresivas; sin embargo, hay que
ser muy cuidadosos en su empleo, por los efectos adversos que pueden producir.

INTERVENCIONES SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA

Diversos tratamientos cuestionables presentan reportes de casos aislados y a veces incluso

anecdóticos para el tratamiento del TDAH en preescolares. Algunos de ellos son la estimulación
vestibular o visual, la electromiografía, la electroencefalografía, el biofeedback, el entrenamiento
cerebral por medio de videojuegos, la hipnoterapia, el entrenamiento con metrónomo, las
intervenciones quiroprácticas, la terapia ocupacional, las técnicas de relajación, los ejercicios de
integración sensorial, los suplementos multivitamícos, la psicoterapia tradicional y la terapia de juego.
Finalmente, el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas, aunque promisorio en este
campo, necesita todavía más estudios. No se recomienda ninguna de estas propuestas hasta no tener
evidencia científica de su utilidad.

5
Cómo son los escolares con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad
Eduardo Barragán Pérez

INTRODUCCIÓN

La etapa escolar o niñez media incluye a niños entre 6 y 12 años de edad. Los escolares difieren
de los preescolares en que se enfocan más en hecho que en fantasías. Una de las principales metas
del desarrollo de este grupo de edad es formar una autoestima positiva a partir de sus vivencias
internas más que depender de la influencia de los demás.

Otras tareas incluyen desarrollar relaciones cercanas con sus pares y aceptar mayor
responsabilidad por sus acciones. Tales tareas pueden verse comprometidas cuando se sufre un
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), ya que los escolares con este trastorno
suelen percatarse de las dificultades que les generan sus síntomas de impulsividad, hiperactividad e
inatención en lo que respecta a su desempeño escolar (que con frecuencia es menor que el de otros
niños de capacidad intelectual semejante) y a sus relaciones con maestros y compañeros (quienes se
irritan ante su comportamiento disruptivo). El TDAH se presenta en la etapa escolar con una
frecuencia de 5 a 15% entre los niños sanos y se caracteriza por falta de atención y grados variables de
impulsividad e hiperactividad, produciendo una modificación en la forma de estructurar la
personalidad y el conocimiento de quienes presentan estos síntomas.

La manifestación del trastorno es muy variable. Normalmente los síntomas aparecen entre los
tres y los cinco años de edad y se exacerban cuando estos pequeños entran al último año de prescolar

27
o al primer año de primaria, lo cual se relaciona con el aumento del grado de dificultad que
representan estas etapas y en donde su comportamiento es más evidente al compararlo con el resto
del grupo. Se han descrito tres subtipos de TDAH dependiendo del predominio de las características
del comportamiento del niño. Si sólo se observan alteraciones en la atención se describe como
“primariamente inatento”; si la hiperactividad es dominante, “primariamente hiperactivo”, y si se
encuentran los tres tipos de alteraciones, entonces de define como subtipo “mixto”.

A pesar de que estos niños tienen características similares, existen ciertas diferencias que
destacan en cada subgrupo propuesto. Así, el TDAH de predominio inatento tiende a presentarse más
en niñas sin tantos problemas académicos, pueden pasar inadvertidas en el grupo y ser retraídas y
poco sociables. En cambio, los pacientes con el subtipo mixto o predominantemente hiperactivo son
casi siempre niños afectados de manera global, con problemas del comportamiento y agresividad más
acentuados, con un coeficiente intelectual normal o limítrofe y altos grados de asociación de
trastornos conductuales, como comportamientos oposicionistas o antisociales.

El término comportamiento inatento involucra una amplia gama de conductas, entre las que
destacan:

 Falta de persistencia en actividades como el juego, u otras desarrolladas en el hogar o

en la escuela.
 Falta de orientación precisa hacia una tarea relevante o aburrida, pero obligatoria, que
amerite gran concentración mental.
 Falta de decisión y empuje (motivación) para mantener el estímulo.
 Falta de atención sostenida en una tarea relevante, observándose un cambio frecuente
de actividades.

Inatención

1. La inatención se manifiesta regularmente en situaciones que requieren una concentración

prolongada: la escuela, el trabajo en casa y el aprendizaje de una rutina. Estos pequeños
cambian de una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier
estímulo, por insignificante que parezca.
2. Pero existen otras manifestaciones. Con frecuencia los niños son descuidados en su aspecto
físico o en sus tareas: siempre tienen la ropa sucia o se despeinan fácilmente. Esta falta de
concentración los hace poco receptivos a las llamadas de atención o recomendaciones de los
padres o autoridades, lo cual genera que éstas sean débiles para lograr el cambio del síntoma.
3. Los pacientes con inatención “se distraen” en el momento de concentrarse. Mejoran al formar
parte de grupos pequeños, pues el maestro organiza su sistema de orden, llamando varias
veces por su nombre a los alumnos y evitando que se distraigan.
4. Sin embargo, algunos investigadores han demostrado que, si la tarea o la actividad que están
realizando es altamente estimulante y les interesa mucho, los niños con TDAH pueden
concentrarse igual que los niños sin TDAH (p. ej., un programa de televisión o videojuegos).

28
 Esto explica que algunos niños puedan aprenderse los nombres completos y las posiciones de
todos los integrantes de un equipo de fútbol o pasarse horas enteras jugando en las
“maquinitas”, pero no puedan leer acerca de ciencias sociales o realizar la tarea de
matemáticas por más de una hora. Para otros, estos niños son soñadores empedernidos que
siempre están pensando en aventuras, sitios lejanos, batallas campales; en fin, nunca tienen
los pies sobre la tierra.
5. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos (los niños no pueden permanecer
sentados o quietos unos cuantos minutos) que pueden manifestarse de diferentes maneras:
a. Movimientos pequeños e imperceptibles: mover el pie o golpear la mesa con el dedo.
b. Movimientos de coordinación gruesa: inquietud.
c. Verborrea: locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos: la boca parece un
embudo donde se atropellan las palabras.
6. Con frecuencia se ha descrito a estos niños como un coche “mal afinado, que está como
andando”. El incremento en la cantidad de movimientos se observa durante el día e incluso en
la noche (los padres manifiestan que sus hijos siempre amanecen destapados y en otra
posición). Parece que en el día no existen horas suficientes para que se les acabe la energía, lo
cual resulta agotador para la gente encargada de cuidarlos.
7. Sin duda, este exceso de movilidad desespera a la mayoría de los adultos, pues cualquier
actividad que se pretenda realizar con tranquilidad y calma termina en un enorme gasto de
energía por ambas partes. Por ejemplo, la hora de la comida se vuelve todo un reto al tratar de
que los niños coman a una “razonable velocidad”, pero terminan comiendo fríos sus alimentos.
En el salón de clases provoca que los maestros no sepan qué hacer para frenar ese andar
desmedido, parece que los niños quisieran revisar cada rincón del aula. En una palabra, los
padres querrían contar con candados momentáneos para lograr la paz y la tranquilidad.

El grado de hiperactividad se modifica dependiendo del sitio en que se encuentre el niño, las
personas que lo rodean y su edad. Cuanto más exigente y estructurado sea el medio donde se
desarrolle el niño, mayores serán los problemas de hiperactividad.

IMPULSIVIDAD

El comportamiento de los niños impulsivos está caracterizado por una pobre regulación de sus
respuestas conductuales; parece que actúan sin pensar. Por lo general interrumpen la actividad de los
demás, no tienen sentido del límite. La dificultad para esperar su turno durante el juego, su tendencia
a trepar por todos lados, su forma de interrumpir las conversaciones de los adultos o tomar cosas
“prestadas” los hace niños susceptibles a tener accidentes (fracturas de huesos) y problemas.
Algunos investigadores han argumentado que la pobre regulación observada en consecuencia
de la falta de control sobre tres procesos fundamentales en la inhibición del comportamiento:

1. Incapacidad para controlar el impulso.

2. Dificultad para detener una respuesta iniciada.
3. Dificultad en la planeación de sus acciones.

29
 Esta falta de control genera en el niño sentimientos de culpabilidad – al no poder controlar sus
acciones – y al mismo tiempo remordimientos y una baja autoestima, lo cual propicia sentimientos de
ansiedad y mayor impulsividad.

Clínicamente se observa una incapacidad de autocontrol respecto a situaciones cotidianas de

la vida. Esto genera que la relación entre padres e hijos se vea deteriorada.

6
¿Cómo son los adolescentes con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad?
Marisela Hernández Hernández

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tiene un origen neurobiológico
con inicio en la infancia y diferentes grados de intensidad según las etapas de la vida. La evolución del
TDAH es variable; hace algunas décadas se pensaba que era un trastorno propio de la niñez y que
desaparecía al crecer el niño, pero en la actualidad esto ya se ha descartado. Los síntomas del TDAH
no disminuyen del todo con la edad, sino que siguen causando problemas significativos en la
adolescencia y la edad adulta.

PREVALENCIA

El TDAH tiene en la adolescencia una prevalencia de entre 4 y 5% y es uno de los motivos más
frecuentes por los que los adolescentes son remitidos al psicólogo, al pediatra, al neuropediatra o al
psiquiatra infantil.

Se estima que hasta 70% de los niños que fueron diagnosticados en su infancia continuarán
con síntomas al llegar a la adolescencia y que 50% de ellos seguirán en idénticas condiciones al llegar a
la etapa adulta, siempre siguiendo los criterios del DSMIV. La prevalencia de los subtipos de TDAH
cambia en la adolescencia; se ha encontrado que el componente de hiperactividad disminuye
considerablemente, persistiendo falta de atención e impulsividad la mayoría de las veces. La relación
entre mujeres y hombres llega a igualarse e incluso puede mostrarse una mayor prevalencia del TDAH
en adolescentes del sexo masculino.

Los adolescentes con TDAH tienen un riesgo elevado de presentar comorbilidades

psiquiátricas, incluso mayor que a otras edades.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del TDAH en los adolescentes, al igual que en cualquier otra edad,
se caracterizan por grados variables de hiperactividad, impulsividad e inatención, y por supuesto

30
algunos de estos síntomas deben de haberse iniciado antes de siete años de edad. La mayoría de los
adolescentes continúan teniendo problemas de atención, concentración y control de impulsos. Estos
síntomas seguirán afectando su funcionamiento en la escuela y en la casa, produciendo un efecto
negativo en la autoestima y habilidad de completar varios de los procesos del desarrollo necesarios en
la adolescencia.

Las características propias de los años de pubertad y adolescencia, como el desarrollo

intelectual, la necesidad de independencia y la búsqueda de la propia identidad, se exacerban en los
pacientes con TDAH, sobre todo cuando no han sido diagnosticados.

Como ya se ha comentado, en esta etapa del desarrollo se reducen los síntomas de

hiperactividad; sin embargo, se presentan otros problemas porque se incrementan progresivamente
los malos resultados escolares y la baja autoestima, así como los sentimientos de culpa por el fracaso
escolar y social.

Independientemente del subtipo de TDAH, el desarrollo en la adolescencia hace que la

presentación del cuadro sea diferente según varios factores: maduración cognoscitiva y emocional,
adaptación social, nivel de impulsividad, contexto ambiental, expectativas e intereses a corto y a largo
plazo, rasgos en el desarrollo de la personalidad, entre otros. Por ejemplo, en los adolescentes que
crecen en ambientes hostiles, sin normas, estructuras ni límites, la hiperactividad y la impulsividad
pueden conducir a conductas irresponsables y arriesgadas.

Como consecuencia de toda esta evolución pueden aparecer trastornos comórbidos:

negativismo desafiante, trastorno disocial, trastorno de ansiedad, agresividad y consumo de drogas.

Manifestaciones clínicas específicas

Hiperactividad

La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensación

interna de inquietud al tratar de hacer varias cosas a la vez y pasar de una actividad a otra sin finalizar
ninguna.

Inatención

La falta de concentración es uno de los síntomas del TDAH que persisten e incluso aumentan
en la etapa de la adolescencia. Los adolescentes tienen dificultad para mantener la atención tanto en
las tareas académicas y familiares como en las sociales, les resulta difícil priorizar las tareas, persistir
hasta finalizarlas, y evitan actividades que supongan un esfuerzo mental sostenido. Tienden a cambiar
de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar, no siguen órdenes ni

31
instrucciones y tienen dificultades para organizarse, con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes,
y suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes.

Estas dificultades pueden producir alteraciones más importantes en la adolescencia que en la

infancia, ya que las demandas de independencia, la complejidad de la relación y el funcionamiento
social se incrementan de modo significativo durante este periodo de la vida. Del mismo modo, los
adolescentes con TDAH de predominio inatento pueden pasar inadvertidos y no se les diagnostica la
mayoría de las veces, achacando el fracaso académico o universitario a una falta de capacidad, a
dificultades de aprendizaje o a problemas vocacionales.
En situaciones sociales la inatención suele manifestarse por cambios frecuentes de
conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades.

Impulsividad

Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno,
interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los adolescentes dan respuestas precipitadas
antes de que se hayan completado las preguntas, lo que crea conflictos con los padres.

Tanto la hiperactividad como la impulsividad pueden provocar conductas que buscan

satisfacción inmediata de la emoción y los deseos. No se conforman los jovencitos con deportes o
actividades pasivas, buscan sensaciones fuertes, intensas y placenteras que pueden traducirse en
deportes extremos, desobediencia y en ocasiones consumo de sustancias tóxicas, actividad sexual
precoz y accidentes de tránsito. En este contexto la impulsividad en la adolescencia conlleva a un
mayor conflicto con los adultos y en algunos casos con las autoridad.

Manifestaciones en el área académica

En el nivel escolar de secundaria y preparatoria, las demandas cognoscitivas se incrementan en

forma importante y los adolescentes esperan hacerse más independientes de la supervisión de los
padres. A la par, con la demanda de conocimiento, los estudiantes tienden a tener horarios más
extensos y la exigencia académica aumenta cada vez más, aunado todo a la historia crónica de bajo
rendimiento escolar y en ocasiones más grados escolares repetidos y expulsiones de escuelas, en
comparación con el grupo de chicos sin el trastorno.

Tienen un mayor número de profesores, asignaturas y gran cantidad de tareas programadas, lo

que hace que todo esto sea un desafío adaptativo para el alumno, pudiéndose evidenciar problemas
académicos, como dificultad para la atención, o de aprendizaje que hasta la enseñanza básica habían
sido compensados por el nivel intelectual o por el apoyo externo de padres y profesores.

Los adolescentes que cursan con TDAH y trastornos del aprendizaje comórbidos enfrentan con
gran frecuencia dificultades en la autoestima y estrés de grados variables, que ocasionan problemas
para cumplir adecuadamente con las exigencias académicas. Pueden experimentar conflictos

32
personales con los padres, los profesores y sus compañeros o amistades del grupo. Con frecuencia el
estrés se incrementa durante los años de la escuela secundaria, conforme los adolescentes comienzan
a planear su futuro.

El adolescente con TDAH que tiene sentido de responsabilidad y motivación se esfuerza y

estructura su conducta en torno a las largas horas de estudio dedicadas a compensar la falta de
concentración, lucha contra su distracción e hiperactividad por permanecer frente a los libros. Estos
pacientes por lo general controlan la inquietud caminando mientras estudian o bien meciendo el
cuerpo y moviendo las piernas.

Por otra parte, los adolescentes con TDAH con subtipo inatento son descritos por sus
profesores como menos disruptivos en relación a la conducta, aunque con mayores grados de
dificultades de tipo social, son menos alegres, ansiosos o depresivos, comparados con niños de tipo
combinado o hiperactivos.

Si el adolescente ha sido un niño con TDAH grave y sin apoyo académico es común que
presente fracaso escolar y abandone los estudios; pueden presentar sentimientos de incapacidad e
inadecuación en el plano educativo. Incluso puede ser común que presente rechazo a la escuela o a
cualquier sistema educativo que implique un desafío al control de los síntomas del trastorno.

La mayoría de las veces, y a diferencia de los niños escolares con TDAH, el adolescente no tiene
la misma oportunidad de ser supervisado estrechamente por sus padres en relación a las situaciones
académicas y la interacción social.

Otras áreas afectadas por el TDAH en el adolescente

Los adolescentes que presentan TDAH aunado a los cambios físicos y psíquicos naturales de
esta etapa experimentan problemas importantes en diferentes ámbitos:

 Familiar: depende del grado de conocimiento que los padres y familiares tengan del
trastorno, de la aceptación del mismo y del grado de compromiso que asuman para
ayudar al adolescente a resolver problemas relacionados con las manifestaciones
clínicas del TDAH.
 Social: fuera de la escuela, los adolescentes a menudo se desenvuelven en varias
actividades donde sus padres no pueden observar su conducta. Es bien sabido que uno
de los problemas de sociabilidad más importantes es la relación con otros adolescentes
y con el rechazo de éstos hacia él por su nivel de impulsividad, hiperactividad e
inatención, que condicionan un ambiente de desadaptación en el grupo. Esto puede
dar pie a que los adolescentes con TDAH busquen grupos donde haya personas con
problemas similares, y esto puede favorecer la integración a pandillas, así como el uso
de alcohol y drogas.

33
  Relación de pareja: el noviazgo es uno de los aspectos más importantes para el
adolescente; sin embargo, existen algunas características del TDAH que hacen difícil
esta relación (p. ej., tomar decisiones sin pensar, actuar con demasiada rapidez sin
reflexionar, no prestar atención, no escuchar), lo que impacta directamente la
comunicación. En general al adolescente con TDAH le cuesta trabajo reconocer sus
errores, lo que puede producir resentimientos a la pareja; en ocasiones no cumplen con
los acuerdos, pueden hablar mucho y aburrir a la pareja o, por el contrario, pueden no
tener un tema de conversación y notarse aburridos todo el tiempo, tienden a discutir
por cosas irrelevantes aunque no tengan la razón, tienden a perder fácilmente el
control de sus emociones.

Evolución del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Es frecuente que los adolescentes sean llevados a consulta por primera vez en esta etapa del
desarrollo debido a que los síntomas del TDAH han sido leves o no fueron diagnosticados.

La mayoría de las veces los síntomas presentes antes de los 13 años de edad no son tan
severos: sin embargo, al ingresar a la secundaria la mala evolución se hace evidente por la
competencia y el aumento de la exigencia académica, entre otros aspectos. Además, en esta etapa se
presentan con mayor frecuencia trastornos como depresión o ansiedad: asimismo, los problemas de
conducta disocial son más severos y los problemas de consumo de alcohol y de otras sustancias
tóxicas se elevan bruscamente a partir de la adolescencia, lo que genera deterioro y búsqueda de
atención.

Un número importante de adolescentes con TDAH manifiestan el trastorno en forma crónica:

existe no sólo el deterioro escolar, familiar y social desde la infancia, sino el desgaste de múltiples
evaluaciones y tratamientos en muchas ocasiones sin mejoría. Esto hace que tanto el adolescente
como la familia muestren una actitud pasiva, de cansancio y desconfianza ante la toma de
medicamentos y otros tratamientos indicados.

Es probable que en los adolescentes el subtipo más frecuente sea el TDAH combinado, es decir,
inatento –hiperactivo-impulsivo, aunque, en un número significativo de estos pacientes se encuentren
datos clínicos de TDAH preferentemente inatento, pues la hiperactividad y la impulsividad disminuyen
de manera significativa, lo que da pie a la presentación de un TDAH combinado en remisión parcial.

COMORBILIDAD

La forma de presentación clínica más rara del TDAH en el adolescente es la que se exhibe de
forma aislada, es decir, limitada a las manifestaciones propias del trastorno. De los adolescentes que
cumplen criterios clínicos de TDAH, 87% tienen por lo menos un diagnóstico comórbido y 67%
cumplen criterios por lo menos para dos trastornos comórbidos.

34
 Los principales diagnósticos asociados son los trastornos específicos del aprendizaje, el
trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial, los trastornos de ansiedad, los depresivos y los
bipolares.

Entre 25 y 75% de los adolescentes con TDAH reúnen criterios diagnósticos para otros
trastornos disruptivos, como el trastorno disocial y el negativista desafiante.

En el trastorno negativista desafiante hay un patrón de falta de cooperación, desafío

sistematizado y comportamiento hostil hacia las figuras que representan una autoridad, y que
interfiere seriamente con el funcionamiento normal y la adaptación del adolescente. Otros síntomas
son: enojos frecuentes, discusiones excesivas con los adultos, desafío activo y negación a cumplir con
lo que los adultos le piden que haga y a las reglas, intentos deliberados de molestar y fastidiar a los
otros por sus propios errores y su comportamiento agresivo o violento. A menudo el adolescente se
pone quisquilloso o se enfada fácilmente con los otros, presenta irritación frecuente y resentimiento
persistente, usa palabras hirientes y muestra odio cuando está alterado, busca vengarse con
insistencia.

Los síntomas pueden darse en múltiples situaciones, pero son más evidentes en el hogar y en
la escuela. Un factor central que subyace en este trastorno es la dificultad para modular y manejar las
frustraciones propias de la vida cotidiana.

Una tercera parte de los adolescentes tienen riesgo de presentar manifestaciones clínicas de
trastorno disocial. Este trastorno de conducta consiste en un patrón de comportamientos en el que se
violan sistemáticamente las normas sociales o legales y los derechos básicos de los demás. Pueden
presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, uso de
armas potencialmente dañinas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para
eludir responsabilidades. Algunos evolucionan a un trastorno antisocial de la personalidad en la vida
adulta.

Los adolescentes con TDAH subtipo inatento tienen mayor riesgo de sufrir también trastornos
de ansiedad. Por lo general se caracterizan por ser tensos, desarrollan cuadros de pánico, preguntan
constantemente hasta tener certeza, pueden tener fobia social; son extremadamente tímidos y evitan
cualquier interacción no estructurada con personas ajenas a su entorno familiar. Algunos adolescentes
con TDAH pueden presentar miedos obsesivos persistentes que los llevan a realizar compulsiones
como repetir, contar, limpiar, colocar, acumular, etc.

El TDAH en la adolescencia se asocia a menudo a un elevado riesgo de distimia y depresión

mayor, a veces en combinación con negativista desafiante o trastornos de ansiedad. Los trastornos del
ánimo pueden manifestarse como una persistente y profunda infelicidad, con semanas y meses de
incapacidad para sentir algún tipo de placer o disfrute real, incluso en actividades que en alguna
ocasión resultaron agradables. La infelicidad puede manifestarse como un humor persistentemente
irritable.

35
 Abusos de sustancias y drogas

El TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias adictivas,

duplica la velocidad de paso entre un abuso menor y una dependencia más grave. La incidencia y la
intensidad son muy elevadas: 52% de los diagnosticados con TDAH son proclives para el abuso o
dependencia y 27% cumplen los criterios por consumo o dependencia de algunas de las siguientes
sustancias: alcohol, mariguana, heroína, cocaína, metanfetaminas u otras sustancias. Cuando esto
ocurre disminuye la motivación para alcanzar una educación o un trabajo, interactuar con la familia y
las amistades. Los objetivos a largo plazo y las intenciones inmediatas se ven gravemente
interrumpidos a medida que los adolescentes tienen el deseo compulsivo, buscan, consumen y
reaccionan ante la sustancia que es objeto del abuso.

Durante la adolescencia a menudo hay problemas del sueño, y la asociación con TDAH los
empeora. En general los síntomas no tienen relación con el tratamiento farmacológico. Cuando el
trastorno del sueño está asociado con los fármacos es importante establecer las características basales
del sueño antes de los psicoestimulantes para tener una comparación válida que permita determinar
el impacto del tratamiento en estos aspectos.

Las dificultades en el procesamiento fonológico a las que se presta tanta atención en la infancia
no son estimadas en esta etapa del desarrollo; sin embargo, todo el espectro de dificultades
psicolingüísticas tiene todavía un rol importante en la capacidad de comprensión y expresión oral y
escrita en los adolescentes con TDAH, ya que perjudican su participación académica y su desarrollo
laboral.

