Formato elaborado por Dra. Bertha Ramos del Río.

RESUMEN DE CASO

Fecha Ingreso: Noviembre 2023

Terapeuta: Juan Horiuchi

I. DATOS GENERALES

1. INICIALES DEL PACIENTE:

2. Edad: 21
2.1 Fecha y Lugar de Nacimiento: San Vicente Chicoloapan

3. Sexo: (F) (M)

4. Edo. Civil: 1. Soltero/a (X) 2. Casado/a ( ) 3. Viudo/a ( )

4. Unión libre ( ) 5. Divorciado/a ( )

5. Escolaridad (años escolares concluidos):

1. Primaria ( ) 2. Secundaria ( ) 3. Bachillerato ( ) 4. Licenciatura (X)
5. Otros estudios ( )

6. Religión: Católica 1. Creyente (X) 2. Practicante ( )

7. Ocupación: Estudiante

8. Genograma:

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II. MOTIVO DE CONSULTA

9. Problemática actual: Violencia intrafamiliar

10. Descripción histórica del problema:

Mala relación de pareja con los padres. Problema de pareja que pretendieron resolver
involucrando a los hijos. Madre narcisista y sobre controladora.

11. Diagnóstico previo (en caso de haberlo).

III. POSTURA DEL PACIENTE

12. Causalidad atribuida al problema por el cual demanda atención psicológica:

¿A qué atribuye su situación?

Falta de gestión emocional, problemas de concentración académica y bajo ánimo.

13. Intentos previos de control y resultados:

¿Qué ha hecho para sentirse mejor ante el problema o situación?

Asesoría psicológica en la facultad de la escuela, las cuales brindaron herramientas de

afrontamiento ante las situaciones estresantes. Intentos de abandono del hogar, sin éxito.

14. Severidad atribuida al problema:

a) Leve b) Moderado c) Severo d) Incapacitante

15. Motivación para el cambio:

a) A partir de este momento, ¿Cuáles son los cambios que quiere hacer en su vida?
¿Cuáles está dispuesta a realizar?

Mejoramiento de afrontamiento de situaciones. Planificación de independencia de la

familia.

b) ¿Cuáles son las razones por las que quiere cambiar?

Porque afecta a mi desarrollo personal, académico y social.

c) ¿Qué pasos cree debe seguir para lograr estos cambios?

Trabajar temporalmente en combinación con la conclusión de estudios. Ahorro suficiente y

trabajo permanente en combinación con beca escolar para posgrado. Mudanza. Continuar con
estrategias de afrontamiento para mejorar la relación personal con los miembros de la familia.

d) ¿Cuáles son las formas en que otra(s) persona(s) le pueden ayudar a cambiar?

Apoyo moral y organizacional.

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e) ¿Qué barreras u obstáculos podrían interferir en su plan de cambio?

Cambios en la dinámica familiar que no me permitan continuar con los ahorros.

f) ¿Qué le ayudaría o facilitaría el cambio?

Trabajo estable, constante y remunerado.

g) ¿Cómo sabrá que el plan funcionó?

Habré logrado vivir independiente, vivir sin restricciones. Y mantener una relación sana,
suficientemente distante e independiente con los padres.

16. Expectativas de la terapia:

¿Qué espera de esta terapia psicológica?

Lograr tener habilidades de planificación, organización y afrontamiento ante situaciones

estresantes.

IV. EVALUACIÓN MÉDICA (Información solo si el caso lo requiere)

17. Estado de salud actual del paciente referido por el médico.

17.1. Indicadores físicos:

Peso: 75 kg Años: 21 Estatura: 1.74 IMC: 24.8

T.A:___________ PP: __________

18. Diagnóstico médico: Prediabetes

19. Indicaciones: tipo y dosis de medicamento, dieta, actividad física, etc.

Dieta, actividad física, metafórica 400 mg cada 24 horas.

