TEMA 2.

APUNTES HABILIDADES TERAPÉUTICAS

Introducción
¿Qué características debe tener un buen terapeuta? Un aspecto fundamental
de la situación terapéutica es la relación terapeuta-cliente, la cual son los
sentimientos y actitudes que los participantes en la terapia tienen entre sí y la
manera en que los expresan. Son sentimientos de agrado, respeto y confianza
por parte de ambos. El terapeuta i el cliente deben constituir un equipo. Se han
destacado tres componentes en esta alianza terapéutica:
 Vínculo emocional positivo entre cliente y terapeuta
 Acuerdo mutua sobre las metas de la intervención
 Acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas
Relación terapéutica vs. Alianza terapéutica
Relación terapéutica: sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte
del cliente hacia el terapeuta y viceversa. No es una amistad y lo debe tener
claro el cliente. Es una relación asimétrica, es una relación que se establece
porque el paciente viene a pedir ayuda, a cubrir o resolver algunas dificultades,
por lo que no hay un interés igualitario o equitativo en las tareas que se
desarrollarán a lo largo de la terapia (hay algunos enfoques que tienen más
asimetría que otras). Es importante no perder de vista que es una presentación
de servicios (el terapeuta quiere dinero, no es altruista), por lo que en caso de
que el paciente no venga un día con dinero, por ejemplo, el terapeuta debe
tener claro que no es un amigo. Además, tiene reglas formales de
funcionamiento (frecuencia y duración de las sesiones, puntualidad,
honorarios…)
Alianza terapéutica: Para que el tratamiento funcione, ha de haber una alianza
terapéutica. Es un vínculo emocional positivo entre cliente y terapeuta. Acuerdo
mutuo sobre las metas de intervención. Acuerdo mutuo sobre las tareas
terapéuticas, si no hay un acuerdo en esto y las tareas son obligadas puede ser
que el paciente no las haga, afectando también a la relación terapéutica. Esto
suele pasar porque los pacientes creen que la tarea es demasiado ambiciosa,
arriesgada o complicada.
La alianza terapéutica está dentro de la relación terapéutica. La relación
terapéutica explica la mejora al menos en la misma medida que el método de
tratamiento utilizado. Componentes claramente eficaces dentro de la relación:
 Alianza terapéutica
 Empatía
 Obtener retroalimentación del cliente (sienten que constituyen una parte
fundamental de la terapia, ya que también se les da autonomía para que
aporten su parte en la terapia)
 Cohesión en la terapia grupal
Y como componentes probablemente eficaces:
 Acuerdo de metas
 Colaboración y cordialidad
Aunque una buena relación terapéutica es un elemento necesario, no es
suficiente, en la mayoría de los casos se requiere además el uso de técnicas
específicas.
Es importante la relación terapeuta-cliente, pero también la relación que
establece el terapeuta con las personas con las que interactúa en el contexto
de la intervención (p.e. responsables del cliente cuando es menor de edad) y la
relación entre cliente y otros profesionales que le atienden (p.e. enfermeros o
cuidadores).
Características personales generales para ser terapeuta
La relación terapéutica y los resultados de la terapia se ven influidos por una
serie de características del terapeuta y del cliente:
  Tener interés sincero por las personas: hay que evitar el voyeurismo
(preguntar por el chisme), el abuso de poder (el poder no se debe usar
con el fin de mostrar superioridad) y la autoterapia (centrarse en los
problemas del paciente relacionados con los propios).
 Aceptar que hay estilos de vida diferentes: todas las personas tienen
aspectos positivos que pueden desarrollar.
 Autoconocimiento: conocer cuáles son los propios recursos y
limitaciones, tanto personales (temor al fracaso, necesidad de
aprobación, creencia que los propios valores son más adecuados…)
como técnicas.
 El autoconocimiento siempre debe ir acompañado de autorregulación:
para que los propios problemas no interfieran en el tratamiento. El
terapeuta debería detectar cuándo siente fuertes reacciones
emocionales (contratransferencia) en respuesta a sus pacientes y saber
manejarlas. Se ha de cuidar mucho cuáles son las reacciones porque, si
se expresan, los pacientes se pueden sentir incómodos y puede que se
desestabilice la relación terapéutica.
 Tener un buen ajuste psicológico general: una buena salud mental por
parte del terapeuta.
 Experiencia vital: tener una amplia experiencia vital ayuda al terapeuta
a entender mejor los sentimientos y vivencias de los pacientes.
 Conocimiento de contextos culturales diversos: el terapeuta debe
conocer los contextos socioculturales de sus pacientes, basándose en la
información brindada por los mismos pacientes, personas de su entorno
o por publicaciones.
 Confiar en su propia habilidad y técnicas terapéuticas
 Energía y persistencia: el logro de resultados terapéuticos requiere
tiempo, por lo que se necesita paciencia y persistencia.
 Flexibilidad: saber adaptar sus métodos a los problemas de cada
cliente y estar abierto a adquirir nuevas competencias.
 Cumplimiento de principios éticos y profesionales: la confidencialidad
(con las excepciones de maltrato a menores o grave peligro del cliente
para sí mismo u otros), derivación cuando se es necesario, búsqueda de
supervisión en caso de terapeutas principiantes y evitación de las
relaciones duales paralelas a las terapéuticas (económicas, sexuales,
sociales…)
Actitudes básicas del terapeuta que favorecen la relación
Son principalmente cuatro: escucha activa, empatía, aceptación incondicional y
autenticidad.
