REUMATOLOGÍA ENARM Terminado

REUMATOLOGÍA ENARM
EL 80% DEL ÉXITO SE BASA SIMPLEMENTE EN INSISTIR

WODY ALLEN
CONTENIDO
1.- Hiperuricemia y Gota
2.-Vasculitis
2.1.- Arteritis de Takayasu
2.2.-Poliarteritis Nodosa
2.3.-Granulomatosis de Wegner
3.- Artritis Reumatoide
4.- Artritis idiopática juvenil
5.-Artritis séptica
6. Osteoartritis en el adulto mayor
7.- Osteoporosis
8.-Lupus eritematoso mucocutáneo
9.-Sindrome de anticuerpos fosfolípidos
10.- Polimiositis y dermatomiositis
11.-Fibromialgia
12.- Espondilitis anquilosante
13.-Sindrome de Sjögren primario
14.- Fiebre reumática
DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 1

1.- Hiperuricemia y Gota
Conceptos
• Hiperuricemia: Se define como la concentración sérica de ácido úrico mayor de 6.8

mg/dl. A esta concentración disminuye la solubilidad del ácido úrico en los fluidos
orgánicos por lo que puede formarse depósitos en liquido sinovial y tejidos aunque
no sucede en todos los individuos.
• Gota : Es una enfermedad metabólica caracterizada por artritis mono articular
aunque también puede presentarse poliarticular en donde existen depósitos de
cristales de urato mono sódico en diferentes tejidos ( Sinovia, Busas,tendones y los
riñones)
Epidemiología
• La gota es un problema de salud mundial

• Afecta entre el 1-2% de los adultos (gota)
• 7% en hombres mayores de 65 años y 3% en mujeres mayores de 85 años.

Factores de Riesgo en caso de gota
Factor genético en aproximadamente un 40%
Factores ambientales ;ingesta aumentada de

alimentos ricos en purinas
Factores de riesgo que se relacionan con hiperuricemia y

que contribuyen al depósito de cristales y el desarrollo de
gota son :
Incremento en la longevidad
Dieta
Estilo de vida
Incremento en la prevalencia de condiciones
comórbidas como la hipertensión arterial ,diabetes
mellitus, enfermedades cardiovasculares y síndrome
metabólico
Grupos de edad Riesgos

20-39 años Hiperlipidemia
40-59 años Alcohol y afecta más a los
hombres
• El uso de diureticos tiazidicos se considera un factor de riesgo para el desarrollo de

hiperuricemia.
• La dosis bajas de aspirina causan retención de ácido úrico , mientras que las dosis
altas ,>3 gr/dl pueden ser uricosúricos.
• La ciclosporina ,tracrolimus ,.ácido nicotínico, pirazinamida, levodopa y etambutol
inducen hiperuricemia.

Historia Natural de la Enfermedad
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Hiperuricemia Ataque agudo de Periodo intecrítico
Asintomatica gota
Etapa 4
Gota avanzada
Resumen de estas etapas
Etapas Descripcion
Etapa 1 Niveles séricos mayores de 6.8 mg/dl con
presencia o no de depósitos tisulares de
uratos ,
Etapa 2 Manifestada por inflamación articular ,
Enrojecimiento y aumento de la
temperatura del sitio afectado
El dolor severo se desarrolla en la noche o
en las primeras horas de la mañana.
Etapa 3 Es el que se presenta entre un ataque u
otro .Durante este periodo los niveles
están presentes en niveles bajos en líquido
sinovial
Etapa 4 Caracterizada por depósitos continuos de
cristales de urato desarrollando rigidez
crónica e inflamación de las
articulaciones.

Nota : El ataque agudo inicial tiene un tiempo de duración de 3 a 14 días y los ataques
subsecuentes duran más tiempo.
Nota clave Nota clave
La hiperuricemia combinada con Articulaciones más afectadas

factores como son Extremidades inferiores
-Trauma/ Irritación/ Temperatura Tarso
corporal baja/ Osteoartrosis
Primera articulación metatarso-falángica
Contribuyen al desarrollos de cristales
de urato Tobillo
Rodilla

Diagnóstico
- Estándar de Oro ; Es la presencia de

urato en el líquido sinovial (se observan
al microscopio con luz polarizada de
color amarillo brillante y sin bi-
refringencia
- Dx por Radiología ; se pueden observar
tardíamente
• Edema periarticular en el sitio
afectado
• Quiste subcortical y erosiones
en borde colgante ;Etapas
avanzadas de la enfermedad.
• Calcificaciones de tejidos
blandos en los sitio que
corresponden a los tofos.
Paciente con primer ataque agudo de gota que

tenga ácido úrico normal , se debe tomar niveles
de ácido úrico dos semanas después

Criterios diagnósticos
Diagnóstico diferencial
Artritis
Pseudogota
Séptica
Artitis
Reumatoide
Tratamiento no farmacológico
Cambios en el estilo de vida

Evitar actividades físicas intensas (Actividad física moderada)
Realizar ejercicio de bajo impacto todos los días
Evitar o disminuir la ingesta de alcohol
Control de peso
No fumar
Colocar hielo en las articulaciones afectadas en ataque agudo de gota.
Tratamiento dietético
Dieta hipocalórica ;Ingesta baja en grasas y purinas; preferir el consumo de grasas
insaturadas o poli-insaturadas. (Purinas 600- a 1000 mg al día) En caso de gota grave o
avanzada (100-150 mg/día)
Evitar : Alcohol, (Cerveza principalmente), Ingesta de carnes rojas ,viseras, ostiones,
mejillón, ostras y almejas.
Habas ,coliflor, espinacas, lentejas, espárragos, chicharos y champiñones.
Bebidas endulzadas con fructosa.

Tratamiento Farmacológico
Ataques agudo de gota Periodo intercritico y crónico

Fase aguda : - Iniciar con dosis de alopurinol de
Analgésicos y antiinflamatorios por 2 100 mg/día e incrementar de 50-
semanas 100 mg cada 2 a 4 semanas .
(Colchicina oral y AINES Primera línea) - Dosis máxima de alopurinol
AINES : Indometacina, Diclofenaco, (900mg/día).
Tenoxicam, Naproxeno y etoricoxib 4 a 7 - Este no debe usarse en fase aguda.
días) Pero si hay pacientes que lo toman
Toxicidad más frecuente de los AINES : Nivel deben continuarlo.
gastrointestinal. Agentes uricosúricos :
Colchicina : Administrarse dentro de las Probenecid y sulfinpirazona
primeras 24 hrs de inicio del cuadro agudo.. ;alternativa en pacientes con función
renal normal ..(Contraindicados con
-Se pueden usar los analgésicos opioides urolitiasis).
cuando el dolor es intenso y falta de Probenecid efectos adversos:
respuesta a pesar del uso del AINE. Intolerancia gastrointestinal, rash,
Glucocorticoides hepatotoxicidad ,ataque agudo de
Pacientes que no toleran los AINES o no son gota, nefrolitiasis y Sx metabólico.
refractarios al tratamiento (Prednisona
está indicada por un reumatólogo) Nota : Pacientes con formación de
Nota ; la administración de acetato de cálculos debe alcalinizar la orina con
metilprednisolona indicado en caso de citrato de potasio 60 mEq/día.
afección monoarticular.

Control metabólico : Mantener los niveles séricos de ácido úrico por debajo de 6.8 mg/dl
Referencias
Hiperuricemia persistente (>6.8mg/dl) a pesar del tratamiento adecuado envio a

segundo nivel con MI.
Complicaciones más frecuentes : Insuficiencia renal Y formación de calculos.

Formación de calculos fuera recurrente : envio con el reumatologo.
Cuando el paciente desarrolla tofos, artitis gotosa y otras secuelas como ;

Hipertensión ,Sx metabolico ,y enfermedad cardiovascular envio a un tercer nivel
Envio de pacientes con un IMC igual o mayor de 35 al servicio de Nutrición para

reducción de peso y educación alimentaria.

2.- Vasculitis
Definición : Son enfermedades inflamatorias que comprometen la pared de los vasos

sanguíneos ,provocando una estrechez de su lumen ,que se manifiesta por isquemia y/o
eventual necrosis del tejido u órgano que irriga.
Patogenia
➢ Se produce por mecanismos inmunológicos de daño celular o tisular ;daño directo

por autoanticuerpos específicos ; complejos inmunes con activación del
complemento o citotoxicidad directa o inducida por anticuerpos.

Clasificación
2.1 Arteritis de Takayasu
Definición : Es una enfermedad sistémica inflamatoria ,progresiva, crónica y obliteraría ,que

afecta principalmente las arterias elásticas aorta y sus ramas principales ,en la circulación
mayor y la pulmonar y sus ramas ,en la circulación menor.
Se puede observar una panarteritis granulomatosa segmentaria e inflamatoria.
Conocida como enfermedad sin pulsos ,tromboaortopatía oclusiva y Sx de Martorell
Epidemiología
➢ Tiene una distribución mundial (poco común en Europa y Estados Unidos de

Norteamérica )
➢ Es comúnmente observada en Japón ,Sureste de Asia ,India y Latinoamérica
➢ Se presenta habitualmente en la segunda y tercera década de la vida
➢ Predominio del género femenino.

