Reumatología de alto impacto

Cuando duele mucho

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

Why High Impact Rheumatology?

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Cuando duele mucho: No se equivoque
˜ Historia y examen físico limitados
˜ Primero, una radiografía
˜ Aspire la articulación—El análisis del líquido
sinovial obtenido con la aguja es fundamental
para el diagnóstico
˜ Algunos análisis de laboratorio

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 Cuando duele mucho: Caso 1
˜ Un hombre de 39 años presenta un dolor severo
en el antepié y el tobillo que lo despertó
abruptamente esa mañana. Se había torcido el
tobillo el día anterior en su trabajo como soldador
en la fábrica Johnson Battery. Hace 5 años que
se trata por hipertensión con hidroclorotiacida. La
semana pasada, estuvo de juerga y bebió 1 litro
(aprox. 1 cuarto de galón) de whisky por día.
˜ PA 160/105, temperatura 38°C (100.5°F)

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 Cuando duele mucho: Caso 1
˜ El examen físico general es
normal
˜ Eritema intenso sobre el
tobillo y el primer
metatarsofalángico
˜ Dolor severo con
movimiento activo y pasivo
˜ Marcada sensibilidad al
palpar las líneas articulares
del tobillo y el
metatarsofalángico
˜ No presenta linfadenopatía
inguinal o femoral
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 Pregunta 1: ¿Cuál es el diagnóstico
diferencial?
A. Síndrome de Reiter
B. Artritis reumatoide
C. Infección
D. Trauma
E. Artritis cristalina

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 Pregunta 1: Respuestas correctas
C. Infección, D. Trauma, y E. Artritis cristalina son
todas respuestas posibles según la historia
clínica y el examen.

Respuestas incorrectas:
A. El síndrome de Reiter incluye artritis aguda y
conjuntivitis, uretritis, o diarrea.
B. La artritis reumatoide también puede ser aguda
pero su aparición suele ser más insidiosa y
suele afectar a varias articulaciones pequeñas
en un patrón simétrico bilateral.
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 Resultados iniciales de los análisis
˜ Creatinina 1.8 mg/dl
˜ Análisis del líquido sinovial
u Glóbulos blancos 50,000,

neutrófilos 90%
u Coloración de Gram: no se

detecta ningún organismo

u Se envía cultivo

u Microscopía polarizante

compensada
u Se detectan numerosos

cristales

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 Pregunta 2: ¿Qué va a recetar?
˜ Probenecid
˜ Aspirina, 1 g/d
˜ Colchicina
˜ Indometacina
˜ Prednisona
˜ Alopurinol

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 Pregunta 2: Respuesta
No se equivoque: El diagnóstico de gota
aguda es correcto, pero no debe iniciar una
terapia hipouricémica con probenecid o
alopurinol durante un ataque agudo
˜ Aspirina (1 g/d) elevaría más el nivel de ácido
úrico

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 Tratamiento de la gota aguda
˜ Cuanto antes mejor
˜ Los AINEs son eficaces pero pueden ser
peligrosos en este paciente con un nivel de
creatinina ligeramente elevado
˜ Los corticosteroides por vía oral, intravenosa,
intramuscular o intraarticular son eficaces con
una toxicidad mínima a corto plazo
˜ Colchicina: se usa menos actualmente debido a
sus efectos colaterales

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 Seguimiento de la gota
˜ Se observa al paciente 4 semanas después del ataque
agudo. El dolor y todos los signos de inflamación han
desaparecido.
No se observan tofos y no hay antecedentes de cálculos
renales. La creatinina es normal. El ácido úrico es
de 8.9 mg%
˜ La clave ahora: No exagerar el tratamiento
u Cambie el antihipertensivo

u Indique al paciente que controle el consumo de

alcohol
u Realice un seguimiento del paciente para detectar
cualquier recurrencia y trátela de inmediato con una
terapia aguda: baja dosis de colchicina por vía oral o
algún AINE
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 Seis meses después
˜ El paciente regresa y dice haber tenido cuatro ataques
gotosos agudos adicionales que respondieron a la
indometacina, pero perdió 2 días de trabajo por cada
ataque. Ahora asiste a Alcohólicos Anónimos y ha dejado
de beber. La presión arterial es de 130/80 con lisinopril.
El BUN y la creatinina son normales. El ácido úrico está
en 9 mg% y el ácido úrico en la orina en 650 mg/24 h

˜ Pregunta clave en este momento:

u ¿El paciente está produciendo un exceso de ácido

úrico o está excretando menos de lo normal?

