TEMA 1.

EL ROL DEL CLIENTE

EN LA RELACIÓN
TERAPÉUTICA
1.1. Introducción
La gran complejidad que comporta la práctica de la psicoterapia hace que la propia relación
terapéutica y el papel que en esta juegan cliente y terapeuta sean susceptibles de concepciones
diversas.
• Metáfora-raíz → concepto que da forma a la percepción del mundo y a la interpretación
de la realidad. Hay 2 tipos de metáforas-raíz de la psicoterapia:
1. Terapia como relación de autoridad asimétrica y el paciente como receptor de
un tratamiento, obedecer el tratamiento prescrito.
2. Terapia como relación de construcción colaborativa y el paciente como
protagonista activo del cambio terapéutico.

Autoritarismo Construcción colaborativa

Soy el terapeuta y debo usar mi posición para Mi deber es usar mi posición de terapeuta para
tener el poder en la relación con el cliente. crear una relación de igualdad y colaboración.

El experto soy yo. Yo y mi cliente colaboramos como expertos en

temas diferentes.

Sé cómo el cliente debe vivir su vida. Se crea un espacio para que el cliente reflexione y
planifique cómo quiere vivir su vida.

El cliente no tiene por qué conocer mis planes, Hago público mis planes, ideas e hipótesis como
ideas e hipótesis. forma de consensuarlos.

Mi trabajo consiste en el uso estratégico de Mi trabajo consiste en la creación de diálogos que

técnicas. generan cambio.

Mi trabajo consiste en hacer cambiar a las Mi trabajo consiste en ayudar a las personas a
personas. cambiarse a sí mismas.

1
 El cliente mejora si cumple mis prescripciones. El cliente mejora si se muestra proactivo,
participativo e implicado en la terapia.

La relación con el cliente es secundaria, lo La relación con el cliente es esencial y de la

importante son las técnicas. calidad de este depende el éxito de la terapia.

El problema del cliente es producto de alguna El cliente está. bloqueado en su procesos de

disfunción, déficit o patología. funcionamiento óptimo.

Relación terapéutica: relación profesional

1.2. El cliente: ¿receptor de un tratamiento o protagonista activo

del cambio?
Hay 2 grandes concepciones:
• Modelo médico o autoritario ⇒ cliente con un rol pasivo de receptor del tratamiento.
• Modelo psicológico o colaborativa ⇒ cliente con un rol activo del cambio terapéutico.

Bohart y Tallman (1999) identifican las premisas básicas del modelo médico o autoritario donde
el paciente tiene un rol pasivo:
• En la etapa inicial de la relación terapéutica ⇒ el paciente tiene que aportar
información objetiva, veraz y objetiva y someterse con su mayor disposición a aquello
que el terapeuta considere conveniente.
• En referencia al tratamiento y ha establecido el diagnóstico ⇒ el paciente tiene que
cumplir con las prescripciones del terapeuta.
• Las variables del paciente ⇒ personalidad, motivación, recursos psicosociales, etc.
Estas variables son consideradas como placebo.

En cambio cuando el modelo es psicológico o colaborativo, donde el paciente tiene un rol activo,
las premisas básicas son:
• El cliente es el principal agente activo del cambio.
• El cambio terapéutico se da sobre todo en la vida cotidiana, y no sólo en la sesión de
terapia. Los cambios se dan a nivel conductual, emocional y relacional.
• Las variables del paciente ⇒ personalidad, motivación, recursos psicosociales, etc., se
contemplan como esenciales para la base del éxito terapéutico.

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1.3. La relación psicoterapéutica: ¿autoridad asimétrica o
colaboración co-constructiva?
Según Bohart y Tallman (1999) las características básicas de un modelo de autoridad
asimétrico son:
• El terapeuta es visto como figura de autoridad, el cual debe saber cuál es el problema del
cliente. El conocimiento del terapeuta es experto y debe establecer un diagnóstico para
elaborar un pronóstico y establecer un tratamiento.
• El tratamiento se tiene que ajustar al trastorno y si hace efecto es por sus ingredientes
activos y no a los procesos psicológicos del paciente.
• La relación interpersonal entre terapeuta y paciente importa como forma de fomentar el
cumplimiento de las prescripciones terapéuticas (“anestésica”), y no porque se le
suponga un efecto terapéutico de por sí.
El cambio tiene que ser en tu día a día, en tu vida cotidiana.

Según Bohart y Tallman (1999) las características básicas de un modelo de colaboración y co-
constructivo son:
• Las personas nos cambiamos a nosotros mismos en terapia y en la vida cotidiana. Este
cambio puede verse facilitado por los recursos que ofrecen las orientaciones terapéuticas.
• Rol del terapeuta ⇒ proveedor competente de recursos para incrementar la inteligibilidad
y fomentar la transformación de los problemas.
• La calidad de la relación interpersonal entre terapeuta y paciente se considera esencial
porque la terapia se considera una exploración conjunta de nuevas formas de construcción
más satisfactorias. El terapeuta se tiene que adaptar al paciente.

1.4. Evidencia empírica sobre el rol del cliente en la relación

terapéutica
Cuando se estudió si alguna de las terapias tenía más efectividad que el resto, el resultado fue →
ningún modelo teórico supera a los demás en términos generales de efectividad = ausencia de
eficacia diferencial.

La conclusión que se extrae es que a pesar de que cada modelo terapéutico tiene sus características
diferenciales, también tienen elementos en común como el vínculo terapéutico entre el cliente y
el terapeuta o la empatía.

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Entonces llegó la Presidential Task Force on Evidence-Based Practice que integró la mejor
investigación disponible y del conocimiento clínico experto en el contexto de las características,
cultura y preferencias del paciente.

Investigación de Lambert (1999) → sobre los factores que explican el cambio terapéutico,
identificó que el 40% de los pacientes cambiaba por cambio extraterapeutico, el 30% por la
relación terapéutica, el 15% por las t.cnica aplicadas y el otro 15% por las expectativas del
paciente o el efecto placebo.
1. Cambio extra terapéutico → factores que forman parte del paciente (ej: personalidad),
y de su entorno (ej: apoyo social) y que contribuyen a su mejoría independientemente de
su participación en la terapia.
• Ejemplos: Gravedad del problema, motivación, competencias relacionales,
mentalidad psicológica y red social.
2. Relación terapéutica → entre el terapeuta y el paciente. Los factores de la relación
terapéutica que están relacionados de manera fiable con los resultados del paciente
incluyen la alianza terap.utica en la terapia individual, terapia de pareja, psicoterapia con
adolescentes, la colaboración, acuerdo de los objetivos, cohesión grupal, la empatía del
terapeuta, el feedback del paciente, manejo de la contratransferencia y la reparación de
las rupturas de la alianza terapéutica.
3. Técnicas → es muy posible que algunas técnicas específicas (ej. exposición ante fobias),
sirvan para activar algún factor común o transdiagnóstico con algunos pacientes en
concreto.
4. Expectativas (efecto placebo)→ anticipaciones del paciente respecto a la ayuda que
recibe y/o credibilidad de la terapia tal como la percibe. El “efecto placebo” como
sinónimo de un ingrediente que tiene un efecto puramente psicológico.