Histología
➢ Se caracteriza por una panarteritis granulomatosa ,en la que se observa un

engrosamiento de la adventicia , infiltración leucocitaria focal de la túnica media e
hiperplasia de la íntima (Deposito de mucopolisacáridos ,células de músculo liso y
fibroblastos)
➢ Fase crónica ; La adventicia está fibrótica ,la capa media esta fragmentada debido
a la destrucción de las fibras elásticas y la proliferación de la íntima causa reducción
del lumen del vaso.
Clínica
➢ Los principales signos y síntomas en pacientes con Arteritis de Takayasu incluye :-
Claudicación de las extremidades Diferencias de la presión arterial entre

los brazos (>10 mmHg)
Pulsos disminuidos o ausentes Presencia de soplos arteriales
Carotidinia Fiebre
Perdida de peso Ataque al estado general
Cefalea Mialgias
Artralgias Isquemia cerebral
Mareo Cefalea

Hipertensión arterial Alteraciones visuales
Angina Tos
Disnea Infarto del miocardio
Hipertensión pulmonar ------
Retinopatía hipertensiva ; Se observa en un tercio de los pacientes
Dos fases de la enfermedad
Fase
Temprana
Fase Temprana (Sistémica o pre-

Fase
estenótica) Crónica
-Inflamación difusa o granulomatosa
(Superficie media y adventicia) con engrosamiento de la intima e inflamación perivascular .
- Se pueden observar síntomas sistémicos e inespecíficos ( Fiebre, sudoración

nocturna, ataque al estado general ,pérdida de peso artralgias ,mialgias, y anemia
leve)
Fase Crónica (Tardía ,sin pulsos o post-estenótica)
-Estenosis Arterial u oclusión (responsables de los signos y síntomas isquémicos )
La aorta torácica se afecta con mayor Las áreas vasculares comúnmente afectadas son
frecuencia en series de Estados Unidos de -Arteria subclavia (la izquierda más que la derecha)
Norteamérica ,México, y Japón -Arteria carótida (La izquierda más que la derecha
-La aorta abdominal con mayor frecuencia en - Aorta (aorta torácica ,raíz ,arco aórtico , aorta
poblaciones de Italia e india. abdominal
DR. CARLOS
- Las ANTONIO
lesiones RIVERA
estenóticas RADILLA en14
predominan más del 90%
de los casos
Clasificación
Estudios de imagen no invasivos
Usg Dopler Tomografia Resonancia

magnética
Hallazgos Radiológicos en la fase crónica
- Clasificación lineal mínima y ondulación de la aorta torácica

descendente
- Cardiomegalia ,arterias pulmonares prominentes,
linfadenopatía hiliar,
- “Signo de muescas en las costillas” ante la presencia de flujo
arterial secundario a estenosis de arteria aórtica o subclavia.

USG
Estudios invasivos
➢ La angiografía se considera estándar de oro para el diagnóstico de enfermedades

valvulares que producen anormalidades del lumen. (Riesgo de complicaciones –
Hematoma, Fistula arteriovenosa, pseudoaneurisma y trombosis así como
complicaciones isquémicas).
Nota extra
➢ Los criterios del Nacional Institutes of Health ; Son comúnmente empleados para
definir enfermedad activa en AT. ; Incluye la presencia de empeoramiento de al
menos dos de las siguientes características : Manifestaciones sistémicas ,VSG,
elevada ,Signos y Síntomas de isquemia vascular e inflamación y hallazgos
angiográficos típicos de vasos previamente normales.

Referencia
2.2 .-POLIARTERITIS NODOSA

Definición : Es una vasculitis inflamatoria progresiva
,necrotizante, focal y segmentaria de etiología desconocida
que afecta vasos de mediano y pequeño calibre sin afección
de arteriolas ,capilares y vénulas.
Epidemiología
➢ Enfermedad poco frecuente en el mundo

➢ Relación hombre/mujer
➢ Promedio de edad ; quinta y séptima década de la
vida
➢ En la población pediátrica entre los 9 y 11 años

Variantes clínicas
POLIARTERITIS NODOSA
Idiopatica (Asociada a
Virus de la Hepatitis B)
Cutánea
Afectaciones importantes
Afectación de las articulaciones y musculos (63%)
Nervio periferico (63%). Riñon (48%),
Tracto gastrointestinal (46%), Piel (44%)
En menor frecuencia afección del SNC ,Corazón y pulmón

(<10%)

Manifestaciones clínicas
Síntomas generales (Fiebre(63%), Pérdida de peso (69%), Mialgias(58.6%) y artralgias

(48%)
Alteraciones neurológicas (79%), Involucro cutáneo (49.7%), Dolor abdominal (35,6%),
Hipertensión arterial (34.8%)
neuropatía periférica (74%) y la mononeuritis múltiple (74%) ; presenta una afección
predominante del nervio peroneo . (Principales manifestaciones neurológicas en PAN)
En niños
-síntomas constitucionales
-Lesiones cutáneas
- Fiebre
-Mialgias
-Artralgias
-síntomas gastrointestinales
-Hipertensión arterial
Pacientes con Infección con hepatitis B Hasta en un 50 % de los pacientes con PAN tienen síntomas
cutáneos
tienen una enfermedad más grave
Las lesiones cutáneas que destacan son
-Presentan : Neuropatía periférica,
-Nódulos subcutáneos hipersensibles
Dolor abdominal, Cardiomiopatía
- Eritema nodoso
,Orquitis ,Hipertensión arterial,
- Púrpura
Elevación de transaminasas.
-Libido Reticular
-Úlceras / Edema/ eritema /Urticaria y gangrena
Los nódulos y úlceras cutáneas tienen a ocurrir en las

extremidades pélvicas ,particularmente cerca de los maléolos

Factores de mal pronostico
➢ Proteinuria >1g/dl
➢ Insuficiencia renal con creatinina sérica
➢ Afección de tracto gastrointestinal
➢ cardiomiopatía y afección del Sistema Nervioso central
Criterios de Clasificación
Se clasifica como PAN cuando estén presentes al

S: 82.2% menos 3 de los 10 criterios
E: 86.6%

Hallazgos de laboratorio
➢ Fase Activa : (Leucocitosis a expensas de neutrofilia y en ocasiones eosinofilia)

Anemia y trombocitosis . (se puede identificar hipergammaglobulinemia e
incremento en los niveles séricos de complemento).
➢ En pacientes con PAN asociada a VHB generalmente tienen niveles séricos bajos de
complemento independientemente de si presentan crioglobulinas.
➢ En pacientes con PAN ,la hematuria y proteinuria son hallazgos comunes en el
examen general de orina mientras que los eritrocitos son excepcionales y suelen
indicar glomerulonefritis.
Los anticuerpos P-ANCA ; Se pueden identificar entre
Los anticuerpos antinucleares y el
el 15%-50% de estos pacientes… (Deben solicitarse
factor reumatoide son generalmente
negativos en PAN inmunofluorescencia indirecta y Elisa bajo un
contexto clínico apropiado
Diagnostico histopatológico
En lesiones agudas de PAN Clásica S

Panarteritis con degeneración de la pared arterial
Destrucción de la lámina elástica interna/externa
Necrosis fibrinoide
El infiltrado celular es pleomórfico con polimorfonucleares y linfocitos

Estudios de Imagen
➢ Los principales estudios de imagen son :

-Ecografía
-ecografía Doppler
- Tomografía axial computada
- Resonancia magnética
-angiografía
-tomografía por emisión de positrones
USG y/ o TAC simple Doppler a color tomografía Resonancia

o contratada US convencional computada magnética
multicorte
Identifica el Demuestra el origen técnica de elección ya -Es de elección en el
engrosamiento de la vascular y el flujo que permite detectar estudio de las
pared del intestino arterial a nivel de forma simultanea alteraciones del SNC
delgado o grueso de la hepático ... las alteraciones Secundarias a la
vesícula biliar ,de la vasculares y vasculitis ..
vejiga , crecimiento parenquimatosas -Sospecha clínica de
pancreático y los vasculitis cerebral
infiltrados en el -Estudio de imagen
epiplón inicial (Resonancia
Magnética)

Tratamiento
➢ Los corticoesteroides deben ser administrados como opción terapéutica de primera

línea en el manejo de pacientes con PAN que no tienen hepatitis B asociada como en
la fase de inducción como en la fase de mantenimiento de la remisión.
➢ Pacientes con PAN sin factores de mal pronóstico pueden ser tratado inicialmente
con corticoesteroides (Puede considerarse la administración de pulsos de
Ciclofosfamida CFM) Como una opción de segunda línea en caso de enfermedad
activa persistente o recaída con el uso de corticoesteroides.
➢ Los esteroides deben ser administrados en una dosis única por la mañana o bien en
dos dosis divididas (Después de un mes de mantener la dosis máxima de prednisona
, esta se debe disminuir de forma gradual ante la ausencia de recaída) .
Infecciones y las fracturas por

osteoporosis son dos principales
eventos adversos que se debe
vigilar

Mantenimiento de la Remisión
➢ El uso de corticoesteroides y/o inmunosupresores generalmente no debe exceder los

dos años.
➢ Para el mantenimiento se recomienda la combinación de corticoesteroides en dosis
bajas +AZA , Leflunomida o Metrotexato.
En pacientes con Hepatitis B

