1 Periodo 2023

SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: ANTHONY ALEJANDRO CEPEDA VILLANUEVA IDENTIFICACIÓN: PT 4732763 SEXO: Masculino ETNIA: Otros
INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE
- ANTECEDENTES MÉDICOS
(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(22/02/2023) Leucemia aguda, celulas de tipo no especificado (C950); Sospecha ATEP: No; ¿Recibió o recibe tratamiento oncológico?: No. Observación
registrada el 22/02/2023: LAL.
- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS

- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

- ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS

- ANTECEDENTES NO FARMACOLÓGICOS

- ALERGIAS A MEDICAMENTOS

- OTRAS ALERGIAS

- ANTECEDENTES TÓXICOS

- ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS

- ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
Impreso por: jeaocampo 10/08/2023 06:50:55 Página 1 de 48
Firmado Electrónicamente
DATOS DEL PACIENTE

- ANTECEDENTES FAMILIARES

- HÁBITOS ALIMENTARIOS
(25/08/2022) ¿¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?? (No todos los días), CONSUMO DE 1 PORCION DE FRUTA AL DIA / 2 A 3 DIAS DE LA
SEMANA ADEMAS NO CONSUMO DE VERDURAS NO ENSALADAS.
- HÁBITOS ACTIVIDAD FISICA
(25/08/2022) ¿¿Hace habitualmente a diario al menos 20 minutos de actividad física en el trabajo y/o en el tiempo libre?? (Nunca), NO REALIZA ACTIVIDAD
FISICA
- PRINCIPALES ANTECEDENTES DE RIESGO
Antecedentes Vacunales Covid

(25/05/2023,18:08:32)
1. Vacuna Covid - 19: Desconocido,

(25/05/2023,18:08:32)
1. ¿Hace habitualmente a diario al menos 20 minutos de actividad física en el trabajo y/o en el tiempo libre?: Nunca.
2. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?: No todos los días.
Antecedentes Vacunales Covid

(27/10/2022,07:00:11)
1. Vacuna Covid - 19: Desconocido,

(27/10/2022,07:00:11)
1. ¿Hace habitualmente a diario al menos 20 minutos de actividad física en el trabajo y/o en el tiempo libre?: Nunca.
2. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?: No todos los días.
ATENCIONES DEL PACIENTE ***

08/06/2023 17:32:40. E.P.S Sanitas - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Vladimir Avila Avila. Reg. Médico. 80033656. Hematologia.
IDENTIFICACION DEL USUARIO
Contrarreferencia.
Admisión No. 89440853. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-10016729-1-1
Fecha de Nacimiento: 14/06/1999 Edad del paciente: 24 años. Grupo poblacional: Afrocolombiano. Estado Civil: Soltero (a). Ocupación:
Pensionados, estudiantes, amas de casa.
Dirección: CRA 94A # 147 - 49 SUBA LA CAMPIÑA Teléfono: 3044612080 Ciudad: BOGOTA D.C. Vinculación: Otro
DATOS DEL PACIENTE
Responsable: 4732763 - Otro Telefono: 3225869043.

Acompañante: Teléfono:
MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

Información suministrada por: Paciente, ANTHONY ALEJANDRO CEPEDA VILLANUEVA.
Motivo de consulta: Control hematología
.
Enfermedad Actual: Hombre de 23 años con diagnóstico:
1. Leucemia/linfoma linfoblástico de células b de riesgo estándar con expresión de cd20.
- biopsia ganglionar:09/08/2021: células tumorales positivas para cd20, cd79a, tdt, cd10, bcl-2, bcl-6, débil para cd34, negativas para cd30. El índice de
proliferación celular medido con ki67 es cercano al 100%. Se identifican escasos linfocitos t acompañantes positivos para cd3. El marcador c-myc no es
contributivo
- médula ósea: con leucemia linfoblástica de precursores b cd20+.
- estadificación ivb: 28/08/2021 tac de cuello: ganglios con ejes cortos de entre 12 y 10 mm en las estaciones yugulares internas izquierdas, estaciones
cervicales posterolaterales (va) de hasta 10 mm, del lado derecho en las estaciones yugulares internas superiores ganglios con ejes cortos de hasta 12 mm y
de las estaciones cervicales posterolaterales (va) de hasta 10 mm. Tac de de abdomen: en las estaciones ilíacas externas adenopatías bilaterales de hasta
11 mm del lado derecho de 10 mm del lado izquierdo. Hallazgos de pielonefritis multifocal bilateral.
- riesgo: estándar.
- pcr bcr abl: negativa.
- compromiso en sistema nervioso central: negativo.
- cariotipo sin crecimiento.
- fish 9;22 médula ósea no disponible
-- estudios prequimioterapia: ecott 28/08/2021: Fevi : 55-60 % strain: - 18.7 %.
- serologías: ags hepatitis b, anticore total hepatitis b, hepatitis C, pcr covid negativos.
- función renal: ckd epi 73 ml/min
- ecog: 0.
-- tratamiento: r graall 2005
- prefase: 31/8/2021
- inducción: 7/9/2021. Últimas dosis de asparaginas suspendidas por pancreatitis.
-- re valoración: respuesta hematológica completa con enfermedad mínima residual negativa.
-- esquema de consolidación.
-- bloque 1 (26/10/2021) al bloque 4 (repetido, 5 bloques en total) 07/01/2022.
Re-valoración médula ósea del 22/01/2022: remisión morfológica con emr negativa
-- quinto bloque 25/01/2022- bloque 6 (13/2/2022).
-- intensificación tardía. Fi 2/3/2022
-- séptimo bloque 03/05/2022
28/5/2022: bmo. Lla b en remisión morfológica.
-- suspensión del bloque 8 y 9 por toxicidad
-- consolidación: radioterapia holocraneana imrt 1800 cgy dosis total: ff 25/6/2022.
05/10/2022 bmo control: cmf con llab en remision inmunofenotipica. Ap con mo hipocelular (40%), incremento relativo de la eritroide y ligera detencion en
maduracion granulocitica. Lla b en remision morfologica.
** mantenimiento pomp**
ciclo 1: 10/10/2022
ciclo 2: 18/11/2022: neumonía severa - estancia en uci
Revaloración sospechando recaída leucémica: lcr negativo, biopsia en remisión, citometría de flujo sin blastos a 390000 eventos.
Ciclo 3: 04 de marzo de 2023 al ciclo 6: 05 junio 2023.
2. Cardiopatía por quimioterapia: FEVI ACTUAL 35-40% Y SLG -14,3
Tratamiento: mercaptopurina 50 x 1, metotrexate 6 tabletas a la semana, prednisona 200 mg días 1 al 5.
Subjetivo:Informa que desde última aplicación de vincristina ha tenido muchos síntomas generales, náuseas, malestar general, hiporexia, pérdida de peso.
Objetivo: Regular estado, pálido, Peso 49 kg, Talla 1,69m, dolor 1/10, Mucosas húmedas, cuello sin adenomegalias, no adenomegalias en otras regiones
corporales, en ninguna cadena, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados, abdomen blando, no doloroso, no
masas, peristaltismo positivo, extremidades móviles, sin edema, pulsos presentes, neurológico normal.
Paraclinicos: 03 de abril de 2023: creatinina 1,1, dhl 142, bun 17, alt 19, ast 16, bilirrubinas normales, hb 15,6, leucos 3460, neutros 1650, linfos 1430, monos
230, eos 130, basos 10, plaquetas 206000.
DATOS DEL PACIENTE
03/05/2023 creatinina de 1.05 mg dl ldh de 180 ast y alt normales. Bt de 0.44 mg dl hemograma con leucos de 6210 neutros de 4080 linfos de 1400 hb de
15.1 plt de 274000.
17 de mayo de 2023: cl 105, creatinina 0,97, bun 23, potasio 3,6, sodio 140, hb 14,7, leucos 10930, neutros 7960, linfos 1580, monos 960, eos 360, basos
20, plaquetas 241000.
08 de junio de 2023: creatinina, ldh, bun, alt, ast, bilirrubinas normales, hb 12,5, leucos 5260, neutros 3900, linfos 840, monos 280, eos 210, basos 10,
plaquetas 453000.
EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES

Peso: 49 Kg
Talla: 1.68 m
Índice de Masa Corporal: 17.36 (kg/m2) -Delgadez
Superficie corporal: 1.5 m2
Escala Dolor: 0
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión
morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que
se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando
mantenimento con pomp, con complicaciones en los 2 primeros ciclos, con neumonía severa y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída
leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas
generales, con palidez pero sin hallazgos relevantes al examen físico, con un hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente
la función renal y el perfil hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo
así:
Vincristina 1 mg iv día 1
metotrexate 7,5 mg el sábado y 7,5 mg el domingo.
mercaptopurina 50 mg vía oral al día
ácido folico 1 mg lunes a viernes
prednisona 200 mg vo días 1 al 5
Dejamos analgésicos y solicitamos tomografías corporales.
Cita en un mes.
Diagnóstico Principal: Linfoma linfoblastico (difuso) (C835), Confirmado nuevo, Causa Externa:Enfermedad general.
FÓRMULA MÉDICA - USO AGUDO
1. Hidromorfona clorhidrato 2.5 mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total: 60, Número de
entregas: 1
2. Metoclopramida + Simeticona (5+25)mg/5mL (0.1+0.5)% Susp Oral Fco x 240mL: Tomar (vía Oral) 10 mL cada 8 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total:
900, Número de entregas: 1
FORMULA MEDICA - QUIMIOTERAPIA

Ciclo quimioterapia: 7, Duración del ciclo: 30 días., Hormonoterapia: NO, La quimioterapia será administrada: Ambulatorio.
1. Vincristina 1mg/mL Sol Iny: Dosis teórica: 1 mg DOSIS FIJA - Dosis resultante: 1 mg - Ajuste: 0% - Dosis ajustada: 1 mg - Vía de administración: Inyectar
(vía Intravenosa) - Vehículo: SSN 0.9% - Volumen final de la solución: 100 - Frecuencia diaria: , durante horas. - Administrar durante los días: 1 - Cantidad
días: 1 - Cantidad total: 1 mg - Observaciones/Recomendaciones:
PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