Variables investigadas que han demostrado contribuir al buen pronóstico de la terapia:

a. Locus de control interno y elevadas expectativas de autoeficacia → provoca que se
atribuya la mejora terapéutica a sus propios recursos.
b. Concepto de uno mismo con el síntoma como alejado del ideal → provoca un aumento
de la motivación por el cambio.
c. Correlación negativa entre la construcción de uno mismo antes de la aparición del
síntoma y ahora → provoca un aumento de la motivación por el cambio.
d. Actitud de apertura vs. defensiva en terapia; cooperativa vs. resistente y colaborativa
vs. controladora o dependiente.
e. Con un buen nivel psicosocial y elevada motivación para el cambio.

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Los estudios demuestran que la compatibilidad entre terapeuta y paciente puede influir en el
establecimiento de la alianza terapéutica y ésta influye en el resultado de la terapia.

La clave está en la adecuación de la terapia a las variables psicológicas del paciente que median
en la vivencia del trastorno. En la mayoría de los estudios se encuentra una relación positiva entre
la alianza y el resultado final de la psicoterapia.

Hay 5 metatemas desde la perspectiva del cliente ante el desarrollo de la alianza terapéutica:
1. Que el terapeuta sea competente y cálido.
2. Ser entendido como una persona completa.
3. Sentirse apreciado, tolerado y apoyado.
4. Obtener fuerza y esperanza para el futuro.
5. Superar los miedos iniciales y la reticencia hacia la psicoterapia.
Desde la perspectiva del terapeuta se desarrollan 6 metatemas generales:
1. Equilibrar las intervenciones técnicas y la calidez interpersonal.
2. Mostrar un deseo genuino de entender al paciente.
3. Apoyar abiertamente la iniciativa del cliente.
4. Ajustarse para crear una sensación de seguridad.
5. Prestar atención al lenguaje corporal.
6. Proporcionar experiencias útiles durante la primera sesión.

1.5. La relación terapéutica: práctica basada en la evidencia y

evidencia basada en la práctica
En 2006 la APA definió la práctica basada en la evidencia en psicología como compuesta por 3
fundamentos:
1. La integración de la mejor información disponible.
2. La experiencia clínica en el contexto.
3. Las características del cliente incluidas sus preferencias:
• De actividad → lo que el cliente espera que él y el terapeuta realicen en el
tratamiento.
• Enfoques terapéuticos → como el psicoanálisis, cognitivo, conductual, etc.
• De terapeuta → tipo de terapeuta con el que le gustaría trabajar.

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Las conductas específicas de los terapeutas que resultan más conducentes a una relación
terapéutica eficaz son: empatía, colaboración con el cliente, consideración positiva y/o apoyo,
congruencia, recopilar e incorporar feedback del paciente, acuerdo sobre metas, adaptación de la
terapia a las características, estilo de afrontamiento, estilo de apego, reactividad y resistencia del
paciente.

1.6. Síntesis e implicaciones para la práctica de la terapia

• A pesar de las diferencias en los ingredientes activos de los diferentes tratamientos
psicoterapéuticos, ningún modelo teórico ha demostrado hasta ahora superar a todos los
demás en términos generales por lo que respecta a la eficacia de la terapia.
• La calidad de la alianza terapéutica permite predecir los abandonos prematuros del
tratamiento.
• Alianza terapéutica → combinación de acuerdo sobre objetivos de la terapia, acuerdo
sobre las tareas relevantes para el cambio y vínculo emocional seguro entre el paciente y
el terapeuta.
• Parece mucho más fundamentada la visión de la psicoterapia como relación de
construcción colaborativa y el cliente como protagonista activo del cambio terapéutico
que la terapia como relación de autoridad asimétrica y el cliente como receptor de un
tratamiento.

1.7. Explicaciones teóricas

¿Cuáles son los dos modelos desde los cuáles se da sentido a la terapia?
La psicoterapia se puede concebir como tratamiento, y podemos ver cómo influye en la
comunicación o las relaciones interpersonales entre el terapeuta y el paciente al resultado de la
intervención.
• Importancia de la primera impresión ⇒ te haces una primera impresión de una persona
entre los 7 y 12 primeros segundos en la que la conoces. Y en este tiempo decides si
puedes confiar en esa persona y si la puedes respetar. Para cambiar una primera impresión
negativa cuesta 15 evidencias contrarias para modificarla.
• Importancia de la calidez ⇒ la gran parte de los pacientes evalúa y valora mucho más
la calidez que la competencia del profesional o terapeuta que tiene delante en un primer
momento.
• La aceptación incondicional tiene un límite ⇒ legal (ejemplo: cuando el padre no lleva
a los hijos a la escuela), ético (ejemplo: cuestión de supervisión pero es complicado
demostrar, ayudar a hacerle entender al padre que estoy mejor con la madre por la
custodia) y moral (ejemplo: depende de cada uno de nosotros).
• La terapia se centra en ayudar a la persona para ser lo que ella quiere ser.

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¿Como cliente, que se espera de mí?
• Sumisión vs liberación de cambio
• Cliente sumiso → el paciente debe hacer lo que yo como terapeuta diga para que
pueda mejorar.
• Cliente que lidera el cambio → el protagonista del cambio es el cliente, por muy
bueno que sea el terapeuta si el cliente no quiere cambiar la terapia no funciona.
• Autoridad vs colaboración
• Autoridad → cliente sumiso.
• Colaboración → cliente que lidera el cambio.

La alianza terapéutica:
• Vínculo emocional ⇒ la psicoterapia no se empieza hasta que no se establece el vínculo
terapéutico.
• Acuerdo sobre tareas ⇒ se deben adaptar las técnicas al cliente, según sus gustos.
• Acuerdo sobre objetivos ⇒ si no hay acuerdo en los objetivos, no hay una alianza
terapéutica. El terapeuta debe resolverlo y buscar otra técnica.

Qué es lo que hace que la terapia funcione:

Sin una alianza terapéutica no hay nada que hacer y también hay que adaptar la terapia al paciente.
La relación y tratamientos adaptados.
• Alianza terapéutica ⇒ combinación de acuerdo sobre los objetivos de la terapia, acuerdo
sobre las tareas relevantes para el cambio y vínculo emocional seguro entre el paciente y
el terapeuta.

Las habilidades del terapeuta eficaz, que es lo que hace que sea un buen terapeuta:
• Conjunto sofisticado de habilidades interpersonales (sociales) ⇒ como por ejemplo
saber hacer una crítica de forma constructiva, saber expresar de forma delicada una
cuestión, saber dar un feedback de manera adecuada, la empatía, la inteligencia
emocional, etc. Estas habilidades hacen que un terapeuta sea mejor porque hace que la
comunicación con el paciente sea mejor y que el comentario que haga el profesional no
hiera la sensibilidad del cliente. Si el terapeuta es flexible y tiene complejidad emocional,
empatiza con el otro. La sofisticación de poder comprende a la otra persona.
• Capaz de construir confianza, credibilidad y comprensión ⇒ porque lo que explica el
paciente es algo íntimo y por tanto, lo último que quieres es que el terapeuta te juzgue.
Lo que el paciente quiere es que transmita confianza para explicarle lo que te pasa.