Escucha activa
Saber escuchar hace que los clientes hablen más sobre sí mismos y
comuniquen información relevante, aumenta las probabilidades de comprender
mejor al cliente, se potencia la relación terapéutica, se anima al cliente a ver al
terapeuta más como un colaborador que como un experto y es más probable
que la intervención tenga éxito. La escucha activa implica tres actividades:
1) Recibir el mensaje: implica atención e interés por el mensaje,
atendiendo a:
a. Comunicación no verbal y vocal: expresiones faciales, mirada,
postura, volumen… y sus cambios.
b. Comunicación verbal: lo que dice tanto explícita como
implícitamente, emociones, lo que no dice (temas tabú, personas
importantes que no menciona), contradicciones…
c. Actitud: hacia el terapeuta y la terapia.
2) Procesar los datos atendidos: saber discriminar las partes importantes
y ponerle significado. Los valores y creencias del terapeuta pueden
conducir a una interpretación sesgada. El terapeuta debe observar sus
propias emociones y pensamientos y autorregularlos.
3) Emitir respuestas de escucha: mirada atenta, asentimientos, expresión
facial de interés y comentarios del tipo “ya veo” o “uhm”. Cuando el
terapeuta intervenga comunica al cliente que le ha estado escuchando
con respuestas verbales congruentes con lo que ha manifestado el
cliente (clarificaciones, paráfrasis, reflejos…)
Empatía
Es la capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de
referencia en vez del correspondiente al nuestro (entender sus sentimientos,
percepciones y acciones), y saber comunicar a la persona interesada esta
comprensión. La empatía en su nivel más alto es comprender el significado
más allá de lo que el paciente expresa (implicaciones emocionales, cognitivas y
conductuales). Algunos métodos para comunicar empatía son:
 Escucha activa
 Tratar los aspectos importantes para el cliente
 Preguntas para clarificar
 Utilizar paráfrasis, reflejos y síntesis: los reflejos se diferencias de las
paráfrasis porque en los primeros hay inferencia. Ejemplo en pág 8.
Comunicar una actitud empática: no es lo mismo decir “le molestan las
críticas de su madre” que “si le entiendo bien, se siente muy molesto por las
críticas de su madre, ¿es así?”. Además, esta comunicación de la actitud
empática permite:
 Mostrar el deseo de querer comprender al cliente
 Corregir percepciones erróneas del terapeuta
 Que el cliente sea más consciente de sus sentimientos.
La actitud empática es especialmente importante en clientes que vienen a
consulta no por propia iniciativa, sino presionados por otras personas, ya que
se gana la confianza del cliente haciéndole ver que se entiende su postura.
El terapeuta debe tener cuidado en proyectar sus propias actitudes y
expectativas en el cliente, ya que podría distorsionar el informe de este; por
ejemplo, un cliente cuyo cónyuge acaba de fallecer no tiene por qué sentirse
necesariamente triste (el terapeuta no debería asumir que el cliente se siente
triste, ya que cada persona procesa el duelo de manera diferente). Por otro
lado, aunque la empatía es importante en la terapia, una excesiva empatía por
parte del terapeuta podría llevar a aceptar las observaciones subjetivas del
cliente como verdades objetivas. Por ejemplo, si un cliente cree que su pareja
lo está engañando sin tener pruebas, el terapeuta no debería asumir
automáticamente que esto es cierto, ya que la creencia del cliente puede estar
basada en su percepción subjetiva en lugar de en hechos objetivos.
Empatía vs. Simpatía: la empatía es entender por qué hace las cosas que
hace y la simpatía es compartir las emociones del cliente e identificarse
emocionalmente con su modo de ver las cosas.
Aceptación incondicional
Aceptar al cliente tal y como es, sin juicios. No debe evaluar las conductas,
pensamientos o sentimientos del cliente, expresar disgusto o desaprobación o,
por el contrario, aprobación de un modo selectivo.
El componente fundamental es la actitud no valorativa, que el paciente perciba
que se le acepta incondicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor.
Ejemplo: una persona dice que que querría que un hijo estuviese muerto.
Compárense dos respuestas posibles:
 ¿No le hace sentir mal llegar a pensar esto?: Para nada aceptada
incondicionalmente
 La vida con su hijo le resulta imposible: Aceptada incondicionalmente.
Aceptar no es aprobar, y no impide hacer reflexionar al paciente sobre los pros
y contras de sus conductas, pero debe ser visto como muestra de interés hacia
él y no como crítica o descalificación.
Autenticidad
Implica ser uno mismo, expresarse con naturalidad. El terapeuta poco auténtico
enmascara sus sentimientos y opiniones, utiliza frases con doble sentido… Sin
embargo, la espontaneidad total no es adecuada: la expresión de experiencias,
opiniones y sentimientos debe ser en beneficio del cliente (ponderar la
adecuación antes). Incluye reconocer en lugar de negar los propios errores
ante el cliente.
Ejemplos en pág 11
Si nos emocionamos como terapeutas, deberemos utilizarlo de forma
terapéutica (decirle al paciente que eso que le ha dicho le ha emocionado,
contrastándolo con la otra persona).
Componentes de la autenticidad:
 Conductas no verbales: contacto ocular, sonrisa, orientación hacia el
cliente…
 Poco énfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta
 Espontaneidad: el terapeuta poco espontáneo tiende a mostrarse
inhibido en sus gestos y en la conducta verbal se aprecia rigidez,
ambigüedad, formalismos…
 Autorrevelación: ofrecimiento controlado de información sobre sí
mismo y sobre sus reacciones a la situación terapéutica. Las
autorrevelaciones son útiles si:
o Son poco frecuentes y concisas, siendo una respuesta directa a
preocupaciones expresadas por el cliente.
o Se ha decidido que pueden beneficiar al paciente: el terapeuta
comunique la existencia de problemas pasados de algún modo
similares a los del cliente y el modo en que logró superarlos.
