Evaluación y diagnostico

funcional

HISTORIA CLINICA

CARRERA

FISIOTERAPIA

ALUMNA

BADILLA CARRAZCO ADRIANA GUADALUPE

CLAVE

000063626

DOCENTE

WARNEROS VIDAL VIRIDIANA

UNIVERSIDAD ICEL. CAMPUS TLALPAN - COYOACAN

23/SEPTIEMBRE/23
 UNIVERSIDAD ICEL - CAMPUS TLALPAN
FISIOTERAPIA
LIC. ADRIANA GUADALUPE BADILLA CARRAZCO
HISTORIA CLINICA
Fecha y hora de elaboración: Tipo de interrogatorio: Directo Indirecto
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente Teléfono:
Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo:
Estado Civil: Nacionalidad: Ocupación:
Alergias:
Religión: Tipo de sangre: Primera vez o subsecuente:
Lugar de origen: Lugar de residencia:
Familiar responsable: Motivo de consulta:
SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: mmHg Frecuencia Cardiaca: lpm Frecuencia Respiratoria: resp x min
Temperatura: ºC Glucemia: mg/dl SO2: %
RESULTADO DEL IMC ESTADO DE EVALUACIÓN
<18.5 PESO INSUFICIENTE
TALLA(m):
18.5-24.99 INDIVIDUO SANO
25-26.99 SOBREPESO GRADO I
PESO(kg):
27-29.99 SOBREPESO GRADO II(PREOBESIDAD)
30-34.99 OBESIDAD TIPO I
IMC (kg/m2):
35-39.99 OBESIDAD TIPO II
40-49.99 OBESIDAD TIPO III(MÓRBIDA)
CC (cm):
>50 OBESIDAD TIPO IV(EXTREMA)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

FAMILIA NUCLEAR MUERTA: MAMÁ, PAPÁ, HERMANOS O HIJOS

¿Quién? ¿Causa?

Cónyuge: Causa:
FAMILIARES QUE HAN PADECIDO O PADECEN DIABETES MELLITUS O HIPERTENSIÓN ARTERIAL
¿Quién? ¿Por cuánto tiempo?

FAMILIARES CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

¿Quién? ¿Cuál? ¿Desde cuándo?

ANTECEDENTES DE CÁNCER O TUMOR EN SU FAMILIA

¿Quién? ¿Cuál?

CONTACTO CON PERSONAS QUE PADECEN ALGUNA TOXICOMANÍA O PADECE DE ALGUNA TOXICOMANÍA
¿Quién? ¿Cuál?

FAMILIAR CON ALGUNA ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

¿Quién? ¿Cuál?

CONVIVENCIA CON ALGÚN FAMILIAR O PERSONA CON ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS

¿Quién? ¿Cuál?

COMBE (CONTACTO CON PERSONAS INFECTADAS DE TUBERCULOSIS)

SI NO
▪ Si está en contacto con una persona enferma de tuberculosis
▪ Si está en contacto con una persona en estudio por posible tuberculosis
▪ Si está en contacto con alguna persona que tuvo tuberculosis o está en tratamiento
▪ Si vive en una zona endémica
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

