HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA ADULTOS

I. DATOS GENERALES:

 NOMBRES Y APELLIDOS: CINTHYA BRIGETTE ZEGARRA CHALCO

 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 26 DE JUNIO 1999 EDAD: 23
 LUGAR DE PROCEDENCIA: LIMA- BREÑA
 DIRECCIÓN:
JR. TARAPOTO 1003 INTERIOR 102
 GRADO DE INSTRUCCIÓN:
SUPERIOR
 OCUPACIÓN:
COMERCIANTE DE ABARROTES
 DERIVADO POR:
MEDICINA GENERAL
 VIVE CON:
SU PADRE
 NUMERO DE HERMANOS:
NINGUNO
 POSICIÓN ORDINAL ENTRE HERMANOS:
NINGUNO
 Ps. RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA:
HELLEN NATHALY TERRONES ROJAS
 FECHA DE INICIO-1ª SESIÓN:
04-04-2023

II. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

Aquí se escribe todo lo observado de acuerdo al Examen Mental: Porte, postura y

compostura.

 Porte;
La paciente, tiene ojos grandes, cara redonda, cejas delgadas en forma de “s”,
labios, finos, cabello largo de color negro, tez blanca, contextura corporal delgada y
estatura de 1.59 cm aproximadamente. La paciente no posee ningún tipo de cicatriz,
ni presenta algún tipo de tribal o tatuaje en su área corporal. Asimismo, se viste de
manera poco extravagante y cómoda, teniendo correlación con su edad.
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 Postura o marcha:

La paciente proyecta una postura seria, sin rozar el aspecto dominante, que a su vez está
acompañado de expresiones y micro expresiones de angustia, preocupación, cansancio
físico y emocional, que es producto de la jornada intensiva de trabajos académicos y las
demandas externas por parte de su centro laboral. No obstante, también se muestra
agotada por el posible trastorno de ansiedad que posee. Cuando se llevaron a cabo las
entrevistas para con la paciente, ella se mostraba neutra en algunos momentos de la
entrevista, y en otros presentaba seriedad al contestar.

 Compostura:

La evaluada presenta un tipo pensamiento, analítico, lógico y concreto, puesto que entiende
con facilidad los enunciados, recomendaciones y preguntas, las cuales analiza con rapidez y
responde de una forma lógica y concreta las incógnitas. También refiere que ha habido
algunos inconvenientes con respecto a su pensamiento, ya que, el posible trastorno de
ansiedad que padece la entrevistada que la lleva a sobre pensar mucho en situaciones de su
vida y como podrían mejorar, sobrecargándola de estrés y evidenciándose en su estado
físico y su estado de ánimo. La paciente no mostraba dificultad alguna con el habla, incluso
su verbalización era formal y científica en algunos fragmentos de la entrevista, como
también llegaba a ser coloquial e informal. No obstante, el tono, la vocalización y la
pronunciación que usa la paciente, es impecable, mostrando un amplio repertorio de
palabras y temas científicos o de coyuntura política mundial, evidenciando una cierta
afinidad por estos temas. curso del pensamiento. Lenguaje: fluidez, repertorio verbal,
claridad, tono de voz. Impresión intelectual. Estado afectivo (alegre, apático, triste,
eufórico, ambivalente, distintico); emocionalidad: estable, inestable, lábil, irritable,
depresivo). Ansiedad (temores, intranquilidad, agitación motora, palidez, sudoración).
Depresión: decaimiento, sentimiento de soledad, aislamiento, abandono, sentimiento de
minusvalía. Funciones Vitales como: apetito, sueño. Sociabilidad.

La paciente presenta una apariencia Aliñada y una actitud positiva. Se le observa

intranquila, con una sudoración labilidad emocional, orientada en persona, orientada en
espacio, orientada parcialmente en tiempo. Además, su lenguaje es en tono bajo, abstracto
y coherente, su articulación es lenta, sin temblores.
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III. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente acude a consulta por tener palpitaciones al corazón cuando su presión está
baja presión, por tener cambios comportamentales en su estado emocional con inclinación
una profunda tristeza, también se siente tensionada y muy preocupada en la parte
académica y económica, con síntomas y dolores musculares, cefaleas y con problemas
gástricos. Asimismo, refiere que tiene sentimientos de impotencia por no acabar concluir
sus actividades en el tiempo correspondiente, ya que la mayoría de veces deja sus
responsabilidades a última hora. Sin embargo, menciona que es una persona muy
perfeccionista a la hora realizar cualquier tarea o trabajo, generándose ansiedad, no
logrando conciliar el sueño por las noches.
.
IV. PROBLEMA ACTUAL:

La paciente manifiesta que está viviendo episodios de ansiedad, se siente afectada

emocionalmente debido a todo el temor que siente, afectando su trabajo y sus actividades
académicas. El problema inició hace 3 años, paralelamente con el comienzo de la
Pandemia COVID-19, en el transcurso del tiempo se fueron presentando y
evolucionando diversos signos y síntomas, generando así una serie de dolencias
musculares, cefalea, insomnio, dolores gástricos, debido a su preocupación extrema en
alguna situación o actividad, llevándola a no estar conforme con su estilo de vida o por la
organización de actividades y situaciones en su vida cotidiana, reaccionando
eventualmente de manera impulsiva. Por lo que posteriormente, trata de arreglar el
inconveniente con algún refuerzo positivo. Como un regalo o una salida y así sentirse
mejor. La paciente refiere que no ha tenido ninguna consulta psicológica ya que se deja
llevar por los comentarios de un familiar muy cercana (prima), la cual sufre episodios
diagnosticados por un psicólogo, que para resolver ese tipo de situaciones (crisis), se da
un baño con agua fría posterior a ello, respira de manera pausada.

Por lo que esta a su vez, siente impotencia de no poder controlarse ya que considera como
debilidad que mostrarse frágil es un punto a favor para los demás. De esta manera el
entorno familiar brindado su apoyo absoluto ante dichos episodios. Porque consideran
importante la ayuda profesional y así controlar ciertos tipos de episodios de ansiedad,
frustración y miedo.

Subraye cualquiera de los siguientes síntomas que se apliquen al paciente actualmente:

dolores de cabeza, mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de estómago, falta de
apetito, comer en exceso, problemas en la evacuación, fatiga, pereza, vómitos,
insomnio, pesadillas, consumo de alcohol, consumo de cigarrillos, consumo de drogas,
incapaz de pasar un rato agradable, incapaz de mantener la atención, tensión, pánico,
temblores, depresión, ideas de suicidio, intentos de suicidio, llanto fácil, dificultad para
relajarse, agitado, preocupaciones constantes, problemas para concentrarse, temores
absurdos, le disgusta salir a pasear, ataques de ira, dificultad para mantener la atención
sostenida en un trabajo, otros.
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Subraye cualquiera de las siguientes características que se apliquen al paciente : a la
defensiva, celoso, desconfiado, irritable, suspicaz, no tiene amigos, solitario, poco
interés en las relaciones sociales, poco expresivo, se viste diferente, ansioso, «frío»,
aislado, tiene alucinaciones, oye voces, pegado a la familia, agresivo, impulsivo,
mentiroso, busca nuevas sensaciones, sin miedo, se aburre fácilmente, no le da miedo
nada, intranquilo, seguro de sí mismo, más inteligente que los demás, menos inteligente
que los demás, inteligencia promedio, no se impresiona con casi nada, líder, busca ser el
centro de atención, sociable, extravertido, atractivo, tiene muchos amigos, expresivo,
estado de ánimo inestable, pierde el control cuando se enfada, ataques de ira, ideas de
suicidio, relaciones conflictivas, temor al abandono, tristeza, llanto, poco hablador,
introvertido, tímido, temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la crítica, baja
autoestima, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad de
fantasía, indeciso, necesidad de alguien en quien confiar, temor a estar solo,
perfeccionista, rígido, ordenado, difícil de convencer, tenso, incomprendido, intranquilo,
confuso, inseguro, con valía. Otros.

V. DATOS FAMILIARES

A. Padre:

Referente a su padre Manuel José Zegarra Zalazar de (53 años) de ocupación agente
de seguridad. Indica que padece de un problema en la vista debido a su edad, pero que
no dificulta la realización de sus actividades. La paciente refiere "durante mi infancia
tengo gratos recuerdos con mi papá, él era una persona amorosa ya que cuando tenía
problemas escolares él me apoyaba". En la actualidad indica que su relación es más
cercana ya que es la única persona significativa en su vida.
B. Madre:

Asimismo, la paciente comenta sobre su madre María Marcelina Chalco Jalco quien
falleció a los 42 años, que padeció de diversas enfermedades; inicialmente fue
diagnosticada de artritis reumatoide, dos años después padeció de lupus y los 10 años
posteriores padeció de escledemia a causa del lupus desencadenando deficiencia
pulmonar y cardíaca lo que cuál conlleva a la muerte de la madre. La paciente refiere
"esa etapa dura de mi vida fue muy complicada, por ello recibió tratamiento
psicológico", la paciente describe a su madre como sobreprotectora y amorosa, motivo
por el cual le afectaba significativamente el padecimiento que ella afrontaba.