2.3 .-GRANULOMATOSIS DE WEGNER
Definición : Es una enfermedad inflamatoria sistémica ,que afecta principalmente tracto
respiratorio superior e inferior ,riñón y ojo. (Constituye una vasculitis primaria pauci-inmune
de pequeños vasos en la que están presentes los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA).
Epidemiología
➢ La presentación es más común en la edad adulta

➢ Pico entre los 40 y 55 años
➢ Pacientes de raza blanca
Mecanismos patológicos
➢ Alteraciones en genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6

➢ Factores ambientales como ; Exposición sílica y a propiltiouracilo, infecciones
bacterianas (S. Aureus); inmunidad mediada por células (neutrófilos) y factores
humorales.
Clínica
➢ Puede tener una presentación sistémica o localizada

➢ Manifestaciones pulmonares y renales al momento del diagnóstico nos indican una
forma generalizada
de la enfermedad y se Temprana • En la que existe una afección a varios
asocia a un peor sitios excluyendo órganos vitales o
Sistemica Riñon
pronóstico.
Existe otra clasificación Severa o • En la que hay falla de un órgano vital

tipicamente riñon con niveles de
grave creatinina >5 mg/dl.
• Donde la enfermedad progresa a pesar

Refractaria del tratamiento convencional

Principales signos y síntomas
Descarga nasal
Sinusitis
Artralgias o artritis
Escleritis
A nivel pulmonar ;
Nódulos pulmonares
Hemorragia alveolar
Manifestaciones renales
Proteinuria
Deterioro de la función renal
Diagnóstico
➢ Hallazgos histopatológicos ; Incluyen necrosis,
formación de granulomas y vasculitis de
pequeños y medianos vasos .(Anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos)( ANCA).
Tratamiento de Inducción a la Remisión (Primera línea)
➢ Tratamiento estándar ; Es la administración de

CFA +Prednisona (1 mg/kg/día) es efectiva y segura para inducir la remisión de la
enfermedad.
➢ El tratamiento inicial de los pacientes con vasculitis sistémica primaria y deterioro
grave o riesgo de pérdida de órgano vital ,debe incluir (CFA) La Ciclofosfamida se
puede administrar por vía oral (2mg/kg)o por vía intravenosa (pulsos en dosis de 15
mg/kg con intervalos de 3 a 4 semanas)
➢ Al inicio de la fase de inducción a la remisión se recomienda el uso de dosis altas de
glucocorticoides …

Alternativas de terapéuticas
➢ Se puede considerar la administración de metotrexato (oral o parenteral) asociado

a corticoides como una alternativa menos toxica a la ciclofosfamida para la
inducción de la remisión en pacientes con vasculitis asociada a ANCA.
Mantenimiento a la Remisión
➢ Posterior a la inducción de la remisión ,azatioprina y metotrexato pueden utilizarse

como alternativas simples para el mantenimiento de la remisión…
➢ La terapia de mantenimiento se debe administrar por al menos 18 meses.
Pacientes con recaídas

Resumen de las vasculitis

3.- ARTRITIS REUMATOIDE
Definición ; Es una enfermedad inflamatoria

crónica ,autoinmune y sistémica de etiología
desconocida. Su principal órgano blanco es la
membrana sinovial.
Epidemiología
• Afecta del 0.2 a 2% de la población

mundial
• Edad de inicio es a los 40 años (aunque puede comenzar a cualquier edad)
• Mas frecuente en mujeres
Evaluación clínica
• Se debe sospechar de artritis reumatoide de inicio en el paciente con signos y

síntomas de al menos 6 meses de duración y de menos 12 meses de evolución que
incluya lo siguiente
-3 o más articulaciones inflamadas ,artritis en manos (IFP,MCF, Carpos).
-Rigidez articular matutina de 30 minutos o más .
-Dolor a la compresión de articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas
,con afección simétrica.
Nota : Pacientes que presenten artritis de más de tres articulaciones deben ser referidos
con un médico reumatólogo , (Dentro de las primeras 6 semanas de inicio de los síntomas).

Nota :
• Búsqueda intencionada del signo de Morton ; Ejerciendo presión suave de los bordes
de la mano o del pie provocando una compresión de las articulaciones
metacarpofalángicas o
metatarsofalángicas
,una contra la otra ,lo
anterior produce un
dolor exquisito en
presencia de inflamación
Clasificación
Estos criterios del ACR tienen una utilidad clínica en pacientes con
enfermedad establecida
-Se considera artritis reumatoide probable cuando están presentes

4 o más de los 7 criterios de clasificación
Comportamiento clinico de la artritis reumatoide
Monociclico (20% de Policiclico (70% de los Progresiva

los casos) casos) (10%)
limitaciób de la tiene dos formas de Ea la destrucción
entiidad presentaciòn completa
Nota agregada
La muñeca se afecta en un 80% de los

pacientes con artritis reumatoide
De estos el 95% es bilateral
El codo se ve afectado entre el 20 el 50% de

los pacientes

Estudios de laboratorio y gabinete
Estudios bioquímicos basales son

Biometría hemática completa
(Reactantes de fase aguda ): VSG, y proteína C reactiva Los anticuerpos anti-CCP
constituyen una herramienta
Transaminasas
útil para el dx de Artritis
Fosfatasa alcalina Reumatoide de reciente
inicio
Creatinina sérica
EGO con una periodicidad de 3 meses
Se debe determinar el factor reumatoide a todo paciente con sospecha de artritis
reumatoide o enfermedad establecida..
Radiografías
- Se debe realizar Rx de manos y pies y tórax en la evaluación inicial ; la de las manos

y pies se repetirán con una periodicidad anual durante los 3 primeros años de
evolución
USG
- El USG se recomienda cuando la exploración física plantea dudas sobre la existencia

de signos inflamatorios articulares o la detección ecográfica de sinovitis ,derrame o
erosiones vaya a modificar el manejo terapéutico del paciente.

Educación y Rehabilitación
Ejercicio :Recomendado desde el momento del diagnóstico ( Ejercicio físico aeróbico)
- Este se puede combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (Regional o
general) y de mejora de la coordinación y destreza manual.
Se recomienda emplear férulas de reposo para aliviar el dolor
Suplementos alimenticios :No están indicados.
Acupuntura :No ha mostrado utilidad ..
Tratamientos físicos
Se recomienda la aplicación de TENS para disminuir el dolor

La aplicación de calor y frio puede proporcionar un alivio sintomático temporal de dolor y
la rigidez

Tratamiento farmacológico
AINE Esteroides
Considerados en el tratamiento de -Reducen el dolor e inflamación y debe ser
pacientes con artritis reumatoide considerados como terapia adjunta (De
Indicación de la inflamación y el dolor. forma temporal)
El tratamiento local recomendado de primera
elección es la infiltración intraarticular con
esteroides de liberación lenta, la dosis
administrada es menor y más localizada.
Farmacos modificadores de la enfermedad (FARME)
Reducen los signos y síntomas de la artritis reumatoide : de estos entran
-Hidroxicloroquina/ Leflunomida/metotrexato/ciclosporina A, penicilamina
/Sulfasalazina.
Metotrexato Hidroxicloroquina
Fármaco de elección en el tx de artritis -Está restringida a la combinación con otros
reumatoide .. FARME
Dosis de inicio : Varia de 7.5 mg -15 mg -Combinación MTX + Cloroquina es
semanal (Tendencia actual es emplear recomendable en pacientes con actividad
dosis mayores de inicio (15 mg/semana) moderada y alta de la enfermedad
Contraindicaciones Absolutas independiente de la duración de la
Embarazo enfermedad y factores de mal pronostico .
Alcoholismo
Hepatitis B o C
Cirrosis de cualquier origen
Contraindicaciones Relativas
-Insuficiencia renal
-Enfermedad pulmonar crónica
-Infección activa no asociada a sx de
felty.

Efectos Adversos
- Manifestaciones
gastrointestinales
- mucocutáneas
- neurológicas
- Toxicidad pulmonar y hepática
- Toxicidad hematológica.
Tratamiento quirúrgico

Referencias
4.- ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Definición : Constituye un grupo heterogéneo de artritis crónica inflamatoria que inicia

antes de los 16 años y representa la enfermedad reumática más común de la infancia ..
Epidemiologia
- Enfermedad reumática crónica más común en pediatría

- Discapacidad adquirida en este grupo etéreo.
- Edad de inicio entre el año y los 3 años de vida (Raro su inicio antes de los 6 meses
de edad)
- Es más frecuente en niñas

Clasificación
Clínica
➢ Artritis constituye uno de los síntomas cardinales :No es necesario la manifestación

inicial.
Todas las articulaciones pueden

afectarse.
Las grandes articulaciones

comprometidas son :Rodilla ,Carpos,
Tobillos
En pequeñas articulaciones de manos y

pies se afectan de forma poliarticular
(metacarpofalángicas ,interfalángicas
Estos pacientes tienen dolor crónico y recurrente lo que reduce
proximales y distales. la actividad física y limita el desarrollo de actividades escolares
,deportivas y sociales.