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 Determinantes del nivel de ácido úrico
˜ En el 10% de los pacientes sobreproducción de
ácido úrico: ácido úrico en la orina >700 a 1000
mg/24 h
u Deficiencia de HGPRT/sobreactividad de
PRPP sintasa
u Trastornos linfoproliferativos y
mieloproliferativos, tumores sólidos
u Drogas: agentes citotóxicos, extractos
pancreáticos, vitamina B12
u Consumo de alcohol (especialmente cerveza)

u Obesidad, psoriasis y necrosis tisular

Why High Impact Rheumatology?

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 Determinantes del nivel de ácido úrico
(cont.)
˜ En el 90% de los pacientes subexcreción de
ácido úrico: ácido úrico en la orina <700 mg/24 h
u Defecto renal: tasa de filtrado glomerular
reducida, defecto tubular
u Drogas: ciclosporina, diuréticos, ácido
nicotínico, salicilatos (baja dosis), pirazinamida
y etambutol
u Etanol

u Deshidratación, acidosis, inanición

u Nefropatía por exposición a plomo

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 Tratamiento de los pacientes
sobreproductores
˜ Para los pacientes sobreproductores
u Alopurinol: 100 a 300 mg/d; use la dosis más
baja para mantener el nivel de ácido úrico <6.5
mg/dl. Use 100 mg/d en pacientes con
insuficiencia renal.
• Efectos adversos
- Dermatitis de leve a potencialmente seria
- Hepatitis tóxica, náuseas, diarrea
- Citopenias

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 Tratamiento de los pacientes
subexcretores
˜ Para los pacientes subexcretores
u Probenecid: 0.5 a 2.0 g/d

• Efectos adversos
- Erupción cutánea
- Citopenias
- Reduce la excreción de otras drogas, p. ej.
penicilina
u Sulfinpirazona: muy poco utilizada

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 Resumen de la terapia con alopurinol
˜ Cuándo usarla ˜ Cuándo NO usarla
u Episodios u Durante un ataque
recurrentes de gota agudo
aguda: u Para la hiperuricemia
>3 ataques por año asintomática
u Gota tofácea u En dosis máximas
u Nefrolitiasis junto con azatioprina
u En dosis máximas en
pacientes con
insuficiencia renal
Utilice una dosis baja de colchicina o un AINE para
profilaxis cuando inicia la terapia hipouricémica. © ACR
 Cuando duele mucho: Caso 2
˜ Un hombre de 35 años con diabetes que lleva 6
años en hemodiálisis desarrolló un dolor severo e
hinchazón en la rodilla derecha varias horas
después de haber jugado al vóleibol. También
dijo haber tenido escalofríos durante la diálisis
esa mañana pero en general se sentía bien.
˜ Según su historia clínica, tuvo tres ataques de
gota en el dedo grande del pie izquierdo y en la
rodilla derecha 2 años antes de comenzar a
dializarse.

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 Cuando duele mucho: Caso 2
˜ Tiene problemas para subirse a la mesa de
examen debido al dolor de rodilla. Temperatura
38.3°C (101°F), pulso 100 por minuto, PA
150/90. Presenta diaforesis sobre la cara y los
brazos. La piel sobre la fístula arteriovenosa
presenta una eritematosis ligera, pero el soplo es
de gran intensidad. Tiene dos pequeñas
abrasiones sobre el codo izquierdo. El examen
de cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta, pecho,
y abdomen es normal.

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 Resultados del examen físico
˜ La rodilla derecha está
hinchada, ligeramente
enrojecida, caliente y
sensible a la palpación
sobre los bordes medio y
lateral de la articulación.
La flexión y la extensión
activas y pasivas están
limitadas por el dolor. No
hay laxitud pero el
examen se ve limitado por
el dolor.

