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CAPÍTULO 15: Dolor abdominal

Danny O. Jacobs

INTRODUCCIÓN
La interpretación exacta del dolor abdominal agudo es una tarea en particular difícil. Son pocas las situaciones clínicas que requieren tanto criterio,
porque muchos de los problemas anómalos pueden predecirse por síntomas y signos muy sutiles. En cada situación, el clínico debe diferenciar los
trastornos que exigen intervención urgente, de los que no la necesitan y de otros que pueden tratarse mejor sin recursos quirúrgicos. La anamnesis y
la exploración física detalladas y meticulosamente realizadas asumen importancia crítica para orientar el diagnóstico diferencial y permitir la
realización expedita de la valoración diagnóstica (cuadro 15–1).

CUADRO 15–1
Algunos factores esenciales de la anamnesis

Edad

Fecha y forma de comienzo del dolor

Características del dolor

Duración de los síntomas

Sitio del dolor y de su radiación

Síntomas asociados y su relación con el dolor

Náusea, vómito y anorexia

Diarrea, estreñimiento y otros cambios de la función intestinal

Antecedentes menstruales

La clasificación etiológica mostrada en el cuadro 15–2, aunque no es completa, ayuda a la valoración de pacientes con dolor abdominal.

CUADRO 15–2
Algunas causas importantes de dolor abdominal

Dolor que se origina en el abdomen

Inflamación del peritoneo parietal Vasculopatías

Contaminación bacteriana Embolia o trombosis
Perforación apendicular o de otra víscera hueca Rotura de vasos
Enfermedad inflamatoria pélvica Oclusión por presión o torsión
Irritación de tipo químico Anemia drepanocitica
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CAPÍTULO 15: DolorÚlcera perforada
abdominal, Danny O. Jacobs Pared abdominal Page 1 / 9
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o tracción del mesenterio
Dolor intermenstrual Traumatismo o infección de músculos
Obstrucción mecánica de víscera hueca Distensión de superficies viscerales, p. ej., por hemorragia
 Inflamación del peritoneo parietal Vasculopatías Universidad del Valle de México UVM
Contaminación bacteriana Embolia o trombosis Access Provided by:

Perforación apendicular o de otra víscera hueca Rotura de vasos

Enfermedad inflamatoria pélvica Oclusión por presión o torsión
Irritación de tipo químico Anemia drepanocitica
Úlcera perforada Pared abdominal
Pancreatitis Distorsión o tracción del mesenterio
Dolor intermenstrual Traumatismo o infección de músculos
Obstrucción mecánica de víscera hueca Distensión de superficies viscerales, p. ej., por hemorragia
Obstrucción de intestino delgado o grueso Cápsulas de hígado o riñón
Obstrucción del árbol biliar Inflamación
Obstrucción del uréter Apendicitis
Fiebre tifoidea
Enterocolitis o "tiflitis" neutropénica

Dolor referido de un punto extrabdominal

Origen cardiotorácico
Infarto agudo del miocardio Pleurodinia
Miocarditis, endocarditis, pericarditis Neumotórax
Insuficiencia cardiaca congestiva Empiema
Neumonía (en particular, de lóbulos inferiores) Alteraciones, espasmo, rotura o inflamación del esófago
Embolia pulmonar Genitales
Torsión testicular

Causas metabólicas

Diabetes Insuficiencia suprarrenal aguda

Uremia Fiebre mediterránea familiar
Hiperlipidemia Porfiria
Hiperparatiroidismo Deficiencia del inhibidor de esterasa C1 (edema angioneurótico)

Causas neurológicas/psiquiátricas

Herpes zóster Compresión medular o de raíces nerviosas

Tabes dorsal Trastornos funcionales
Causalgia Trastornos psiquiátricos
Radiculitis por infección o artritis

Causas tóxicas

Saturnismo (plomo)
Venenos de insectos o animales
Picaduras de araña viuda negra
Mordeduras de serpientes