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• Capaz de mantener una alianza con el paciente ⇒ combinación de acuerdo sobre los
objetivos de la terapia, acuerdo sobre las tareas relevantes para el cambio y vínculo
emocional establecido entre el cliente y el terapeuta. El terapeuta lo sabe hacer porque
esto explica el resultado positivo en la eficacia. Hay tiempo para establecer alianza.
• Tiene una explicación aceptable y adaptativa de la condición o problema del
paciente ⇒ es necesario que el terapeuta tenga una explicación de lo que le pasa al cliente.
Influye el aspecto de la teoría formal o marco conceptual. Es importante dar una
explicación convincente para el paciente y que sea adaptativa para que quede claro que
es lo que se está haciendo en terapia y para que al paciente le de tranquilidad. También
debe ser capaz de adaptarse al problema del paciente.
La explicación puede ser integradora (combinar elementos de diferentes corrientes
teóricas). Explicarle al paciente lo que le pasa a partir de su lenguaje “según lo que me
has comentado, considero que...” y que el paciente crea que su terapeuta es bueno a través
de la explicación adaptable y flexible.
• Ejemplo: no le explicaras igual a un camarero que a un informático.
• Tiene un plan y se muestra flexible ⇒ hay que tener un programa y unos objetivos a los
que el paciente debe saber cuáles son y si está de acuerdo. El paciente debe saber que se
está haciendo y no tiene que percibir que improvisamos o solo seguimos el hilo de la
conversación. Esto permite que se desarrolle una sensación de dominio y de que todo
tiene un sentido.
• Influyente, persuasivo y convincente ⇒ importancia significativa, ya que el paciente
tiene que transmitir que está convencido y confiado dado que genera más confianza. Esto
es importante para que el paciente crea en lo que estás diciendo y pueda acceder al
cambio.
• Ejemplo: Se puede motivar al paciente para que active el cambio “yo confío en
ti, seguro que en la próxima sesión me contarás que lo has logrado, porque es
algo muy importante para tu recuperación”.
• Ofrece esperanza y optimismo realista ⇒ para motivar al paciente al cambio y
demostrarle que el cambio es posible y decirle que este es posible hasta donde él quiera
llegar, ya que la acompañas en este proceso.
• Consciente de las características del paciente ⇒ el terapeuta debe ser capaz de tener en
cuenta determinados aspectos o características del paciente (contexto social, cultural,
económico, etc.).
• Reflexivo ⇒ es importante que el terapeuta sea reflexivo para que no diga lo que le ocurra
al primer momento sino para que medite adecuadamente las situaciones. Esto es
importante para que no se le den malas pautas al paciente y para que el paciente vea

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 reflexionar ante las situaciones (el terapeuta sirve como modelo). Es importante que
demuestre profesionalidad.
• Confía en las mejores evidencias científicas ⇒ es necesario que los terapeutas se
actualicen regularmente para estar actualizados en los últimos descubrimientos sobre el
problema o sobre las diferentes corrientes terapéuticas. De esta manera el terapeuta se va
adaptando a las actualizaciones que se van dando a un mundo tan cambiante y de esta
manera puede ayudar de mejor manera a los pacientes.
• Mejorar el desarrollo profesional ⇒ para que el terapeuta mejore profesionalmente hay
que hacer cursos y formaciones, es decir, es importante que esté en constante formación.
• La psicoterapia funciona a largo plazo y es más efectiva que la mediación (coste
elevado), sobre todo en ansiedad, depresión y estrés. Lleva menos recaídas de ansiedad
y depresión que únicamente el uso de medicamentos.

Diferentes modelos/orientaciones de la psicoterapia:

1. Psicodinámica ⇒ se focaliza en el inconsciente.
2. Cognitivo-Conductual ⇒ se focaliza en el presente y en los ejercicios que se pueden
hacer para mejorar la situación.
3. Humanista ⇒ se focaliza en la persona y sus capacidades.
4. Sistemática ⇒ se focaliza en el individuo y en sus sistemas de relación.

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 TEMA 2. COMPRENSIÓN
SISTEMÁTICA DE LA
DEMANDA DEL CLIENTE
Fase previa en la entrevista inicial de contacto:
Qué hacer desde la llamada de contacto hasta la primera sesión.
La persona llama para poder empezar la llamada. Ésta puede durar 20-25 minutos dependiendo
de lo que se enrolle la persona que llama.
• Es importante preguntarle al paciente si tiene un tiempo disponible para hablar. Puede
pasar que puede hablar pero no quiere que te escuchen

2.1. ¿Cómo ha llegado el cliente a solicitar ayuda psicoterapéutica?

¿Desde cuándo viene el cliente contemplando la posibilidad de pedir ayuda?
Alguien que te dice que se le acaba de acudir o alguien que lleva diez años dándole vueltas. Este
hecho da una información, pero no deberíamos sacar conclusiones, sino sólo tomar nota porque
no por ser muy relativo:
• Hiperreflexión (alguien que le está dando muchas vueltas al tema). Podría indicar una
motivación alta.
• Impulsividad/asustado (lo ha mirado en Google y ha llamado)

¿Qué es lo que le hizo decidir que ese era el momento para solicitar ayuda?
Indicios del evento que dispara la demanda, el evento desencadenante de la demanda.

¿A qué personas de su familia y su entorno van a consultar y comunicar esta decisión y por
qué? ¿cuáles no y porque?
• Nos indica los vínculos, la red de apoyo social, apego, etc.
• Se asume de la gente a la que se le ha dicho confía más.
• A quien no le ha dicho de la familia tiene una implicación directa ⇒ vigilar el tema de
llamadas (se pueden dejar el móvil sobre la mesa y recibir un mensaje, por ejemplo).

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¿A qué otros profesionales ha consultado y cómo ha influido en su actual demanda?
• Si nos dice “psicólogos, psiquiatras, médicos…” o bien “abogados, mediadores,
trabajadores sociales, etc.” o “educativos, logopeda”.
• Está bien saberlo porque las demandas quedan contaminadas/filtradas por el contexto en
que se producen.
• Si es una demanda muy médica el problema será médico y será difícil llevarlo en
el terreno psicológico.
• Si es estilo social (abogado) es fácil que la parte psicológica sea más evidente y
factible.

¿Por qué solicita ayuda psicológica en lugar de otro tipo - Por ejemplo, medica, legal,
social...?
• El ahora se encuentra en el evento desencadenante.
• Está bien preguntarlo para saber cómo encajan la demanda.

¿Se trata de una decisión libre? ¿se siente presionado por alguien?
• Se espera obtener algún beneficio secundario como consecuencia de pedir ayuda - por
ejemplo laboral económico, jurídico
• Si es así y está escondido normalmente no nos lo dirá.
• Ámbito habitual ⇒ separaciones y divorcios (vengo para aportar un documento legal que
demuestre que he tenido que ir a terapia por el estrés que me ha supuesto la separación.
• Si no queremos hacerlo ⇒ nos podemos negar o disuadir con el precio (sueño muy caros).

¿Sabe en líneas generales en qué consiste una psicoterapia?

• Puede aportar información sobre sus expectativas o que pueda tener.
• La persona que ya sepa lo que quiere puede defraudarle. Quizás al final sea una demanda
muy artificial puesto que te está “poniendo a prueba” o porque quiere contrastar las
distintas terapias. Puede ser una demanda superficial.
• Persona que no sabe ⇒ que tarde más de lo que esperaba, etc. Por eso está bien que se le
explique antes en qué consiste, qué esperar del psicoterapeuta, etc.

Si acude por consejo de otros profesionales qué información le han dado de nosotros, ¿qué
expectativas le han generado?
• Si viene aconsejado por el centro de terapia, compañero de terapia…
• Sondear preguntando por qué le han contado, que le han dicho.

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 • Evitar que la información sea incorrecta y que las expectativas son muy exageradas. Esto
puede provocar que la terapia no funcione porque el paciente se queda decepcionado.
• Si se viene con expectativas muy bajas, arrastrado por la persona que realiza la demanda,
podría no tener fe o motivación con el cambio, no dejarse ayudar.

