Artritis gotosa

Clínica aplicada

Presentación de Caso Clínico
} Masculino

de 62 años que acude a consulta por presentar ataques de artritis y artralgias migratorias desde hace 25 años. } Refiere haber iniciado en rodilla derecha, acompañándose de eritema y dolor muy intenso, posteriormente presentó cuadro muy similar en codo izquierdo acompañándose de una posible bursitis, también refiere haber cursado con un ataque agudo afectando la 1er articulación metatarsofalángica derecha, durando el cuadro aproximadamente 6 semanas.

}Actualmente

cursa con artralgias del pie derecho, involucrando al tobillo 1º metatarsofalángica, talón y planta.

} Alcoholismo (+) Durante 25 años.Antecedentes de Importancia: exógena desde hace 25 años (Pesando de 135 a 160 kg). } Obesidad .S. tomando ½ litro a 1 litro de tequila por día. } H. desde hace 25 años. } Actualmente ya no toma.A. } Cuadros Depresivos . } Amigdalitis de repetición con amigdalectomía a los 27 años de edad.

} Paciente .R: 20 por min.Exploración Física: obeso.A : 210/130 mmHg. } Peso: 129 kg.C: 85 por min.66 cm. con marcha claudicante a expensas de miembro inferior derecho. } Signos Vitales: } Talla: 1. } F. } F. que llega al consultorio deambulando por su propio pie ayudado por un bastón. } T.

aumento de volumen a expensas de tejido óseo.} Cuello: Disminución a los movimientos activos laterales. cierre de puño de mano izquierda al 60% y de mano derecha al 90%. } Codos: Movimientos completos y sin dolor. subluxación de pulgar izquierdo.Flogosis de pulgar izquierdo. } Manos: Hipotrofia de músculos interóseos. . sin dolor. aumento de volumen a expensas de tejido óseo en la cabeza de los 2º metacarpianos derecho e izquierdo.

con limitación a la extensión. Crepitación gruesa al realizar los movimientos activos. BOSTEZO (-). CEPILLO DER (+). ausencia de vello. FICAT DER (+). piel delgada y seca. CAJON (-). reflejo rotuliano presente. .} Muñecas: Sin datos de flogosis. disminución a los movimientos activos de flexión y extensión. } Rodillas: Sin datos de flogosis. normal. } Miembros Inferiores: Godete (+++) de pies a rodillas. venas varicosas. los movimientos de desviación radial y cubital normales.

Sin datos de flogosis. } Pies: . mas marcado del derecho. no dolor a la palpación de elementos óseos en ante. dolor a la palpación de L2 y L3. } Columna: Hiperlordosis lumbar. con caída de los arcos longitudinal y tranverso. medio y retropié. dolor y crepitación en pie derecho al realizar el movimiento de inversión. halux valgus bilateral. } Tobillos: Disminución a los movimientos activos de flexión. pulsos pedios presentes. } Pruebas Neurológicas: Pica y toca con disestesias en cara interna en miembros superior e inferior derechos.

S.1 } LATEX (-) } AC. } AC.S.G : 40 mm/hr. (V. URICO EN ORINA DE 24 HRS : 980 mg/100 ml/día.N hasta 750). . } V. URICO SÉRICO: 7. } GLUCOSA } UREA 80 44 } CREATININA 1.9 mg/100 ml.Laboratorio: } Q.

Artritis Gotosa .

caracterizada por el aumento del ácido úrico circulante o hiperuricemia. cartílago y hueso como tofos. } La gota es una enfermedad metabólica persistente.Definición: f. se acumula en partes blandas periarticulares. . este se deposita en las articulaciones produciendo artritis aguda sobre todo en los pies y las piernas.

problema se suele asociar también a: } Diabetes } Obesidad } Enfermedades renales } Este .

edad y método empleado en nuestro medio los niveles máximos normales son 7m/dL en varones y 6mg/dL en mujeres.} HIPERURICEMIA: es el aumento de un mínimo de dos desviaciones Standard del nivel de ácido úrico sérico normal de acuerdo a sexo. .

pero en general podemos dividirlo en tres grupos: } Hiperuricemia Idiopática } .Las causas que generan hiperuricemia son múltiples.