Ejemplo: fumar, pareja, ataques de pánico…
o Se adaptan a lo expresado por el cliente y su estado anímico:
debe ir acompañada de una actitud empática.
o Se adecúan al nivel de intimidad de la fase de la terapia (menos
intimidad al principio).
Las autorrevelaciones también pueden incluir sentimientos y
percepciones que el terapeuta tiene sobre lo que sucede entre el cliente
y él: “no sabe lo que me alegra oírle hablar así” o “siento como si algo
chirriase entre nosotros, ¿qué piensa usted?”. Aunque para expresar
sentimientos negativos experimentados se debe considerar que se hace
en beneficio del cliente y no para descargar ira y se debe hacer con
tacto evitando la crítica (“me sabe mal cuando” en lugar de “me irrita
usted”).
Características del terapeuta que favorecen la relación
Cordialidad
Expresar verbal o no verbalmente interés y aprecio por el cliente. Conductas no
verbales serían contacto visual, sonrisas, voz suave, orientación corporal hacia
la persona, grado discreto de contacto físico…
El contacto físico puede ser útil en momentos de estrés emocional, pero se
puede malinterpretar. Siempre se debe utilizar si es en beneficio del cliente,
teniendo en cuenta el nivel de confianza y planteándose como va a percibir el
cliente el contacto (¿como aversivo o incómodo o como muestra de apoyo?).
El exceso de cordialidad también tiene desventajas: el cliente puede sentirse
demasiado abrumado o puede malinterpretar las intenciones del terapeuta (o
todo lo contrario, puede llegar a enamorarse del terapeuta). La cordialidad
también cambia en función de la fase de la terapia: hay clientes que necesitan
menos demostraciones explícitas de aceptación y aprobación según avanza la
terapia.
Competencia
Capacidad del terapeuta para ayudar a sus clientes a resolver sus problemas y
mejorar la confianza en ellos mismos. La competencia de un terapeuta está
directamente relacionada con su nivel de experiencia terapéutica (número de
horas de trabajo con pacientes) y con su entrenamiento en la aplicación de
programas específicos de tratamiento. Ante una persona que una tenga
mucha experiencia, pero poco entrenado en la aplicación de un programa y
otra que tenga poca experiencia, pero esté entrenada en la aplicación del
programa, obtendrá mejores resultados la segunda. No obstante, lo importante
(más que la experiencia o el entrenamiento) es el nivel de habilidad
terapéutica.
Es importante la competencia del terapeuta, pero mayor es la importancia de la
percepción que el cliente tiene de la misma, ya que aumenta la confianza del
cliente hacia el terapeuta. Las conductas que contribuyen a la percepción de
competencia son: contacto ocular, disposición frontal del cuerpo, preguntas
pertinentes, respuestas de atención, asociaciones entre las diferentes
conductas de clientes…
Además de inferir la competencia del terapeuta por su conducta, los clientes
también la infieren mediante la información previa recibida, el entorno en el que
trabaja, los diplomas que tiene en la consulta, edad…
El terapeuta percibido como competente: (pág 15)
Confianza
Percepción del cliente de que el terapeuta trabajará para ayudarle y de que no
le engañará o perjudicará de ningún modo. La confianza viene determinada por
la percepción de competencia, sinceridad, motivos e intenciones del terapeuta
(es por los intereses del cliente y no por su dinero), aceptación sin juicios de
valor, cordialidad, confidencialidad, dinamismo y seguridad y respuestas no
defensivas a las pruebas de confianza (los clientes pueden buscar datos de
manera sutil sobre el grado en que pueden confiar en el terapeuta):
 Solicitar información: “¿Tienes hijos?” o “¿cuánto tiempo llevas
casado?” para ver si el terapeuta es capaz de comprenderles. Una
respuesta a la primera pregunta sería: “Sí, tengo dos. Me pregunto si
crees que puede entenderte mejor por el hecho de tener hijos”.
 Relatar un secreto: los clientes pueden revelar secretos (p.e. una
infidelidad) para observar cómo reacciona el terapeuta. El terapeuta
debe responder de forma no valorativa.
 Pedir un favor: a modo de prueba de confianza (p.e. pedir prestado un
libro o que comunique cierta información a alguien de la familia). Si el
 favor es razonable se responde afirmativamente y se hace, si no lo es se
le explican al cliente (con tacto) los motivos que impiden la respuesta
afirmativa (no es aconsejable poner excusas, hacer el favor en contra de
la voluntad del terapeuta o decir que sí y después no hacerlo).
 Subvalorarse: el paciente puede revelar aspectos negativos propios
para ver el grado de aceptación del terapeuta (p.e. uso excesivo de
mentiras o descuido en el cuidado de los niños). Se debe responder
neutralmente (mediante paráfrasis, reflejos o asentimiento no verbal).
 Molestar al terapeuta: cancelando citas en el último momento, llegando
tarde, pidiendo hacer una llamada en mitad de la sesión… Si esto ocurre
un par de veces sin causa justificada el terapeuta debe responder
directamente y establecer límites (p.e. llegar tarde: se dice que si se
prolonga la sesión se perjudicará a los clientes posteriores y si se acaba
a la hora la sesión será más breve. A partir de aquí se le pregunta si
puede comenzarse a la hora o conviene cambiar el horario).
 Preguntar por las razones del terapeuta: se evalúa la sinceridad del
terapeuta (p.e. ¿te interesas por mi o solo porque es tu trabajo? o algo
más sutil como preguntar por el número de clientes que atiende o si
piensa en el cliente durante la semana). La respuesta debe indicar su
interés por el cliente.
