PRÁCTICO 1

Fiorini, H. (1987). La primera entrevista en psicoterapia. En Teoría y técnica en psicoterapias

(pp. 63-80). Buenos Aires: Nueva Visión.

1- Importancia de la primera entrevista en psicoterapias. Qué funciones debería cumplir.

El manejo que haga el terapeuta de la primera entrevista puede tener una influencia decisiva
en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance
el proceso terapéutico.
Esta entrevista no está destinada a cumplir sólo funciones diagnósticas y de fijación de un
contrato, sino que en psicoterapias jugará siempre además un rol terapéutico. Se trata
entonces que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el efecto placebo del contacto
inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar intervenciones adecuadas potenciadoras
de ese efecto. Es importante crear de entrada una alianza sólida para poner en marcha el
proceso terapéutico.
Entonces una entrevista en psicoterapias debe estructurarse definidamente, con rasgos
propios que la distinguen de otros tipos de contacto inicial. Para que pueda ser eficaz debe
cumplir en fases sucesivas varias tareas.
El orden que llevan las fases sigue una progresión lógica pero no puede ser rígida, ni
unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los
anteriores.
El tiempo que deba ocupar el terapeuta en este proceso puede variar según la experiencia, el
grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo sino el proceso que debe
jugarse entre ambos a través de esas etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha
el tratamiento.
2- Fases o momentos de la primera entrevista.
1. El diagnóstico: Es función de una primera entrevista establecer el diagnóstico del
paciente en tres planos fundamentales:
a) Clínico y psicodinámico: La búsqueda inicial puede orientarse a una recolección selectiva de
datos referentes a:
1- Síntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de
variación, supresión o agravamiento.
2- Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolución, enfermedades
importantes, clima emocional, roles.
3- Relación éxito fracaso en la conducta del paciente referida a diversas áreas adaptativas
y con perspectiva evolutiva. Maduración, juegos, estudio o trabajo, sexualidad,
sociabilidad, autoestima. (Equivale a la evaluación del yo)
4- Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (Modalidades de
la comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de
estructuras de conducta predominantes).
La búsqueda de datos debe ser necesariamente selectiva, guiada por la actividad del análisis y
la síntesis constante del terapeuta dirigida hacia la construcción de un modelo comprensivo
preliminar global, etiopatogénico, clínico y psicodinámico.
El paciente experimenta siempre la presencia o ausencia de esta actividad orientadora con una
clara alternativa: Que está frente a alguien que sabe a dónde va, o la sensación opuesta de
malestar, incertidumbre y confusión. Una intervención útil del terapeuta destinada a evitar la
incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta primera entrevista,
aclarando el sentido de la misma y los pasos que habrán de recorrerse para lograr sus
objetivos.
b) El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia: Con este
término se abarcan diversos aspectos de la conducta del paciente, sus expectativas de
curación, su disposición a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar de modo activo.
Algunos autores destacan como principal los componentes inconscientes con el terapeuta, es
decir, los aspectos transferenciales y las fantasías de curación y enfermedad.
Otros subrayan el papel que juegan las aptitudes o capacidades yoicas del paciente,
reforzables en sus aspectos conscientes: Con este enfoque un paciente está bien motivado
para iniciar una psicoterapia si se pueden identificar en él:
1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos
2. La capacidad de introspección y su disposición a transmitir con honestidad lo que
pueda reconocer de sí mismo.
3. El deseo de comprender, la actitud de participación activa en la búsqueda.
4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos.
6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.
Si carece de esto deberá destacarse la indicación de técnica de esclarecimiento. Podrá
beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de síntomas.
Lo que se busca evaluar en suma es la aptitud del paciente para establecer un compromiso de
trabajo y extraer provecho de la experiencia terapéutica.
Ambas series de parámetros (Conscientes e inconscientes) requieren ser tomadas en
consideración como indicadores pronósticos de la respuesta al tratamiento.
Ahora, el autor plantea que los criterios listados en el enfoque ―yoico‖ de la motivación son
suficientes para pronosticar al paciente apto, porque si tales conductas están presentes, llevan
consigo implícitamente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad y curación
compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terapéutica.
Esto no es suficiente a la hora de comprender todo los planos de dificultades de los pacientes
problemáticos. Con ellos es con quienes más hay que recordar que el diagnóstico de esa
motivación no puede ser estático, sino que debe ser puesto a prueba
como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta puede hacer para estimular su
motivación.
La motivación es un dato importante para la elección final del tratamiento.
c) El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente: Las condiciones que se vinculan
directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un
tratamiento que exige en general esfuerzos. (Sopesar geografía, horarios, situación económica,
lugar de residencia, obligaciones familiares, etc). Todos los puntos se ponen a considerar con
los demás planos del diagnóstico.
Además ayuda a identificar los factores patogénicos en esas condiciones de vida, así como los
recursos del medio que puedan contribuir a la curación.
2. La información que devuelve inicialmente el terapéuta:
También es esencial para el paciente saber que piensa el terapeuta de los datos de la
enfermedad, de los trastornos del paciente y las expectativas en cuanto al tratamiento. Es un
segundo momento que pasa por el suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer.
Es una reciprocidad de derechos que hace distinta a la primera entrevista. Dentro del desnivel
de roles insalvable, esta entrevista necesita funcionar con la mayor simetría posible. En esta
fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global,
introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnóstico (Dinámico) en primer lugar, y
el pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. El diagnóstico se expresa en la
formulación interpretativa de una conflictiva nuclear, unificadora de los problemas relatados
por el paciente. Pero ligada a esa formulación global, se requiere el trazado de una perspectiva
terapéutica, que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duración aproximado y objetivos que
se propondrían para el mismo.
3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta.
Reajustes y búsquedas de acuerdos:
En un momento previo a la proposición de cualquier tratamiento es necesario un diálogo
abierto entre ambos acerca de las mutuas expectativas. Se trata de despejar el campo de
confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de interferencia para un
eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico.
El terapeuta debe alentar al paciente a que cuestione, plantee dudas ya que el problema no
sólo consiste en ver qué necesita el paciente sino en considerar, además, qué está dispuesto él
a hacer, cuáles son sus disposiciones y sus dificultades para tratarse. Aquí se decide la
consolidación de una alianza terapéutica.
Mientras el tratamiento no satisfaga ciertas expectativas del paciente el riesgo de abandono es
inminente.
Entonces, la clarificación de expectativas no sólo permite consolidar el vínculo; cumple además
una función terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse
activamente en el presente de la tarea. La clarificación de las expectativas se vincula con
mejores resultados.
Es importante que a la apertura a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad
de decisión del paciente sea tangible y no meramente formal. Por otro lado
cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión
aún no autorizada por el paciente. Sólo mediante este proceso que logre instalar un vínculo, y
hacerlo confiable mediante la clarificación de sus sentidos y alcances, es posible para el
paciente aceptar la proposición concreta de un contrato terapéutico de un modo más sólido.
4- Proposición de un contrato terapéutico:
Los aspectos de detalles sobre el tratamiento a iniciar pueden ocupar un breve lapso.
Comprender especificaciones sobre honorarios, eventualmente honorarios y duración de
tratamiento. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio consiste en indagar qué
información tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Para el
paciente no informado, el terapeuta podrá anticipar someramente el carácter de la tarea y los
respectivos roles de la misma.
3- Cuál sería el papel de la interpretación en una primera entrevista.
La posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el riesgo de una
reacción negativa del paciente, quien puede sentirse invadido en exceso o descalificado en sus
ideas sobre su propia situación, antes de haber conocido y aceptado las reglas del juego de una
relación terapéutica. Hay que hacer un manejo cuidado de la interpretación. La necesidad de
que el terapeuta interprete resulta ineludible en 2 aspectos:
1) Alrededor del diagnóstico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer una visión
panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de
consulta. Esta interpretación proporciona una imagen nueva de los trastornos (función
esclarecedora) y a su vez, ofrece un ejemplo de lo que puede ser el proceso
terapéutico (función didáctica y reforzadora de la motivación). Construye además el
cuadro global comprensivo del que se desprenden los objetivos y la estrategia
terapéutica.
2) La interpretación transferencial puede desempeñar un papel decisivo frente a
obstáculos que interfieren en la posibilidad del paciente de aceptar un tratamiento y
comprometerse en el contrato terapéutico. Su función es neutralizar las ansiedades
 ligadas a fantasías transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono a
breve plazo. Refuerza la motivación para el tratamiento.
-Sue, D; Sue,D W y Sue, St (2010). Modelos de conducta anormal. En Psicopatología.
Comprendiendo la conducta anormal. (pp 30-36). México: Cengage Learning.

Modelos unidimensionales de los trastornos mentales

A fines de siglo XIX y principio del XX dos escuelas de pensamiento sobre las causas de los
trastornos mentales, un primer grupo teorizó que eran causados principalmente por
problemas biológicos donde el individuo perturbado muestra síntomas de enfermedad o daño
físico y un segundo grupo que creía que la conducta anormal era esencialmente psicosocial,
originada en complejidades invisibles de la mente humana o en fuerzas ambientales
estresantes.
Estas dos visiones son consideradas muy simplistas porque establecen una falsa dicotomía
entre naturaleza y crianza, fallan al reconocer las influencias recíprocas y enmascaran la
importancia de reconocer la importancia de las dimensiones biológica, psicológica, social y
sociocultural en el origen de los trastornos mentales.
Uso de modelos para describir la psicopatología
Un modelo es una analogía que a menudo los científicos toman para describir un fenómeno o
un proceso que no pueden observar directamente. Los psicólogos han usado los modelos de
manera extensa para conceptualizar las causas de la conducta anormal, formular preguntas de
sondeo y determinar e interpretar información y datos relevantes. También pueden describir
ciertos síntomas externos como signos visibles de un profundo conflicto subyacente.
Los psicólogos usan diversos modelos, cada uno representa un enfoque teórico particular. En
consecuencia, tendemos a usar los términos modelo, teoría, punto de vista y perspectiva como
intercambiables. Los modelos de la psicopatología permiten organizar y dar sentido a la
complejidad de la información relacionada con los trastornos estudiados. Sin embargo, pueden
fomentar una explicación unidimensional y lineal de los trastornos mentales que limita la
capacidad de considerar otras perspectivas.
Un modelo de vías múltiples para los trastornos mentales
El modelo de vías múltiples es interactivo e integrativo. No es una teoría, sino una perspectiva
de la variedad y la complejidad de los factores que contribuyen a la formación de trastornos
mentales. Es un metamodelo, un modelo de modelo que brinda un marco organizacional para
entender numerosas causas de los trastornos mentales, la complejidad de sus componentes
interactivos y la necesidad de visualizar los trastornos a partir de un marco holístico.
El modelo opera de acuerdo con varias suposiciones; ninguna perspectiva teórica por sí sola es
adecuada para explicar la complejidad de la condición humana y el desarrollo de los trastornos
mentales, existen vías múltiples y causas para cualquier trastorno, las explicaciones acerca de
la conducta anormal deben considerar elementos biológicos, psicológicos, sociales y
socioculturales y no todas las dimensiones contribuyen por igual para cualquier trastorno. Este
modelo reconoce que los factores pueden combinarse en formas complejas y recíprocas. Es
posible que las personas expuestas a los mismos factores no desarrollen el mismo trastorno y
que los individuos expuestos a distintos factores adquieran trastornos mentales similares.
El modelo opera bajo cuatro dimensiones; factores biológicos (genética, anatomía del cerebro,
desequilibrios bioquímicos, funcionamiento del SNC, reactividad del SNA, entre otros),
factores psicológicos (personalidad, cognición, emociones, aprendizaje, manejo del estrés,
autoestima, autoeficacia, valores, historia del desarrollo, entre otros) factores sociales
(familia, relaciones, apoyo social, pertenencia, amor, estado civil, comunidad, entre otros)
factores socioculturales (raza, género, orientación sexual, religión, nivel socioeconómico,
etnicidad, cultura, entre otros). Estas dimensiones varían de acuerdo con la adopción de un
enfoque micro o macro. En cada dimensión, el modo que se organiza la multiplicidad de los
factores para explicar la conducta anormal depende de una perspectiva teórica en particular.
De este modo, es posible que haya diferencias dentro de una dimensión.
Los factores de las cuatro dimensiones pueden interactuar e influir unos en otros en cualquier
dirección, la interacción de los factores puede involucrar las cuatro dimensiones. También es
posible que las diferentes combinaciones de las cuatro dimensiones causen conductas
anormales. Asimismo, muchos trastornos son de naturaleza heterogénea, por lo tanto, es
posible que haya diferentes tipos o versiones de un trastorno. Finalmente, trastornos
diferentes pueden tener su origen en factores similares (ansiedad y depresión).
Encontrar las causas de la conducta anormal es complejo. Aunque el modelo de vías múltiples
ayuda a conceptualizar las complejidades, la realidad es que la investigación es insuficiente
para relacionar con precisión las diferentes dimensiones de análisis para la mayoría de los
trastornos. Pueden ayudar a predecir la ocurrencia y la no ocurrencia de los trastornos, y
brindan un entendimiento profundo de los medios para controlar los trastornos. Nuestra tarea
es identificar las conexiones en diferentes dimensiones y el significado de tales conexiones en
la explicación y control de las conductas anormales.