Si los pacientes dicen cosas como "escucha, este reloj es muy caro" o "tu padre es empresario?"
es conveniente no tomárselo personal y llevar este comentario al
terreno terapéutico como por ejemplo "porque crees que alguna persona que no está "dentro de tu
nivel social" no te puede entender?".

2.2. ¿Cuál es su posición respecto al cambio terapéutico?

• Precontemplación ⇒ la posición que suelen tener es que a mí no me pasa nada, no sé

por qué estoy aquí, o controlo cuando quiera lo dejo (en el caso de las adicciones). Cuando
ves que a una persona sí que le ocurre algo, es recomendable darle a la persona
información sobre lo que le pasa y le dices que cuando él crea conveniente que vuelva.
• Hasta que no haya una demanda, nada puedes hacer.
• Cuando la conducta comporta riesgo de muerte, debe informarse, retirarse e
INFORMACIÓN LEGAL.
→ La terapia no comienza hasta que no existe un motivo de consulta o
una conciencia del problema.
• Contemplación ⇒ tengo un problema pero si tengo que hacer algo, no creo que valga la
pena hacer nada. Aconsejan que te mantengas en terapia de apoyo hasta que la persona
comience la acción. Para empezar realmente la terapia de acción. Aquellos meses de
preparación no están perdidos.
• Ejemplo → fumo pero puedo dejarlo cuando quiera.

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 • Preparación ⇒ reconozco que me pasa algo, lo reconozco y quiero cambiar.
• Normalmente los pacientes vienen en esta etapa.
• Acción ⇒ la gente ya está haciendo cosas por sí mismo pero le falta el apoyo del
profesional
• Es muy consciente del cambio, pero a veces la gente viene para comentar cosas
que no son obvias, para organizar las ideas→ como supervisor.
• Mantenimiento ⇒ ya lo ha conseguido y quiere mantenerse en el camino.
• Tiene mucho sentido en adicciones por ejemplo alcoholismo.
• Prevención de recaídas. "vengo para que me ayudes a evitar recaídas".
• Recaída ⇒ la gente que lo ha superado vuelve a tener el problema. La recaída también
puede ir después de acción, no sólo después de mantenimiento.
• Implicaciones: puede dejar de creer y hay que motivarlo, detrás de esto hay un
componente de desánimo porque llegó a estar bien y ha vuelto a recaer.
• Trabajar cómo vincular la terapia anterior a la actual de forma que sea un espiral
ascendente, que aplique lo aprendido a la terapia anterior a la actual.
• Hay una diferencia en la medicación (porque el cerebro no sabe re-aprender y
quizás es peor que te las vuelvas a tomar).
• Hay más esperanzas de que lo pueda volver a conseguir, si una vez salí, puedo
salir adelante.

2.3. ¿A quién puede resultar útil convocar una primera sesión de

contacto?
• Se debe convocar a quien pueda importar/concernir → A quien sea parte de la solución.
• Paciente identificado → Persona que tiene el problema.
• Persona demandante → Quien hace la demanda.
• Cuando no son la misma persona, la terapia será normalmente más complicada.

Hay temas que no deben hablarse en una terapia familiar (sexualidad, irse de casa, vocaciones,
etc.). Si tomamos una figura integradora (no exclusivamente individual ni familiar) mirar a quien
incumbe el problema.
Si el terapeuta sólo eres tú, puede haber un problema de alianza terapéutica. Si el hijo te tiene
como ”aliado” y después en la siguiente sesión llevas a mamá, quizás mamá se siente fuera de
lugar sin saber de qué están hablando. A su madre le puede costar establecer una alianza con el
terapeuta. Por eso puede ser importante poner un coterapeuta, que no conozca detalles y al que se
le tenga que explicar los códigos internos.

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Si no quieren venir:
• Se puede preguntar qué está pasando, y adaptarse con los participantes que deseen venir.
• Formas para hacer que vengan ⇒ si delante de él decimos “que vengan x personas menos
tú porque así hablamos de ti” o si te dicen “mi hermano no va a venir” puedes decir “pues
dile que vale, que vamos a hablar de él en la terapia sino que está presente”.

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 TEMA 3. MODELO DE
CONCEPTUALIZACIÓN DE
MOTIVO DE DEMANDA
Modelo de conceptualización: forma de organizar la información proveniente del paciente,
pareja o familia (informantes). Este modelo intenta ser bastante integrador.

Normalmente una de las dificultades que tenemos es que la gente que tiene. menos experiencia
no sabe dónde poner la información que recibe, le faltan hipótesis, la capacidad de ordenar la
información, entre otros.

Los factores generales son muy genéricos, pero dentro de cada factor hay una serie de conceptos
que tienen evidencia empírica y que son bastante integradores.

Problema: situación crítica, motivo de demanda que por lo general provoca malestar en el
paciente/cliente y/o en su entorno.

Todas las orientaciones consideran que problema-demanda son bastante intercambiables.

1. Crítica ⇒ rompe un patrón de funcionamiento previo. Hay un antes y un después Si no
fuera crítico no estaría en un problema.
2. Malestar y entorno ⇒ si no provoca malestar no tendría sentido. Hay contraejemplos
(drogas → hacen sentir bien pero en el entorno si que causa malestar).
3. Si la persona demandante no es el paciente identificado se complica la situación.

Cualquier cosa puede ser un problema.

Lúria dice que debe diferenciarse “desgracia” de “problema”. El primero no tiene solución y lleva
una connotación de carga, mientras que el segundo seno.

Factores predisponentes: variables o procesos relacionales, biográficos o evolutivos que

contribuyen a aumentar la probabilidad de tener un problema. En definitiva, son aspectos que
pueden exponer a la persona a sufrir un problema.

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Ejemplos: Estilos de apego inseguro, relaciones familiares disfuncionales, vulnerabilidad
personal, modelos internos autoinvalidantes y sumisión a narrativas opresivas.
• Estilos de apego inseguro ⇒ por sí mismo no es patológica, pero por ejemplo alguien que
no tenga vínculos estables, es decir, únicamente relaciones superficiales, puede funcionar
perfectamente si se trata de una persona con apego evitativo.
• En el apego inseguro y evitativo ⇒ si la persona quiere evitar las relaciones de larga
duración y estables, lo que puede romper con esta visión es el hecho de enamorarse.
• En el apego inseguro ansioso ⇒ una persona que piensa “si no me quiere nadie me da
algo” es el típico perfil de mujer casada desde hace años.
• En el caso el estilo de apego se da el efecto cruzado:
• El seguro → protector psicológico (quizás alguien que tenga un problema
concreto).
• El inseguro evitativo: criterio de riesgo.
• Relaciones familiares disfuncionales ⇒ se refiere a la incapacidad de fomentar la
autonomía y funcionalidad y seguridad del niño. Que el apego no sea ni evitativo y ni
ansioso, sino seguro. Predisponen a la dificultad de autorregularse emocionalmente.
• Familia aglutinada: límites borrosos entre sistemas.

Vulnerabilidad personal: cosas que te pasan a ti por ser tú. No se trata de debilidad psicológica,
sino que factores externos que afectan a la vida de la persona.
• Enfermedades crónicas, defectos de nacimiento, deformaciones, etc.

Modelos internos autoinvalidantes: viene de las terapias más cognitivas y se refiere a esquemas
negativos del self, es decir, a creencias disfuncionales sobre ti mismo.
• Ejemplo: si me gusta algo lo compro, y si no me gusta algo lo cojo, la compro y la vuelvo
a vender.
• "Necesito contar con alguien más fuerte que yo mismo".
• “No me merezco que me pase nada bueno”.