EJERCICIO
¿Realiza ejercicio? SI NO ¿Qué tipo de ejercicio realiza?
¿Cuánto tiempo le dedica? 10-30 min 30-60 min 1-2 has 2 o más hrs
▪ Inicio de la adicción
▪ No. de cigarrillos al día
TABAQUISMO ▪ Frecuencia entre uno y otro
▪ Podemos utilizar el test de Fagerstrom con las siguientes preguntas:
1. ¿Cuánto tarda en fumar su primer cigarrillo 2. ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios donde 3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?
después de despertarse? está prohibido?
1. 5 min 1. 3 1. Si 1. 1 1. El primero de la mañana 1. 1
2. 6-30 min 2. 2 2. No 2. 0 2. Cualquier otro 2. 0
3. 31-60 min 3. 1
4. Mas de 60 min 4. 0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la
horas después de despertarse que durante el resto del cama la mayor parte del día?
día?
1. <10 1. 0 1. Si 1. 1 1. Si 1. 1
2. 11-20 2. 1 2. No 2. 0 2. No 2. 0
3. 21-30 3. 2
4. >31 4. 3
Grado de dependencia leve: 0-3 puntos
Grado de dependencia moderado: 4-6 puntos
Grado de dependencia severo: 7 o más puntos
▪ Comprobar si es consumidor
▪ Volumen de la ingesta alcohólica
ALCOHOLISMO ▪ No. de años de duración del habito
▪ Podemos guiarnos de unas cuantas preguntas sencillas:
¿Es frecuente que ansíe terminar la jornada de trabajo para poder beber unas
1. Preocupación por beber
copas y relajarse?
2. Aumento de la tolerancia ¿Ha encontrado a veces que puede beber más que otros sin embriagarse?
3. Tendencia a apurar tragos ¿Es frecuente que le guste beber sus primeras 2 o 3 copas con rapidez?
4. Consumo de alcohol como fármaco ¿Ingiere alcohol en ocasiones con el objetivo de calmar sus nervios?
5. Beber solo ¿Se detiene a veces en un bar o cantina para beber solo algunas copas?
6. Amnesia ¿Le ha ocurrido que no recuerde nada o parte de lo ocurrido durante la víspera?
7. Tener una reserva de botella escondida ¿Oculta una botella en su casa por si tiene necesidad de bebe en un momento
dado?
¿Le sucede a veces que se detiene para tomar 2 o 3 copas y bebe más de lo que
8. Ingestión no premeditada de alcohol
había calculado?
9. Bebidas matinales ¿Alguna vez ha bebido en las mañanas para mitigar “la cruda”?
AUDIT (TEST DE IDENTIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL) CUANDO SE ADMINISTRA COMO ENTREVISTA, ES
IMPORTANTE LEER LAS PREGUNTAS TAL COMO ESTÁN ESCRITAS Y EN EL ORDEN INDICADO.
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
▪ (0) Nunca (Pase a las preguntas 9-10)
▪ (1) Una o menos veces al mes
▪ (2) De 2 a 4 veces al mes
▪ (3) De 2 a 3 veces a la semana
▪ (4)4 o más veces a la semana

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió
la noche anterior porque había estado bebiendo?
▪ (0) Nunca
▪ (1) Menos de una vez al mes
▪ (2) Mensualmente
▪ (3) Semanalmente
▪ (4)A diario o casi a diario
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para
recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?
▪ (0) Nunca
▪ (1) Menos de una vez al mes.
▪ (2) Mensualmente
▪ (3) Semanalmente
▪ (4)A diario o casi a diario
10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?
▪ (0) No
▪ (2) Sí, pero no en el curso del último año
▪ (4) Sí, el último año.

Registre la puntuación total aquí

Puntuaciones de 8-15 son las más apropiadas para un simple consejo enfocado en la reducción del consumo de riesgo.
Puntuaciones de 16-19 sugieren terapia breve y un abordaje continuado.
Puntuaciones iguales o mayores a 20 claramente requieren una evaluación diagnóstica más amplia de la dependencia de alcohol.
▪ Nombre del fármaco
FÁRMACODEPENDENCIA ▪ Inicio del consumo del fármaco
▪ Con qué regularidad se consume
1. ¿Nombre del fármaco que consume con regularidad?
2. ¿Para que ocupa ese fármaco?
3. ¿Cada cuánto consume ese fármaco?
4. ¿Cuánto tiempo lleva consumiendo ese fármaco?
TOXICOMANÍA ▪ Tipo de estupefaciente que consume o que ha llegado a consumir
1. ¿Alguna vez ha consumido drogas? SI NO
2. ¿Qué tipo de drogas ha consumido?
3. ¿Cómo comenzó a consumir drogas?
4. ¿Cada cuánto consume drogas?
5. ¿Algún tipo de droga que ha consumido diferente a las mencionadas?
▪ Se relaciona con los antecedentes quirúrgicos del paciente, traumas o
HOSPITALIZACIONES PREVIAS enfermedades crónico-degenerativas que ocasiono que el paciente fuera
hospitalizado
1. ¿Cuándo fue la última vez que lo hospitalizaron?
2. ¿Por qué lo hospitalizaron?
3. ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado?
4. ¿Qué tipo de intervención tuvo en esa hospitalización?
5. Tuvo algún tipo de rehabilitación con seguimiento hospitalario:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ALERGIAS
▪ ¿Ha presentado alergias en algún momento? SI NO
▪ ¿Presenta alguna reacción alérgica a medicamentos o sustancias del medio ambiente?
▪ ¿Desde hace cuánto tiempo sabe que es alérgico?
▪ ¿Cuándo se presentan más episodios de alergia?
▪ ¿En qué estación del año se presenta con mayor frecuencia?
Alimentos, medicamentos y ambiente:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
▪ ¿Ha tenido tuberculosis?