Mecanismos inciertos

Abstención del uso de narcóticos

Golpe de calor

En cualquier paciente con dolor abdominal de aparición reciente se debe realizar una valoración inmediata y minuciosa. Las causas más frecuentes de
dolor abdominal al ingreso son dolor abdominal inespecífico, apendicitis aguda, dolor de origen urológico y obstrucción intestinal. El diagnóstico de
“abdomen agudo
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inaceptable por sus connotaciones a menudo engañosas y erróneas. La mayoría de los pacientes que acude con
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CAPÍTULO 15: Dolor abdominal, Danny O. Jacobs
dolor abdominal agudo padece alguna enfermedad de resolución espontánea. Sin embargo, es importante recordar que la intensidad del dolor Pageno
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siempre es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad de fondo. Además, la presencia o ausencia de diversos grados de “apetito”
tampoco es confiable como indicador aislado de la gravedad del problema intraabdominal. Es posible que entre los “abdómenes agudos” los más
 Abstención del uso de narcóticos
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Golpe de calor
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En cualquier paciente con dolor abdominal de aparición reciente se debe realizar una valoración inmediata y minuciosa. Las causas más frecuentes de
dolor abdominal al ingreso son dolor abdominal inespecífico, apendicitis aguda, dolor de origen urológico y obstrucción intestinal. El diagnóstico de
“abdomen agudo o quirúrgico” es inaceptable por sus connotaciones a menudo engañosas y erróneas. La mayoría de los pacientes que acude con
dolor abdominal agudo padece alguna enfermedad de resolución espontánea. Sin embargo, es importante recordar que la intensidad del dolor no
siempre es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad de fondo. Además, la presencia o ausencia de diversos grados de “apetito”
tampoco es confiable como indicador aislado de la gravedad del problema intraabdominal. Es posible que entre los “abdómenes agudos” los más
notorios tal vez no necesiten cirugía, y de los dolores del abdomen, el más leve tal vez sea el signo predictivo de una lesión que necesita corregirse con
urgencia.

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN

Inflamación del peritoneo parietal

El dolor por este trastorno se caracteriza por ser constante y sordo, situado directamente sobre el área inflamada; su referencia exacta es posible
porque se transmite por nervios somáticos distribuidos en el peritoneo parietal. La intensidad de la molestia depende del tipo y la cantidad de
material a la que están expuestas las superficies peritoneales en un lapso particular. Por ejemplo, la llegada repentina de un volumen pequeño de jugo
gástrico estéril y ácido al peritoneo originará mucho más dolor que la misma cantidad de heces neutras fuertemente contaminadas. El jugo
pancreático enzimáticamente activo desencadena dolor e inflamación mayores que el mismo volumen de bilis estéril que no contiene enzimas
potentes. La sangre normalmente constituye solo un irritante leve y cabe esperar que la reacción a la orina sea benigna, de tal forma que a veces pasan
inadvertidas la presencia de una y otra en la cavidad peritoneal, salvo que sea un cuadro repentino y masivo. La contaminación bacteriana, como la
que acaece en la enfermedad inflamatoria pélvica o la perforación de la zona distal del intestino origina dolor poco intenso hasta que la proliferación
de los microorganismos libera un grado extraordinario de mediadores de inflamación. El cuadro inicial en sujetos con úlceras perforadas de la zona
gastrointestinal superior puede ser totalmente diferente, basado en la rapidez con que los jugos gástricos penetran en la cavidad peritoneal y en su
pH. Por todo lo expuesto, es importante la rapidez con la cual el material inflamatorio irrita el peritoneo.

El dolor de peritonitis de manera invariable se intensifica por la presión o los cambios en la tensión del peritoneo, ya sea por la palpación o
movimientos, como el de la tos o los estornudos. De forma característica, el sujeto con peritonitis tiene una actitud tranquila en la cama e intenta no
moverse, a diferencia del paciente con cólicos que puede estar inquieto en su incomodidad.

Otra característica de la irritación peritoneal es el espasmo reflejo tónico de los músculos del abdomen, en el segmento corporal afectado. Su
intensidad depende de la integridad del sistema nervioso, el sitio del fenómeno inflamatorio y la rapidez con que se desarrolla y evoluciona. El
espasmo sobre el apéndice retrocecal perforado o la perforación de los epiplones peritoneales puede ser mínimo o no surgir, por el efecto protector
de las vísceras suprayacentes. Las anomalías abdominales a veces se acompañan de dolor mínimo o no detectable, o ningún espasmo muscular, en
una persona hiporreflexa, en muy grave estado, debilitada, con deficiencias inmunitarias o psicosis. Un cuadro de evolución lenta a menudo atenúa en
grado sumo la magnitud del espasmo muscular.

Obstrucción de víscera hueca

De forma típica, la obstrucción intraluminal desencadena dolor abdominal intermitente o de tipo cólico que no está perfectamente localizado, como el
que surge en la irritación del peritoneo parietal. Sin embargo, es importante no desorientarse por el hecho de que no haya molestias de tipo cólico,
porque la distensión de una víscera hueca también produce a veces dolor constante que muy pocas veces presenta paroxismos.

El cuadro inicial de obstrucción del intestino delgado suele presentarse con dolor periumbilical o supraumbilical intermitente poco localizado.
Conforme se dilata el intestino y pierde su tono muscular puede aplacarse la naturaleza del dolor cólico. En el caso de que se sobreañada la
obstrucción de una estrangulación, el dolor puede propagarse a la zona inferior de la región lumbar si se ejerce tracción en la raíz del mesenterio. El
dolor cólico de la obstrucción del colon es menos intenso y por lo común se sitúa en la zona infraumbilical y puede irradiar a la región lumbar.

