Artritis por cristales

Gota
Prof. Dr. Horacio di Fonzo

b
 Principales Trastornos Músculo-
Esqueléticos (E.U)

•  Lumbalgia frecuente: 40.2 millones en 2005 (proyección a 48

millones en 2015)

•  Osteoartritis: 20.7 millones en 2005 (28.1 en 2025)

•  Osteoporosis: 3.8 millones en 2005 (5.3 en 2025)

•  Gota: 2.6 millones en 2005 (3.6 en 2025)

•  AR: 2.1 millones en 2005 (2.8 en 2025)

ACR, 2006
 •  Caso 1. Un paciente con antecedentes de gota ( 2 episodios de
podagra hace 6 años), sin tratamiento actual. Consulta por nuevo
episodio de artritis en la primera articulación metatarsofalángica.

•  Caso 2. Un varón de 50 años, con antecedentes de HTA,

hipercolesterolemia y sobrepeso consulta por presentar en un
estudio de control una uricemia de 8.5 mg/dL.

•  Caso 3. Un paciente de 75 años de edad se interna por una

neumonía, con hemocultivos negativos. Evoluciona favorablemente
con tratamiento ATB. Al 5to día presenta artritis de rodilla derecha

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 Gota: características principales

–  Usualmente elevación de la uricemia

–  Crisis recurrentes de artritis con depósito de
cristales de urato monosódico
–  Destrucción articular y ósea en algunos casos
–  Tofos intra-articulares, periarticulares, en
tejidos blandos y en órganos
–  Quistes óseos
–  Enfermedad renal y litiasis urinaria

1.  American College of Rheumatology.

. Atlanta, Ga.:
ACR Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases
American College of Rheumatology; 1998.
2.  http://www.healthinplainenglish.com/health/musculoskeletal/gout/index.htm
bbbb
Shmerilng M. JAMA 2012;308(20):2133-41
 Hiperuricemia
Definición

•  Acido úrico > 7 mg/dL en el Hombre

•  Acido úrico > de 6.0 mg/dL en la mujer

Gota
•  Es la causa más común de artritis en el
hombre.

•  Hombre / mujer 2/1

•  Después de los 75 años se iguala en ambos

sexos

•  Prevalencia (EU): 1-2% de la población

Prim Care Clin Office Pract 2010;37:703-711

Gota
Factores de riesgo
•  Edad
•  HTA
•  BMI
•  Hipercolesterolemia
•  Consumo de alcohol

•  Los pacientes con HTA tienen 3 veces más

riesgo de gota a iguales valores de uricemia que
los no hipertensos
Hiperuricemia y Gota

•  Acido úrico > 6,8 mg/dL (punto de

saturación)

•  Incidencia de gota:

->9 4.5% anual y a 5 años: 22%

- 7-8 0.5% anual
-<7 0.1% anual
Manejo Renal del Acido Urico

Drugs 2006;66(12):1547-1563
Hiperuricemia
Patogenia

•  Aumento de la producbción (10%)

- Uricosuria > 1000 mg/día

•  Disminución de la excreción (90%)

- Uricosuria < 350 mg/día (5.6 mg/Kg/día)

•  Aumento de la ingesta

Drugs 2006;66(12):1547-1563
Sobreproducción
•  Alimentos ricos en purinas (carnes rojas, higado ostras, mejillones,
anchoas)
•  Alcohol
•  Deficiencias enzimáticas
•  Obesidad
•  Neoplasias
•  Psoriasis

Hipoexcreción
•  Enfermedad renal
•  Intoxicación por plomo (“gota saturnina”)
•  Drogas: diuréticos, AAS (a dosis bajas), ciclosporina, pirazinamida,
etambutol, etc.
•  Acidosis metabólica
•  Alcohol

Prim Care Clin Office Pract 2010;37:703-711

 Hyperuricemia
Hiperuricemia
Biologically significant hyperuricemia (≥6.8 mg/dL) is less than
laboratory defined hyperuricemia (≥8.0 mg/dL)
Biológicamenta definida (</=6.8 mg/dl)
< que definida por laboratorio (7.0 </=mg/dL)
The Hyperuricemia Cascade
Acidos nucleicos Síntesis endógena
tisulares de purinas Sobreproducción
Purinas de
la dieta Urato
Hipoexcreciónn
Hiperuricemia </= 6.8 mg/dL

Deposición Gota Manifestaciones Eventos

tisular renales cardiovasculares y
silente mortalidad
Gota
Estadios

1.  Asintomático

2.  Crisis agudas

3.  Periodos inter-crisis

4.  Gota crónica (con o sin tofos)

 Gota y Dieta
Aumentan riesgo Disminuyen riesgo

•  Carne •  Café
•  Pescado •  Vitamina C
•  Cerveza •  Productos lácteos
•  Gaseosas con alto
contenido de fructosa No influyen