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
▪ ¿Ha tenido algún problema del corazón?
▪ ¿A lo largo de su vida ha sido hospitalizado o consume algún medicamento por problemas del corazón?

FIMICOS
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
▪ ¿Ha presentado alguna enfermedad de transmisión sexual a lo largo de su vida?

TRAUMATICOS

QUIRÚRGICOS
▪ ¿Ha tenido alguna fractura que le llevara a hospitalización o cirugía?
▪ ¿A lo largo de su vida ha sido intervenido quirúrgicamente?
▪ ¿Hace cuánto tiempo lo operaron?
▪ ¿Presento alguna complicación?
TRANSFUSIONALES
▪ Tipo de sangre:
▪ ¿Alguna vez ha recibido transfusiones sanguíneas?
▪ ¿Hace cuánto tiempo fue?
▪ ¿Cuál fue el motivo?
HOSPITALIZACIONES PREVIAS

CRÓNICO-DEGENERATIVAS
▪ ¿Alguna vez ha presentado algún padecimiento que lo lleve a hospitalizarse?
▪ ¿Sufre de alguna enfermedad crónica como diabetes o hipertensión?
▪ ¿Cuándo le diagnosticaron la diabetes?
▪ ¿Cómo le diagnosticaron la diabetes?
▪ ¿Actualmente consume algún fármaco? ¿Cuál? ¿Por qué?

FÁRMACOS QUE CONSUME

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

1. Núm. de gestaciones:
4. Núm. de cesáreas:
7. Núm. de hijos vivos:
9. ¿Qué complicaciones?
10. Abortos: SI
12. Causas del aborto:
OBSTETRICIA
2. Duración gestacional: 3. Núm. de partos:
5. Núm. de hijos que nacieron vivos: 6. Núm. de hijos que nacieron muertos:
8. Complicaciones: SI NO
NO 11. Naturales o provocados:

PADECIMIENTO ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA CONSULTA URGENCIA

FECHA DE INICIO Factores causantes:

EVOLUCIÓN EN ORDEN ¿A qué atribuye su dolor?
CRONOLÓGICO ¿Por qué creé usted que está enfermo?
¿Cómo se encontraba usted de salud antes de empezar su enfermedad?
¿A qué le echa la culpa?
DESCRIBIR ¿Tenía ya usted algún otro problema de salud?
INTENSIDAD Atenuación:
Leve Moderado Fuerte
Características:
Terapéutica empleada para reducir o controlar el malestar:

EVALUACIOM DEL DOLOR

 GRADO DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Alerta ( ) Letargo ( ) Embotamiento ( ) Estupor ( ) Coma ( )

VALORACIÓN DE RIESGO PARA ÚLCERAS POR PRESIÓN CON LA ESCALA DE BRADEN
Variables 1 2 3 4
Percepción sensorial Total limitada Muy limitada Parcialmente limitada Sin limitación
Humedad Permanente Muy húmeda Ocasionalmente Raramente
Actividad Encamado En silla Camina algo Camina frecuente
Movilidad Inmóvil Muy limitada Parcial limitada Sin limitación
Alimentación Dieta pobre Inadecuada Adecuada Excelente
Rozamiento y Grietas Problema real Problema potencial No hay problema No hay problema
Resultado:
Puntuación menor de 12 = alto riesgo Puntuación total 13-14 = Riesgo moderado Puntuación total 15- 16 = Riesgo bajo
EVALUACIÓN ARTICULAR Y MUSCULAR
Ubicación y EVA