La distensión repentina del árbol biliar causa un dolor constante y no cólico; por esa razón, el término cólico biliar es desorientador. La distensión
aguda de la vesícula biliar suele ocasionar dolor en el cuadrante superior derecho, que irradia a la región posterior derecha del tórax o al extremo del
omóplato derecho, pero a menudo se desarrolla cerca de la línea media. La distensión del colédoco frecuentemente origina dolor epigástrico, que a
veces irradia a la zona superior de la región lumbar. Sin embargo, es frecuente que surjan variaciones considerables y que resulte imposible
diferenciar entre tales tipos de dolor.

La dilatación gradual del árbol biliar, como acaece con el carcinoma de la cabeza del páncreas, a veces no causa dolor o genera tan solo una mínima
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La obstrucción de la vejiga por lo común ocasiona dolor poco intenso y sordo en la región suprapúbica. La inquietud sin el señalamiento específico de
aguda de la vesícula biliar suele ocasionar dolor en el cuadrante superior derecho, que irradia a la región posterior derecha del tórax o al extremo del
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omóplato derecho, pero a menudo se desarrolla cerca de la línea media. La distensión del colédoco frecuentemente origina dolor epigástrico, que a
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veces irradia a la zona superior de la región lumbar. Sin embargo, es frecuente que surjan variaciones considerables y que resulte imposible
diferenciar entre tales tipos de dolor.

La dilatación gradual del árbol biliar, como acaece con el carcinoma de la cabeza del páncreas, a veces no causa dolor o genera tan solo una mínima
sensación de molestia en el epigastrio o el cuadrante superior derecho. El dolor de la distensión del conducto pancreático es similar al descrito para la
distensión del colédoco, y además, con frecuencia se acentúa en decúbito y disminuye en posición erecta.

La obstrucción de la vejiga por lo común ocasiona dolor poco intenso y sordo en la región suprapúbica. La inquietud sin el señalamiento específico de
dolor pudiera ser el único signo de distensión vesical en un paciente aturdido. Por el contrario, la obstrucción aguda del segmento intravesical del
uréter se caracteriza por dolor intenso suprapúbico y del flanco que irradia al pene, el escroto y la cara interna del muslo. La obstrucción de la unión
ureteropélvica se manifiesta en la forma de dolor cerca del ángulo costovertebral (fosa lumbar), en tanto que la obstrucción del resto del uréter
ocasiona dolor del flanco que a menudo se extiende en el mismo lado del abdomen.

Trastornos vasculares

Un concepto erróneo y frecuente es que el dolor originado por los trastornos de vasos intraabdominales tiene naturaleza repentina y anómala. Sin
duda, algunos cuadros patológicos como la embolia o la trombosis de la arteria mesentérica superior o la rotura inminente de un aneurisma aórtico
abdominal se acompañan de dolor intenso y difuso; sin embargo, con la misma frecuencia, el paciente con oclusión de la arteria mesentérica superior
presenta solo un dolor cólico difuso o continuo leve durante dos o tres días antes del colapso vascular o de que se presenten las manifestaciones de la
inflamación peritoneal. La molestia aparentemente insignificante y precoz se origina por el hiperperistaltismo y no por la inflamación peritoneal. Por
esta razón, el hecho de que no se desarrolle hipersensibilidad y rigidez en presencia de dolor difuso y continuo (es decir “dolor que no guarda
relación con los signos físicos”) en una persona que posiblemente muestre enfermedad vascular, es un dato muy característico de oclusión de la
arteria mesentérica superior. El dolor abdominal irradiado a la región sacra, los flancos del abdomen o los genitales siempre debe sugerir la posible
rotura de un aneurisma de la aorta abdominal. El dolor puede persistir varios días antes de que sobrevenga la rotura y el colapso vascular.

Pared abdominal

El dolor que se origina en la pared abdominal suele ser sordo y continuo. Los movimientos, estar de pie por mucho tiempo y la compresión acentúan
el malestar y el espasmo muscular. Cuando se forma un hematoma en la fascia del recto, molestia más frecuente hoy en los sujetos que toman
anticoagulantes, puede encontrarse una tumefacción en los cuadrantes inferiores del abdomen. Para distinguir una miositis de la pared abdominal de
una anomalía intraabdominal, que puede generar dolor en el mismo lugar, quizá sea útil el dato de afectación simultánea de otros músculos del
cuerpo.

DOLOR REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ABDOMINAL

El dolor que se irradia al abdomen a partir de un trastorno en el tórax, en la columna vertebral o los genitales, puede constituir un problema
diagnóstico incómodo, porque las enfermedades de la parte superior del abdomen, como la colecistitis aguda o la úlcera perforada, muchas veces
concurren con complicaciones intratorácicas. Una máxima de gran importancia, pero olvidada con frecuencia, afirma que se debe pensar en una
alteración intratorácica en todo paciente con dolor abdominal, ante todo si el dolor está ubicado en la parte superior del abdomen.