TRATAMIENTO

El tratamiento del TDAH en el adolescente es multimodal e incluye intervenciones psicológicas,

conductuales, farmacológicas y psicopedagógicas. En cuanto a las intervenciones psicosociales, se
consideran tres tipos:

1. Intervenciones familiares: modelo que se enfoca en las conductas perturbadoras del

adolescente. Incluyen:
a. Psicoeducación.
b. Programas de entrenamiento a los padres.
2. Intervenciones escolares: que incluyen:
a. Programas de entrenamiento a los maestros.
b. Asistencia académica.
3. Intervenciones individuales (centradas en el paciente):
a. Terapia cognoscitivo-conductual para el entrenamiento en las habilidades sociales.
b. Terapia psicodinámica para problemas emocionales.

La psicoeducación tiene varios objetivos:

36
  Educar al adolescente acerca de la naturaleza psicobiológica del trastorno, su evolución,
factores comórbidos existentes y los beneficios o riesgos de los tratamientos que se
consideren.
 Monitorear y supervisar el tratamiento prescrito del cual depende la evolución.
 Enseñar a los padres y al paciente las estrategias cognoscitivo-conductuales para hacer
frente a los problemas emergentes de la condición.

El entrenamiento conductual para padres mejora la evolución de los adolescentes con TDAH
por medio del cambio de las conductas inadecuadas de crianza, así como por la disminución del estrés
parental y la mejoría de la conducta en el salón de clases. Se sabe que el tratamiento adjunto de
medicamento y entrenamiento conductual para padres puede incrementar la efectividad,
particularmente disminuyendo las conductas inadecuadas y los síntomas ansioso-depresivos, pero no
parece tener efecto en la disminución de los síntomas de inatención del TDAH.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN ESCUELAS

El objetivo es la educación de los maestros para el manejo y la enseñanza a alumnos con TDAH.
Son recomendables los programas de recompensa, el sistema de puntos y el tiempo fuera del salón de
clases.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en:

 La presencia de trastornos comórbidos (trastorno de ansiedad, trastorno oposicionista
desafiante, etc.).
 Los efectos adversos de los fármacos.
 Las experiencias previas de falta de eficacia.
 Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo problemas asociados con la
necesidad de tomar dosis en la escuela.
 El potencial de abuso.
 Las preferencias del adolescente y su familia.

El tratamiento farmacológico del TDAH en adolescentes sin otra comorbilidad es con

metilfenidato. Se recomienda utilizar las formulaciones de larga acción, ya que el apego al
tratamiento es mayor al tomar una sola pastilla al día, además de que se elimina la necesidad de
administrar dosis durante los horarios de la escuela. Aunque no es necesario iniciar la titulación con
formulación de liberación inmediata, sí se recomienda iniciar con la dosis mínima e ir titulando
gradualmente de acuerdo con la respuesta clínica. La dosis inicial es de 0.3 mg/kg/día.

El segundo fármaco aprobado para el tratamiento del TDAH es la atomoxetina. Se recomienda

iniciar con dosis de 0.5 mg/kg/día hasta alcanzar, de una a tres semanas después, la dosis de 1.2 a 1.8

37
mg/kg/día en una sola dosis o dividida en dos. Se observa una adecuada evolución en pacientes con
ansiedad agregada.

En caso de que los pacientes no respondan a los tratamientos indicados se deberá hacer una
reevaluación del diagnóstico y los factores ambientales, como la presencia de disfunción familiar, que
pudieran estar contribuyendo a la respuesta nula o parcial del tratamiento. Hay que revisar el apego al
medicamento y el cumplimiento del manejo conductual haciendo hincapié en llevarlo a cabo de
manera consistente y a largo plazo. Como tratamientos farmacológicos alternativos están el
modafinilo, medicamento que ha demostrado eficacia en la reducción de los síntomas de TDAH, cuya
dosis utilizada es de 100 a 400 mg/día, y el bupropión o anfebutamona, antidepresivo que ha
mostrado utilidad en el tratamiento de TDAH comórbido con uso y abuso de sustancias. La dosis
sugerida es de 150 a 300 mg/día.

7
¿Cómo son los adultos con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad?
Silvia Ortiz León

Aunque el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se ha considerado

tradicionalmente un problema propio de la infancia, en la actualidad se reconoce que las más de las
veces se prolonga a lo largo de toda la vida. Es un trastorno crónico y sintomáticamente evolutivo que
daña la calidad de vida de los adultos, ya que produce un impacto significativo a nivel psicológico y
social. El diagnóstico y el tratamiento oportunos pueden mejorar el pronóstico de un alto porcentaje
de quienes lo padecen.

SÍNTOMAS COMUNES EN ADULTOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE

ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.

Desde la niñez el adulto con TDAH ha tenido problemas para concentrarse y organizar sus
tareas. Se le olvidan las citas que ha concertado. Ha sufrido muchos accidentes automovilísticos por su
manera de conducir. En su trabajo se le dificulta alcanzar las metas que se le solicitan. Pierde con
frecuencia sus llaves y documentos importantes. Olvida encargos y esto le ocasiona problemas en sus
relaciones interpersonales y familiares. Cerca de la mitad de quienes tuvieron TDAH en la niñez lo
presentan también en la edad adulta.

Las personas adultas con TDAH son desatentas, desorganizadas y olvidadizas, pierden cosas,
faltan a sus citas, dicen cosas sin pensar (lo cual les trae problemas en sus relaciones interpersonales),
no alcanzan metas ni pueden organizar una agenda, difícilmente toleran la espera, son impacientes,
les cuesta trabajo posponer situaciones placenteras, no cumplen con fechas límite asignadas, manejan

38
mal el tiempo, no escuchan con atención las instrucciones, cambian de planes en el último momento,
dejan las cosas para el último minuto, se dispersan cuando deberían estar concentradas en una tarea,
les cuesta trabajo cambiar de comportamiento cuando reciben informes de sus errores, tienen
dificultad para el seguimiento de varias actividades a la vez, no pueden mantenerse alerta en
situaciones aburridas, reaccionan de manera exagerada, se aburren con facilidad, carecen de
autodisciplina, no son constantes en la cantidad y calidad de su trabajo, tienen dificultades para
controlar el dinero o las tarjetas de crédito, conducen con exceso de velocidad.

DETECCIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

EN LA EDAD ADULTA

Hay cuestionarios llamados de tamizaje que ayudan a detectar el TDAH, como la Adult Self
Report Scale (ASRS) de la Organización Mundial de la Salud, la escala FASCT en dos versiones (la
autoaplicable y la del observador) y la escala de evaluación de Conners para adultos, también en dos
versiones. Es muy importante que el autorreporte se complemente con la información de personas
que por lo menos hayan convivido seis meses con quien tiene síntomas del TDAH. Pero ningún
cuestionario sirve para diagnosticar el TDAH; son útiles sólo para la detección de probables casos. Una
vez que se ha detectado un probable caso, debe realizarse una evaluación clínica por especialistas,
como psiquiatras de niños y adolescentes, neuropediatras y psiquiatras.

Diagnóstico

Para el diagnóstico no se requieren estudios de gabinete como el electroencefalograma ni

pruebas psicológicas, ya que, como se mencionó, el diagnóstico es clínico y lo realiza un médico. Debe
haber evidencia de que el adulto presentó síntomas del trastorno en la niñez (con o sin diagnóstico a
esa edad), así como los siguientes síntomas en el momento de la evaluación: se distrae fácilmente
ante cualquier situación, toma decisiones impulsivas; tiene problemas para terminar tareas de manera
ordenada, dificultad para organizar tareas y actividades, dificultad para seguir una lectura; inicia
proyectos o tareas sin leer o seguir instrucciones, no cumple con sus compromisos ni lo que promete;
tiene dificultad para controlar su conducta o sus actividades cuando debe hacerlo; cuando maneja
vehículos lo hace más rápidamente que los demás y sin precaución.

También se requiere que estos síntomas hayan provocado un deterioro en distintos aspectos
psicosociales, académicos y laborales, y que el individuo manifieste quejas por el agobio que le causan
las demandas sociales. Respecto a la edad de inicio, la mayoría de los pacientes refieren que sus
problemas empezaron antes de los siete años de edad; sin embargo, en algunos adultos los síntomas
se presentan más tardíamente, hacia los 16 años. Si una persona sospecha que padece este trastorno
lo más recomendable es que acuda con un especialista, ya que los síntomas del TDAH pueden
confundirse con los de otros trastornos mentales, como la ansiedad y la depresión.

Es muy común que un adulto padezca el TDAH al mismo tiempo que algún otro trastorno
psiquiátrico, como el abuso de alcohol o de otras sustancias, trastornos depresivos o de ansiedad. La

39
mayoría de las personas con TDAH llegan a consulta con quejas relacionadas con su entorno cotidiano:
el trabajo, la escuela o la familia. Al referirse a los síntomas suelen comentar: “Dicen que soy nervioso,
me irrito fácilmente, soy impaciente e impulsivo, me cuesta trabajo ser organizado y en mis
actividades soy inconsistente, mis logros casi siempre están por debajo de mi capacidad y todo el
tiempo llego tarde”. Las personas cercanas a quien padece TDAH suelen decirle: “Tú podrías hacer las
cosas mejor, ¿Por qué fallas tanto? Tu trabajo no refleja tu capacidad, ¿tienes problemas? Siempre
llegas tarde y te cuesta trabajo cumplir con lo acordado.” El médico debe descartar otros trastornos
mentales que tienen síntomas semejantes, como depresión o ansiedad.

CONSECUENCIAS LABORALES Y SOCIALES

Quienes tienen TDAH carecen de organización y experimentan problemas a nivel cognoscitivo y

de memoria, lo cual los lleva a cometer fallas importantes en su vida laboral y social. Es muy difícil
convivir con ellos porque las personas a su alrededor creen que no se comprometen, que son
irresponsables, o los juzgan como groseros porque no contestas si se les habla. En realidad, lo que
sucede es que no logran poner atención y tienen dificultad para realizar tareas y actividades que
requieren control del tiempo. El TDAH –cuyo origen puede ser explicado no a partir de una, sino de
múltiples causas – es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 3 a 1.

Las mujeres más bien padecen el TDAH predominantemente desatento, es decir, no se

muestran tan hiperactivas ni tan impulsivas como los hombres.

Tratamiento

Algunos adultos recurren a ciertas estrategias para sobrellevar a su trastorno (p. ej., llevar una
agenda o un diario con listas de actividades de la vida diaria) en el que apuntan, entre otras cosas,
detalles tan insignificantes (para quienes no padecen de TDAH) como pagar la luz, el teléfono, las
colegiaturas y las tarjetas de crédito. Otros incluso utilizan una grabadora para recordar estas tareas.
Sin embargo, su frustración persiste porque continúan teniendo problemas, sobre todo los
relacionados con la impulsividad.

Así, para combatir el TDAH – tanto en niños y adolescentes como en adultos – es necesario un
tratamiento multimodal que incluye la prescripción de fármacos como los prescritos a niños con el
trastorno, la educación que ayuda a establecer confianza, motivación, aprendizaje, información y
comprensión del padecimiento, con el paciente y su familia. La educación sirve de apertura para todas
las terapias psicosociales, de apoyo, personales, en pareja o grupales, que mejoran la autoestima, y
proveen estrategias y técnicas conductuales que mejoran el funcionamiento psicosocial.

Otro modelo de intervención es la terapia cognoscitivo-conductual, que se enfoca en el manejo

del tiempo y la organización de tareas, el control de emociones e ideas negativas, el control de los

40
impulsos y la reestructuración cognoscitiva, que ayuda a reformular la perspectiva que los pacientes
tienen de ellos mismos y del trastorno. El apoyo familiar es un factor relevante para alcanzar los
objetivos del tratamiento.

8
La crianza de los hijos con trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán

Si bien no existen reglas universalmente aceptadas que precisen cuáles son los ingredientes de
una buena crianza, hay algunos factores generales que pueden considerarse bastante pertinentes en
el ejercicio del cuidado y la educación de los hijos de parte de sus padres, independientemente de que
los menores padezcan un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o no lo
presenten: supervisión, estructura, aceptación y afecto. La supervisión del hijo con TDAH debe ser
apropiada a su nivel de desarrollo. Por ejemplo, en el caso de niños pequeños consiste en comprobar
que jueguen en un ambiente seguro, donde su hiperactividad y su impulsividad no los pongan en
peligro. Si se trata de un adolescente hay que saber cuáles son sus actividades, dónde se encuentra y
con quién convive, para evitar, entre otras cosas, que se asocie con chicos con tendencias antisociales
que pudieran alentarlo al consumo de sustancias nocivas legales o ilegales.

La estructura consiste en implantar límites, reglas y expectativas claras reforzadas

positivamente y que incluyan castigos previsibles cuando sea necesario. En la definición de las reglas
es deseable que el chico participe, que su opinión sea respetada incluso en la determinación de
posibles castigos o consecuencias. Hay aceptación cuando los padres comprenden a su hijo, lo aceptan
y lo respetan como persona y responden adecuadamente a sus necesidades; ello incluye pasar tiempo
con él, reconocer las características de su desarrollo y entender sus fuerzas y debilidades; hacerle
saber cuáles comportamientos se esperan de él, sin olvidar que por su TDAH es más proclive a olvidos,
a la desidia y a tener problemas con la puntualidad. El afecto implica mostrar el cariño en forma
espontánea, regular y genuina, de manera incondicional. Hay tres prácticas de crianza que guardan
relación con el desencadenamiento de problemas conductuales serios en los niños:

1. Conflictos padre-hijo.
2. Supervisión inadecuada.
3. Pobre involucramiento emocional.

El conflicto padres-hijo incluye castigos severos, peleas y discusiones, así como franco
desagrado del progenitor hacia su hijo. La supervisión inadecuada consiste en no saber dónde, cómo
y con quién emplea su tiempo el menor. El involucramiento positivo incluye alentar la conducta
socialmente adecuada del niño, darle apoyo emocional y expresar interés en él. Cuando en el hogar

41
existe un ambiente afectuoso y estimulante en lo intelectual, esto de alguna manera protege contra el
desarrollo de la conducta antisocial en el menor. Si existe discordia entre padre y madre conviene que
manejen sus diferencias fuera de la percepción de sus hijos, y no buscar que éstos tomen partido por
alguno de ellos. En tales casos es recomendable tomar una terapia familiar o de pareja.

Importancia particular reviste la forma en que los padres tratan de educar al niño hiperactivo.
El comportamiento a menudo inapropiado de éste suele ejercer un efecto disruptivo sobre la dinámica
familiar y favorece el empleo de reproches y castigos por parte de padres abrumados, así como el
rechazo de éstos y también de hermanos, compañeros y maestros.

Cabe aclarar que sí se vale usar castigos en la crianza de los hijos siempre y cuando tengan
fines correctivo y no de desahogo o de desquite de parte de quienes los aplican. Hay que evitar los
golpes y otros castigos de tipo físico, así como el empleo de insultos y palabras humillantes que
afecten negativamente la autoestima del menor. Los regalos frecuentes tienden a producir en el niño
una pobre autoimagen y síntomas depresivos. Es preferible ignorar sus faltas menores, y señalar y
alentar lo más posible sus conductas apropiadas, así como sus esfuerzos de superación. Es
recomendable evitar el empleo de amenazas que no se vayan a cumplir, ya que propician que el niño
pierda el respeto a la autoridad de sus padres.

Hay que reconocer que los niños y adolescentes que sufren TDAH se encuentran en mayor
riesgo de sufrir problemas de comportamiento que quienes no lo padecen, según se ha observado.
Esto se explica por la naturaleza del propio padecimiento, que tiene una base biológica cerebral en la
que influyen factores ambientales como la dinámica familiar. En algún grado un ambiente familiar
disfuncional puede empeorar los síntomas del TDAH y complicarlos. También es cierto que los
comportamientos desagradables del niño, que son producto de su hiperactividad, impulsividad,
atención deficiente y problemas de aprendizaje y de otro tipo, provocan algún grado de irritación,
frustración, críticas y rechazo por parte de quienes lo rodean. Si tales reacciones desafortunadas son
persistentes es natural que generen en el menor rencor, tristeza y tendencia a desahogar sus
tensiones internas mediante comportamientos disruptivos. Por eso es importante que quienes estén a
cargo del cuidado del niño (sus padres en primer término) sepa tratarlo con cuidado, para ayudarlo a
controlar mejor sus impulsos, mejorar su autoestima y no propiciar el desarrollo de otros trastornos
comúnmente asociados con el TDAH. Los problemas de conducta menores es preferible ignorarlos sin
darles demasiada importancia, para no caer en la crítica frecuente que suele afectar la autoestima del
menor y minar sus relaciones con quien lo critica. Los padres capaces de proporcionar apoyo,
estabilidad, estimulación y esperanza pueden ayudar a compensar parcialmente las vulnerabilidades
del hijo.

Los problemas serios de conducta que algunas veces presentan los niños con TDAH suelen
asociarse con un estilo coercitivo de crianza, caracterizado por falta de consistencia en el empleo o
seguimiento de las reglas, dar muchas órdenes no claras, responder al niño según el estado de ánimo
de los padres más que de acuerdo con las características de la conducta del niño, la tendencia a no
saber de su paradero y no responderle cuando se porta bien. El padre promueve la conducta

42
oposicionista o agresiva con prohibiciones a las que el niño responde no respetándolas, y así se
produce un escalamiento mutuo hasta que el padre se da por vencido y cede, con lo cual refuerza
negativamente el comportamiento del menor.

Las respuestas inconsistentes del padre aumentan la posibilidad de que el niño muestre en el
futuro comportamientos oposicionistas y agresivos. Además de estas interacciones, la conducta
antisocial se asocia con actitudes hostiles y punitivas y con críticas por parte del progenitor. Cabe
reconocer que los niños hiperactivos tienden a provocar más a los padres que aquellos que no lo son,
y naturalmente es más difícil ser buen padre de un niño con TDAH que de otro sin esta patología. Los
chicos con TDAH suelen hablar con rudeza e insolencia a las figuras de autoridad, las cuales deben
recordar que estas respuestas excesivamente emotivas e impulsivas se derivan de su trastorno.

Levine recomienda a padres y maestros algunas medidas para el manejo de la atención

deficiente:

1. Priorizar entre las conductas buscadas para manejar sólo una o dos de ellas.
2. Las conductas negativas necesitan ser modificadas o contenidas, más que eliminadas. Por
ejemplo, decirle a un niño insaciable que escriba una lista de todo lo que desea y revisarla
una sola vez al día con su madre.
3. Establecer sistemas de retroinformación. Por ejemplo, registrar en una hoja o gráfica el
número de actos impulsivos por día.
4. Seguir reglas consistentes tanto en casa como en la escuela. Por ejemplo, proporcionar
castigos predecibles (que no sean humillantes) para actos específicos.
5. Emplear un lenguaje neutro, no acusatorio, al corregir conductas negativas. Por ejemplo,
decir Tu impulsividad parece fuera de control en lugar de Otra vez te portaste mal hoy.
6. Establecer procedimientos de reforzamiento positivo. Por ejemplo, llevar un sistema de
registro de puntos obtenidos por cada día sin actos impulsivos o agresivos, y establecer
recompensas por una determinada cantidad de puntos.
7. Balancear elogios con críticas. Por ejemplo, padres y maestros han de pescar a un niño
haciendo algo positivo durante un día difícil.
8. No avergonzar a los niños delante de sus hermanos o compañeros. Por ejemplo, los
castigos y las llamadas de atención por actos inadecuados deberán hacerse en privado.
9. Los incidentes negativos deben ser revisados durante momentos tranquilos. Por ejemplo,
comentar con el niño algún problema cuando ya esté en la cama próximo a dormir.

El empleo de medidas de modificación de la conducta por parte de los padres puede dar
resultados positivos en la corrección del comportamiento de los hijos. Con los niños menores de 10
años de edad se puede utilizar la “economía de fichas”, que consiste en registrar estrellas o puntos por
las conductas buscadas y que pueden ser cambiados por reforzadores como dinero, permisos o
tiempo empleado en actividades agradables con algún adulto. Los padres deben aprender a dar
instrucciones claras, reforzar las buenas conductas, ignorar otras y utilizar los castigos de manera
efectiva.

43
 La técnica de “tiempo fuera” es un posible castigo constructivo como sustituto de golpes,
insultos y regaños excesivos. El tiempo fuera consiste en colocar al niño durante unos minutos (no más
de 10) en un sitio de la casa (p. ej., un rincón) donde nadie le hable ni se le permita hablar o distraerse
con algún objeto. Previamente se le debe haber explicado la razón del castigo y se le asigna un tiempo
proporcional a la falta, que no exceda en minutos la edad del paciente. Al terminar el castigo es
conveniente que el niño verbalice la razón por lo que se le aplicó el tiempo fuera. Este castigo es
menos recomendable en mayores de 10 años de edad. La técnica del tiempo fuera pone al tiempo en
una situación carente de estímulos y facilita que medite sobre la conducta castigada, y no tiene los
efectos nocivos de los insultos y golpes.

Hay niños con TDAH que requieren ayuda académica extraescolar para cumplir con sus deberes
después de las horas de clase. Muchas veces es preferible que este tipo de tutoría lo proporcione otra
persona y no la madre, a fin de evitar roces y mayores diferencias entre madre e hijo. Los niños que
además del TDAH sufren de trastornos específicos de la lectura, la escritura o las matemáticas
necesitan ayuda pedagógica especializada.
Es recomendable también la recreación terapéutica, es decir, que el niño con TDAH practique
algún deporte o pasatiempo en el que desarrolle habilidades que contribuyan a elevar su autoestima y
a gastar su exceso de energía. La utilidad del empleo de estrategias de modificación de conducta no
se limita a los niños pequeños; también los adolescentes y los adultos pueden beneficiarse de ellas.
Por supuesto que es necesario adaptar esas intervenciones a las características de un paciente
específico y su familia, así como hay que individualizar el diseño de cada tratamiento.

La educadora Mary Fowler menciona actitudes de crianza que hay que evitar para no
empeorar el comportamiento de los hijos adolescentes, entre ellas:
1. Demasiadas palabras sin acciones: algunos padres discuten y amenazan, pero no dan un
seguimiento adecuado ni proporcionan consecuencias.
2. Ruleta rusa: cuando los padres utilizan en forma inconsistente medidas disciplinarias duras
o extremas.
3. Ojo por ojo: el comportamiento de los padres depende del hijo, es decir, si el hijo se
muestra civilizado, el padre también, y si es grosero, el padre se presenta ofensivo y hostil.

La crianza prudente incluye algunas de las siguientes recomendaciones:

1. No ser demasiado estricto ni demasiado tolerante. Buscar soluciones conjuntas, escribir las
propuestas acordadas y la definición de responsabilidades.
2. Esperar que se calmen los ánimos para hablar brevemente de los temas delicados.
3. Coordinación entre el padre y la madre.
4. Planear por adelantado. Determinar cuáles asuntos son negociables y cuáles no lo son.
Discutirlos y definir las expectativas y las posibles consecuencias.
5. Lo voy a pensar. Respuesta a demandas perentorias del hijo para responder
inmediatamente ante solicitudes excesivas.
6. Pasar por alto los errores menores.

44
 7. No hacer leña del árbol caído. Si el chico ha pagado ya las consecuencias naturales de sus
errores, no aumentar el castigo motivados por deseos de venganza.
8. Mantener la supervisión aunque haya reclamos de falta de confianza.
9. Conocer a los amigos del hijo.
10. Favorecer la relación hijo-padre. Recibirlo amablemente cuando regresa a casa, sin
reproches de entrada.

Los menores con TDAH tratados de manera adecuada por sus padres y que reciben
tempranamente el tratamiento médico y psicológico que requieren tienen muchas posibilidades de
desarrollarse bien de llevar una vida productiva y de buena calidad.

9
¿Qué son las comorbilidades?
Miriam Feria Aranda

Es común que los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
no se presenten solos, sino acompañados de una variedad de síntomas o trastornos que se revisarán
en esta obra. El término médico para designar esta concurrencia de trastornos es comorbilidad. Este
nombre se refiere a cualquier entidad clínica adicional a la ya existente o a la coexistencia de dos o
más trastornos mentales.

Es importante tener en cuenta que sumar un trastorno psiquiátrico al TDAH afecta el curso
clínico de éste (en presentación, severidad, persistencia y recaídas) y también el funcionamiento
psicológico y social del paciente.

Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen por lo menos un trastorno comórbido asociado
en el momento de establecer el diagnóstico. Los estudios han demostrado que de 54 a 84% de los
niños y adolescentes con TDAH pueden cumplir con los criterios para el trastorno de negativismo
desafiante (TND), y una parte significativa de ellos desarrollan trastorno disocial (TD). De 15 a 19% de
los pacientes con TDAH comienzan a fumar o presentan otros trastornos por abuso de sustancias a
edades más tempranas en comparación con niños y adolescentes sin TDAH. Mediante pruebas
psicométricas se ha determinado que de 25 a 35% de los pacientes con TDAH tienen algún problema
de aprendizaje, y hasta un tercio presentan algún trastorno del espectro ansioso.

La prevalencia de trastornos del estado de ánimo (depresión) en pacientes con TDAH es un

asunto controvertido; existen estudios que demuestran que de 0 a 33% de los pacientes con TDAH
cumplen los criterios para hacer el diagnóstico de trastorno depresivo. La prevalencia de manía en
pacientes con TDAH sigue siendo un tema polémico. La literatura ha descrito que hasta 60 a 70% de

45
los pacientes con trastorno bipolar (TBP) tienen el antecedente de presentar TDAH, pero debe
recalcarse que no todos los pacientes con TDAH desarrollarán TBP. En otro estudio se encontró que
16% de una muestra de pacientes con TDAH cumplían los criterios para la manía. La comorbilidad en
pacientes adultos con TDAH es similar a la de los niños, excepto que la personalidad antisocial
sustituye al TND y al TD.

El TDAH en los preescolares se ve matizado principalmente por una alta comorbilidad con
trastornos del aprendizaje, pues presentan mayor índice de bajo rendimiento escolar, más años
reprobados y requieren más apoyo pedagógico.

El TDAH en escolares suele acompañarse de trastornos de la eliminación, principalmente

enuresis (mojar la cama), más común en el TDAH del tipo inatento. Un autor refiere que de 15 a 30%
de los niños enuréticos tienen TDAH; de éstos, 22% son inatentos y también presentan TND. El
síndrome de Gilles de la Tourette (enfermedad de los tics) es altamente comórbido con TDAH, se hace
evidente entre los 6 y los 11 años de edad y genera alta disfunción y deterioro en el paciente y en
quienes lo rodean. Hasta 50% de los escolares con TDAH presentan problemas de coordinación ojo-
mano.

El TND está presente entre 30 y 50% de los adolescentes con TDAH. La coexistencia de
TDAH+TND+TD se asocia con conductas desinhibidas, abuso de sustancias, violencia y suicidio. En
cuanto a los trastornos del sueño en pacientes con TDAH, puede haber síndrome de piernas inquietas
y apnea del sueño.

Debido a la alta búsqueda de novedades que caracteriza a estos pacientes, tienden al consumo
experimental temprano de diversas sustancias. Puede concluirse entonces que las comorbilidades en
el TDAH son más la regla que la excepción y que cada uno de los menores con trastornos comórbidos
debe ser tratado en forma integral, es decir, con intervenciones no sólo farmacológicas, sino también
psicosociales.

10
El trastorno negativista desafiante y el
Trastorno disocial
Miriam Feria Aranda

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista

desafiante (TND) y el trastorno disocial (TD) componen el grupo llamado de comportamiento
perturbador o de los trastornos externalizados, caracterizados porque sus síntomas no son percibidos

46
del todo por quienes los presentan, sino por las personas que los rodean, como padres y maestros
(quienes de alguna manera padecen por ellos).

El TND se describe como un patrón recurrente de conductas no cooperativas, desafiantes,

negativas, irritables y hostiles hacia los padres, compañeros, maestros y otras figuras de autoridad. El
joven presenta este comportamiento por más de seis meses y con mayor intensidad que otros
individuos de su misma edad. Interfiere casi siempre en sus relaciones interpersonales, su vida familiar
y su rendimiento escolar. Los niños suelen tener baja autoestima, escasa tolerancia a las frustraciones
y depresión como consecuencias secundarias de estas dificultades.

El TND suele iniciarse a los ocho años de edad y normalmente no después de la adolescencia.
Antes de la pubertad es más común en hombres que en mujeres, aunque la distribución por sexos se
iguala en la adolescencia.

Este trastorno afecta a entre 2 y 16 niños y adolescentes de cada 100. Quienes presentan el
TND discuten y desafían a la autoridad en forma muy frecuente, lo cual interfiere con su aprendizaje,
adaptación en la escuela y relaciones interpersonales.
El trastorno parece molestar más as las personas que lo rodean que al propio niño o
adolescente, quien puede experimentar problemas en la relación con los amigos y percibir las
relaciones humanas como insatisfactorias.

A pesar de tener un nivel de inteligencia adecuado, su rendimiento académico es bajo, ya que

se niega a participar, se resiste ante las demandas externas e insiste en solucionar sus problemas sin la
ayuda de los demás. Como consecuencias secundarias de estas dificultades el niño suele presentar
baja autoestima, escasa tolerancia a la frustración, ánimo deprimido y estallidos de enojo. Los
adolescentes pueden beber alcohol o utilizar sustancias ilegales.

Para poder determinar si un niño tiene TND debe presentar por lo menos cuatro o más de los
siguientes criterios por lo menos durante seis meses; dichos criterios deben provocarle serios
problemas en la familia, con sus amigos y en la escuela:

1. Se encoleriza y hace berrinches frecuentes.

2. Discute excesivamente con los adultos.
3. Desafía activamente las indicaciones de los adultos o se rehusa a cumplir sus demandas.
4. Tiene conductas dirigidas a molestar y enojar a los demás.
5. A menudo culpa a otras personas por su mala conducta o sus propios errores.
6. Es fácilmente molestado por otros.
7. A menudo se enfada y es muy resentido.
8. Presenta actitudes rencorosas y vengativas.

47
ORIGEN DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

1. Teoría biológica-fisiológica: hoy en día aparece un hecho demostrado que en los niños y
adolescentes con problemas de conducta existen factores heredados de tipo
neurofisiológico, psicofisiológico y bioquímico que los predisponen a manifestar conductas
inmaduras, infantiles y de baja tolerancia a la frustración. Se sabe que la conducta agresiva
está relacionada con factores bioquímicos cerebrales y hormonas.
2. Teoría del aprendizaje: plantea que las características negativas del trastorno son actitudes
que los jóvenes aprenden de las técnicas negativas empleadas por los padres y figuras de
autoridad (castigos, gritos, golpes, ser ignorados, etc.)

En el TND no existen patrones de crianza familiares distintivos, pero se ha encontrado que

muchos de los padres de niños o adolescentes con este trastorno se interesan de manera exagerada
por el poder y el control sobre sus hijos. En algunas familias se ha observado a hermanos obstinados,
madres deprimidas y controladoras y padres pasivo-agresivos (p. ej., ignoran la educación de los hijos,
pero critican cualquier intervención de la madre).

Sugerencias

 Identificar en qué situaciones se puede controlar mejor la agresividad del niño (p. ej., al
salir del cuarto, al cambiar la conversación), y si esto funciona hacerlo más seguido.
 Escuchar con calma y no interpretar negativamente lo que le diga el niño; si no
entiende, pregúntele, para que no se forme creencias equivocadas.

Tratamiento

El tratamiento fundamental del TND es la psicoterapia individual y la psicoterapia familiar, con

las cuales se buscan nuevas formas efectivas de comunicación y convivencia, y disminuir la costumbre
de los miembros de la familia a vivir en conflicto. En algunos casos el médico puede recomendar
alguna intervención con medicamentos para tratar de controlar, junto con la terapia, las conductas
negativistas y desafiantes.

Pronóstico

El curso y el pronóstico del TND dependen de muchas variables, entre ellas la gravedad del
trastorno, la estabilidad a lo largo del tiempo, la presencia de otros trastornos y el grado de
integración familiar.

Alrededor de 25 de cada 100 niños a los que se les hace el diagnóstico de TND quizá dejen de
presentarlo después de unos años. Las personas en quienes el diagnóstico persiste pueden
mantenerse estables o comenzar a violar los derechos de los demás y así desarrollar un trastorno

48
disocial. Por lo tanto, el pronóstico de los niños y adolescentes con un TND depende de alguna manera
del grado de funcionamiento familiar y del desarrollo de otra psicopatología.

TRASTORNO DISOCIAL
El TD es un conjunto persistente de comportamientos en contra de la sociedad (antisociales)
que violan los derechos de otras personas, así como las normas y las reglas adecuadas para la edad.
Estas manifestaciones van unidas a una serie de situaciones familiares, sociales y escolares que las
pueden iniciar o mantener. Aunque aparecen en etapas infantiles, pueden continuar en la
adolescencia y se extienden a la edad adulta (en esta etapa de la vida al problema se le denomina
trastorno antisocial de la personalidad).

Entre las conductas antisociales se pueden citar:

a. Comportamiento agresivo y destructor que se manifiesta tanto hacia las personas como
hacia los animales, sin que de manera aparente exista afectación emocional.
b. Falta de culpa y de empatía; este comportamiento suele ir unido a amenazas o daño físico.
c. Falsedad y engaño utilizados para obtener aquello que de otra forma no alcanzaría o para
evitar la ejecución de sus responsabilidades u obligaciones.
d. Violación de reglas y derechos de los demás, como los relacionados con la no asistencia a
clase.
e. Realizar bromas pesadas y travesuras de todo tipo.
f. Pasar la noche fuera de casa pese a la negativa de los padres.

La edad promedio de aparición es más temprana en los hombres que en las mujeres; en los
varones puede desarrollarse entre los 10 y los 12 años de edad, mientras que en las mujeres lo hace
entre los 14 y los 16 años. Cuando el TD se inicia antes de los 10 años es un fuerte indicador de
persistencia. Este trastorno es más frecuente en los varones, ya que por cada 4 lo presenta 1 mujer.

Se estima que de 100 niños y adolescentes varones, entre 6 y 16 presentan el trastorno,

mientras que en el caso de niñas y adolescentes mujeres, de cada 100 lo presentan de 2 a 9.

Existe también una relación entre el bajo nivel socioeconómico y el TD, y más en la población
de zonas urbanas que en la rurales.

Son muchos los factores que contribuyen al desarrollo del TD:

 Factores parentales: se ha encontrado que ciertas características de los padres

favorecen que sus hijos desarrollen un TD, como por ejemplo:
 La educación dura y punitiva caracterizada por la grave agresión física o verbal
está asociada al desarrollo de comportamientos agresivos mal adaptativos.
 Los patrones de disciplina incorrectos pueden variar desde la severidad extrema
y estricta hasta la incongruencia o relativa falta de supervisión y control.

49
  Condiciones caóticas en el hogar.
 El divorcio en el que exista una hostilidad persistente, sobre todo si hay
resentimiento y amargura en los padres.
 Abuso, maltrato infantil y negligencia.
 Alcoholismo y abuso de sustancias.
 Trastornos psiquiátricos.

 Factores socioculturales:
 Sufrir privaciones económicas.
 Vivir en zonas urbanas marginadas y que además exista consumo de drogas.
 Desempleo de los padres.
 Falta de una red de apoyo social.
 Falta de participación en las actividades de la comunidad (pueden ser
deportivas).

 Factores psicológicos:
 Los niños criados en condiciones caóticas y negligentes suelen ser
malhumorados, agresivos, destructivos e incapaces de desarrollar
progresivamente la tolerancia a la frustración que es necesaria para las
relaciones maduras.

 Factores neuropsicológicos:
 Exámenes neuropsicológicos indican que los niños y adolescentes que tienen
trastornos de conducta parecen tener dificultades en el funcionamiento del
lóbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere con su capacidad de planificar, evitar
los riesgos y aprender de su experiencias negativas.
 Se considera que el temperamento de los niños tiene origen genético. Los niños
y adolescentes de “carácter difícil” (p. ej., pobre tolerancia a la frustración,
inadaptabilidad al cambio, inestabilidad emocional) tienen mayor probabilidad
de desarrollar trastornos del comportamiento.

Los niños y adolescentes que padecen TD también tienen a menudo otros problemas
psiquiátricos que pueden contribuir al desarrollo de este trastorno.

El TD no aparece de un día para otro; existe una gran variedad de síntomas que van
evolucionando con el tiempo hasta establecer un patrón uniforme de violación de los derechos de los
demás.

A continuación se enumeran los criterios diagnósticos del TD de acuerdo con el DSM-IV-TR:

1. Los chicos con este trastorno presentan un patrón repetitivo persistente de
comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas

50
 sociales importantes propias de la edad; se manifiesta por la presencia de tres o más de los
siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los
últimos 6 meses.

a. Agresión a personas o animales:

 Constantemente fanfarronean, amenazan o intimidan a otros.
 A menudo inician peleas físicas.
 Han llegado a utilizar armas que pueden causar daño físico grave a otras personas
(bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola, palo).
 Manifiestan crueldad física con las personas.
 Manifiestan crueldad física con los animales.
 Roban enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsa).
 Han reforzado a alguien a una actividad sexual.

b. Destrucción de la propiedad:
 Provocan deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves.
 Destruyen deliberadamente propiedades de otras personas (útiles escolares, juguetes,
ropa, etc.).

c. Fraudulencia o robo:
 Se mete sin permiso en la casa o el automóvil de otra persona.
 Mienten para obtener bienes o favores, o para evitar obligaciones.
 Roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robo de tienda, dinero
a los papás, familiares, etc.)

d. Violaciones graves de normas:

 Permanecen fuera de su casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando
este comportamiento antes de los 13 años de edad.
 Se escapan de su casa durante la noche por lo menos dos veces o sólo una vez y tardan
mucho tiempo en regresar.
 Realizan novillos (se van de pinta) antes de los 13 años de edad.

2. El TD provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o

laboral.
3. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
4. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la
personalidad.

51
 Los programas de tratamiento multimodales, que utilizan todos los recursos médicos,
familiares y comunitarios disponibles, son los que proporcionan los mejores resultados para controlar
el TD. Estos deben abarcar diferentes áreas de relación con las personas:

 Relación con pares y compañeros

 Contribuir a disminuir el alto involucramiento con pares conflictivos y promover el
involucramiento con pares prosociales (que ayudan a otros).
 Enriquecer las habilidades sociales participando en actividades culturales y
deportivas.
 Promover mejores relaciones escolares (con alumnos y maestros).
 Plantear estrategias para mejorar el desempeño académico del adolescente
(horarios de estudio, taller de tareas, clases extraescolares, etc.).
 Evitar la deserción escolar.
 Contribuir al aumento del compromiso hacia la educación.
 Proporcionar calidad académica y fortalecer la estructura escolar (uso de tutorías
en la escuela).

 Relaciones en la comunidad
 Disminuir la relación con la subcultura criminal.
 Promover la participación organizada de los miembros de la comunidad.
 Participar en instituciones de soporte social como iglesias, juntas de vecinos,
centros recreativos.
 Prevenir el abuso físico o sexual.
 Promover la educación sexual.
 Identificar a niños y jóvenes violentos y generar programas de intervención
temprana.
 Supervisar y discutir la violencia que ven los niños y adolescentes en los programas
de televisión, los videojuegos y las películas.

Por lo general, los niños y adolescentes que manifiestan el TD a una edad temprana presentan
un gran número de síntomas y son con más frecuencia los que tienen peor pronóstico. En un TD leve
sin otros trastornos adicionales y con un funcionamiento intelectual normal el pronóstico es bueno.

52
 11
¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad?
Lino Palacios Cruz, Melisa Campos

Quienes sufren de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con frecuencia
presentan también problemas para regular su afectividad. Son comunes los episodios
temperamentales y las explosiones del humor fuera de proporción con los estímulos ambientales, los
cuales surgen tan repentinamente como suelen desaparecer, sin que los menores procesen del todo el
impacto que producen en quien los rodean. Cerca de la tercera parte de estos pacientes llegan a
desarrollar cuadros depresivos y ansiosos que pueden requerir un tratamiento además del que
corresponda al TDAH. En este capítulo se revisan las características de los principales trastornos
depresivos y de ansiedad.

TRASTORNOS DEPRESIVOS O DEL ESTADO DE ÁNIMO

El nombre correcto de la depresión es trastorno depresivo mayor (TDM), y es la enfermedad

mental más frecuente en los adolescentes. La depresión se manifiesta por la presentación de diversos
síntomas como sentimientos de tristeza, irritabilidad o enojos fáciles, pérdida de energía, desinterés
por las actividades cotidianas, pensamientos de culpa, falta de esperanza y en ocasiones ideas de
muerte, ideas de suicidio o intentos de suicidio. Todos estos síntomas interfieren de manera
importante con la capacidad para trabajar y estudiar. La complicación más grave de la depresión es la
conducta suicida, tanto por los intentos autodestructivos como por el suicidio consumado.

Existe también el trastorno distímico (TD), también conocido como distimia, cuyos síntomas
depresivos tienen una mayor duración que en el TDM, son crónicos y se presentan en forma continua
por un periodo mínimo de dos años; sin embargo, la severidad y la intensidad de los síntomas son
menores que en el TDM.
El TDM y el TD pueden ocurrir al mismo tiempo, lo que se llama depresión doble. La depresión
se presenta en 3 a 5 niños de cada 100, y en cualquier momento de la adolescencia se presenta en 5 a
12 jóvenes de cada 100. En la adolescencia y en la edad adulta la depresión se presenta más
comúnmente en las mujeres. Cabe mencionar también el trastorno bipolar (TB), que puede
confundirse con un TDAH o estar asociado a éste. En una de sus fases el TB se manifiesta mediante
síntomas depresivos. El TB es menos frecuente que el TDM y el TD. Los trastornos del afecto y los del
estado de ánimo son un importante problema de salud en todo el mundo. De acuerdo con un estudio
del Banco Mundial, el conjunto de problemas de salud mental (sobre todo los trastornos afectivos y
ansiosos) es una de las causas por las que las personas pierden años de vida sana y años de trabajo
por discapacidad, generando un costo económico y personal elevado, no sólo para la persona que los
padece sino para todos aquellos que la rodean, por ejemplo la familia. En niños y adolescentes los
trastornos del estado de ánimo son de las enfermedades más frecuentes y uno de los principales

53
motivos de consulta médica y psicológica. Cuando no se diagnostican oportunamente pueden
complicarse con otros trastornos mentales, como los de ansiedad o los debidos a consumo de
sustancias (adicciones), o bien con la conducta suicida.

Debe tomarse en cuenta que, con tratamiento o sin él, un episodio de TDM dura alrededor de
ocho meses, con un riesgo de recurrencia (que vuelva a presentarse un nuevo episodio depresivo) de
40% a los dos años (es decir, 40 de cada 100 personas que se recuperan de un episodio pueden volver
a presentar uno nuevo) y de 72% a los cinco años.

MANIFESTACIONES DEPRESIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Las manifestaciones son variadas; algunas de ellas son específicas y favorecen su detección,
como las alteraciones al inicio del sueño, las quejas somáticas en niños y la irritabilidad en los
adolescentes.

Con mucha frecuencia estas enfermedades pueden modificar la conducta de los menores y su
estado de ánimo, y hacerles sentir tristeza, irritabilidad o mucha energía. Entonces es posible observar
en ellos cambios respecto a su comportamiento habitual.

ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

El origen de estas enfermedades es multifactorial, es decir, para que se generen pueden influir
muchos factores, tanto de tipo hereditario como ambiental. Se puede heredar a los hijos alteraciones
en la estructura del cerebro o en las sustancias químicas que éste produce. También son relevantes los
factores ambientales, por ejemplo circunstancias familiares, escuela, relaciones con compañeros y
amigos, consumo de drogas.

En muchos casos los adolescentes que presentan un trastorno del ánimo tienen el antecedente
de algún familiar que padeció alguna vez en su vida alguna de las enfermedades mencionadas, pues la
herencia posee un papel importante en la generación de las enfermedades mentales.

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las formas más frecuentes de psicopatología
en niños y adolescentes. Aunque todo el mundo experimenta ansiedad algunas veces, los niños con
trastornos de este tipo sufren un estrés tremendo y persistente que les impide funcionar con
normalidad en su vida diaria. Los principales trastornos de ansiedad son los siguientes:

 Trastorno de ansiedad generalizada. Es una ansiedad general; los niños se preocupan

en exceso y tienen temores irreales la mayor parte del tiempo (sobre exámenes
escolares, eventos que vendrán, etc.).

54
  Trastorno por ansiedad de separación. Se manifiesta por ansiedad excesiva e incluso
pánico cuando no están presentes las personas con quienes se tiene más apego (por lo
general la madre). Es probable que los chicos sean incapaces de permanecer solos en
una habitación y quizá se nieguen a ir a la escuela.
 Trastorno por crisis de angustia. La crisis de angustia o “ataque de pánico” se
caracteriza por miedo intenso que se acompaña de síntomas somáticos como
palpitaciones, temblores, respiración entrecortada y sudores, entre otros. Se caracteriza
por la presentación espontánea e inesperada de crisis de angustia, que varían desde
múltiples ataques en un día a un solo ataque en el año. El trastorno de angustia se
acompaña a menudo de miedo a estar solo en lugares públicos como plazas y
supermercados, en particular en sitios de donde resulta difícil salir rápidamente
durante una crisis de angustia (esto se conoce como agorafobia).
 Trastorno obsesivo-compulsivo. Para comprender este trastorno es necesario explicar
los conceptos de obsesión y compulsión.
 Obsesión: presencia de ideas, pensamientos, imágenes que aparecen constante y
persistentemente, se viven como intrusivas y causan mucho malestar. El contenido de
las obsesiones varía desde palabras repetitivas simples hasta escenas dramáticas
elaboradas (p. ej., pensar constantemente en un número: 4, 4, 4… 4).
 Compulsión: comportamientos repetitivos (lavarse las manos, revisar u ordenar
objetos) o actos (contar, rezar) que la persona se siente impulsada a realizar sin parar,
con el propósito de prevenir o aliviar la ansiedad causada por la obsesión.

El trastorno obsesivo-compulsivo ocasiona un intento malestar, una gran pérdida de tiempo en

su realización y una interferencia significativa en la rutina habitual de la persona en lo que respecta a
su funcionamiento escolar y laboral o en las relaciones sociales.

 Fobias. Son miedos con una dimensión excesiva, patológica. La fobia específica se
refiere a un objeto, situación o animal. En la fobia social la persona tiene mucho miedo
a la humillación en diferentes contextos sociales, como hablar en público, comer frente
a los demás, etc.
 Trastorno por estrés postraumático. Es un conjunto de síntomas que la persona
desarrolla después de haber sido testigo, haber participado o haber escuchado un
“suceso traumático estresante en extremo”. La persona reacciona ante esta experiencia
con miedo, impotencia, reviviendo de manera persistente el suceso e intentando evitar
que se lo recuerden. Puede originarse por experiencias como guerra, tortura,
catástrofes naturales, asaltos, violencia familiar, etc.

Frecuencia de los trastornos de ansiedad

Son más frecuentes en las mujeres, ya que 30 de cada 100 lo presentan a lo largo de la vida,
mientras que en el caso de los hombres lo presentan 19 de cada 100. En México, según estudios

55
epidemiológicos, los trastornos de ansiedad son los padecimientos más frecuentes en la población
general, y se inician desde edades tan tempranas como antes de los cuatro años de edad.

Relación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad con los
trastornos ansiosos y del humor.

Diversos estudios muestran que los trastornos del estado de ánimo existen en 15 a 75% de los
niños y adolescentes con TDAH, y cerca de 60% de los niños y adolescentes con TDM presentan
TDAH. Se ha observado que los sujetos que sufren algún trastorno del estado de ánimo, en especial el
trastorno depresivo mayor, a edad temprana (antes de los 13 años de edad), presentan un mayor
riesgo para desarrollar posteriormente un trastorno del espectro bipolar, y este riesgo aumenta aún
más si se encuentra presente un trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Se sabe que el riesgo de un trastorno depresivo mayor en los familiares de niños y

adolescentes con TDAH es significativamente mayor que el riesgo de un TDM en los familiares de
niños y adolescentes normales. En estudios de seguimiento (es decir, a lo largo de un tiempo que
puede ser de semanas, meses o años) se encontró que la tasa de presentación del TDM puede
aumentar casi 16% más después de un periodo de cuatro años.