.} 1° Hiperuricemia idiopática (10-15%) que representa los errores innatos del metabolismo. padecimientos caracterizados por un incremento en la síntesis de purinas y sobreproducción de ácido úrico.

observado en los síndromes mieloproliferativos. etcétera. . un exceso de ácido úrico sérico.} 2° Por incremento del recambio metabólico y que genera. neoplasias.

enfermedades metabólicas endocrinológicas y el uso de fármacos.} 3° grupo conformado por padecimientos o condiciones que producen baja excreción renal de ácido úrico. . La acidosis metabólica. son las causas más comunes de esta situación. insuficiencia renal.

} La obesidad o el aumento o pérdida repentinos de peso. } Diuréticos. . } Miembros de la familia con gota. } Sexo masculino.Factores de Riesgo: Todas las causas de hiperuricemia son un factor de riesgo para la gota. } Mayores de 40 años. tales como hidroclorotiazida.

. } Consumo de alcohol. } Una dieta rica en cristales de nitrógeno.} Algunos medicamentos como la aspirina. } Algunos tipos de cáncer o tratamientos contra el cáncer.

} Deshidratación. renal. } Hipercolesterolemia. } Desordenes endocrinos. } Enfermedad .

Para que se desarrolle una artritis por cristales de ácido úrico:  Nivel suficiente de ácido úrico  Medio adecuado para nucleación y desarrollo de cristales.  Vertido de las mismas al espacio articular  Reacción inflamatoria muy intensa  Autolimitada .

‡ Proteínas animales ‡ Levaduras ‡ Frijoles ‡ Alcohol Dieta ‡ Déficit enzimáticos ‡ Enfermedades mieloproliferativas Síntesis de ‡ Carcinomatosis purinas ‡ Anemia hemolítica ‡Insuficiencia renal ‡Drogas ‡Acidosis láctica ‡Intoxicación por plomo Excreción renal .La gota se origina por un exceso de niveles de ácido úrico.

el ácido úrico es formado a partir de los nucleótidos de purina.Ciclo metabólico del ácido úrico En la fase final de este ciclo. a través de compuestos intermediarios como xantina. Es formado primariamente en el hígado. hipoxantina y guanina por acción de la enzima xantino-oxidasa. . 2/3 Ac úrico Excretadas por riñón y resto por vía biliar.

en donde el ácido úrico es completamente filtrado. por transporte activo 3) Secreción tubular distal por transporte activo 4) Fase de reabsorción postsecretoria . hipoxantina y guanina por acción de la enzima xantino-oxidasa. Manejo en riñon no es completamente conocido pero se conocen por lo menos cuatro etapas antes de su excreción final por el sistema renal: 1) Etapa de filtración glomerular. 2) Reabsorción que se efectúa en los túbulos proximales.Fase final: Ácido úrico formado a partir de los nucléotidos de purina (xantina.

.} Las 2/3 de la producción de ácido úrico se excretan por la orina (300-600 mg) y el 1/3 por el tubo digestivo y destruido por la oxidación bacteriana.

Hiperuricemia Cristales de urato monosódico (UMS) Tejidos avasculares a nivel extracelular .

 Unión al Fe 3+ . factor Hageman. Fibronectina. lipoproteínas.Cristales de urato monosódico  Capacidad para inducir inflamación  Capacidad para donar y aceptar hidrógeno  Irregularidad de su superficie  Adsorción de proteínas: IgG.