-Villar, H. y Valladares, L. (2016). Modelo de formulación de casos. Manuscrito no publicado,

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

*Formular un caso clínico es organizar la información de un paciente y de su situación de

padecimiento para poder realizar una hipótesis acerca de:
las causas, los precipitantes y los agentes de mantenimiento de los problemas psicológicos,
interpersonales y conductuales de una persona o grupo de personas.
*La información aportada en el caso clínico debe ser suficiente para permitir al
profesional/alumno que lo lee, pensar al paciente, su contexto, su psicopatologia o
problematica generadora del padecimiento y las posibles estrategias y pasos a seguir para su
asistencia psicoterapéutica, es el punto de partida para la toma de desiciones en la clinica,
para poner en marcha un tratamiento psicologico y para la supervision.
*Es menester respetar el ppio de economía de la información- solo información breve y de
utilidad clinica y psicoterapeutica
*Se debe resguardar la confidencialidad del paciente
• Datos personales del paciente: Nombre, Edad, Nacionalidad, Ocupación/Estudios, Grupo
familiar.
• Fuente de la derivación
• Contexto de la consulta (ámbito privado, público,condiciones preestablecidas para
el encuadre –cantidad de sesiones, duración, honorarios- etc). Aclarar si se trata de una
entrevista de admisión o psicoterapéutica (persiguen diferentes objetivos). Público Obra
social/Pre-paga Privado
• Tipo de consulta (demanda espontánea, derivación, interconsulta, ámbito clínico médico,
escolar, judicial, etc.)
• Breve resumen de la historia vital del paciente: acontecimientos significativos o traumáticos,
duelos, separaciones, migraciones, enfermedades, etc.
• Momento actual del paciente: ciclo vital en el que se encuentra y tarea que tiene por
resolver (a qué se enfrenta, ej. cambio de trabajo, parentalidad, etc.)
• Nivel de malestar subjetivo. Grado de urgencia representado por el paciente. Leve Moderado
Severo
• Motivo de consulta: qué busca el paciente y qué espera del tratamiento. Identificar
objetivos.
• Sistema atributivo: identificar a qué atribuye el paciente lo que le ocurre.
• Estrategias de afrontamiento (qué ha intentado el paciente para enfrentar lo que le pasa) y
evaluar factores de mantenimiento.
• Grado de disfuncionalidad del paciente (evaluado por el psicoterapeuta) a) Severidad
sintomática y urgencia clínica.
b) Complejidad (cantidad de variables involucradas, distinguir para planificar lo ideal de lo
viable).
c) Cronicidad (hace cuánto le ocurre lo que está padeciendo).
• Red social de apoyo: evaluar red de apoyo y si la misma es amplia o escasa, fuerte o débil.
• Antecedentes clínicos y terapéuticos (enfermedades anteriores o actuales y si realizó
tratamientos anteriormente y qué valoración hace de ellos)
• Modos de comunicación (verbal y paraverbal)
• Aspectos semiológicos significativos.
• Diagnóstico situacional y categorial (DSM IV o V a decisión de cada profesional).
• Diferenciar aspectos situacionales o de estado de aquellos rasgos de personalidad que
persisten como característica del paciente a lo largo de su vida y en la actualidad.
El alumno que trabaja con un caso clinico debe poder organizar la informacion de modo tal
que pueda asistir y pensar en el paciente para delimtar los objetivos del tratamiento, modos
de lograr esos objetivos y evaluar al paciente en su situacion actual y en la alianza establecida
entre el y el terapeuta.

PRACTICO 2
-American Psychiatric Association (2014). Introducción. En Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (5ª ed., pp. 5–17). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

El DSM ha sido diseñado para que clínicos, pacientes, etc. puedan contar con una descripción
clara y concisa de cada trastorno mental. Sirve a los clínicos de guía para identificar los
síntomas más importantes que deberían examinarse cuando se diagnostica un trastorno.
Aunque algunos trastornos mentales pueden tener límites bien definidos, la mayoría de los
cuadros están relacionados y comparten síntomas. Entonces, los límites entre los trastornos
son permeables.
El diseño de la anterior clasificación del DSM consideraba que cada diagnóstico estaba
categóricamente separado de los demás diagnósticos sin captar los síntomas que comparten
muchos trastornos. Sus categorías eran excesivamente estrechas y no reflejaban la realidad
clínica.
DSM 5: Agrupación de trastornos según factores de interiorización y exteriorización.
El DSM 5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza con los
diagnósticos que son reflejo de procesos de desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales
de la vida, a los que siguen los diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la
adolescencia y en la juventud y finaliza con los diagnósticos relevantes de la edad adulta y la
etapa más tardía.

-Valladares, L., Giusti, S., Helmich, N., Etchevers, M. (2016). Diagnóstico clínico. Manuscrito no
publicado, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

DIAGNOSTICAR: UNA TAREA COMPLEJA

Diagnostico, para distinguir, lejos de rotular de una vez y para siempre es una construcción a
ser revisada permanentemente. ≠ a Rotular que es una verdad inamovible.
Un manual diagnostico es una herramienta que puede ser bien o mal utilizada.
¿Para que sirve hacer un diagnostico?
Levi Strauss, ‘el pensamiento salvaje’- clasificación: Introducir orden en el mundo natural.
Clasificar/poner orden es una de las maneras del pensamiento humano para conocer. Los
humanos captamos la realidad, la experiencia, el mundo a través de categorías del
pensamiento.
La mente se antepone a la experiencia.
La clasificación es inherente al orden simbólico de la cultura—> por ser sujetos de la cultura y
de un mundo simbólico se nos impone clasificar, ordenar, dar una organización a la
experiencia, al mundo para poder abordarlo, es una manera de poner orden al caos de la
naturaleza.
Definir un problema clínico de una forma clara y accesible es importante para:
 Facilitar la comunicacion entre investigadores de distintos marcos teoricos.
 Facilitar la investigacion de resultados de diferentes tratamientos a un mismo
problema.
 Establecer si el paciente tiene o no un trastorno mental
 Definir una estrategia de abordaje
 Evaluar la evolucion del paciente y la rta al tratamiento para definir la posibilidad o no
de una interconsulta
 Al tener un lenguaje comun/diagnosticos consensuados se puede compartir rdos de
trabajo e investigacion
 Evaluaciones diagnosticas para aplicar en distintos campos, laboral, escolar, judicial,
ambitos que pueden requerir la aplicacion de la psicologia para la toma de decisiones.
HISTORIA DE LAS CLASIFICACIONES EN PSICOLOGIA
Hipocrates en Grecia (S.IV ac) empezo a describir y clasificar enfermedades mentales como la
epilepsia, mania, paranoia, delirio toxico, psicosis puerperal, fobias e histeria.
Kraepelin, 1899, es el padre de la clasificacion de los trastornos mentales tal como los
conocemos hoy en su Manual de psiquiatria. Sus criterios se fundaban en las causas orgánicas
de la enfermedad: hereditarias, metabolicas, endocrinas, alteraciones cerebrales, es por esto
que las clasifcaciones actuales comenzaron solo por las enfermedades mentales CON causa
organica. La CIE (Clasificacion internacional de Enfermedades) en sus 4 primeras ediciones solo
incluyo enfermedades mentales con causa organica—> Sistema de Clasificacion Europero de la
OMS.
DSM—> Americano y surge luegod e la Sda Guerra Mundial.
SISTEMAS DIAGNOSTICOS OPERATIVOS CIE 10 y DSM 5 los mas actuales y utilizados en
Argentina—> la utilizacion de sistemas diagnosticos operativos es obligatorio tanto en el
ambito hospitalario como en los sistemas de salud obras sociales y prepagas.
BREVE HISTORIA DEL DSM
Surge ante la necesidad de acuerdo de un sistema de clasificación de los trastornos mentales
consensuado, universalizar criterios diagnósticos y patologías.
Primer versión en 1952 a cargo de la Asociación Americana de Psiquiatria.
1968- version II con gran influencia psicoanalitica, corriente dominante en los psiquiatras
americanos que participaron en su edicion.
1980- version III pretensión de hacer un manual cientifico netamente basado en la evidencia,
viraje hacia el modelo medico de la salud mental alejandose del psicoanalisis
2013- DSM 5- Se expresa que se necesitaran cambios permanentes para mantenerse
actualizados con los avances de investigaciones cientificas en salud mental.
Dos enfoques: Dos posiciones conceptuales distintas:
Categorial: Es la forma mas tradicional. Es establecer categorías sobre propiedades claramente
definidas, presencia/ausencia de dichas propiedades definen la integracion o no en esa
categoria. Un diagnostico desde este enfoque tendria solo dos valores posibles:
presencia/ausencia- Método binario.
Criticas: Reduccionismo y alejamiento de la realidad clinica (compleja).
Dimensional: A diferencia del enfoque categorial, el dimensional implica una medicion
cuantitativa de una dimension, ordenando sintomas segun los grados de intensidad—> esto
rompe con la bipolaridad del enfoque categorial, permitiendo una escala de al menos tres
valores. Una dimension es mas un constructo que puede ser medido ≠ de una propiedad de la
cual solo se puede indicar presencia/ausencia.
En la 5ta edicion del DSM nos encontramos con un enfoque Dimensional, antes Categorial, en
donde se habla de la intensidad de ciertos fenómenos Introducción al DSM 5
Definición del Trastorno Mental:
Sindrome (conjunto de sintomas) caracterizado por una alteración clinicamente significativa de
-el estado cognitivo
-la regulacion emocional
-o del comportamiento del individuo
que evidencia una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que
subyacen a la función mental
Estos trastornos mentales habitualmente van acompañados de un estres significativo o una
discapacidad social, laboral o de otras actividades. Una respuesta predecible o culturalmente
aceptable a un estres usual o una perdida no se considera trastorno mental.
Comportamientos socialmente anómalos (sean religiosos, políticos o sexuales) no constituyen
trastornos mentales
Utilización del manual:
Para el diagnostico no es suficiente comprobar la presencia de los síntomas establecidos en el
criterio diagnostico sino tambien se necesita del Juicio clinico del medico para determinar la
gravedad relativa.
Es el medico quien decide que subtipo del trastorno se considera mas adecuado al paciente
citando la gravedad (leve, moderado, grave, extremo), caracteristicas descriptivas (como por ej
introspeccion buena, en estado controlado, etc) y el curso del trastorno (en remision parcial,
total= remision/recuperacion, en recidiva/ posible vuelta del trastorno luego de un tiempo). Si
no se cumplen todos los criterios para un sub tipo de trastorno el clinico puede determinarlo
como un trastorno especificado (dando las caracteristicas del mismo) o como un trastorno no
especificado.

PRACTICO SEMANA 3
Bateman, A. y Fonagy, P. (2016). Qué es mentalizar. En Tratamiento basado en la
mentalización para trastornos de la personalidad. Una Guía Práctica. Bilbao, ES:Desclée De
Brouwer. De pág. 27 a pág. 34.

1- Mentalización. Definición. Características.