Sumisión a narrativas opresoras: la terapia narrativa es un enfoque de la terapia le da más peso

a la construcción social, provienen de la sociedad.
• Incrementan la probabilidad del problema los factores predisponentes.

Factores desencadenantes: hecho que provoca un malestar posterior. Acontecimientos

traumáticos o críticos que activan procesos de invalidación.

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Sin factor desencadenante el problema estaría latente y seguiría calcificado porque no afectaría
en su vida (no sería un problema). Por lo que disparan el problema.

Factores de mantenimiento: hecho que refuerza la conducta desadaptativa. Una vez se

manifiestan mantienen activa la conducta.
• Posición respecto al cambio precontemplativo o contemplativo.
• Creencias, constructos, narrativas y modelos internos incapacitantes.
• Coherencia relacional de la posición en la que el problema sitúa al cliente.

Proceso de reconstrucción: ante un determinado problema la persona pone en marcha una serie
de metas, objetivos y estrategias. Este proceso inhibe el problema. Ej: detección de un
pensamiento intrusivo o reconstruir la biografía personal (“mi vida no tiene sentido”).
• Recursos y competencias ⇒ resiliencia, aspectos positivos, excepciones, competencias,
creencias y constructos, modelos internos competentes, red de soporte, estilo de apego
seguro, etc.
• Motivación ⇒ posición respecto al cambio de preparación, acción o mantenimiento.
Expectativas de autoeficacia (expectativa que tienes de que saldrás adelante). Objetivos
claros y definidos. Motivación autoevaluada.

Dificultades: aspectos que dificultan considerablemente el cambio.

• Gravedad extrema: cuando hay desesperanza extrema.
• Motivación baja o nula.
• Graves dificultades relacionales.
• Poca o nula confianza en la terapia.
• Problema inespecífico.

3.1. CASO DE EJEMPLO:

Demanda: depresión.

Factores predisponentes: la relación que mantiene con sus padres puesto que la paciente refiere
no atreverse a explicarles sus problemas, Además entre ellos existe una mala relación que no
favorece el buen clima familiar (actúa como factor estresante y de riesgo). En esta misma línea,
el apego que predomina en el estilo de la paciente es el inseguro, de manera que constituye un
factor predisponente más.

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Problema (DSM): estado de ánimo deprimido.
• Manifestaciones de la paciente:
• No se siente bien y se salta clases porque piensa que hay gente mejor y que se lo merece
más.
• Falta de motivación para casi todo.

Factores predisponentes:
• Exigencia de excelencia por parte de los padres→ “tienes que dar lo mejor y conseguir lo
mejor”.
• Apego evitativo.
• Modelo interno autoinvalidante → exigencia que tiene al no llegar a lo que desea y, como
consecuencia, cree que no es lo suficientemente buena. (refiriéndose a los estudios).
• Esquema negativo del self “no soy digna de molestar a los demás (de ser una carga)”.

Factores desencadenantes:
• Disputa marital de sus padres.
• Estarás por los exámenes.
• Presión de los padres por los exámenes.

Factores de mantenimiento:
• Estrategia de afrontamiento evitativa (no habla con nadie de sus problemas).
• No tomarse en serio sus problemas.
• Sumisión en una narrativa dominante de la perfección (excelencia).
• Esquema negativo del self “no soy digna de molestar a los demás (de ser una carga)”.

Motivación hacia la terapia:

• Alta.

Recursos y competencias:
• Conocimiento del problema.
• Autoconciencia y autoconocimiento.
• Deseo de agradar.
• Resiliencia.
• De trato fácil.
• Parece empática.

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Objetivos:
• Ayudarla a reajustar su self ideal y su self real: que distinga que una cosa es ser y otra
hacer.
• Conciencia del estilo de apego.
• Limitar el efecto presión de los padres sobre su rendimiento académico.
• Recuperar actividad normal académica.
• Modificar su modelo interno autoinvalidante.
• Incrementar la complejidad de su identidad.
• Autorregulación emocional.
• Clarificar sus valores y prioridades para contribuir a la motivación.

Técnica:
• Planificación de actividades.

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 TEMA 4. ORIENTACIONES
Dentro de cada de las orientaciones habrá los siguientes puntos
1. Base metateórica.
2. Teoría formal
3. Teoría clínica
4. Estrategias y técnicas

4.1. Psicoterapia analítica

Visión de la persona:
• La mente se considera un mundo interno en el que tienen lugar conflictos entre diferentes
aspectos del self (yo+ello) y los objetos internos. Los objetos internos se constituyen en
las primeras relaciones evolutivas.

Visión del síntoma:

• El síntoma es el resultado del esfuerzo del aparato psíquico por adaptarse a los conflictos
emocionales inconscientes y a la ansiedad generada frente a la insuficiencia de los
mecanismos de defensa habituales. Es una formación del yo que intenta gratificar las
pulsiones de ello, de acuerdo con las exigencias del superyó.

Visión de la terapia:
• El objetivo de la terapia psicoanalítica es hacer al paciente consciente de aquellos
conflictos intrapsíquicos inconscientes que dificultan su adaptación a la realidad. No
se trata de un conocimiento intelectual sino emocional por medio del análisis de la
relación transferencial. La labor del terapeuta consiste en ayudar al paciente a comprender
sus conflictos, ayudándolo a tolerar el dolor concomitante y a ir integrando los aspectos
disociados y proyectados.

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4.2. Terapia de conducta
• Todo se puede medir.
• Para vosotros sirve, pero para mí no.

Autores:
• Bandura ⇒ aprendizaje observacional. Modelado, modelos adecuados.
Tipos de conductas:
• Conducta a disminuir.
• Conducta a reforzar.
• Conducta a instaurar.
• Skinner ⇒ conducta–refuerzo. Sólo haces lo que te refuerza, por lo que tiene que ser si
o si alguna cosa que te gusta, hay cosas que te refuerzan y otras que no. Refuerzo:
cualquier condición que provoca un aumento de conducta. Los refuerzos han de ser
inmediatos. Tipos de refuerzo que hay:
• Refuerzo social ⇒ felicitación, que te alaben, etc.
• Tangibles.
• Comestibles.
• Positivos.
• Negativos.
• Meichenbaum ⇒ fue el creador de la desensibilización traumáticas.
• Desensibilización sistemática.
• Pavlov ⇒ condicionamiento clásico. Estímulo - Respuesta.

Visión del organismo:

• Principios generales compartidos por los diferentes teorías del aprendizaje:
• La conducta se aprende mediante el establecimiento de asociaciones.
• El ser humano es un ser hedonista, que busca el placer y evita el dolor.
• La conducta está determinada básicamente por el ambiente.

Visión de la conducta–problema:
• La conducta (incluida la anormal o inadaptada) es aprendida, y por tanto, se puede
“desaprender” mediante los mismos procesos que la condicionaron en primera instancia.
• Condicionamiento Clásico ⇒ aprendizaje de respuestas condicionadas inadaptadas.
Ejemplo: en una tormenta que se te caiga un rayo.
• Condicionamiento Operante ⇒ resultado de contingencias de refuerzo inadecuadas.
Ejemplo: llevarte cosas de tiendas o robarle algo del bolso de una compañera.
• Aprendizaje Observacional ⇒ resultado de la exposición a modelos inadecuados.