ORDENES DE PROCEDIMIENTOS
1. Se solicita Fosfatasa alcalina, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de consolidación y la
intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas que limitaron la posibilidad de
continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis
DATOS DEL PACIENTE
total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones en los 2 primeros ciclos, con neumonía severa y toxicidad
hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin datos de
toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin hallazgos relevantes al examen físico, con un hemograma satisfactorio que
no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio de 2023 a administrar previa
revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
Cita en un mes. Modalidad: AMBULATORIA.
2. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió
r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples
complicaciones infecciosas severas que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación.
Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones
en los 2 primeros ciclos, con neumonía severa y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos
manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin hallazgos
relevantes al examen físico, con un hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil hepático.
Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
3. Se solicita DESHIDROGENASA LACTICA, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de
consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas que limitaron
la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt
1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones en los 2 primeros ciclos, con neumonía severa y
toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin
datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin hallazgos relevantes al examen físico, con un hemograma
satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio de 2023 a
administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
4. Se solicita TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de
Cita en un mes., contrastada Modalidad: AMBULATORIA.
5. Se solicita COOMBS DIRECTO CUALITATIVO EN TUBO, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7
bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas
DATOS DEL PACIENTE
que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con
rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones en los 2 primeros ciclos, con neumonía
severa y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo
6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin hallazgos relevantes al examen físico, con un
hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio
de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
6. Se solicita TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL), No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-
graall 2005 y alcanzó 7 bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples
complicaciones infecciosas severas que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación.
Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones
en los 2 primeros ciclos, con neumonía severa y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos
manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin hallazgos
relevantes al examen físico, con un hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil hepático.
Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
7. Se solicita HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1, Adulto joven con lla
b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e
inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se
suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando
leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas
generales, con palidez pero sin hallazgos relevantes al examen físico, con un hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente
la función renal y el perfil hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo
así:
8. Se solicita BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de
DATOS DEL PACIENTE

9. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7
bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas
que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con
rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones en los 2 primeros ciclos, con neumonía
severa y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo
6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin hallazgos relevantes al examen físico, con un
hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio
de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
10. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo
estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con
múltiples complicaciones infecciosas severas que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de
consolidación. Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con
complicaciones en los 2 primeros ciclos, con neumonía severa y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo
cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin
hallazgos relevantes al examen físico, con un hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil
hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de julio de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
11. Se solicita TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CUELLO, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques
de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas que
limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con rtx
tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones en los 2 primeros ciclos, con neumonía severa
y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo 6, ya sin
12. Se solicita MONOTERAPIA ANTINEOPLASICA DE ALTA TOXICIDAD, No. 1, Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y
alcanzó 7 bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas
severas que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento, por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió
consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia, iniciando mantenimento con pomp, con complicaciones en los 2 primeros ciclos,
con neumonía severa y toxicidad hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la
fecha el ciclo 6, ya sin datos de toxicidad limitante, pero ahora con unos síntomas generales, con palidez pero sin hallazgos relevantes al examen físico, con
un hemograma satisfactorio que no sugiuere recaída ni toxicidad. Está pendiente la función renal y el perfil hepático. Dejamos orden del ciclo 7 para el 5 de
julio de 2023 a administrar previa revisión de los estudios pendientes. Protocolo así:
DATOS DEL PACIENTE

Cita en un mes., vincristina ciclo 7 5 d ejulio de 2023 Modalidad: AMBULATORIA.
PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN

INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Psiquiatria Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento
actual (EPS) trastorno sueño, . Modalidad: AMBULATORIA.
2. Se solicita interconsulta a Psicologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento
actual (EPS) síntomas depresivos. Modalidad: AMBULATORIA.
3. Se solicita interconsulta a Dolor y Cuidados Paliativos Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en
el tratamiento actual (EPS) lla, dolor crónico . Modalidad: AMBULATORIA.
REMISION
1. Se solicita remisión Hematologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento actual
(EPS) 30 DIAS.. Observaciones: CLINICA COLOMBIA -. ESTRICTAMENTE.. Modalidad: AMBULATORIA.

30/05/2023 11:22:42. E.P.S Sanitas Promoción Y Prevención (Sophía) - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Sandra Patricia Silva Cuitiva. Reg. Médico. 52739924. Enfermeria.
Historia Clínica Única Básica.

Admisión No. 88888910. No. de afiliación E.P.S SANITAS PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN (SOPHÍA): 10-10016729-1-1

Motivo de consulta: EDUCACION ENFERMERIA.
Enfermedad Actual: INSUFICIENCIA CARDIACA.

EDUCACION ENFERMERIA
RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS
PACIENTE ASISTE A CONSULTA DE CARDIOLOGIA DEL PROGRAMA, QUIENES CONSIDERAN INGRESO.
SE EXPLICA A PACIENTE IMPORTANCIA DE SOLICITUD DE CITAS POR TODOS LOS COMPONENTES, NUMERO DEL CALL CENTER PARA
SOLICITUD DE DICHAS CITAS, TELEFONOS DE CONTACTO CON EL PROGRAMA E IMPORTANCIA DE REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN CASA.
SE DAN RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS SE EXPLICA INDICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS, SE AJUSTA HORARIO SEGÚN HÁBITOS
ALIMENTICIOS PARA EVITAR INGESTA MAYOR DE LÍQUIDOS PERMITIDOS, IMPORTANCIA DE NO SUSPENDER LA MEDICACIÓN SIN PREVIO
AVISO AL GRUPO O EN CASO DE PRESENTAR ALGÚN EFECTO SECUNDARIO. EN CONJUNTO CON EL PACIENTE SE REALIZA CONCILIACIÓN DE
MEDICAMENTOS, VERIFICANDO LOS HORARIOS, SE ELABORA EN CONJUNTO CON PACIENTE Y CUIDADOR CUADRO DE HORARIO DE INGESTA
DE MEDICAMENTOS, SE REFUERZAN RECOMENDACIONES GENERALES. SE INDICA PROGRAMAR CITA DE TITULACION EN 15 DIAS.
Diagnóstico Principal: Insuficiencia cardiaca congestiva (I500), Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general.
DATOS DEL PACIENTE

30/05/2023 10:41:55. E.P.S Sanitas Promoción Y Prevención (Sophía) - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Jeffrey Castellanos Parada. Reg. Médico. 79889441. Cardiologia.

Admisión No. 88884424. No. de afiliación E.P.S SANITAS PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN (SOPHÍA): 10-10016729-1-1

Motivo de consulta: PFC.
Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTES DE :
1. LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B DE RIESGO ESTÁNDAR CON EXPRESIÓN DE CD20. EN CONSOLIDACION
2. CARDIOMIOPATIA POR QUIMIO: FEVI ACTUAL 35-40% Y SLG -14,3
SUBJETIVO: CF II, NO ANGOR, NO SINCOPE NO PALPITACIONES.
PARACLINICOS
24/5/23 CR 1.09 HBA1C 5.6 K 4.03 NTPROBNP 13.28
HB 14.7
HOLTER MARZO 3 2023 DR. MIGUEL BRECCI

RITMO DE BASE SINUSAL.ALTERNA OCASIONALMENTE CON ARRITMIA SINUSAL FC PROMEDIO 85 LPM. TAQUICARDIA SINUSAL EN HORAS DE
LA MAÑANA
VARIABILIDAD DE LA FC ELEVADA . ECTOPIAS VENTRICULARES
AISLADASY UNA DUPLETAS # 6
ECOCARDIOGRAMA FEBRERO DE 2023 :

VENTRICULO IZQUIERDO CON TAMAÑO NORMAL CON HIPOQUINESIA DIFUSA. FUNCION SISTOLICA MODERADAMENTE DISMINUIDA. FEVI:
35-40%. STRAIN GLOBAL LONGITUDINAL DE -14.3%. FUNCIÓN DIASTÓLICA NO VALORABLE POR FUSION DE ONDAS. PROBABILIDAD BAJA DE
HIPERTENSION PULMONAR.
LABORATORIOS
03 DE ABRIL DE 2023: CREATININA 1,1, DHL 142, BUN 17, ALT 19, AST 16, BILIRRUBINAS NORMALES, HB 15,6, LEUCOS 3460, NEUTROS 1650,
LINFOS 1430, MONOS 230, EOS 130, BASOS 10, PLAQUETAS 206000.
20/02/2023 CREATININA DE 1 MG DL LDH DE 187 U L ALT Y AST NORMALES. BT 0.49 MG DL HEMOGRAMA CON LEUCOS DE 3640 NEUTROS DE
1400 LINFOS DE 1670 HB DE 16.8 PLT DE 187000
MEDICAMENTOS
VINCRISTINA 1 MG IV DÍA 1
METOTREXATE 7,5 MG EL SÁBADO Y 7,5 MG EL DOMINGO.
MERCAPTOPURINA 50 MG VÍA ORAL AL DÍA
DATOS DEL PACIENTE
ÁCIDO FOLICO 1 MG LUNES A VIERNES

PREDNISONA 200 MG VO DÍAS 1 AL 5
BISOPROLOL 2,5X 1
EMPAGLIFOZINA 10X 1
SE INICIA SACUBITRIL/VASLARTAN 50MG CADA 12 HORAS.

Estado general: Buen estado general
Frecuencia Cardíaca: 110 Latidos/min
Frecuencia Respiratoria: 16 Respiraciones/min
Tensión Arterial Sistólica: 127 mmHg
Tensión Arterial Diastólica: 70 mmHg
Tensión Arterial Media: 89 mmHg
Temperatura: 36 ºC
Talla: 1.68 m
Escala Dolor: 0
EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

Cabeza: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados, ojo derecho e izquierdo sin alteraciones,
otoscopia derecha e izquierda sin alteraciones.
Cuello: Sin masas ni adenopatías.
Mama: No evaluada.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
Abdomen y pelvis: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
Genitales: No evaluados.
Extremidades Superiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Osteomusculoarticular: Sin alteraciones.
Examen Neurológico: Alerta, orientado, sin déficit aparente..
Piel y Faneras: Normal.

PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD, ACTUALEMNE EN FASE DE CONSOLIDACION, MULTIPLES
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE CICLOS DE QUIMIOTPERIA SEGUN LO DESCRITO POR HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN
SIGNOS DE DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA CARDIACA. PEPETIDOS EN METAS. SE OPTIMIZA MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO
PROGRAMA FALLA CARDICA VALROACION POR COMPONENTES. SS PARACLINCIOS DE SEGUIMIENTO RMN DE CORAZON.
SE EVALUAN RIESGOS DE CAIDA, ALERGIAS Y SANGRADOS POR ANTICOAGULACION

SE REALIZA CONCILIACION DE MEDICAMENTOS Y SE EXPLICAN AJUSTES, HORARIOS, VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS.
SE ENVIA A EVALUACION PSICOLOGICA, SOCIAL, ECONOMICA, ESPIRITUAL Y CULTURA CON PROFESIONALES DEL PROGRAMA SEGUN
CRONOGRAMA
SE ENVIA A ENFERMERIA Y PSICOLOGIA PARA EDUCACION, IDENTIFICACION Y GESTION DE OBSTACULOS DE APRENDIZAJE
SE ENVIA A TAMIZAJE Y EVALUACION DE RIESGO NUTRICIONAL CON PROFESIONAL RESPECTIVO.
NIEGA DOLOR
SE DAN RECOMENDACIONES DE PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA PARA PREVENCION DE RIESGO CARDIOVASCULAR
SE BRINDA INFORMACION DE PROGRAMAS DE DETECCION TEMPRANA Y PROTECCION ESPECIFICA
SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES
SE EXPLICA AL PACIENTE Y FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DR JEFFREY CASTELLANOS
CARDIOLOGIA FALLA CARDIACA
DR HUGO PABON
DATOS DEL PACIENTE
Diagnóstico Principal: Insuficiencia cardiaca congestiva (I500), Tiempo Evolución: 1 Año(s), Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general.
FÓRMULA MÉDICA - USO CONTINUO
1. Sacubitrilo Valsartan (24.3mg+25.7mg) 50 mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10): Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 180 día(s).
Cantidad total: 360, Número de entregas: 6, Vigencia del tratamiento: 30/05/2023- 26/11/2023,

1. Se solicita POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD,
ACTUALEMNE EN FASE DE CONSOLIDACION, MULTIPLES COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE CICLOS DE QUIMIOTPERIA SEGUN LO
DESCRITO POR HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA CARDIACA. PEPETIDOS EN METAS.
SE OPTIMIZA MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO PROGRAMA FALLA CARDICA VALROACION POR COMPONENTES. SS PARACLINCIOS DE
SEGUIMIENTO RMN DE CORAZON.

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
DR HUGO PABON Modalidad: AMBULATORIA.
2. Se solicita SATURACION DE TRANSFERRINA, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD,

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1, PACIENTE CON
FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD, ACTUALEMNE EN FASE DE CONSOLIDACION, MULTIPLES
DATOS DEL PACIENTE
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE CICLOS DE QUIMIOTPERIA SEGUN LO DESCRITO POR HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN
SIGNOS DE DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA CARDIACA. PEPETIDOS EN METAS. SE OPTIMIZA MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO
PROGRAMA FALLA CARDICA VALROACION POR COMPONENTES. SS PARACLINCIOS DE SEGUIMIENTO RMN DE CORAZON.

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
4. Se solicita NITROGENO UREICO, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD, ACTUALEMNE EN
FASE DE CONSOLIDACION, MULTIPLES COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE CICLOS DE QUIMIOTPERIA SEGUN LO DESCRITO POR
HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA CARDIACA. PEPETIDOS EN METAS. SE OPTIMIZA
MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO PROGRAMA FALLA CARDICA VALROACION POR COMPONENTES. SS PARACLINCIOS DE SEGUIMIENTO
RMN DE CORAZON.

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
5. Se solicita SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD,

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
DATOS DEL PACIENTE
6. Se solicita FERRITINA, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD, ACTUALEMNE EN FASE DE
CONSOLIDACION, MULTIPLES COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE CICLOS DE QUIMIOTPERIA SEGUN LO DESCRITO POR
HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA CARDIACA. PEPETIDOS EN METAS. SE OPTIMIZA
MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO PROGRAMA FALLA CARDICA VALROACION POR COMPONENTES. SS PARACLINCIOS DE SEGUIMIENTO
RMN DE CORAZON.

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
7. Se solicita HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER
CARDIOTOXICIDAD, ACTUALEMNE EN FASE DE CONSOLIDACION, MULTIPLES COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE CICLOS DE
QUIMIOTPERIA SEGUN LO DESCRITO POR HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA CARDIACA.
PEPETIDOS EN METAS. SE OPTIMIZA MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO PROGRAMA FALLA CARDICA VALROACION POR COMPONENTES. SS
PARACLINCIOS DE SEGUIMIENTO RMN DE CORAZON.

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
8. Se solicita Electrocardiograma de ritmo o de superficie SOD, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER

CRONOGRAMA
DATOS DEL PACIENTE

NIEGA DOLOR
9. Se solicita RESONANCIA MAGNETICA DE CORAZON CON MAPEO DE LA VELOCIDAD DE FLUJO, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI
REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD, ACTUALEMNE EN FASE DE CONSOLIDACION, MULTIPLES COMPLICACIONES INFECCIOSAS
DURANTE CICLOS DE QUIMIOTPERIA SEGUN LO DESCRITO POR HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DESCOMPENSACION
AGUDA DE FALLA CARDIACA. PEPETIDOS EN METAS. SE OPTIMIZA MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO PROGRAMA FALLA CARDICA
VALROACION POR COMPONENTES. SS PARACLINCIOS DE SEGUIMIENTO RMN DE CORAZON.

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
10. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA FEVI REDUCIDA AL PARECER

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR
11. Se solicita PRO PEPTIDO ATRIAL NATRIURETICO [PRO-BNP] (PEPTIDO CEREBRAL NATRIURETICO), No. 1, PACIENTE CON FALLA CARDIACA
FEVI REDUCIDA AL PARECER CARDIOTOXICIDAD, ACTUALEMNE EN FASE DE CONSOLIDACION, MULTIPLES COMPLICACIONES INFECCIOSAS
DURANTE CICLOS DE QUIMIOTPERIA SEGUN LO DESCRITO POR HEMATOLOGIA. EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DESCOMPENSACION
DATOS DEL PACIENTE
AGUDA DE FALLA CARDIACA. PEPETIDOS EN METAS. SE OPTIMIZA MANEJO FARMCOLOGICO, INGRESO PROGRAMA FALLA CARDICA
VALROACION POR COMPONENTES. SS PARACLINCIOS DE SEGUIMIENTO RMN DE CORAZON.

CRONOGRAMA
NIEGA DOLOR

REMISION
1. Se solicita remisión Programa Falla Cardíaca Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el
tratamiento actual (EPS) 1 MES. Modalidad: AMBULATORIA.

Datos del profesional de la salud: Leonardo Bautista Toloza. Reg. Médico. 13365940. Hematologia.


El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento para recibir su atención en alguna de las siguientes
modalidades de Telesalud: Teleexperticia, Telemedicina interactiva, Teleorientación, Teleeducación de conformidad con lo dispuesto en las resoluciones
2654 de 2019 y 3100 de 2019

Motivo de consulta: Masculino de 23 años con diagnóstico:
contributivo
DATOS DEL PACIENTE
de las estaciones cervicales posterolaterales (va) de hasta 10 mm. ..
Enfermedad Actual: Tac de de abdomen: en las estaciones ilíacas externas adenopatías bilaterales de hasta 11 mm del lado derecho de 10 mm del lado
izquierdo. Hallazgos de pielonefritis multifocal bilateral.
-- estudios prequimioterapia: ecott 28/08/2021: ventrículo izquierdo: con tamaño y geometría normales. Contractilidad global y segmentaría normales. Fevi :
55-60 % strain longitudinal global de: - 18.7 %. Ventrículo derecho de tamaño y función sistólica preservada. 3. Probabilidad baja de hipertensión pulmonar.
- serologías: antigeno hepatitis b 0.48, anticore hepatitis b totales 2.120,hepatitis c anticuerpos 0.04 28/08/21 pcr covid negativo.
- función renal: ckd epi 73 ml/min, cockcroft gault 72 ml/min
- ecog: 0 (completamente funcional.
-- tratamiento: r graall 2005 con intención curativa (rituximab así: días 1 y 7 de inducción, 1 y 7 de reinducción si aplica, 1 y 29 de bloques 1,2,3, 1 y 7 de
intensificación tardía, día 1 de los meses 1, 3, 5, 7, 9 y 11 de mantenimiento).
- prefase: 31/8/2021
- inducción: 7/9/2021. Complicación:colitis neutropénica probable. Neutropenia febril. Piperacilina tazobactam fi 16/9/2021. Vancomicina oral 17/9/2021.
Meropenem 24/09/2021. Hemocultivos 23/09/2021 aislamiento de k pneumoniae blee. Hemocultivos 29/09/2021 crecimiento de k pneumoniae.Caspofungina
29/09/2021. Últimas dosis de asparaginas suspendidas por pancreatitis.
-- re valoración post inducción: respuesta hematológica completa con enfermedad mínima residual negativa.
-- 1 bloque de consolidación r-graall 2005 (26/10/2021). Sin complicaciones.
-- 3 bloque de consolidación r-graall 2005 (04/12/2021). Cmf en lcr negativo para infiltración.
-- 4 (a) bloque 17/12/2021 complicación: neutropenia febril foco colitis neutropénica. Aislamientos: clostridium difficile. Salmonella spp. E coli productora de
toxina shiga. Tto: pip tazo + vanco oral (fi 26/12/2021).
-- 4 (b) bloque (medicamentos del bloque 4 nuevamente) 07/01/2022.
-- quinto bloque r-graall 2005 : 25/01/2022. Enfermedad diarreica aguda - infección por clostridium difficile.
-- sexto bloque de consolidación r-graall 2005 (13/2/2022). Cmf en lcr: negativa para infiltración. Complicación: neutropenia febril. Foco: colitis neutropenia
con antecedente de colitis por clostridium difficile. Manejo: cefepime: fi 22/02/2022; vancomicina oral fi: 24/02/2022
-- intensificación tardía. Fi 2/3/2022 colitis neutropénica - 17 de marzo de 2022 - meropenem, metronidazol oral desde 22 de marzo de 2022 por clostridium.
-- séptimo bloque de consolidación r graall 2005. Retrasado por infección por sars cov 02. Fi: 03/05/2022. Neutropenia febril. Colitis neutropénica. Choque
séptico. Requerimiento de laparotomía exploratoria. Cefepime + vancomicina fi 16/05/2022 meropenem + tigeciclina + caspofungina
28/5/2022: bmo. Cmf: en remisión inmunofenotípica (1millón de eventos). Histología: blastos 1% < 1% de cd34+. Concepto: bmo normocelular con hiperplasia
granulocítica y adecuada maduraciuón y morfología de la serie eritroide y megacariocítica. Lla b en remisión morfológica.
ciclo 1: 10/10/2022
Ciclo 3: 04 de marzo de 2023 al ciclo 4: 04 de abril de 2023 Ciclo 5 mayo 2023 ciclo 6 junio 2023.
2. Cardiopatía en estudio
Subjetivo: Asintomático.
Objetivo: Estable, afebril, consciente. Peso 52 kg, Talla 1,69m, dolor 1/10, Mucosas húmedas, cuello sin adenomegalias, no adenomegalias en otras
regiones corporales, en ninguna cadena, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados, abdomen blando, no
doloroso, no masas, peristaltismo positivo, extremidades móviles, sin edema, pulsos presentes, neurológico normal.
PARACLINICOS:
DATOS DEL PACIENTE
03/05/2023 CREATININA DE 1.05 MG DL LDH DE 180 AST Y ALT NORMALES. BT DE 0.44 MG DL