Atracción
Los clientes infieren la atracción a través de la amabilidad y cordialidad del
terapeuta y la similitud de este con ellos. La atracción puede ser física
(influyente en la fase inicial de la terapia) o interpersonal (más importante a lo
largo de todo el proceso). Contribuyen a la atracción interpersonal el contacto
ocular, la orientación corporal hacia la persona, la sonrisa, asentimientos, cierto
grado de autorrevelación…
Grado de directividad
Grado en que se dan instrucciones, se proporciona información y
retroalimentación, se hacen preguntas para obtener información, se ofrece
ayuda específica, se estructuran y delimitan tareas, se anima a realizarlas, se
desafían las ideas del paciente… Se debe adecuar el grado de directividad a lo
que los clientes esperan, pero por lo general depende de una serie de factores:
 Tipo de problema: mayor gravedad y menor grado de control, mayor
directividad.
 Locus de control: control externo mayor directividad. (locus de control:
donde pone el paciente la causa de sus problemas: interno (propio
comportamiento) o externo (suerte, destino, terceros)).
 Libertad de elección percibida por el cliente: menor libertad percibida por
el cliente, menor directividad. Ejemplo: es mejor ser menos directivo con
un paciente que no viene a consulta por propia iniciativa.
  Fase de la terapia: cuanto más avanzada la terapia, más debe animarse
al cliente a tomar la iniciativa (menos directividad), pero tampoco es
aconsejable la directividad en el primer contacto.
 Sexo, cualificación profesional y edad del cliente: las mujeres y las
personas con mayor cualificación profesional prefieren menos
directividad, mientras que la preferencia por esta es más notable
conforme aumenta la edad.
Se recomienda un acercamiento directico a clientes: dispuestos a ser dirigidos,
motivados para alcanzar metas específicas, gravemente perturbados o frágiles,
en situación de crisis o con dificultad para establecer límites. Pero por lo
general, se recomienda ser lo menos directivo que las condiciones permitan
(procurar ayudar al cliente a descubrir soluciones que dárselas directamente).
Las tareas que conviene que el cliente realice deben ser acordadas (p.e. “esto
es algo que suele funcionar para lograr X, ¿qué piensa usted al respecto?”)
Otras pautas para potenciar la relación terapéutica
Se aconseja que el terapeuta evite las exclamaciones de sorpresa negativa,
expresiones de excesiva preocupación, tranquilizaciones innecesarias, falsas
promesas, juicios moralistas, mostrarse rígido, cansado o aburrido, no
estructurar las sesiones o estructurarlas mucho, comentarios de descontento o
desacuerdo… Se aconseja mantener una mentalidad abierta incluso hacia
actitudes irracionales, hacer comentarios amables o comprensivos cuando esté
indicado…
El humor es una habilidad importante. Las personas con sentido del humor
reaccionan mejor ante situaciones estresantes y manejan más eficazmente
sentimientos negativos como tristeza, malestar e ira. El humor se puede
conseguir mediante ironía, bromas suaves, anécdotas, juegos de palabras… El
mejor humor es el espontáneo, aquel que se deriva de algo que se ha dicho o
de algo que ha ocurrido en la situación.
El humor adaptado a la situación y al cliente es muy útil para reducir el nivel de
tensión y salvar momentos de apuro. En situaciones tensas, el terapeuta puede
mejorar la situación dirigiendo el humor contra sí mismo. No obstante, no es
recomendable hacer uso del humor cuando el paciente no conoce al terapeuta
o cuando se cree que puede tomarlo como ofensa o falta de comprensión.
Con respecto al sexo no parece ser una variable relevante, pero hay datos que
aportan que cuando el terapeuta y el cliente son del mismo sexo se obtienen
mejores resultados en determinados problemas (ansiedad heterosocial,
disfunciones sexuales, violación, parafilias…). Hay algunos estudios que
aportan que las terapeutas son más eficaces que los terapeutas.
La similitud en cuanto a edad entre terapeuta y cliente ha correlacionado
débilmente con los resultados de la terapia, pero por lo general, los terapeutas
muy jóvenes pueden ser percibidos como más inexpertos. En este caso
pueden aumentar su credibilidad controlando la competencia, sinceridad,
cordialidad, dinamismo, apariencia formal…
Habilidades de comunicación
La comunicación verbal y no verbal entre terapeuta y cliente es una parte
fundamental del proceso terapéutico. El paciente se resentirá en mayor o
menor grado si el terapeuta no escucha, carece de fluidez verbal, emplea
lenguaje poco apropiado, es excesivamente prolijo o conciso… Se tienen en
cuenta habilidades de escucha, de acción y de entrevistador.
Habilidades de escucha
Escuchar implica atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos
atendidos y emitir respuestas de escucha verbales y no verbales. En cuanto a
emitir respuestas hay algunas más simples (las vistas en la escucha activa) y
otras más complejas como: clarificación, paráfrasis, reflejo y síntesis.
Clarificación
Pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o
implícito. Se suele hacer mediante
 Preguntas de clarificación (“¿Qué quiere decir cuando…?”)
 Pedir que explique lo mismo con otras palabras o que dé más detalles
 Poner algún ejemplo
 A veces se emplean preguntas de comprobación (“¿está diciendo
que…?”)
No conviene permitir que el cliente sustituya información con expresiones como
“usted ya me entiende”. En ese caso se debe responder “No, la verdad es que
no acabo de entender lo que quiere decir, ¿puede ponerme un ejemplo?”.
Puede ser que el paciente se niegue a clarificar, por lo que puede solicitarse
una nueva aclaración o emplear preguntas cerradas para concretar el posible
significado. Si el paciente se resiste a clarificar algo, se le puede quitar
dramatismo al tema (p.e. haciendo referencia a lo que otras personas con
problemas similares comentan).