V. EVALUACIÓN PSICOFISIOLÓGICA

20. Historia Clínica Multimodal en una matriz de BASICI-D.

B A S I C I D
Se presenta Se Frustración Desde al Miedo a que Padre sobre Alzas de
dificultad experimenta menos los 5 se agote el controlador glucosa
para hartazgo Cansancio años, como tiempo. en cuanto al controladas.
conciliar el debido a mínimo 2 o Inseguridad tiempo y las
sueño, con estar sujeto Ansiedad y 3 veces por respecto a actividades. Aumento de
pocas horas a los angustia semana, los la Madre con peso en los
de deseos o relacionada padres han posibilidad tendencias últimos 6
descanso caprichos s con el estado de alcanzar manipulador meses.
de lunes a de los tiempo involucrado las metas. as desde la
viernes y un padres, los s en infancia.

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exceso de cuales Sentimiento discusiones Percepcion

horas de obstaculiza de presión que, en es de no ser Buena
sueño los n el libre por parte de ocasiones, lo relación con
fines de desarrollo los padres escalan a suficientem la familia de
semana. social y peleas. ente activo la pareja.
personal. Sensación para lograr Buena
Además, se de La forma de el objetivo. relación con
observan obligación resolver Sensación los
respuestas filial hacia estas constante hermanos.
agresivas o los padres disputas de
pasivo- implica decepcionar
agresivas al delegar el a la pareja.
interactuar problema
con los hacia los
padres. hijos,
obligándolo
s a tomar
partido en la
situación.
En caso
contrario, se
plantea la
amenaza de
represiones
tanto
materiales
como
emocionale
s hacia los
hijos.

Como
respuesta a
este
entorno, el
lugar actual
percibido
como
seguro es
fuera de la
casa, en la
compañía
de la pareja
y la familia
de esta.

21. Presentación de datos clínicos psicológicos obtenidos en instrumentos de autoinforme que

hayan sido aplicados al paciente:

Instrumento/s Puntaje / Resultado Interpretación Clínica

Psicológicos

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IDB 14-19. Nivel de severidad Según el IDB la persona

Leve. presenta síntomas de depresión
leve, que pueden interferir con
algunas actividades cotidianas,
pero que no son incapacitantes.
IBT < 50 Las creencias puntúan menor a
1. Aprobación Social. 40 50. Sin embargo, dentro de este
2. Perfeccionismo. 30 grupo, las creencias de
3. Culpabilidad. 40 aprobación social, culpabilidad,
4. Catastrofismo. 30 locus de control externo,
(reactividad a la preocupación y soluciones
frustración). ideales son las que más se
5. Locus de Control Externo. acercan a 40, lo que indica que
40 aún tienen cierta influencia en el
6. Preocupación pensamiento de la persona.
(aprehensión ante
el futuro). 40
7. Evitación de
Responsabilidades. 20
8. Dependencia.10
9. Determinismo del
Pasado.30
10.Soluciones Ideales. 40
IDARE Ansiedad Estado: 71 (>45) Los puntajes indican que la
Puntaje Alto. persona tiene un nivel de
ansiedad alto tanto en el estado
Ansiedad Rasgo: 53 (>45) como en el rasgo. Esto significa
Puntaje Alto. que la persona se siente muy
ansiosa en el momento actual, y
que también tiene una
tendencia a experimentar
ansiedad con frecuencia en
diferentes situaciones. La
ansiedad alta puede afectar
negativamente el bienestar
emocional, el rendimiento
académico o laboral, las
relaciones interpersonales y la
salud física de la persona.
STAXI-2 Total, Estado: 37. Total U puntaje de 37 en el total
Rasgo: 35. estado, que indica que se siente
moderadamente enojada en el
Índice de expresión de Ira: momento actual; un puntaje de
44. 35 en el total rasgo, que indica
que tiene una tendencia
moderada a experimentar ira
con frecuencia en diferentes
situaciones; y un puntaje de 44
en el índice de expresión de ira,
que indica que tiene un estilo
mixto de expresión de la ira, es