HEMOGRAMA CON LEUCOS DE 6210 NEUTROS DE 4080 LINFOS DE 1400 HB DE 15.1 PLT DE 274000.

Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain
global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
03 de abril de 2023: creatinina 1,1, dhl 142, bun 17, alt 19, ast 16, bilirrubinas normales, hb 15,6, leucos 3460, neutros 1650, linfos 1430, monos 230, eos
130, basos 10, plaquetas 206000.
CONCEPTO:
leucémica descartada, por lo cual reiniciamos manejo, completando a la fecha el ciclo 5, ya sin datos de toxicidad limitante.
Dejamos ciclo 6 de pomp para inicio el 04 de junio de 2023 así:

Definiremos pegfilgrastim según conteo de neutrófilos.
Cita en un mes.
Diagnóstico Principal: Leucemia linfoblastica aguda (LLA) (C910), Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general.
1. Mercaptopurina 50mg Tableta con o sin Recubrimiento(caja x 25 tabletas): Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 25 día(s). Cantidad total: 50,
Número de entregas: 1
2. Vincristina 1mg/mL Sol Iny: Inyectar (vía Intravenosa) 2 mg cada 24 hora(s) por 1 día(s). Cantidad total: 2, Número de entregas: 1
3. Prednisona 50mg Tableta con o sin Recubrimiento (Blister X 10): Tomar (vía Oral) 4 tableta cada 24 hora(s) por 5 día(s). Cantidad total: 20, Número de
entregas: 1
1. Acetaminofen 500 mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 6 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total: 120, Número de entregas:
1, Vigencia del tratamiento: 08/05/2023- 07/06/2023,
2. Metotrexato 2.5 mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 6 tableta cada 7 día(s) por 90 día(s). Cantidad total: 78, Número de entregas: 3,
Vigencia del tratamiento: 08/05/2023- 06/08/2023,
3. Acido Folico 5 mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 5 tableta cada 7 día(s) por 90 día(s). Cantidad total: 65, Número de entregas: 3,

1. Se solicita MONOTERAPIA ANTINEOPLASICA DE BAJA TOXICIDAD, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con
hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por
fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
CONCEPTO:
DATOS DEL PACIENTE

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1, Febrero de 2023
eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal
de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
CONCEPTO:

3. Se solicita BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion
sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad
baja de hipertension pulmonar.
CONCEPTO:

4. Se solicita DESHIDROGENASA LACTICA, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion
DATOS DEL PACIENTE

CONCEPTO:

5. Se solicita NITROGENO UREICO, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica
moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de
hipertension pulmonar.
CONCEPTO:

6. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con
tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica
no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
CONCEPTO:

DATOS DEL PACIENTE

7. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa.
Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas.
Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
CONCEPTO:

8. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo
con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función
diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
CONCEPTO:


INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Hematologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento
actual (EPS) 30 DIAS.. Observaciones: CLINICA COLOMBIA -. ESTRICTAMENTE.. Modalidad: AMBULATORIA.

Datos del profesional de la salud: Kimberly Stefan Ascencio Bosa. Reg. Médico. 0. Enfermeria.
DATOS DEL PACIENTE
Demanda Inducida.
No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-10016729-1-1
Fecha de Nacimiento: Edad del paciente: 24 años. Grupo poblacional: Afrocolombiano. Estado Civil: Soltero (a). Ocupación:
Dirección: Teléfono: Ciudad: Vinculación:
03/05/2023 11:22:32 - DEMANDA INDUCIDA AL PROGRAMA ONCOLOGIA
Fuente de remisión: Voz a voz
DATOS PARA EL PROGRAMA

Diagnóstico: Z511 - Sesion de quimioterapia por tumor
GESTIÓN REALIZADA
Contacto efectivo: ANTHONY ALEJANDRO CE.
Descripción de la gestión: Nos identificamos: Unidad Oncológica CECIMIN , realizo comunicación efectiva, se confirma asistencia para sesión de
QUIMIOTERAPIA el dia 04/05 /2023 Entiende, acepta y no manifiesta sintomas que contraindiquen la administración, paciente que se realiza preguntas
sobre estado de salud en las dos ultimas semanas referentes a COVID -19 , paciente manifiesta estar en buenas condiciones, paciente que manifiesta
conocer su tratamiento en unidad medica.

Datos del profesional de la salud: Nelson Roa Simbaqueva. Reg. Médico. 79304184. Cardiologia.


Motivo de consulta: CARDIOLOGIA.
Enfermedad Actual: ACOMPAÑANTE YINESKA VILLANUEVA ( MADRE)
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE :
1. LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B DE RIESGO ESTÁNDAR CON EXPRESIÓN DE CD20.
-
PACIENTE CON LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B EN TTO DE QUIMIOTERAPIA CON VINCRISTINA ,METOTREXATE Y
MERCAPTOPURINA . REMITIDO DEBIDO A DETERIORO DE LA FUNCION SISTOLICA DEL VI PREVIO FEVI 55-60% Y STRAIN (SLG) D E-18,7% Y EN
ULTIMO ECO FEVI 35-40% CON SLG -14,3 EN HOLTER RITMOSINSUAL CON TAQUICARDIA SINUSAL EN HORAS DE LA MAÑANA
VARIABILIDAD DE LA FC ELEVADA .
REFIERE DOLOR TORACICO ATIPICO ( EN ULTIMA HOSPITALIZACION PRESENTO NEUMONIA) Y DISNEA LEVE
DATOS DEL PACIENTE
PARACLINICOS
HOLTER MARZO 3 2023 DR. MIGUEL BRECCI

RITMO DE BASE SINUSAL.ALTERNA OCASIONALMENTE CON ARRITMIA SINUSAL FC PROMEDIO 85 LPM. TAQUICARDIA SINUSAL EN HORAS DE
LA MAÑANA
VARIABILIDAD DE LA FC ELEVADA . ECTOPIAS VENTRICULARES
AISLADASY UNA DUPLETAS # 6
ECOCARDIOGRAMA FEBRERO DE 2023 :

VENTRICULO IZQUIERDO CON TAMAÑO NORMAL CON HIPOQUINESIA DIFUSA. FUNCION SISTOLICA MODERADAMENTE DISMINUIDA. FEVI:
35-40%. STRAIN GLOBAL LONGITUDINAL DE -14.3%. FUNCIÓN DIASTÓLICA NO VALORABLE POR FUSION DE ONDAS. PROBABILIDAD BAJA DE
HIPERTENSION PULMONAR.
LABORATORIOS
03 DE ABRIL DE 2023: CREATININA 1,1, DHL 142, BUN 17, ALT 19, AST 16, BILIRRUBINAS NORMALES, HB 15,6, LEUCOS 3460, NEUTROS 1650,
LINFOS 1430, MONOS 230, EOS 130, BASOS 10, PLAQUETAS 206000.
20/02/2023 CREATININA DE 1 MG DL LDH DE 187 U L ALT Y AST NORMALES. BT 0.49 MG DL HEMOGRAMA CON LEUCOS DE 3640 NEUTROS DE
1400 LINFOS DE 1670 HB DE 16.8 PLT DE 187000
ECOCARDIOGRAMA 28/08/2021:
VENTRÍCULO IZQUIERDO: CON TAMAÑO Y GEOMETRÍA NORMALES. CONTRACTILIDAD GLOBAL Y SEGMENTARÍA NORMALES. FEVI : 55-60 %
STRAIN LONGITUDINAL GLOBAL DE: - 18.7 %. VENTRÍCULO DERECHO DE TAMAÑO Y FUNCIÓN SISTÓLICA PRESERVADA. 3. PROBABILIDAD
BAJA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
MEDICAMENTOS
VINCRISTINA 1 MG IV DÍA 1
METOTREXATE 7,5 MG EL SÁBADO Y 7,5 MG EL DOMINGO.
MERCAPTOPURINA 50 MG VÍA ORAL AL DÍA
ÁCIDO FOLICO 1 MG LUNES A VIERNES
PREDNISONA 200 MG VO DÍAS 1 AL 5
BISOPROLOL 2,5X 1
EMPAGLIFOZINA 10X 1
-
EXAMEN FÍSICO.
SIGNOS VITALES, HALLAZGOS
Estado general: aceptable estado general
EXAMEN FÍSICO HALLAZGOS