Mentalización es el proceso por el cual damos sentido a los demás y a nosotros mismos,
implícita y explícitamente, en términos de estados subjetivos y procesos mentales. Es la
capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en términos de
estados mentales (pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos). Permite comprender que a
las conductas y comportamientos de las personas subyacen intenciones y emociones que son
inobservables, cambiantes y dinámicas.
Características: Los estados internos son opacos, por lo tanto se infieren. Las inferencias son
propensas a errores, infalibles. Los estados mentales se pueden cambiar, son sensibles a
influencias ambientales. Principio de mentalización: actitud indagadora. Los estados mentales
influyen en la conducta. La mentalización se dificulta ante estrés y ansiedad. La mentalización
nos permite vernos desde el exterior, y ver a los demás desde el interior.
2- Mentalización y relación con apego.
Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas.
La construcción de la capacidad de mentalizar. Tres componentes:
1) Especularización: Espejamiento de la afectividad. Los infantes tienen una capacidad interna
innata de responder a los gestos de sus cuidadores. éstos responden automáticamente y en
forma exagerada a las expresiones de su bebe. Proceso por el cual el cuidador refleja la
experiencia interna emocional y la organiza, al calmar y reforzar en lugar de intensificar sus
emociones.
Cuidadores: fn calmante. Constituye un papel importante en el desarrollo de procesos de
control y regulación del afecto.
Fallas: percibe la emoción negativa como real, desregulación afectiva.
2) Parentalización reflexiva: cuidado atento y flexible. La atribución al niño de una mente
diferente a la propia favorecerá al desarrollo de la capacidad del yo para aprender a
discriminar interior-exterior.
Capacidad de los padres para percibir cambios en los estados del niño. Cuidado sensible.
3) Cambio desde realidad psíquica dual a singular: Los niños pequeños operan con modelos no
mentalisticos (teológicos de la conducta). La conducta de los objetos se interpreta por lo que
se ve, no infiriendo. Este modo de funcionamiento se llama equivalencia psíquica (igualdad de
interior con exterior). La realidad mental se equipara a la realidad exterior.
Se desarrolla la modalidad del como si. Sentimientos e ideas como representacionales y
simbólicos.
Luego, se simboliza la experiencia afectiva a través del lenguaje. 4to año de vida,
establecimiento de la teoría de la mente. Posibilitado por la función reflexiva de sus otros
significativos.
La realidad interna y externa están relacionadas pero se acepta que son diferentes.
3- Origen del trastorno mental desde la teoría de la mentalización.
Los trastornos mentales aparecen cuando la mente malinterpreta la experiencia que uno tiene
de sí mismo y de los demás, en la medida en que inferimos una imagen mental de los otros a
partir de experiencias que tenemos de nosotros mismos.
En situaciones de maltrato, de forma defensiva el niño inhibe su capacidad de mentalizar para
evitar la representación de actitudes manifiestamente hostiles,
El trauma puede generar hipersensibilidad a situaciones de apego y un modo inapropiado de
buscar intimidad con otros.
4- Componentes o dimensiones de la mentalización (multidimensional)
a. Mentalización controlada/ automática: La mentalización automática o implícita alude a un
procesamiento rápido, tiende a ser reflejo y que exige poca conciencia. Asociada al apego
seguro. La mentalización controlada refleja un proceso lento y secuenciado, ligado
generalmente al lenguaje (exige reflexión y atención). Se utiliza cuando son evidentes errores y
malentendidos en la mentalización, y la interacción requiere atención.
b. Mentalización sobre otros/ sobre uno mismo: Implica la capacidad de mentalizar nuestro
propio estado o el de otras personas. Debe haber equilibrio entre ambas. Cuando predomina
sin equilibrio, el foco en el otro, se tiende a una mayor susceptibilidad, al contagio emocional.
Se asocia en estos casos, a la precisión en la lectura de las mentes ajenas sin ninguna
comprensión real del propio mundo interior. El foco en uno mismo: se puede relacionar con la
hipermentalización del propio estado, o un interés o capacidad limitada para percibir estados
ajenos.
c. Mentalización estados internos/ externos: Mentalizar puede implicar tener que hacer
inferencias sobre estados internos a partir de indicadores externos (por ej. expresión facial) o a
partir de lo que conocemos de esa persona y su contexto.Foco Interno: alude a la capacidad de
formular juicios sobre el estado mental basándose en los estados internos (Ej., “Por lo que ha
ocurrido otras veces imagino que estás dolido”). Se aplica tanto a los otros como a uno mismo.
Puede asociarse a la hipermentalización acerca de posibles motivaciones y estados mentales
de los demás y de uno mismo. Foco externo: Mayor sensibilidad a la comunicación no verbal.
Tendencia a hacer juicios basándose en las percepciones y características externas. Saca
conclusiones de un gesto exterior.
d. Mentalización cognitiva/ afectiva: La mentalización cognitiva implica capacidad de razonar,
reconocer y nombrar estados mentales. La mentalización afectiva supone la capacidad de
comprender los sentimientos que acompañan estos estados. Ambas se complementan. En
momento de estrés una interfiere a la otra.
5- Modos no mentalizadores (pre mentalísticos)
-Equivalencia Psíquica: Madurativamente es propia de niños entre dos y tres años de edad.
Equivalencia mundo interno- mundo externo.La realidad mental se equipara a la realidad
exterior.Hay sólo una manera de ver la realidad: lo que existe en la mente existe en la realidad
y viceversa. Siente que los pensamientos son reales. No pueden aceptar distintos puntos de
vista: en tanto pensamiento y realidad no se diferencian. Se perspectiva es la única posible.
-Modo Teleológico: entendimiento de los demás y de uno mismo desde el punto de vista de las
conductas físicas, observables. (Ej., “me regaló una flor, me quiere”). Sólo se consideran
verdaderos indicadores de las intenciones de los demás los cambios en la dimensión física,
expresados a través de conductas que generan resultados observables. Pérdida momentánea
de la mentalización controlada. Focalización sólo en lo externo. Ausencia de mentalización
implícita. Abuso de mentalización para controlar a otros (fines teleológicos). Se da cuando el
foco se centra exclusivamente en lo externo.
-Modo Simulado o Como Si: Disociación total entre los estados mentales y la realidad física,
entre lo interno y lo externo. Las ideas no tienden un puente entre la realidad externa y la
interna. El discurso del paciente le parece al oyente vacío, carente de significado,
inconsecuente y circular. Con frecuencia los afectos no se corresponden con el contenido de
los pensamientos. Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la fusión
con los demás.
6- Confianza epistémica vs desconfianza epistémica.
Confianza epistémica: Enfatiza la importancia social y emocional de la confianza que
depositamos en la información que nos transmiten otras personas sobre el mundo social. Las
señales ostensivas promueven la confianza epistémica, que a su vez suscita un tipo especial de
atención al conocimiento que me parece relevante para «mí». Permite entender información
nueva.
Desconfianza epistémica: En los pacientes con TP tiende a predominar la desconfianza
epistémica, esto hace que tiendan a no poder aceptar e incorporar experiencias o
informaciones nuevas. Por eso proponen pensar al TP como un fallo en la comunicación. El
individuo con una historia traumática tendrá pocas razones para confiar y rechazará
información que no sea consistente con sus creencias (En terapia serán de difícil acceso).La
persona no puede cambiar porque es incapaz de aceptar nueva información.
7- Tres sistemas de cambio de comunicación. Relación con las intervenciones en el
tratamiento (MBT)
1. Comunicación del modelo terapéutico basado en el contenido. Fundamental en
primera etapa de tratamiento: Se informa cómo se trabajará. Identificación de
vulnerabilidades, discusión diagnóstico, revisión patrones apego, psicoeducación,
objetivos con paciente. Suministra modelo de mente y comprensión de su trastorno,
se siente reconocido como agente para tomar decisiones (entendido y reflejado)
2. Mentalización como factor común. REEMERGENCIA DE LA MENTALIZACIÓN: Genuina
postura de no saber. Exploración desde la perspectiva del paciente. Validación
empática. Contexto de apego para explorar. El paciente tiene en cuenta el punto de
vista del terapeuta y viceversa. Se espera acceda a nueva información.
3. Aprendizaje social en contexto de confianza epistémica. Reemergencia de aprendizaje
social con una mentalización mejorada: Mejora de la comprensión de las situaciones
sociales propiciada por la mejora de la mentalización, conduce a la posibilidad de
comprender a otras personas importantes en la vida del paciente. Focalización en
respuestas sensibles de los demás y se sienta entendido. Reconocimiento de que las
respuestas negativas no son más que eso. Poder tolerarlas. Las respuestas sociales
pueden ser fuentes de aprendizaje (actualizan conocimiento de si y de los demás).
 Cambio es posible si puede utilizar al entorno social de manera positiva. Favorecer la
auto-agencia (sentirse dueño de sí). Poder anticipar cómo puede sentir ante
situaciones.

-Vernengo, M. P.; Stordeur, M. (2016). Regulación afectiva y psicoterapia psicoanalítica. De la

investigación a la clínica. En VIII Congreso Internacional de Investigación y Prácticas
Profesionales en Psicología, 8, 177-181. Recuperado de https://www.aacademica.org/000-
044/223.pdf

Regulacion afectiva: es la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas. Se

relaciona con un buen contacto consigo mismo, con el entorno y la capacidad de
simbolizacion.
Se va a analizar la relevancia de la Regulacion afectiva en las psicoterapias psicoanaliticas,
respecto al vinculo terapeutico y al proceso terapeutico en si.
AFECTO Y NEUROCIENCIAS:
Las emociones son percepciones de estados corporales, estan mediadas por el sistema
nervioso autonomo. Se incluyen dentro de los afectos a las emociones y los sentimientos.
Emociones= asociadas a procesos biologicos.
Sentimientos= es la experiencia subjetiva de los cambios dados por las respuestas
emocionales.
Los afectos incluyen entonces las manifestaciones fisicas y psiquicas.
REGULACION AFECTIVA EN EL PRIMER AÑO DE VIDA
El primer desafio del niño es lograr y mantener la homeostasis fisiologica y emocional. La
regulacion afectiva es un tema importante y esencial durante el primer año de vida, requiere
del andamiaje del o los cuidadores adultos y del ambiente. El logro de una conexión emocional
solida es la base de un desarrollo saludable en el infante y una falla en ese logro puede traer
consecuencias negativas en la salud mental del niño en el corto y largo plazo.
La Autoorganizacion de la mente esta fuertemente determinada por una autorregulacion de
estados emocionales.
El adulto con su rol mediador ayuda leyendo las conductas del infante a que el niño metabolice
los estimulos de su entorno.
Es fundamental para el logro de la autoregulacion afectiva la transformacion de afectos
negativos y displacenteros en placenteros y positivos.
En los primeros años de vida es de suma importancia para el desarrollo del self que los padres
logren entrar en sintonía con la experiencia afectiva del niño (entonamiento afectivo), esto
implica no solo reflejar el estado emocional del infante sino tambien devolverlo de forma
metabolizada, elaborada, como algo tolerable e integrable en la experiencia—>ESPEJAMIENTO
DE LA AFECTIVIDAD, es un mecanismo esencial para fomentar la capacidad de regulacion
afectiva y organizar la experiencia emocional del infante: que siente, que quiere, que le pasa,
como calmarse (transformar el afecto negativo displacentero en positivo y placentero).
Es la devolucion de la mirada de la madre donde el niño se ve como si se mirara en un espejo,
la madre devuelve al niño su propia imagen, como lo hace? respondiendo a las necesidades del
niño, madre empatica ≠ rostro inmovil.
Los progenitores y en especial quien cumple la funcion de la madre cumplen un rol especial en
la transformacion de los estados afectivos del bebe ayudando a la transicion de una regulación
diadica a una autoregulacion—> esto coincide con lo que plantea W sobre el papel de la madre
y del ambiente facilitador en la costitucion del self.
REGULACION AFECTIVA Y CONSTITUCION DEL SELF
Fonagy y otros establecen la relacion entre la mentalizacion, la regulacion afectiva y la
constitucion del self buscando integrar aspectos cognitivos y afectivos. La mentalizacion o
funcion reflexiva es la capacidad de percibir y comprender la propia conducta y la de los
demas, componente autorreflexivo + componente interpersonal que permite distinguir la
realidad externa de la externa—> que me pasa a mi y que le pasa al otro, como dos cosas
diferentes.
Esta mentalizacion o funcion reflexiva se adquiere de las relaciones interpersonales tempranas
del niño de las cuales adquiere el sentido de agencia, donde se reconoce a él mismo como
agente de determinada accion.
La regulacion afectiva tiene distintos niveles, el mas basico: la homeostasis. El mas complejo: la
mentalizacion, que se da en relacion a otros y permite elaborar afectos y comunicarlos, este
nivel se relaciona con la emergencia del self.
AFECTIVIDAD MENTALIZADA—> es un tipo complejo de regulacion del afecto por la cual se
comprende las experiencias afectivas. Compuesta por tres procesos:
-Identificacion: Es el hecho de nombrar la emoción que uno siente
-Modulacion de los afectos: Es el ajuste de los afectos que pueden estar alterados de algun
modo
-Expresion de los afectos: puede ser interior o exterior.
Segun Fonagy y otros autores fallas en la mentalizacion y por consiguiente en la regulación
afectiva estan asociadas con Trastornos de la personalidad.
ESTILOS DE APEGO Y REGULACION AFECTIVA
El Sistema de Apego es un regulador de la experiencia emocional cuyo fin es el sentimiento de
seguridad, el niño aprende que la presencia del cuidador actua como regulador de la
experiencia evitando una desorganización que va mas alla de su capacidad de afrontar,
reestablece el equilibrio. La regulacion afectiva es fundamental para la teoria del apego ya que
la relacion entre el niño y su cuidador constituye en si un vinculo afectivo.
Conexion entre estilos de apego y regulacion afectiva:
 Un niño con apego ansioso evitativo/elusivo tendera a una minimizacion de los
afectos- esta sobreregulado
 Un niño con apego ansioso resistente, incrementa los afectos, el afecto se expresa en
demasia hay una subregulacion
 Un niño con apego seguro tiene una regulacion afectiva abierta y flexible. La
autoregulacion surge de la confianza en el cuidador que se traduce en confianza en el
propio self con el cuidador y despues en confianza en el propio self.
Los deficitis en la mentalizacion y tendencia a la desregulacion afectiva son carateristicos de
personas con patologias borderline, no hay posiilidad de asumir la agencia, la intencionalidad
en las acciones o pensamientos, hay limiter borrosos entre lo externo y lo interno—> las
intervenciones apuntan a discriminar.
REGULACION AFECTIVA Y VINCULO TERAPEUTICO
Todo proceso terapeutico supone desarrollar procesos de autocontinencia—> desde la
continencia y sosten del terapeuta a procesos de autoreflexion y contencion. Los procesos de
regulacion afectiva son importantes en la clinica porque definen el diagnostico y las estrategias
y abordajes terapeuticos. W. planteaba la importancia del vinculo y de la experiencia del
vinculo en el proceso terapéutico como valor curativo. Para Fonagy la psicoterapia tiene el
objetivo de modificar la relacion del paciente con su propios afectos, cuanto mas severa es la
patologia menor es la regulacion de la afectividad por desborde o inhibición de la afectividad—
> la psicoterapia psicoanalitica favorece la afectividad mentalizada.
Hay una regulacion afectiva en el vinculo terapeutico, es el ejercicio de un modo de conectarse
con el otro diferente a los modelos de relacion que proponian los cuidadores en la temprana
infancia para “resolver” esos modos tempranos que generan trastornos. Los trastornos de la
personalidad pueden entenderse como fallas en la regulacion afectiva.

PRACTICO SEMANA 4
Bowlby, J. (1989). El papel del apego en el desarrollo de la personalidad. En Una base segura
(pp. 140-158). Buenos Aires: Paidós.