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decir, que a veces la expresa

de forma abierta y directa, y
otras veces la reprime o la
guarda para sí misma. Estos
puntajes sugieren que la
persona puede tener
dificultades para regular sus
emociones y que la ira puede
afectar su bienestar y sus
relaciones.
Cuestionario Afrontamiento Promedio: 13.835 % El estilo de afrontamiento que
obtuvo el mayor puntaje y
porcentaje fue el de
responsabilidad. El modo de
afrontamiento que obtuvo el
menor promedio y porcentaje
fue el de escape-evitación y
reevaluación positiva. Esto
puede indicar que la persona
tiende a afrontar las situaciones
con responsabilidad, evitando
los conflictos, pero que no
recurre al escape de las
responsabilidades. Sin
embargo, también falla en
revalorar la situación hacia una
orientación más positiva.
Cuestionario Asertividad Grado de malestar: 83 Se considera que hay un
Probabilidad de respuesta: malestar alto cuando el puntaje
99 es mayor o igual a 80 y se
considera que hay una
probabilidad de respuesta alta
cuando el puntaje es mayor o
igual a 80.
Esto significa que la persona se
siente muy incómoda e
insegura en la mayoría de las
situaciones que plantea el
cuestionario. La probabilidad de
respuesta refleja el grado de
confianza, seguridad o habilidad
que tiene la persona para
responder de forma asertiva en
las situaciones que se le
presentan, por lo que tiene una
alta probabilidad de responder
de forma asertiva, es decir, de
defender sus derechos y
expresar sus necesidades sin
agredir ni someterse a los
demás.

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Test Figura Humana de Dibujo de una figura humana El dibujo de la persona revela
Machover masculina que ocupa el una personalidad compleja y
centro de la imagen. El dibujo contradictoria, que combina
es simétrico y muestra un aspectos positivos y negativos.
hombre de aspecto fuerte y Por un lado, se observa una
musculoso, con espalda buena organización y equilibrio
ancha y hombros emocional, una imagen de sí
prominentes. Viste un mismo fuerte, segura y
chaleco con bolsas y dominante, una sensibilidad y
botones, un pantalón una expresión de los
vaquero con cremallera y sentimientos, una creatividad,
bolsas marcadas, zapatos originalidad y rebeldía, y una
grandes y un sombrero. orientación hacia el futuro,
Tiene el cabello chino y hacia los proyectos y las metas.
largo, los ojos cubiertos con Por otro lado, se aprecia una
gafas oscuras, la nariz actitud de reserva, timidez o
prominente y los labios inhibición, una personalidad
delgados pero grandes. En el insegura, indecisa o ansiosa,
pecho se notan las clavículas una dificultad para establecer
y la vellocidad, y en cada contacto visual y comunicarse
hombro tiene un tatuaje. La con los demás, una
figura parece aludir a alguna insatisfacción o una
persona famosa y mira hacia inconformidad con la propia
la derecha como perdida en realidad, y una tendencia al
el horizonte. A su lado consumo de alcohol o de otras
izquierdo hay una botella de sustancias.
licor con un líquido
derramado y a su lado
derecho una guitarra
eléctrica con un amplificador.
Los trazos del dibujo son
cortos, suaves y repetidos.
Escala de acontecimientos 232 (Riesgo intermedio de Un puntaje de 232 se encuentra
vitales 50%). en el rango de riesgo
intermedio, lo que implica que la
persona tiene una probabilidad
del 50% de desarrollar alguna
enfermedad física o psicológica
relacionada con el estrés.
Perfil de estrés de Nowak. Los puntajes para el perfil de
Puntua Punt estrés parecen estar dentro de
ción uació niveles normales; sin embargo,
natural nT para los hábitos de salud se
Estrés 19 56 encuentra ligeramente por
Hábitos 77 38 debajo de la normalidad, con un
de salud puntaje natural de 77.
Asimismo, el ámbito de
Ejercicio 8 46 descanso-sueño se encuentra
con un puntaje muy por debajo
Sueño/ 9 27 de lo normal, con un puntaje
Descans natural 9. Por otro lado, en la

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o red de apoyo social se

Alimenta 14 43 encuentra ligeramente por
ción/ debajo de lo normal, con un
Nutrición puntaje natural de 40. Aunque
Prevenci 42 49 la conducta tipo A presenta un
ón puntaje ligeramente superior a
lo normal, con un puntaje de 37,
Conglom 14 49 contrario a la fuerza cognitiva,
erado de que se encuentra ligeramente
reactivos debajo de lo normal, con un
ARC puntaje de 91.92. Asimismo,
valoración positiva se encuentra
Red de 40 39 ligeramente por encima de lo
apoyo normal, con un puntaje de 20. Y
social finalmente, la valoración
Conduct 37 62 negativa, junto con la
a tipo A concentración en el problema,
ligeramente por encima de lo
Fuerza 92 39 normal, con un puntaje de 19 y
cognitiva 16, respectivamente.