} Los tofos son cristales de UMS agregados.Hiperuricemia grave y prolongada } Los cristales de USM pueden depositarse en articulaciones centrales más grandes y en el parénquima de órganos como el riñón. que suelen depositarse en una articulación y en el tejido cutáneo. .

cirugía). uso de diuréticos tiacídicos o fármacos con actividad uricosúrica (alopurinol).Artritis gotosa aguda } } Puede seguir a un estrés médico (infección. una reducción brusca de las concentraciones plasmáticas de urato. . traumatismo leve. astenia. oclusión vascular. Crisis precipitadas por aumento brusco o con más frecuencia.

Con diferentes estadios conocidos como hiperuricemia sintomática. De inicio mas frecuente entra la 4° y 6° década. artritis gotosa aguda. . de preferencia posmenopáusicas. de distribución universal.Cuadro Clínico por etapas: } Como es una enfermedad inflamatoria tiene un comportamiento episódico. periodo intercrítico y gota crónica tofácea. predomina en el hombre con el 90% de los casos y 10% en mujeres.

de acuerdo a los estadios de la gota podemos mencionar: }A Hiperuricemia asintomática .Entonces.

tarso.B Artritis Gotosa: } Es la mas común y se caracteriza por dolor agudo. intenso. . que afecta a una ó más articulaciones de predominio monoarticularlas. de acuerdo a orden de frecuencia son. el dedo gordo del pie tobillo. rodilla y muñeca.

C Periodo Intercrítico: } Intervalo entre un ataque y otro. El paciente queda libre de síntomas hasta la presentación del siguiente ataque de artritis. . Posteriormente los periodos asintomáticos se van acortando y el paciente evoluciona hacia la cronicidad. la duración del periodo asintomático es variable.

. llevando a que se presente insuficiencia renal crónica. Gota Tofácea Crónica: } Caracterizada por periodos recidivantes de artritis con depósitos de uratos conocidos como tofos.D. tumoraciones sobre la articulación que pueden estar excretando un material calcáreo. superficie extensora del antebrazo. le siguen en frecuencia la membrana sinovial 1° metatarsofalangica. Dichos tofos generalmente se desarrollan sólo después de que los pacientes han padecido la enfermedad durante muchos años y se pueden dar también en los riñones. Clásicamente predominan en bursa olecranearia y hélix de la oreja. tendón de aquiles y para articulares.

CRITERIOS DE ARTRITIS GOTOSA AGUDA CRISTALES DE URATO EN LIQUIDO SINOVIAL CRISTALES DE URATO EN TOFOS PRESENCIA DE 6 DELOS SIGUIENTES: } > de un ataque de artritis aguda } Inflamación en 24 horas } Monoartritis } Hiperemia articular } Dolor o tumefacción 1° matatarsofalángica Podagra } Monoartritis tarsal } Sospecha de tofos } Hiperuricemia } Tumefacción articular asimétrica } Quistes subcorticales sin erosiones } Cultivo negativo en artritis aguda .TABLA 1.

en el pie 1er articulacion metatarso falangica (dedo gordo) } Chiagra articulaciones de las manos } Gonagra a nivel de la rodillas } Podagra .Se hace referencia a los dolores espontáneos vagos y periódicos de las articulaciones según su localización.

habrá que confirmar el diagnóstico por medio de la aspiración de las articulaciones con ataque agudo o crónico o de los depósitos tofáceos. .Diagnóstico Laboratorio y Gabinete: Incluso si el cuadro clínico sugiere fuertemente gota. con una aguja.

Clí i s r : El s l l s rv l ss rs s l x r l . s s l .

Laboratorio:
Niveles séricos de ácido úrico en sangre Un exceso de ácido úrico en la sangre apoya el diagnóstico; sin embargo, estos valores son frecuentemente normales durante un ataque agudo.
Se debe a que las citocinas inflamatorias pueden ser uricosúricas, en el comienzo del Tx desencadenan los ataques.. Esto aminora los valores de ácido úrico en suero.

Las concentraciones séricas consideradas como hiperuricemia son: - Hombre: >7 mg/dL ó 0,42 mmol/L - Mujer: > 6 mg/dL ó 0,36 mmol/L.