Notas
➢ La causa de AIJ permanece aún desconocida

➢ En pacientes con AIJ se observado concentraciones séricas de citocinas inflamatorias IL-1,IL-
2,IL-6, Y IL-2R.
➢ Se observa niveles elevados de líquido sinovial :IL-1B, IL-6, y IL- 2R
Tratamiento Se sugiere
un perfil de
Antinflamatorios no esteroideos Esteroides sistémicos Th1
-Terapia de primera linea -Principales indicaciones para el

Aplicar celecoxib y naproxeno :ya uso de esteroides (20 a 30
que son tolerados en lo niños con mg/kg/día)
AIJ. -Fiebre /Serositis/ y Síndrome de
Eventos adversos ; Tos y náusea.. activación macrofagia en artritis
-No se recomienda el uso de ácido idiopática juvenil.
acetilsalicílico durante la edad
pediátrica debido a su asociación -Se puede considerar como un tx de
con el Sx de Reye. primera linea en el paciente con AIJ
subtipo oligoarticular.
Metrotexato
Administrar vía oral en dosis de

15- 20 mg semanal es efectivo Pacientes tratados con
metrotexate ;
para AIJ. Prescribir al menos 5
-Es efectivo después de 6 a 12 mg de ácido fólico .
semanas de iniciar su
administración.
Si no responden al MTX en dosis
estándar (Administrar vía
parenteral en dosis de 15 mg
/m/semana .. esto debe continuar
al menos por 9 a 12 meses.

Referencia
5.-ARTRITIS SÉPTICA
Definición : Es una emergencia que tiene serias consecuencias si no se diagnostican
tempranamente y se trata de forma efectiva..
Epidemiología
• Son infecciones más frecuentes en la infancia

• En el 50% de los casos se presentan en menores de 5 años y al menos 25% en menores
de 2 años

Factores de alto riesgo para presentar artritis séptica
Edad (mayor de 80 o menor de 5 años) Nivel socioeconómico bajo

Género masculino (Edad pediátrica) Prematurez o bajo peso al nacer
Cateterización del cordón umbilical Síndrome de dificultad respiratoria
neonatal
Diabetes mellitus Hemodiálisis
Infección por el virus de la Sepsis
inmunodeficiencia humana
Varicela Ausencia de vacunación contra H-
Influenzae tipo B
Heridas articulares penetrantes Úlceras cutáneas
Artritis reumatoide Antecedente de inyección intraarticular de
esteroides
Antecedente de cirugía de articular <3 Prótesis de rodilla o cadera
meses
Infección de tejidos blandos Hemoglobinopatías (Drepanocitosis)
Inmunodeficiencias primarias Alcoholismo
Uso de drogas intravenosas.
Etiología
Nota ; Vacunación contra H. influenza tipo
En menores de 5 años : Mayor afectación a miembros inferiores
B para todos aquellos en quienes este generalmente en una única localización : Microorganismo mas
indicada con base en las recomendaciones frecuente en todas las edades : S.aureus…
vigentes. En RN y hasta los 3 meses ; S.Agalactiae y enterobacterias (E. coli)
En niños entre 3 meses y 5 años : K.kingae segunda causa etiológica
En mayores de 5 años : S. pneumoniae , S pyogenes.

Clínica
• La diseminación hematógena es más común en niños

Las Manifestaciones más frecuentes a cualquier edad son
Claudicación pseudoparálisis
Dolor Articular o referido a la extremidad Aumento de volumen
Aumento de volumen Calor local
Se puede presentar también inflamación en regiones contiguas a la articulación e incluso celulitis
y formación de absceso de partes blandas
La AS ocurre con más frecuencia
.
Articulaciones de cadera y rodilla
Entre otras son
- Hombro y codo
Pero pueden ocurrir en
cualquier otra articulación
Laboratoriales
Solicitar BHC ,VSG, y PCR
Leucocitosis : por arriba de 12,000
VSG : Superior a 20 mm/h
PCR ; >20mg/dl
Apoyan el diagnostico
Se puede solicitar la medición de

procalcitonina sérica en pacientes con
sospecha de AS ..
Estándar de oro ; Cultivo (Alta especificidad)
(Sensibilidad varía entre 20-70%)

Cuenta de glóbulos blancos en liquido sinovial
- Valores inferiores a 25,000/mmc : Se asocian con

sepsis articular
- Valores superiores a 25,000 /mmc: Es un apoyo
fuerte para el diagnóstico y es infrecuente
observarla en procesos inflamatorios de otras
patologías (ejem: Enfermedades Reumáticas ,
Trauma ,Infecciones virales ,fúngicas o
tuberculosis).
Tomar hemocultivo
(Antes del inicio de la terapia

antimicrobiana)
Esto en pacientes con diagnostico

de probabilidad y certeza de AS.
Diagnóstico por imagen
- Por el bajo costo y la posibilidad de detectar otras patologías subyacentes o cambios

crónicos en controles evolutivos se debe realizar (RX siempre inicial de la zona afectada)
USG
Primer estudio de imagen
Este se recomienda buscar de manera
RX de zona afectada
intencionada la presencia de colección y
determinar las características de las
mismas

- El transductor lineal con una frecuencia de 10 MHz como mínimo es el indicado para la mejor
valoración de la articulación
Nota extra
La TC deberá realizarse en
La RM deberá realizarse de primera
casos de evolución
subaguda/crónica al no contar intención en caso de tener una
con RM evaluación tórpida ante la fuerte
sospecha de complicaciones y la
falta de respuesta al tx antibiótico
Diagnóstico por Medicina Nuclear
Tratamiento medico
Antimicrobianos Esteroides
En menores de 2 años o con menos de 3 dosis -Dexametasona aplicando la primera dosis 30
vacunales se recomienda iniciar tratamiento minutos antes del antibiótico a razón de 0.15
con cefuroxima ( alternativas son dicloxacilina mg/kg/cada 6 hrs y mantenerla durante 4 días
asociada a cefotaxima o amoxicilina- ácido a fin de reducir la disfunción articular.
clavulánico .
En menores de 3 meses asociar dicloxacilina y
cefotaxima o cefalotina + aminoglucósidos
como alternativa
-En regiones con alta prevalencia de SAMR
;utilizar clindamicina asociada a un
betalactámico .

En caso de infección grave y sospecha de
etiología por SAMR (sepsis grave , choque
séptico y/o émbolos pulmonares sépticos)
iniciar vancomicina con rifampicina.
Tratamiento quirúrgico Referencias al tercer nivel
La artrotomia evacuadora debe ser considerara

siempre que exista sospecha de infección o sepsis
grave ,material denso y organizado ,parámetros
inflamatorios muy elevados ,patógenos muy
virulentos y articulares mas profundas como la
cadera
6. Osteoartritis en el adulto mayor

Definición: Es una enfermedad del aparato locomotor caracterizada por la degeneración y
pérdida del cartílago articular ,con un componente inflamatorio junto a la proliferación
osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares.
Epidemiología
- Es la forma más común de artritis

- Edad mayor factor de riesgo (Aumenta después de los 30 años pudiendo llegar a un
80% hacia los 65 años )

Factores de Riesgo
Modificables Parcialmente modificables No modificables

Sobrecarga articular Trauma mayor Edad
Obesidad Defectos propioceptivos Sexo
Atrofia de cuádriceps Raza
Enfermedad inflamatoria Trastornos endocrinos
articular Trastornos metabólicos
Factores genéticos
Trastornos congénitos o
del desarrollo
Nota: el tejido adiposo Diagnóstico

presenta una gran variedad de -Historia clínica completa
proteínas ..
- Exploración física (Fundamental)
La Leptina parece tener clave
en el desarrollo de OA, - Estudios radiológicos
-Reactantes de Fase aguda
El síntoma más importante es el

dolor de características
mecánicas (Este aparece con el
movimiento y mejora con el
reposo instaurándose de forma
progresiva
Otro síntoma es: Rigidez

articular matutina que puede
durar hasta 30 minutos.