Paráfrasis
Recapitulación con otras palabras o la expresión resumida y organizada del
contenido principal del mensaje del cliente. Ejemplo pág 21. La paráfrasis se
puede hacer directamente o empezando con “parece que…” o “si le entiendo
bien,…”. Objetivos:
 Comunicar al cliente que se ha comprendido su mensaje y permitirle
expresar su posible desacuerdo.
 Reforzar ideas expresadas por el cliente.
 Animarle a profundizar en ciertas ideas o a centrarse en determinadas
situaciones, sucesos o conductas.
 Clarificar la esencia de un problema y a ayudar así a tomar decisiones
 Enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o
contraproducente centrarse en los sentimientos.
 Reflejo
Expresión por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tanto de los
explícitos como de los implícitos. Estos últimos inferidos de las expresiones
previas del paciente, comportamiento no verbal o conocimiento que se tiene del
cliente o situación. El reflejo suele incluir la paráfrasis, pero implica siempre la
repetición de un componente emocional. Ejemplos pág 22. Objetivos:
 Ayudar al cliente a sentirse comprendido y permitirle expresar su posible
desacuerdo.
 Animarle a centrarse en los sentimientos y así percatarse de su
ocurrencia, intensidad o importancia
 Animarle a expresar más sentimientos sobre personas o situaciones
 Permitirle discriminar entre diferentes tipos de sentimientos
 No entrar en conflicto con un cliente que expresa sentimientos negativos
sobre la terapia o el terapeuta.
El uso de reflejos puede ser visto negativamente por algunos pacientes,
especialmente cuando estos esperan otro tipo de intervención (p.e. apoyo,
preguntas, información…), en su lugar pueden hacerse preguntas para que un
cliente se centre en sus sentimientos y hable sobre ellos. El reflejo de los
sentimientos implícitos no debe ser empleado hasta que el cliente acepte el
reflejo de los sentimientos explícitos. Además, hay que reflejar el sentimiento
con las propias palabras e intentando que estas correspondan al mismo tipo de
afecto y nivel de intensidad comunicado por el cliente.
Síntesis
Empleo de paráfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado
durante parte de una sesión o a lo largo de una o más sesiones. Objetivos:
 Unir los múltiples elementos para darles una estructura y/o clarificar.
 Identificar temas comunes que se ponen de manifiesto después de las
intervenciones del cliente.
 Hacer resúmenes de aspectos importantes
 Resumir el progreso logrado
 Poner freno a la prolijidad del paciente
Ejemplos págs 23 y 24.
Competencias de acción
Reflejan un estilo más directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar
el cambio por parte del paciente. Deben estar fundamentadas en la escucha
previa del cliente. Hay 4 respuestas principales de acción:
Preguntas
Se pueden hacer preguntas con distintos propósitos: clarificación, evaluación,
solicitar nueva información, cambio terapéutico, hacer reflexionar… Pueden ser
abiertas o cerradas. Las abiertas solicitan información amplia sobre un tema.
Son útiles para iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, etc. Ejemplo: ¿en
qué otras situaciones aparece este miedo?
Por otro lado, las preguntas cerradas se pueden centrar en un sí/no o en una
respuesta muy breve. Acostumbran a seguir a las abiertas para precisar la
información. Ejemplo: en una escala del 0-10, ¿dónde situaría su nivel de
depresión? No hay que abusar de las preguntas cerradas pues puede ser visto
como un interrogatorio. Se debe evitar las sugerencias de respuestas en las
preguntas, si se quiere ofrecer alternativas de respuesta es conveniente que se
dé más de una. Ejemplo: no es lo mismo preguntar “¿le fue bien el
tratamiento?” a “¿cómo le fue el tratamiento: mal, regular, bien?”.
Pautas aconsejables:
 Tener claro que la pregunta es oportuna: si se hace en el mejor
momento o si es útil para el paciente.
 Empezar por preguntas que el cliente vea claramente que conectan con
sus necesidades e intereses: para motivar al paciente a responder.
 Resistir la tentación de hacer preguntas que no tienen que ver: cuando
alguna idea nos viene a la cabeza, pero no conviene interrumpir o
cambiar de tema. En estos casos es recomendable apuntar la pregunta
y hacerla más tarde.
 Emplear lenguaje comprensible para el paciente.
 Formular una sola pregunta cada vez y no una serie preguntas dentro de
una.
 Dejar al paciente tiempo para pensar y responder.
 Realizar conjuntos de preguntas en torno a aspectos temáticos, sin
agotarlos necesariamente, pero evitando al mismo tiempo ir saltando de
tema en tema.
 Moderar el empleo de las preguntas en qué haya un por qué: pueden
poner al cliente en la defensiva al sentirse acusado. En lugar de por qué
se puede utilizar “qué le lleva a…” o “a qué cree usted que es debido…”
 Evitar preguntas acusadoras, ya sea por el contenido (p.e. utilizar “por
qué” en la pregunta) o por el tono de voz. Ejemplo: en lugar de “¿no se
siente usted mal al desear engañar a su pareja?” (asume que se debe
sentir mal y usa “engañar a su pareja”, expresión peyorativa), decir
mejor “¿cómo se siente usted cuando desea tener relaciones sexuales
con X?”
 Empezar con un comentario amortiguador o normalizador cunado se
hagan preguntas comprometidas. Ejemplo: “Es habitual que muchas
chicas/os tengan algún problema en sus primeras relaciones sexuales.
¿Te ha pasado algo que quieras contarme?” o “A veces, las personas
que se encuentran desesperadas piensan que es mejor poner fin a su
vida, ¿ha tenido pensamientos de este tipo alguna vez?”.