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 Paso 1: Caracterice esta enfermedad
˜ Artritis monoarticular inflamatoria aguda y fiebre
dentro de las 24 horas de la diálisis, actividad
física vigorosa, y quizá trauma en un paciente
con antecedentes de gota
˜ Signos de enfermedad sistémica: fiebre,
diaforesis
˜ Análisis de laboratorio iniciales: GLB 22,000 con
PMNs 95%, Hgb 10 g%

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 Pregunta 1: ¿Cuál es el diagnóstico
diferencial?
A. Trauma de rodilla con hemartrosis
B. Artritis cristalina
C. Amiloidosis de beta 2-microglobulina
D. Bursitis prerrotuliana
E. Artritis séptica

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 Respuestas incorrectas
C. La amiloidosis de beta 2-
microglobulina ocurre en
pacientes en diálisis que
desarrollan periartritis,
tenosinovitis, quistes
óseos y fracturas
patológicas.
D. La bursitis prerrotuliana
produce dolor, hinchazón
y eritema pero no limita
la extensión de la rodilla.
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 Diagnóstico diferencial
˜ El diagnóstico diferencial incluye A, B y E.
A. La hemartrosis con trauma leve puede ocurrir en
casos de insuficiencia renal debido a la fragilidad del
tejido y la disfunción de las plaquetas.
B. Los pacientes que padecen artritis cristalina con
insuficiencia renal pueden presentar cristales de
ácido úrico, de oxalato, de apatita (fosfato cálcico
básico), o de pirofosfato cálcico.
E. Las infecciones en los huesos y las articulaciones son
comunes en pacientes que se dializan debido al
acceso vascular y a la reducción de las defensas
inmunológicas.

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 Pregunta 2: ¿Qué pruebas de
diagnóstico deben realizarse?
A. Escanograma del hueso
B. Radiografía de la rodilla
C. Artroscopía
D. Resonancia magnética de la rodilla
E. Artrocentesis y análisis del líquido sinovial

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 Pregunta 2: Respuesta
˜ Clave: ¡GOLPEE SUAVEMENTE EN FORMA REPETIDA
LA ARTICULACIÓN! El diagnóstico debe realizarse de
inmediato. Debe realizarse una radiografía de la rodilla si
la articulación sangra al golpearla. El análisis del líquido
sinovial permitirá diferenciar entre una infección y un caso
de cristalización.

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 Resultados del análisis del líquido
sinovial
˜ GLB en el líquido sinovial
60,000 y PMNs 98%
˜ No se observan cristales
en la microscopía
polarizante
˜ Se envía cultivo del líquido
sinovial y se solicita una
prueba de sensibilidad al
laboratorio de
microbiología
˜ Se envían cultivos de
sangre
˜ Coloración de Gram del
líquido sinovial
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 Organismos que causan la artritis
séptica
Adultos (%) Niños (%)
Cocci grampositivos
S. aureus 35 >50
S. pyogenes, S. pneumoniae 10 16
Cocci gramnegativos
N. gonorrhoeae, meningitidis 50 8*
H. influenzae <1 <5
Bacilos gramnegativos
E. coli, Salmonella 5 9
y Pseudomonas species
Micobacterias y hongos <1 <1†
*Requiere medios especiales
†Requiere tejido sinovial © ACR
 Pregunta 3: ¿Qué tratamiento debe
elegirse?
A. Penicilina
B. Tetraciclina
C. Nafcilina
D. Vancomicina
E. Aminoglucósido

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 Pregunta 3: Respuesta
˜ La causa más común de artritis séptica
grampositiva en adultos en el Staphylococcus
aureus.
˜ La mayoría de los S. aureus aislados es
resistente a la penicilina.
˜ Son cada vez más los resistentes a la meticilina.
˜ El tratamiento inicial debe realizarse con una
dosis de vancomicina hasta contar con los
resultados de la prueba de sensibilidad.
˜ Debe aspirarse el líquido sinovial a diario, o
u Si el drenaje con aguja no es suficiente,
realizar una artroscopía.
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 Claves
˜ Con artritis aguda y fiebre y una fuente identificada de
bacteremia, el diagnóstico más probable es artritis séptica.