Cabeza y Cuello: No se auscultan soplos carotídeos. No ingurgitación yugular.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, sin agregados..
Abdomen. Ruidos intestinales presentes..
Extremidades Superiores: Sin edema, pulsos periféricos simétricos..
Extremidades Inferiores: Sin edema, pulsos periféricos simétricos..
Examen Neurológico: Sin d¿ficit aparente..
ANALISIS Y PLAN DE ATENCION

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE :
DATOS DEL PACIENTE

-
PACIENTE CON LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B EN TTO DE QUIMIOTERAPIA CON VINCRISTINA ,METOTREXATE Y
MERCAPTOPURINA . REMITIDO DEBIDO A DETERIORO DE LA FUNCION SISTOLICA DEL VI PREVIO FEVI 55-60% Y STRAIN (SLG) D E-18,7% Y EN
ULTIMO ECO FEVI 35-40% CON SLG -14,3 EN HOLTER RITMOSINSUAL CON TAQUICARDIA SINUSAL EN HORAS DE LA MAÑANA
VARIABILIDAD DE LA FC ELEVADA .
REFIERE DOLOR TORACICO ATIPICO ( EN ULTIMA HOSPITALIZACION PRESENTO NEUMONIA) Y DISNEA LEVE
CONCEPTO PACIENTE CO NDETeRIORO DE LA FUNCION SISTOLICA DEL VI MODERADA X QUIMIO CON TAQUICARDIA SINSUAL SE CONSIDERA
INICIO DE MEDICACION PARA MANEJO DE FALLA CARDIACA NO SE PUEDE INICIAR ARNI POR LAS CIFRAS TENSIONALES TENDENCIA A
HIPOTENSION.
SS VALORACION DEL PROGRAAMDE FALLA CARDIACA CON SODIO POTASIO CREATININA NT PROBNP.
Diagnóstico Principal: Cardiomiopatia debida a drogas y a otros agentes externos (I427), Tiempo Evolución: 2 Mese(s), Confirmado repetido, Causa
Externa:Enfermedad general.
Diagnóstico Asociado 1: Insuficiencia cardiaca, no especificada (I509), Tiempo Evolución: 2 Mese(s), Confirmado repetido.
1. Empagliflozina 10mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10): Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 180 día(s). Cantidad total: 180, Número de
entregas: 6, Vigencia del tratamiento: 05/04/2023- 02/10/2023,
2. Bisoprolol fumarato 2.5mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 180 día(s). Cantidad total: 180, Número de
entregas: 6, Vigencia del tratamiento: 05/04/2023- 02/10/2023,

1. Se solicita POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, LABORATORIOS Modalidad: AMBULATORIA.

2. Se solicita SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, LABORATORIOS Modalidad: AMBULATORIA.
3. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, LABORATORIOS Modalidad: AMBULATORIA.
4. Se solicita HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA, No. 1, LABORATORIOS Modalidad: AMBULATORIA.
5. Se solicita PRO PEPTIDO ATRIAL NATRIURETICO [PRO-BNP] (PEPTIDO CEREBRAL NATRIURETICO), No. 1, LABORATORIOS Modalidad:
AMBULATORIA.

REMISION
1. Se solicita remisión Falla Cardiaca- Cardiología Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el
tratamiento actual (EPS) PACIENTE CON CARDIOMIOPATIA POR QUIMIO CON FEVI 35-40 Y SLG -14,35. Modalidad: AMBULATORIA.

Contrarreferencia.
DATOS DEL PACIENTE

Motivo de consulta: Control hematología
Masculino de 23 años con diagnóstico:
contributivo
de las estaciones cervicales posterolaterales (va) de hasta 10 mm. .
Enfermedad Actual: Tac de de abdomen: en las estaciones ilíacas externas adenopatías bilaterales de hasta 11 mm del lado derecho de 10 mm del lado
izquierdo. Hallazgos de pielonefritis multifocal bilateral.
- prefase: 31/8/2021
ciclo 1: 10/10/2022
DATOS DEL PACIENTE

Ciclo 3: 04 de marzo de 2023 al ciclo 4: 04 de abril de 2023
2. Cardiopatía en estudio
Objetivo: Estable, afebril, consciente. Peso 52 kg, Talla 1,69m, dolor 1/10, Mucosas húmedas, cuello sin adenomegalias, no adenomegalias en otras
regiones corporales, en ninguna cadena, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados, abdomen blando, no
doloroso, no masas, peristaltismo positivo, extremidades móviles, sin edema, pulsos presentes, neurológico normal.
Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl hemograma con leucos de 3640 neutros de 1400 linfos de
1670 hb de 16.8 plt de 187000
.

Peso: 55 Kg
Talla: 1.68 m
Índice de Masa Corporal: 19.49 (kg/m2) -Normal
Escala Dolor: 1

Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain
global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
Dejamos ciclo 5 de pomp para inicio el 04 de mayo de 2023 así:
Pendiente valoración por cardiologia.
Remito a dermatología.
Cita en un mes.
2. Prednisona 50mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10): Tomar (vía Oral) 20 tableta cada 30 día(s) por 90 día(s). Cantidad total: 60, Número de
entregas: 3, Vigencia del tratamiento: 04/04/2023- 03/07/2023, Recomendaciones: 4 tabletas días 1 al 5 de cada mes.
DATOS DEL PACIENTE


(vía Intravenosa) - Vehículo: SSN 0.9% - Volumen final de la solución: 100 - Frecuencia diaria: , durante horas. - Administrar durante los días: 1 - Cantidad
días: 1 - Cantidad total: 1 mg - Observaciones/Recomendaciones:

1. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con
tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica
no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
2. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo
con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función
diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
3. Se solicita DESHIDROGENASA LACTICA, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion
DATOS DEL PACIENTE
4. Se solicita POLITERAPIA ANTINEOPLASICA DE ALTA TOXICIDAD, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con
hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por
fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
Cita en un mes., vincristina ciclo5 para el 4 de mayo de 2023 Modalidad: AMBULATORIA.
5. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa.
Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas.
Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
DATOS DEL PACIENTE

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1, Febrero de 2023
eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion sistolica moderadamente disminuida. Fevi: 35-40%. Strain global longitudinal
de -14.3%. Función diastólica no valorable por fusion de ondas. Probabilidad baja de hipertension pulmonar.
7. Se solicita BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA, No. 1, Febrero de 2023 eco tt: ventriculo izquierdo con tamaño normal con hipoquinesia difusa. Funcion

INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Dermatologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento
actual (EPS) verruga plantar. Modalidad: AMBULATORIA.
REMISION
1. Se solicita remisión Hematologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento actual
(EPS) 30 dias. Observaciones: clinica colombia - de forma estricta.. Modalidad: AMBULATORIA.
DATOS DEL PACIENTE

Datos del profesional de la salud: Diana Alejandra Castillo Castillo. Reg. Médico. 1030639511. Medicina General Soporte
Oncológico.


Motivo de consulta: Asistencia a unidad de quimioterapia para aplicación de ciclo programado de quimioterapia.
Enfermedad Actual: Paciente con diagnóstico de LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B DE RIESGO ESTÁNDAR CON EXPRESIÓN DE
CD20, con indicación de manejo quimioterapéutico con esquema VINCRISTINA , asistiendo a aplicación de ciclo 5 día 1..

Previa realización de lavado de manos, colocación de elementos de protección personal, siguiendo los protocolos establecidos para la atención de pacientes
con el fin de minimizar el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud, incluyendo infección por SARS-CoV-2, se realiza revista médica en sala de
quimioterapia, encontrando al paciente en mención en aceptables condiciones generales, hidratado, afebril, con signos vitales dentro de rango de
normalidad, actualmente clínica y hemodinámicamente estable, sin signos de bajo gasto, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, sin signos de
dificultad respiratoria, al interrogatorio niega sintomatología, se interroga sobre síntomas respiratorios recientes, lo cual niega, así mismo se indaga sobre
contacto con sintomáticos respiratorios negando contacto, por lo que se decide dar continuidad a ciclo de quimioterapia, se indican signos de alarma a
tener en cuenta durante y después de la aplicación, paciente atiende y refiere entender.
PLAN DE MANEJO:
1.Continuidad a ciclo de quimioterapia
2.recomendaciones generales
3.signos de alarma para re consultar al servicio de urgencias
4.se realiza educación sobre la periodicidad de aplicación del ciclo e importancia de toma de laboratorios previos a aplicaciones de inicio de ciclo indicando
toma de 3-4 días antes de la siguiente aplicación
5.se realiza educación sobre la importancia de las medidas por pandemia actual.
1. Lidocaina clorhidrato 700mg (5%) Parche transdermico: Aplicar (vía transdérmica) 1 parche cada 24 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total: 30, Número de
entregas: 1
2. Etoricoxib 60mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 10 día(s). Cantidad total: 20, Número de entregas: 1

DATOS DEL PACIENTE
Datos del profesional de la salud: Luz Esperanza Cuentas Gomez. Reg. Médico. 32855591. Enfermeria.


Datos del profesional de la salud: Leonardo Bautista Toloza. Reg. Médico. 13365940. Hematologia.


El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento para recibir su atención en alguna de las siguientes
modalidades de Telesalud: Teleexperticia, Telemedicina interactiva, Teleorientación, Teleeducación de conformidad con lo dispuesto en las resoluciones
2654 de 2019 y 3100 de 2019

Motivo de consulta: CONTROL - HEMATOLOGIA..
Enfermedad Actual: Masculino de 23 años con diagnóstico:
contributivo
de las estaciones cervicales posterolaterales (va) de hasta 10 mm. Tac de de abdomen: en las estaciones ilíacas externas adenopatías bilaterales de hasta
11 mm del lado derecho de 10 mm del lado izquierdo. Hallazgos de pielonefritis multifocal bilateral.
DATOS DEL PACIENTE
- prefase: 31/8/2021
ciclo 1: 10/10/2022
Ciclo 3: Pausado
Ciclo 4: Marzo de 2023
Ciclo 5: Se formula-.
Tratamiento: ninguno
Objetivo: Luce en BEG..