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Visión de la terapia:
• Condicionamiento Clásico ⇒ condicionamiento de nuevas respuestas adaptativas a
estímulos elicitadores de conductas no deseables.
• Condicionamiento Operante ⇒ especificación de conductas a modificar, definición de
conductas deseables, determinación de refuerzos, determinación de programas de
contingencia de refuerzo.
• Condicionamiento Observacional ⇒ Observación de modelos con miras a descondicionar
las conductas desadaptativas y a establecer nuevas conductas deseables.

Fragmento de ejemplo: (...) El objetivo a cubrir en esta 4ª sesión era comentar los problemas
surgidos al realizar la respiración lenta, generalizar su aplicación a la posición de pie, efectuar un
experimento conductual que nos hiciera comprender una vez más la importancia de los
pensamientos en la crisis y explorar el papel de la auto-atención en las crisis. (...)
No hubo ningún problema con la respiración lenta. Más bien al contrario, la paciente informó que
le resultaba muy útil para disminuir su ansiedad.

El procedimiento para entrenar a la paciente en la respiración lenta de pie siguió los mismos pasos
que en la sesión anterior, y la tarea asignada fue idéntica.
Con el fin de insistir en la importancia de los pensamientos en las crisis, se realizó un experimento
conductual a partir del cual se extrajeron algunas implicaciones. El experimento consistió en leer
un listado de pares asociados, en los cuales una palabra era un síntoma frecuente de pánico y la
otra una consecuencia del síntoma que los pacientes suelen temer en sus crisis.
Por ejemplo, un par asociado sería palpitaciones morir. La mera lectura de este listado provocó
un estado de ansiedad en la paciente de 4 en una escala de 0 a 10, provocando palpitaciones, dolor
de pecho, sudoración, debilidad, mareo, hormigueo, temblores y miedo a morir. (Ballester y
Botella, 1992, p. 82).

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4.3. Terapia humanista
Autores:
• Rogers.
• Perls.
Rogers y Perls comparten algunas ideas comunes.

4.3.1. Rogers
Visión de la persona
• El ser humano posee un núcleo esencialmente positivo que avanza hacia la
autoactualización, la madurez y la socialización.
• Cuando el hombre funciona de forma libre y puede vivenciar su naturaleza básica es un
ser positivo, social y constructivo.

Visión del trastorno

• En la persona neurótica el concepto de self está estructurado de forma rígida y se produce
una incongruencia con la experiencia, lo que conduce a la defensividad (negación y
distorsión).

Visión de la terapia
• Objetivo fundamental ⇒ facilitar el contacto con la experiencia y el crecimiento del self.
• Algunos aspectos básicos son:
• Fe en la capacidad de crecimiento del cliente.
• Énfasis en la relación terapéutica:
• Congruencia.
• Consideración positiva incondicional.
• Empatía.
• Investigación → necesaria.

Fragmento de ejemplo:
Cliente: Y después, claro, he llegado a… a ver y a sentir que he puesto una especie de velo por
encima de todo esto (llora). Y he puesto tanta amargura encima de estos sentimientos que también
he tenido que acabar tapándola (llora); ¡si pudiese librarme de esa amargura! Casi no me importan
nada los sacrificios que esto me vaya a costar. Terapeuta (con tono suave): Ud. siente que en el
fondo de todo, tal y como Ud. lo experimenta, hay un verdadero sentimiento de ataque a los
demás. Pero Ud. no puede, no debe manifestarlo, y por eso lo ha recubierto de amargura, la cual
a su vez le causa disgusto y quisiera Ud. deshacerse de ella. Casi se siente Ud. preferible asimilar
y aceptar esos deseos hostiles antes que sentir esa amargura (pausa). Y lo que Ud. parece estar
diciendo con gran fuerza es “Yo hago daño a los demás y lo he tratado de ocultar”.
Cliente: No lo sé…
Terapeuta: M-hm. Es como un descubrimiento nuevo.
Cliente: Realmente no lo supe nunca. Pero es, sabe Ud… es algo casi físico. Es… como si
estuviera mirando dentro de mí misma a todas mis terminaciones nerviosas, y a ciertas… ciertas
cosas que han estado como anuladas (llora). (Rogers, 1954, p. 326).

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4.4. Terapias cognitivas
Autores:
• A. Beck
• A. Ellis

Visión de la persona:
• El hombre está compuesto por cuatro subsistemas (afectivo, conductual, fisiológico y
cognitivo). El subsistema cognitivo prima sobre los demás.

Visión del trastorno:

• Modelo diatesis/estrés ⇒ algunas personas mantienen ciertos modos cognitivos con
tendencia a la estabilidad que actúan como factores predisponentes a la patología. Los
modos cognitivos unidos a situaciones estresantes desencadenantes provocan la patología
(síntomas conductuales, afectivos y psicofisiológicos).
Visión de la terapia:
• Para mejorar la sintomatología de los pacientes será necesario hacerles conscientes de sus
errores cognitivos, enseñarles a enfrentarse a sus cogniciones negativas y, en último
término, modificar sus esquemas cognitivos.

Fragmento de ejemplo:
Terapeuta: ¿Recuerdas cómo analizamos en la última sesión la relación entre pensamiento y
emoción o conducta? ¿Podrías narrar algún ejemplo que haya tenido lugar esta semana, a fin de
trabajarlo desde este punto de vista; algún momento malo que hayas tenido?
Paciente: Sí. Cuando me quedé sola en casa porque mi novio estaba de viaje. Tampoco estaba mi
hermano.
Terapeuta: ¿Qué ocurrió exactamente?
Paciente: Me hice la comida yo sola. No había nadie en casa. Me sentí deprimida. Pensé que
terminaría estando sola en la vida. Mi hermano llegó a las 12 de la noche. Terapeuta: ¿Y tu
madre?
Paciente: Estaba con un amigo que creo que le gusta mucho. No iba a venir a dormir. Se había
ido de Madrid. No volvería esa noche.
Terapeuta: ¿Desde cuándo conoces la existencia de esa relación?
Paciente: Desde hace unos pocos meses. La verdad es que nunca pude pensarlo. Con 58 años esas
cosas ya no pasan, ¿no? Pero parece que va en serio…
Terapeuta: ¿Cómo te sentiste cuando supiste que esa relación iba en serio?
Paciente: Al principio alegre por ella, pero luego muy angustiada.
Terapeuta: ¿Qué interpretación automática, qué pensamiento espontáneo tuviste que te llevó a la
angustia?
Paciente: No sé. Quizá que me iba a abandonar. Yo siempre he vivido con ella. Mi padre murió
hace 10 años y nunca pensé que ella fuera a marcharse de casa.
Terapeuta: ¿Encuentras alguna relación entre la interpretación que le diste a la situación y el modo
en que te sentiste?
Paciente: Sí. Pero, ¿cómo me voy a sentir contenta por una cosa así?
Terapeuta: Volvamos al suceso de la semana pasada. Cuando te sentiste sola. ¿Encuentras alguna
relación entre cómo te sentiste y lo que pensaste?
Paciente: Sí. Pensé que me quedaría sola para siempre.