La anamnesis y la exploración sistemática dirigidas a descubrir un infarto pulmonar o del miocardio, neumonía, pericarditis o esofagitis graves (las
enfermedades intratorácicas que con mayor frecuencia simulan urgencias abdominales) casi siempre proporcionan pistas suficientes para establecer
el diagnóstico exacto. La pleuritis diafragmática consecutiva a una neumonía o a un infarto pulmonar puede originar dolor en el hipocondrio derecho
y en la región supraclavicular, con obligación de distinguir esta última irradiación del dolor subescapular referido debido a la distensión aguda del
árbol biliar extrahepático. En último término, para averiguar si el dolor es de origen abdominal tal vez se requiera mantener al individuo en
observación varias horas y repetir la anamnesis y la exploración durante ese tiempo hasta conseguir el diagnóstico o decidir los estudios apropiados.

En el dolor irradiado de origen torácico, suele inmovilizarse el hemitórax afectado y disminuir su excursión diafragmática, además de contener la
respiración y de reducir la amplitud de las oscilaciones respiratorias mucho más que cuando se padece una enfermedad intraabdominal. Asimismo, la
contractura de los músculos abdominales causada por el dolor referido disminuye claramente durante la inspiración, mientras que en el dolor de
origen abdominal, la contractura se mantiene durante las dos fases de la respiración. La palpación del abdomen en la zona a la que se irradia el dolor
tampoco lo exacerba y en muchos casos más bien parece aliviarlo.

No es raro que las enfermedades torácicas y abdominales coexistan en un mismo paciente, por lo que a veces es difícil o imposible distinguirlas. Por
ejemplo, es frecuente que un paciente con diagnóstico de enfermedad de las vías biliares se queje de dolor epigástrico cuando sufre un infarto del
miocardio, o que
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previa. Véase
CAPÍTULO 15:elDolor
capítulo 13, para
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El dolor irradiado procedente de la columna vertebral, que suele deberse a la compresión o la irritación de las raíces nerviosas, se acentúa de manera
característica con algunos movimientos, como tos, estornudos o giros inadecuados, y conlleva hiperestesia en los dermatomas afectados. El dolor que
origen abdominal, la contractura se mantiene durante las dos fases de la respiración. La palpación del abdomen en la zona a la que se irradia el dolor
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tampoco lo exacerba y en muchos casos más bien parece aliviarlo.
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No es raro que las enfermedades torácicas y abdominales coexistan en un mismo paciente, por lo que a veces es difícil o imposible distinguirlas. Por
ejemplo, es frecuente que un paciente con diagnóstico de enfermedad de las vías biliares se queje de dolor epigástrico cuando sufre un infarto del
miocardio, o que un cólico biliar produzca un dolor que se irradia a la región precordial o al hombro izquierdo en un sujeto con angina de pecho
previa. Véase el capítulo 13, para una revisión sobre la irradiación del dolor hacia una región ya antes enferma.

El dolor irradiado procedente de la columna vertebral, que suele deberse a la compresión o la irritación de las raíces nerviosas, se acentúa de manera
característica con algunos movimientos, como tos, estornudos o giros inadecuados, y conlleva hiperestesia en los dermatomas afectados. El dolor que
se irradia al abdomen desde los testículos o las vesículas seminales, se exacerba en general con la más mínima presión aplicada a cualquiera de estos
órganos. En estos casos, el malestar abdominal es sordo, continuo y mal delimitado.

CRISIS ABDOMINALES METABÓLICAS

El dolor generado por alteraciones metabólicas puede confundirse casi con cualquier padecimiento intraabdominal. Los mecanismos que intervienen
pueden ser diversos. En algunos casos, como en la hiperlipidemia, la misma alteración metabólica puede acompañarse de una anomalía
intraabdominal, como la pancreatitis, la cual si no se diagnostica puede acabar en una laparotomía innecesaria. El déficit de esterasa de C1 vinculado
con edema angioneurótico suele acompañarse de accesos de dolor abdominal. Siempre que no esté clara la causa de un dolor abdominal, es
necesario pensar en su posible origen metabólico. El dolor abdominal también es un rasgo característico de la fiebre mediterránea familiar (cap.
369).

El dolor de la porfiria y el cólico por saturnismo suelen ser difíciles de distinguir de una obstrucción intestinal, porque ambos conllevan
hipeperistaltismo. El dolor de la diabetes o la uremia es inespecífico y tanto el dolor espontáneo como el provocado por la exploración cambian de
localización e intensidad. A veces, la acidosis diabética se desencadena por una apendicitis aguda o una obstrucción intestinal, de modo que si la
corrección de las alteraciones metabólicas no va seguida de una rápida desaparición del dolor abdominal, hay que sospechar la existencia de un
problema orgánico subyacente. Las picaduras de la araña viuda negra producen dolor y rigidez intensos de los músculos del abdomen y la espalda,
una región que en los padecimientos intraabdominales pocas veces se afecta.