Estado general: Buen estado general
Peso: 48 Kg
Talla: 1.68 m
EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

Cabeza: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados, ojo derecho e izquierdo sin alteraciones,
otoscopia derecha e izquierda sin alteraciones.
Cuello: Sin masas ni adenopatías.
DATOS DEL PACIENTE
Mama: No evaluada.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Abdomen y pelvis: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
Genitales: No evaluados.
Extremidades Superiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Osteomusculoarticular: Sin alteraciones.
Examen Neurológico: Alerta, orientado, sin déficit aparente..
Piel y Faneras: Normal.

Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl
hemograma con leucos de 3640 neutros de 1400 linfos de 1670 hb de 16.8 plt de 187000
Febrero de 2023 ECO TT: VENTRICULO IZQUIERDO CON TAMAÑO NORMAL CON HIPOQUINESIA DIFUSA. FUNCION SISTOLICA
MODERADAMENTE DISMINUIDA. FEVI: 35-40%. STRAIN GLOBAL LONGITUDINAL DE -14.3%. FUNCIÓN DIASTÓLICA NO VALORABLE POR FUSION
DE ONDAS. PROBABILIDAD BAJA DE HIPERTENSION PULMONAR.
mantenimento con pomp, pero de este solo pudo recibir 2 ciclos, pues el segundo se complicó con neumonpia severa. Ha tenido toxicidad hematológica que
va en recuperación, con recaída leucémica descartada.
Dejamos ciclo 5 de pomp para inicio inmediato ajustado así:

pegfilgrastim 6 g sc día 1
Remito a valoracion por cardiologia.
Cita en un mes.
1. Vincristina 1mg/mL Sol Iny: Inyectar (vía Intravenosa) 1 mg cada 24 hora(s) por 1 día(s). Cantidad total: 1, Número de entregas: 1
2. Acido Folico 1 mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 1 día(s) por 30 día(s). Cantidad total: 30, Número de entregas: 1
Recomendaciones: TOMAR UNA TABLETA DE LUNES A VIERNES. .
1. Mercaptopurina 50mg Tableta con o sin Recubrimiento(caja x 25 tabletas): Tomar (vía Oral) 25 tableta cada 30 día(s) por 150 día(s). Cantidad total: 125,
Número de entregas: 6, Vigencia del tratamiento: 07/03/2023- 03/09/2023,
DATOS DEL PACIENTE

1. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49
mg dl


2. Se solicita NITROGENO UREICO, No. 1, Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl


3. Se solicita MONOTERAPIA ANTINEOPLASICA DE BAJA TOXICIDAD, No. 1, Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast
normales. bt 0.49 mg dl
DATOS DEL PACIENTE


4. Se solicita DESHIDROGENASA LACTICA, No. 1, Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl


5. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de
187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl

DATOS DEL PACIENTE

6. Se solicita BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA, No. 1, Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl


7. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA], No. 1, Paraclinicos: 20/02/2023 creatinina de 1 mg dl
ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl


DATOS DEL PACIENTE
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1, Paraclinicos:
20/02/2023 creatinina de 1 mg dl ldh de 187 u l alt y ast normales. bt 0.49 mg dl


INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Cardiologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento
actual (EPS) VALORACION - PRIORITARIA. . Modalidad: AMBULATORIA.
2. Se solicita interconsulta a Hematologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el tratamiento
actual (EPS) 30 dias. Observaciones: clinica colombia - de forma estricta.. Modalidad: AMBULATORIA.

Datos del profesional de la salud: Kimberly Stefan Ascencio Bosa. Reg. Médico. 0. Enfermeria.
Demanda Inducida.
No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-10016729-1-1
DATOS DEL PACIENTE

GESTIÓN REALIZADA
Contacto efectivo: anthony.
Descripción de la gestión: Nos identificamos: Unidad Oncológica CECIMIN , realizo comunicación efectiva, se confirma asistencia para sesión de
QUIMIOTERAPIA el dia 04/03/2023 Entiende, acepta y no manifiesta sintomas que contraindiquen la administración, paciente que se realiza preguntas
sobre estado de salud en las dos ultimas semanas referentes a COVID -19 , paciente manifiesta estar en buenas condiciones, paciente que manifiesta
conocer su tratamiento en unidad medica. AUX E.L

Datos del profesional de la salud: Paula Andrea Lobaton Sanabria. Reg. Médico. 1026583878. Psicologia.

Responsable: ANTHONY ALEJANDRO CEPEDA VILLANUEVA - Paciente Telefono: 3044612080.
Paciente que no asistió a consulta.
PACIENTE QUE NO ASISTE A CITA CONTROL, PENDIENTE REPROGRAR

17/02/2023 16:30:10. Colsanitas S.A. - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Claudia Patricia Roldan Huertas. Reg. Médico. 0. Enfermeria.
Demanda Inducida.
No. de afiliación COLSANITAS S.A.:
DATOS DEL PACIENTE

GESTIÓN REALIZADA
Contacto efectivo: ANTHONY CEPEDA.
Descripción de la gestión: Nos identificamos: Unidad Oncológica Clínica Universitaria Colombia, se realiza comunicación efectiva, manifiesta que no ha
realizado laboratorios, se cancela sesión programada para quimioterapia el día 17/02/2023, se informa que debe tomarlos y según resultados reprogramar.
Informo a personal encargado del agendamiento.

Contrarreferencia.

Motivo de consulta: Hematología control
Masculino de 23 años con diagnóstico:
contributivo
de las estaciones cervicales posterolaterales (va) de hasta 10 mm. Tac de .
.
Enfermedad Actual: de abdomen: en las estaciones ilíacas externas adenopatías bilaterales de hasta 11 mm del lado derecho de 10 mm del lado izquierdo.
Hallazgos de pielonefritis multifocal bilateral.
- prefase: 31/8/2021
DATOS DEL PACIENTE
ciclo 1: 10/10/2022
Tratamiento: ninguno
Objetivo: paciente alerta, afebril, sin dificultad respiratoria, aceptable condición general, con fc: 72, fr: 18, ta: 115/70, t°: 36.8°c dolor 0/10, peso 48 kg,
mucosas húmedas, normocrómicas, no lesiones en cavidad oral, no masas en cuello, no adenomegalias, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni agregados,
ruidos respiratorios simétricos, sin agregados, abdomen blando, no doloroso, no masas ni megalias, ruidos intestinales presentes, no edema en
extremidades, perfusión distal conservada, neurológico normal
Paraclínicos: 2/9/2022: cr 1.2 bt 0.4 ch wbc 4760 n 2770 l 1380 hb 15.8 plaq 199000
07/10/2022 hto 41.5%, hb 14.5, gb 3200 (n1600, l1230), plaq 157000, hepatograma normal, creat 1.11, ldh 220, fal 105, alb 4.9.
04/01/2023: cr 0.95, bun 14.6 tgo 19, tgp 34, bt 0.47, bi 0.31, hemograma hb 14.8 hto 44.9% rgb 3840 (n 1870,l1440)plq 215.
.

Peso: 48 Kg
Talla: 1.68 m

26 de enero de 2023: creatinina 1, dhl 206, fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg 2,1, bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos
1500, monos 360, eos 370, basos 20, plaquetas 187000.
04 de febrero de 2023: hb 15,3, leucos 2880, neutros 820, linfos 1340, monos 290, eos 420, basos 10, plaquetas 202000.
Paraclínicos: Adulto joven con lla b cd20+ de riesgo estandar. Recibió r-graall 2005 y alcanzó 7 bloques de consolidación y la intensificación tardía. Logró
remisión morfológica e inmunofenotípica pero con múltiples complicaciones infecciosas severas que limitaron la posibilidad de continuidad del tratamiento,
por lo que se suspendieron ciclo 8 y 9 de consolidación. Posteriormente recibió consolidación con rtx tipo imrt 1800 cgy dosis total con adecuada tolerancia,
iniciando mantenimento con pomp, peor de este solo pudo recibir 2 ciclos, pues el segundo se complicó con neumonpia severa. Ha tenido toxicidad
hematológica que va en recuperación, con recaída leucémica descartada.
Actualmente presenta mejoría notoria, con recuperación de la funcionalidad, ganancia de peso, dolor controlado.
DATOS DEL PACIENTE
Se le explican riesgos y beneficios de manetener pomp vs seguir sin manejo para leucemia y el y su mamá decicen reiniciar pomp, a dosis ajustadas, la
cuales iremos aumentando según tolerancia.
Cita en un mes.
3. Prednisona 50mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10): Tomar (vía Oral) 20 tableta cada 30 día(s) por 90 día(s). Cantidad total: 60, Número de
entregas: 3, Vigencia del tratamiento: 07/02/2023- 08/05/2023, Recomendaciones: 4 tabletas días 1 al 5.
4. Mercaptopurina 50mg Tableta con o sin Recubrimiento(caja x 25 tabletas): Tomar (vía Oral) 25 tableta cada 30 día(s) por 150 día(s). Cantidad total: 125,
Número de entregas: 5, Vigencia del tratamiento: 07/02/2023- 07/07/2023,

(vía Intravenosa) - Vehículo: SSN 0.9% - Volumen final de la solución: 100 - Frecuencia diaria: Bolo, durante 3 min. - Administrar durante los días: 1 -
Cantidad días: 1 - Cantidad total: 1 mg - Observaciones/Recomendaciones:
2. Pegfilgrastim 6mg/0.6mL Sol Iny Jer Prell: Inyectar (vía subcutanea) 6 mg cada 1 día(s) por 1 día(s). Cantidad total: 6, Número de entregas: 1

1. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA], No. 1, 26 de enero de 2023: creatinina 1, dhl 206, fosfatasa
alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg 2,1, bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360, eos 370, basos 20, plaquetas
187000.
DATOS DEL PACIENTE

Cita en un mes..
2. Se solicita POLITERAPIA ANTINEOPLASICA DE BAJA TOXICIDAD, No. 1, 26 de enero de 2023: creatinina 1, dhl 206, fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast
15, b2mg 2,1, bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360, eos 370, basos 20, plaquetas 187000.
Cita en un mes., vincristina - pegfilgrastim ciclo 3 para inicio inmediato .
3. Se solicita DESHIDROGENASA LACTICA, No. 1, 26 de enero de 2023: creatinina 1, dhl 206, fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg 2,1, bilirrubinas
normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360, eos 370, basos 20, plaquetas 187000.
Cita en un mes..
4. Se solicita BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA, No. 1, 26 de enero de 2023: creatinina 1, dhl 206, fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg 2,1,
bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360, eos 370, basos 20, plaquetas 187000.
DATOS DEL PACIENTE

Cita en un mes..
5. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1, 26 de enero de 2023: creatinina 1, dhl 206, fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg
2,1, bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360, eos 370, basos 20, plaquetas 187000.
Cita en un mes..
6. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA], No. 1, 26 de enero de 2023: creatinina 1, dhl 206,
fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg 2,1, bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360, eos 370, basos 20,
plaquetas 187000.
Cita en un mes..
7. Se solicita RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL), No. 1, 26 de enero de 2023: creatinina
1, dhl 206, fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg 2,1, bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360, eos 370, basos
20, plaquetas 187000.
DATOS DEL PACIENTE

Cita en un mes..
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1, 26 de enero de
2023: creatinina 1, dhl 206, fosfatasa alcalina 99, alt 14, ast 15, b2mg 2,1, bilirrubinas normales, hb 14,5, leucos 3460, neutros 1200, linfos 1500, monos 360,
eos 370, basos 20, plaquetas 187000.
Cita en un mes..