C. Hermanos(as):
Única hija.
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¿COMO ¿CÓMO ES
NOMBRE EDAD ESTAD OCUPACIÓN ERA LA LA
O RELACIÓN RELACIÓN
CIVIL EN EL EN EL
PASADO? PRESENTE?

Responda lo siguiente sobre otros parentescos:

D. Dinámica familiar:

La paciente relata que vivió toda su infancia y adolescencia junto a sus padres. Su
madre tenía un carácter fuerte, siendo “Una mujer muy recta y tajante en sus ideas y
creencias”. Muy contrario al padre, pero, aun así, logro que ambos padres tengan el
mismo estilo de crianza con la paciente. Algo que también predomina es la sobre
protección que la madre demostraba, lo que generó grandes inconvenientes con el
tiempo, porque se volvió una persona dependiente de su madre y le costaba aceptar su
fallecimiento, teniendo que hacerse cargo de sí misma con la ayuda de su padre.

La paciente refiere que adora a su padre, que la relación padre e hija es muy buena,
hasta hoy en día, pues se ayudan mutuamente en sus actividades laborales y a superar
la muerte de su madre.
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E. Otras personas importantes:

NO MENCIONA

F. Antecedentes Psiquiátricos Familiares:

NO MENCIONA

VI. HISTORIA PERSONAL

6.1 DESARROLLO INICIAL

La paciente expresa su madre dio a luz cuando tenía 21 años de edad, su nacimiento
fue por cesárea debido a tener complicaciones y el riesgo de nacer con Síndrome de
Dauw, según la información de los médicos. Recuerda que sus padres le decían que
sus primeras palabras fueron “PA”. Paciente declara que de pequeña no tuvo ninguna
enfermedad de carácter crónico, fue una niña sana durante su infancia. Paciente no
logra rememorar si tenía el hábito de “chuparse el dedo” o si se comía las uñas. Por lo
consiguiente, ella menciona también que no recuerda haber hecho alguna pataleta o
berrinche. También cuenta que no poseía enuresis o “incontinencia nocturna” de
pequeña. De igual manera, refiere que no tenía pesadillas o terrores nocturnos. Sin
embargo, tenía miedo a la oscuridad, cosa que en una ocasión hizo que se despertara
atemorizada, reflejando una reacción de miedo por el estímulo que provocó la
oscuridad. Su madre se encontraba presente, hallándose que solo dormía con su madre
en el tiempo y espacio en el que transcurrieron los acontecimientos. Ella abrazó a su
madre y devolvió el abrazo. En otra instancia, cuando ella era pre adolescente, no
practicó la auto estimulación genital infantil ni tuvo fantasías sexuales, puesto que
refiere que únicamente sentía curiosidad por los cambios hormonales que atravesaba a
esa edad.

6.2 ÁREA DE OCIO

Paciente comenta que le gusta mucho bailar, escuchar música, dormir y que le gustaría
volver a retomar las clases de ejercicios, porque disfrutaba mucho de ello. Lo que más
anhela la paciente es que espera divertirse como antes y pasar más tiempo con su
familia.

6.3 ÁREA SOCIAL

En el ámbito social, la paciente interactúa mucho con su entorno familiar, amical,

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académico y laboral, mostrándose empática y con un agradable sentido del humor.
Enfatizando en lo anteriormente mencionado, la paciente refiere que desde que tiene
uso de razón, siempre le han gustado las reuniones sociales, donde pueda interactuar
con su entorno. En conclusión, no ha tenido ni tiene dificultad alguna en el ámbito
social.