Teoria del Apego:

-Importancia de los lazos emocionales íntimos entre individuos—> se utilizan modelos
operantes del si mismo y de la figura de apego (del otro) en la relación.
-Influye en el desarrollo del niño el como este es tratado por sus figuras de apego (padres,
especialmente la madre)
-El desarrollo del bebe y el niño puede tener distintos recorridos no hay un unico destino
“normal”
La primacía de los lazos emocionales Intimos:
*La tendencia a establecer lazos emocionales intimos con otros individuos es BASICA para la
naturaleza humana, esta presente en el neonato y lo acompaña hasta la vejez.
*Durante la infancia se recurre a los padres o padres sustitutos en busca de protección,
consuelo y cuidados.
*Durante la adolescencia sana se mantienen los lazos anteriores y se agregan lazos nuevos en
gral de caracter heterosexual.
*RELACION DE APEGO—>FUNCION CLAVE PARA LA SUPERVIVENCIA= PROTECCION! El niño
necesita de un otro que lo proteja, que sea dador de cuidados. Esto es fundamental para el
funcionamiento de efectivo de la Personalidad y de la Salud Mental. Es decir que es básico
para la salud mental y la personalidad que el S tenga la CAPACIDAD DE ESTABLECER LAZOS
EMOCIONALES INTIMOS CON OTROS INDIVIDUOS (sea como dador o proveedor de cuidados)
* “Dar o buscar cuidados” es un componente basico de la conducta humana->conducta de
apego.
Su antiesis es la “exploracion del entorno”, tambien componente basico de la conducta
humana.
Cuando un individuo, sea cual sea su edad, se siente seguro, es probable que explore el mundo
lejos de su figura de apego—>exploracion a partir de una “base segura” (el tiempo q dure esta
exploracion depende de la edad) ≠ Cuando un individuo se siente ansioso, cansado o enfermo
tiene la necesidad de mantener la cercania con su figura de apego.
La Base segura es el lugar donde el sujeto puede volver luego de haber explorado, es esencial
para el optimo funcionamiento de la personalidad y de la salud mental.
*El bebe hasta los 6 meses tiene una capacidad innata para establecer vinculo o lazo
emocional con otros, establecer una interaccion social y siente placer al hacerlo, ademas de
que lo necesita para sobrevivir—> esto quiere decir que no existe fase autista o narcisista.
*En los segundos 6 meses del bebe, el niño tiene la capacidad cognitiva de conservar a la
madre en su mente aunque ella no este presente fisicamente—> esto es fundamental para la
conducta de apego organizada que tiene por objetivo guardar la proximidad o accesibilidad a
la madre o figura de apego.
*A los 9 meses el niño tiene la figura de la madre lo suficientemente internalizada como para
rechazar a cualquier otra figura que este a su cuidado que no sea ella.—> el niño tiene
funciones de comunicacion cada vez mas sofisticadas para regular esta proximidad/lejania con
la madre (o figura de apego): SISTEMA DE CONTROL DEL APEGO (por medio del cual se regula
la conexión con esa persona). Este sistema de control del apego mas las representaciones de si
mismo y los odelos operantes en el vinculo con el otro son fundamentales para la personalidad
a lo largo de la vida del S.
PAUTAS DE APEGO Y CIRCUNSTANCIAS QUE DETERMINAN SU DESARROLLO
La Pauta de Apego es el modo en que el niño se relaciona/vincula con su figura de apego y esta
determinada por el modo en que los padres tratan al individuo en sus primeros años de vida.
PAUTA DE APEGO SEGURO: El S confía en que sus figuras de apego serán accesibles, estables,
sensibles y colaboradores si se encuentra en una situación adversa o atemorizante-> esta
seguridad le permite explorar el mundo.
PAUTA DE APEGO ANSIOSO- RESISTENTE: El S esta inseguro de si su progenitor estará
presente, accesible y sensible en caso de necesitarlo en búsqueda de protección. Esta
incertidumbre lo lleva a una separación ansiosa para la exploración del mundo, con cierta
tendencia al aferramiento.
PAUTA DE APEGO ANSIOSO- ELUSIVO: El S sabe que cuando busque cuidados no recibirá
atención, recibirá desaires en vez para compensar esta falta de atención y cuidados se
desarrollara emocionalmente autosuficiente y posteriormente puede diagnosticarse narcisista
o como poseedor de un falso si mismo.
Aunque la mayoria de las personas pueden identificarse en alguna de estas tres pautas, hay
personas cuyas pautas de apego son “desviadas”.
Como la madre influencia en la pauta de apego que desarrolla el niño depende de:
-El apoyo emocional que ella reciba o no mientras provee cuidados al niño
-Tipo de cuidados maternos que ella recibio cuando era niña
PERSISTENCIA DE LAS PAUTAS
Una vez desarrollada una pauta de apego, esta tiende a persistir, xq?
-Porque el modo en que el adulto trata al niño (sea bien o mal) tambien tiende a permanecer
invariable en el tiempo
-Porque la conducta que desarrolla al niño a causa de la pauta de apego tiende a reproducir la
misma, si el niño esta ansioso y demandante probablemente la madre tienda a alejar al niño
aun mas, no es un niño “amigable” a diferencia de un niño “feliz” a quien es mas fácil atender
y cuidar.
Una vez que el niño crece, conserva las pautas y traspola este modo de vinculacion con otros,
esto se refleja en el vinculo con el terapeuta-> INTERNALIZACION DE LA PAUTA: El modo en
que el niño se relaciona con la madre durante los primeros 12 meses de vida, determina y
ayuda a predecir como se relacionara con otros mas tarde.
UNA TEORIA DE LA INTERNALIZACION
Modelos operantes:
-De la madre
-Del Padre
-De si mismo como complemento de las anteriores en su interaccion, como soy con mama/con
papa
Estos modelos se constituyen durante los primeros años de vida y luego se transforman en
estructuras cognitivas influyentes de otros vinculos.
Como es tratado, que le dicen, que imagen tienen los padres del niño->determina el modo en
que el niño se siente con sus progenitores y como se siente consigo mismo, determina tambien
la forma en que espera ser tratado por los demas y como organiza su forma de vincularse con
otros.
Este modo de interaccion con los padres permanence mas o menos estable y opera a nivel
iccte en el vinculo con otros
Para que una relacion entre individuos se desarrolle armoniosamente es necesario que haya
registro de los objetivos, intensiones, aspiraciones, expectativas, sentimientos del otro y de
uno mismo y ajustar la propia conducta para lograr convergencia de objetivos-> esto es tener
modelos adecuados de uno mismo y del otro que se mantengan actualizados por medio de la
comunicación libre, directa y no verbal (gestos, contacto visual, etc)-> los padres de niños con
apego seguro son mas exitosos que los de niños con apego ansioso en este terreno.
CAMINOS HACIA EL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
No hay un solo tipo de desarrollo de la personalidad, hay distintos caminos potenciales de
desarrollo, algunos mas saludables que otros. Este modelo de caminoS de desarrollo indica
que se abren ante el niño muchas posibilidades de desarrollo con su nacimiento, el camino por
el cual este niño avance va a estar determinado por la interaccion de él con su entorno y sobre
todo con sus padres, el modo en que este bebe es tratado por sus padres, en especial la madre
y como él responde a eso.
Padres sensibles-> probablemente se encause en un camino de desarrollo de la personalidad
saludable
Padres negligentes o rechazantes-> probablemente se desarrollo por caminos desviados.
Dado que el curso de desarrollo NO es Fijo, si hay un cambio en el modo de ser tratado, el
curso de desarrollo de la personalidad puede variar tambien hacia una direccion mas saludable
o favorable
Esta posibilidad de cambio va disminuyendo con los años, aun asi se mantiene durante todo el
ciclo vital-> esta posibilidad de cambio habilita la posibilidad de una terapia eficaz

-Killingmo, B. (1989). Conflicto y déficit - Implicancias para la técnica. International Journal of

Psychoanalysis, 70, 111-126.

Psicopatologia—> Conflicto Intersistemico entre los 3 sistemas estructurales de la

Personalidad (yo- S Yo- Ello) y la Realidad.
-Hay sistemas diferenciados
-Hay cierta diferenciación entre la representación de si mismo y el objeto
-Represión como mecanismo de defensa, lo cual implica que el S ha alcanzado cierto nivel de
desarrollo estructural.
A pesar de esto, la Psicopatología muestra que hay dos mecanismos Patológicos diferentes:
-Conflicto
-Deficit—> a ≠ de las patologías derivadas del Conflicto, en este mecanismo patológico, la falla
se da Intrasistema:
Hay una estructura Yoica defectuosa- Identidad Difusa
Falla la constancia del objeto- Falta la Capacidad de Rel Emocional con el Objeto
La Teoría del Deficit es un complemento de la teoría del conflicto para dar abordaje al amplio
espectro de manifestaciones Psicopatologicas
El terapeuta para aplicar una correcta estrategia debe primero poder diagnosticar la estructura
del paciente, si se trata de conflicto o deficit. Esto va a disparar diferentes estrategias de
abordajes y tipo de transferencia a instalar.
DOS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
Patologia basada en el Conflicto
-Hay discriminación de instancias y sistemas, Yo- SYo- Ello- Realidad—> El conflicto se produce
entre ellos.
-El S tiene sus funciones yoicas bien conservadas, entre ellas esta la “experiencia de
intencionalidad Primaria”—> es la Representación de si mismo como Responsable de impulsos,
acciones, sentimientos.
El mecanismo de la Represión es la “artimaña” que encontró el Yo para deshacerse de esa
Responsabilidad
Patologia basada en el Deficit
-En las Patologías basadas en el Deficit, no hay Representación de Intencionalidad, no hay
experiencia de Intencionalidad Primaria, con lo cual la defensa no tiene que ver con
defenderse de la angustia que provocan las “malas acciones” que uno mismo se atribuye. En
cambio, en estos casos, en las patologías basadas en el deficit el S se defiende de la angustia
de Fragmentación, se defiende de la propia perdida de sensación de Identidad.
Esto trae consecuencias en cuanto al modo de abordaje e intervención.
I. Patología Basada en Conflictos—> Estrategia Terapéutica: Revelación de Significados
*El Analista apoya al Yo del S en la aventura de enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos y
Representaciones Objetales que son proyectadas en el analista Esto implica una alianza entre
terapeuta y paciente para descubrir juntos el SIGNIFICADO OCULTO DETRAS DE SUS
MANIFESTACIONES, hay un significado a develar.
La alianza se forma tanto para buscar el significado del conflicto como de las Resistencias
contra el propio esfuerzo de investigacion—> Se busca develar el significado del conflicto en si
y de las resistencias que se elevan ante el acercamiento al significado del conflicto.
*Tipo de intervention: Interpretativa
Interpretaciones que aunque causan incomodidad en el paciente, éste acepta la invitación a
explorar en su mundo interno (latente) que le hace el analista y el paciente lo decodifica como
intención de ayuda.
II. Patología Basada en el Deficit—> Estrategia Terapéutica: Creación de Significados
*Los esfuerzos del analista NO apuntan a develar significados ocultos sino a ayudar al Yo a
experimentar significados, no se trata de encontrar algo sino de sentir que algo existe.
*El uso de interpretaciones puede resultar invasiva y coartar las posibilidades de instalar una
alianza y así amenazar la continuidad de la terapia.
*La estrategia terapeutica consiste en:
1ero- Corregir y Separar las Representaciones de Si Mismo y del Objeto q estan distorcionadas
o difusas
2do- Estructurar las Relaciones objetales que no se han estructurado en las etapas tempranas
del desarrollo.
*La Herramienta terapéutica es la Intervención Afirmativa
Por medio de esta intervención afirmativa se busca enfatizar alguno de estos elementos:
-La Existencia del Sujeto
-La Relación entre el sujeto y un objeto
-El Valor del S.
-La validez de la experiencia del paciente
Dependiendo del caso particular uno o mas elementos deben ser confirmados.
Otros autores llaman esta intervención Empatica o Empatica Reconstructiva, son
Intervenciones que buscan dotar de Significación la experiencia del Sujeto. Afirmar lo que es
sujeto vivio o experimentó para dotarle una significacion—> Por Ej: Eso que Ud vivio le debe
haber resultado tremendamente perturbador.
DOS PATRONES DE TRANSFERENCIA
Transferencia de Conflicto
*Consiste en la Repetición de necesidades y afectos dirigidas a la Representación del Objeto en
la persona del medico.
*Hay Representación del Objeto (el objeto y sus funciones esta internalizado), con lo cual el S
es relativamente independiente de la presencia y gratificación directas del Objeto. Esta
representación permite una relación funcional con el objeto.
Transferencia del Déficit
*Consiste en la Repetición de necesidades dirigidas a objetos que no han sido internalizados
(no hay representación del objeto).
Al no haber representación del objeto hay dependencia compulsiva a la presencia y
gratificación directa del Objeto.
Hay una dependencia compulsiva a la aprobación del Objeto.
En la manifestación clínica se puede encontrar en el mismo paciente ambos tipos de
transferencias, son dos cualidades de transferencias mas que dos tipos opuestos.
IMPLICANCIAS CLINICAS
Señales clínicas para detectar los derivados del deficit:
-Invitar a buscar significado es una tarea que implica un esfuerzo mental continuo y dirigido a
ese objetivo puntual—> esta no es una tarea atractiva para un paciente con patologia del
deficit
-La calidad de la transferencia es un buen indicador de la estructura del paciente.
Transferencia del deficit ≠ Transferencia del Conflicto
-En la patología del deficit falta variedad de afectos y fantasías que acompaña la orientación
objetal desarrollada ≠ de la patologia del conflicto que es muy florido todo el repertorio de
afectos y fantasias alrededor de la eleccion de objeto.
-En los pacientes con patología del deficit hay un claro estilo directo, la franqueza de quien no
tiene nada que esconder.
-Falta de Intencionalidad Primaria, falta de sentido de responsabilidad por impulsos, acciones y
sentimientos.
-Estilo emocional sin intermedios, polos opuestos o todo o nada.
-En conflicto hay responsabilidad compartida entre paciente y analista para el trabajo analítico
y las consecuencias anímicas que el trabajo desencadena. En Deficit, el paciente puede
claramente ubicarse en lugar de victima ya que no se siente implicado en el trabajo analítico,
siente que no tiene la obligación de participar en el.
-Afirmacion como modo de Intervencion tiene los sgtes efectos:
*Objetivación: Por medio de la afirmación se da sustancia/ forma al S, se le da existencia.
*Justificación: Por medio de la relación Causa-Efecto que impone la afirmación, se disminuye la
confusión en el paciente
*Aceptación: El analista por medio de la afirmación transmite aceptación del paciente y esto
favorece que el se acepte a si mismo.
-Los objetivos de la Afirmación como intervención son:
*Permitirle al analista conectarse con el paciente
*Crear una situación emocional optima en donde alguna falla empatica del analista permita
motivar la internalizacion del analista como objeto- Falla optima que deberia haber operado
en el desarrollo emocional temprano inscribiendo al objeto en el interior del S.
*Reducir la dependencia compulsiva a la aceptación del analista
Estos objetivos, una vez logrados deberian permitir al paciente mutar desde la actitud de
exigencia a la observación/examen de la propia actitud de exigencia. Al satisfacer la necesidad
de significado, el Yo del S puede adoptar una actitud mas introspectiva aunque sea
momentaneamente, elevar su nivel de funcionamiento.
+ Se pueden Sumar Intervenciones Interpretativas para interpretar resistencias/ sacarlas a la
luz, interpretar fantasias del paciente y reinterpretar la realidad.
-Se hace una transferencia de la madre no empatica al Analista, esto se exterioriza con
agresividad por la falta de capacidad del analista/ madre no empatica de ayudar al paciente a
cambiar su estado de privacion original—> esta resistencia debe ser trabajada, interpretada y
mostrada al paciente
-La cualidad de la transferencia puede cambiar repentinamente, el analista debe estar en
estado de receptividad constante para percibir este cambio y ajustar su estrategia terapeutica
según corresponda
CARACTERISTICA DE LA RELACION TERAPEUTICA:
*La relacion terapeutica es fundamental para impulsar el progreso terapeutico
*DISPONIBILIDAD EMOCIONAL (Concepto de Bowlby)
Mostrarse disponible, para el paciente esto significa no estar solo, aislado. Esto es necesario
para producir algun cambio.
El terapeuta debe brindar comprension empatica sobre cómo debe haber sido no haber
recibido el reconocimiento añorado cuando mas se lo necesitaba y que eso es lo que causo
que hoy se sienta como se siente—> esto conecta al analista con la necesidad mas urgente del
paciente:
necesidad de sentirse “yo soy” o “tengo derecho de ser”
Reconocimiento de la falta y del derecho de tener aquello que falta + construccion de
estructuras . *Actitud del analista (tanto para trabajar con patologias derivadas del deficit
como del conflicto):
-Tolerancia
-Paciencia
-Objetividad
-Estabilidad
-Neutralidad para enfrentar la transferencia, es la actitud que como analistas nos permite
identificar conflictos.