REMISION
1. Se solicita remisión Hematologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: en un mes .

Historia Clínica de Control.

DATOS DEL PACIENTE

Motivo de consulta: cita otorrinolaringología y dermaotología .
Enfermedad Actual: cita otorrinolaringología y dermaotología .

cita otorrinolaringología y dermaotología

INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Dermatologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: lesión plantar.
2. Se solicita interconsulta a Otorrinolaringologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: hipoacusia.

Datos del profesional de la salud: Juan Daniel Molina Rodriguez. Reg. Médico. 1020753406. Psiquiatria.


El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no presencial de conformidad con las normas de
emergencia sanitaria (Res. 385,464,538 de 2020)

Motivo de consulta: CONSULTA EXTERNA PSIQUIATRIA
DATOS PERSONALES
EDAD: 23 AÑOS
REISDNETE: BOGOTA
VIVE CON LA PAREJA Y MADRE
NO HIJOS
ESCOLARIDAD: BACHILLER
OCUPACION: CESANTE
RELIGIÓN: CATÓLICO
SIN ACOMPAÑANTE
DIAGNOSTICO ONCOLOGICO
LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B.
Enfermedad Actual: PACIENTE CONOCIDO EN HOSPITALIZACION, CON ANTECEDENTE DE RASGOS LIMITES DE LA PERSONALDIAD, TRASTORNO
DE ANSIEDAD E INSOMNIO. CON MEJOR MODULACION DE ANSIEDAD. SIN MANEJO FARMACOLÓGICO ACTUALMENTE. USO OCASIONAL DE
DATOS DEL PACIENTE
QUETIAPINA.
COMENTA EN LOS ULTIMOS 3 DÍAS HA PRESENTADO ANSIEDAD POR DISCUSION CON SU PAREJA.
NIEGA RECURRENCIA DE IDEACION SUICIDA, ANTECEDENTE DE IDEACION SUICIDA Y HOSPITALIZACION POR PISQUIATRIA HACE
APROXIMADAMENTE 4 AÑOS.
.

EXAMEN MENTAL
ALERTA, ORIETNADO, COLABORADOR, EUPROSEXICO, SIN ALTERACION EN EL CURSO O CONTENIDO DEL PENSAMIENTO, SIN ACTITUD
ALUCINATORIA, AFECTO ANSIOSO MODULADO, EULALICO, NORMOCIENTICO, INTROSPECCION PARCIAL, JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO.
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 23 AÑOS, CON DIANGÓSTICO PREVIO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD, RASGOS DE PERSONALIDAD LIMITE, EN
MANEJO PREVIO CON ESCITALOPRAM, SIN MANEJO FARMACOLÓGICO ACTUALMENTE, OCASIONAL TOMA QUETIAPINA POR INSOMNIO. SE
CONSIDERA CONITNUA SIN MANEJO CON ISRS, SE REINICIA QUETIAPINA. CITA CONTROL EN 2 MESES. SE EXPIDE CERTIFICADO DE
CONDUCCIÓN.
PLAN
QUETIAPINA 25MG/NOCHE SI INSOMNIO
CITA CONTROL EN 1 MES
Diagnóstico Principal: Trastorno mixto de ansiedad y depresion (F412), Estado de la enfermedad: Controlado, Confirmado nuevo, Causa Externa:Enfermedad
general.
1. Quetiapina 25 mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10): Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total: 30, Número de
entregas: 1 Recomendaciones: TOMAR UNA TABLETA EN LA NOCHE.
PLAN DE MANEJO - CERTIFICADO MÉDICO

Se expide el siguiente certificado médico: Se certifica que el paciente está en capacidad de realizar curso de conducción. Sin containdicación de parte
médica para completar sus estudios para conducción. .

05/01/2023 18:09:13. Particular - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.