 Emplear el método hipotético-deductivo para generar nuevas preguntas:
en función de la información recogida el terapeuta genera hipótesis que
 relacionan distintos acontecimientos entre sí. De estas hipótesis se
deducen preguntas encaminadas tanto a confirmarlas como a refutarlas
Confrontación
El terapeuta describe específicamente (no en términos vagos) al cliente una
posible discrepancia entre dos mensajes verbales, verbal y no verbal, lo que
dice y lo que hace o lo que afirman otras personas. Esto se hace para aclarar
posibles discrepancias y ayudar al cliente a ser más conscientes de las mismas
y resolverlas. Ejemplos pág 27.
No es aconsejable el uso de “pero” o “sin embargo”, en su lugar se puede
utilizar “y”, “por un lado” o “al mismo tiempo”. También se recomienda hacerlo
en modo de pregunta: “¿te has fijado en que te has puesto tenso y has
retorcido tus manos al decir que no te importa lo que haga tu hijo?”. Conviene
también añadir al final de la formulación algún tipo de pregunta para facilitar
que el cliente se centre en la discrepancia (p.e. ¿qué te parece esto? o ¿cómo
relacionas estas dos cosas?). Tras la confrontación hay que dejar el tiempo
suficiente para responder, por lo que no conviene plantearla al final de la
sesión.
Hay cuatro formas típicas de reacciones por parte de los clientes:
 Aceptación auténtica
 Aceptación aparente: reconoce la discrepancia, pero no profundiza.
Prefiere que el terapeuta no insista.
 Confusión o desconcierto: no parece entender lo que se plantea, ya
sea porque se ha sido poco específico o como vía de escape.
 Negación: no reconoce la discrepancia o no está de acuerdo. Puede
deberse a que no está preparado para aceptarla o a la formulación por
parte del terapeuta (de modo culpabilizador o directamente se ha
equivocado).
La respuesta del terapeuta a las reacciones de los clientes depende de las
respuestas específicas de estos y puede incluir la paráfrasis, reflejos o esperar
que el paciente esté más preparado para aceptar la confrontación.
Interpretación
Comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones,
pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a
sus problemas y comportamientos. Ejemplos pág 29. La interpretación depende
de la orientación teórica que tenga el terapeuta. El resultado de las
interpretaciones se ve afectado al menos por tres aspectos:
 Interpretaciones poco profundas: existe poca discrepancia entre la
perspectiva del cliente y la del terapeuta. Esto ayuda a la aceptación de
la interpretación por parte del cliente. Ejemplo: “dices que te da miedo
decidir por ti mismo; esto no es extraño dado que no estás
 acostumbrado a hacerlo. Pero el hecho de que ahora te des cuenta de
esto es un primer paso que te servirá de ayuda para cambiar”.
 Interpretaciones centradas en causas que puede controlar el
cliente: son más eficaces que las centradas en causas que no puede
controlar. Ejemplo: “Dices que te da miedo decidir por ti mismo, ¿acaso
deseas seguir apoyándote siempre en los demás?”
 Interpretaciones con connotación positiva: funcionan mejor que las
que tienen connotación negativa.
Otras reglas básicas para formular interpretaciones son:
 Hacer la interpretación cuando se disponga de datos que lo avalen
 Comprobar que el cliente esté emocionalmente preparado para
asimilarla
 Asegurarse de que habrá tiempo suficiente para discutirla
 Emplear lenguaje asequible
 Buscar colaboración del cliente y/o sus opiniones y reacciones no
verbales
 Si la interpretación se formula directamente, hacerlo de forma tentativa
(a modo de tanteo para suavizar la resistencia) para que no se siente
acusado
 Minimizar la influencia de los propios sesgos
Las reacciones a la interpretación por parte del cliente puede ser una mayor
comprensión de sus problemas, pero también resistencia y hostilidad. En el
caso de la segunda posible respuesta, es aconsejable que el terapeuta
reconsidere los datos y, si parece correcta la interpretación, puede ser
aparcada temporalmente y repetida más adelante en un momento más
adecuado y reformulándola más suavemente y con pruebas adicionales.
Información
Comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente el cliente
desconoce (como experiencias, sucesos, personas, alternativas de
respuestas…) Ejemplos: informar sobre medios anticonceptivos, indicar
factores de riesgo para cardiopatías o describir a una persona con bulimia los
riesgos de vomitar y abusar de diuréticos. Dar información es útil para ayudar al
cliente a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta,
ser consciente de las consecuencias de sus decisiones…
Informar no es lo mismo que aconsejar. Aconsejar implica recomendar o
prescribir una pauta de acción para que el cliente siga. En cambio, al informar,
se presentan simplemente aspectos relevantes a la cuestión de que se trata,
pero se espera que sea el cliente quién decida lo que va a hacer. Es lo que el
cliente podría hacer y no lo que debe hacer. Informar se considera preferible ya
que respeta y fomenta la independencia del paciente. Algunos clientes
dependientes pueden necesitar cierto grado de aconsejamiento en las fases
iniciales de la terapia para que continúen con la misma.
Informar requiere:
 Presentar el mensaje de forma inteligible
 Ilustrar la información con ejemplos del propio problema del cliente.
 Limitar la cantidad de información para no sobrecargar
 Dedicar el tiempo que sea necesario a presentar la información
 Hacer preguntas sobre lo dicho y/o pedir al cliente que explique con sus
propias palabras para comprobar su nivel de comprensión.
Se han de evaluar las reacciones del cliente a la información, escuchando y
comentando sus críticas y objeciones. Algunas pautas para mejorar el recuerdo
de la información dada son:
 Emplear lenguaje claro
 Enfatizar las ideas importantes
 Emplear pocas frases y cortas
 Repetir la información
 Ilustrar con ejemplos
 Dar normas específicas, detalladas y concretas
 Dar por escrito la información más importante
 Pedir al cliente que explique con sus propias palabras la información que
se desea que se recuerde y solicitar que se haga resúmenes escritos de
la misma.