Se sabe también que los sujetos con TDAH más depresión requieren mayor apoyo académico
extracurricular que quienes no padecen de depresión. Con respecto a los trastornos de ansiedad,
entre 25 y 35% de los niños y adolescentes con TDAH presentan estos trastornos, y entre 15 y 30% de
los niños con trastornos de ansiedad presentan además TDAH. Es frecuente que en una persona se
presenten dos o más trastornos ansiosos al mismo tiempo (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada y
fobia específica, o trastorno de ansiedad por separación y crisis de angustia). El TDAH
preferentemente inatento tiene mayor riesgo de asociarse con algún trastorno de ansiedad.

Con la asociación del TDAH con los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo
hay más riesgo de que los sujetos que los presentan tengan mayor deterioro psicosocial y disfunción
en distintas áreas (el área interpersonal, el área académica, el área de rendimiento en general y el
área familiar).

56
 12
Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar

Oscar Benavides Aguilar

GENERALIDADES

Se pueden definir los trastornos del aprendizaje como un retraso en el desarrollo cognoscitivo
esperado en cuanto a habilidades específicas. El niño funciona por debajo de su edad, de su
inteligencia o de su grado escolar, presenta un retraso académico o adaptativo como consecuencia de
sus problemas para la escritura, la lectura o las matemáticas. Este retraso no es secundario a un
defecto sensorial o a un trastorno neurológico conocido. Los síntomas asociados incluyen con
frecuencia deficiencias en la orientación derecha-izquierda, discriminación de sonidos y habilidades
perceptivo-motoras.

Los trastornos del aprendizaje (TA) representan un problema que puede estar presente en
cerca de 10% de la población en edad escolar regular, pero en quienes sufren trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) su prevalencia va de 20 a 60%, lo cual naturalmente complica el
desarrollo escolar de estos pacientes. Las manifestaciones clínicas son dependientes de la edad y de la
demanda académica en que se desarrolle el niño.

Definir la causa de los TA es complejo e involucra factores propios del individuo y los
determinados por el ambiente. El riesgo familiar de presentarlos oscila entre 35 y 40% en
comparación con 5 a 10% del grupo control. Las complicaciones perinatales, la prematurez, el bajo
peso al nacer y la leucomalacia previventricular incrementan el riesgo de presentar alteraciones de la
coordinación visual y espacial, así como visomotora; asimismo, las infecciones del sistema nervioso, la
lesión postraumática o posanóxica y las enfermedades autoinmunitarias maternas incrementan el
riesgo de presentarlos.

El término trastorno del aprendizaje (TA) fue acuñado por Kirk en 1962 y engloba los trastornos
específicos de la lectura, la escritura y las matemáticas. Sin embargo, existen otras áreas relevantes
para el desarrollo individual y social, como lo definió Kirk, y que forman parte del aprendizaje no
verbal que se caracteriza por tres categorías de déficit:

1. Torpeza motora.
2. Pobre organización visoespacial.
3. Escasas competencias sociales.

La escuela constituye en el individuo la principal actividad entre los 6 los 18 años de edad, al
menos en esta cultura occidental del siglo XXI, por lo que todo aquello que interfiera directa o

57
indirectamente con el rendimiento y los buenos resultados escolares puede provocar en el estudiante
estrés, problemas emocionales y dificultades para relacionarse, entre otros. La falta de éxito
académico y las dificultades del rendimiento escolar provocan preocupación en los padres y maestros
y es una de las causas más frecuentes para buscar apoyo médico.

¿Cuál es la magnitud del problema?

Se ha calculado que los niños con TDAH evolucionan así:

a. Hasta 30% de ellos presentan problemas de aprendizaje.

b. 13% tienen trastornos específicos en matemáticas.
c. 14% tienen trastornos del lenguaje.
d. 23% padecen de ambos.

También se ha observado que alrededor de 50% de los niños con TDAH requieren supervisión
pedagógica, ya que con frecuencia se presenta falla académica, 30% de ellos vuelven a cursar o
reprueban años escolares, y de 10 a 35% abandonan de manera prematura los estudios escolares.

Los trastornos del aprendizaje suelen ocurrir juntos, por ejemplo trastorno de lectura y
trastorno de la escritura. Cerca de 80% de los niños con trastornos de aprendizaje tienen discapacidad
para la lectura, con o sin otros trastornos en otras áreas de aprendizaje. Los problemas tempranos de
lenguaje a menudo anteceden a los TA y pueden predecirlos, aunque en algún momento el lenguaje
se desarrolle en forma normal. Los TA ocurren asociados con otros trastornos psiquiátricos en la mitad
de los casos. Las condiciones comórbidas más comunes son: TDAH, trastornos de ansiedad y
depresión, enfermedad de los tics y trastorno disocial o de la conducta.

¿Cuáles áreas del cerebro intervienen?

Se ha demostrado que en el cerebro existen áreas y circuitos responsables del aprendizaje. En

la parte más anterior del cerebro humano (la corteza del lóbulo frontal) se encuentran los circuitos
responsables de la planeación, el razonamiento, la resolución de problemas, la formación de
conceptos y del ordenamiento temporal de los estímulos, así como de la atención, el aprendizaje
asociativo del proceso de búsqueda, el mantenimiento de la información de manera transitoria, las
habilidades motoras, la generación de imágenes, la metacognición y la cognición social, por lo que las
actividades se verán alteradas si se encuentran alteraciones de estructura o función en estas áreas.

La corteza prefrontal funciona como una “memoria de trabajo” y está relacionada en forma
importante con la atención. El sistema límbico o sistema de las emociones (ubicado en el lóbulo
temporal) participa en el aprendizaje y la memoria, en la motivación, y registra la información nueva,
detiene la actividad en curso para facilitar el análisis y el reconocimiento de objetos; participa en la
información de señales de memoria, lenguaje y aprendizaje de asociaciones; compara los nuevos

58
impulsos con la información previamente almacenada (hipocampo); participa en la modulación del
placer y del bienestar (septum pellucidum).

Los ganglios basales participan en la iniciación y la activación, en la motivación y la emoción

unida a la ejecución del movimiento.
La corteza parietal y la occipital son fundamentales en la coordinación y la asociación
visoperceptual, la lectura y el cálculo. El cerebelo es una estructura encargada de la coordinación y la
memoria motriz, interviene en los procesos de regulación motora y de atención, en el control de la
postura, la habilidad para asumir diferentes posiciones contra la gravedad, el tono muscular y el uso
coordinado de ambos lados del cuerpo (figura 12-1).

El sistema vestibular es un organizador primario de la información sensorial, modula los

movimientos del cuerpo y de los ojos en relación con la gravedad, influye en la postura y el equilibrio,
mantiene el tono muscular, estabiliza el campo visual y contribuye a la seguridad física y emocional.
Cuando existen alteraciones los niños pueden tener problemas para mantenerse derechos, para
realizar deportes y con la escritura.

Los problemas relacionados con el aprendizaje y la coordinación motora suelen responder bien
a un programa organizado de terapias de apoyo psicológico y en pocas ocasiones requerirán
tratamientos farmacológicos.

Figura 12-1 Corte sagital del cerebro

59
 ¿Cuáles trastornos de aprendizaje existen?

El Manual de diagnóstico de enfermedades mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana

(DSM-IV) propone la siguiente clasificación, la cual es también compatible con la del ICD 10 de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).

315.0 Trastorno de lectura.

315.1 Trastorno en matemáticas.
315.2 Trastorno de lenguaje escrito.
315.31 Trastorno de lenguaje expresivo.
315.31 Trastorno de lenguaje mixto.
315.39 Trastorno fonológico.
315.4 Trastorno de coordinación.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Los trastornos del lenguaje verbal incluyen las disfasias y son:

 Disfasias de recepción: existe incapacidad para comprender el lenguaje; se caracteriza

por una inadecuada codificación de la información verbal en la primera circunvolución
del lóbulo temporal, que es el área primaria de audición. Es una variante muy severa de
disfasia.
 Disfasias de expresión: hay dificultad para expresar correctamente un objeto o un
pensamiento; la comprensión es normal, y es el tipo más frecuente. Puede existir
alteración lobulofrontal del aparato oromandibular.
 Disfasias mixtas: se tiene dificultad tanto de recepción como de expresión.

El lenguaje incluye tanto las habilidades verbales y gestuales como el lenguaje escrito y la
lectura, y la afectación o el retraso de ellas predicen los trastornos específicos para aprender.

Disgrafía, dislexia y discalculia

La disgrafía es la dificultad específica para desarrollar la escritura. Existen diferentes tipos y

puede haber dificultad para el dictado, el copiado o la ortografía.

La dislexia implica alteraciones en la adquisición de la lectura y se asocia tanto a factores

genéticos y malformaciones microscópicas de la corteza como a factores hormonales. Ambas
coexisten con frecuencia. En la dislexia hay tanto dificultad para identificar las letras y nombrarlas

60
como sustitución, inversión u omisión de letras, lo que determina una lectura a menudo
incomprensible.

En la discalculia hay incapacidad para establecer el cálculo matemático; se presenta en 5 a 6%

de los casos. Existen las siguientes variedades:

a. Alexia agráfica (incapacidad para escribir y nombrar los números).

b. Anaritmética (imposibilidad para desarrollar operaciones básicas).
c. Dificultad para el cálculo espacial y la secuencia numérica.

TRASTORNO DEL DESARROLLO NEUROMOTOR

Alrededor de 6% de los escolares y cerca de 15% de los niños con TDAH tienen trastorno
neuromotor (TN). De los menores con TA con o sin TDAH, 70% tienen alteraciones en la percepción
motora aunque no cumplan con los criterios diagnósticos del trastorno neuromotor.

Se caracteriza por una alteración de la secuencia del movimiento y torpeza motora excesiva e
inadecuada para la edad que interfiere en las actividades cotidianas propias. Estas alteraciones no se
relacionan con una lesión cerebral en áreas motoras.

¿Cómo se diagnostican?

El diagnóstico de TA se realiza a través del interrogatorio dirigido en la consulta y de la

información obtenida por parte de los profesores, los cuadernos y mediante la valoración
psicopedagógica específica; debe encargarse a personal capacitado para establecer la capacidad
intelectual, las habilidades de aprendizaje, las habilidades lingüísticas, el estado emocional y las
pruebas de rendimiento.

Los trastornos del aprendizaje se basan en diferencias neurológicas de la manera como el

cerebro procesa la información. Estos problemas afectan con frecuencia las habilidades sociales, el
desempeño en actividades extracurriculares y la adaptación en la edad adulta. Habitualmente los TA
mejoran con estrategias psicoeducativas específicas y en ocasiones se recomiendan adaptaciones
curriculares en las áreas afectadas.

61
 13
El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Óscar Benavides Aguilar

Los trastornos del sueño (TS) son frecuentes en la población general y afectan a cerca de 25 a
40% de los niños y adolescentes. Esto tiene un impacto significativo en las actividades cotidianas y del
desarrollo en áreas específicas como el aprendizaje, la conducta y la regulación emocional. Además,
los TS son mucho más frecuentes en quienes sufren trastornos neuropsiquiátricos como la epilepsia, la
migraña, la depresión, el autismo y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Este
último está presente en 25 a 50% de los pacientes.

La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño establece que existen los siguientes
apartados:

Trastornos intrínsecos o Insomnio, narcolepsia, hipersomnia,

primarios de sueño apnea obstructiva, hipoventilación
central, síndrome de piernas inquietas
Trastornos extrínsecos o Higiene inadecuada, desorden del
Disomnias secundarios de sueño ambiente, dificultad en los límites,
alteración por fármacos.
Trastornos del ritmo Patrón irregular de sueño, jet lag,
desorden del ciclo de 24 h, retraso o
adelanto de la fase del sueño.
Desórdenes del despertar Despertares confusos
Desórdenes de la transición Movimientos rítmicos, hablar dormido
Parasomnias Asociadas a movimientos oculares Pesadillas, parálisis de sueño
Otras Rechinar de dientes, miocionías.
Asociadas a Enfermedades psiquiátricas Psicosis, ansiedad, crisis de pánico.
enfermedades
mentales Enfermedades neurológicas Enfermedades
Adaptado de: Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, 1990.
En negritas se resaltan aquellos TS asociados al TDAH.

Los pacientes con TDAH no tienen la mayoría de las veces un trastorno primario de sueño; sin
embargo, los familiares con frecuencia mencionan mucha dificultad para que los pacientes se vayan a
la cama. Esto se relaciona con la hiperactividad motora, la dificultad que tienen para aceptar los
límites y las fallas en el proceso de higiene de sueño. Lo anterior condiciona que el tiempo que

62
transcurre entre acostarse y dormirse sea mayor de 30 min, por lo cual es frecuente la hipersomnia
(exceso de sueño) diurna y el retraso del ciclo de sueño.

Cuando se presentan los TS primarios en el TDAH los más frecuentes son la apnea obstructiva
en preescolares y escolares; insomnio inicial y sueño fragmentado (varios despertares en la noche)
relacionados a menudo con ansiedad o con la administración de bebidas con cafeína, el consumo de
tabaco, medicamentos estimulantes, antialérgicos o antiasmáticos.

Los síntomas y consecuencias del TDAH y los trastornos del sueño están con frecuencia
traslapados; la relación es compleja y bidireccional.

Un estudio del Centro de Sueño de la Universidad de Mesina (Italia) demostró que los niños
con TDAH presentaban los siguientes TS: sueño fragmentario durante la noche, movimiento excesivo,
sonambulismo, terrores nocturnos, estado confuso al despertar, ronquido y síndrome de piernas
inquietas.

Los TS pueden exacerbar los síntomas del TDAH, por lo que el tratamiento de los problemas de
sueño podría mejorar los síntomas de aquel, como la irritabilidad. Los problemas de sueño que se
presentan en el TDAH pueden variar según el subtipo que presente el niño o el adolescente. Por
ejemplo, lo pacientes del subtipo combinado y los del subtipo hiperactivo-impulsivo presentan más
problemas que los del subtipo inatento. Predominan la hipersomnia, problemas del ciclo circadiano
sueño –vigilia, problemas para ir a la cama en el momento de dormir, levantarse más tarde, insomnio,
terrores nocturnos, ronquido y bruxismo.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DORMIR?

Las repercusiones del sueño sobre el aprendizaje han sido evaluadas en voluntarios mediante
el registro de la actividad eléctrica cerebral, y se ha demostrado que el sueño mejora el aprendizaje.
La etapa de sueño profundo permite fortalecer el recuerdo de las palabras nuevas, mientras que los
husos de sueño característicos de la etapa II de sueño tienen un papel importante en la capacidad de
recordar más palabras nuevas, de tal forma que, a mayor porcentaje de fase II de sueño, mejor
capacidad de recordar un mayor número de palabras nuevas.

¿Qué hacer?

Para conocer la frecuencia y severidad de los TS es importante llevar un diario o bitácora

durante al menos dos semanas, donde se describa la rutina previa al dormir y las características del
sueño nocturno. En casos seleccionados se podrá solicitar un estudio de polisomnografía para
identificar trastornos primarios del sueño y comorbilidades del TDAH.

63
 La modificación de hábitos higiénico-dietéticos vespertinos (como evitar la siesta, consumir
alimentos con cafeína, fumar, realizar ejercicio, apagar los equipos electrónicos una hora antes de la
hora programada de sueño) puede ser de ayuda y optimizar el ciclo de sueño nocturno.

La melatonina en dosis de 3 a 6 mg es un regulador del ciclo circadiano y mejora algunos de los

TS; no tiene ningún efecto sobre el comportamiento, la cognición ni la calidad de vida.

LA ENURESIS Y EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD

La enuresis nocturna es más frecuente en los niños con TDAH que en la población general.
Existen muchos factores asociados, como la herencia, la ingesta vespertina impulsiva de líquidos, la
hiperactividad motora, fallas en el vaciado de la vejiga, la conducta oposicionista, la poliuria nocturna
por inadecuada liberación de hormona antidiurética y el sueño profundo. Los pacientes con TDAH
mixto son más propensos a presentar enuresis que los TDAH inatentos. Cerca de 25% de todos los
pacientes con enuresis tienen TDAH. Para su control se requiere no sólo el apoyo de los padres, sino
realmente la participación del paciente, y se recomiendan estrategias conductuales, como restricción
de líquidos en la tarde-noche, evitar líquidos diuréticos como el té o irritantes como el café y los
refrescos, favorecer el vaciado frecuente y completo de la vejiga, realizar ejercicios de detención del
chorro de la orina y levantarse a media noche para ir al baño. Cuando esto falla existen unos
dispositivos o “alarma nocturna” que ayudan de manera muy eficiente; su desventaja es que
fragmentan el sueño y favorecen la hipersomnia diurna en algunos pacientes. Existen medicamentos
como la oxibutilina y la imipramina que incrementan el tono del esfínter de la vejiga y la convierten en
un “globo” más fuerte. Finalmente, se puede utilizar hormona antidiurética (DDAVP) en tabletas para
evitar la poliuria nocturna.

Cualquiera de las opciones anteriores requiere la cooperación y la participación activa del

paciente.

64
 14
Mitos y realidades de los exámenes de
Laboratorio y gabinete
Eduardo Barragán Pérez

En realidad no existe hoy en día ningún examen de sangre, estudio de laboratorio o de

gabinete que pueda confirmar el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), a pesar de los avances tecnológicos. El diagnóstico es clínico, es decir, a partir de la entrevista
con los padres/cuidadores del niño y con los informes de sus maestros. No es indispensable el
electroencefalograma (EEG) ni las pruebas psicológicas, de manera que no hay que solicitarlos de
forma rutinaria en todos los casos donde se sospeche que exista el TDAH.

Como en todas las enfermedades, para hacer el diagnóstico de TDAH se requiere descartar que
los síntomas sugestivos del trastorno se deban a otras causas, para lo cual lo más importante es el
juicio del clínico. En algunos casos sí conviene solicitar exámenes adicionales, ante dudas justificadas.

Por ejemplo, el electroencefalograma permite descartar la presencia de epilepsia y de

anormalidades en el funcionamiento eléctrico cerebral. En la mayoría de las ocasiones se realiza
durante el sueño, pero no es absolutamente necesario que suceda así. Por el contrario, es preferible el
electroencefalograma si se puede analizar al niño tanto dormido como despierto, para observar su
actividad eléctrica cerebral en ambas situaciones y tener un estudio general más completo. Pero el
diagnóstico de TDAH no aparece en el EEG, sólo algunos datos sugestivos que no son específicos del
trastorno ni tampoco son concluyentes.

Por desgracia, el electroencefalograma se ha vuelto una prueba rutinaria, casi obligatoria, a

menudo solicitada por algunos psicólogos y maestros que no están autorizados para ordenar este
estudio ni saben analizar el resultado. Si la interpretación del EEG menciona datos de una discreta
desorganización generalizada de los ritmos de base se sienten con justificación para pedir que el niño
sea valorado por un neurólogo que inicie algún tratamiento farmacológico, y en casos extremos lo
exigen como condición para aceptar al niño en la escuela.

Otro estudio que se puede solicitar es una biometría hemática completa, que permite conocer
el nivel de hemoglobina y descartar anemia, enfermedad por la que bajan las concentraciones de esta
molécula que ayuda a transportar el oxígeno a través de la sangre y simular síntomas de atención
deficiente. Además, los niveles de plomo en sangre (en grandes ciudades con problemas de
contaminación) ayudan a detectar pacientes con intoxicación por plomo ambiental. Es importante
descartar estas dos últimas enfermedades, debido a que el tratamiento es específico y su corrección
proporciona alivio de los síntomas del TDAH, pero hay que justificar su solicitud y no hacerlo en forma
rutinaria.

65
 Si se sospecha de algún problema genético se hace el rastreo por medio del cariotipo (muestra
de sangre en la que se analizan los cromosomas, donde se encuentra almacenada la información
genética) previa valoración por un genetista, al igual que pruebas que sirvan para descartar problemas
de almacenamiento o producción de sustancias.

La tomografía de cráneo y la resonancia magnética de cráneo (pruebas de neuroimagen) se

pueden solicitar únicamente en situaciones especiales. En general, sólo se recomienda realizar un
estudio de este tipo cuando se encuentren manifestaciones que podrían deberse a un trastorno
genético, epilepsia o manifestaciones clínicas que sugieran un problema del cerebro.

La resonancia magnética (RM) ha demostrado disminución no significativa del volumen de la

corteza frontal derecha, de la parte anterior del cuerpo calloso, el cerebelo y la cabeza izquierda del
núcleo caudado, así como pérdida de alrededor de 5% del volumen cerebral en niños que padecen
TDAH.

Los estudios con imágenes funcionales como las de flujo cerebral por tomografía de fotón
único (SPECT) sugieren alteraciones frontales y del estriado. Los estudios de tomografía por emisión
de positrones (PET) han mostrado una reducción en el metabolismo de la glucosa en varias regiones
del cerebro.

En resumen, a pesar de los grandes avances de la ciencia y la tecnología, el diagnóstico del

TDAH sigue siendo clínico. No hay estudios infalibles para diagnosticarlo, nada puede reemplazar las
habilidades clínicas del neuropediatra o del psiquiatra infantil. Son ellos los más capacitados para
diagnosticar el TDAH y prescribir su tratamiento adecuado.

66
 15
Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad
Rosario Aguilar Silva

Las pruebas psicológicas son útiles para evaluar la capacidad intelectual (CI), los logros
académicos y posibles trastornos específicos del aprendizaje (dislexia, disgrafía, discalculia, etc.).
Aunque las observaciones durante la aplicación de pruebas proporcionan información relevante sobre
atención, distracción, impulsividad, habilidad para mantenerse sentado y tolerancia a la frustración,
un desempeño normal al responder las pruebas no excluye el diagnóstico de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH). Cabe recordar que el de TDAH es un diagnóstico clínico hecho a
base de entrevistas y la aplicación de cuestionarios o escalas a padres y maestros. Sin embargo, hay
pruebas neuropsicológicas especiales que permiten evaluar déficit específicos sugeridos por la
historia, el examen físico o pruebas psicológicas rutinarias. El electroencefalograma, los estudios de
imágenes cerebrales, las pruebas de laboratorio y las pruebas computarizadas de vigilancia tampoco
hacen el diagnóstico de TDAH, pero sí pueden proporcionar datos interesantes en casos específicos.
No deben practicarse en forma rutinaria.

La neuropsicología clínica es una ciencia que analiza la expresión conductual de las funciones
cerebrales, reconoce los procesos fisiológicos del desarrollo e identifica sus desviaciones.

La evaluación neuropsicológica surgió durante la Segunda Guerra Mundial, cuando se

observaron diferentes alteraciones conductuales en los sobrevivientes de traumas de cráneo y se
necesitaban diagnósticos precisos para su tratamiento. La psicología clínica tenía un interés especial
en medir estas alteraciones. Ward Halsted diseñó en 1947 una prueba para diferenciar el daño cortical
frontal de otras alteraciones corticales y subcorticales no frontales. La neuropsicología permitió
desarrollar nuevas teorías que relacionan el cerebro y sus funciones con la conducta; una de las más
importantes es la teoría de Luria.

Luria propone que el funcionamiento cerebral se lleva a cabo con la participación conjunta de
tres unidades o bloques funcionales básicos del cerebro:

1. El primer bloque es el encargado de la activación de la corteza cerebral mediante la

formación reticular y sus conexiones con la corteza frontal.
2. El segundo bloque está a cargo de la recepción, elaboración y almacenamiento de la
información en general. Se localiza en las regiones posteriores de la corteza cerebral,
concretamente en los lóbulos parietal, temporal y occipital, donde se encuentran las zonas
de representación táctil-cinestésica, auditiva y visual, respectivamente.
3. El tercero, llamado bloque de programación y control de la actividad, abarca los sectores
corticales situados por delante de la cisura de Rolando (o central) y se encarga de

67
 relacionar la función de ambos hemisferios tanto con las regiones posteriores (bloque del
input) como con la formación reticular (bloque de la activación).

Luria explica que un sistema funcional es una red o cadena de estructuras del cerebro ubicadas
en diferentes áreas que interactúan para producir una conducta determinada; al mismo tiempo, una
conducta específica implica el funcionamiento de múltiples sistemas.