Dolor articular

Edema

Ubicación y EVA

Dolor muscular

Contracturas Observaciones:

EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD DEL AREA AFECTADA Y ARTICULACION SUPERIOR E INFERIOR

Dermatoma Derecho Izquierdo Observaciones

EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR (ESCALA DE DANIELS)

Musculo Dercho Izquierdo Observaciones

 EVALUACION DEL ARCOS DE MOVILIDAD PARA MIEMBRO SUPERIORES

HOMBRO HOMBRO

FLEXION EXTENCION ABD ADD

OBSERVACIONES

ROTACION CODO

EXTERNA INTERNA FLEXION EXTENCION

OBSERVACIONES
 ANTEBRAZO DESVIACION

FLEXION EXTENCION ABD ADD

OBSERVACIONES

REFLEXION DEDOS MCF IFP IFD ABD

PALMAR DORSAL INDICE

MEDIO
ANULAR
MEÑIQUE
PULGAR

OBSERVACIONES
 EVALUACION DEL ARCOS DE MOVILIDAD PARA MIEMBRO INFERIORES

FLEXION CADERA EXTENCION

C/ROD.EXT. DE
CADERA

OBSERVACIONES

RODILLA
FLEXION DE CADERA
FLEX. EXT
C/ROD.EXT.

OBSERVACIONES
 CADERA FLEXION

ABD ADD PLANT. DORS.

OBSERVACIONES

ROTACION FLEXION

ABD ADD PLANT. DORS.

OBSERVACIONES
ANALISIS DE LA MARCHA
 EVALUACION DE EPOSTURA

VISTA FRINTAL

VISTA LATERAL

VISTA POSTERIOR
 CLASIFICACION DEL EDEMA

OBSERVACIONES
 EVALUACION DEL TONO
ESCALA DE ASHWORTH
0 No aumento de tono
1 Ligero aumento del tono
Incremento moderado del tono.
2 Se completa el arco de movimiento
3 Incremento marcado. Dificil completar el arco
Contractura permanente con fijacion en flexion o extension
4
ESCALA DE CAMPBELL CALIFICACION DE HIPOTONIA
Activo
Inhabilidad para resistir la
gravedad. Falta de contraccion
-3 Hipotonia severa de las articulaciones proximales
para la estabilidad y aparente
debilidad
Activo
El tono muscular esta
disiminuido principalmente en
-2 Hipotonia moderada los musculo axiales y
proximales,interfiere con la
cantidad de tiempo en la que
mantiene una postura.
Activo
Interfiere con las contracciones
de la musculatura axial. Retraso
-1 Hipotonia leve en el inicio del movimiento
contragravedad. Reducir
velocidad de ajuste a los
cambios posturales.
Activo
Rapido e inmediato ajuste
postural durante el movimiento
0 Normal habilidad para usar los
musculos en patrones
sinergicos reciprocos para la
estabilidad y la movilidad
dependiente de la tarea
OBSERVASIONES
Pasivo
Ninguna resistencia al movimiento
impuesto por el examinador.
Completo o exccsivo rango de
movimiento, hiperlaxitud
Pasivo
MUY poca resistenci al
movimiento impuesto por el
examinador. Se encuentra menos
resistencia en el movimiento
alrededor de las articulaciones
proximales, hiprlaxituden la
rodillas y tobillos en las tomas de
peso.
Pasivo
Arco de resistencia a los cambios
articulares completo rango de
movimiento pasivo. Hiperlaxitud
limitada a mano, tobillos y pies
Pasivo
LAS PARTES DEL CUERPO SE
RESISTEN AL
MOVIMIENTO.momentancamente
se mantiene una nueva postura
cuando es colocado en el
espacio.Puede rapidamente seguir
cambios de movimiento impuestos
por el examinador.
OBSERVASIONES
 Formulario de valoracion de la bateria breve de valoracion funcional
Pruebas de equilibrio
El sujeto debe de ser capaz de ponerse
de pie, sin ayudar de bastones o Numero de seguundos con equilibrio si es inferior a 10
andadores. segundos ____________________
A. Posicion con los pies juntos.
(1) Se sostuvo durante 10 segundos D. Puntuacion total de equilibrio ____ (suma de puntos)
(0) No se sostuvo durante 10 seg.
(0) No lo intento ____ Si
No
En caso de obtener cero puntos ,
• Indique el motivo que mejor reflejo por que el
termine la prueba de equilibrio.
sujeto no realizo las pruebas.
• Anote el nimero en le espacio en blanco pertinente
B. Posicion de semitandem
detrás de la prueba NO REALIZADA.
(1) Se sostuvo durante 1 seg.
(0) No se sostuvo durante 10 seg.
(0) No lo intento.