PRACTICO SEMANA 5
-Grasso, Jimena E.; Barbieri, Micaela B. & Etchevers, Martín J. TERAPIA DINÁMICA art
INTERPERSONAL (DIT) (2021). Ficha de cátedra.

DIT
La Terapia Dinámica Interpersonal retoma pilares del marco psicoanalítico, tales como: el
impacto de experiencias de la vida temprana en el funcionamiento adulto, los factores
externos e internos que modelan la mente y nuestra percepción sobre nosotros mismos en
relación con otros, la presencia de aspectos inconscientes que constituyen fuerzas
motivadoras, los procesos proyectivos e introyectivos que apuntalan la experiencia subjetiva
de los vínculos, y la ubicuidad de la transferencia, desde la cual los pacientes se relacionan con
los otros, y, en particular, con el terapeuta (Lemma et al., 2013) .
Bases de la Terapia Dinámica Interpersonal
La Terapia Dinámica Interpersonal es una psicoterapia con orientación psicodinámica, que
recupera en su desarrollo las nociones de las teorías del apego y de la mentalización (Fonagy et
al., 2020). Le da un rol crucial al ambiente interpersonal del paciente, en miras a comprender
su conducta y su experiencia
Considera los síntomas de depresión y de ansiedad como respuestas a dificultades
interpersonales, o como percepciones de amenazas de pérdida o separación en relación a
figuras de apego, y, por lo tanto, percibidas también por el sujeto como amenazas para él
mismo. La DIT tiene entonces como objetivo ayudar a los pacientes a mejorar su capacidad
para hacer frente a los desafíos interpersonales, relacionados con el apego, a través de una
mejor comprensión de sus reacciones subjetivas ante lo que se percibe como una amenaza.
Esto se va logrando en un proceso que va haciendo explícitas las ansiedades y preocupaciones
implícitas del sujeto, a la vez que va mejorando su capacidad para comprender, identificar y
nombrar sus propios pensamientos y sentimientos, y los de los demás
En el proceso del tratamiento, se trabaja con los pacientes para que puedan comprender la
conexión entre los síntomas que presentan y sus relaciones interpersonales, al identificar un
núcleo, un patrón de relación no consciente y repetitivo. Este patrón (Fonagy et al., 2020) se
convierte en el foco central de la terapia (Foco Afectivo Interpersonal), y el terapeuta trabaja
en el perjuicio consciente que tienen para el sujeto esos patrones repetitivos
Entonces, la DIT se dirige a los supuestos orígenes dinámicos de los síntomas depresivos,
identificando patrones y modalidades de apego, para ir luego a la mejora del funcionamiento
interpersonal, a través del incremento de la capacidad de mentalización del paciente sobre los
propios estados mentales, así como los de los demás.
Esta psicoterapia tiene dos objetivos clave, llevados adelante en tres fases del tratamiento
(Rao et al., 2019):
El primer objetivo es que el paciente comprenda la conexión entre los síntomas que tiene en el
presente con lo que está ocurriendo en sus relaciones interpersonales, al identificar un núcleo
inconsciente y repetitivo.
El segundo objetivo implica mejorar la capacidad del paciente para reflexionar sobre sus
estados mentales, y así aumentar su capacidad de manejar las dificultades interpersonales que
encuentra en su vida diaria.
Fase inicial (sesiones 1 a 4) - Fase de compromiso / evaluación
En la primera fase de tratamiento se busca explorar los síntomas presentes, así como
identificar las fortalezas y recursos con las que el paciente cuenta, tanto en sí mismo como en
sus relaciones interpersonales. Además, se busca generar un compromiso con el paciente
mediante un trabajo colaborativo, que permita asimismo la delimitación de un área en la que
se focalizará el trabajo terapéutico.
La relevancia de esta fase radica en la evaluación del problema que se lleva a cabo en estas
primeras sesiones, que incluye la determinación de las relaciones interpersonales significativas
del paciente, la caracterización del estilo de apego en base a las descripciones que el paciente
profiere sobre sí mismo, la identificación de eventos vitales desencadenantes y la delimitación
del funcionamiento interpersonal pasado y presente
Fase intermedia (sesiones 5 a 12)
se encuentra centrada en el área interpersonal en la que se ha decidido focalizar el trabajo
terapéutico. Se aplica una serie de estrategias en pos de analizar el lugar del paciente al
mantenimiento del problema o los síntomas que atraviesa, cuál es la función que se pone en
juego y el perjuicio que conlleva
Fase de término (sesiones 13 a 16)
en la exploración de conflictos referentes a la pérdida, la separación y la independencia,
generados a partir de la separación del terapeuta prevista. También se realiza un balance de
los logros alcanzados y se delinea un plan a futuro. Algunas de las estrategias utilizadas para
dichos fines son: la revisión del progreso, la expresión de ansiedades y fantasías del paciente
acerca del final de la terapia, la elaboración de una “carta de despedida” y la anticipación de
posibles áreas de vulnerabilidad y obstáculos futuros.
Técnicas
El apoyo y la empatía son indispensables, sin dejar de lado la importancia que representan
también la confrontación y el desafío en las situaciones necesarias. El uso juicioso del silencio
es primordial para que el paciente pueda desarrollar las relaciones que ubica en su
sintomatología y su realidad cotidiana, a modo de hipótesis causales. Sin embargo, el
terapeuta DIT es más activo que en las terapias analíticas de larga duración.
es de utilidad la aplicación de técnicas directivas (no específicas), tales como el incentivo a
probar determinados abordajes ante ciertos conflictos interpersonales. En aquellos casos de
más alto nivel de funcionamiento interpersonal premórbido, es más probable el uso de
técnicas expresivas. Las técnicas expresivas utilizadas en la DIT son la clarificación, la
confrontación y la interpretación. Presenta especial importancia el foco en la identificación y la
ayuda brindada al paciente para la verbalización de sus sentimientos.

Terapia Dinámica Interpersonal en Cuidados Complejos

es una modificación del modelo de la DIT, que surge ante la necesidad que existía en la clínica
de adaptar el modelo para casos de depresión recurrente, con características de cronicidad,
comorbilidad y severidad. Se dirige a individuos con quienes anticipamos una resistencia
significativa a nivel de la implementación de cambios interpersonales, a pesar de la
comprensión que ellos ya tienen sobre sus patrones relacionales recurrentes, y cuya fijeza les
da cierta persistencia a unos patrones de respuesta desadaptativos, a los cuales denomina
“comportamientos que interfieren en la relación”
Toma los mismos supuestos que el modelo original, y sostiene que las relaciones
interpersonales de un individuo pueden restringir su capacidad para funcionar adaptativa y
adecuadamente, llevando a la persona a sentirse incapaz de modificar sus situaciones
personales, sintiéndose atrapada y desesperanzada. En casos de esta índole, los pacientes
suelen responder de forma tipificada y poco flexible ante cambios y eventos nuevos en su
entorno
Mientras que DIT indica que llevar la conciencia del paciente a las cualidades desadaptativas
de tales patrones relacionales arraigados es suficiente para modificar sus expectativas, la
DITCC agrega que, además, la actitud general del individuo hacia el aprendizaje de sus
experiencias también debe cambiar.
Es por eso que la DITCC tiene dos objetivos en su enfoque terapéutico, siendo las RIBs el foco
de intervención de la terapia (Fonagy et al., 2019). El primero de los objetivos coincide con los
principios de la DIT ya mencionados, relacionados principalmente con identificar un núcleo de
patrones relacionales, y abordar sus características desadaptativas. El segundo objetivo busca
modificar la desconfianza epistémica que siente el individuo en relación con las
comunicaciones sociales que recibe en su experiencia diaria, y que contribuye aún más a fijar
los RIBs.
Vínculo terapéutico y técnicas de mentalización en Cuidados Complejos
En la DITCC, se aborda este desafío centrándose específicamente en mejorar la confianza que
un individuo tiene en el terapeuta, al enfocar sistemáticamente la atención (sobre todo en las
primeras fases del tratamiento), en crear una experiencia de agencia en el paciente, al
permitirle percibir con claridad la relación entre sus estados internos y su comportamiento
implica que el terapeuta pueda prestar su mentalización como técnica de abordaje, incluirla en
el vínculo terapéutico, y trabajar desde allí la regulación afectiva. La diferencia entre la DIT y la
DITCC en este punto, radica en la atención particular que se pone en esta última (la DITCC), en
el vínculo terapéutico, para que el paciente pueda mentalizar.

PRÁCTICO SEMANA 6
-Etchevers, M., Putrino, N., Giusti, S., Helmich, N., Cantaro, M., Tabullo, Á., y Argibay, P. (2015).
Relación entre paciente y terapeuta: investigación, práctica y docencia. En E. J. Huaire Inacio,
Á. M. Elgier y G. Maldonado Paz (Comps.), Psicología cognitiva y procesos de aprendizaje.
Aportes desde Latinoamérica (pp. 271-284). La Cantuta-Chosica, PE: Universidad Nacional de
Educación Enrique Guzmán y Valle.

LA RELACION TERAPEUTICA EN PSICOTERAPIA

Diversos estudios revelaron que los resultados de la terapia estan relacionados con el vinculo/
relacion establecido entre paciente y terapeuta.
Antecedente: Transferencia de Freud, repeticion de modelos infantiles inconsientemente en
un objeto/ persona actual.
La contrapartida de este antecedente es la Contratransferencia, es el influjo inconsciente que
el paciente ejerce en el analista, la recomendacion es detectarlo y dominarlo a partir del
análisis propio del analista.
Posteriormente, otros autores (dentro y fuera del psicoanalisis) reconocieron el valor
terapéutico del analisis de la contratransferencia.
El concepto de alianza terapeutica permitio incluir cierta flexibilidad terapeutica en una epoca
en donde el psicoanalisis tradicional/clasico no dejaba mucho espacio para que los terapeutas
se adapten a las necesidades unicas de cada paciente y a dar lugar a una poblacion cada vez
mayor de pacientes no neuroticos.
Tambien permitio incluir otra manera de entender lo que sucedia en la sesion entre terapeuta
y paciente, siendo que a partir de esta nocion, NO TODO lo que sucede en terapia es producto
de la transferencia de mociones infantiles reprimidas inconcientes. Esta dimension comprende
los aspectos NO TRANSFERENCIALES DE LA RELACION TERAPEUTA/ PACIENTE.
ALIANZA TERAPEUTICA, la mayoria de las definiciones actuales coincide en:
-Naturaleza colaborativa de la relacion entre ambos
-El vinculo afectivo entre paciente y terapeuta
-Capacidad conjunta para acordar problemas a resolver, objetivos y estrategias
La APA creo la DIVISION 29: FUERZA DE LA TAREA EN PSICOTERAPIA CON APOYO EMPIRICO:
RELACION TERAPEUTICA con el objetivo de A)detectar los elementos que hacen eficaz la
Relacion Terapeutica y B)determinar que tipo de terapia se ajusta mejor a cada paciente.
Los estudios que analizan la RT fueron a la vez analizados (sometidos a un gmeta analisis") y se
descubrio que los pacientes evaluan la RT relativamente estable durante la terapia mientras
los terapeutas y observadores externos si pueden detectar variaciones en la Relacion durante
el tratamiento. Esto nos deja de conclusion que si el paciente mantiene estable su percepcion
de la RT es importante establecer una relacion positiva desde el inicio.
Antes los estudios se basaban en encontrar relacion entre la AT y los Rdos del tratamiento,
ahora lo que buscan las investigaciones es
A) centrarse en las caracteristicas y habilidades profesionales que deben poseer los psicologos
para favorecer una buena RT y
B)El estudio de la ruptura dentro del proceso terapeutico.
CARACTERISTICAS Y HABILIDADES DE LOS TERAPEUTAS: EMPATIA
En diversas y numerosas investigaciones, psicologos y estudiantes de psicologia senalaron a la
EMPATIA como una caracteristica esencial para el desempeno del rol de terapeuta y de su
profesion.
Otras investigaciones indican que la capacidad empatica del terapeuta puede predecir los
resultados de la terapia, hay entre ambas variables una correlacion positiva. La alianza
terapéutica tambien es predictor de los resultados de la terapia.
Otros autores han senalado que la empatia y la Relacion terapeutica explican mejor la varianza
de resultados terapeuticos que las intervenciones terapeuticas especificas. (es decir que es
mas importante tener buena empatia y rel terapeutica que acertarle a la intervencion
especifica)
Un estudio que comparaba la eficacia de tratamientos psicoanaliticos vs psicodinamicos tras
un seguimiento de 5 anos arrojo que los pacientes presentaban menos sintomas cuando los
terapeutas psicoanaliticos se mostraban menos distantes y mas asertivos.
En vaaarios estudios se llego a la misma conclusion empatia= buenos resultados, mejorias.
Empatia.> gCapacidad de comprender los pensamientos y sentimientos de los demas,
atendiendo y comprendiendo que los mismos son ‚ a los propiosh
Es una caracteristica que todo profesional de la salud mental deberia tener para ejercer como
psicoterapeuta.
Empatia = Buena Relacion Terapeutica = Buenos Resultados Terapeuticos.
LAS RUPTURAS DE LA RELACION TERAPEUTICA
La Relacion Terapeutica no es estatica, esta en constante cambio y re-negociacion entre
terapeuta y paciente conciente e inconciente. Esta relacion puede sufrir rupturas a causa de
factores que provengan del paciente o del terapeuta y pueden no ser detectadas
conscientemente por ninguno de los dos ni danar significativamente el progreso terapeutico o
bien pueden detener de forma prematura el tratamiento. Pueden variar en intensidad,
duracion y frecuencia.
Dos senales de ruptura inminente que el terapeuta deberia detectar:
-Confrontacion del paciente, se opone al terapeuta
-Abstinencia, el paciente responde con conductas de retirada, aplazo o incomplimiento.
Causas:
-desacuerdo en los objetivos y tareas entre paciente y terapeuta, estrategia de intervencion
ante la ruptura directa o indirecta.
-desacuerdos en el vinculo relacional, directos o indirectos, estrategia de intervencion ante la
ruptura directa o indirecta.
Estas rupturas pueden ser reveladoras para el terapeuta porque develan modos de
relacionarse del paciente dentro y fuera de la terapia. Ayudan a una comprension mas
profunda.
FORMACION EN RELACION TERAPEUTICA. VENTAJAS EN LA PRACTICA PSICOLOGICA.
Una buena formacion en habilidades interpersonales favorece la relacion terapeutica, esto nos
habla de la importancia en la formacion de grado y posgrado del psicologo en este ambito.
Si bien muchos manuales y guias de tratamiento y practica hablan de la importancia de la
relación terapeutica, no hay mucha explicacion de cuales son las cualidades del terapeuta o
cuales son las intervenciones que fomentan una relacion curativa.
Si bien la RT es fundamental, aisladamente no es suficiente para llevar a cabo un buen
tratamiento, son necesarias otras herramientas tecnicas especificas.
Es ideal que la formacion incluya:
-Entrenamiento en las reglas de funcionamiento
-En las habilidades relacionales
-Manejo d elos propios sentimientos
-Creatividad en el proceso terapeutico