Otro concepto de Luria es el de pluripotencialidad, pues áreas específicas del cerebro

participan en varios sistemas funcionales. Así, cuando un área determinada está dañada o funciona
mal, pueden alterarse varias conductas según su participación en diferentes sistemas. Esto determina
que cuantos más sistemas funcionales estén involucrados en una conducta, menos graves serán los
efectos del daño; sin embargo, la recuperación puede verse limitada si estos sistemas funcionales
todavía no están consolidados. Así, cuantos más sistemas funcionales estén ya formados previos a una
lesión, menor será el efecto del daño. Esto podría explicar la gravedad de las lesiones en niños muy
pequeños, cuando todavía no hay sistemas funcionales alternativos para una tarea determinada, y por
eso una lesión cerebral es más severa en los niños que en los adultos.

En la práctica neuropsicológica uno de los fines principales es el diagnóstico a partir de la

aplicación de pruebas para identificar las habilidades afectadas y las que están intactas para la edad.
La determinación de un perfil en donde se observe el funcionamiento de áreas específicas permite
identificar aquellas que son inapropiadas para la edad y que pueden ser secundarias a una alteración
neurológica.

Desde el punto de vista educativo, identificar las áreas o funciones que requieren algún tipo de
apoyo y rehabilitación permite planear estrategias de intervención de manera específica para cada
niño.

EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

De 10 a 20% de los niños en edad escolar sufren dificultades en el aprendizaje, y de ellos

alrededor de 20% también tienen déficit de atención por hiperactividad. Los niños con TDAH a
menudo presentan problemas emocionales, sociales y familiares que surgen como consecuencia de
sus dificultades y frustraciones. En tales casos la evaluación neuropsicológica ayuda a diferenciar si un
paciente tiene un trastorno específico del aprendizaje un TDAH, ya sea aislado o en coexistencia. La
evaluación permite identificar las áreas de desarrollo deficientes y definir si se trata de una dificultad
específica en el aprendizaje, si hay deficiencias en la capacidad intelectual global o si existe un TDAH.
La evaluación se realiza a partir de una batería de pruebas, de la observación durante su aplicación y
de la información proporcionada por los maestros y los padres. Las pruebas no establecen el
diagnóstico de TDAH, pero sí ayudan a determinar su severidad, la respuesta al tratamiento y el
diagnóstico diferencial.

68
 LA PLANIFICACIÓN Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El objetivo principal de la valoración neuropsicológica es el análisis de los procesos de

atención, así como del desarrollo de funciones ejecutivas, ya que éstas están afectadas en los
pacientes con TDAH.
Luria y Lezak acuñaron el concepto de funciones ejecutivas para referirse a una serie de
funciones que permiten planificar, programar, regular y verificar una conducta determinada. Lezak
establece cuatro categorías de funciones ejecutivas que es importante evaluar:

1. La formulación de metas.
2. La planeación.
3. La realización de planes dirigidos a metas.
4. La ejecución de estas actividades.

Para la planeación de una actividad se necesita la intervención de diferentes habilidades, y de

ellas es fundamental la atención sostenida. Ésta requiere un apropiado manejo del entorno, pensar en
alternativas viables, sopesarlas y hacer elecciones, así como desarrollar un marco conceptual que
pueda servir para dirigir la actividad.

Una vez formulada y planeada la meta sigue su realización, y en ella es necesario iniciar y
mantener el objetivo, así como tener la capacidad de cambiarla o detenerla. La eficacia de una
conducta depende de la capacidad de monitoreo, autocorrección, regulación del tiempo y de la
intensidad. Diferentes estudios han concluido que existe una clara asociación entre el TDAH y
deficiencias en el control ejecutivo.

Los niños con TDAH presentan dificultades cognoscitivas que se observan más claramente en la
escuela, como deficiencias en la atención, concentración, lenguaje, pensamiento, memoria, habilidad
para interpretar los estímulos visuales, auditivos, táctiles y gustativos, coordinación del movimiento,
capacidad para planear y organizar, es decir, capacidad para solucionar problemas.

Sin embargo, hay que recordar que estos niños también pueden tener habilidades excelentes,
como ser creativos, inteligentes, dotados en ciertas áreas, imaginativos, etc. Trabajan muy bien
cuando la actividad es nueva e interesante, y lo hacen mejor si reciben una recompensa inmediata.

En el funcionamiento cerebral la cognición es un proceso que requiere la integración de varios

elementos, como el conocimiento, el pensamiento y el aprendizaje. Las deficiencias en alguno de
estos procesos se relacionan con alteraciones funcionales o daño estructural del cerebro. La
evaluación neuropsicológica debe medir la inteligencia general, la ejecución académica, el lenguaje, la
memoria, el aprendizaje, la coordinación tanto gruesa como fina, las funciones ejecutivas, la
personalidad y el estado emocional.

69
 16
Principios del tratamiento integral
Matilde Ruiz García

El tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es

multidisciplinario, individualizado y a largo plazo, y debe incluir de manera simultánea estrategias
psicoeducativas en casa y en la escuela, y en muchos casos el empleo de medicamentos. Para planear
un tratamiento de TDAH:

1. Es necesario contar con un diagnóstico elaborado por un médico que conozca los criterios
establecidos.
2. Es deseable tener información de maestros y cuidadores diferentes de los padres. Existen
cuestionarios específicamente elaborados en los que se describen síntomas inapropiados
para la edad y el tipo de afectación que generan.
3. Es importante realizar un análisis completo de las circunstancias psicosociales que rodean
al niño (familia, escuela, etc.)
4. Es necesario considerar diagnósticos diferenciales, sobre todo en preescolares.

El tratamiento integral tiene como objetivo primario obtener un control de los síntomas del
TDAH y de las comorbilidades que le permita al paciente un desarrollo similar al de sus compañeros y
hermanos en las áreas social, escolar y familiar. También debe favorecer la aplicación de estrategias de
compensación que le permitan, en la etapa de la adolescencia y la adultez, contar con independencia
y un buen funcionamiento social y laboral.

Es importante establecer una buena comunicación con los padres, los maestros y los
terapeutas para resolver los problemas del paciente de manera coordinada y eficiente.

LOS PADRES

Los padres deben conocer y aceptar el diagnóstico, por lo que es necesario que reciban
información científica, actualizada y accesible. También se requiere un sistema de crianza que, aunque
sea particular para cada familia, tenga estructura, horarios y límites definidos que sean respetados por
ambos padres y, por supuesto, por el paciente.

A veces es necesario el apoyo de los especialistas en conducta si los niños muestran datos de
comportamiento disruptivo o trastornos emocionales, o si los padres no logran establecer una rutina
familiar estructurada en casa.

70
 Recomendaciones que pueden ayudar

 Dar instrucciones breves y precisas, buscando mirar a la cara al paciente.

 Asegurarse de que reciba la instrucción y la lleve a cabo.
 Es importante que se cumplan las reglas y se respeten los horarios.
 Hay que mantener firmes las reglas en casa, ya que el niño con TDAH busca negociar y
obtener un beneficio sobre los demás, pretende hacer las actividades a su gusto y ser él
quien mande.
 Dormir. Es necesario que el paciente logre un buen horario de sueño de acuerdo con la
edad. A muchos niños con TDAH les cuesta trabajo ir a descansar y conciliar el sueño.
Hay que asegurarse de que tenga un sueño reparador que evite el malhumor y le
permita un buen desempeño en la escuela y en casa.
 Comida sana. Si bien no existe una dieta especialmente recomendada, hay que evitar
alimentos que puedan llevar al paciente a la obesidad, además de que no debe
consumir cafeína en la tarde-noche, porque podría alterarle el sueño. Evitar periodos
largos de ayuno en los que disminuye la capacidad de atención y energía cerebral.
 Se recomienda una actividad deportiva en la que el niño utilice su energía, y mejore sus
habilidades motoras y participe en equipo.
 Es indispensable establecer horarios para el desarrollo de las tareas vespertinas
escolares, las cuales con frecuencia requieren la supervisión de uno de los padres o de
un tutor. Para ello es aconsejable contar con un lugar apropiado para desarrollarlas,
libre de estímulos como la televisión, el celular y la computadora. Asegurar periodos de
trabajo entre 40 y 50 min con descansos de 10, además de empezar con aquello que
sea difícil, prolongado o laborioso.
 Que el niño tenga tiempo para jugar y socializar con otros cuando haya completado las
labores de la escuela.
 Evitar que el niño hostigue o abuse de sus hermanos.

EN LA ESCUELA

Los maestros deben conocer, sin generar prejuicios, las condiciones médicas de todos sus
alumnos, ya que éstas pueden influir en las habilidades de aprendizaje y conducta.

Es importante ofrecer información científica actualizada a los maestros, así como darles
recomendaciones de manejo práctico en el aula que faciliten el desarrollo de las habilidades
académicas y sociales del paciente. Es necesario favorecer la comunicación entre el docente y los
padres de familia para identificar tempranamente los beneficios o perjuicios de las estrategias que se
estén implementando.

Las escuelas en México se han enfrentado de diversas maneras, aunque con cautela, al
problema de dar apoyo a los niños con TDAH y problemas de aprendizaje.

71
  La mayoría de los niños con TDAH pueden y deben asistir a un sistema escolar regular o
normal de grupos reducidos, que sea congruente con la forma de ser de la familia. Es
indispensable contar con un docente sensible, deseoso de ayudar a sus alumnos a
alcanzar los objetivos pedagógicos que se plantean.
 Podrá apoyar al niño sentándolo delante, lejos de la ventana y lo más cerca posible de
él, dándole instrucciones personalizadas, asegurándose de que termine el trabajo y
recordándole al alumno que debe colocar todo el material dentro de su mochila para
llevarlo a casa. En caso de apreciarlo muy inquieto puede ponerle tareas específicas
dentro del salón a fin de permitirle movimiento sin generar disrupción del orden. En
ocasiones es óptimo personalizar los exámenes, y asegurarse de que leyó y entendió las
instrucciones.

Algunas estrategias.

a. Apoyo pedagógico y psicológico que se recibe en el mismo plantel durante las horas de
clase, o al término de las mismas.
b. Grupos pequeños de 25 niños o menos que reciben la enseñanza de manera personalizada.
c. Apoyo dentro del salón de un maestro asistente que dirige al niño con TDAH cuando éste
se distrae o desarrolla de manera inadecuada las tareas que se le piden.
d. Existen también talleres vespertinos a los cuales acuden los chicos para aclarar dudas,
hacer la tarea o reforzar alguna materia.
e. Finalmente, pueden beneficiarse también de tutorías vespertinas o de regularización, en
las que se apoya el aprendizaje en una relación personalizada.

Cuando se identifica algún problema específico del aprendizaje se requiere la intervención de

un pedagogo o psicólogo educativo que lo resuelva.

TERAPIAS DE APRENDIZAJE Y EMOCIONALES

La evaluación individual del paciente con TDAH y sus posibles comorbilidades definirá qué tipo
de apoyo requiere. La terapia de aprendizaje asociada a tratamiento médico es más eficaz cuando el
paciente tienen un problema específico del aprendizaje; sin embargo, se requiere una evaluación
psicopedagógica completa para establecer las estrategias y los objetivos que se deben cumplir de
modo mediato; los resultados se deben evaluar de manera objetiva cada seis meses. Las terapias
emocionales y cognoscitivo-conductuales se indican cuando el paciente con TDAH desarrolla
dificultades en el control de sus emociones y socialización, así como ansiedad o depresión.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las recomendaciones internacionales y nacionales vigentes establecen que los fármacos de

primera línea de tratamiento para niños, adolescentes y adultos portadores de TDAH constituyen una
herramienta útil y segura y que deben ser prescritos de manera exclusiva por los médicos.

72
 Es necesario dar información médica actualizada a los padres tanto sobre los efectos positivos
esperados como de los colaterales de los medicamentos, de tal forma que si se presentan tales efectos
los padres puedan reconocerlos e informar al médico de manera oportuna.

Es importante comentar con los padres acerca de la existencia de propaganda no científica y

tendenciosa sobre el poder de abusabilidad, adicción y daño de los medicamentos, y convencerlos con
datos científicos del potencial beneficio del tratamiento farmacológico racional, aprobado por las
academias médicas y las agencias regulatorias.

Todo paciente que esté en tratamiento farmacológico debe acudir cada tres a seis meses con
su médico, quien vigilará la curva de crecimiento y ganancia de peso, el control de los síntomas de
TDAH, la funcionalidad del paciente y la presencia de efectos colaterales.

El fármaco ha de elegirse de acuerdo con el caso en particular, considerando la edad, la

severidad de los síntomas, la comorbilidad (trastornos o enfermedades asociadas), así como las
condiciones económicas y sociales de la familia.

Siempre debe iniciarse con alguno de los fármacos de primera línea aprobados por la
Secretaría de Salud de cada país.

17
¿Qué hacer en casa?
Aurora Jaimes Medrano

Los padres de niños con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) con frecuencia desconocen el trastorno y experimentan desconcierto, se culpan a sí mismos y
se perciben poco eficaces en su estilo de crianza y para enfrentar este trastorno cuando ya ha
generado problemas dentro de la dinámica familiar, escolar y social. Es por ello que los padres deben
informarse sobre el TDAH, con la finalidad de conocer sus manifestaciones clínicas y lograr una mejor
adherencia en el tratamiento.

Las estrategias que se emplean para ayudar a los niños con TDAH en casa y en la escuela se
basan en conceptos de las teorías cognoscitivas del aprendizaje: los padres o tutores promueven
habilidades en los niños para que regulen su conducta, planifiquen y organicen sus actividades para
que puedan ejecutar una tarea que se les dificulte, siendo factores importantes el mantenimiento de
la motivación, el control de la frustración y la flexibilidad para elegir alternativa en la resolución de
problemas.

73
 Asimismo, se considera importante explicar brevemente el TDAH desde un modelo que
describa los procesos cognoscitivos implicados, denominados funciones ejecutivas, que tienen su
sustrato en la corteza cerebral.

Este modelo está conformado por seis áreas que son independientes pero se interrelacionan, y
que emergen desde edades tempranas, se desarrollan y se consolidan en la adolescencia y la edad
adulta.
Las personas sin el TDAH pueden presentar fallas ocasionales en estos procesos; no obstante,
los individuos con el trastorno experimentan graves dificultades y disfunciones psicosociales. Cabe
señalar que, dada la complejidad del trastorno, la manifestación de estas fallas es variable, es decir, no
todas las personas presentan las mismas dificultades ni en todas las áreas.

 Área: activación.
 Características: los pacientes con TDAH tienden a aplazar el inicio de sus
actividades o proyectos, incluso aquellas que consideran importantes las realizan
hasta el último minuto. Es como si no pudieran empezar, y sólo lo hacen cuando
perciben la tarea como algo de aguda emergencia; no saben identificar prioridades
ni manejar su tiempo. Asimismo, esto afecta su forma de organizar la información
y los objetivos.
 Estrategias: enseñar al niño a leer un calendario y un horario de actividades por
realizar en casa. Enseñarle a leer la hora o utilizar un reloj digital, utilizando alarmas
para el inicio o el término de una actividad.
a. Fraccionar o dividir las tareas largas en pequeñas y establecer tiempos para
cumplirlas.
b. Enseñarle al niño a elegir las actividades principales y las secundarias.
c. Es importante que en casa, después de la escuela, los niños cuenten con un horario
en el que se establezca su rutina, la cual debe ser planteada de acuerdo con la
situación real para que se cumpla.
d. Incluir tiempo para organizar su ropa, sus juguetes, la mochila, etc.
e. Anotar en el calendario y el horario las actividades de cuidado personal,
sistematizando el peinarse, lavarse los dientes, etc.
f. Al realizar la tarea se deberá considerar el tener un espacio único y un horario
predeterminado.
 Área: foco.
 Características: se refiere a la capacidad para concentrar la atención y mantenerla
en una tarea, logrando discriminar o filtrar otros estímulos. Es frecuente que ante
los distractores sin importancia (ruidos, personas, mascotas) o cuando se le da
alguna instrucción no pueda seguirla con atención. También puede experimentar
internamente los estímulos distractores, como sus pensamientos o sus necesidades
fisiológicas (sed, hambre, ir al baño, etc.). el foco de atención no se logra en la
lectura de comprensión alargando el tiempo para leer los contenidos y captar el
significado y recordarlo.

74
  Estrategias:
a.Los padres deben dar instrucciones claras.
b.Mantener el contacto visual al hablarle.
c.Comprobar con el niño que recibió la información, es decir, pedirle que la repita.
d.Al hacer la tarea evitar distractores como la televisión, la presencia de mascotas,
etc.
e. Acompañarlo en la misma habitación mientras realiza la tarea, evitando charlas.
 Área: esfuerzo
 Características: se refiere a regular el estado de alerta, mantener el esfuerzo y la
velocidad para procesar la información. Muchas personas con TDAH indican que
pueden realizar proyectos de corto plazo, pero enfrentan dificultades para
mantener un esfuerzo sostenido durante largos periodos de tiempo; ante tareas de
expresión escrita invierten una gran cantidad de tiempo, ya que no sistematizan ni
organizan sus ideas. Asimismo, es frecuente que se experimenten dificultades en la
regulación del sueño y la vigilia.
 Estrategias.
a. Programar en un calendario las actividades o trabajos por realizar.
b. Dividir un proyecto o tarea en etapas.
c. Apoyar al niño para organizar sus ideas en trabajos de expresión escrita,
jerarquizando las ideas y el contenido.
d. Realizar las tareas escolares de acuerdo con el nivel de alerta del niño, es decir,
comenzar con lo difícil y posteriormente con lo fácil, o viceversa, considerando un
tiempo de descanso y el efecto del medicamento.
e. Establecer una rutina de sueño, establecer un horario, evitar realizar actividades
excitantes como ver televisión, hacer ejercicio, etc.
 Área: emoción
 Características; se refiere a la regulación de la expresión y el control de las
emociones. Las personas con TDAH experimentan dificultades para expresar y
manejar la tolerancia a la frustración, el manejo de la ira, la capacidad para retrasar
gratificaciones, las habilidades de afrontamiento en situaciones de riesgo (inducción
al consumo de drogas, violencia, etc.).
 Estrategias:
a. Enseñarle al niño a reconocer verbalmente sus emociones e identificar lo que
siente.
b. No censurar o negar que los seres humanos pueden experimentar emociones
negativas.
c. Enseñarle formas de expresión de las emociones negativas que afecten a los demás.
d. Señalar indicadores de tipo social: expresiones de agrado, desagrado, etc.
 Área: memoria
 Características; se refiere al uso de la memoria funcional y a recuperar la
información almacenada. Con frecuencia las personas con TDAH mencionan que
experimentan grandes dificultades para recordar información, eventos o actividades

75
 recientes; los niños tienden a perder sus útiles escolares, olvidan sus libros para
hacer la tarea, tienen fallas para recordar lo que estudiaron o leyeron o las
instrucciones que les indicaron.
 Estrategias:
a. Los padres deben dar instrucciones cortas.
b. Enseñar estrategias de mnemotecnia donde estudien.
c. Elaborar recordatorios gráficos con pizarrones y notas, colocándolos en lugares
estratégicos o clave.
d. Utilizar alarmas electrónicas.
 Área: acción
 Características: se refiere a dar seguimiento a la propia acción y controlarla. Muchas
personas con TDAH, incluso aquellas sin el trastorno, tienen problemas para
controlar su conducta. A menudo son demasiado impulsivas en lo que dicen o
hacen, así como en su forma de pensar, por lo que responden sin reflexionar en las
consecuencias. Las personas con TDAH experimentan dificultades en la interacción
social, no se dan cuenta de cuándo los demás se sienten desconcertados, heridos o
contrariados por lo que ellas acaban de decir o hacer.
 Estrategias:
a. Enseñarle al niño a través de juegos o lecturas en las que se aborde el tema de
reflexionar antes de actuar o responder a situaciones sociales.
b. Los padres deben indicar al niño que piense en las posibles consecuencias de su
conducta, considerando que obtener una gratificación inmediata no siempre tiene
buenos resultados.
c. El aprendizaje a través de la imitación resulta significativo, más aún cuando los
padres funcionan como modelos por seguir en el control de los impulsos o
respuestas ante las adversidades.

Es importante recordar que el empleo de estrategias para modificar comportamientos debe

llevarse a cabo de forma constante y establecer qué conductas se deberán trabajar y los objetivos por
lograr. Cada avance y cada modificación de la conducta deben ser reconocidos y reforzados
positivamente, ya que esto le ayudará al niño a sentirse más seguro y con el sentido de autoeficacia.

LOS AMIGOS Y LOS HERMANOS

Desde el aprendizaje de habilidades sociales, las relaciones de hermanos son uno de los
precursores más importantes de las relaciones entre iguales y de las relaciones de adultos.

Los hermanos actúan como socializadores y educadores unos de otros, median en la atención y
el control parentales, y proporcionan un contexto similar al de los pares para experiencias
emocionales intensas y negociación del poder. Por ello las experiencias e intercambios propios de la
relación fraterna son insustituibles.

76
 Algunas investigaciones han reportado las características conductuales de los hermanos de
niños con TDAH, encontrando más problemas emocionales y de conducta. Por ello se requiere
considerar esta problemática y no centrar la atención exclusivamente en el paciente, sino incorporar al
tratamiento intervenciones de tipo psicoeducativo en las que los hermanos jueguen el papel de
informantes y ayudadores.

18
¿Cómo trabajar en la escuela?
Aurora Jaimes Medrano

Como se ha descrito en capítulos anteriores, los síntomas del trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH) generan un impacto en la escuela y en las relaciones sociales e influyen
significativamente en la adaptación. Es por ello que el papel del maestro o educador es fundamental,
puesto que se trata de una figura que puede facilitar la adquisición de conductas y habilidades para
regular el comportamiento y obtener un mejor rendimiento escolar e integración con los compañeros
y las personas que representan la autoridad. Asimismo, se considera al maestro como un modelo por
seguir, el cual deberá mostrar una actitud tolerante, flexible y paciente y conocer las características del
TDAH.

Los niños con TDAH pueden presentar otros trastornos psiquiátricos, como los trastornos
específicos del aprendizaje, el trastorno de negativismo desafiante, etc. Esto debe tomarse en cuenta
no sólo en la aplicación de estrategias dentro del aula, sino en la implementación de un programa
psicopedagógico individualizado. Las estrategias que se plantean a continuación pueden ser utilizadas
de forma generalizada en todo el grupo, a fin de no estigmatizar al niño con TDAH.

ESTRATEGIAS GENERALES

 Establecer un ambiente estructurado en el salón de clases, ya que esto ayudas a

fomentar el autocontrol. El niño sabe qué se espera de él y las consecuencias de no
cumplir las normas, las que deberán ser oraciones afirmativas. Hay que explicar por qué
hay que cumplirlas y pactar las consecuencias en caso de no hacerlo.
 Utilizar pizarrones o imágenes como recordatorios de las reglas y actividades.
 Establecer técnicas de modificación conductual a través de la economía de fichas,
sistema de puntos.

77
 En el caso de los niños con TDAH, establecer comunicación directa con los padres y
especialistas de salud mental involucrados en el tratamiento. Esto puede realizarse de forma rápida y
efectiva a través de un registro diario de las conductas “problema” (si se presentan), evaluando su
intensidad o frecuencia. Asimismo, este breve reporte diario será de utilidad para valorar de forma
cuantitativa la mejoría de los síntomas del TDAH. También es recomendable que el maestro solicite
hacer solamente un trabajo a la vez y no presionar a los niños si sabe que éstos han reaccionado con
frustración y pérdida del autocontrol.

En cuanto a estrategias generales en el proceso de enseñanza-aprendizaje, se recomienda que

los maestros utilicen diversas modalidades:

Síntomas de hiperactividad en el niño Estrategias del maestro

Habla en exceso.  Utilizar señales que indiquen “silencio” y “hablar”.

Se levanta constantemente de su
asiento, le es difícil mantenerse
tranquilo.
 Recordar la norma de permanecer sentado el niño
antes de empezar la clase y acordar una señal
privada que le recuerde la instrucción.
 Asegurarse de que el niño dispone del material
necesario para realizar el trabajo y que no tenga
que levantarse.
 Reforzar la conducta correcta.
 Elaborar un plan con el cual el niño pueda llegar a
ponerse de pie, o encomendarle funciones.