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Terapeuta: ¿Ves claro aquí que tu sentimiento depresivo tuvo que ver directamente con tu modo
de pensar?
Paciente: Creo que sí. Pero no creo que sea capaz de pensar de otra forma.
Terapeuta: Te felicito otra vez. Ver la relación entre depresión y modo de pensar representa un
avance enorme en tu recuperación, aunque aún no hayas aprendido a debatir adecuadamente tus
ideas para poder pensar de otro modo. Eso es otra cosa. Veamos, ¿siempre te sentiste así en el
pasado cuando te viste sola?
Paciente: Supongo que a veces no. Otras sí.
Terapeuta: ¿Qué puede distinguir un modo de pensar del otro, de cuando te sentiste angustiada a
cuando te sentiste tranquila?
Paciente: Supongo que en un caso pensé que estaba sola y en el otro que podría contar con alguien.
Terapeuta: Pero de hecho estabas sola en ambos casos. ¿Cambiaba la realidad tus pensamientos?,
¿o sólo cambiaba tus emociones y sensaciones? La idea de que pudieses ser abandonada,
¿cambiaba la realidad?, ¿había alguien que te quería y se preocupaba por ti al margen de tus
pensamientos?
Paciente: Sí. Varias personas. Mi madre y varios amigos. Mi hermano. Mi novio.
Terapeuta: Entonces, ¿reflejaban tus pensamientos de modo adecuado la realidad? ¿o estaban
distorsionándola? (…) ¿De qué hechos dispones para pensar que estabas abandonada por los
demás?
Paciente: Bueno… hechos no… Lo creía así…
Terapeuta: ¿Puedes aquí de nuevo distinguir entre pensamiento y realidad?
Paciente: Sí, te entiendo…
Terapeuta: ¿De qué otro modo tú, así como otras muchas personas en este momento, podrías
interpretar el hecho de estar sola en casa?
Paciente: No sé. Quizá como una oportunidad para hacer tareas que no puedo hacer cuando hay
gente: ordenar cosas, limpiar… también para descansar, oír música o hacer planes para la semana.
Es verdad que estar sola no es estar abandonada, pero es que yo lo he sentido así.
Terapeuta: ¿Sentido?
Paciente: Bueno, quizá lo haya pensado equivocadamente… (Bas, 1997, p. 138).

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4.5. Terapias sistémicas
La terapia sistémica es peculiar respecto a las demás. Es la única terapia que plantea que el foco
de interés es lo interpersonal, es decir, los problemas son los que están dentro de nosotros.
Otra cosa peculiar es que este tipo de terapias, NO se centran en terapias psicológicas.

Autores:
• S. Minuchin
• P. Watzlawick
• J. Haley

Visión de la persona:
• Cada individuo forma parte de una serie de sistemas y subsistemas en cuyo contexto tiene
sentido su conducta, pensamientos, emociones, etc.
• No hay una explicación hacia dentro.

Visión del trastorno:

• En general se considera como una manifestación de una disfunción más amplia que afecta
a todo el sistema (sea debida a su funcionamiento o a su estructura).

Visión de la terapia:
• Intervención sobre el sistema para modificar su funcionamiento o su estructura de modo
que el síntoma deje de ser necesario. Que puedan actuar de manera saludable.
Homeostático.

Subsistemas familiares:
• Rígidos. Familias desligadas (familias que no tienen nada en común)
• Difusos → límite que parece que esté ahí, pero en realidad no lo está. Familia aglutinada
(le haces una cosa a un miembro de la familia y aparece toda la familia a defenderlo).
• Límites claros???
Fragmento de ejemplo:
Familia Brown: Padre, Madre, Ruth (37 años; hija adoptiva), Bill (marido de Ruth), Peter (35
años; hijo), Tracy (2ª pareja de Peter), Zoe (hija de Peter y Tracy), Jim (22 años hermano
pequeño), Jean (esposa de Jim).
En las primeras sesiones se ponen en evidencia múltiples conflictos entre todos los miembros de
la familia, tanto por lo que respecta a qué le pasa a Peter como en cuanto a por qué le pasa y qué
hay que hacer con él.

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Terapeuta: Hemos pensado algunas cosas en este tiempo que hemos estado trabajando con
vosotros. Intentaré explicarlas… No creemos que Peter esté enfermo, creemos que está callado
de forma deliberada por los siguientes motivos: Creemos que se da perfecta cuenta de lo que hace,
y que lo hace por motivos generosos. Creemos que esto dura ya demasiado tiempo, y que se está
sacrificando a sí mismo, su desarrollo y su propia vida con tal de ayudaros. Creemos que ha
sacrificado…
Padre: ¿¡Pero qué…!?
Ruth: Calla un momento Papá…
Terapeuta: …su matrimonio, y luego otro, no de verdad, pero matrimonio al fin y al cabo; que ha
dejado que los dos se fueran al traste para ayudaros de diferentes maneras. Para ayudarle a Ud.
Sra. Brown, dándole la compañía de un hijo. Y ya ve, la cosa es que él sabe que si sigue con esto
y se queda callado podrá mantenerles a Uds. dos juntos y con una preocupación común, con algo
que compartir. (El Padre y Bill intentan hablar)
Ruth: (Dirigiéndose al Padre y a Bill). Hey, escuchad un momento, no…
Terapeuta: Ya ves Bill, él sabe que si empieza a hablar lo que pasará es que tendrá que irse de
casa, y os causará un montón de problemas y mucho trabajo, sobre todo a su madre. Por eso
creemos que se queda deliberadamente en el Hospital para que evitéis la carga y la tensión de
tener que enfrentarnos con…
Bill: Pero si empezara a hablar y a cuidarse de sí mismo no sería una carga para nadie, ¿no?
Padre: ¡Claro que no!
Bill: Quiero decir que él no está manteniendo unida a la familia, la familia estaba unida antes de
que él decidiese no hablar. ¡Esto es una chorrada, eso es lo que es!
Padre: Si él quisiera hablar…
Bill: ¡Una chorrada!
Ruth: Un momento, dejad que Jean diga lo que intenta decir…
Bill: Di Jean.
Jean: No, yo sólo quería decir que no estoy de acuerdo con lo que ha dicho. Nada de acuerdo.
Padre: Peter es una carga donde está ahora… allí.
Jean: Es mentira--queremos que se ponga bien. Quiero decir que no nos ayuda quedándose en el
Hospital. Siempre hemos estado unidos. Padre: Por mí puede salir mañana…
Terapeuta: Él sabe que si saliera mañana y tuviera que…
Bill: ¡Tendría que hacer algo por sí mismo!
Terapeuta: …que eso le causaría trabajo y molestias a su madre. Jean: Todos éramos felices
cuando estaba casado y trabajaba.
Bill: ¿Y ahora qué coño está haciendo?
Ruth: Mamá ha estado más preocupada desde Marzo. Quiero decir que me telefoneó
absolutamente frenética antes de que lo ingresaran, porque estaban preocupados… Y era más

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preocupante entonces, cuando estaba yo con Yvonne. Era… ¿verdad que te preocupaba...?;
¿verdad mamá...?; ¡¿mamá...?!
Padre: (a la madre) ¿Estás oyendo?
Madre: Sí, estoy escuchando.
Bill: Yo creo que lo hace por motivos puramente egoístas. Eso es lo que creo. No tiene nada que
ver con nosotros, no le importamos ni una mierda… lo siento.
Terapeuta: Bueno, tendremos que continuar con esto en otra ocasión. De todas maneras en este
momento creemos que hay que respetar a Peter y permitirle que siga en el Hospital.
Bill: Bueno, quizá si Peter cree, si su equipo cree que Peter nos está ayudando quedándose en el
Hospital, quizá sería una buena idea decirle, "Bueno Peter, si crees que es tan buena idea, quédate
en el Hospital lejos de todos, ¡quédate en el Hospital hijito! No nos molestaremos en venir a
visitarte." Quizá eso le haga más feliz aún si cree que nos gusta que se comporte como lo hace,
entonces le diremos: "Muy bien, ya te digo, si quieres que te hagamos feliz hasta descojonarte (se
rie) entonces ¡no te visitaremos nunca!" Así sí que se sentirá mucho mejor. Yo creo que se está
callado por motivos egoístas. Creo que es un…
Terapeuta: En eso discrepamos, nosotros pensamos que se está callado por generosidad.
Bill: Bueno, pues yo creo exactamente lo contrario. No lo veo por ningún lado.
Padre: Bueno, a mi me parece que es como si fuera su segunda casa, ya está acostumbrado a estar
allí. "Me podría quedar aquí, me dan de comer, me acuestan y todo… no tengo que preocuparme
por nada".
Bill: Desayuno en la cama, silla de ruedas, le dan cosas… ya sabe… su padre preocupándose por
él, su madre preocupándose por él, Ruth, yo, Jean… todos preocupados…
Terapeuta: No debes subestimar la generosidad del hecho de ir a un hospital psiquiátrico…
(Procter, 1987, pp. 168-169).