Para brindar información al paciente se puede recurrir a las metáforas:
parábolas o historias breves mediante las que se comunica un mensaje al
cliente de forma indirecta y análoga, por lo que el mensaje transmitido puede
ser aceptado más fácilmente. Ejemplo: Cliente que cree que va a ser arrollado
por sus emociones y que explotará se puede emplear la metáfora de la
inundación: primero el agua sube y cubre muchas cosas, pero luego vuelve a
su cauce. Mientras más próximas estén a las experiencias, conocimientos e
intereses del cliente, más útiles son. Pasos para trabajar con metáforas:
 Tener claro el concepto que se desea comunicar
 Atender al lenguaje que emplea el cliente y buscar un terreno que
domine
 Buscar un constructo análogo en ese terreno que incluya los elementos
centrales de lo que se desea comunicar
 Si estos no se encuentran o no vienen a la mente, emplear un ámbito
nuevo del que el cliente tenga cierto conocimiento.
Habilidades de entrevistador
En el primer contacto terapeuta-cliente, se suelen encontrar las entrevistas.
Habilidades del entrevistador:
 Preparar un orden de los temas que se quiere abordar
 En la fase inicial, permitir que el cliente pueda exponer sus problemas
 Saber cuándo hablar y cuándo escuchar
  Tomar nota de los temas importantes para explorarlos más tarde.
 Clarificar los términos ambiguos
 Interpretar la comunicación verbal y no verbal
 Emplear correctamente las habilidades verbales y no verbales:
o Preguntas abiertas para iniciar un tema y preguntas cerradas para
centrar un tema
o Elegir bien las palabras
o Evitar imprecisiones, desvíos del tema y preguntas muy largas
o Hablar suave, moduladamente y con fluidez
o Sentarse relativamente cerca del cliente
o Emitir señales de escucha activa
o Mantener la congruencia entre la comunicación verbal y la no
verbal: en momentos de enfrentamiento o tensión, puede
suavizarse la situación utilizando la incongruencia entre verbal y
no verbal (p.e. contenido verbal fuerte dicho con tono suave).
 Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas: los reforzadores
habituales son el contacto visual, postura inclinada, elogios,
afirmaciones de apoyo…
 No tomar muchas notas durante la entrevista
 Parafrasear y resumir la información proporcionada
 Controlar las respuestas emocionales inadecuadas
 Mencionar la utilidad de la información obtenida y la necesidad de
obtener más información. Hacer una devolución de la información.
Adaptación de la intervención a las características de cliente
El terapeuta necesita tener encuneta ciertas características y comportamientos
de los clientes para adaptar su programa de intervención.
Forma de definir los problemas y de comunicar la información
Las dificultades más frecuentes a la hora de definir un problema por parte del
cliente son:
 Presentar el motivo de consulta de un modo vago, abstracto o
cambiante. Terapeuta: emplear preguntas pertinentes para concretar las
conductas problema.
 Presentar como queja principal un problema que no es el más
importante. Terapeuta: explorar otros posibles problemas aparte de
motivo de consulta.
 Etiquetar o denominar el problema en términos que no tiene por qué
significar lo mismo para el terapeuta. Terapeuta: establecer el verdadero
significado de los términos empleados por el cliente.
Además, no suele coincidir lo que el cliente dice que hace con lo que realmente
hace. Se suele proporcionar una información parcial y/o deformada respecto a
sí mismo y al problema. Esto puede ser por conveniencia, autoconocimiento
inadecuado, dificultades de expresión verbal… Por ello, el terapeuta también
debe recoger información de otras fuentes (entrevistas con otras personas,
datos de historias clínicas, registros psicofisiológicos, observación directa…).
Motivaciones y expectativas
Acudir voluntariamente a consulta no quiere decir necesariamente que se
quiera cambiar. El cliente puede acudir por otro motivos como apoyo temporal,
demostrar a otros o a sí mismo que ha intentado cambiar, búsqueda de una
amistad… Además, muchos clientes no se encuentran lo bastante motivados
como para invertir el esfuerzo necesario para resolver sus problemas.
La motivación depende de:
 La voluntad de cambio del cliente
 La percepción positiva del terapeuta por parte del cliente
 El acuerdo con la hipótesis explicativa del problema
 Las metas terapéuticas y los métodos de intervención
 La anticipación de resultados favorables
 …
La motivación del cliente se puede inferir a partir de su conducta verbal,
porcentaje de sesiones a las que acude, su participación en dichas sesiones,
su cumplimiento de actividades entre sesiones…
Las expectativas del cliente hacen referencia al tipo de terapia, resultados de
la terapia y autoeficacia (medida en que uno se cree capa de utilizar sus
habilidades o aprender otras nuevas para conseguir los cambios deseados).
Todas ellas influyen en si aceptará o no el tratamiento y en el tiempo y esfuerzo
invertido. Las expectativas están afectadas por la experiencia previa,
información recibida, percepciones que los profesionales de la salud tienen del
psicólogo y del tratamiento psicológico (a veces estas percepciones son
negativas, por lo que repercutirá negativamente en el tratamiento. Es por este
motivo por el que se debe mantener buena relación con estos profesionales y
mantenerles informados de la utilidad de la terapia).
Una expectativa frecuente respecto a la terapia es que se debe ser un receptor
pasivo de los procedimientos terapéuticos (esta expectativa es derivada de la
relación médico-enfermo), pero la gran mayoría de enfoques psicológicos se
caracterizan por un papel activo del cliente en su tratamiento. Otra expectativa
frecuente es que el tratamiento será muy breve (10 sesiones o menos, cuando
en realidad suele durar 25 como mínimo). Una tercera expectativa típica es
pensar que la terapia será exclusivamente verbal (la cual no cuadra con
algunas orientaciones psicológicas).