Síntomas de falta de atención del niño Estrategias del maestro

Parece no escuchar cuando se la habla  Mantener el contacto visual al hablarle al niño.
directamente.  Tener contacto físico, caminar durante la clase
percatándose de que el niño mantiene la atención.
 Sentar al estudiante cerca de él sin excluirlo del
grupo.
Se distrae fácilmente por estímulos  Evitar estímulos distractores.
irrelevantes.  Trabajo conjunto con los padres para una mejor
organización en casa.
 Dar énfasis en que el alumno se percate de sus
materiales.
 Preparar con anticipación materiales y objetos.

78
  Preguntarle qué fue lo que se dijo y qué
comprendió.
 Además de instrucciones verbales, anotar claves
para recordar la información.
 Revisión de tareas.
 Establecer fechas límite de entrega de tareas y
trabajos y hacerlo del conocimiento de los padres.
 Dividir los proyectos largos en partes y monitorear
No sigue instrucciones y no finaliza el avance.
tareas escolares, encargos u  El niño debe saber las consecuencias de no
obligaciones en el centro de trabajo (no entregar las tareas.
 Llevar un control de tareas completas/incompletas
se debe a comportamiento negativista
o a incapacidad para comprender las para reforzamiento.
instrucciones)

Síntomas de impulsividad en el niño Estrategias del maestro

Interrumpe constantemente  Ofrecer la norma en forma escrita o en un dibujo
en un lugar visible.
 Aprovechar situaciones con otros niños para
mostrar el modelo o la conducta esperados.
 Reforzar la conducta deseada.
 Darle un pequeño margen de interrupción y
permitirle “interrupciones legales” para mejorar el
autocontrol.
 Generar un tiempo para hablar sobre los
sentimientos que genera en los compañeros
cuando invade el espacio de ellos.
 Sentarlo junto a un compañero que tenga buen
comportamiento.
Molesta constantemente a sus  Ofrecerle un espacio para “trabajar” tranquilo.
compañeros, le es difícil monitorear su  Elogiarlo cuando trabaje adecuadamente con los
conducta en ambientes sociales. compañeros.
 Si incumple, usar la técnica conductual de “tiempo
fuera”, diciéndole “Regresa cuando puedas
trabajar en silencio”.

79
 19
Los medicamentos.
Beneficios y riesgos
Óscar Sánchez Guerrero, Matilde Ruiz García

En este capítulo se presentan de manera sencilla los efectos terapéuticos y los colaterales de
los fármacos que han probado ser útiles en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH). Existe una gran cantidad de estudios científicos que demuestran el beneficio
del tratamiento farmacológico a corto y largo plazos en la modificación de los síntomas del TDAH y sus
comorbilidades, por lo que tanto la Organización Mundial de la Salud como las diferentes academias
médicas recomiendan su manejo.

UN POCO DE HISTORIA

En los primeros años del siglo XX, cuando se sabía poco de la conducta y sus alteraciones, se
pensaba que los problemas de los pacientes con lo que hoy se conoce como TDAH se debían a falta de
control moral, esto es, que no habían aprendido a regular su comportamiento, así que se
recomendaba el tratamiento a base de restricciones y castigos.

Al finalizar la Primera Guerra Mundial se presentó una epidemia de influenza en la que los
supervivientes mostraban síntomas parecidos a los pacientes con “deficiencias en el control de la
moral”. Algunos investigadores, como von Economo, encontraron que las secuelas de las encefalitis
por influenza se caracterizaban por trastornos conductuales; poca capacidad para concentrarse en las
tareas, extrema irritabilidad, gran inquietud psicomotriz, etc., por lo que se empezó a considerar que
la causa de los cambios en la conducta de los niños hiperactivos podrían ser lesiones cerebrales
pequeñas, y entonces se inició una polémica sobre si la causa del TDAH era psicológica o de origen
cerebral.

De manera casual, en la década de 1950 se descubrió que los síntomas anteriores disminuían
cuando se administraban sustancias como anfetaminas o metilfenidato a los pacientes. A finales de la
década de 1970 comenzó una verdadera revolución en el campo de las neurociencias y se lograron
conocimientos notables sobre desarrollo infantil, plasticidad cerebral, neurotransmisores en el
cerebro y fisiología cerebral.

Los pacientes con TDAH presentan una alteración del metabolismo (es decir, de la producción o
utilización) de sustancias que actúan en el cerebro, llamadas “neurotransmisores”, específicamente la
dopamina y la noradrenalina. Los neurotransmisores son necesarios para los procesos neuronales
responsables de la atención, la concentración, el control de la impulsividad, etc. Por esta razón, el uso
de medicamentos que regulan la concentración en el cerebro de estos neurotransmisores modifica

80
algunos de los síntomas centrales del TDAH y favorece la corrección de conductas inadecuadas
mediante la aplicación de medidas de modificación del comportamiento.

Principios del tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención

con hiperactividad.

1. Los medicamentos aprobados por la Secretaría de Salud para el tratamiento del TDAH son
el metilfenidato y la atomoxetina.
2. Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos.
3. La dosificación se debe realizar con base en el peso; siempre se inicia con una fracción de la
dosis total y los incrementos se realizan cada semana. Una vez alcanzada la dosis ideal se
debe mantener durante cuatro a seis semanas para evaluar su eficacia.
4. Todos los pacientes que estén bajo tratamiento farmacológico deben ser vigilados por un
médico por lo menos cada tres a seis meses, con el fin de confirmar la mejoría en los
síntomas, la evolución del crecimiento en peso y estatura y la identificación oportuna de los
efectos colaterales. Quienes presentan otros trastornos agregados al TDAH requieren
alguna forma de terapia psicológica y un control más frecuente.
5. El fármaco ha de elegirse de manera individualizada en relación con la edad, el peso, la
comorbilidad, la disponibilidad y el costo.

Es preferible que los preescolares sean evaluados y tratados por médicos especializados en
neuropediatría o paidopsiquiatría. Si bien la información científica acerca de menores de edad es
limitada, los estudios muestran que el metilfenidato y la atomoxetina son tan eficaces en ellos como
en otras edades. También existen otros compuestos (clonidina y guanfacina) que pueden mejorar las
conductas disruptivas y las irregularidades del sueño de los preescolares con TDAH. Los antidepresivos
tricíclicos como la imipramina también pueden ejercer efectos positivos sobre los síntomas cardinales
del trastorno; sin embargo, no deben considerarse como fármacos de primera línea. No es éste el caso
de la carbamazepina y el ácido valproico, útiles en la epilepsia y en trastornos del humor, por lo que no
deben emplearse en el TDAH que no esté complicado con estas enfermedades. Cabe mencionar que
en casos de comorbilidad del TDAH con los trastornos negativista desafiante y disocial es posible
agregar la risperidona en dosis bajas (1 a 1.5 mg/día), de preferencia por tiempo limitado.

 En escolares, adolescentes y adultos con TDAH y con comorbilidad o sin ella, los
fármacos de elección disponibles en México son el metilfenidato y la atomoxetina.
 En casos de comorbilidad es necesario individualizar el tratamiento según el tipo de
síntoma predominante y su severidad.

En los siguientes cuadros se presentan las principales características de los dos tipos de
medicamentos de primera línea aprobados por la Secretaría de Salud en México. Son los denominados
“estimulantes”, que incluyen al metilfenidato y las anfetaminas, y los “no estimulantes”, que incluyen a

81
la atomoxetina y los alfaadrenérgicos. Existen otros medicamentos que también se utilizan para el
tratamiento del TDAH, sin embargo, no son de primera elección, y su administración depende, entre
otras cosas, de la presencia de comorbilidad y de la edad.

Los beneficios generales de estos fármacos incluyen la disminución y el control de los síntomas
centrales: hiperactividad, impulsividad e inatención. Como consecuencia se observa una mejoría en la
interacción de los pacientes con el entorno y en el control de la conducta disruptiva. También se
facilita el trabajo psicoterapéutico con estos chicos y sus familias, ya que, al ser capaces de centrar su
atención y concentración, las modificaciones conductuales se logran de manera más efectiva. Los
medicamentos no tienen la misma eficacia en todos los niños; sin embargo, se considera que 7 de
cada 10 mejoran significativamente. El médico debe decidir cuál es el medicamento indicado para
cada paciente, la dosis y el tiempo de uso para lograr los mejores efectos. Cuando la respuesta al
medicamento elegido no es satisfactoria, o ante efectos secundarios relevantes, es posible cambiar a
otro fármaco. El control de los síntomas no significa que el trastorno desaparezca, pero sí permite que
el niño se adapte mejor a las exigencias académicas y sociales de la vida diaria.

Cuadro 19-1, Fármacos de primera línea para el TDAH

Nombre farmacológico: atomoxetina

Generalidades: Fármaco no estimulante útil en el tratamiento del TDAH

Efecto óptimo a las seis semanas de su utilización
Dosificación por kilogramo de peso, una toma el día de
medicamento de primera línea para el manejo del TDAH.
Efecto persistente a largo plazo.

Restricciones: Grupo IV
No está establecido el riesgo teratógeno
Evitar su uso durante el embarazo
No utilizar en pacientes con hepatopatía activa

Mecanismo de acción: Inhibidor presináptico selectivo del transporte de

noradrenalina.

Indicaciones. TDAH
Posología: 0.8 a 1.8 mg/kg/día, máximo 120 mg/día
60 a 120 mg/día (adulto)
Aprobado a partir de los seis años de edad; su uso en menores
es bajo indicación y responsabilidad del médico.

82
Contraindicaciones Hipersensibilidad a atomoxetina
Evitar su uso en pacientes que consuman inhibidores
selectivos de monoaminooxidasa.
No usar en sujetos con glaucoma de ángulo cerrado.
Evitar su utilización en personas con hipertensión arterial,
taquicardia, enfermedad cerebrovascular.
En pacientes con hepatopatía.

Efectos adversos idiosincráticos Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia,

vómito, hiporexia y reducción de peso.
Hepatitis en 1:100 000 000 de casos.
Sistema nervioso central: cefalea, somnolencia, labilidad
emocional.
Puede incrementar la ideación suicida en pacientes con TDAH
y trastornos del afecto.
Respiratorio: tos y rinorrea
Dermatológico: eritema, dermatitis.

Efectos adversos dependientes Los datos disponibles sobre toxicidad por sobredosis no
de la dosis: demuestran efectos cardiovasculares severos.

Interacciones farmacológicas Evitar su uso conjunto con agonistas beta2 (como albuterol)
importantes: por los efectos cardiovasculares.
El uso concomitante con paroxetina y fluoxetina incrementa 4
a 5 veces la concentración de atomoxetina.

Farmacovigilancia recomendada: Seguimiento cuatrimestral

Se recomienda monitorear el peso, la talla y la presión arterial

Recomendaciones para su uso

Monoterapia
Calcular dosis de 1.2 a 1.8 mg/kg/día por kilogramo de peso en
escolares y adolescentes.

Iniciar con una fracción (entre un tercio y un medio de la dosis

ideal) y realizar incrementos (cada 7 a 15 días)

83
 Se recomienda administrar junto con alimentos sólidos para
evitar gastritis e hiporexia.
Se puede iniciar en la noche durante 7 a 14 días y después en
la mañana con alimentos.
Si el paciente no puede tragar la cápsula, ésta se puede abrir
colocar el contenido en una cuchara de yogur

Beneficios esperados
Mejoría en la atención, la impulsividad y la hiperactividad
Regularización del patrón de sueño, posible control a mediano
plazo de la enuresis.
Mejoría en la conducta oposicionista-desafiante en dosis de
1.8 mg/kg/día
Útil en el TDAH comórbido con tics y ansiedad.
Si no hay efecto terapéutico en seis semanas, reevaluar el
diagnóstico y valorar el cambio de fármaco.
Se debe considerar de manera periódica el retiro paulatino del
medicamento, con el fin de definir la necesidad de continuar
con el tratamiento.

Nombre farmacológico: metilfenidato

Generalidades: Ha sido el fármaco más utilizado durante 60 años para el

tratamiento del TDAH.
Medicamento estimulante de la atención.
No es un medicamento que por sí mismo genere adicciones.
Su uso no protege al individuo contra las adicciones.

Restricciones: Evitan su uso en embarazo y lactancia.

Mecanismo de acción: Bloquea la recaptura de dopamina.

Indicaciones: TDAH
Narcolepsia

Posología: Hidrocloruro de metilfenidato

0.3 a 1.3 mg/kg/dosis

84
 Dosis máxima recomendada: 72 mg/día
Incrementos semanales, dosis-respuesta
Prescripción: dos a tres dosis por día en presentación de
liberación inmediata. Evitar su uso después de las 17h.
Una dosis al día en presentación de liberación controlada por
la mañana.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al fármaco.

Ansiedad grave, agitación, psicosis, hipertensión, glaucoma,
hipertiroidismo y asma.
Pacientes con antecedentes de uso excesivo de sustancias

Efectos adversos idiosincráticos Cardiovascular: taquicardia, hipertensión, palpitación, angina

Sistema nervioso central: nerviosismo, irritabilidad, insomnio,
cefalea, tic.
Dermatológicos: eritodermia.
Gastrointestinales: sequedad de boca y mucosas, dolor
abdominal, estreñimiento, hiporexia, náuseas.
Hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Oculares: visión borrosa
Endocrinos: desacelera la velocidad de crecimiento.

Efectos adversos dependientes Ansiedad grave, psicosis, temblor, midriasis, crisis convulsivas,
de la dosis: vómito, taquicardia, palpitaciones.

Interacciones farmacológicas Incrementa concentraciones séricas de antidepresivos

importantes: tricíclicos y difenilhidantoína.
Usar con precaución con clonidina.
No se utilice en combinación con inhibidores de la
monoaminooxidasa.

Farmacovigilancia recomendada Seguimiento clínico por lo menos cada cuatro meses.

Medir presión arterial, peso y talla.
Vigilar la presencia de signos de depresión o ansiedad.

Recomendaciones para su uso

Monoterapia

85
 Iniciar con un tercio de la dosis ideal, con incrementos
semanales hasta alcanzar la dosis deseada.
Mantener la dosis durante cuatro semanas.
Administrar entre 7 y 9 AM junto con alimentos.
En presentaciones de liberación inmediata hay que evitar el
uso después de las 5PM
Si no hay mejoría entre cuatro y ocho semanas, hay que
reconsiderar el diagnóstico o el cambio de medicamento, o
ambos.
Beneficios esperados
Mejoría en la atención, la impulsividad y la hiperactividad.
Regularización del patrón de sueño, posible control a mediano
plazo de la enuresis.
Mejoría en la conducta oposicionista-desafiante en dosis de
1,8 mg/kg/día.
Útil en el TDAH comórbido con tics y ansiedad.
Si no hay efecto terapéutico en seis semanas, reevaluar el
diagnóstico y valorar el cambio de fármaco.
Se debe considerar de manera periódica el retiro paulatino del
medicamento, con el fin de definir la necesidad de continuar
con el tratamiento.

Nombre farmacológico: imipramina

Generalidades: Se indica cuando el paciente no tolera los estimulantes y la
atomoxetina o son ineficaces.
Fármaco útil si el sujeto (menor de 12 años de edad) tiene
trastorno de atención con depresión o con ansiedad
comórbida.
Su uso requiere valoración cardiovascular previa.

Mecanismo de acción: Incrementa las concentraciones sinápticas de serotonina y

noradrenalina, inhibe la recaptación presináptica de
serotonina y noradrenalina.

Indicaciones. Depresión.

86
 Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad
comórbida con depresión o con ansiedad, o ambas.
Enuresis.
Profiláctico de migraña.
Trastorno por ansiedad, pánico y fobias escolares.

Posología: 1 a 5 mg/kg/día, cada 8 a 12 h.

Incremento semanal.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a tricíclicos.

Cardiopatía, bradiarritmia conocida.
Efectos adversos idiosincráticos: Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa.

Cardiovasculares: hipotensión, arritmia, taquicardia,

hipertensión, bloqueo.
Sistema nervioso central: mareo, somnolencia, cefalea,
agitación, insomnio, confusión, alucinaciones,
desorientación, crisis convulsivas.
Endocrinos: ginecomastia, galactorrea, cambios en la libido.
Gastrointestinales: estreñimiento, sequedad de mucosas,
hiporexia, dolor abdominal.
Genitourinarios: retención urinaria.
Neuromusculares: debilidad, parestesias, neuropatía
periférica.
Hematológicos: depresión de médula ósea.
Efectos adversos dependientes Oculares: visión borrosa
de la dosis:
Bradiarritmia.
Confusión, alucinaciones, estupor, cianosis, taquicardia,
retención urinaria.
No hay antídoto específico para el tratamiento de la
intoxicación.
Se recomienda proporcionar carbón activado y tratamiento
Interacciones farmacológicas sintomático.
importantes:
Incrementa la toxicidad cuando se utiliza con anticolinérgicos,
compuestos anfetamínicos y bupropión.

87
 Disminuye las concentraciones de carbamazepina,
Farmacovigilancia difenilhidantoína, rifampicina y fenobarbital.
recomendada:
Vigilancia cuatrimestral.
Verificar la frecuencia cardiaca y la presión arterial antes y
durante el tratamiento.
Si se sospecha arritmia, realizar ECG.
Evitar uso concomitante de alcohol.

Recomendaciones prácticas para su uso

Evitar su uso en pacientes con trastornos del ritmo cardiaco.
Respuesta terapéutica esperada en cuatro semanas.
Utilizar en monoterapia.
Dosis crecientes por kilogramo de peso y según reacción
clínica.
Beneficios esperados: mejoría en el ánimo, el control de la
enuresis, el comportamiento social, la atención y el patrón de
sueño.

En cuanto a los riesgos del uso de estos medicamentos, es importante hacer algunas
puntualizaciones. Cualquier sustancia que entra en el cuerpo provoca efectos llamados terapéuticos
(los buscados) y secundarios o colaterales (los no buscados), y en el caso de los medicamentos para el
TDAH pueden separarse en los específicos de los estimulantes y los específicos de los no estimulantes.
A continuación se revisan los principales efectos secundarios de estos medicamentos.

 Falta de apetito: es frecuente que al inicio del tratamiento los medicamentos

disminuyan el apetito, lo cual suele ser transitorio. La disminución de peso es menor de
15%. Se recomienda mejora la dieta o agregar algún complemento alimenticio, con lo
que se corrige este problema, así como administrarlos con alimentos.
 Detención del crecimiento en talla y peso: como consecuencia de la falta de apetito
puede haber desaceleración en el incremento de peso y talla. En la actualidad se sabe
que la talla final de los pacientes, en caso de que se vea afectada, lo hará en un margen
de 0.5 cm, y en términos generales este efecto es reversible a largo plazo. La talla final
tiene que ver más con la estatura de los padres que con los efectos de los
medicamentos.
 Aumento de la irritabilidad: en ocasiones tanto los estimulantes como los no
estimulantes pueden generar una sensación de “nerviosismo” o de “irritabilidad”, sobre
todo al principio del tratamiento. En algunos casos se requiere la disminución temporal

88
 de la dosis e incluso la suspensión del tratamiento si la intensidad de los síntomas es
severa.
 Riesgos cardiacos: existe un riesgo muy bajo de que se produzca taquicardia e
hipertensión arterial, que son efectos reversibles, especialmente con metilfenidato. Si
el paciente no ha tenido problemas cardiacos no se requieren estudios cardiológicos
especiales antes de iniciar el tratamiento.
 Riesgos hepáticos: reportados con la atomoxetina, hay algunos casos esporádicos de
hepatitis secundaria a su uso (1:2 000 000). No hay una recomendación especial de
cuidado ni de realización periódica de estudios, a menos que se presenten síntomas de
alteración hepática, razón suficiente para suspender el tratamiento.
 Riesgo de abuso: probablemente éste sea el temor más mencionado por los padres. La
información con que se cuenta en la actualidad muestra que los pacientes con TDAH sin
tratamiento tienen un riesgo mayor de presentar abuso de sustancias por sus propias
características (impulsividad, falta de planeación y no medición de consecuencias, entre
otros). Cuando reciben un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como
psicosocial, ese riesgo disminuye casi a niveles de la población normal. Puede
considerarse que el temor de abusar del medicamento está poco sustentado, sobre
todo si se utilizan las nuevas presentaciones de acción prolongada; no existe riesgo con
el uso de atomoxetina.

Cuadro 19-3. Moduladores del estado de ánimo

Nombre farmacológico: ácido valproico

Generalidades: Antiepiléptico de amplio espectro
No es un medicamento útil para el tratamiento del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Es útil en el tratamiento de comorbilidad (p. ej. TDAH y
epilepsia, y enfermedad bipolar)

Mecanismos de acción: Incrementa las concentraciones del ácido

gammaaminobutririco.
Neurotransmisor inhibidor postsináptico.

Indicaciones: Antiepiléptico de amplio espectro.

Enfermedad bipolar.
Preventivo de migraña.
Agresividad e impulsividad.
Trastornos de conducta.

Posología: 15 a 60 mg/kg/día, cada 8 a 12 h

89
 Iniciar dosis de 5 a 15 mg/kg/día y realizar incrementos
semanales.

Contraindicaciones: Hepatopatía, trastornos en el ciclo de la urea.

Hipersensibilidad conocida al ácido valproico.
Pancreatitis recurrente.

Efectos adversos idiosincráticos
Médula ósea: plaquetopenia (10 a 24%), anemia aplástica
Cardiovasculares: hipertensión arterial, palpitaciones y
edema (3 a 8%).
Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, mareo,
nerviosismo, cambios de personalidad, insomnio (5 a 15%)
Dermatológicos: alopecia (<10%), exantema, petequias.
Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperfagia, hiporexia,
gastritis, hipertransaminasemia transitoria, hiperamonemia,
hepatopatía fulminante, pancreatitis.
Endocrinos, amenorrea, poliquistosis ovárica.

Efectos adversos dependientes de Confusión, sedación, coma, hiperamonemia, hepatopatía

la dosis: fulminante, acidosis metabólica, hipermatremia.
No hay antídoto específico para el tratamiento de la
intoxicación.
Se recomienda tratamiento sintomático, utilizar carbón
activado por sonda nasogástrica y hemodiálisis.

Interacciones farmacológicas El uso concomitante con clonazepan puede producir estado

importantes: de ausencia.
Disminuye concentraciones de clozapina, carbamazepina,
difenihidantoína y fenobarbital, disminuyen las
concentraciones de ácido valproico.
Incrementa las concentraciones y la toxicidad de
lamotrigina, salicilatos y antidepresivos tricíclicos.
Las fenotiazinas incrementan las concentraciones de ácido
valproico.

Farmacovigilancia recomendada: Vigilancia del peso y la talla, medición de presión arterial.

90
 Realizar biometría hemática, valoraciones de transaminasas
y electrólitos séricos si hay evidencia de disfunsión
orgánica.

Recomendaciones prácticas para su uso

Indicación específica: epilepsia parcial o generalizada con o
sin trastornos por déficit de atención.
Contraindicado en pacientes con hepatopatía aguda o
crónica.
Evitar uso concomitante de alcohol.
Dosis crecientes por kilogramo de peso y según respuesta
clínica.
Puede asociarse a estimulantes de la atención, atomoxetina
y antidepresivos tricíclicos.

Nombre farmacológico: carbamazepina

Generalidades: Antiepiléptico útil en el control de crisis parciales con o sin

generalización.
Útil en la terapéutica de comorbilidad (p. ej., TDAH y
epilepsia)

Mecanismo de acción: Antiepiléptico: bloquea canales de sodio y estabiliza la

membrana neuronal.
Deprime la actividad del núcleo ventral del tálamo y
disminuye noradrenalina.
Estimula la liberación de hormona antidiurética.

Indicaciones: Epilepsia parcial y generalizada.

Antineurítica.
Enfermedad bipolar

Posología: 15 a 25 mg/kg/día; utilizar cada 8 a 12 h, iniciar con dosis

de 5 mg/kg/día, con incrementos semanales.
Proporcionar dos o tres tomas al día.

91
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a carbamazepina, oxcabazepina,
antidepresivos tricíclicos.
Uso concomitante con inhibidores de la
monoaminooxidasa.
Contraindicaciones en crisis de ausencia y epilepsias
mioclónicas.