INMUNODEPRESIÓN

Es una tarea muy difícil valorar y diagnosticar las causas de dolor abdominal en personas inmunodeprimidas o por lo demás con deficiencia
inmunitaria grave; ello incluye a receptores de órganos; quienes reciben tratamientos inmunodepresores contra enfermedades autoinmunitarias,
antineoplásicos o glucocorticoides; pacientes con sida o muy ancianos. En tales circunstancias pueden faltar o quedar disimuladas las respuestas
fisiológicas normales. Además, las infecciones poco comunes suelen originar dolor abdominal causado por agentes etiológicos, incluidos el
citomegalovirus, micobacterias, protozoos y hongos. Dichos patógenos afectan todos los órganos gastrointestinales, incluidos la vesícula biliar,
hígado y páncreas, así como del tubo digestivo con perforaciones ocultas o abiertamente sintomáticas de este último tramo. También hay que pensar
en la posibilidad de abscesos esplénicos o infección por Candida o Salmonella, en particular al valorar a personas con dolor en el cuadrante superior
izquierdo o el flanco de ese lado. La colecistitis acalculosa es una complicación relativamente común en personas con sida, asociada con
criptoesporidiosis o citomegalia.

La enterocolitis neutropénica (tiflitis) suele identificarse como causa de dolor abdominal y fiebre en algunas personas con supresión de médula ósea
por uso de antineoplásicos. Hay que considerar la posibilidad de enfermedad de injerto contra hospedador. El tratamiento óptimo de tales pacientes
puede obligar a monitorizaciones con exploraciones seriadas para tener la certeza de que no se necesitan intervenciones quirúrgicas para tratar el
cuadro primario oculto.

CAUSAS NEURÓGENAS

Las enfermedades que dañan los nervios sensitivos ocasionan a veces causalgia, que tiene un carácter ardoroso y por lo común circunscrito a la
distribución del nervio periférico particular. Los estímulos indoloros normales, como el del tacto o cambios de temperatura, pueden ocasionar
causalgia y a menudo se presentan incluso en el reposo. La demostración de puntos cutáneos de espaciamiento irregular con dolor puede ser el único
signo de una lesión previa de nervios. Aunque el dolor se puede desencadenar con la palpación suave, no hay rigidez de la musculatura abdominal ni
alteraciones de los movimientos respiratorios. La presentación de distensión abdominal es poco frecuente y el dolor no tiene relación con el consumo
de alimentos.

El dolor originado de las raíces o los nervios raquídeos aparece y desaparece con gran rapidez y es de tipo lancinante (cap. 17). Éste quizá se deba a
neuropatía por herpes zóster, compresiones causadas por artropatías, tumores, hernias del núcleo pulposo, diabetes o sífilis; no tiene relación con el
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El dolor por causas funcionales no se ajusta a ninguno de los perfiles mencionados; no se han identificado claramente los mecanismos de la
alteraciones de los movimientos respiratorios. La presentación de distensión abdominal es poco frecuente y el dolor no tiene relación con el consumo
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de alimentos.
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El dolor originado de las raíces o los nervios raquídeos aparece y desaparece con gran rapidez y es de tipo lancinante (cap. 17). Éste quizá se deba a
neuropatía por herpes zóster, compresiones causadas por artropatías, tumores, hernias del núcleo pulposo, diabetes o sífilis; no tiene relación con el
consumo de alimentos ni se acompaña de distensión abdominal o cambios de la respiración. La contractura muscular intensa, si está presente, se
alivia con la palpación abdominal o no lo acentúa. El dolor empeora con los movimientos de la columna vertebral y suele afectar el territorio de unos
pocos dermatomas. La hiperestesia es el signo dominante.

El dolor por causas funcionales no se ajusta a ninguno de los perfiles mencionados; no se han identificado claramente los mecanismos de la
enfermedad. El síndrome de colon irritable (IBS, irritable bowel syndrome) es un trastorno funcional del tubo digestivo que se caracteriza por dolor
abdominal con alteraciones en los hábitos de defecación. El diagnóstico se elabora con base en los criterios clínicos (cap. 327) y después de
descartar anomalías estructurales demostrables. Los episodios de dolor abdominal suelen desencadenarse por estrés y su tipo y situación varían
sobremanera. En algunos casos, surgen náusea y vómito. El dolor bien delimitado a la palpación y el espasmo muscular son inconstantes o no
aparecen. Se desconocen las causas de IBS o los cuadros funcionales similares.