6.4 DATOS ESCOLARES Y ACADÉMICOS

Fue por primera vez al colegio a la edad de 3años, donde realizó la educación inicial,
puesto que su madre y padre la acompañaban juntos a la escuela. Tiene un recuerdo
difuso de cómo reaccionó al asistir por primera vez. Siempre le han gustado las letras,
la historia, pero no le gustaban las matemáticas, hasta el día de hoy, por ello menciona
que su materia preferida fue “Historia del Perú”. Tuvo un exitoso rendimiento escolar,
teniendo calificaciones altas y sobresalientes, haciéndose acreedora de
reconocimientos durante su educación primaria y secundaria, cabe mencionar que tuvo
un cambio de colegio antes de culminar primaria por el motivo de que su madre
trabajaba y tuvieron que cambiar de residencia momentáneamente, esto no afectaría
para nada su rendimiento y seguiría obteniendo los primeros puestos hasta culminar a
los 18 años su educación secundaria. La relación que prevalecía con sus docentes o
tutores, era eficaz, ya que ellos contaban con un concepto positivo de ella, por lo
mismo que era una estudiante aplicada y disciplinada. Culminó sus estudios
secundarios a los 21 años y luego se dedicó a emprender un negocio y laborar en ello.
Ingresó a la Universidad Privada del Norte actualmente sigue estudiando la carrera de
psicología.

6.5 ÁREA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL

Menciona que su religión es católica, le bautizaron a la edad de 13 años, no suele asistir a

misas, pero si ora en su casa.
6.6 DATOS LABORALES (si es que el menor trabaja)

Edad en que comenzó a trabajar:

Comerciante Sigue en la actualidad

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La paciente, expresa que desde muy joven se ha dedicado al negocio, siguiendo el
mismo lineamiento que su madre, debido a que ella también se dedicaba al comercio
ya que con eso cuenta económicamente para subsistir menciona que no le gusta su
trabajo ya que no interactúa con más personas.

 SEXUALIDAD

La paciente empezó a menstruar a los 13 años de edad. Al principio, su reacción ante

ese estímulo nuevo en su vida fue de asombro y un poco de miedo, pero su madre ya
previamente le había comentado y detallado sobre aquel proceso. Tuvo su primer
enamorado a los 19 años, tuvo su primera vez con su enamorado a la edad de 21 años.
La paciente únicamente ha tenido 2 parejas lo largo de su vida, pero ella por ahora
únicamente está enfocada en sus estudios.

6.7 PROBLEMAS Y OBSESIONES

No comenta.

6.8 OTRAS CUESTIONES

Paciente comenta que le gusta mucho bailar, escuchar música, dormir y que le gustaría
volver a retomar las clases de ejercicios, porque disfrutaba mucho de ello. Lo que más
anhela la paciente es que espera divertirse como antes y pasar más tiempo con su
familia.

Paciente menciona que desea volver a tener tranquilidad y estabilidad como antes,
también hace referencia que su padre es lo más importante en su vida, y sin él su vida
no tendría sentido. Menciona que tiende a estresarse cuando recuerda los momentos
vividos con su madre y lo doloroso que fue para ellas atravesar esta etapa.
Actualmente quisiera cambiarse de casa porque no se siente augusto y así no tener
presente todos los momentos dolorosos.

6.9 DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO

“Me considero una buena chica, bondadosa, solidario con los demás, no me gusta
hacerle daño a nadie, soy muy trabajadora, responsable, respetuoso, amorosa y
perseverante. A pesar de que esté pasando por un mal momento trato de salir adelante
y reponerme por mi padre.

6.10 DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA

ENTREVISTA

Durante el proceso de las sesiones que se llevaron a cabo con la paciente, se pudo
observar que la examinada tiene un tipo de atención sostenida, lo cual permite que
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logre direccionar completamente su foco de atención ante los estímulos precedentes de
la entrevista, ya sea a las preguntas, recomendaciones o indicaciones del examinador.
Por otro lado, se pudo constatar que también posee una óptima concentración que no
solo evidenció en las presentes sesiones, sino que, ella misma mencionó también que
desde muy joven trata de evitar distractores cuando lleva a cabo una actividad para que
no afecte su rendimiento o atención en la misma.

Para finiquitar podemos concluir que la paciente no refleja signos de algún disturbio
que afecte o limite neurológicamente su atención ni concentración.

VII. APRECIACIÓN GENERAL PRELIMINAR:

Respecto a los referentes: Mi padre me dio la iniciativa a venir a consulta

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Respecto al paciente: sobre el paciente, ejemplo observo paciente decaído con notable afectación
emocional
Observaciones: vestimenta, vino sola