Efectos adversos idiosincráticos: Médula ósea: anemia aplástica, agranulocitosis, exacerba

crisis de porfiria.
Cardiovasculares: hipotensión arterial, bloqueo
auriculoventricular, tromboflebitis.
Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad,
psicosis, coreoatetosis.
Dermatológicos: exantema, eritema multiforme, necrosis
epidémica.
Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperfagia, hiporexia.
Endocrinos: hiponatremia, síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética.
Oculares: visión borrosa, nistagmo.

Vómito, vaciamiento gástrico retrasado, hipomotilidad

Efectos adversos dependientes de intestinal.
la dosis: Somnolencia, diplopía, irritabilidad, agitación psicomotriz,
estupor y coma.
Arritmia cardiaca.
Se recomienda tratamiento sintomático, utilizar carbón
activado por sonda nasogástrica.

Es un inductor del sistema citocromo P-450.

Interacciones farmacológicas Incrementa la toxicidad del acetaminofén.
importantes: Disminuye la eficacia de los antipsicóticos y antidepresivos
tricíclicos por autoinducción enzimática.
Disminuye las concentraciones de benzodiacepinas,
ciclosporina, etosuccimida, difenihidantoína, fenobarbital,
ácido valproico y lamotrigina.

Evaluación médica cuatrimestral.

92
Farmacovigilancia recomendada: Vigilancia del peso y la talla, medición de la presión arterial.
Realizar biometría hemática y valoraciones de
transaminasas y electrolitos séricos si hay datos de
disfunción orgánica.

Recomendaciones prácticas para su uso

Indicación específica: epilepsia parcial con trastorno por
déficit de atención.
Contraindicado en crisis de ausencia.
Evitar uso concomitante con alcohol.
Dosis crecientes por kilogramo de peso y según reacción
clínica.
Puede asociarse a estimulantes de la atención, atomoxetina
y antidepresivos tricíclicos.

El riesgo más grave al utilizar estos medicamentos estriba en la falta de información de los
padres sobre sus acciones, sobre lo que sí hacen y lo que no pueden hacer tales fármacos, sobre los
posibles riesgos y sus efectos secundarios.

Cuadro 19-4. Antipsicóticos atípicos

Nombre farmacológico: risperidona

Generalidades: No es un medicamento para el tratamiento del trastorno

por déficit de atención sin comorbilidad.
Útil en TDAH con comorbilidad, como trastorno de
conducta grave, conductas impulsivas de alto riesgo, tics,
síndrome de Gilles de la Tourette y síntomas psicóticos
asociados.

Mecanismo de acción: Derivado: bezosoxasol

Bloquea los receptores dopaminérgicos D2 y
serotoninérgicos 5HT2, y receptores α1 y α2 adrenérgicos,
receptores H1 histaminérgicos.

Indicaciones: Tratamiento de la psicosis.

93
 Síndrome de Gilles de la Tourette, trastornos generalizados
del desarrollo, trastornos conductuales. Conductas
impulsivas de alto riesgo.

Posología: Iniciar 0.25 mg. Una dosis al día. Incrementos semanales.

Dosis máxima recomendada: 6 mg/día

Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a risperidona.

Enfermedad de Parkinson
Pacientes con mielosupresión.

Efectos adversos idiosincráticos: Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia.

Sistema nervioso central: somnolencia, reacciones
extrapiramidales y distónicas, insomnio, agitación, síndrome
maligno a neurolépticos.
Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperorexia,
estreñimiento, xerostomía.
Dermatológicos: hiperpigmentación y prurito, exantema.
Endocrinos: amenorrea, galactorrea, ginecomastia,
disfunsión sexual.
Oculares: visión borrosa.

Efectos adversos dependientes de Sedación, agitación, taquicardia, hipotensión, distonía,

la dosis: hiponatremia, hipopotasemia.

Interacciones farmacológicas Antihipertensivos: incrementan el efecto hipotensor.

importantes: Inhibe el efecto de bromoergocriptina.
Evaluación clínica cuatrimestral con medición de peso,
frecuencia cardiaca y presión arterial.

Farmacovigilancia recomendada: Realizar electrocardiograma si hay sospecha de arritmia.

Efectuar biometría hemática y perfil hepático si hay
indicación clínica.
Recomendaciones prácticas para su uso:
Indicación: conducta, disciplina, psicosis y agresión.
Evitar uso concomitante de alcohol y otros depresores del
sistema nervioso central.

94
 Dosis crecientes según respuesta clínica.
Beneficios esperados: mejoría en impulsividad, agresividad
y comportamiento social.
Si no hay reacción terapéutica en seis semanas, reevaluar
diagnóstico o valorar cambio de fármaco, o ambas cosas.
Debe considerarse de manera periódica retiro paulatino del
fármaco, con el fin de definir necesidad de continuar con el
tratamiento.

Cuadro 19-5. Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina

Nombre farmacológico: paroxetina y fluoxetina

Generalidades: No son fármacos de primera elección en el tratamiento del
TDAH.
Útiles en comorbilidad con depresión o ansiedad.

Mecanismo de acción: Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina.

Indicaciones: Depresión.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastornos de la conducta alimentaria
Crisis de pánico
Síndrome disfórico premenstrual.

Posología: No hay una dosis ponderal para niños.

La seguridad y la eficacia en niños no ha sido totalmente
probada.
Paroxetina: dosis inicial de 10 a 20 mg/día en dosis
matutina, incrementos semanales. Dosis máxima
recomendada 50 mg/día, 1 a 2 tomas.
Fluoxetina: iniciar dosis de 10 a 20 mg/día en dosis
matutina; realizar incrementos cada semana. Dosis máxima
recomendada: 80 mg/día, 1 o 2 tomas.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a los inhibidores selectivos de

recaptura de serotonina.
No utilizar con inhibidores de la monoaminooxidasa.

95
Efectos adversos idiosincráticos: Sistema nervioso central: irritabilidad, cefalea, insomnio.
Gastrointestinales: náuseas, xerostomía, hiporexia.
Cardiovascular: palpitaciones, hipertensión.
Dermatológico: eritrodermia.
Endocrinos: síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética, disfunción eréctil.
Ocular: visión borrosa.

Efectos adversos dependientes de Náuseas, vómito, hipomanía y crisis convulsivas.

la dosis: No hay antídoto específico para el tratamiento de la
intoxicación.
Se recomienda utilizar carbón activado y tratamiento
sintomático.
Proporcionar diazepam en caso de crisis convulsivas.

Interacciones farmacológicas Uso concomitante con anfetamina incrementa el riesgo de

importantes: síndrome serotoninérgico.
Aumenta la toxicidad de benzodiacepinas y bloqueadores
beta, carbamazepina, clozapina, cimetidina, digoxina,
difenhidantoína.

Farmacovigilancia recomendada: Vigilancia cuatrimestral del peso y la talla, la frecuencia

cardíaca y la presión arterial.
Recomendaciones prácticas para su uso
Indicaciones: depresión/ansiedad
Evitar uso concomitante de alcohol
Utilizar en monoterapia
Dosis crecientes según reacción clínica.
Beneficios esperados: mejoría del estado de alerta, el
estado de ánimo y el comportamiento social.

En casos de TDAH no severo se vale retirar el tratamiento farmacológico durante las vacaciones
de los niños a fin de observar si, por efecto natural del desarrollo, el paciente conserva una mejoría
suficiente de sus síntomas al grado de no necesitar el medicamento. Esto también puede practicarse
cuando se busca aumentar la ingesta de alimentos para compensar el pobre apetito posiblemente
generado durante el tratamiento.

96
 20
¿Son útiles las terapias?
Juan Carlos Reséndiz Aparicio, Bertha Atala de Santillana Verdín

Ésta es una de las preguntas que con más frecuencia se hacen los padres e incluso los médicos
que atienden a niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), y para
contestarla primero habría que especificar el tipo de terapia y sus objetivos. Si se hace referencia a las
terapias dirigidas a mejorar la atención y la concentración habrá que precisar que, aunque sí existen y
son parte del proceso terapéutico de muchos niños, no son tan eficaces como el tratamiento
farmacológico para los propósitos mencionados. Cabe añadir que hay terapias psicológicas efectivas
en el tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales frecuentemente agregados al TDAH, y
también se cuenta con terapias pedagógicas útiles en el tratamiento de los problemas de aprendizaje
tan comunes en los menores con TDAH.

Para establecer cuáles aspectos del funcionamiento psicosocial del paciente pueden
beneficiarse de alguna terapia, lo ideal es contar con la participación de un equipo de profesionales
expertos en las diversas áreas habitualmente afectadas en quienes padecen este trastorno, como paso
previo a la implementación de un tratamiento integral que atienda todas sus necesidades. Varias
disciplinas ofrecen estrategias para promover el desarrollo de habilidades específicas cuando éstas
muestran las deficiencias propias del TDAH. Corresponde al médico la evaluación de las condiciones
físicas y especialmente las neurológicas del paciente, el establecimiento del diagnóstico y el ejercicio
del diagnóstico diferencial, para no confundir algún otro problema médico con un verdadero TDAH. En
este proceso, así como en la exploración de trastornos asociados, se cuenta con el apoyo de
psicólogos, pedagogos y expertos en educación especial, quienes también pueden aplicar pruebas
psicológicas que, entre otras cosas, sirven para precisar el grado de funcionamiento cognoscitivo del
paciente, sus limitaciones en cada una de sus áreas, su nivel de conocimientos según su edad y grado
escolar, así como datos importantes de sus condiciones emocionales. Cuando existen deficiencias en la
coordinación psicomotriz ayuda la intervención del terapista físico. Los informes del maestro
complementan los de los padres y aportan datos indispensables para llegar al correcto diagnóstico
clínico y participar en el tratamiento integral y específico para cada caso.

TERAPIA DE APRENDIZAJE

En otro capítulo de este libro se han mencionado que los chicos con TDAH muestran
dificultades inespecíficas en su desempeño escolar derivadas de los síntomas cardinales del trastorno:
inatención, impulsividad e hiperactividad. Pero además de estas dificultades algunos pueden padecer
trastornos específicos del aprendizaje (TA), como la dislexia, que ya constituyen trastornos agregados
o comórbidos. Cabe aclarar que, con menor frecuencia, tales TA pueden existir sin estar asociados con
un TDAH y pueden ser confundidos con éste. De ahí la importancia de realizar un buen ejercicio de
diagnóstico diferencial para no prescribir medicamentos cuando no se necesitan. Debe mencionarse

97
que existen estudios en los que se ha establecido que los niños con TDAH pueden tener un
incremento del doble en la frecuencia de problemas de aprendizaje; para matemáticas de 13%, para
lenguaje de 14% y para ambas de 23%. Se ha observado también que más de 50% de los niños con
TDAH pueden requerir supervisión académica, teniendo posibilidades de repetir años escolares hasta
en 30% de ellos, y de 10 a 35% podrían abandonar el colegio o no terminar el nivel bachillerato. La
asociación entre TDAH TA es de 30% en promedio y como es lógico el abordamiento terapéutico será
más complejo en este grupo de niños.

Un paciente es portador de un TA cuando su rendimiento en lectura, cálculo o expresión

escrita es sustancialmente inferior al esperado para su edad, escolaridad y nivel de inteligencia, según
lo indican pruebas normalizadas administradas de manera individual. Los problemas de aprendizaje
interfieren de manera significativa en el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana
que requieren lectura, cálculo o escritura.

Con frecuencia la primera sospecha de que existen estas dificultades tanto de déficit de
atención como de trastornos específicos de aprendizaje la detectan los maestros en el salón de clase,
o bien los padres al percibir que sus hijos no cumplen con parámetros acordes a los niños de su edad.

Cuando un niño presenta dificultad para aprender hay que preguntarse:

1. Si tiene la suficiente capacidad intelectual.

2. Si es capaz de mantener un buen proceso de atención-concentración.
3. Cómo se encuentran sus principales vías de entrada de información al cerebro, esto es, su
audición y su visión.
4. Cómo codifica esta información en sus áreas cerebrales correspondientes, todo ello para
después establecer qué ocurre con sus distintas capacidades de memoria, y si todo se da
correctamente, cómo puede expresar lo aprendido mediante la escritura o verbalmente.
Después de esta valoración se requiere la aplicación de una terapia pedagógica o de
aprendizaje a la medida de las necesidades específicas de cada paciente, a partir de lo
revelado en pruebas psicopedagógicas específicas.

Algunos trastornos de aprendizaje tienen una carga hereditaria, por lo que no es raro observar
trastornos similares en los hermanos o en los padres.

Tratar de localizar las áreas del cerebro donde se encuentran las alteraciones precisas ha sido
una preocupación de larga data. Ahora ya se sabe que en el hemisferio cerebral izquierdo residen la
comunicación verbal y la lectura, mientras que en el derecho son más importantes la comunicación no
verbal, las funciones visoespaciales y gran parte de la aritmética. La discalculia se ha asociado con
compromiso de ambos hemisferios, pero con una significativa participación del hemisferio derecho.

En la figura 20-1 se muestra un esquema de los procesos indispensables para que se lleve a
cabo el aprendizaje escolar. En el proceso de evaluación se detectan las fortalezas del paciente: cómo

98
se siente, cómo piensa y cómo se desenvuelve en su medio ambiente, asimismo, se identifican las
áreas de oportunidad que permiten el desarrollo de actividades para facilitar la apropiación del
conocimiento.

Para ello es necesario aplicar pruebas que valoren capacidad intelectual, atención, habilidades
perceptuales, memoria, lenguaje receptivo y expresivo, capacidad gráfica, razonamiento, juicio,
abstracción, lectura, escritura, matemáticas, sistema motor fino y grueso y desarrollo emocional.

Procesos de aprendizaje

Audición
Visión
Lectura
Escritura
Cálculo
Atención
Cognición
Percepción
Memoria
 Pensar
 Razonar
 Inteligencia

Figura 20-1

El tiempo de duración de la terapia de aprendizaje dependerá de la magnitud de las

dificultades del niño. Este apoyo se realiza con la ayuda de especialistas en el área educativa, siendo
un esfuerzo conjunto entre la escuela y los padres de familia.

Una terapia de aprendizaje difiere del apoyo de una maestra, ya que ella trabaja básicamente
en repeticiones de un tema hasta que el alumno logra un conocimiento específico, mientras que la
terapeuta trabaja en la rehabilitación del problema de fondo para resolver no una sola dificultad, sino
las que potencialmente se presenten en la vida escolar derivadas de las deficiencias cognoscitivas.

TERAPIA DE PSICOMOTRICIDAD

Otro grupo de trastornos son los que se refieren al desarrollo de la coordinación. Quienes los
presentan tienden a presentar trastornos de aprendizaje y problemas de adaptación social, además de
torpeza motora e incoordinación. Éstos son los chicos que con frecuencia derraman o tiran cosas a su
alrededor, o bien que chocan o se tropiezan. Asimismo, se observan dificultades en el control de su

99
postura y en el desarrollo de habilidades manuales que interfieren en la calidad y fluidez de los
movimientos, con repercusiones en el trazo al escribir. Estos pacientes se pueden beneficiar de una
terapia para psicomotricidad complementada con ejercicio físico donde se trabaje tono muscular,
coordinación y fuerza.

TERAPIA DE LENGUAJE

Los pacientes que han presentado un trastorno del lenguaje tienen una mayor probabilidad de
desarrollar trastornos de aprendizaje escolar aunque se adquiera el proceso de lenguaje que estaba
retrasado. De una manera muy sencilla las disfasias (término médico para los trastornos de lenguaje)
se dividen en tres posibilidades:

1. Disfasia de recepción, donde la dificultad radica en la incapacidad para llevar a cabo una
adecuada codificación de la información de lo que se escucha.
2. Disfasia de expresión o incapacidad para la expresión correcta, que se divide en niveles:
a. Fonológico (decir correctamente los fonemas o sonidos).
b. Sintáctico (acomodar bien las oraciones).
c. Semántico (utilizar el lenguaje en un contexto adecuado).
d. Pragmático (el lenguaje de uso habitual); este tipo de disfasia es la más frecuente en el
niño.
3. Disfasias mixtas, donde se tiene la dificultad tanto en la recepción como en la expresión.

TERAPIA OCUPACIONAL Y DE INTEGRACIÓN SENSORIAL

La evaluación se centra en identificar los problemas relacionados con:

 El desempeño ocupacional: actividades de la vida diaria, educación, juego, tiempo libre
y participación social.
 Habilidades o componentes del desempeño: motoras, procesamiento, comunicación.
 Patrones de desempeño: hábitos, rutinas y roles.
 Entorno.
 Demandas de la actividad.
En muchos casos las dificultades para mantener la atención, regular el nivel de actividad o
interactuar adecuadamente con el ambiente están relacionadas con un problema de integración
sensorial, y más con un problema de modulación, según Parham y Mailloux. Los datos que hay que
buscar son los siguientes:

 Dificultades en habilidades sociales y participación en el juego.

7Dificultades en las actividades de la vida diaria y en el ámbito escolar.
 Retraso en el ámbito sensoriomotor y en el desarrollo de habilidades motoras finas y
gruesas.

100
 Las actividades y adaptaciones propuestas por el terapeuta ocupacional tienen como objetivo
nutrir sensorialmente al niño. Entre las terapias psicológicas cabe mencionar las conductuales y las
emocionales, además de la educación.

Educación

Es importante explicar al niño, a su familia y a sus maestros la naturaleza de los problemas

propios del TDAH. Este trastorno no se debe a errores de los padres ni del niño, por lo cual no hay que
culparlos. Los niños suelen ser blanco frecuente de críticas por su comportamiento, lo que afecta su
autoestima. Los adultos deben aceptar que tales comportamientos no dependen de la voluntad del
niño, y cuando se presentan deben ser corregidos con calma e inteligencia, con el apoyo en su caso de
sanciones inmediatas y sin dureza.

TERAPIA CONDUCTUAL

La terapia conductual es muy útil y puede ser el único tratamiento que necesiten algunos
pacientes con TDAH. Los problemas que mejor responden a esta terapia son los correspondientes a los
trastornos negativista desafiante y disocial que con tanta frecuencia acompañan al TDAH. Hay
programas de entrenamiento para padres que mejoran sus habilidades de crianza y así reducen el
estrés familiar y el comportamiento negativo de los niños. También pueden disminuir el riesgo
posterior de que éstos abusen de sustancias o desarrollen una personalidad antisocial.

TERAPIA EMOCIONAL

El niño con TDAH puede presentar síntomas de depresión y ansiedad debido a los constantes
regaños de maestros y figuras de autoridad, rechazo social, sentimientos de inadecuación y baja
autoestima al percibirse a sí mismo incapaz de realizar actividades y tareas que los demás esperarían
de él. A través de la psicoterapia emocional se busca proporcionar al paciente un espacio donde se
sienta seguro y tenga una mejor adecuación a su medio escolar, social y familiar.

La terapia emocional se refiere a la variedad de técnicas y métodos que se usan para ayudar a
niños y adolescentes que experimentan dificultades con sus emociones y comportamiento. Aunque
hay diferentes tipos de intervención, todos dependen de la comunicación para lograr cambios en las
emociones y el comportamiento de la persona. La terapia puede involucrar al niño individualmente, a
un grupo o a la familia. En el caso de niños y adolescentes, el jugar, el dibujar, el construir y el
pretender, además del hablar, son formas importantes de compartir sentimientos y resolver
problemas.
El objetivo de este tipo de terapia es adquirir mayor conciencia de las emociones,
pensamientos y conductas, para así ampliar la capacidad de expresarse adecuadamente, mejorar el
control de las emociones y de la conducta derivadas del trastorno, disminuir el comportamiento
negativo y facilitar las herramientas necesarias de autocontrol y solución de problemas, a fin de
desenvolverse de manera satisfactoria y beneficiosa en el entorno.

101
 Las cuatro áreas de intervención son las siguientes:

1. Desarrollo personal: autoaceptación, autoestima. Qué es la autoestima, tipos de

autoestima, conocimiento de sí mismo, se busca modificar pensamientos negativos,
reconocer puntos fuertes y puntos débiles y seguir estrategias para afrontar los puntos
débiles.
2. Desarrollo emocional: identificar tipos de sentimientos y expresar adecuadamente las
emociones.
3. Desarrollo cognoscitivo y conductual: enseñanza de técnicas de autocontrol (respiración
profunda, relajación, autoinstrucciones, imágenes positivas, técnica de la tortuga,
Schneider y Robin, tiempo fuera, cambio de pensameinto).
4. Desarrollo social: relaciones interpersonales y resolución de problemas. Pensar posibles
soluciones, mirar las consecuencias de cada solución, escoger la mejor, llevarla a cabo,
estilos de comunicación (sumiso, agresivo y asertivo).

TERAPIA FAMILIAR

La presencia de uno o más miembros de una familia con TDAH impone a todo el grupo una
cara emocional a la que no siempre se responde de manera adecuada. El terapeuta u orientador
familiar observa la dinámica de las relaciones interpersonales en la familia, sobre todo las relativas a
las actitudes de crianza de los hijos y a los problemas de pareja de los padres donde puede quedar
incluido el paciente. Es evidente que tanto en el hijo con TDAH influyen las disfunciones de la familia
como repercuten en los demás los problemas de él. Este tipo de psicoterapia va dirigido a identificar
las disfunciones del sistema familiar y promover los cambios recomendables para su corrección.

102
 21
La medicina alternativa
Matilde Ruiz García

La experiencia clínica internacional coincide en que el tratamiento ideal del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH) debe ser multimodal, lo cual implica la instalación
simultánea de medidas educativas en casa y en la escuela, el establecimiento de rutinas y estructura
definida y predecible, además de la utilización de medicamentos. Este tratamiento requiere una
inversión a largo plazo de esfuerzo, constancia y dinero, lo que determina con frecuencia que los
padres y los pacientes busquen opciones al tratamiento convencional.

Por la creencia de que la utilización de medicamentos controlados genera riesgos para la salud
se ha desarrollado una gran cantidad de alternativas al tratamiento convencional, las cuales pretenden
ofrecer al paciente un manejo no farmacológico, rápido e inocuo. Tales tratamientos deben ser
evaluados con cautela, ya que a menudo están sustentados con una base seudocientífica, no han sido
probados según el método científico y no han demostrado efectividad superior al placebo.

A continuación se presentan algunos de los tratamientos alternativos más populares.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y NUTRICIÓN

Aunque la observación sugiere que existe una relación entre el TDAH, la nutrición y el
comportamiento, así como una relación entre las alergias y el comportamiento, no hay en la
actualidad información científica absoluta sobre el beneficio de ofrecer una dieta especial a los
pacientes con TDAH.

Se ha sugerido que el TDAH puede ser secundario a reacciones bioquímicas corporales

resultantes del tipo de alimento. Uno de los primeros en relacionar el TDAH con la dieta fue el
alergólogo Benjamín Feingold, célebre por su libro ¿Por qué es hiperactivo su hijo? El autor sostenía
que los niños desarrollan el TDAH como reacción a los colorantes artificiales, a los saborizantes, a
algunos preservadores que pueden estar presentes en la comida procesada y a los salicilatos (un
grupo químico relacionado con la Aspirina) que se encuentran naturalmente en algunas frutas y
verduras. Feingold reportó que la eliminación de estas sustancias de la dieta de los niños con TDAH
disminuía los síntomas de hiperactividad. La idea de que los aditivos puedan causar el TDAH es
particularmente atractiva para aquellas personas que consideran que los aditivos alimentarios son “no
naturales” y que el tratamiento con una dieta sana es inofensivo y parece preferible al tratamiento con
medicamentos. Cuando los niños son expuestos a estas medidas dietéticas de manera abierta algunos
sí muestran un cambio en la conducta. Esto se debe probablemente al cambio de la actitud familiar en

103
relación al niño que permite mejorar las expectativas del niño y de la familia. Es importante mencionar
que en todos los estudios controlados cuidadosamente – en los que la familia no sabe si el niño está o
no en el tratamiento dietético – se ha mostrado que los aditivos (sobre todo los colorantes artificiales)
no producen una hiperactividad significativa (aunque en algunos niños sí producen cambios menores
en la atención).