Radiología convencional
Disminución asimétrica del espacio articular La Rx simple es la técnica de imagen inicial en

la evaluación de pacientes con sospecha de
Esclerosis subcondral OA.
Quistes subcondrales
Contorno alterado de los limites óseos Se solicita en las siguientes proyecciones
Cuerpos libres intraarticulares -Mano; Dorso palmares y oblicuas
comparativas
Articulaciones más afectadas de la osteoartritis -Rodilla; AP con carga y lateral con flexión
Primaria son de 30 a 40º comparativa
Cadera: AP de pelvis
- Columna vertebral y lumbar
- interfalángicas proximales y distales de
las manos
- Articulaciones coxo femoral
- Rodillas
- Articulación primer metatarso falángica
e interfalángicas de los pies
Tratamiento
- Paracetamol es el primer tratamiento de primera elección para disminuir el dolor
leve a moderado, debido a su seguridad y eficacia
- Evitar dosis mayores de 4 gr al día.
- Evitar en pacientes con falla hepática
- Los inhibidores de selectivos COX-2 son fármacos de primera elección en casos de
dolor moderado a severo con un componente inflamatorio …
- Pacientes con riesgo cardiovascular incrementado deben usar naproxeno con o sin
inhibidor de la bomba de protones.
- Antes de iniciar con los AINES ,se debe realizar una depuración de creatinina en
pacientes mayores de 65 años.

- Uso de Opioides en pacientes con cuadros dolorosos graves con contraindicaciones
de los AINES. o pobre respuesta a la terapia oral previa
- Tramadol a dosis de 200 mg/día durante un periodo no mayor de tres meses
- Duloxetina: Se recomienda en pacientes con osteoartritis con datos de dolor
neuropático. (Sensación de caloro de piquetes de agujas)
Estilo de vida Rehabilitación

Reducción de peso Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento
Ejercicio rutinario de bajo impacto muscular
Dieta TENS (Estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea)
Uso de órtesis
Aparatos de asistencia (Andadera ,bastón)
7.- Osteoporosis
Definición: Enfermedad esquelética crónica y progresiva por masa ósea baja deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo, disminución de la fortaleza del hueso, fragilidad ósea, fragilidad
ósea y consecuente incremento del riesgo de la fractura.
Epidemiología
▪ Enfermedad metabólica ósea más frecuente

▪ Constituye un problema de salud pública en el mundo
▪ En estados Unidos, Europa y Japón la osteoporosis afecta a más de 75 millones de
personas y está relacionada con 8.9 millones de fracturas al año a nivel mundial de las
cuales 4.5 millones ocurren en América Latina y Europa
▪ Afectan a 2-6% de las mujeres de 50 años
▪ Esto aumenta con la edad llegando al 25-50%
▪ En México la prevalencia del 16% en mujeres mayores de 50 años

Factores de Riesgo
▪ Baja densidad mineral ósea

▪ Fracturas por fragilidad previa
▪ Edad e historia familiar de osteoporosis
▪ Postmenopausia
▪ Menopausia temprana (antes de los 45 años)
▪ Edad >65 años
▪ Antecedente de fractura de cadera antes de los 75 años
▪ Fractura vertebral por compresión
▪ Empleo de esteroides sistémicos
▪ >3 meses de anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital)
▪ IMC <19 Kg/ m2
▪ Patologías que cursan con pérdida de masa ósea: Artritis reumatoide,
hiperparatiroidismo primario, hipogonadismo, síndromes de malabsorción intestinal
(Enfermedad celiaca, y enfermedad inflamatoria intestinal)
Diagnóstico
• Las radiografías convencionales no deben ser utilizadas para el diagnóstico o exclusión de

osteoporosis.
• El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la determinación de la densidad masa ósea
(DMO) expresada como g/m2, índice T o índice Z de acuerdo con la organización mundial de
la salud.
• Se recomienda solicitar: Biometría hemática completa, creatinina sérica, AST, ALT, proteínas
totales, albúmina sérica, calcio sérico, fosfatasa alcalina total y calcio en orina de 24 hrs.
• La absociometria de rayos X de energía dual (DEXA) (considerada el estándar de oro para el
diagnóstico de la osteoporosis)
Criterios para usar el dexa
Mujeres>65 años
Mujeres postmenopausicas <65 años con uno de los siguientes factores de riesgo: historia
familiar de fractura, tabaquismo, alcoholismo, causas secundarias uso prolongado de
corticoesteroides (>7.5 mg/d >3 meses)

Tratamiento
• El tratamiento para la osteoporosis se centra en inhibir la resorción ósea o estimular la

formación ósea.
• Se recomienda iniciar tratamiento con base en DEXA en aquellos pacientes con
• -Osteopenia con T score -1 y -2.0 y sin factor de riesgo (para prevenir fractura)
• -Osteopenia con T score entre -2.0 y 2.5 con un factor de riesgo mayor
• -Osteopenia con T score >-2.5
Las opciones de tratamiento farmacológico son (Alendronato, risedronato, raloxifeno y calcitonina)
Fármacos
• El alendronato es efectivo para incrementar la densidad mineral ósea (en la prevención

secundaria de fracturas osteoporóticas)
• Alendronato y risedronato son eficaces en prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales
• Alendronato y risedronato previenen fracturas de cadera en mujeres postmenopausicas con
osteoporosis severa
• Alendronato y etidronato son los fármacos de primera elección para el tratamiento de
osteoporosis primaria en hombres.
▪ Alimentos ricos en calcio: Leche, queso, requesón, sardinas, legumbre, verduras

(acelgas, espinacas), frutas (naranja), frutos secos (almendra y avellanas)
▪ Debe evitarse un consumo de más de 4 tazas de café al día
▪ En mujeres mayores de 39 años al consumo alto de hierro (>30 mg/día) puede
ser asociado con un incremento en el riesgo de fractura de cadera.
▪ Dosis recomendada de vitamina D es de al menos 400 UI al día y de 800-2000 UI
al día en pacientes con riesgo de déficit mayor.

8.-LUPUS ERITEMATOSO MUCOCUTÁNEO
Definición; Es una enfermedad autoinmune inflamatoria, crónica y sistémica de etiología

desconocida, que se caracteriza por la presencia de múltiples autoanticuerpos y un amplio
espectro de manifestaciones clínicas en distintos órganos y sistemas.
Epidemiologia
❖ Afecta principalmente a mujeres jóvenes en edad reproductiva

❖ Entre la edad de 15 a 40 años
Fisiopatología
Generan
Factores geneticos Complejo inmunes
autoanticuerpos
Linfocitos T
Factores inflamatorios
Inmoreguladores
Ambientales Citoxinas
inflamatorias
Esto puede iniciar la

Factores hormonales Epigeneticos infección o
amplificarla

Clasificación
Lupus eritematoso sistemico: involucra sistema nervioso central, renal,

musculoesquelético y cardiovascular
Lupus eritematoso cutáneo (Enfermedad heterogénea con amplio rango de lesiones
cutáneas específicas y no específicas, que afecta piel y mucosas (bucal, nasal, genital y
conjuntiva.)
Las manifestaciones articulares

primeras manifestaciones clínicas
Manifestaciones cutáneas la segunda

Clasificación de lesiones cutáneas manifestación clínica
Lesiones especificas Lesiones no especificas

Se subdividen en tres grupos Son lesiones que se pueden presentar en
- LE Cutáneo agudo enfermedades no relacionadas con lupus
- LE cutáneo subagudo eritematosos como
- LE cutáneo crónico -Vasculitis Cutánea, Livedo reticularis
-Fenómeno de Raynaud
-Alopecia difusa – Telangiectasias
periungueales
-Eritema pernio /Fotosensibilidad/
esclerodactilia/ anectoderma/
tromboflebites/ nódulo
reumatoide/uticaria/ eritromegalia y
eritema multiforme

Diagnóstico
LUPUS ERITEMATOS O
Localizado (Variedad más frecuente)

CUTANEO
Exantema malar o en alas de

mariposa
Genralizado o erupción maculo -

papular o morbiliforme (5-10%)
El rash malar clínicamente se caracteriza

por eritema asociado o no a edema y
descamación que respeta surcos
nasogenianos .
❖ El lupus cutáneo se observa hasta en el 100 %de los pacientes

❖ El Rash maculopapular lúpico es una manifestación poco frecuente que se
desarrolla tras una exposición solar y de forma simultánea con exacerbación del
LES.

Diagnóstico diferencial
Se hace cuando las lesiones

del LECA se limitan a la cara.
Quemadura solar
Rosácea
Lupus Eritematoso cutaneo

Dermatitis seborreica
Fotosensibilidad por fármacos Papulodescamativa psoriasiforme
subagudo
(más frecuente que se asocia a
afección sistemica)
Eccema
Anular -policíclica
Dermatomiositis Manifiesta con placas de bordes
eritematodescamativos
Exantema lúpico
Fotoalergia/fototoxia
Toxicodermia
Exantema viral
Eccema generalizado
Las lesiones del LECSA presentan con

frecuencia un fenómeno de Koebner
(Inducidas por traumatismos) y
empeoran con la exposición solar.
Pacientes con LESCA es común encontrar

anticuerpos anti-Ro/SSA y anticuerpos
antinucleares entre 70 y 90%.

LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO CRONICO
- Evolución crónica benigna
- LECC es dos a tres veces mas frecuente que LES
- Tiene un curso clínico menos grave y mejor pronostico
- Habitualmente se presenta entre los 20 y 40 años de edad.
- Las variantes clínicas incluyen:
Lupus eritematoso Lupus eritematoso

discoide hipertrofico Paniculitis lúica
Es el más común o verrugoso
Lupus pernio Lupus tumidus
En pacientes con LECC es frecuente

observar la presencia de anticuerpos Lupus eritematoso discoide: evolucionan a la
anti-Ro (SSA). Anti -La (SSB) y factor formación de cicatrices residuales con atrofia
reumatoide central y unos bordes eritematosos de limites netos
Pueden asociarse con hipopigmentación central e

hiperpigmentación periférica especialmente en piel
oscura.
En el cuero cabelludo suele dar lugar a placas de

alopecia irreversible.

Lupus Eritematoso Discoide
LED localizado es la forma más frecuente

que se caracteriza por placas simétricas en
la cara (74% con frecuencia “en alas de
Localizado (70%)
mariposa”) (cuero cabelludo 20%) y
pabellones auriculares (17%)
Generalizado
Lupus inducido por drogas

Síntomas sistemicos; Fiebre, mialgias, artralgias, pérdida de peso y
serositis y esto ocurre en asociación con anticuerpos anti histona
Fármacos implicados :Hidrazina, Isoniazida, Anticonvulsivos,
procainamina y etanercept.

Tratamiento tópico de primera línea
- En este tipo de pacientes se debe considerar el uso de
fotoprotección a radiación UV convencional
(Bloqueador solar, ropa obscura de manga larga,
sobrillas, evitar viajar a zonas calurosas, exposición a
radiación UV durante el mediodía especialmente en
verano, así como trabajar al aire libre.)
- Filtros de protección solar se deben aplicar en cantidad
suficiente (Aprox 2 mg/cm2) deben contener un factor
de protección solar de 50 y se deben aplicar al menos 20
a 30 minutos antes de la exposición solar y aplicar cada
4 hrs capa sobre capa.
Los esteroides tópicos constituyen el

tratamiento de elección para las
lesiones cutáneas en lupus eritematoso
cutáneo (LEC)

9.-SINDROME DE ANTICUERPOS FOSFOLÍPIDOS
Definición; Constituye una enfermedad protrombótica, autoinmune y sistémica, que se caracteriza
por la asociación de trombosis vascular venosa y/o arterial, perdida fetal recurrente a menudo
acompañado de trombocitopenia leve a moderada y títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos
(anticuerpos anticardiolipina IgG, IgM, anticoagulante lúpico o anti -B2 Glucoproteina1)
Epidemiología
Afecta predominantemente en mujeres
Clasificación
SAAF primario; es crónico e impredecible se

Sindrome de anticuerpos
observa afectación multiorgánica durante los

primeros años de enfermedad.
Primario
antifoslipios
-Trombosis venosa profunda de miembros

(no se asocia ninguna pélvicos constituye la principal manifestación
enfermedad)
clínica.
Secundario
(Se asocia a enfermedades -Livedo reticular/ Trombocitopenia/ migraña/
autoinmunes ejem Lupus) anemia hemolítica/ ulcera
cutaneas/aumaurosis fugaz/ Enfermedad
vascular cerebral/microtrombosis
pulmonar/embolismo pulmonar.
Existe evidencia de incremento de riesgo de

pérdida fetal recurrente principalmente a
partir de la semana 10 de gestación y parto
prematuro (debido a la hipertensión asociada
al embarazo y disfunción útero placentaria en
mujeres con presencia de Anticuerpos
fosfolípidos.

Se debe definir con base a en la
presencia de al menos un criterio clínico
y un criterio de laboratorio
Factores de Riesgo Trombótico
-Tabaquismo/ Sedentarismo/
Diabetes mellitus/ Hipertensión
arterial / obesidad.
Tromboprofilaxis
Pacientes que presenten anticuerpos cardiolipina persistentemente positivos,

particularmente isotipo IgG se recomienda modificar los factores de riesgo trombótico e
iniciar aspirina.
En pacientes con anticuerpos antifosfolípidos sin trombosis se recomienda administrar
aspirina en dosis de 75 a 150 mg/día.
Pacientes embarazadas (Estado de hipercoagulabilidad) y la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos en mujeres asintomáticas esta indicado administrar aspirina en dosis de 75
a 150 mg/día.
El tratamiento inicial de tromboembolismo venoso en pacientes con Síndrome de

Anticuerpos antifosfolípidos consiste en administrar heparina de bajo peso molecular o no
fraccionada durante 5 días en forma conjunta con Warfarina.

La Warfarina produce su efecto
En pacientes que inician con Warfarina se recomienda anticoagulante al inhibir la producción de
Administrar una dosis inicial entre 5 a 10 mg factores de coagulación dependientes de
Durante los primeros dos días. vitamina K (II, VII, IX y X) así como de las
proteínas C y S
10.- POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Contexto; Las miopatías inflamatorias idiopática son un grupo heterogéneo de enfermedad

autoinmunes, sistemicas y adquiridas que se caracterizan por inflamación del músculo estriado.
Clasificación
Miositis por
Dermatomiositis
Polimiositis cuerpos de
inclusión

Epidemiología
❖ La poliomiosisitis y la Dermatomiositis afectan con mayor frecuencia a las mujeres

❖ Miositis por cuerpos de inclusión en hombres
❖ Picos de mayor presentación <15 años y entre los 45 -54 años
Inmunopatología Factores Genéticos
La poliomiositis y la Miositis por cuerpos -Antígeno leucocitario humano (HLA)
de inclusión son enfermedades HLA-DRB1 O301 Y DQA1501

mediadas por células T
Nota: el principal blanco antígeno en la miopatía
Mientras que la Dermatomiositis e una idiopática se localiza en el endotelio de los
microangiopatía mediada por capilares endomisiales.
complemento.
Poliomiositis; Los linfocitos T y

macrófagos
Dermatomiositis; Linfocitos B
Clínica
❖ Los pacientes con DM y PM presentan grados variables de debilidad muscular simétrica

proximal (Involucra preferentemente los músculos de las extremidades torácicas y pélvicas,
así como flexores del cuello). (En estos pacientes la musculatura facial no suele está
afectada)
En los hallazgos del examen físico
Los principales síntomas observados son
Debilidad muscular (extremidades
Debilidad 91% Disfagia pélvicas, torácicas/ y flexores del
cuello)
Mialgias Artralgias
Así como exantema, Rash en
Rash heliotropo, Signo de Gottron y Signo de
Chal

Manifestaciones cutaneas de la
dermatomiositis
❖ Exantema heliotropo; coloración

violácea que casi siempre afecta a los
parpados de forma bilateral simétrica y
suele acompañarse de un criterio grado
de edema.
❖ Signo de Gottron; Eritema macular
papulo escamoso violáceo
acompañado de descamación
prominente de tipo psoriasiforme.

Manifestaciones pulmonares
-El pulmón es el órgano afectado con

una mayor prevalencia en pacientes con
miositis idiopática.
-En pacientes con EPI los síntomas

clínicos no son confiables por lo que se
debe solicitar un estudio Rx, pruebas de
Manifestaciones gastrointestinales función pulmonar con estudio de la
capacidad de difusión de monóxido de
La afección gastrointestinal se
carbono, así como TC de tórax de alta
observa con menor frecuencia en
resolución.
pacientes con PM.
La distención abdominal y
malabsorción es más común en la
miositis asociada con otras
enfermedades autoinmunes
Riesgo de cáncer
❖ Pacientes con DM el riesgo de neoplasia es 6

veces mayor en comparación con la población
general
❖ En el 2.4 veces es mayor con PM en comparación
con la población general.

Criterios Diagnósticos
Estudios diagnósticos
Laboratoriales Gabinete
El nivel sérico de CPK es un estudio bioquímico Se recomienda emplear el USG en la evaluación
que sirve para evaluar la actividad de la de estos pacientes es una herramienta de
enfermedad (Se recomienda determinarla al utilidad para seleccionar el sitio y guiar la toma
menos una vez al mes después de iniciar el de biopsia (Sensibilidad del 83%).
tratamiento.
La RM es la técnica de imagen altamente
sensible para detectar inflamación, edema o
sustitución por tejido graso en los tejidos
blandos. (utilidad en estudio de los niños)

Predictores de mal pronostico
Tratamiento
Primera línea DM/PM • Si se usan solos deben evaluarse su

eficacia a las 12 semanas
Esteroides; Se debe iniciar en
dosis de prednisona a 1 mg/kg • Si se usan con metotrexato deben
en dosis única o dividida y evaluarse también a las 12
evaluar respuesta a las 6 semanas para decidir cambios en el
semanas e iniciar reducción tratamiento.
gradual.