Valoraci 20 62
ón
positiva

Valoraci 12 44
ón
negativa
Minimiza 19 64
ción de
la
amenaza

Concentr 16 61
ación en
el
problem
a
Bienesta 47 56
r
psicológi
co

V. IMPRESIÓN CLÍNICA / DIAGNÓSTICA

La persona que realizó los test y el dibujo presenta una serie de síntomas y características que
sugieren un estado emocional alterado por el estrés, la ansiedad, la depresión y la ira. La
persona muestra una baja satisfacción con su vida, una baja autoestima, una tendencia al
perfeccionismo, al catastrofismo y a la preocupación excesiva, una dificultad para expresar y

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recibir afecto, una dificultad para ser asertivo y comunicarse con los demás, y una dificultad
para afrontar el dolor y las situaciones adversas.
La persona también ha experimentado varios eventos vitales estresantes, que le han exigido un
reajuste personal y que han aumentado su riesgo de padecer trastornos psicosomáticos. La
persona tiene una personalidad compleja y contradictoria, que combina aspectos positivos y
negativos, como una imagen de sí mismo fuerte y segura, pero también insegura e indecisa,
una sensibilidad y una expresión de los sentimientos, pero también una reserva y una
inhibición, una creatividad, originalidad y rebeldía, pero también una insatisfacción y una
inconformidad con la propia realidad, y una orientación hacia el futuro, hacia los proyectos y las
metas, pero también una tendencia a utilizar catalizadores para no sentirse en vulnerabilidad.
Según el IDB, la persona presenta síntomas de depresión leve, que pueden interferir con
algunas actividades cotidianas, pero que no son incapacitantes. La persona se siente
autocrítica, desvalorizada, insatisfecha y cansada, y tiene problemas para dormir. Según el IBT,
la persona tiene creencias irracionales que influyen en su pensamiento, como la necesidad de
aprobación social, la culpabilidad, el locus de control externo, la preocupación y las soluciones
ideales.
Según el IDARE, la persona tiene un nivel de ansiedad alto tanto en el estado como en el
rasgo, lo que significa que se siente muy ansiosa en el momento actual, y que también tiene
una tendencia a experimentar ansiedad con frecuencia en diferentes situaciones. La ansiedad
alta puede afectar negativamente el bienestar emocional, el rendimiento académico o laboral,
las relaciones interpersonales y la salud física de la persona. Según el STAXI-2, la persona
tiene un nivel de ira moderado tanto en el estado como en el rasgo, y un estilo mixto de
expresión de la ira, es decir, que a veces la expresa de forma abierta y directa, y otras veces la
reprime o la guarda para sí misma. Estos puntajes sugieren que la persona puede tener
dificultades para regular sus emociones y que la ira puede afectar su bienestar y sus
relaciones.
El dibujo de la persona muestra una personalidad compleja y contradictoria, con aspectos
positivos y negativos. La persona se ve fuerte, segura, creativa y rebelde, pero también
insegura, ansiosa, insatisfecha y con catalizadores que pueden ser de apoyo en las
inseguridades de la persona. El dibujo parece inspirado en alguna persona famosa y tiene
trazos cortos, suaves y repetidos. Según el Cuestionario de afrontamiento, la persona usa con
muy poca frecuencia las estrategias de afrontamiento escape-evitación y reevaluación positiva.
Por otro lado, si obtiene mejores resultados al utilizar la responsabilidad y la evitación de
conflictos.
Según el cuestionario de asertividad de Gambrill y Richey, la persona se siente muy incómoda
e insegura en la mayoría de las situaciones que plantea el cuestionario, pero que tiene una alta
probabilidad de responder de forma asertiva, es decir, de defender sus derechos y expresar
sus necesidades sin agredir ni someterse a los demás. Esto puede deberse a que la persona
ha aprendido a ser asertiva, pero que aún no se siente cómoda o confiada con su forma de
comunicarse.
Según la escala de acontecimientos vitales de Holmes y Rahe, la persona tiene un riesgo
intermedio de padecer trastornos psicosomáticos debido al estrés. Esto significa que la persona
ha experimentado varios eventos vitales estresantes en el último año, como cambios en el
trabajo, en la familia, en la salud, etc., que le han exigido un reajuste personal.