•  Vino
•  Otras proteínas
•  Vegetales ricos en purinas

Prim Care Clin Office Pract 2010;37:703-711

Crisis gotosa
•  Puede ser mono articular o poliarticular

•  Más frecuente en miembros inferiores

•  Factores desencadenantes
- Traumatismos menores
- Enfermedades médicas agudas: IAM, ACV, Neumonía. Otras
infecciones, cirugías
- Drogas: tiazidas, agentes hipouricémicos
-Ninguno
Podagra
Common Sitessitios
Crisis gotosa: of Acute Flares
frecuentes

Bursa olecraneana

Codo
Gota: puede ocurrir en
bursas, tendones y Muñeca
articulaciones
Dedos

Rodilla
1er dedo: eventulamente Tobillo
se afecta en el 90% de
Los pacientes Subtalar

Metatarso
Crisis Gotosa
•  El evento agudo inicial no tratado se autolimita en 3
a 14 días
•  Las recurrencias no tratadas suelen durar más

•  Tasa de recurrencia
- 60% al año
- 72% a 2 años
- 84% a 3 años
- Solo 10% no tienen recurrencia a 10 años
Intervalo entre la 1era y 2da crisis
Majority experience second acute flare within
1 year of first gout flare
Within 1 yr

7%
4% 1-2 yrs
5%

6% 2-3 yrs

3-5 yrs
16% 62 %
After 10 yrs

No 2nd in more than

10 yrs

Yu et al. Ann Int Med. 1961;55:179-192

Gota aguda
Criterios de diagnóstico (Wallace, 1977)
A- Cristales de urato en líquido articular, o
B- Tofo con documentación de cristales de urato, o
C- Presencia de 6 de los siguientes:
- + de 1 ataque de artritis aguda
- inflamación máxima alcanzada en un día
- artritis monoarticular
- inflamación de la articulación metatarso-falángica (1era)
- crisis unilateral de artritis de la articulación metatarso-falángica (1era)
- crisis unilateral de articulación del tarso
- tofo probable
- hiperuricemia
- RX: tumefacción asimétrica de una articulación
- RX: quistes subcorticales sin erosiones
D- Cultivo negativo de líquido articular

Hosp Physician 2006;47:39-42

Gota
Diagnóstico

•  Demostración de los cristales con forma de aguja,

birrefringentes intra y extracelulares
•  Importante en el primer ataque

•  Descartar artritis séptica!!!!

•  Otros diagnósticos diferenciales: pseudo-gota, reactivas.

AR, celulitis, osteoartritis, seronegativas, hemartrosis

Gota en ancianos
Gota en Jóvenes
• Pico alrededor de los 40 años
• Hombre >> mujer
• Más frecuente: monoartritis en
m. inferior (podagra)
• En m. superior: codos > dedos
• Tofos: después de años de
ataques
• Factores asociados:
- obesidad
- HTA
- Dislipemia
- Abuso de alcohol
Gota en ancianos
• Después de los 65
• Hombre = mujer
• Suele ser poliarticular
• M. superior : con más
frecuencia. Frecuente en dedos
• Tofos: precoces, aún sin historia
de crisis previas
• Factores asociados:
- insuficiencia renal
- uso de diuréticos
- abuso de alcohol menos
frecuente
Rheum Dis Clin N Am 2007;33:33- 55
Rheum Dis Clin N Am 2007;33:33-55
 Fig 1 Aspecto macroscópico del líquido articular

Maggio R et al. BMJ 2010;341:bmj.c4441

 Fig 2 Líquido articular bajo microscopio de luz polarizada.

Maggio R et al. BMJ 2010;341:bmj.c4441

Tratamiento de la crisis
• AINES
- indometacina, diclofenac, naproxeno
- Inhibidores de la COX II: igual efectividad

• Colchicina (FDA)
- 1.2 mg al inicio seguidos de 0.6 a la hora. La anterior
posología de 0.6 por hora hasta mejorar o hasta diarrea ya no se
recomienda.

- Para tratamiento crónico 0.6 mg/día (no FDA

aprovado)

• Corticoides
- 30-60 mg prednisona por 5 días.
- triamcinolona (+ lidocaina) intraarticular (10-40 mg en
rodilla)
Tratamiento
Tratamiento de la crisis gotosa
- Indometacina 50 mg x3
- Naproxeno 500 mg x 2
- Ibuprofeno 800 mg x 3
- Diclofenac 50 mg x 3
- Celecoxib 200 mg x 2
- Etoricoxib 120mg/día
- Colchicina 1.2 mg de inicio, luego 0.6
- Prednisona 30-50 mg /día
- Triamcinolona 10 – 40 mg intra-
articular
Tratamiento Crónico
-  Colchicina 0.6 mg/día
-  Allopurinol 100-300 mg/día (hasta
800)
-  Probenecid 500 – 2000 mg/día
-  Febuxostat 80 mg/día
-  Rasburicase (urato-oxidasa) 0.2 mg/
Kg/dosis IV
Prim Care Clin Office Pract 2010;37:703-711
 Total 185 pacientes