Metrotexato
▪ Se recomienda el empleo conjunto de MTX y esteroide en pacientes con Miopatías

Idiopáticas inflamatorias; en pacientes particularmente con DM que tienen enfermedad
rápidamente progresiva y afección extramuscular grave.
▪ Pacientes con MTX deben recibir manejo suplementario de ácido fólico 1 mg diario o 5 mg
en días alternos.
Azatioprina

Inmunoglobulina
-. En pacientes embarazadas con dermatomiositis de inicio

reciente o en recaída, la administración de inmunoglobulina
puede ser una alternativa efectiva y segura para el tx.
Efectos adversos que se presentan con

la infusión de inmunoglobulina durante
los 30 minutos
Fiebre
Cefalea
Nauseas
Vómito
Letargia
Menor frecuencia
Artralgias
Mialgias
Hipertensión
Dolor bajo de espalda
Dolor torácico
Dolor abdominal

11.-FIBROMIALGIA
Definición; Es un síndrome caracterizado por dolor

crónico difuso generalizado, de origen no articular,
que se pone en evidencia con la palpación puntos
dolorosos en áreas anatómicas específicas y que
puede coexistir con otros síntomas.
Epidemiología
➢ Afecta del 0.5 al 5.8% de la población mundial

➢ Es más prevalente en las mujeres
➢ Edad de 25 a 50 años
➢ La fibromialgia es la segunda enfermedad reumatológica más común.
➢ Esta condición causa un importante porcentaje de desempleo (6%) e incapacidad laboral
(más del 29.9%)
Etiopatogenia
➢ Multifactorial
Mecanismo
Sensibilización nerviosa central fisiopatológico
importante
Clínica
Fatiga Trastornos del sueño

Rigidez articular matutina inferior a 10 Problemas de concentración o memoria
minutos
Alteraciones cognitivas y conductuales Depresión
Parestesias en manos y pies Inestabilidad
Disfunción temporomandibular Dolor Miofascial
Ansiedad Cefalea
Migraña Síndrome de intestino irritable
los síntomas permanecen durante un

período mínimo de tres meses y no existe
otro problema de salud que pueda explicar el
dolor y la presencia de los otros síntomas
Diagnóstico
➢ Clínico
El dx Se realiza usando los criterios del Tratamiento no farmacológico

colegio americano de reumatología
- Se recomienda la terapia cognitiva
Que requieren
para mejorar la función y los
-Presencia de dolor generalizado en los 4 trastornos del sueño en el paciente con
cuadrantes del cuerpo por al menos 3
meses. fibromialgia
- Se debe fomentar realizar ejercio
-dolor a la palpación digital en al menos 11
de los 18 puntos dolorosos característicos aeróbico moderadamente intenso (60-
75% de la frecuencia cardiaca máxima
ajustada para la edad) dos a tres veces
por semana

- Considerar el uso de paracetamol como parte de las intervenciones farmacológicas para el

manejo del dolor en el paciente con FM.
- Previo a la prescripción de un AINE se debe considerar el riesgo cardiovascular y
gastrointestinal que producen.
- Cuando se inicie el uso de AINES en particular cuando la FM se asocie con otras condiciones
(Osteoartrosis) emplear las dosis más bajas y durante un tiempo más corto.
- Los tratamientos farmacológicos deben iniciarse en dosis bajas con un incremento gradual
de la dosis para reducir la intolerancia a medicamentos.
- Se recomienda comenzar prueba terapéutica con un opioide débil, como el tramadol en
pacientes con dolor moderado a grave que no responden a otras modalidades de
tratamiento.
- No se recomienda el uso de opioides fuertes en pacientes con FM
En conclusión
Tratamiento del sueño
- Considerar la administración de amitriptilina en dosis de 25 a 50

mg/día para el tx de pacientes con fibromialgia
- No se recomienda el uso de inhibidores de recaptura de serotonina y
noradrenalina (IRSN) como monoterapia para el tx de la fibromialgia.
Notas extra
- En pacientes con fibromialgia las terapias como (yoga y tai-Chi

pueden mejorar el sueño y la fatiga).
- En pacientes con fibromialgia se recomienda el entrenamiento
acuático para mejora el bienestar, los síntomas y la condición
física.
- En pacientes con fibromialgia se puede considerar el uso de electro acupuntura sola o
con ejercicio y terapia farmacológica.

12.- ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Definición; Es una
enfermedad inflamatoria
sistémica crónica de
etiología desconocida, que
afecta principalmente al
esqueleto axial
(articulaciones sacroilíacas
y columna vertebral), las
entesis y cuya lesión
principal es la sacroilitis.
Epidemiología
Constituye la enfermedad más frecuente y característica del grupo del espondilo

artrosis.
Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino
Se presenta habitualmente durante la adolescencia y en el adulto
Edad entre los 25 y 30 años
En la población mexicana; los síntomas se ubican entre los 15 y 25 años de edad.
Nota
Se asocia con el antígeno de

Generalidades del Diagnóstico temprano
Histocompatibilidad HLA- B27
El diagnóstico precoz debe ser una prioridad en la atención reumatológica.

En un paciente con EA la región torácica de la columna vertebral es el principal sitio
de localización de las lesiones inflamatorias.
En estos pacientes con sospecha de EA; se debe de incluir; historia clínica, exploración
física, análisis de laboratorio (BH, glucosa, creatinina sérica, pruebas de
funcionamiento hepático, velocidad de sedimentación globular, Proteína C reactiva),
Estudios radiológicos (Sacroilíacas, cadera, columna lumbar y columna cervical).

En estos pacientes se
recomienda evaluar la
movilidad espinal con el test de
Schober modificado
En los pacientes con EA, Se

recomienda evaluar la rigidez
espinal matutina en minutos.
Se recomienda el uso de BASFI

(Escala) como primera opción
para evaluar la función de los
pacientes con EA.

Clínica
Afecta primariamente al esqueleto axial (Columna vertebral y articulación

sacroilíaca) y entesis.
Puede involucrar articulaciones Y asociarse con manifestaciones
periféricas extraarticulares.
Inflamacion aguda o
crónica inespecifica de
Uveitis anterior no Trastomos del ritmo
la mucosa o
granulomatosa cardiaco
submucosa del íleon
,yeyuno o colon
Valvulopatia aórtica
Factores de mal pronostico
Edad temprana al inicio de la enfermedad Presencia de artritis periférica

Tabaquismo Bajo nivel educacional
Situación socioeconómica baja Enfermedad activa persistente
Elevación persistente de reactante de fase
aguda.
Tratamiento
Los AINES son el tratamiento de elección (Si no existe contraindicaciones) en los

pacientes
En la afectación exclusivamente axial se deben utilizar al menos dos AINES con
potencia antiinflamatoria demostrada (Periodo de 3 meses a la dosis máxima
recomendada o tolerada).

Los analgésicos como el paracetamol o los opiáceos pueden ofrecerse a
pacientes con espondiloatrosis que no consiguen controlar el dolor con los
AINES o si estos estan contraindicados o no tolerados.
En la espondiloartrosis se recomienda considerar paracetamol en dosis de hasta
3 gr/día como el analgésico de elección
Solo en situaciones excepcionales con gran

componente inflamatorio se recomienda el
uso de glucocorticoides sistemicos.
Cuando la afección sea periférica y existan

manifestaciones extraarticulares como la
uveítis se recomienda además con AINES se
deberá de usar sulfasalazina (dosis de 2-3
gr/día durante al menos tres meses.
Terapia biológica con agentes ANTI- TNF

alfa.
Nota
La RM es una herramienta que permite

identificar y realizar un seguimiento de las
lesiones inflamatorias activas en pacientes
con espondilitis anquilosante,

Contraindicaciones
No se recomienda el uso de terapia biológica con

agentes anti-TNF en mujeres embarazadas o en periodo
de lactancia.
No se recomienda esta terapia con pacientes con historia

Suspensión
de enfermedad desmielinizante.
Temporal en casos de embarazo,
Altas dosis de infliximab (10mg/kg/dosis) incrementan el
infección grave y procedimiento
riesgo relativo de insuficiencia cardiaca y mortalidad en
quirúrgico
pacientes con artritis reumatoide e insuficiencia cardiaca
Se recomienda suspender
clase funcional III y IV.
terapia biológica con antiTNF en
No se recomienda su uso en pacientes con historia de caso de ineficacia definida por
lupus eritematoso sistémico o pacientes que presenten falta de repuesta en la mejoría
una evidencia clínica de un sx de lupus like. del BASDAI en 50%, y/o la no
No se recomienda el uso de esta terapia con pacientes reducción en al menos 2
con antecedente de malignidad o estado premaligno unidades en la escala visual

análoga para dolor lumbar
excluyendo carcinoma de células basales y neoplasia
después de 3 meses de
diagnosticada y tratada de más de 10 años en quienes la
tratamiento.
probabilidad de cura es alta.
Referencia

Seguimiento
Comorbilidades auto reportadas
Enfermedad Hipertensión
gastrointestinal arterial sistémica
(31.3%) (25.8%)
Alteraciones de los Dislipidemia
ojos (16.1%) (15.6%)
Depresión (14.1%)