ESTUDIO DEL PACIENTE

Dolor abdominal

Son pocos los trastornos abdominales en que la intervención quirúrgica es tan urgente que impida cumplir la norma de estudiar de manera
ordenada y metódica al paciente, independientemente de su gravedad. Solo las hemorragias que amenazan con desangrar al enfermo obligan a
trasladarlo de inmediato al quirófano (p. ej., la rotura de un aneurisma), pero en esos casos se necesitan solo unos minutos para valorar la
naturaleza del problema. En esas circunstancias es preciso eliminar todos los obstáculos, canalizar una vena de calibre suficiente para inyectar de
inmediato los líquidos necesarios e iniciar la intervención quirúrgica. Muchos pacientes de este tipo han fallecido en el servicio de radiología o en el
de urgencias mientras esperaban exploraciones innecesarias. No hay contraindicaciones absolutas para operar cuando se atiende una hemorragia
intraabdominal masiva. Por fortuna, esta situación es relativamente poco frecuente. Tal planteamiento no es válido necesariamente para personas
con hemorragia intraluminal de tubo digestrivo que a menudo se tratan con otros medios (cap. 48). En estos pacientes, el obtener una anamnesis
detallada cuando sea posible es muy valiosa, aunque sea laboriosa y tome mucho tiempo. La toma de decisiones en cuanto a los siguientes pasos se
facilita y es posible hacer un diagnóstico razonablemente preciso antes de realizar más pruebas diagnósticas.

Cuando el dolor abdominal es agudo, el diagnóstico casi siempre se establece con facilidad, pero se obtienen menos aciertos en los individuos con
dolor crónico. El IBS es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal que conviene siempre recordar (cap. 327). Es posible que la
ubicación del dolor ayude a reducir los posibles diagnósticos (cuadro 15–3); sin embargo, la sucesión cronológica de los hechos relatados por el
paciente suele ser más importante que localizar el dolor. Hay que prestar mucha atención a los trastornos extrabdominales que pueden causar el
dolor. No debe renunciarse al empleo de analgésicos o narcóticos hasta que se haya formulado un diagnóstico o un plan de acción definitivo, ya
que es poco probable que el diagnóstico quede encubierto por un uso apropiado de los analgésicos.

En las mujeres resulta esencial llevar a cabo una anamnesis detallada de las menstruaciones. Es importante recordar que las relaciones anatómicas
normales pueden alterarse de manera significa con el útero grávido. El dolor abdominal y pélvico puede desarrollarse durante el embarazo, por
trastornos que no necesitan cirugía. Por último, las cifras de estudios de laboratorio por lo demás destacadas (como leucocitosis), pueden
representar los cambios fisiológicos del embarazo.

En la exploración quizá baste una inspección perspicaz del paciente, por ejemplo, de la cara, la posición en la cama y los movimientos respiratorios,
para obtener pistas valiosas. La cantidad de datos que han de recolectarse es directamente proporcional a la sutileza y la meticulosidad del
explorador. Cuando se ha explorado de manera ruda o brusca a un individuo con inflamación peritoneal es casi imposible que un segundo
explorador consiga valorarlo de modo acertado. En un paciente con sospecha de peritonitis, es cruel e innecesaria la maniobra de provocar el dolor
de rebote al soltar de manera súbita la mano que palpa con profundidad el abdomen. La misma información se obtiene al percutir con suavidad el
abdomen (signo de rebote en miniatura), una maniobra que tiene mucha más especificidad y valor de localización. Si se pide al sujeto que tosa, se
obtiene también el signo de rebote sin necesidad de poner la mano en el abdomen. Además, la demostración forzada del rebote provoca un
sobresalto y un espasmo defensivo cuando se asiste a un paciente nervioso o aprensivo que no tiene verdadero signo de rebote. Una vesícula biliar
palpable puede pasar inadvertida si la palpación es tan enérgica que un espasmo de los músculos voluntarios se superponen a la resistencia
muscular involuntaria.