Admisión No. 82022747. No. de afiliación PARTICULAR:
DATOS DEL PACIENTE

Motivo de consulta: MASCULINO DE 23 AÑOS CON DX:
- BIOPSIA GANGLIONAR:09/08/2021: CÉLULAS TUMORALES POSITIVAS PARA CD20, CD79A, TDT, CD10, BCL-2, BCL-6, DÉBIL PARA CD34,
NEGATIVAS PARA CD30. EL ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR MEDIDO CON KI67 ES CERCANO AL 100%. SE IDENTIFICAN ESCASOS
LINFOCITOS T ACOMPAÑANTES POSITIVOS PARA CD3. EL MARCADOR C-MYC NO ES CONTRIBUTIVO
- MÉDULA ÓSEA: CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSORES B CD20+.
- ESTADIFICACIÓN IVB: 28/08/2021 TAC DE CUELLO: GANGLIOS CON EJES CORTOS DE ENTRE 12 Y 10 MM EN LAS ESTACIONES YUGULARES
INTERNAS IZQUIERDAS, ESTACIONES CERVICALES POSTEROLATERALES (VA) DE HASTA 10 MM, DEL LADO DERECHO EN LAS ESTACIONES
YUGULARES INTERNAS SUPERIORES GANGLIOS CON EJES CORTOS DE HASTA 12 MM Y DE LAS ESTACIONES CERVICALES
POSTEROLATERALES (VA) DE HASTA 10 MM. TAC DE .
Enfermedad Actual: DE ABDOMEN: EN LAS ESTACIONES ILÍACAS EXTERNAS ADENOPATÍAS BILATERALES DE HASTA 11 MM DEL LADO DERECHO
DE 10 MM DEL LADO IZQUIERDO. HALLAZGOS DE PIELONEFRITIS MULTIFOCAL BILATERAL.
- RIESGO: ESTÁNDAR.
- PCR BCR ABL: NEGATIVA.
- COMPROMISO EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: NEGATIVO.
- CARIOTIPO SIN CRECIMIENTO.
- FISH 9;22 MÉDULA ÓSEA NO DISPONIBLE
-- ESTUDIOS PREQUIMIOTERAPIA: ECOTT 28/08/2021: VENTRÍCULO IZQUIERDO: CON TAMAÑO Y GEOMETRÍA NORMALES. CONTRACTILIDAD
GLOBAL Y SEGMENTARÍA NORMALES. FEVI : 55-60 % STRAIN LONGITUDINAL GLOBAL DE: - 18.7 %. VENTRÍCULO DERECHO DE TAMAÑO Y
FUNCIÓN SISTÓLICA PRESERVADA. 3. PROBABILIDAD BAJA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
- SEROLOGÍAS: ANTIGENO HEPATITIS B 0.48, ANTICORE HEPATITIS B TOTALES 2.120,HEPATITIS C ANTICUERPOS 0.04 28/08/21 PCR COVID
NEGATIVO.
- FUNCIÓN RENAL: CKD EPI 73 ML/MIN, COCKCROFT GAULT 72 ML/MIN
- ECOG: 0 (COMPLETAMENTE FUNCIONAL.
-- TRATAMIENTO: R GRAALL 2005 CON INTENCIÓN CURATIVA (RITUXIMAB ASÍ: DÍAS 1 Y 7 DE INDUCCIÓN, 1 Y 7 DE REINDUCCIÓN SI APLICA, 1 Y
29 DE BLOQUES 1,2,3, 1 Y 7 DE INTENSIFICACIÓN TARDÍA, DÍA 1 DE LOS MESES 1, 3, 5, 7, 9 Y 11 DE MANTENIMIENTO).
- PREFASE: 31/8/2021
- INDUCCIÓN: 7/9/2021. COMPLICACIÓN:COLITIS NEUTROPÉNICA PROBABLE. NEUTROPENIA FEBRIL. PIPERACILINA TAZOBACTAM FI 16/9/2021.
VANCOMICINA ORAL 17/9/2021. MEROPENEM 24/09/2021. HEMOCULTIVOS 23/09/2021 AISLAMIENTO DE K PNEUMONIAE BLEE. HEMOCULTIVOS
29/09/2021 CRECIMIENTO DE K PNEUMONIAE.CASPOFUNGINA 29/09/2021. ÚLTIMAS DOSIS DE ASPARAGINAS SUSPENDIDAS POR
PANCREATITIS.
-- RE VALORACIÓN POST INDUCCIÓN: RESPUESTA HEMATOLÓGICA COMPLETA CON ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL NEGATIVA.
-- ESQUEMA DE CONSOLIDACIÓN.
-- 1 BLOQUE DE CONSOLIDACIÓN R-GRAALL 2005 (26/10/2021). SIN COMPLICACIONES.
-- 2 BLOQUE DE CONSOLIDACIÓN R-GRAALL 2005 (17/11/2021). SIN COMPLICACIONES.
-- 3 BLOQUE DE CONSOLIDACIÓN R-GRAALL 2005 (04/12/2021). CMF EN LCR NEGATIVO PARA INFILTRACIÓN.
-- 4 (A) BLOQUE 17/12/2021 COMPLICACIÓN: NEUTROPENIA FEBRIL FOCO COLITIS NEUTROPÉNICA. AISLAMIENTOS: CLOSTRIDIUM DIFFICILE.
SALMONELLA SPP. E COLI PRODUCTORA DE TOXINA SHIGA. TTO: PIP TAZO + VANCO ORAL (FI 26/12/2021).
-- 4 (B) BLOQUE (MEDICAMENTOS DEL BLOQUE 4 NUEVAMENTE) 07/01/2022.
RE-VALORACIÓN MÉDULA ÓSEA DEL 22/01/2022: REMISIÓN MORFOLÓGICA CON EMR NEGATIVA
-- QUINTO BLOQUE R-GRAALL 2005 : 25/01/2022. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA - INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE.
-- SEXTO BLOQUE DE CONSOLIDACIÓN R-GRAALL 2005 (13/2/2022). CMF EN LCR: NEGATIVA PARA INFILTRACIÓN. COMPLICACIÓN:
NEUTROPENIA FEBRIL. FOCO: COLITIS NEUTROPENIA CON ANTECEDENTE DE COLITIS POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE. MANEJO: CEFEPIME: FI
22/02/2022; VANCOMICINA ORAL FI: 24/02/2022
-- INTENSIFICACIÓN TARDÍA. FI 2/3/2022 COLITIS NEUTROPÉNICA - 17 DE MARZO DE 2022 - MEROPENEM, METRONIDAZOL ORAL DESDE 22 DE
MARZO DE 2022 POR CLOSTRIDIUM.
-- SÉPTIMO BLOQUE DE CONSOLIDACIÓN R GRAALL 2005. RETRASADO POR INFECCIÓN POR SARS COV 02. FI: 03/05/2022. NEUTROPENIA
FEBRIL. COLITIS NEUTROPÉNICA. CHOQUE SÉPTICO. REQUERIMIENTO DE LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA. CEFEPIME + VANCOMICINA FI
16/05/2022 MEROPENEM + TIGECICLINA + CASPOFUNGINA
28/5/2022: BMO. CMF: EN REMISIÓN INMUNOFENOTÍPICA (1MILLÓN DE EVENTOS). HISTOLOGÍA: BLASTOS 1% < 1% DE CD34+. CONCEPTO: BMO
NORMOCELULAR CON HIPERPLASIA GRANULOCÍTICA Y ADECUADA MADURACIUÓN Y MORFOLOGÍA DE LA SERIE ERITROIDE Y
MEGACARIOCÍTICA. LLA B EN REMISIÓN MORFOLÓGICA.
-- SUSPENSIÓN DEL BLOQUE 8 Y 9 POR TOXICIDAD
-- CONSOLIDACIÓN: RADIOTERAPIA HOLOCRANEANA IMRT 1800 CGY DOSIS TOTAL: FF 25/6/2022.
05/10/2022 BMO CONTROL: CMF CON LLAB EN REMISION INMUNOFENOTIPICA. AP CON MO HIPOCELULAR (40%), INCREMENTO RELATIVO DE
LA ERITROIDE Y LIGERA DETENCION EN MADURACION GRANULOCITICA. LLA B EN REMISION MORFOLOGICA.
DATOS DEL PACIENTE
** MANTENIMIENTO POMP**
CICLO 1: 10/10/2022
CICLO 2: 18/11/2022
S/: Paciente consulta después de hospitalización por cuadro de neumonia requirio monitorizacipon e UCI y recibió alta con antibioticoterapia (timetropim)
prednisona, oxigenoterapia. Segun refiere paciente fue suspendido POMP por toxicidad por lo que solo llegó a hacer 2 ciclos.
Niega nuevos episodios de fiebre o sangrado.
Refiere cuadro de palpitaciones con FC documentada de 120- 150 y mejora durante el dia,asociado a disnea, niega sincope niega otros sintomas.
EXAMEN FÍSICO:
MUCOSAS HÚMEDAS. OROFARINGE NORMAL. CUELLO, AXILAS E INGLES SIN ADENOPATÍAS. CARDIOPULMONAR NORMAL. ABDOMEN BLANDO.
NO VISCEROMEGALIAS. EXTREMIDADES SIN EDEMA. NEUROLÓGICO NORMAL.
PARACLÍNICOS:
2/9/2022: CR 1.2 BT 0.4 CH WBC 4760 N 2770 L 1380 HB 15.8 PLAQ 199000
05/10/2022 BMO CONTROL: CMF CON LLAB EN REMISION INMUNOFENOTIPICA. AP CON MO HIPOCELULAR (40%), INCREMENTO RELATIVO DE
LA ERITROIDE Y LIGERA DETENCION EN MADURACION GRANULOCITICA. LLA B EN REMISION MORFOLOGICA.
07/10/2022 HTO 41.5%, HB 14.5, GB 3200 (N1600, L1230), PLAQ 157000, HEPATOGRAMA NORMAL, CREAT 1.11, LDH 220, FAL 105, ALB 4.9.
04/01/2023: CR 0.95, BUN 14.6 TGO 19, TGP 34, BT 0.47, BI 0.31, HEMOGRAMA HB 14.8 HTO 44.9% RGB 3840 (N 1870,L1440)PLQ 215..

Tensión Arterial Media: 83.3 mmHg
Peso: 50 Kg
Talla: 1.68 m
Escala Dolor: 0

ADULTO JOVEN CON LLA B CD20+ DE RIESGO ESTANDAR. RECIBIÓ R-GRAALL 2005 Y ALCANZÓ 7 BLOQUES DE CONSOLIDACIÓN POSTERIOR
A INTENSIFICACIÓN TARDÍA. LOGRÓ REMISIÓN MORFOLÓGICA E INMUNOFENOTÍPICA PERO CON MÚLTIPLES COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SEVERAS QUE LIMITARON LA POSIBILIDAD DE CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO. POSTERIORMENTE RECIBIÓ CONSOLIDACIÓN CON RTX TIPO
IMRT 1800 CGY DOSIS TOTAL CON ADECUADA TOLERANCIA.
ACTUALMENTE PRESENTA MEJORÍA NOTORIA, CON RECUPERACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD, GANANCIA DE PESO, DOLOR CONTROLADO.
BMO CONTROL CONTINUA EN REMISION MORFOLOGICA E INMUNOFENOTIPICA,HOSPITALIZACION RECIENTE POR INFECION
PULMONAR,PRESENTO TOXICIDAD HEMATOLÓGICA POR LO QUE FUE SUSPENDIDO POMP.ENEL MOMENTO CON MEJORIA CLÍNICA, MANTIENE
AUN LEUCOPENIA POR POR LO QUE MANTENGO SUSPENDIDO POMP HASA PROXIMO CONTROL. SOLICITO ESTUDIOS CARDIOLOGICOS POR
CUADRO DE PALPITACIONES.
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTA
SE EXPLICA A PACIENTE QUE ACEPTA Y ENTIENDE.
PACIENTE VALORADO POR DRA NATALIA YEPES-HEMATOLOGIA
Diagnóstico Principal: Leucemia linfoblastica aguda (LLA) (C910), Tiempo Evolución: 1 Año(s), Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general.

1. Se solicita CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, No. 1.

2. Se solicita DESHIDROGENASA LACTICA, No. 1.
3. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA], No. 1.
4. Se solicita BETA 2 MICROGLOBULINA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO, No. 1.
5. Se solicita BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA, No. 1.
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1.
7. Se solicita ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO, No. 1, PALPITACIONES ANTECEDENTE DE LLA USO DE QT.
DATOS DEL PACIENTE
8. Se solicita TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA], No. 1.

9. Se solicita MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO CONTINUO (HOLTER), No. 1, PALPITACIONES.
10. Se solicita Fosfatasa alcalina, No. 1.

REMISION
1. Se solicita remisión Hematologia Por solicitud del médico tratante. Justificación: CONTROL CUC 30 DIAS PRIORITARIO.

1 Periodo 2023

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SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA

DATOS DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

DATOS DEL PACIENTE

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(25/05/2023) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- HÁBITOS ACTIVIDAD FISICA

- PRINCIPALES ANTECEDENTES DE RIESGO

Antecedentes Vacunales Covid

1. Vacuna Covid - 19: Desconocido,

Antecedentes Vacunales Covid

1. Vacuna Covid - 19: Desconocido,

ATENCIONES DEL PACIENTE ***

IDENTIFICACION DEL USUARIO

Impreso por: jeaocampo 10/08/2023 06:50:55 Página 2 de 48

DATOS DEL PACIENTE

Responsable: 4732763 - Otro Telefono: 3225869043.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

2. Cardiopatía por quimioterapia: FEVI ACTUAL 35-40% Y SLG -14,3

Tratamiento: mercaptopurina 50 x 1, metotrexate 6 tabletas a la semana, prednisona 200 mg días 1 al 5.

DATOS DEL PACIENTE

EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

FÓRMULA MÉDICA - USO AGUDO

FORMULA MEDICA - QUIMIOTERAPIA

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL PACIENTE

Cita en un mes. Modalidad: AMBULATORIA.

DATOS DEL PACIENTE

Dejamos analgésicos y solicitamos tomografías corporales.

PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN

ATENCIONES DEL PACIENTE ***

IDENTIFICACION DEL USUARIO

Historia Clínica Única Básica.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

DATOS DEL PACIENTE

ATENCIONES DEL PACIENTE ***

IDENTIFICACION DEL USUARIO

Historia Clínica Única Básica.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

SUBJETIVO: CF II, NO ANGOR, NO SINCOPE NO PALPITACIONES.

HOLTER MARZO 3 2023 DR. MIGUEL BRECCI

ECOCARDIOGRAMA FEBRERO DE 2023 :

DATOS DEL PACIENTE

ÁCIDO FOLICO 1 MG LUNES A VIERNES

EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES

EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

SE EVALUAN RIESGOS DE CAIDA, ALERGIAS Y SANGRADOS POR ANTICOAGULACION

Impreso por: jeaocampo 10/08/2023 06:50:55 Página 10 de 48