Numeo de segundos con equilibrio si es

interior a los 10 seg.

C. Posicion en tandem completo ➢ Lo intento pero no fue capaz……………… 1

(2) Se sostuvo durante 10 segundos ➢ El sujeto no pudo ponerse de pie si ayuda……2
(1) No se sostuvo durante 3 a 9 ➢ No lo intento, usted lo notaba inseguro…….3
segundos. ➢ No lo intento el sujeto se sentia inseguro……4
(0) No se sostuvo durante al menos 3 ➢ El sujeto no entendio las instrucciones……….5
seg. ➢ Otro motivo (especifiquelo)………6
(0) No lo intento
➢ El sujeto rechazo la prueba……………7

OBSERVACIONES:

PLAN ANALITICO DE ATENCION INTEGRAL DE TERAPIA FISICA

Objetivos Hipotesis Estructura corp. Funcion corporal Actividad Participacion

Diagnostico: Plan:
 OBSERVACIONES GENERALES:

DIAGNOSTICOS FISIOTERAPEUTICOS:

_____________________________________________
TRATAMIENTO

DX. Fisioterapéutico: Badilla C. Adriana G.

FIRMA
 Conclusión
La historia clínica, es el documento médico legal más utilizado, debido a que permite valorar al paciente
en estado actual, para poder hacer un diagnóstico y poder llevar a cabo la continuidad del tratamiento del
paciente. En esta HC metimos lo que viene siendo reflejos, evaluaciones, escalas, ya que nuestro formato
de historia clínica es de gran utilidad para los profesionales de la salud ya que este nos proporciona los
datos “básicos” de nuestros pacientes, nos permite conocer y evaluar de forma correcta al paciente,
preguntándole cosas de gran importancia para nosotros ya que con eso nos estamos basando en nuestro
tratamiento y el diagnóstico de nuestro paciente. es muy importante la historia clínica del paciente porque
eso nos va ir ayudando poco a poco a ver más claro cuál es el problema de nuestros pacientes y planear un
tratamiento adecuado y correcto ya que a veces los pacientes pueden venir con un diagnóstico incorrecto,
un ejemplo podía ser, que un niño que “tiene TDA (trastorno de déficit de atención) puede tener en
realidad otra cosa, por eso es de gran importancia la historia clínica, para poder avanzar y ser éticos en
nuestro trabajo. Sabemos que la historia clínica es un documento importante que cualquier persona del
área de salud debe llevar a cabo con sus pacientes para un tratamiento adecuado.

Referencias.
Huli. (2023). Historia clínica pediátrica [Ejemplo y partes]. Huli Blog.

https://blog.hulipractice.com/historiaclinicopediatrica/?utm_source=blog.hulipractice.com&utm_content=
Historia+Cl%C3%ADnica+Pedi%C3%A1trica+%5BEjemplo+y+Partes%5D&fc_utm_source=blog.hulipr
actice.com&fc_utm_content=Historia+Cl%C3%ADnica+Pedi%C3%A1trica+%5BEjemplo+y+Partes%D

Servisalud. (2021, 20 febrero). HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA - OneLifeCenter. Clínica

OnelifeCenter. https://www.onelifecenter.es/historia-clinica-en-
fisioterapia/#:~:text=%C2%BFQu%C3%A9%20es%20la%20historia%20cl%C3%ADnica,f%C3%ADsica
%20realizada%20por%20nosotros%20mismos.

Castillo, V., MD. (2020). HISTORIA CLÍNICA y VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA. NPunto.

https://www.npunto.es/revista/31/historia-clinica-y-valoracion-en-fisioterapia