FICHA EPIDEMIOLOGICA DE UNIDAD: HOSPITAL I BACHAQUERO

DIABETES MELLITUS PROGRAMA: DIABETES MELLITUS.

DATOS DEL PACIENTE
Establecimiento: H. ”Dr: Darío Suarez Ocando” Municipio Sanitario: Valmore Estado: Zulia
Rodríguez -Bachaquero

Cédula: (V) o (E): Apellidos: Nombres:

Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Sexo:

Dirección:

Municipio: Parroquia: Teléfonos: Correo:

ANTECEDENTES O FACTORES DE RIESGO

BASES DEL DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN DEL CONSULTANTE TRATAMIENTO
GLISEMIA: Riesgo para DM: ( ) Otros tipos de Diabetes: ( ) Dieta: Bloqueante + 1
CTGO: Diabetes tipio 1: ( ) Intolerancia a la Glucosa: ( ) H. Oral: Diurético:
Diabetes tipo 2: ( ) Diabetes tipo 1 + Hta: ( ) Ins. Cristalina: Clonidina:
Diabetes Gestacional: ( ) Diabetes tipo 2 + Hta: ( ) Ins. NPH: Calcio antagonista:
Diagnostico Evaluación Pondo - Estatural Observaciones
TBC: HIV: Peso: Peso normal:
IM: ACV: Talla: Sobre peso:
Inf: Urinaria: Neumonía: I.M.C: % Obesidad:
Cintura:
Evoluciones
Fecha C. Agudas C. Crónica Incapacidad Médico tratante de
Egreso
la unidad
Muerte
Abandono de la cita
Cambio de Residencia

Actualizado por: Lcda. Marta Gélvez