No se equivoque!
u ¡Golpee suavemente en forma repetida la articulación!
u Busque cristales
u Realice una coloración de Gram del líquido sinovial de
inmediato
u Envíe líquido sinovial para un análisis de cultivo y
pruebas de sensibilidad antes de comenzar a
administrar antibióticos

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 Claves (cont.)
˜ Debe tratarse de inmediato con antibióticos
seleccionados según la coloración de Gram del
líquido sinovial y la situación clínica
˜ Ajuste los antibióticos administrados cuando
cuente con las pruebas de sensibilidad
˜ Drenaje por aguja o artroscópico

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 Cuando duele mucho: Caso 3
˜ Una mujer de 62 años pide un turno urgente debido al
repentino empeoramiento de su dolor de cadera. Hace
dos semanas, Ud. le aplicó una inyección en la bursa
trocantérica, pero el dolor ha aumentado. Ahora tiene
problemas para dormir. Le duele la cadera al caminar.
˜ En su historia clínica tiene un caso de adenocarcinoma
del pulmón tratado con quimioterapia hace 1 año. Los
medicamentos administrados incluyen Prozac para la
depresión y de 2 a 4 acetaminofeno con codeína para el
dolor de espalda, prednisona, 10 mg/d, para la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se ha sentido
deprimida y se pregunta si no debería ajustarse la dosis
de Prozac.
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 Cuando duele mucho: examen
focalizado
˜ El día del examen, entra cojeando lentamente en
el consultorio con muecas de dolor en el rostro.
Los signos vitales son normales. No quiere
ponerse de pie sobre su pierna derecha y
necesita ayuda para subirse a la mesa de
examen.
˜ El examen físico general es normal.

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 Cuando duele mucho: examen
focalizado
˜ La paciente se siente cómoda en posición supina
u El rango de movimiento de las extremidades
superiores, cuello, espalda y extremidades
inferiores es normal
u La prueba de fortaleza de los flexores de la
cadera es limitada debido al dolor
u No hay sensibilidad al palpar en forma
profunda la articulación de la cadera
u El trocánter mayor está ligeramente
sensibilizado

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 Paso 1: ¿Cuál es el diagnóstico
diferencial?
A. Necrosis avascular de la cadera
B. Osteoartritis de la cadera
C. Bursitis trocantérica
D. Fractura osteoporótica
E. Lesión metastática

Todos estos diagnósticos excepto el de osteoartritis

de la cadera son posibles en esta paciente. Debido
a la severidad de su dolor, antecedentes de cáncer
y uso de esteroides, es necesario un diagnóstico
inmediato.
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 Paso 2: ¿Qué pruebas de diagnóstico
deben realizarse?
A. Radiografía de la cadera
B. Hemograma completo y velocidad de
sedimentación eritrocitaria (VSE)
C. Radiografía de tórax
D. Escanograma del hueso
E. Resonancia magnética

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 Paso 2: Respuesta
A. Radiografía de la cadera, B. Hemograma
completo y velocidad de sedimentación
eritrocitaria, y C. La radiografía de tórax pueden
realizarse de inmediato en el consultorio y
ayudarán a diferenciar una malignidad de una
osteoporosis con fractura.
D. Puede realizarse un escanograma del hueso en
el hospital en ese momento.
E. La resonancia magnética llevará algunos días
por eso no resulta útil en ese momento.

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 Resultados iniciales
˜ Hematograma completo:
Hb 10 mg%, GLB 10,000,
diferencial normal,
plaquetas 400,000.
Velocidad de
sedimentación eritrocitaria
85 mm/h
˜ Se toman radiografías en
el consultorio.
Osteoporosis
generalizada y
articulación de cadera y
cuello femoral normales.
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Resultados iniciales (cont.)
˜ La radiografía de
tórax muestra un
aumento de la
lesión original y
una lesión nodular
nueva.

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 La paciente regresa con el
escanograma
˜ El escanograma del
hueso muestra que
hay varias zonas más
tomadas, lo cual
indica enfermedad
metastática

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Repita la radiografía de cadera con una
vista oblicua
˜ La vista oblicua de la
cadera muestra un
patrón “comido por la
polilla” de lesión
metastática en el
fémur proximal

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 Si tiene necrosis avascular de la
cadera, la imagen puede mostrar:
˜ Cadera derecha normal, ˜ La resonancia magnética
la radiografía de la cadera muestra necrosis en
izquierda asintomática ambas cabezas femorales
también fue normal

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 Claves
˜ El dolor de cadera severo que interfiere con el
sueño y limita la capacidad de la paciente de
soportar peso sugiere una patología ósea seria.
˜ Pueden ser necesarias varias vistas radiográficas
y estudios por imágenes para descubrir cambios
óseos.
˜ No lo deje pasar: No espere la radiografía
y no elija un tratamiento
“conservador”

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