-Etchevers, M., Giusti, S. y Helmich, N. (2017). Revisión de las nociones de la Alianza

Terapéutica, sus antecedentes conceptuales y aportes a la investigación. Revista Universitaria
de Psicoanálisis, 17, 57-67. Disponible en:
http://www.psi.uba.ar/investigaciones/revistas/psicoanalisis/trabajos_completos/revista17/
helmich.pdf

1- Antecedentes conceptuales de la Alianza Terapéutica (la transferencia según Freud, Klein,

Bion y Winnicott)
Desarrollado por Sigmund Freud (1912, 1915, 1917) es introducido para referirse a la
repetición, que se produce en el tratamiento, de modelos de relación infantiles (clisé), dando
lugar a la redirección inconsciente de los mismos de una persona a otra. Freud (1912)
conceptualiza la transferencia en su aspecto positivo (motor del tratamiento) y negativo
(obstáculo). En un primer artículo de 1912, sostiene que la transferencia deviene resistencia al
tratamiento no sólo cuando es de carácter negativo (hostil) sino también cuando es de
carácter positivo erótico. Toda transferencia proviene de una fuente de carácter sexual e
infantil; en este sentido, siempre involucra la reedición de un amor infantil (edípico) en la cual
el analista es amado por lo que representa, dando lugar a lo que Freud (1915) conceptualiza
como ―neurosis de transferencia". En su aspecto positivo, es esperable que ese amor se
exprese de forma moderada habiendo sido sometido al proceso que denomina sublimación,
siendo así que bajo esta forma la transferencia constituye la herramienta fundamental con la
que cuenta el analista para poder conducir el tratamiento.
M. Klein entendía a la transferencia como una reproducción en la figura del analista, de todos
los objetos primitivos y las relaciones de objeto internalizadas en el paciente, de las pulsiones,
de las fantasías inconscientes y de ansiedades. Es la puesta en escena de las fantasías. Su
teoría de la transferencia se basa en las etapas tempranas del desarrollo. El cambio psíquico se
logra por la interpretación de la fantasía en la situación de inmediatez de la situación.
Generaliza el concepto de transferencia a todo lo que sucede en el espacio terapéutico.
Bowlby pensaba que la transferencia era la manifestación directa, en las situaciones
interpersonales, de los modelos operativos internos del individuo. El objetivo al interpretarla
es examinar y si es posible modificarla. Se repite el modelo de cómo se relacionaron con uno,
cómo lo trataron las figuras significativas. No toda comunicación dentro de la sesión analítica
es transferencia, hay percepciones adecuadas. Solo ciertas comunicaciones pueden ser
indicativas de fenómenos transferenciales.

Kohut.
El paradigma central de la Psicología del Self es que la respuesta empática de la figura primaria
es esencial para el funcionamiento óptimo del self.
Los procesos transferenciales son el resultado de revivir, en una situación actual, la búsqueda
de objeto-self, y el miedo a que esta necesidad se frustre, como ocurrió en la infancia.
El paciente busca una nueva experiencia que le permita continuar y completar un desarrollo
detenido. Para este autor las necesidades se captan por empatía
2- Origen del concepto de Alianza Terapéutica (Zetzel, Greenson, Luborsky)
Elizabeth Zetzel (1956): la Alianza Terapéutica (therapeutic alliance), es la parte no neurótica
de la relación entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las
interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y
la relación real con el terapeuta.
Es entendida como "una relación positiva y estable entre el analista y el paciente, relación que
les permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo del análisis‖ (Zetzel & Meissner,
1973).

Greenson (1965) ha resaltado la idea de que la Alianza de Trabajo (working alliance) es

esencial para la terapia psicoanalítica y la define como ―el rapport razonable, racional y no
neurótico que el paciente tiene con el analista y que le permite trabajar intencionalmente en la
situación analítica a pesar de sus impulsos transferenciales. Sostiene que para que la alianza se
produzca es necesaria "un área libre de conflictos”.
De manera similar, ha definido la alianza terapéutica como una relación compuesta por la
"relación real” y la "alianza de trabajo”. La primera refiere al vínculo entre el paciente y el
terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar
conjuntamente según los objetivos previstos (Hartley,1985).

Luborsky (1976) destaca dos tipos de AT según la fase o etapa de la terapia. Alianza tipo I …
sensación de apoyo y de ayuda inicio del tratamiento)
Alianza tipo II...Sensación de trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos que
producen malestares.
- Factores de cambio en Psicoterapia: La Alianza Terapéutica como factor común.
Investigadores de distintos marcos teóricos de la psicoterapia, postulan que la alianza
terapéutica es un elemento esencial del proceso terapéutico, ya que han encontrado
consistentemente que la alianza se relaciona con el resultado del tratamiento (Horvath &
Symonds, 1991; Høglend, 2014).
La calidad de la alianza es más importante que el tipo de tratamiento en la predicción de los
resultados terapéuticos positivos (por ej., Safran & Muran, 1995).
La Alianza terapéutica es identificada como factor común en las psicoterapias.
Diferentes investigaciones se ocupan del modo en que las características del vínculo
terapéutico propician la adherencia a los tratamientos (Jiménez, 2005).

Safran (2003) se interesó por la ruptura de la alianza terapéutica, considerándola como

períodos de tensión o quiebre en la comunicación y la colaboración entre paciente y
terapeuta.
Retoma el concepto de —negociación ―, desarrollado por Bordin, para explicar la necesidad
de que terapeuta y paciente se beneficien de la colaboración constructiva diseñando metas y
tareas específicas Una alianza deteriorada o pobre puede llevar a la terminación prematura del
tratamiento.
En relación a esto, Hilsenroth y ot. (1998) sugieren que la capacidad o necesidad del paciente
de establecer vínculos afectivos es un predictor en la continuación de la terapia, mientras que
el egocentrismo y la indiferencia predicen el abandono.
3- Alianza terapéutica según Bordín (componentes)
Bordin (1979), la delimita como un constructo multidimensional. La define como el encaje y la
colaboración entre cliente y terapeuta.
3 componentes: 1 Acuerdo de tareas. 2 vinculo positivo. 3 acuerdo de objetivos
4- Alianza terapéutica según Luborsky.
Tipos. (1976) destaca dos tipos de AT según la fase o etapa de la terapia.
Alianza tipo I … sensación de apoyo y de ayuda inicio del tratamiento)
tipo II...Sensación de trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos que producen
malestares.
5- Fases de la Alianza terapéutica para Gunderson
Gunderson (2002) en los Procesos Terapéuticos en el Trastorno Límite de la Personalidad
desarrolla tres formas de Alianza Terapéuticas que se dan de forma consecutiva durante la
terapia.
Construcción de la alianza terapéutica. tipo de alianzas consecutivas:
CONTRACTUAL. Fase 1 del tratamiento. Acuerdo de objetivos terapéuticos entre paciente y
psicoterapeuta.
RELACIONAL. Fase 2. Empática. Terapéutica como accesible. Lo percibe amable, comprensible
y auténtico.
DE TRABAJO. Fase 3 y 4. (Cognitivo- emocional). Considera al terapeuta como colaborador en
quien se puede confiar para entenderse a sí mismo.

-Greenson, R. y Wexler, M. (1969) - La relación no transferencial en la situación analítica. En

International Journal of Psicoanálisis. Vol. 50, parte I.

INTRODUCCION
Para la Teoría Psicoanalítica el FOCO CENTRAL esta puesto en el ANALISIS DE LA
TRANSFERENCIA. Es mas, para los ortodoxos todo lo que no pertenezca al ámbito de la
transferencia es irrelevante, aunque de esto podemos deducir que al menos, reconocen que
hay interacciones personales que están claramente diferenciadas de la transferencia.
En la actualidad, algunos Psicoanalistas si han empezado a ponderar las “Interacciones NO
Transferenciales” o tambien denominadas “Reales” (pensando en que un poco la interacción
transferencial no es real porque los afectos no le pertenece al medico). Sin embargo no son
claros sobre como manejar este material.
-Es importante: Reconocer, Clarificar, Diferenciar, Promover … …las reacciones Libres o Reales
entre paciente y terapeuta.
Sin olvidarnos de la relación transferencial que es clave para la terapia psicoanalitica pero
incluyendo la relación no transferencial con el paciente.
DEFINICIONES OPERATIVAS

TRANSFERENCIA:
Impulsos, sentimientos, fantasias, defensas y actitudes orientados hacia una persona del
presente, en nuestra profesión: el analista, a quien no le pertenecen, no le corresponden
porque en verdad se trata de fenomenos que son una Repeticion de una Relacion con
personas significativas de la infancia.
Mociones afectivas que son inconscientemente desplazadas a una persona del presente por
falso enlace.
Esta repetición es:
-no selectiva del pasado
-está distorsionada de la realidad, es inadecuada.
Se diferencia de…

RELACION REAL/ NO TRANSFERENCIAL:

Es Relevante y Adecuada, las respuestas no transferenciales son realistas.
De todas formas es relativo, porque no hay relación transferencial sin componente de realidad
ni relación Real sin transferencia. Aunque teórica y técnicamente sea necesario diferenciarlas.

RELACION ENTRE ALIANZA DE TRABAJO, TRANSFERENCIA Y REL REAL.

ALIANZA DE TRABAJO:
 Relación razonable, real y NO neurótica que el paciente tiene con su analista, es lo que
le permite trabajar intencionalmente en el análisis.
 El paciente debe tener conciencia de su enfermedad o padecimiento y entender que el
terapeuta lo puede ayudar
 La transferencia positiva y sobrevaloracion del terapeuta ayudan a la formación y
mantenimiento de la Alianza de Trabajo pero la mayor fuerza de la Alianza de Trabajo
 proviene de la Relación Real entre analista y terapeuta, xq? porque los componentes
transferenciales pueden transformarse en una gran fuente de resistencia.
 El analista contribuye a la Alianza de Trabajo con: busqueda del insight del paciente.
Respetando y cuidando la personalidad del paciente, su parte sana y la enferma.
Ayudandolo a discernir entre lo real y lo fantaseado, lo correcto y lo falso, lo adecuado
y lo distorcionado en su reaccion y en la de los demas.
Por medio de las REACCIONES TRANSFERENCIALES el paciente trae el material inaccesible a la
consulta.
Por medio de la ALIANZA DE TRABAJO el paciente logra comprender el insight del analista y sus
interpretaciones y le permite reorganizar, integrar y asimilar el trabajo del analisis.
Para que haya Alianza de Trabajo el paciente debe tener la capacidad de establecer con el
analista una RELACION REAL NO TRANSFERENCIAL.
ANALIZAR—> es abreviar/resumir todos los procedimientos que buscan aumentar el insight
del paciente sobre si mismo.
El PROCEDIMIENTO ANALITICO + importante es la INTERPRETACION, todos los demas están de
alguna manera subordinados a ella, la confrontacion, clarificacion, elaboracion—> estos
pueden no estar orientados a ampliar el conocimiento de lo inconciente per se, pero
contribuyen a la fortaleza yoica que le permitirá al paciente comprender (preparan al yo para
insight).