Para el perfil de estrés de Nowack, se obtuvo una puntuación notablemente baja en el ámbito
de Sueño/descanso, y el ámbito que mayor puntaje obtuvo fue Minimización de la amenaza, lo

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cual es congruente con los estilos de afrontamiento anteriormente descritos y con el historial de
conductas de sueño descritas a continuación en el BASIC-ID.

Según el BASIC ID, la persona presenta alteraciones en las dimensiones de conducta, afecto,
sensaciones, imaginación, cognición, relaciones interpersonales y drogas y equilibrio biológico,
que reflejan el alto nivel de estrés, ansiedad, depresión e ira que vive la persona. La persona
tiene una dificultad para dormir, una mala relación con los padres, una baja autoestima, una
tendencia al perfeccionismo, al catastrofismo y a la preocupación excesiva, una dificultad para
expresar y recibir afecto, una dificultad para ser asertivo y comunicarse con los demás, una
dificultad para afrontar el dolor y las situaciones adversas, y un diagnóstico médico de
prediabetes que requiere tratamiento.
La persona también ha experimentado traumas, miedos, inseguridades, creencias negativas y
patrones disfuncionales desde la infancia, debido al entorno familiar conflictivo. La persona
busca apoyo y afecto fuera de la casa, en la compañía de la pareja y la familia de esta, y tiene
una personalidad compleja y contradictoria, que combina aspectos positivos y negativos.

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VI. INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Propuesta terapéutica relacionada con el motivo de consulta del paciente, y él o los problemas
detectados en la evaluación psicológica. Describir la propuesta psicoterapéutica que se
propone como estrategia de tratamiento psicológico, por ejemplo:

− Objetivo de la terapia: Modificación de los estilos de pensamiento negativo, irracional y

distorsionado que generan estrés, ansiedad, depresión e ira en la persona. Asimismo, el
desarrollo de habilidades de afrontamiento , de asertividad, de comunicación y de regulación
emocional que le permitan a la persona mejorar su autoestima, su bienestar y sus relaciones
interpersonales.

− Estrategias de intervención psicológica:

Reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de relajación,
terapia de aceptación y compromiso, y terapia familiar.
− Duración de la terapia: 15 a 20 sesiones.

VII. OBSERVACIONES FINALES

− Observaciones o sugerencias que hace el terapeuta sobre el caso. Estas pueden ser de
utilidad para el manejo clínico del paciente, durante el proceso terapéutico, por ejemplo:

 La persona que realizó los test y el dibujo muestra una buena motivación para el
cambio, una buena red de apoyo social con la familia de la pareja y los hermanos, y una
buena capacidad creativa y expresiva. Estos aspectos pueden ser de utilidad para el
manejo clínico del caso, durante el proceso terapéutico, ya que pueden facilitar la
adherencia al tratamiento, la resiliencia y la recuperación.
 La persona que realizó los test y el dibujo requiere de una atención integral y
multidisciplinaria, que incluya una evaluación y un seguimiento médico, una intervención
psicológica individual y familiar, y una orientación nutricional y deportiva. Estas acciones
pueden ayudar a prevenir o tratar las posibles complicaciones físicas o psicológicas
derivadas del estrés, la ansiedad, la depresión, la ira y la prediabetes.

FECHA DEL RESUMEN: Diciembre 2023

NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA:

Juan Manuel Horiuchi Martínez

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