Igual que con la anamnesis se debe dedicar tiempo suficiente para llevar a cabo la exploración. Los signos abdominales pueden ser mínimos, pero
si se acompañan de síntomas congruentes, tal vez sean de enorme importancia. En la práctica, los signos abdominales pueden faltar por completo
en las peritonitis pélvicas, de modo que es indispensable realizar exploración rectal y pélvica concienzuda en todas las pacientes con dolor
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o la exploración de la pelvis en ausencia de otros signos abdominales, tal vez se deba a procesos
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quirúrgicos, como apendicitis perforada, diverticulitis,
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torsión de un quiste ovárico y muchos otros. Se ha prestado mucha atención a la presencia o
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ausencia de ruidos peristálticos, así como su carácter y frecuencia. La auscultación del abdomen es uno de los métodos menos fructíferos de la
exploración física de los pacientes con dolor abdominal. Las anomalías abdominales agudas, como la obstrucción con estrangulamiento del
 palpable puede pasar inadvertida si la palpación es tan enérgica que un espasmo de los músculos voluntarios se superponen a la resistencia
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muscular involuntaria.
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Igual que con la anamnesis se debe dedicar tiempo suficiente para llevar a cabo la exploración. Los signos abdominales pueden ser mínimos, pero
si se acompañan de síntomas congruentes, tal vez sean de enorme importancia. En la práctica, los signos abdominales pueden faltar por completo
en las peritonitis pélvicas, de modo que es indispensable realizar exploración rectal y pélvica concienzuda en todas las pacientes con dolor
abdominal. El dolor generado por el tacto rectal o la exploración de la pelvis en ausencia de otros signos abdominales, tal vez se deba a procesos
quirúrgicos, como apendicitis perforada, diverticulitis, torsión de un quiste ovárico y muchos otros. Se ha prestado mucha atención a la presencia o
ausencia de ruidos peristálticos, así como su carácter y frecuencia. La auscultación del abdomen es uno de los métodos menos fructíferos de la
exploración física de los pacientes con dolor abdominal. Las anomalías abdominales agudas, como la obstrucción con estrangulamiento del
intestino delgado o la apendicitis perforada, pueden acompañarse de ruidos peristálticos normales. Por el contrario, cuando la porción del
intestino situada por encima del lugar de la obstrucción sufre distensión y edema graves, los ruidos peristálticos quizá pierdan los rasgos propios
de los borborigmos y debilitarse o desaparecer aunque no exista peritonitis. La peritonitis química grave y de comienzo súbito suele relacionarse
con un verdadero silencio abdominal.

A veces, los datos de laboratorio tienen gran valor para atender a un sujeto con dolor abdominal pero, con pocas excepciones, es raro que ayuden a
establecer el diagnóstico. La leucocitosis nunca debe utilizarse como dato aislado para decidir si una intervención está indicada o no. Puede haber
leucocitosis > 20 000/μL en una perforación visceral, pero la pancreatitis, la colecistitis aguda, la enfermedad inflamatoria pélvica y el infarto
intestinal también pueden presentar leucocitosis grave. En los casos de perforación de una víscera abdominal, no es inusual que la concentración
de leucocitos sea normal. El diagnóstico de anemia quizá sea más útil que el recuento de leucocitos, sobre todo si se tienen en cuenta los datos de
los antecedentes.

El uroanálisis es útil para conocer el estado de hidratación o descartar enfermedad renal grave, diabetes o infección urinaria. Puede ser de utilidad
realizar exámenes de laboratorio como medición de nitrógeno ureico sanguíneo, bilirrubinas séricas y pruebas de función hepática. Los valores de
amilasa sérica pueden elevarse en muchas enfermedades distintas a la pancreatitis, como la úlcera perforada, la obstrucción intestinal con
estrangulación y la colecistitis aguda; por tanto, una amilasa sérica alta no excluye la necesidad de una intervención quirúrgica.

Las radiografías simples de abdomen en bipedestación o decúbito lateral tienen utilidad limitada y suelen ser innecesarias en pacientes con
evidencia importante de enfermedades como apendicitis aguda o con una hernia externa estrangulada. Cuando las indicaciones para realizar una
intervención quirúrgica o médica no son claras, se prefiere obtener una tomografía computarizada de dosis reducida que una radiografia de
abdomen durante la valoración del dolor abdominal agudo no traumático.

Hay casos poco frecuentes; el estudio de la porción superior del tubo digestivo con bario o con un medio de contraste hidrosoluble puede
demostrar una obstrucción intestinal parcial que no se habría diagnosticado por otros medios. Si hay dudas sobre la presencia de una obstrucción
del colon, no debe administrarse sulfato de bario por vía oral. Por otro lado, cuando se sospecha una obstrucción del colon (sin perforación), una
radiografía de colon por enema puede ser parte del diagnóstico.

Si no hay antecedentes de traumatismo, el lavado peritoneal se ha sustituido por otras técnicas diagnósticas, como CT y laparoscopia. Se ha
comprobado que la ecografía es útil para detectar una vesícula biliar o un páncreas agrandados, para descubrir cálculos biliares, un ovario
agrandado o un embarazo ectópico. La laparoscopia es de particular utilidad en el diagnóstico de las anomalías de la pelvis, como quiste ovárico,
embarazo ectópico, salpingitis y apendicitis aguda. La ventaja de la laparoscopia sobre la imagenología es que a menudo permite abordar el
problema de fondo en forma definitiva.

Los estudios radioisotópicos con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA, hepatobiliary iminodiacetic acid) pueden servir para diferenciar la
colecistitis aguda o cólico biliar de la pancreatitis aguda. La CT puede demostrar agrandamiento del páncreas, rotura del bazo o engrosamiento de
la pared del colon o del apéndice y las imágenes espiculares o estriadas del mesocolon o del mesoapéndice, las cuales son características de la
diverticulitis o la apendicitis.