PROCEDIMIENTOS ANTIANALITICOS:
-Son aquellos que obturan la comprensión y capacidad de insight del paciente
-Es cualquier medida que implique la perdida de la capacidad del Yo de observar, pensar y
recordar

REVISION HISTORICA
En el ambito del psicoanalisis no hay consenso sobre la Rel. No Transferencial.
Es la Rel directa entre paciente y analista que existe independientemente de la transferencia,
la Rel Real o no transferencial es el medio en el cual ocurre la transferencia.
Algunos Pacientes pueden soportar la distancia del analista (Distancia Optima) y otros
necesitan mas cercania, el analista en esos casos debera permitir que se sienta su presencia.
En los pacientes Neuróticos habrá prevalencia de la Interpretacion, cuyo medio de desarrollo
es la Transferencia. En cambio en aquellos pacientes que sufren psicosis o patologias
relacionadas con el deficit (patologias del narcisismo, etc), habra prevalencia de Relacion Real
o “no transferencial”, esta Relacion Real ayuda a cultivar Relaciones Objetales reparadoras con
el analista.
EJEMPLOS CLINICOS
-Dependiendo de la patologia del paciente y la terapia que se aplique en rigor a la primera,
sera la importancia a otorgarle a la Relación Real en la terapia psicoanalítica.
-Es importante conocer con mucha objetividad sobre nosotros mismos, nuestros pacientes, la
cultura, el medio, etc para poder determinar si una reacción, actitud o respuesta corresponde
a una transferencia o a una Respuesta Real.
-Si bien los analistas tenemos mas chances de conocer o detectar cosas sobre el paciente, ellos
tambien pueden saber de nosotros por medio de como nos comunicamos, el manejo del
silencio, como interpretamos, como saludamos, etc, porque todo eso habla de nosotros y
nuestra personalidad mas alla de nosotros como profesionales.
-Es importante entender que ante comentarios hirientes o negativos del paciente sobre
nosotros no debemos plantarnos en un lugar defensivo alegando que se trata de Resistencias
que se sirven de la Transferencia de mociones pulsionales que no nos pertenecen. Hay que
saber escuchar, quizas no se trata de material transferencial pausible de interpretación, quizas
es algo que proviene de la Relacion Real.
La forma de abordar esto no deberia ser rta silenciosa sino un intercambio franco al respecto
entre ambos—> no hacerse el boludo
Siempre hay interjuego de relacion Transferencial y Relacion Real, incluso en una misma sesión
quizas…
Las reacciones transferenciales son ambivalentes, y no se puede pensar que la permanencia en
el tratamiento depende de que la transferencia positiva neutralize la hostil sino que es la
Alianza Terapeutica basada en la Relacion Real entre paciente y analista la que mantiene el
tratamiento y la fuerza para el trabajo eficaz y continuo.
Lo mismo pasa con las interpretaciones incorrectas, el paciente no huye una vez producidas
aunque las perciba, eso es gracias a la relacion real. La rel. Real es el soporte al arduo y duro
trabajo de la elaboracion.
En psicoanalisis el fracaso de la tarea o la crisis sobreviene cuando un error en la interpretación
coincide con el debil relacionamiento real que no es capaz de soportar los embates del
dispositivo.
Los errores tecnicos pueden suceder y se pueden sortear, los errores de actitud humana no.
Las Reacciones transferenciales y no transferenciales tmb existen fuera de la situacion
analitica, el analista debe ayudar al paciente a diferenciar fantasia de realidad en su vida en
gral…

CONSIDERACIONES TECNICAS
Todo tipo de pacientes (neuroticos, psicoticos y fornterizos) tienen Relaciones transferenciales
dentro del dispositivo analítico y en su vida “exterior” al análisis.
Para Greenson y Wexler SOLO SON ANALIZABLES los que ademas puedan establecer una
RELACION REAL con su analista, una relación libre de transferencia xq ésta es la CONDICION
PARA METERSE EN EL ANALISIS: establecer la Alianza Terapéutica.
Aquellos que no tengan esta capacidad para establecer una Rel. Real, deben pasar por una
etapa de “psicoterapia preparatoria” en donde se ayuda al paciente a construir una Relacion
Objetal basada en percepciones, juicios y respuestas confiables.
COMO ESTABLECER ESTA RELACION REAL?
-Para crear una Relacion Real hay que crear una atmósfera analítica productiva, como?
*Esfuerzo+disciplina+Restricción x parte del analista
*El analista debe demostrar su preocupación por ALIVIAR el sufrimiento del paciente y
administrando dosis tolerables de Insight al paciente
*Explicar porque aplicamos determinado método y porque trabajamos de det. manera, xEj
porque apelamos a la asociacion libre, porque elegimos el uso del divan, porque no
repondemos det preguntas, etc.
*Dosificando las Intepretaciones de modo que el paciente no tenga que lidiar con demasiados
insights nuevos y dolorosos a la misma vez.
*Ser razonables con las circunstancias del paciente y ellos con las nuestras (horarios,
honorarios, etc)
*Si no tenemos una interpretacion no apresurarnos para demostrar comprension, tampoco
dejar ir al paciente en silencio: Podemos decir/verbalizar que no estamos seguros de que fue lo
que sucedio/ transcurrio en la sesion y tmb podemos pedirle al paciente que nos diga que se le
ocurre a él que pudo haber sido lo que trajo a la sesion.
*Escuchar los insights del paciente y respetarlos por el esfuerzo significativo aunque no
estemos 100% de acuerdo con el contenido.
*Admitir errores de nuestra tecnica y de nuestra labor
*En pacientes psicoticos es importante que la sesion sea cara a cara para ayudar en la
adaptación a la realidad y a la vez mantener distancia fisica y psicologica adecuada—> esto
ayuda a establecer relaciones objetales reparadoras y reestablecer la representacion objetal
interna.
CONSIDERACIONES TEORICAS
Nuestra meta Terapeutica será:
-Aumentar las funciones Yoicas sanas del paciente
-Aumentar la capacidad de establecer Relaciones Objetales
-Brindar la misma importancia a la Relacion Transferencial y a la Relacion Real o No
Transferencial
-Si buscamos que nuestros pacientes desarrollen funciones yoicas sanas y relaciones objetales
plenas debemos permitirles experimentar en la situación analítica tanto los aspectos reales
como los no reales de sus relaciones con otros objetos.
La consideración de la Relación No transferencial es “subversiva” para el psicoanálisis clásico y
tradicional.

PRÁCTICO SEMANA 7
-American Psychiatric Association (2014). Trastornos de ansiedad (Subtipos: Trastorno de
ansiedad generalizada y Ataque de pánico). En Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (5ª ed., pp. 189–234). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A. Ataques de panico imprevistos recurrentes. Un ataque de panico es la aparicion subita
(desde el estado de calma o desde un estado de ansiedad) de miedo intenso o de malestar
intenso que alcanza su maxima expresion en minutos, en ese tiempo se producen 4 o mas de
estos sintomas:
-Palpitaciones- aceleracion de la frecuencia cardiaca
-sudoracion
-temblor o sacudidas
-sensacion de dificultad para respirar o asfixia
-dolor o molestia en el torax
-nauseas o malestar abdominal
-sensacion de mareo, inestabilidad, aturdimiento, desmayo
-escalofrios o sensacion de calor
-parestesias (hormigueo o entumecimiento)
-desrealizacion (sensacion de irrealidad) o despersonalizacion (separarse de uno mismo)
-miedo a perder el control o volverse loco (Sintoma Cognitivo)
-miedo a morir(Sintoma Cognitivo)
B- Un mes o mas despues de alguno de los ataques sucedio una o las dos situciones siguientes:
-Inquietud o preocupación continua sobre otro ataque y sus consecuencias, x ej miedo a
perder el control, volverse loco, tener un ataque al corazón
-cambio significativo de la conducta, mala adaptación relacionada al ataque de panico. x ej:
dejar de hacer ejercicio fisico, evitar cierto lugar comportamientos con el objetivo de evitar el
ataque de panico
C-La alteracion del ataque de panico no puede ser atribuible al consumo de sustancias (drogas,
medicacion) ni a otra afeccion medica (hipotiroidismo, tratornos cardiopulmonares)
D- La alteracion del ataque de panico no se explica por otra alteracion, x ejemplo como efecto
de ansiedad, fobia, etc

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS
El TRASTORNO de pánico, se refiere a los ataques de pánico inesperados y recurrentes. Miedo
y Malestar intenso en poco tiempo durante el cual ocurren 4 o mas de los 13 sintomas fisicos o
cognitivos mencionados.
Recurrente= significa mas de una crisis de panico inesperada
Inesperado= significa que no hubieron señales previas de que esto ocurriria o un
desencadenante puntual. El ataque parece ocurrir de la nada. Durante el sueño (ataque de
panico nocturno) o cuando el S esta relajado.
Hay ataques de panico esperados, donde hay señales previas al ataque, en las personas con
trastorno de panico pueden aparecer ataques esperados e inesperados. Que los ataques sean
esperados no es condicion para que no haya trastorno de panico.
el ataque es esperado o inesperado depende del criterio del clínico que hará un interrogatorio
pertinente y de la percepción del individuo quien dirá si había o no señales previas.
La frecuencia y gravedad de los ataques son variables, el numero y tipo de sintomas pueden
variar de un ataque al otro (para diagnosticar trastorno debe haber presencia de al menos 4
sintimas en mas de un ataque de panico inesperado).
Preocupacion caracteristica de la gente que sufre estos ataques de las implicancias o
consecuencias que los ataques pueden tener en su vida
-Preocupaciones medicas, de padecimeinto d eenfermedad coronaria, a pesar de los rdos
medicos satisfactorios
-Preocupaciones sociales, verguenza o ser juzgados negativamente porque ellos creen que
estas crisis de panico indican que se esta “volviendo loco”, que pierde el control o que padece
de cierta debilidad emocional.
Preocupación como evitación. Pueden haber cambios desadaptativos de la conducta para
evitar el advenimiento de otra crisis o minimizarla.

CARACTERISTICAS ASOCIADAS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO

-Un tipo de ataque de panico inesperado—> el nocturno, despertar del estado de sueño con
panico, es diferente a que el ataque se genere una vez que nos despertamos!
Este tipo de ataque se produce al menos 1 vez en 1/3 o 1/4 de la poblacion con trastornos de
panico
-Ansiedad relacionada a problemas de salud fisica y mental mas que a la crisis de panico en si
mismo, por ejemplo temor a efectos seundarios de una medicacion
-Miedo a no controlar futuros ataques de panico, conductas desadaptadas para evitar las crisis
de panico, por ejemplo no hacer ejercicio, no tomar transporte publico, no ingerir ciertos
medicamentos, abuso de sustancias (alcohol y drogas)

PREVALENCIA
Mas afectadas las mujeres que los hombres, proporcion 2:1
Baja prevalencia en menosres de 14 años aunque puede aparecer en niños.
Aumentan los casos de Trastorno de Panico en la edad de la adolescencia y edad adulta,
disminuye en la vejez.

DESARROLLO Y CURSO
Media de edad de aparicion 20/24 años, despues de los 45 años es poco comun, al igual que
en la niñez (puede deberse a la dificultad de estos para explicar los sintomas).
El curso normal, sin tratamiento, es cronico con oscilaciones. Algunos individuos pueden tener
brotes episodicos con años de remision, otros pueden presentar una sintomatologia mas
intensa y continua. Solo unos pocos alcanzan una remision completa sin recaidas.
Este Trastorno en adolescentes y adultos suele ser comorbido con otros tipos de trastornos
(ansiedad, depresion, trastorno bipolar).
Menos casos de brotes en adolescentes que en adultos jovenes, aunque tambien puede
deberse a que los adolescentes estan menos dispuestos que los adultos a hablar de sus
sintomas en el ataque de panico.

FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO

TEMPERAMENTALES: Afectividad negativa y la sensibilidad a la ansiedad son malas porque
predisponen al ataque de panico
Una historia de crisis de miedo (es que se dan algunos de los sintomas del ataque de panico,
sin ser muchos) puede predisponer al ataque y al trastorno de panico posterior.
Angustia por separacion infantil puede peor no constituye siempre un factor de riesgo.
AMBIENTALES: Historia de maltratos fisico o abusos sexuales infantiles es mas comun es
trastornos d epanico que en otros trastornos de ansiedad.
Fumar es un factor de riesgo
Factores de estres (enfermedad o muerte de familiares, historia con consumo de sustancias,
factores de estres interpersonales) pueden ser riesgo de ataques y trastorno de panico.
GENETICOS Y FISIOLOGICOS:
Se cree que hay una disposición genética para los ataques y trastorno de panico, sin embargo
se desconoce de que genes se trata. Hay aumento de riesgo en hijos de personas con
ansiedad, depresion y trastornos bipolares.
ASPECTOS DIAGNOSTICOS REL CON LA CULTURA
La cultura puede tener incidencia en distintas maneras de clasficar ataques inesperados y
esperados.
Las preocupaciones asociadas al ataque de panico y sus consecuencias varian segun la cultura,
tambien varian segun los grupos de edad y genero.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON EL GENERO

Las caracteristicas clinicas no difieren segun el genero.
RIESGO DE SUICIDIO
Diagonostico de trastorno de panico- 12 meses, mayor tasa de intentos de suicidio o de
ideación suicida
CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL TRASTORNO DE PANICO
Discapacidad social, ocupacional y fisica, altos costos economicos, mayor cantidad de consultas
medicas por angustia lo que genera que la persona se ausente del trabajo o la escuela, lo que
puede conducir al desempleo o abandono escolar.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Si no se dan ataques inesperados entonces puede tener que ser diagnosticado como otro
trastorno de ansiedad especificado o no especificado.
-No se diagnostica T de Panico si los ataquea de panico son consecuencia de otras afecciones
medicas, x ej: hipertiroidismo, trastornos convulsivos, alteraciones cardiopulmonares, etc.
Análisis de laboratorio o el examen fisico sirven para descartar esto
-No se diagnostica T de Panico si el ataque de panico es consecuencia del consumo de
sustancias, si el ataque se vuelve a presentar cuando el S no esta bajo los efectos de ella si es
pertinente el diagnostico. Cuando los ataques se dan despues de los 45 años o con la presencia
de sintomas atipicos como amnesia, trastornos en el habla, perdida del control de esfinteres,
perdida de la conciencia, etc se puede sospechar del consumo y en ese caso habria que
diagnosticar consumo de sustancias
-Hay otros trastornos mentales que tienen ataque de pánico como característica asociada x ej
otros trastornos de ansiedad o trastornos psicóticos.
COMORBILIDAD
El Trastorno de pánico se presenta rara vez aislado de otra patología, es común que se
presente junto con otros trastorno de ansiedad como la agorafobia puntualmente, la
depresión mayor, el trastorno bipolar y posiblemente con el trastorno por el consumo de
alcohol.
Si bien el trastorno de pánico en gral tiene una edad de inicio anterior al de las enfermedades
comorbidas, el ataque de pánico suele producirse despues del trastorno comorbido y puede
considerarse como un empeoramiento del mismo.
Un porcentaje de pacientes con Trastorno de Panico termina desarrollando un trastorno por
consumo de sustancias, lo que para alguno significa un intento de parar la ansiedad con
alcohol o medicamentos.
El trastorno de Panico es comorbido con muchos sintomas y afecciones medicas generales,
mareos, perdida de la estabilidad, arritmias cardiacas, hipertiroidismo, asma, EPOC, sindrome
de intestino irritable, entre otros.