Ciertos investigadores han sugerido que alrededor de 10% de los preescolares son susceptibles
a alimentos con colorantes y a exceso de azúcares industrializados, y han propuesto el retiro de éstos
(que por cierto no forman parte esencial de una dieta balanceada) a fin de disminuir la conducta
hiperactiva.

VITAMINAS

Algunos científicos han sugerido el uso de megadosis de vitaminas para el tratamiento de niños
y adultos con trastornos neuropsiquiátricos como la trisomía 21, da depresión, la ansiedad y el TDAH.
Investigaciones serias, sin embargo, han demostrado su inutilidad para la mayoría de los trastornos
mencionados.

Las vitaminas indicadas como suplemento en estados deficitarios apoyan una correcta
nutrición, pero no tienen poder curativo por sí mismas. El uso de dosis de 10 a 10 000 veces mayores
que los requerimientos diarios no es recomendable y puede acarrear riesgos, ya que algunas de las
vitaminas se acumulan en el organismo y condicionan graves problemas de salud, como sucede con
las vitaminas D y A.

Existen algunos estudios que sugieren que la deficiencia de hierro y de transferrina produce
conducta hiperactiva e impulsiva, por lo que cuando se identifique anemia por deficiencia de hierro
deberá darse tratamiento suplementario para su corrección. Actualmente la Academia Americana de
Pediatría ha establecido formalmente que no hay indicación para el empleo de la terapia con
megadosis de vitaminas o suplementos en el tratamiento de los trastornos de aprendizaje, el TDAH o
el retraso mental.

OLIGOELEMENTOS

Elementos químicos como cobre, zinc, magnesio, manganeso, cromo y selenio se encuentran
en cantidades muy pequeñas en los tejidos y células de los seres vivos. Se ha tratado de relacionar las
concentraciones séricas de éstos en cabello y orina con trastornos del aprendizaje, autismo y otros,
pero ningún estudio ha demostrado que su deficiencia o exceso cause trastornos en el aprendizaje o
en la conducta, o que esté relacionado con el autismo y los trastornos del desarrollo.

104
 Café

El café contiene cafeína, un alcaloide estimulante del cerebro, y al ser los estimulantes los
medicamentos de elección para este problema, podría inferirse que la cafeína pudiera ser útil en el
tratamiento del TDAH. La cafeína es menos efectiva que los estimulantes y tiene muchos efectos
colaterales indeseables, por ello no debe ser considerada como una modalidad terapéutica útil en
niños con TDAH.

Azúcares refinados

Las observaciones clínicas y los reportes de algunos padres sugieren que los azúcares refinados
pueden promover reacciones conductuales adversas en los niños, especialmente en los preescolares,
y se han propuesto varias explicaciones: una es que ciertos azúcares (glucosa) pueden influir en las
concentraciones de algunos neurotransmisores cerebrales y por ello en el nivel de actividad del niño
con TDAH. Otra explicación es que la ingestión de carbohidratos influye en el nivel de ácidos grasos
esenciales. Así, el nivel de ácidos grasos esenciales podría ser influido por la ingestión de
carbohidratos y secundariamente influir en la producción de insulina. Sin embargo, no existe una
correlación neuroquímica y clínica consistente que sostenga estas aseveraciones. Se han hecho
estudios de la relación entre la ingestión de azúcar y problemas conductuales, problemas de
aprendizaje y TDAH; se ha medido la conducta en el salón de clase después de ingerir sacarosa,
fructosa y placebo, y los resultados no permitieron distinguir entre los efectos fisiológicos de consumir
una fuente de energía y los posibles efectos patológicos por haber ingerido azúcar.

En conclusión, los estudios científicos han encontrado que los azúcares no producen los
síntomas de TDAH. Algunos niños con TDAH pueden responder al azúcar de manera diferente que
otros niños sin ese trastorno, pero los efectos son sutiles.

También se ha sugerido que la hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre) es un factor

determinante en el TDAH. Es una entidad poco común en niños y en general indica una enfermedad
subyacente; clínicamente el paciente desarrolla cefalea, debilidad, irritabilidad, sudoración,
palpitaciones, ansiedad, baja energía, trastornos del estado de alerta y crisis convulsivas. De todos
estos síntomas sólo la irritabilidad podría sugerir el TDAH. El chocolate es otra sustancia que se ha
relacionado equivocadamente con los trastornos del comportamiento.

Alergias

Existe la posibilidad de que algunos niños sean alérgicos a ciertos alimentos y que las alergias
y sus tratamientos puedan producir problemas conductuales. Esto lo han informado algunos pediatras
y alergólogos que sostienen que los pacientes alérgicos tienen problemas de aprendizaje y TDAH con
más frecuencia que el resto de los menores. Algunos médicos creen que las alergias alimentarias son a
menudo la causa de problemas conductuales, pero eso no ha sido demostrado. Los síntomas de una
alergia a alimentos son muy diferentes de los síntomas de TDAH; sin embargo, si se sospecha que un

105
menor con TDAH tiene alergia específica a un alimento, puede mostrar mejoría si se elimina dicho
alimento de su dieta. Es importante mencionar que en la actualidad hay muy poca evidencia de que
las alergias alimentarias desempeñen un papel importante en los problemas de comportamiento
asociados con hiperactividad en el TDAH.

OTROS TRATAMIENTOS

Otro tipo de terapias desarrolladas para tratar el TDAH incluyen el entrenamiento de

integración auditiva (de G. Berard) y el entrenamiento “escucha” (de A.A. Tomatis), que se ofrecen
como tratamientos para trastornos del lenguaje, trastornos de aprendizaje, TDAH, autismo, etc.; sin
embargo, la Academia Americana de Pediatría concluye que no hay elementos científicos que
soporten su beneficio en el manejo del TDAH y los problemas de aprendizaje.

También en años recientes se ha estado utilizando la terapia con delfines o caballos para el
tratamiento de autistas, retrasados mentales y pacientes con otros trastornos del desarrollo. Aunque
sin sustento científico, se siguen utilizando. Se ha intentado transpolar estos resultados a los niños con
TDAH, aunque no hay fundamentos que apoyen su utilidad. La terapia de estimulación visual ha
cobrado auge en los últimos años; no obstante, la Academia Americana de Pediatría y la Asociación
Oftalmológica Americana niegan su utilidad en el tratamiento del TDAH.

Mención aparte merece la técnica del neurofeedback, que ha logrado un desarrollo importante
y se utiliza para el control de afecciones emocionales y conductuales; consiste en el desarrollo del
control y la regulación de la ansiedad y la atención. Algunos reportes refieren una importante mejoría
en niños con TDAH cuando logran el autocontrol de sus estados emotivos y conductuales, y se
considera actualmente un tratamiento de apoyo para algunos pacientes, aunque no es suficiente
como tratamiento único del TDAH.

Hay un gran número de “otras terapias” que prometen resultados maravillosos, como la
magnetoterapia, la medicina cuántica, los factores de crecimiento y regeneración de mamíferos (de
pato, borrego o conejo), las terapias con prismas o lentes, la craneosacral, así como la categorización
en “niños índigo” o “cristal”, carentes de valor científico.

Como conclusión, se puede admitir que el tratamiento multimodal actual para el TDAH no es el
ideal, pero los investigadores están trabajando constantemente en su mejoramiento. Los
medicamentos disponibles son efectivos y seguros y en la gran mayoría de los casos sus ventajas
sobrepasan por completo las posibles desventajas. El riesgo mayor de los tratamientos alternativos
mencionados es que su utilización retarda el inicio del tratamiento adecuado (farmacológico y no
farmacológico), que en el caso de los niños con trastorno de atención puede significar mucho tiempo
de frustraciones y sufrimientos, con el consecuente desarrollo alterado de la personalidad de estos
chicos, además de los graves problemas académicos que podrían llegar a presentar.

106
 22
Riesgos sociales y abuso de sustancias
Óscar Sánchez Guerrero

Durante muchos años se consideró que la problemática única del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) se presentaba en el niño y que estaba relacionada con los
problemas escolares, ya fuese por bajo rendimiento escolar o por alteraciones de conducta, por lo que
si se resolvían dichos problemas se estaría solucionando el TDAH.

Actualmente se reconoce al TDAH como un trastorno crónico que tiene un impacto negativo en
los diversos aspectos de la vida del individuo, que incluyen los aspectos sociales, la relación con los
pares, el manejo de autoridad y el rendimiento académico, y que afecta cada una de las etapas de la
vida de manera diferente, ya que de 30 a 60% de los individuos afectados mantienen síntomas que
generan alteraciones aun en la etapa adulta.

El análisis de la historia natural del TDAH (estudio de la enfermedad cuando no se hace

ninguna acción que modifique su curso, es decir, cuando el paciente no recibe ningún tratamiento y
sólo se observa lo que pasa en cada individuo) ha permitido identificar los perfiles de comportamiento
y los riesgos sociales y personales a los que se expone la población que padece TDAH y determina que
es necesario establecer un tratamiento personalizado multimodal, con la finalidad de modificar las
posibles alteraciones.

Existe cierto número de investigaciones que revisan las condiciones de adultos que tuvieron en
su infancia síntomas de TDAH y que muestran toda una serie de datos que son de mucho interés,
tanto para el trabajo con adultos como para la intervención que debe hacerse cuando el paciente
todavía es menor.

Se han identificado algunas alteraciones resultantes del TDAH por grupos de edad:

 Preescolares: las manifestaciones tempranas del TDAH incluyen elevados niveles de

hiperactividad e impulsividad, lo que determina que estos pacientes requieran un nivel
de vigilancia mucho más estrecho que la población general, con riesgo a accidentes
incrementado. Lo anterior determina estrés y frustración intensas en los cuidadores
principales, así como necesidad de cambios escolares por expulsiones.
 Escolares: están en la etapa de la vida en la que los problemas relacionados con el
TDAH son muy frecuentes y múltiples. En la escuela existen dificultades académicas, de
manejo de autoridad y de relación con los compañeros, quienes a menudo los evitan o
los rechazan; a veces estos chicos son objeto de bullying o, si tienen asociado el
trastorno oposicionista desafiante, son promotores del mismo. En casa los padres

107
 informan de dificultades en el manejo de autoridad y los hermanos los perciben como
agresivos y abusivos. Son frecuentes los cambios de escuela; el índice de reprobación es
tres veces más frecuente que el de los pares; es común la necesidad de apoyo por
tutores vespertinos, terapias psicológicas o actividad deportiva intensa. Existe una
tendencia a frustración, desgaste y depresión por parte del padre responsable del
cuidado principal, ya que con frecuencia existe desobediencia, reto y transgresión de
los límites y las rutinas.
 Adolescentes y adultos jóvenes: si bien existe una disminución de la hiperactividad en
estas etapas de la vida, la inatención y la impulsividad se mantienen y condicionan
dificultades en el funcionamiento de la vida diaria y el rendimiento social y académico,
lo cual está relacionado con un riesgo mayor de presentar conducta antisocial,
especialmente si existe comorbilidad con trastorno oposicionista o trastorno disocial.

También a través de la tríada de síntomas fundamentales del TDAH se pueden analizar y

describir los riesgos a que se enfrentan los pacientes:

Cuando la inatención o la distracción persisten (aun en ausencia de problemas de aprendizaje)

hay una alta probabilidad de que el paciente presente dificultades académicas persistencias, bajo
rendimiento escolar, trabajos incompletos, tareas inconclusas, necesidad de tutorías vespertinas, lo
que incrementa la posibilidad de reprobar años y abandono escolar en secundaria o preparatoria por
resultados insuficientes e inconsistencia. Cuando llega la etapa universitaria existen diversas
investigaciones que muestran que los jóvenes adultos que entran a la universidad llevan ya un rezago
de unos dos años académicos en comparación con sus compañeros, lo que puede llevar a abandono
prematuro de los estudios y a un rendimiento inferior que finalmente se traduce en que no puedan
acceder a los mismos tipos de trabajo, o a los niveles de ingreso que deberían tener, con la
consiguiente frustración y desencanto personal, pero sobre todo con una especie de desventaja social
para enfrentarse al mundo laboral.

También existe una mayor propensión en estas personas a faltar a sus actividades (debido a lo
decepcionantes que pueden ser), a cambiar de trabajo con mayor frecuencia que otras personas y, por
ende, a no ser estables laboralmente hablando.

En relación a la hiperactividad, si bien se sabe que es un síntoma que frecuentemente

disminuye en la etapa del adolescente, permanecen algunos remanentes conductuales que también
pueden ser problemáticos para los adultos jóvenes; lo inquietud física se convierte en “nerviosismo”,
en una sensación de desazón interna, de aburrimiento rápido y fácil, de no poder llenar los tiempos
libres con actividades gratas para el sujeto, y de ahí uno de los elementos para buscar gratificantes
externos que incluyen actividades de alto riesgo, como la velocidad y las actividades extremas. Otro
punto que se debe tener en cuenta como consecuencia de la hiperactividad es el cambio frecuente de
actividades, el cual ya se mencionó en relación al trabajo, pero que también obedece en parte a esta
inquietud, ahora conductual, por establecer relaciones cortas, superficiales, intercambiables y a la
poca capacidad de comprometerse en ellas.

108
 La impulsividad como síntoma del TDAH lleva al individuo como primer punto a tener lo que se
conoce como “búsqueda de lo novedoso”, a no poder centrarse en una actividad, a ser explosivo, poco
tolerante e intrusivo, y a no poder parar cuando debe hacerlo para reflexionar sobre su conducta y
modificarla; esto es tener pobre autocontrol. Este grupo de síntomas probablemente son los más
riesgosos para el futuro, debido a que hay una alta correlación, según diversos investigadores, entre la
impulsividad y la utilización de sustancias tóxicas (alcohol, tabaco y drogas), así como de las conductas
de riesgo social (accidentes automovilísticos, inicio de vida sexual temprana y conductas antisociales).

Evidentemente, el intento de separar las consecuencias dependiendo de cada uno de los

síntomas de base es totalmente artificial y se presenta sólo para mostrar la gran variedad de
alteraciones que se generan, ya que la mayoría de los pacientes presentan los tres síntomas, aunque
en diversa intensidad, y además coexisten con diferentes comorbilidades que determinan mayor
severidad de la repercusión social.

La problemática del abuso de sustancias es la mayor preocupación de los padres y el mejor

ejemplo de esta circunstancia: desde la década de 1980 se empezó a investigar sobre la correlación
entre el TDAH y el gran número de casos que se presentaban de adolescentes y adultos jóvenes con
abuso de sustancias, incluyendo tabaco, alcohol y drogas como mariguana y cocaína. De manera
constante se ha encontrado en estudios realizados en diferentes lugares y por diversos investigadores
que desde que son pequeños los individuos con TDAH tienen una propensión mayor a explorar el uso
de estas sustancias, tanto por su carácter de prohibidas como por las sensaciones novedosas que
puedan tener, así como por la idea y necesidad de transgresión y de poder que se obtiene con su uso.

Existe evidencia de que los pacientes con TDAH tienen tendencia a iniciar el uso y abuso de
tabaco a una edad menor y que mantienen el tabaquismo con mayor intensidad y duración;
igualmente, los que experimenten con mariguana lo harán a edades más tempranas. Esto sucede
específicamente en la adolescencia, que es cuando se presenta una serie de cambios estructurales y
hormonales en el cerebro que preparan al sujeto para el funcionamiento adulto (el desarrollo de sus
lóbulos frontales y las funciones ejecutivas, según los estudios de Giedd), así como para el inicio de la
vida social independiente y con frecuencia poco supervisada.

Es fácil comprender que las personas con TDAH se encuentran en mayor riesgo de utilizar
tóxicos tanto por la distorsión dada por la sustancia como por la alteración del desarrollo cerebral que
presentan en esta época, así como por la falla social y académica, tan frecuentes. En esta conducta de
abuso de sustancias intervienen entonces múltiples factores, como la impulsividad, la hiperactividad,
la falta de previsión de las consecuencias y aun la distracción, dado que el joven encuentra que
algunas de estas sustancias mejoran temporalmente la presencia de algunos de los síntomas, como
sucede con el tabaco, que optimiza la atención.

Existe entonces una gran cantidad de información sobre las consecuencias a mediano y largo
plazos del trastorno por déficit de atención no tratado. Con toda certeza puede decirse que no todas
las personas con TDAH presentarán estas conductas, pero sí que la persona con TDAH está en un

109
riesgo mayor de poder presentarlas. Los factores ambientales, como la desventaja económica y
educativa, la disfunción familiar y algunas comorbilidades, son factores que incrementan el riesgo.

Se sabe que la impulsividad y el fracaso crónico al que están expuestos son determinantes en
la búsqueda de situaciones y actividades novedosas y de alto riesgo de manera temprana, por lo que
hay que estar preparados para dar mayor información a los jóvenes sobre los riesgos probables, y
sobre todo estar más alerta ante estas conductas. Si se sabe que estos chicos tendrán mayores
problemas académicos podrán evaluarse más de cerca sus capacidades académicas para brindar los
cursos o las correcciones más tempranamente, antes de que signifiquen verdaderos lastres en su
formación. No hay que esperar, se sabe qué va a suceder, así que hay que hacer medicina preventiva.

En conclusión, puede decirse que las personas con TDAH tienen mayor riesgo de presentar
problemas en su vida social, académica y profesional, específicamente con el uso y abuso de
sustancias como tabaco, alcohol y otras drogas, sobre todo cuando además del padecimiento de base
presentan comorbilidades como el oposicionismo, el desafío y el trastorno disocial, así como
desventajas sociales (pobreza, deficiente educación familiar, padres con TDAH, uso de alcohol o
depresión, baja cohesión grupal, fracaso escolar y pobre supervisión familiar, entre otras), por lo que
es ideal iniciar tempranamente un tratamiento personalizado e integral para modificar y minimizar
estos riesgos.

23
Grupo de expertos nacionales para el estudio del
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(GENPETDAH)
Matilde Ruiz García, Eduardo Barragán Pérez

Desde el año 2002 la Academia Mexicana de Pediatría, como órgano asesor de la Secretaría de
Sald, reconoció el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) como uno de los
problemas de salud pública emergentes en la sociedad mexicana y convocó al Primer Consenso de
Expertos Mexicanos para el Tratamiento Farmacológico del TDAH y sus Comorbilidades. Éste se llevó a
cabo en la ciudad de Cuernavaca, Morelos, bajo la coordinación de la Dra. Matilde Ruiz, el Dr. Óscar
Sánchez y el Dr. Saúl Garza, y permitió conjuntar a expertos psiquiatras y neuropediatras de diferentes
instituciones, quienes realizaron una revisión bibliográfica extensa y propusieron algoritmos de
tratamiento para una revisión bibliográfica extensa y propusieron algoritmos de tratamiento para el
TDAH según la edad y la comorbilidad. En esta primera reunión se hizo evidente la necesidad de
trabajar en conjunto para unificar criterios y generar información nacional de calidad que permitiese
un óptimo diagnóstico y tratamiento del TDAH. Como productos de este consenso se publicaron un
artículo en el Boletín del Hospital Infantil de México sobre las conclusiones del consenso y el libro
Trastorno por déficit de atención, diagnóstico y tratamiento.

110
 Ante la necesidad de actualizar la información y capitalizar la experiencia previa se realizó el
Segundo Consenso Nacional de Expertos para el Tratamiento Farmacológico del TDAH en el año 2004
en el Hotel Hacienda Galindo, en Querétaro. Esta nueva reunión fortaleció la interacción entre las
diferentes especialidades y permitió difundir las recomendaciones de tratamiento farmacológico por
grupos de edad y comorbilidades para pacientes mexicanos; también promocionó el reconocimiento
del TDAH a nivel social mediante estrategias de diagnóstico temprano con la participación de padres y
maestros. Estas actividades las desarrollaron los doctores Francisco de la Peña, Juan Carlos Reséndiz,
Silvia Ortiz, Juan Manuel Sauceda, Arturo Mendoza, Matilde Ruiz, Salomón Pustilnik y Roberto de la
Fuente, entre otros, quienes encabezados por el Dr. Eduardo Barragán participaron en las
modificaciones de la Ley de Salud y Educación para los Pacientes con TDAH un par de años después.

Con la finalidad de poder establecer un grupo de trabajo que uniera esfuerzos en relación al
estudio, diagnóstico y difusión del TDAH en México, se realizó una reunión en diciembre de 2004 en la
que representantes de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, la Asociación Mexicana de Psiquiatría
Infantil, la Sociedad Mexicana de Neurología Pediátrica y la Academia Mexicana de Neurología, en
presencia de integrantes de la Academia Mexicana de Pediatría y de la coordinación del II Consenso
Nacional de Expertos para el Tratamiento Farmacológico del TDAH, consolidaron el Grupo de Expertos
Nacionales para el Estudio del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (GENPETDAH), y
en diciembre de 2005 se logró su registro como Asociación Civil (GENPE-TDAH, A.C.) y se constituyó la
mesa directiva: como Presidente el Dr. Eduardo Barragán, como vicepresidente el Dr. Francisco de la
Peña, como tesorera la Dra. Silvia Ortiz, como secretaria la Dra. Matilde Ruiz y como vocales los Dres.
Lino Palacios y Juan Hernández, todos ellos investigadores del Hospital Infantil de México “Federico
Gómez” (HIMFG), del Instituto Nacional de Pediatría, del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de
la Fuente” y de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) (figura 23-1).

Esta asociación tiene la finalidad de establecer trabajo solidario entre los diferentes
profesionales de la salud para fortalecer el desarrollo de programas en la detección, vigilancia,
atención, regulación y educación del TDAH en México.

En 2005 se realizó una revisión bibliográfica de las actualidades de diagnóstico y tratamiento

entre miembros del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” (INPRFM), el Instituto
Nacional de Pediatría (INP) y el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” (HIMFG). Ese mismo año
el trabajo conjunto del Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan N. Navarro” (HPIJNN) y el INPRFM logró la
publicación del algoritmo farmacológico para niños y adolescentes con TDAH en México y del libro
Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos por déficit de atención.

Uno de los primeros objetivos de los miembros de GENPE-TDAH, además de continuar el

trabajo al frente de la Comisión de Salud del Senado para consolidar y reconocer el TDAH como un
problema de salud pública y favorecer acciones sociales nacionales, fue la organización del Primer
Consenso Latinoamericano para el TDAH, el cual se desarrolló en la ciudad de México en 2007. Reunió
a psiquiatras y neurólogos latinoamericanos que constituyeron un grupo para la difusión y publicación
de información propia, además de que ofreció la oportunidad de trabajar diferentes países de forma

111
conjunta. Un aspecto fundamental de esta reunión fue favorecer el reconocimiento del TDAH como
una condición médica que requiere soporte gubernamental para su diagnóstico y tratamiento en
todos los países participantes. Participaron 130 expertos latinoamericanos y se promulgó la
Declaración sobre los derechos de los niños y adolescentes con TDAH.

Se publicaron en la revista Psiquiatría los algoritmos latinoamericanos de tratamiento

farmacológico para los diferentes grupos de edad y se definió el mapa de opciones farmacológicas
para los diferentes países. Desde entonces los médicos y psicólogos latinoamericanos han continuado
trabajando.

En 2008 se realizó el Segundo Encuentro Latinoamericano de TDAH en Mendoza, Argentina, y

se consolidó la Liga Latinoamericana para el Estudio del TDAH, y en 2009 se realizó el Tercer Encuentro
Latinoamericano.

A seis años de su fundación, GENPE-TDAH ha mantenido su compromiso de trabajar a favor de

la difusión, del diagnóstico y el tratamiento integral del TDAH en México, objetivo que sus miembros
han promovido en diferentes foros de maestros, padres y médicos de diversas especialidades. Se han
generado varias investigaciones clínicas sobre el comportamiento, diagnóstico y tratamiento del TDAH
en los diferentes grupos de edad. Finalmente, este libro es un esfuerzo más que pretende ofrecer
información actualizada y científica sobre el TDAH, sus manifestaciones clínicas y recomendaciones de
manejo educativo en casa y la escuela, así como datos sobre los tratamientos farmacológicos
aprobados por la comunidad internacional para el TDAH.

“Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida”

Ruiz García, Matilde.
Sauceda García, Juan Manuel
Editorial Alfil
México, 2012

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