En ocasiones, incluso en el mejor de los casos, a pesar de disponer de todos los medios y de la máxima pericia clínica, resulta imposible hacer un
diagnóstico concluyente en la primera exploración. Y, en algunos casos, la intervención quirúrgica está indicada solo sobre bases clínicas. Siempre
que esta decisión sea dudosa, una conducta expectante para repetir la anamnesis y la exploración acabará por aclarar casi siempre la verdadera
naturaleza de la enfermedad e indicará la conducta correcta que convenga seguir.

CUADRO 15–3
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal por localización

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Cuadrante
CAPÍTULO superior
15: Dolor derechoDanny
abdominal, Zona epigástrica
O. Jacobs Cuadrante superior izquierdo
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Colecistitis Enfermedad por úlcera péptica Infarto esplénico
Colangitis Gastritis Rotura esplénica
 diagnóstico concluyente en la primera exploración. Y, en algunos casos, la intervención quirúrgica está indicada solo sobre bases clínicas. Siempre
que esta decisión sea dudosa, una conducta expectante para repetir la anamnesis y la exploración acabará porUniversidad del Vallelade
aclarar casi siempre México UVM
verdadera
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naturaleza de la enfermedad e indicará la conducta correcta que convenga seguir.

CUADRO 15–3
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal por localización

Cuadrante superior derecho Zona epigástrica Cuadrante superior izquierdo

Colecistitis Enfermedad por úlcera péptica Infarto esplénico

Colangitis Gastritis Rotura esplénica
Pancreatitis Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, gastroesophageal reflux Absceso esplénico
Neumonía o empiema disease) Gastritis
Pleuritis o pleurodinia Pancreatitis Úlcera gástrica
Absceso subdiafragmático Infarto del miocardio Pancreatitis
Hepatitis Pericarditis Absceso subdiafragmático
Síndrome de Budd­Chiari Rotura de aneurisma aórtico
Esofagitis

Cuadrante inferior derecho Zona periumbilical Cuadrante inferior izquierdo

Apendicitis Etapa incipiente de apendicitis Diverticulitis

Salpingitis Gastroenteritis Salpingitis
Hernia inguinal Obstrucción intestinal Hernia inguinal
Embarazo ectópico Rotura de aneurisma aórtico Embarazo ectópico
Nefrolitiasis Nefrolitiasis
Enfermedad intestinal Síndrome de colon irritable
inflamatoria Enfermedad intestinal
Linfadenitis mesentérica inflamatoria
Tiflitis

Dolor difuso no localizado

Gastroenteritis
Isquemia mesentérica
Obstrucción intestinal
Síndrome de colon irritable
Peritonitis
Diabetes
Paludismo
Fiebre mediterránea familiar
Enfermedades metabólicas
Enfermedades psiquiátricas

A GRADECIMIENTO
El autor agradece la enorme contribución a este capítulo y su enfoque a William Silen, quien escribió este capítulo por muchos años.

LECTURAS ADICIONALES

BHANGU A et al: Acute appendicitis: Modern understanding of pathogenesis, diagnosis and management. Lancet 386:1278, 2015. [PubMed: 26460662]

CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP: Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. Am Fam Phys 91:452, 2015.

HUCKINS DS et al: Diagnostic performance of a biomarker panel as a negative predictor for acute appendicitis in acute emergency department
patients with abdominal pain. Am J Emerg Med 35:418, 2017. [PubMed: 27876541]
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NAYOR J et al: Tracing the cause of abdominal pain. N Engl J Med 375:e8, 2016. [PubMed: 27509123]
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PHILLIPS MT: Clinical yield of computed tomography scans in the emergency department for abdominal pain. J Invest Med 64:542, 2016.
BHANGU A et al: Acute appendicitis: Modern understanding of pathogenesis, diagnosis and management. Lancet 386:1278, 2015. [PubMed: 26460662]
Universidad del Valle de México UVM
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CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP: Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. Am Fam Phys 91:452, 2015.

HUCKINS DS et al: Diagnostic performance of a biomarker panel as a negative predictor for acute appendicitis in acute emergency department
patients with abdominal pain. Am J Emerg Med 35:418, 2017. [PubMed: 27876541]

NAYOR J et al: Tracing the cause of abdominal pain. N Engl J Med 375:e8, 2016. [PubMed: 27509123]

PHILLIPS MT: Clinical yield of computed tomography scans in the emergency department for abdominal pain. J Invest Med 64:542, 2016.

SILEN W, COPE Z: Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen , 22nd ed. New York, Oxford University Press, 2010.

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CAPÍTULO 15: Dolor abdominal, Danny O. Jacobs Page 9 / 9
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