Es conveniente que las expectativas respecto a los resultados no sean ni muy
altas (se facilita la decepción) ni muy bajas (no se invertirá el esfuerzo
necesario). En cuanto a las expectativas no realistas, el terapeuta debe
modificarlas a través de la información, el diálogo, el reforzamiento y/o la
reestructuración cognitiva.
En cuanto a las expectativas de autoeficacia, cambian a medida que avanza el
tratamiento: según van aprendiendo recursos y reduciéndose sus problemas,
aumenta la confianza del paciente. De hecho, algunos pacientes desean poner
fin a su tratamiento no porque hayan conseguido disminuir la conducta
problemática, sino porque han alcanzado un grado suficiente de competencia,
dominio o control personal.
Variables demográficas: sexo, edad, clase social, nivel educativo
El sexo del cliente no es una variable importante de cara al tratamiento. En
cuanto a la edad, se requieren adaptaciones del tratamiento o tratamientos
nuevos en caso de niños y de personas mayores.
Es más probable que las personas de clase social baja abandonen el
tratamiento. Esto puede ser por: complejidad, larga duración, coste… En
ocasiones, se encuentra una asociación entre clase social baja y peores
resultados del tratamiento, lo cual puede deberse a mayor estrés, menores
recursos sociales y económicos, pero relación terapéutica (los terapeutas
tienden a ser de clase media o media-alta), aunque hay terapias en las que se
fa más esta asociación (p.e. psicoterapia) que en otras (p.e. conductual). El
nivel educativo correlaciona con la clase social y, aunque tiende a haber una
asociación positiva entre dicho nivel y la continuación de la terapia, esta
relación no es muy pronunciada.
Tipo de problema
Es aconsejable que el terapeuta adopte un estilo más directivo cuanto mayor
será la gravedad del trastorno y menor el grado de autocontrol del cliente.
Ciertos problemas (como trastornos psicóticos, depresiones profundas,
trastorno bipolar, TDAH…) requieren previa o simultáneamente una
intervención farmacológica y/o institucional.
Enfermedades o déficits físicos incapacitantes
Se han de tener en cuenta los trastornos físicos que pueden interferir en los
problemas de los clientes o en los resultados terapéuticos. Ejemplo: presencia
de deterioro senil en una persona con dificultades de memoria. Existencia de
un tumor cerebral en un paciente con cefaleas. Determinadas enfermedades
impiden la aplicación de ciertas técnicas psicológicas (inundación o terapia de
choque en un paciente con cardiopatía).
Estrategias para mejorar el cumplimiento de la intervención
La resistencia al cambio es cuando el comportamiento del cliente interfiere
claramente con la consecución de las metas terapéuticas. Esto se puede ver
con los silencios largos, faltar a las citas, no realizar las actividades entre
sesiones, mostrar actitud negativa constantemente, coquetear… Sin embargo,
estas señales no indican necesariamente que el cliente no quiera cambiar, ya
que puede ser debido a miedos, impedimentos, habilidades comunicativas
inadecuadas, comportamiento del terapeuta o de otras personas… En este
sentido puede definirse la resistencia al cambio como cualquier
comportamiento del cliente, del terapeuta o de otras personas que interfiere
con el logro de resultados terapéuticos satisfactorios.
Se identifican dos tipos de fuentes de resistencia:
 Internas
o Tener otros objetivos distintos de los terapéuticos: como
descargarse emocionalmente, buscar atención, buscar la
confirmación de que los propios problemas son incurables y así
librarse de toda responsabilidad.
o Falta de motivación: no venir voluntariamente a terapia, pensar
que el tratamiento le exige demasiado esfuerzo.
o Expectativas negativa de mejora o expectativas realistas
o Falta de credibilidad en el tratamiento
o Presentar elevada reactancia: tendencia a resistirse ante las
instrucciones de otra persona para recuperar la pérdida de
libertad percibida
o Vergüenza por descubrir a otro la propia intimidad
o Falta de habilidades para llevar a cabo las actividades
o …
 Externas: variables ambientales o variables del terapeuta.
o Retirada de reforzamiento social o aplicación de castigos por
parte de personas del entorno del paciente (p.e. querer dejar las
drogas)
o Falta de apoyo social para el cambio o inducción y reforzamiento
por parte de los otros de las conductas problemáticas (p.e. un
marido puede preferir que su mujer salga poco de casa, con lo
que hará poco o nada para que supere su agorafobia)
o Cambios ambientales interferidores: nuevas responsabilidades,
enfermedad, dificultades en la familia…
o Actuaciones inadecuadas del terapeuta: mala relación con el
cliente, selección errónea del problema principal, imposición o
mala selección de metas, tratamiento excesivamente largo,
excesiva directividad…
Las pautas de actuación dependerán de los factores que generen la
resistencia. La idea general es convertir los factores de resistencia en el foco
de la terapia y adoptar una perspectiva de resolución de problemas. Es
primordial comprender el punto de vista del cliente y no culpabilizarlo por su
resistencia, ya que se agravaría la situación.
Algunas estrategias para facilitar el cumplimiento de la intervención son:
(PREGUNTAR SI ESTO SE HACE SOLO CUANDO SE VEA QUE HAY
RESISTENCIA Y SE HACE ANTES DE VER INDICADORES PARA EVITAR LA
MISMA)
 Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia
 Preparar a los pacientes antes de la terapia dándoles información sobre
el fundamento y naturaleza del proceso de tratamiento, los roles del
paciente…
 Establecer una buena relación con el cliente
 Explicar la necesidad de la evaluación, en qué consistirá y cuánto durará
y dar retroalimentación sobre la misma una vez realizada
 … (6 páginas de estrategias): leérselo.