Dosis baja: 1.2 + 0.6 en 1 hora (1.8 total) (74) vs alta dosis (4.8 mg en 6 hs) (52)
Placebo (59).
Igual efectividad con menor toxicidad. Baja dosis igual a placebo
Diarrea 77% (19% severa) vómitos(17%) con alta dosis 23 % con baja dosis

Arthritis Rheumatism 2010;62(4):1060-68

Tratamiento de la Hiperuricemia

•  Modificaciones de la dieta y el estilo de vida

(reduce uricemia máximo en 15%)

•  Indicaciones de tratamiento hipouricémico

- 2 o más crisis en un año
- sobre productor de ácido úrico (10%)
- signos de gota avanzada: tofos, gota y litiasis,
artritis crónica persistente
- Co-morbilidades: IRC E III, ICC
Tratamiento de la Hiperuricemia Asintomática

•  No hay consenso de indicaciones

•  Debe ser individualizado

•  Indicaciones más aceptadas:

- uricemia >13 mg/dL en hombre

- uricemia > 10 mg/dL en mujer
- Uricosuria > 1000mg/día
- prevención del síndrome de lisis tumoral

•  Con factores de co-morbilidad???

 La adecuada disminución de la uricemia reduce las crisis

100.0
90.0
80.0
70.0
Incidencia
60.0
de crisis 50.0
gotosa 40.0 Observed
luego de 30.0 Logistic regression
20.0
1 año 10.0
% 0.0
5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0

•  86% (71 de 81) de los pacientes con uricemia< 6 mg/ dL no experimentaron crisis.

Shoji et al. Arthritis Care Res. 2004;51:321-325.

Drugs 2006;66(12)
Gota
Estadío 4

•  La deposición de cristales continúa con

destrucción articular, formación de tofos,
crisis frecuentes o dolor continuo.

•  Factores de progresión de hiperuricemia a

crisis y a fase crónica: desconocidos
Clin Medicine 2007;7(1):60-64
 Gota Tofácea Crónica Avanzada

•  Tophi can be seen clinically, with

obvious deformity demonstrated in
hands and foot
•  Tophi may be associated with bony
destruction as seen on the x-ray on right
American College of Rheumatology. ACR Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases
. Atlanta, Ga.: American College
of Rheumatology; 1998.
Allopurinol vs Febuxostat

NEJM 2005;353:2450-61
Farmacos Uricosúricos

•  Disminuyen la reabsorción tubular de áido úrico

•  Utilizables con uricosuría menor a 600-800 mg/día.

•  Probenecid, sulfinpirazona, benzobromarona,

losartán, fenofibrato
 Hiperuricemia e HTA
- El ácido úrico elevado suele predecir el desarrollo de HTA.
- Hiperuricemia en el 25-60% de pacientes con HTA esencial no tratada y en el 90% de
adolescentes con HTA de reciente comienzo.
- Experimentalmente, la inducción de hiperuricemia en ratas lleva a cambios clínicos,
hemodinámicos e histológicos característicos de HTA.
- Reducir la hiperuricemia reduce la TA en adolescentes con hipertensión primaria de
reciente comienzo.

NEJM 2008;359:1811-21
Rheum Dis Clin NA 2014;40:125-43
Riesgo acumulativo de insuficiencia cardiaca

Rheum Dis Clin NA 2014;40:125-43

Rheum Dis Clin NA 2014;40:125-43
Dosis de allopurinol según clearance de creatinina
Normal (>100) ≤900 mg
(dosis de mantenimiento usual 300–400 mg/day)

80–100 250mg
60–80 200 mg
40–60 150 mg
20–40 100 mg
10–20 100 mg every other day
<10 100 mg every 3 days

Clin Medicine 2007;7(1):60-64

J Am Acad Dermatol 2008;58:25-32
Pseudogota
Artropatía por cristales de pirofosfato (o fosfato) de calcio
(condrocalcinosis)

  Condrocalcinosis sin artritis: variante de osteoartritis


  Condrocalcinosis con sinovitis
- usualmente monoartritis
- puede ser poliarticular
- generalmente en internados con infecciones intercurrentes
- población anciana
- acompaña a la osteoartritis
- rodillas, hombros, codos
- suele durar 2 -3 semanas
- cristales romboidales.
Descartar artritis séptica!!!
Clin Medicine 2007;7(1):60-64
Fig 3 Rx de rodilla izquierda.
Maggio R et al. BMJ 2010;341:bmj.c4441
Muchas Gracias