13.- SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMARIO
Definición: Es una enfermedad autoinmune sistémica crónica,

caracterizada por una infiltración linfocítica progresiva de las
glándulas exocrinas del organismo, que ocasiona una disminución
de sus secreciones debido a una atrofia y sustitución del tejido
glandular por adipocitos.
Epidemiologia
• Afecta predominantemente a las mujeres (Después de la menarca, durante la

segunda y tercera década de la vida y posterior a la menopausia principalmente)
• Edad media del diagnóstico; 53 años.
Etiopatogenia
Factores
inmunologicos Teoría más aceptada
Factores Infiltración de glándulas salivales y

Factores histopatologicos
ambientales Predisposición lagrimales, por células
genetica
linfoplasmacitarias. Además ha y
infiltración de glándulas exocrinas por
Multifactorial
linfocitos T. aunado a una
hiperestimulación de linfocitos B.
Genes que interactúan
Halotipos DRw52, DR2,DR3, B8 en

pacientes que presentan anticuerpos
Clínica antiRO/La)
• La Xeroftalmia y Xerostomía son las principales manifestaciones clínicas

• El diagnóstico de esta enfermedad suele ser
tardío (Entre 8 y 10 años) debido a una
presentación insidiosa, a un curso variable, a
la falta de información y el descubrimiento
general de la enfermedad.
Manifestaciones sistémicas Extraglandulares
El fenómeno de Raynaud es probablemente el

hallazgo vascular más común en el SS, primario.
Mialgia, altralgia y fatiga (Son síntomas clínicos
frecuentes en el paciente)
La Poliarteritis simétrica no erosiva es la forma
En SS primario pueden tener manifestaciones
de presentación en el SS primario. (Las
respiratorias.
articulaciones más afectadas son;
Los dos tipos de afección pulmonar más
Interfalángicas (IF) Proximales, IF distales y las frecuentes son
metacarpofalángicas . • Neumopatía intersticial (Neumonitis
Hallazgos cutáneos; Predomina la vasculitis intersticial linfocítica)
• Neumopatía obstructiva
cutánea de vasos pequeños, frente a la de
mediano calibre, así como la vasculitis
leucocitoclastica sobre la linfocítica.
Manifestaciones Renales: Nefritis Intersticial y
la acidosis tubular renal.
Manifestaciones Gastrointestinales: Disfagia.
Cardiovascular: Afección valvular es la más
frecuente

Criterios de Clasificación
Sensibilidad y especificidad
aprox del 95%
Se requiere la presencia de 4 de
los 6 criterios para clasificar a un
paciente con SS uno de los cuales
Diagnóstico oftalmológico debe ser la presencia de una
• Se debe o aconseja realizar la prueba de Schirmer sin biopsia de glándula salival
Anestésico .. menor positiva o la presencia de
• La tinción con rosa de bengala es más específica y menos los anticuerpos Ro/La o la
Sensible que la prueba de Schirmer para el diagnóstico de presencia de tres de los cuatro
criterios objetivos
Xeroftalmia.
Pruebas de Autoinmunidad
Los Anticuerpos antinucleares (ANA)

se identifican hasta en el 85% de los
pacientes con SS. Primario.

Glándulas Salivales
• Las glándulas salivales producen normalmente 1- 1.5 L de saliva/día (Datos curiosos)

• La gamagrafia de glándula salival puede ser un método útil para evaluar la
disfunción de la glándula y para determinar la severidad de la enfermedad.
• El USG de glándula salivar puede ser una buena opción como herramienta de imagen
de primera línea en el diagnóstico de la enfermedad.
• Se recomienda determinar el flujo salival (La sialometria) como una alternativa del
diagnóstico de la disfunción de las glándulas salivales.
Tratamiento
Medidas generales de Xeroftalmia • Se recomienda la utilización de lágrimas artificiales

leve durante el día (en cantidad variable según las molestias
Educación, modificar los factores oculares) y pomadas oculares (Primera línea).
ambientales (Evitar ambientes
saturados de humo, humidificar el
ambiente de la casa, moderar el
consumo de aire acondicionado)
evitar el tabaquismo y el consumo de
alcohol, evitar los fármacos con
efecto anticolinérgico
(Antihistamínicos, antidepresivos
tricíclicos) o diureticos, procurar un
• Los antiinflamatorios tópicos son intervenciones de
descanso ocular nocturno suficiente,
segunda línea que pueden ser de utilidad para resolver
utilizar anteojos oscuros (de
los síntomas de malestar ocular en pacientes con SS.
protección solar).
Evitar el uso de lentes de contacto
Evitar el uso de la lectura prolongada

Tratamiento de Xerostomía, Xerodermia, Sequedad nasal y Sequedad vaginal
Pilocarpina; Estimula los receptores M2

y M3 de las glándulas de secreción
exocrina …
Tx; 5 mg cada 6 hrs (aumenta el flujo

salival
Efectos secundarios más comunes son

(Sudoración, Incremento en la frecuencia
urinaria, enrojecimiento, calofríos
,molestias gastrointestinales y cefalea
antídoto; Atropina.
Principales complicaciones
1.- Dolor ocular debido a una ulcera corneal
2- Vasculitis
3- Desarrollo de linfoma de no Hodgkin.

14.-FIEBRE REUMATICA
Definición: Es una enfermedad inflamatoria causada por una reacción inmunológica previa
a una infección faríngea por Estreptococo betahemolítico del grupo A. que afecta
principalmente el corazón, las articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo y SNC.
Epidemiología
• Mayor riesgo de contraer faringoamigdalitis por EBHGA en temporada de lluvia y en

invierno
• Hacinamientos
Diagnóstico
• El estándar de oro para el diagnóstico de estreptococo betahemolítico del grupo A

es el cultivo faríngeo en placa de agar sangre de cordero al 5%.
Tratamiento Específico y profilaxis primaria

Referencias
• Se debe referir al segundo nivel de atención a todos los pacientes con corea ,para realizar
electrocardiograma y ecocardiograma
Complicación más seria es

la cardiopatía reumática.

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EL 80% DEL ÉXITO SE BASA SIMPLEMENTE EN INSISTIR

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 1

• Hiperuricemia: Se define como la concentración sérica de ácido úrico mayor de 6.8

• La gota es un problema de salud mundial

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 2

Factor genético en aproximadamente un 40%

Factores ambientales ;ingesta aumentada de

Factores de riesgo que se relacionan con hiperuricemia y

Grupos de edad Riesgos

• El uso de diureticos tiazidicos se considera un factor de riesgo para el desarrollo de

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 3

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Resumen de estas etapas

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 4

La hiperuricemia combinada con Articulaciones más afectadas

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 5

- Estándar de Oro ; Es la presencia de

Paciente con primer ataque agudo de gota que

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 6

Cambios en el estilo de vida

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 8

Ataques agudo de gota Periodo intercritico y crónico

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 9

Hiperuricemia persistente (>6.8mg/dl) a pesar del tratamiento adecuado envio a

Complicaciones más frecuentes : Insuficiencia renal Y formación de calculos.

Cuando el paciente desarrolla tofos, artitis gotosa y otras secuelas como ;

Envio de pacientes con un IMC igual o mayor de 35 al servicio de Nutrición para

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 10

Definición : Son enfermedades inflamatorias que comprometen la pared de los vasos

➢ Se produce por mecanismos inmunológicos de daño celular o tisular ;daño directo

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 11

2.1 Arteritis de Takayasu

Definición : Es una enfermedad sistémica inflamatoria ,progresiva, crónica y obliteraría ,que

Se puede observar una panarteritis granulomatosa segmentaria e inflamatoria.

Conocida como enfermedad sin pulsos ,tromboaortopatía oclusiva y Sx de Martorell

➢ Tiene una distribución mundial (poco común en Europa y Estados Unidos de

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 12

➢ Se caracteriza por una panarteritis granulomatosa ,en la que se observa un

➢ Los principales signos y síntomas en pacientes con Arteritis de Takayasu incluye :-

Claudicación de las extremidades Diferencias de la presión arterial entre

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 13

Dos fases de la enfermedad

Fase Temprana (Sistémica o pre-

- Se pueden observar síntomas sistémicos e inespecíficos ( Fiebre, sudoración

Fase Crónica (Tardía ,sin pulsos o post-estenótica)

-Estenosis Arterial u oclusión (responsables de los signos y síntomas isquémicos )

Estudios de imagen no invasivos

Usg Dopler Tomografia Resonancia

Hallazgos Radiológicos en la fase crónica

- Clasificación lineal mínima y ondulación de la aorta torácica

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 15

➢ La angiografía se considera estándar de oro para el diagnóstico de enfermedades

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 16

2.2 .-POLIARTERITIS NODOSA

➢ Enfermedad poco frecuente en el mundo

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 17

Afectación de las articulaciones y musculos (63%)

Nervio periferico (63%). Riñon (48%),

Tracto gastrointestinal (46%), Piel (44%)

En menor frecuencia afección del SNC ,Corazón y pulmón

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA 18

Síntomas generales (Fiebre(63%), Pérdida de peso (69%), Mialgias(58.6%) y artralgias

-Úlceras / Edema/ eritema /Urticaria y gangrena