Artrocentesis - Anatomopatología: Hay presencia de los cristales de urato monosódico. ‡ Los cristales de Urato monosódico (MSU) son fuertemente birrefrigentes y en forma de aguja. ‡ El número de células en el líquido sinovial aumenta de 2000 a 60000/ g ‡ Tiene aspecto turbio, por el número elevado de leucocitos Presencia de infección bacteriana*

Se debe de descartar como Dx diferencial Artritis Séptica

.

Exámenes complementarios Radiografía de la articulación: En el comienzo de la enfermedad. Signos radiográficos: o Cambios quísticos o Erosiones perfectamente definidas con bordes escleróticos [A menudo con bordes óseos en plano superior] o Masas en partes blandas . solo confirman la hinchazón clínicamente manifiesta.

o Investigar la producción excesiva o excreción disminuida de Ácido úrico y decidir implementación de uricosúricos. La excreción >800 mg de ácido úrico durante 24 hr con el consumo de una dieta corriente« Sobreproducción de purinas Causa del problema .Exámenes complementarios Ácido úrico en orina: En orina de 24 hrs es útil para evaluar: o La presencia de cálculos.

Exámenes complementarios ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Examen general de orina Mediciones de creatinina sérica Hemoglobina Recuento leucocítico Pruebas de función hepática Nivel de lípidos en suero por secuelas patológicas posibles de gota u otras enfermedades coexistentes. .

TRATAMIENTO Se han establecido tres pilares básicos del tratamiento del paciente con gota: Eliminar los cristales de urato disminuyendo la hiperuricemia Control de la inflamación articular Evitar crisis inflamatorias articulares .

Valorar la existencia de fármacos que elevan el nivel de ácido úrico en sangre y la posibilidad de retirarlos. Disminución rápida de peso. . Valorar comorbilidad: HTA Sobrepeso Dislipidemia Psoriasis Enfermedad vascular Dieta baja en purinas (evitar café.Medidas no farmacológicas Abstenerse de alcohol. Ingesta hídrica elevada (2 litros/día). carnes rojas).

.Farmacológico Condicionado por la sintomatología. El tratamiento farmacológico está encaminado a abortar la crisis aguda como también a evitar las recaídas y las complicaciones.

M.Crisis Aguda En caso de padecer un ataque agudo de gota el tratamiento pautado será: AINE·s: Ibuprofeno. momento en el cual se iniciará el tratamiento profiláctico. nimesulida o diclofenaco. naproxeno. la discapacidad. ‡Celecoxib 200 mg/día ‡Rofecoxib 25 mg cada 12 horas VO ‡Nimesulida 100 mg cada 12 horas VO ‡Diclofenaco 75 mg I. rofecoxib. indometacina. . Colchicina Corticoesteroides El tratamiento de la fase aguda debe sostenerse de 2 a 3 semanas de la resolución de la inflamación. la tumefacción. el rubor y la temperatura. -Alivian el dolor.

se sabe que disminuye la producción de ácido láctico por los leucocitos. sin embargo.Es considerada como el fármaco de elección para el tratamiento de la artritis gotosa. lo que se traduce en una reducción en la deposición de ácido úrico y una reducción de la fagocitosis lo que. No se conoce con exactitud su mecanismo de acción. Tiene unos efectos profilácticos reduciendo la incidencia de ataques agudos de gota. a su vez. supone una menor respuesta inflamatoria. .

Administración La dosis usual para aliviar o abortar un ataque es de 1 a 1.2 mg Esta dosis puede ser seguida de una dosis de 1 mg cada hora o de 2 mg cada dos horas hasta que se alivia el dolor o aparezca diarrea. .6 mg cada dos o tres horas. Después de la primera dosis inicial es suficiente una dosis de 0.5 a 0.

5 a 0. Si los ataques son más frecuentes.Como profilaxis« Reduce la frecuencia y la severidad de los ataques agudos si se administra de forma continua.5 o 0.6 mg al día. las dosis son de 0. En los pacientes con menos de un ataque de gota al año. . las dosis usuales son de 0. tres o cuatro días a la semana.5 mg al día.6 mg al día y en casos más graves incluso de dos o 3 dosis de 0.

