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F 10.05 ACTA DE ADHESION E INFORMACIÓN DEL PLAN DE Edición:01

SEGURIDAD Y SALUD Fecha: 10/11/22

OBRA: AMPLIACIÓN N1C OBRA CIVIL - VW NAVARRA

PROMOTOR: VOLKSWAGEN NAVARRA

SITUACIÓN: POLIGONO LANDABEN S/N 31012 PAMPLONA (NAVARRA)

D./Dña.: DIEGO DAVID PALACIOS OCAÑA con D.N.I. 73122486N

en representación de la empresa DECORACIONES JEDA
subcontratada por OBRAS Y SERVICIOS TEX, S.L.
para los trabajos de AMPLIACIÓN N1C OBRA CIVIL - VW NAVARRA

DECLARA y CERTIFICA que la empresa ha recibido y se adhiere al Plan de Seguridad y Salud de la obra que
Obras y Servicios TEX, S.L. ha elaborado de acuerdo con lo especificado en el art. 7 del RD 1627/1997 de
24 de octubre. Tiene a su disposición y a la de sus trabajadores una copia permanentemente en las
instalaciones de obra para cuantas consultas les fuere necesarias.

Asimismo, CERTIFICA que se compromete a cumplir lo establecido por la legislación vigente en materia
de prevención de riesgos laborales, así como a transmitir, informar y formar sobre el contenido de este
Plan de Seguridad y Salud ANEXO I Y ANEXO II, y en particular, sobre lo reflejado en cuanto a los riesgos,
medidas protección y medidas preventivas que puedan afectar tanto a sus trabajadores presentes en la
obra “AMPLIACIÓN N1C OBRA CIVIL VW NAVARRA ” como a los trabajadores de sus empresas
subcontratadas así como posibles trabajadores autónomos de acuerdo con lo especificado en el art. 11
del RD 1627/97 como demuestra la hoja anexa, en la que aparecen la firma y el nombre de los
trabajadores que han recibido la información necesaria.

En ESTELLA ,a 06 de MARZO de 2024

Empresa Subcontratista (firma y sello)

Firmado: DIEGO DAVID PALACIOS OCAÑA

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F 10.05 ACTA DE ADHESION E INFORMACIÓN DEL PLAN DE Edición:01

SEGURIDAD Y SALUD Fecha: 10/11/22

El abajo firmante declara haber recibido formación en su empresa sobre el Plan de Seguridad y Salud:, ANEXO I
Y ANEXO II “AMPLIACIÓN N1C OBRA CIVIL VW NAVARRA” de OBRAS Y SERVICIOS TEX, S.L. en cuanto a los
riesgos principales y las medidas preventivas que se deben tomar, comprometiéndose a cumplirlas.

Nº Nombre del trabajador Fecha Firma

1 JUAN CARLOS MORENO RATIVA 06/03/2024

En BARBATAIN ,a 06 de MARZO de 2024

Firmado: DIEGO DAVID PALACIOS OCAÑA