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 TEMA 5.
CONCEPTUALIZACIÓN DE
CASO INTEGRADORA
Cómo organizo la información proporcionada por el paciente.

5.1. Problemas
Problema/s: cualquier cosa que se aplica y no funciona.

Clasificación de problemas:
1. Problemas Personales y/o Relacionales → ejemplo de relacional: mi pareja me ha sido
infiel.
2. Ansiedad y Estrés → ejemplo: vengo porque me siento ansioso (no puedo dormir, sudo,
me da miedo hacer presentaciones en clase, etc.)
3. Depresión → ejemplo: la vida no tiene sentido; me quiero morir; no quiero tener
relaciones, etc.
4. Baja autoestima → ejemplo: no sirvo para nada; me siento tonta, etc.
5. TCA → ejemplo: no come, se siente “gorda” cuando no es verdad; etc.
6. Pérdida o duelo → ejemplo: vengo porque me ayudes con la pérdida de mi padre; etc.
también puede ser por perder la empresa; tener que irme de mi país, etc.
7. Problemas laborales → ejemplo: acoso laboral; etc.
8. Problemas de personalidad → ejemplo: no puedo hacer nada sin mi madre dependo de
ella; etc.
9. Trauma/Abuso/Maltrato → me pasó una cosa la primera vez que me fui de casa y tengo
miedo a que vuelva a pasar; etc.
10. Problemas físicos y/o Psicosomáticos → dolor de cabeza continuamente; etc.
11. Adicciones → ejemplo: alcohol; drogas; etc.
12. Otros

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Factores predisponentes: factores que aumentan la probabilidad de desarrollar un problema.
1. Estilos de apegos inseguros → influyen en el modelo de funcionamiento interno es muy
vulnerable. La única variable que predice la posibilidad de un problema y (con el apego
seguro) la probabilidad de resolverlo. Evitativo (infancia → mi madre nunca me daba las
buenas noches; siempre llegaba a casa cuando yo ya estaba durmiendo; etc.), ansioso
(infancia → nunca me ha querido lo bastante; etc.), ambivalente. Con una persona en
concreto.
2. Relaciones familiares disfuncionales → relación de pareja y relación con los padres.
• Parentalidad y conyugalidad. Aquí es con la familia es general.
• Mala parentalidad → padres ausentes; que te critiquen por ser la única chica de
los hermanos; falta de apoyo emocional; etc.
• Mala conyugalidad → manipulación; infidelidades; insultos; etc.
• Disfuncional → preguntar.
3. Vulnerabilidad personal → cosas que te pasan a ti que tienen a ver con problemas físicos
y no es necesariamente psicológico, pero al fin y al cabo puede que llegue a que vayas al
psicólogo. Pero que te hacen el blanco de burlas, etc. PROBLEMAS FÍSICOS
4. Modelos internos autoinvalidantes → cosas que te pasan a ti que tiene que ver con
deficiencias (físicas) de nacimiento que te hace el blanco de críticas, burlas, etc. y no está
superada.
5. Sumisión a narrativas opresivas → un mito cultural que te da ese tipo de creencia, por
ejemplo: del amor romántico, el estar delgada te hace más exitosa, etc. te hace vulnerable
cuando no encuentras pareja.

Factores desencadenantes: puede ser cualquier cosa. Aquello que puedo hacer por ti.

Factores de mantenimiento: que es lo que hace que no superes el problema. Que es lo que hace
que 5 años después sigas dándole vueltas al asunto.
1. Posición respecto al cambio precontemplativa (no tengo ningún problema, no me pasa
nada) o contemplativa (he mirado en Google y cuadro en todo lo que se dice/comenta de
categoría de alcohólico. En esta etapa al menos no lo niegas).
• Hay gente que lo pospone.
2. Creencias, constructos (incompetente, que nunca acaba nada), narrativas y modelos
internos incapacitantes.
3. Problema egosintónico. Si te imaginas en ese problema, es más probable que pase a que
no. Esperan a que cambies.

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Factores de Recursos y competencias: (maneras de superarlo, lo que te saca de ahí)
1. Excepciones al problema. Cuando no te ha pasado? Hay que explorar en como consiguió
que no pasara, o que fuese menos intensa, para poder conseguir superar el problema.
2. Competencias (habilidades). Una persona que no quiere salir de casa, etc. tal, enfoca esto
en escribir, es decir, en escribir cómo te sientes y todo.
3. Creencias, constructos, narrativas y modelos internos incapacitantes.
4. Red de apoyo social. Hay buenos pronósticos en terapia. Recurso muy claro, debido a
que “si caes, te van a recoger”, es decir, la persona tiene algo dónde protegerse.
5. Estilos de apego seguro. “yo soy razonablemente fuerte y el mundo es razonablemente
seguro” ya que estas más preparado para afrontar circunstancias negativas o difíciles.
Hace de amortiguador. Los otros tipos de apego validan sus creencias disfuncionales.
Puede tener un aspecto cruzado, puede tener dos efectos a la vez. Es un factor de
protección.
6. Relaciones familiares sanas. Los familiares te dan apoyo emocional, conyugalidad bien
y parentalidad bien. Esto influye en la red de apoyo y en las creencias con las que creces.
Funcionan bien como pareja, como padres.
7. Recursos en otras áreas– por ejemplo: laboral, académico, social. n muchos casos suele
ser no solo un recurso pragmático sino que también cognitivo a la hora de, por ejemplo,
poner ejemplos en terapia.

Factores de Motivación:
1. Posición respecto al cambio de preparación, acción o mantenimiento.
2. Expectativas de autoeficacia. Creencia de que tendrás éxito al emprender algo, es decir,
convicción de que tendrás éxito al hacer algo.
3. Expectativas terapéuticas previas positivas.
4. Objetivos claro y definidos. (no hace falta ser conductista)

Factores de Dificultades: que nos dificulta a nivel que esté preparado para derivar.
1. Gravedad extrema. Personas que vienen a terapia con una actitud inmanejable, ya que
vuelve la terapia inaccesible. Llorar en cada palabra, ansiedad constante, maltrato en el
que vuelve con el agresor, etc..
2. Motivación baja o nula.
3. Graves dificultades relacionales. Personas que no se saben expresar, con fobia social
extrema, que no relatan con coherencia… dificulta mucho el tratamiento terapéutico ya
que la comunicación no sería posible.
4. Poca o nula mentalidad psicológica. La capacidad de explicar tu problema a través de
indicadores psicológicos, a través de problema
5. Problema inespecífico. Volatilidad del problema. Lo tiene claro?

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