. el rubor y el dolor en las articulaciones. falta de respuesta o intolerancia a colchicina o I S. cuando existe deterioro de la función renal. Son una buena alternativa en la crisis aguda de gota poliarticular en el anciano.Son fármacos que imitan a los corticosteroides producidos naturalmente por el propio cuerpo y pueden ayudar a reducir la tumefacción. lcera péptica activa. La dosis no está claramente establecida pero se ha utilizado prednisona en dosis variables desde 20 hasta 60 mg al día con desmonte en 10 días.

. Se recomienda utilizarlo en dosis entre 100 y 800 mg al día.ALOPURINOL Es el medicamento más usado y efectivo en disminuir las concentraciones de ácido úrico independiente de su causa. el cual es responsable de la mayor inhibición de la xantina oxidasa. En ancianos con deterioro de la función renal se inicia con 50 a 100 mg al día. bloqueando así la conversión de hipoxantina en xantina y de xantina en ácido úrico. Es rápidamente metabolizado a oxypurinol. La más frecuente de 300 mg al día.

Gota tofácea. Enfermedad renal por ácido úrico. Artritis erosiva en la radiografía. .Indicaciones para la terapia con alopurinol Dos o más ataques en un año.

Tratamiento quirúrgico En caso de presencia de tojos demasiados grandes puede ser necesario extirpar quirúrgicamente. tobillos. La cirugía estará indicada en los siguientes casos: Tofos grandes antiestéticos o pequeños que dificultan el calzado Tofos dolorosos por su localización (dedos. rodillas) Interferencia en el movimiento de los tendones o articulaciones Tofos con exudado Tofos grandes en dedos .

Las principales técnicas quirúrgicas utilizadas para la resección de tofos las clasificaríamos en tres: Desbridamiento quirúrgico Desbridamiento quirúrgico con Versajet Cirugía endoscópica . articulaciones y tejidos blandos. Disminuir el riesgo de necrosis cutánea cuando se forman úlcera.Objetivos Disminuir la cantidad total de uratos en el cuerpo. mejorar y disminuir el dolor. Estabilizar articulaciones dolorosas sobretodo en articulaciones de carga. descomprimir nervios y prevenir destrucción del hueso. Corregir deformidad en dedos o articulaciones.

y en la medida de lo posible conservando el periostio. la Mediante esta técnica.Desbridamiento quirúrgico Es necesario tratamiento farmacológico tras intervención para evitar un ataque agudo de gota. En casos en los que tengamos defectos de tejidos muy grandes. . podremos realizar implantes y/colgajos. deberemos realizar un curetaje exhaustivo de los depósitos de cristales de urato monosódico tanto como sea posible.

ya que la solubilidad del urato depende de la temperatura. .Desbridamiento quirúrgico con Versajet Es un sistema de hidrocirugía que puede eliminar tejido de manera selectiva y minimizar el daño de tejidos normales. Estará indicada cuando el curetaje tradicional o el desbridamiento no pueda eliminar todos los cristales y el tejido fibrótico. Proporciona un desbridamiento mecánico mediante suero salino a gran presión. El suero debe de estar a 37°C.

Mediante esta técnica. infección) y asegurar una completa resección del tejido sano. se establecen dos portales en la zona proximal y distal del tofo. y con ellos se procede a la extirpación del tofo.Cirugía endoscópica Está indicada cuando queremos minimizar las complicaciones (necrosis cutánea. . preservando las estructuras importantes.

. Debido a que el ácido úrico normalmente se elimina por los riñones. la gota crónica puede llevar a la formación de cálculos renales de ácido úrico. La forma aguda de esta enfermedad puede progresar a enfermedad crónica.El tratamiento adecuado de los episodios agudos permite que la gente lleve una vida normal.

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