-Bleichmar, H. (2001). Distintos tipos de intervenciones psicoterapéuticas en los trastornos de

angustia. La concepción modular versus el principio de homogeneidad. Revista de la Sociedad
Argentina de Psicoanálisis, 4.

Concepcion Modular del psiquismo Vs. Ppio de Homogeneidad

Sistema Modular
-Sistema Complejo
-Para ser estudiado requiere la diseminacion en elementos mas pequenos pero entendiendo
que el funcionamiento total depende de la articulacion de estos subsistemas- Modulos
-Modulos-> leyes de funcionamiento y origenes ‚ + independientes y autonomos entre si, aun
cuando se articulan
->Sistema Narcisita
Sistema Sensual-Sexual
Sistema de la Hetero-Autoconservacion (cuidado del otro y de uno mismo)
Sistema de Apego
Sistema de las Defensas
Principio de la homogeneidad Organizacional
-Lo que pasa en un sistema (privilegiado sobre los demas) transforma lo que sucede en los
otros
-Todos los sistemas obedecen a las mismas leyes de organizacion, son una misma cosa
-Regulacion homogenea entre cuerpo y mente, si algo no funciona en uno, se expresa en el
otro x ej. Alexitimia, la persona no puede leer emociones en los otros ni expresar las ppias,
como resultado presenta enfermedades psicosomaticas.> Incapacidad de
simbolizacion/enfermedad psicosomatica. Regulacion Homogenea psiquis/cuerpo
Sin embargo, la practica muestra que personas sin problemas de simbolizacon tambien
presentan enfermedades psicosomaticas.> la clinica muestra que las cosas son mas
complejas.> MENTE Y CUERPO SE ARTICULAN COMO DOS MODULOS DIFERENTES,
COMPLEJOS, INDEPENDIENTES Y AUTONOMOS.
Con esta informacion se encara el estudio de los Trastornos de Angustia, en especia el
TRASTORNO DE PANICO
Tres momentos:
1- Fuentes de Angustia
2- Reaccion del Cuerpo frente a la angustia
3- Codificacion conciente e inconciente que se realiza sobre lo que sucede- Representacion de
la Angustia y sus efectos en el cuerpo y en la mente en la crisis de panico
FUENTES DE ANGUSTIA:
El Yo lucha con el Ello, S Yo y Realidad.> de ahi las causas de angustia.
+ de angustia-> fenomenos neurobiologicos y corporales (caracteristicos de la crisis de
angustia) - Fenomenos cardiovasculares
- Sensacion de ahogo
- Opresion en el pecho
- Mareo
- Etc
Crisis de Panico
1- Expresion en el cuerpo del malestar psicologico- estado de angustia.
Hay cierta predisposicion biologica a reaccionar con Ataque de Panico frente a la fuente de
angustia, no se trata de una pobre capacidad de simbolizacion de un conflicto psiquico (fuente
de angustia), otras personas responden con un ataque de asma, diabetes, ulcera, dermopatia,
etc. Interrelacion Mente/cuerpo (ambos Modulos Autonomos INTERACTUAN) = predisposición
biologica + angustia = Crisis de Panico.
2- Vuelta al psiquismo con la Codificacion/ Representacion de lo que esta pasando.
Una vez producida la descarga corporal, la mente decodifica, le da un significado a lo que le
ocurre en el cuerpo
Tres Areas de Intervencion Posible:
1-Representacion q produce angustia
2-Reaccion Corporal
3-Representacion de lo que sucede en el cuerpo
1.
Psicoanalisis.> Trabajan con las fuentes de angustia. - Conflicto / - Descarga Corporal
Si se analizan los conflictos - la angustia .> asi el paciente mejora su afeccion psicosomatica.
Obvio esto no impide recaidas en el futuro A veces estas recaidas se intensifican en el fin del
analisis, no es casual.> el S se siente desprotegido, “Self en Peligro” (El divan no es
recomendado, los silencios tampoco- todo lo que aumente su sensacion de desproteccion y
ausencia de control.> aumenta su angustia)
No se recomienda ninguna intervencion que aumente su sensacion de falta de control, por
ejemplo comentarios sobre lo oculto, lo icce, lo que esta detras. El paciente tiene que estar en
control, tener un rol activo en la terapia, no pasivizarlo.
Dependiendo la estructura de la personalidad donde se inscribe la Crisis de Panico, los
aspectos formales de la tecnica, encuadre, etc que usaremos para dar tratamiento. x ej una
persona afin al apego puede interpretar el uso del divan como dejarse cuidar, o entregarse a
los brazos de otro q viene a calmar mi angustia
Trabajo sobre lo imaginario: Reconstruir una imagen de Self en control ≠‚ Self en peligro Pensar
con cada intervencion, esto fomenta su imagen de self en control o lo deja desprotegido, falto
de control?
Se recomienda el uso de psicofarmacos (al igual que para las crisis de asma, diabetes, entre
otras enfermedades psicosomaticas)
2.
Reaccion en el cuerpo del Ataque de Panico es una Reaccion adaptativa normal frente al
peligro: Taquicardia- aumento del ritmo cardiaco- preparacion para la accion/huida
Hiperventilacion- conseguir mas oxigeno para estar en mejores condiciones fisicas para atacar
o huir
Hay que aclararle al paciente que la suya es una reaccion normal pero aumentada y
desajustada (la situacion no amerita que su cuerpo responda de esta manera) debido a cierta
“Sensibilidad especial de el”
Esto le ayuda a entender que su cuerpo no enloquecio. El Ataque de Panico deviene una
Reaccion gguardadah y cada vez se necesitan estimulos menos intensos para generarla..->
WARNING!! USAR PSICOFARMACOS PARA EVITAR LA SENSIBILIZACION CRECIENTE +
PSICOTERAPIA para completar el circuito.
La teoria Freudiana de la libido estancada= ataque de panico responde al Modelo
Homogeneizador de la mente donde lo que no funciona en un sistema impacta y determina
linealmente lo que sucede en otro: libido estancada (psi/mente) .> ataque de panico (cuerpo).
Un sistema compensa a otro.
Esto no es adecuado, hay gente que pasa por altos niveles de angustia y esto no desencadena
un ataque de panico ni otra enfermedad psicosomatica.> es + acertado pensar que estos
pacientes tienen una sensibilidad y un cuerpo que reacciona de forma ≠‚ Aqui el sistema
modular (psi-mente) provoca efectos en otros sistemas modulares (cuerpo), pero
estas reacciones siguen leyes propias del sistema, no son la misma cosa.
3.
Dar una significacion ≠‚ a la experiencia
Reinscripcion de la experiencia o reactivar otras experiencias que empujen a las experiencias
patologicas a un segundo plano.
Mente= Sistema de Representaciones y creacion de significados ctes e icctes
Cuerpo= Es captado/ representado por la mente pero tiene existencia independiente de ella.
-Sue, D; Sue,D W y Sue, St (2010). Trastornos de Ansiedad. En Psicopatología. Comprendiendo
la conducta anormal. (pp 119-123). México: Cengage Learning
Trastornos de ansiedad desde una perspectiva de vías múltiples
Un número de diferentes factores puede desempeñar un papel en la adquisición de miedos o
fobias, incluyendo factores biológicos como vulnerabilidades con base genética y factores
psicológicos como variables de la personalidad, una sensación de control o dominio del
individuo, o experiencias de condicionamiento directo o indirecto. Además, las reglas y normas
culturales también pueden influir en la expresión de los trastornos de ansiedad.
Dimension biologica
Dos factores biológicos principales afectan los trastornos de ansiedad; la estructura cerebral y
las influencias genéticas.
- Estructura cerebral: La amígdala (parte del cerebro que interviene en la formación y memoria
de los eventos emocionales) desempeñan una función central en los trastornos de ansiedad.
Cuando se presenta una amenaza, alerta a otras estructuras cerebrales como el hipocampo y
la corteza prefrontal, disparando una respuesta de miedo o ansiedad. Hay dos vías hacia la
amígdala. Una va directamente desde el estímulo sensorial temido a la amígdala en tan sólo
milésimas de segundo. La segunda y más lenta, viaja primero desde la corteza prefrontal que
evalúa el estímulo y puede llevar a cabo la respuesta inicial de miedo.

La utilización de las técnicas de neuroimagen como la tomografía por emisión de positrones

(TEP) y la imagen por resonancia magnética (IRM) nos permiten entender el circuito cerebral
que participa en los trastornos de ansiedad y medir estructuras características de los sistemas
cerebrales involucrados. Con la neuroimagen podemos determinar qué partes del cerebro se
activan o no se activan cuando un individuo es expuesto a un estímulo atemorizante y
comparar la actividad cerebral de las personas con trastornos de ansiedad o sin ellos. La
reactividad incrementada en la amígdala se ha observado en pacientes con trastornos de
ansiedad cuando se les expone a estímulos emocionales específicos. Además, es posible ver
diferencias en el metabolismo de ciertas áreas del cerebro en individuos con trastornos de
ansiedad incluso cuando no hay estímulos atemorizantes. Las técnicas de neuroimagen
también nos permiten observar los efectos de la medicación y la psicoterapia. La medicación
parece “normalizar” los circuitos de ansiedad en el cerebro. Las psicoterapias también
producen cambios neurobiológicos similares a aquellos que se observan en la medicación para
los trastornos de ansiedad.
- influencias genéticas: Los genes parecen aportar una contribución modesta a los trastornos
de ansiedad. Estudios previos han intentado estimar la heredabilidad de las características de
ansiedad al examinar familias. Es probable que muchos genes e interacciones entre ellos
contribuyan a la ansiedad. Incluso entonces, estos genes pueden indicar sólo una
predisposición al desarrollo de la ansiedad. No garantizan que las características se expresarán;
esto depende de las interacciones con otros genes y con el ambiente. La búsqueda de los
factores biológicos incluye la identificación de genes e interacciones genéticas, el
entendimiento de la relación de los diferentes sistemas cerebrales y la determinación de
cuáles combinaciones de neurotransmisores están involucradas en los trastornos de ansiedad.
- Interacciones biológicas, psicológicas y sociales: Características como ansiedad y miedo
pueden resultar de influencias genéticas y ambientales y son codificadas por sistemas neurales
en el cerebro durante un periodo crítico del desarrollo.
ejemplo del texto: Un niño que tiene una predisposición genética a ser miedoso puede estar
expuesto a conductas de su cuidador que provoquen ansiedad o que no le den apoyo cuando
la experimenta; entonces se refuerza el circuito neural subyacente asociado con la ansiedad.
Sin embargo, si el niño se desarrolla en un ambiente de apoyo que promueva la interacción
con otros, las conductas ansiosas no emergerá.
La interacción gen-ambiente ha recibido recientemente una gran atención y se muestra más
promisoria que los enfoques de modelo simple. Sin embargo, otras variables también
intervienen. No todos los niños con el alelo corto desarrollan inhibición conductual, incluso en
ambientes familiares estresantes, y algunos con alelos largos son inhibidos. Este hecho apoya
la idea de que hay genes o combinaciones de genes específicos que predisponen a un
individuo a desarrollar características conductuales.
Dimension psicologica
Las variables psicológicas como la sensación propia de control también pueden estar
involucradas en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Las experiencias tempranas
pueden desempeñar una función en la determinación de la vulnerabilidad de los niños y deben
considerarse en las teorías cognitivas.
Los teóricos psicoanalistas se enfocan principalmente en la importancia de la relación padres-
hijos en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. En este sentido, los trastornos de ansiedad
se consideran manifestaciones de las experiencias de una infancia problemática.Los teóricos
cognitivo-conductuales enfatizan la importancia de los procesos cognitivos en el desarrollo y
mantenimiento de los trastornos de ansiedad, debido a que la atención del individuo se enfoca
demasiado en un estímulo amenazante y a que los pensamientos catastróficos o irracionales
refuerzan el miedo y la ansiedad.
Dimensiones sociales y culturales
El estrés ambiental diario es un factor social que puede producir ansiedad, especialmente en
individuos vulnerables desde los puntos de vista biológico o psicológico. Aquellos que tienen
ingresos más bajos presentan mayores tasas de trastornos de ansiedad y tragedias como
aquellas relacionadas con ataques terroristas, tiroteos en instituciones educativas y desastres
naturales también incrementan la tasa de trastornos de ansiedad en la población. El género
también desempeña un papel en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Con excepción
del trastorno obsesivo-compulsivo, las mujeres son más propensas a sufrir trastornos de
ansiedad que los hombres debido a la falta de poder y estatus que mantienen en la sociedad, y
al estrés crónico asociado con la pobreza, la falta de respeto y las decisiones limitadas. Las
mujeres también están más expuestas a los traumas que los hombres; las hormonas del estrés
producidas por estos eventos pueden hacer a las mujeres más vulnerables a la depresión y la
ansiedad.
Los factores culturales como los problemas de aculturación también contribuyen a los
trastornos de ansiedad entre las minorías étnicas. El incremento de ansiedad entre algunos
grupos culturales quizá se deba a estándares culturales que difieren en términos de
interacciones sociales apropiadas. En otros casos, puede ser el resultado de la exposición a
discriminación y prejuicio.