PAE

INTRAHOSPITALARIO

Institución: Universidad de las Américas

Campo clínico: Hospital Peñablanca

Autor: Francisco Briones

Docentes: Ilse

Fecha: 03/06/2019

Anamnesis:

Antecedentes del usuario

Nombre M. B. R.
Edad 64 años
Servicio Medicina
Cama 55
Habitación Habitación
Estado civil Separado
Número de hijos 5
Previsión Fonasa
Ocupación Profesor educación física
Escolaridad Superior completa
Nacionalidad Chilena
Diagnóstico DM insulino dependiente.
HTA
Trastorno depresivo

Anamnesis remota

Paciente masculino de 64 años ingresa con:

 Antecedentes mórbidos: DM, HTA y trastorno depresivo.
 Antecedentes Quirúrgicos: Peritonitis y Amputación falángica pie
derecho.
 Antecedente mórbido familiares relevantes: Padre DM.
 Antecedentes de alergias: No
 Medicamentos de uso habitual: Enalapril y Glibenclamida. (verbaliza
previo a la hospitalización no adherente a su tratamiento farmacológico y
no farmacológico).
 Hábito tabáquico: No
 Uso de alcohol: No
 Actividad física: No realiza
 Tipo de alimentación: Dieta hipercalorica, hipersodica e hiperglucemia.
 No se realiza controles periódicos en cesfam

Anamnesis próxima

 Motivo de consulta: Paciente trasladado del hospital de Quilpué debido a

una hiperglicemia con compromiso de conciencia (causado por la no
adherencia a su tratamiento farmacológico y no farmacológico), con la
consecuencia de la amputación de la extremidad inferior izquierda
(supracondílea).
 Depresión leve ( Yesavage 6 puntos)
 Verbaliza sueño reparador.
 Exámenes de sangre alterados.
 Evolución: Usuario se encuentra tranquilo y compensado en el servicio
de medicina del hospital.
 En espera de aparato ortopédico.

Examen físico General:

Estado general: Hemodinámica estable

Posición: Fowler

Movilidad: Dificultad de movilizarse y adaptarse a su nueva condición física

(utiliza silla de ruedas).

Fascie: Tranquilo

Lenguaje: Claro y fluido

Nivel de conciencia: consciente y lucido

Estado de la piel: eudermica e hidratada

Higiene: adecuada

Audición: adecuado

Cicatrices relevantes: cicatriz en abdomen por operación quirúrgica de

peritonitis ( anterior).

Color de piel: Rubicundez.

Presencia de edema: no presenta.

Evolución
Paciente se encuentra en su cama, tranquilo, con buena disposición a la
atención y no refiere dolor. Consciente, lucido, orientado en tiempo, espacio y
en si mismo.

CSV: HTA 141/85 mmhg (asintomático), normocardico 73x`, afebril 36,2 cº,
Saturación oxigeno ambiental: 98% y HGT: 119 mg/dl.

Examen físico segmentario

Cabeza:

Cuero cabelludo: Indemne

Ojos: Pupilas isocóricas con reactividad a la luz, conjuntiva palpebral rosadas,

visión normal.

Nariz: Tabique nasal con mucosas hidratadas y fosas nasales permeables.

Boca: Dentadura incompleta, sin prótesis dental; mucosa húmeda y rosada,

lengua hidratada y rosada. Buena tolerancia a la ingesta oral.

Orejas: Indemne, sin presencia de secreciones ni alteraciones evidentes de

audición.

Cuello: No se palpan adenopatías, masas. sin presencia de ingurgitación

yugular.

Tórax: Caja toráxica sin alteraciones, en los senos no se palpan masas. Axilas
sin adenopatías.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, cicatriz de

operación anterior.

Zona sacra: Piel hidratada, sin presencia de lesiones.

Extremidades:
Extremidades superiores: Piel sin lesiones, movilidad mantenida, tono muscular
+ y sin edemas.

Extremidad inferior izquierda: Piel hidratada, sin edema, con movilidad

conservada zona muslo, con muñón por amputación en zona muslo 1/3 inferior.

Extremidad inferior derecha: con amputación supracondílea, sin edemas ni

lesiones.

Genitales: Limpios, sin alteraciones. Con control de esfínter.

Diuresis (+) espontánea y Eliminación (+) espontanea.

Tratamiento farmacológico del paciente

Medicamento Enalapril
Mecanismo de acción Inhibidor del ECA da lugar a
concentraciones reducidas de angiotensina
II, que conduce a disminución de la
actividad vasopresora y secreción reducida
de aldosterona.
Acción terapéutica Antihipertensivo
Dosis del paciente 1 comprimido 10 mg
Dilución No requiere
Horario 11-19 hrs
Vía de administración V.O
Reacciones adversas Cefalea, depresión; visión borrosa; mareos,
hipotensión (incluyendo hipotensión
ortostática), síncope, IAM o ACV, dolor
torácico, trastornos del ritmo cardíaco,
angina de pecho, taquicardia; tos, disnea;
nauseas, diarrea, dolor abdominal,
alteración del gusto; erupción cutánea,
hipersensibilidad/edema angioneurótico
(edema angioneurótico de la cara,
extremidades, labios, lengua, glotis y/o
 laringe); astenia, fatiga; hiperpotasemia,
aumentos en la creatinina sérica.

Medicamento Heparina sódica

Mecanismo de acción Neutraliza la trombina evitando la conversión

del fibrinógeno a fibrina. Previene la formación
de un coágulo estable por inhibición del factor
estabilizador de la fibrina.

Acción terapéutica Trombosis venosa y embolismo pulmonar.

Embolización asociada con fibrilación
auricular. Coagulación diseminada I.V. Cirugía
arterial y cardíaca. Enfermedad
cerebrovascular. Infarto al miocardio.
Embolismo arterial. Prevenir la coagulación en
transfusiones sanguíneas, circulación
extracorpórea, diálisis y muestreo de sangre
para análisis clínico.

Dosis del paciente 5000 UI cada 12 horas

Dilución No requiere

Horario 7-19

Vía de administración S/C

Reacciones adversas La principal complicación que se puede

observar en la terapia es hemorragia. La
aparición de sangramiento significativo GI o
del tracto urinario durante la terapia
anticoagulante puede indicar la presencia de
una lesión oculta o subyacente. La inyección
I.M. de heparina sódica causa frecuentemente
irritación local, dolor moderado, hematoma. Se
han reportado reacciones de hipersensibilidad
con escalofríos, fiebre y urticaria, asma, rinitis,
 lacrimación y reacciones anafilácticas,
reacciones vasoespásticas en los 6-10 días
posteriores al inicio de la terapia que pueden
durar 4-6 horas. Luego de la administración
I.V. se puede observar trombocitopenia aguda
reversible. La administración crónica y en
dosis elevadas puede producir supresión de la
síntesis de aldosterona, alopecia trasiante y
priapismo.

Medicamento Insulina NPH

Mecanismo de acción El efecto hipoglucemiante de la insulina se
produce cuando se une a los receptores de
insulina en células musculares y adiposas,
facilitando la absorción de la glucosa e
 inhibiendo simultáneamente la producción
hepática de glucosa. La acción se inicia a la
hora y media, el efecto máximo se presenta
entre las 4 y 12 hsiguientes a la administración,
con una duración de acción aproximada de
unas 24 h
Acción terapéutica Para tratamiento de la Diabetes mellitus que
requieren insulina para el mantenimiento de la
homeostasis de la glucosa.
Dosis 12 UI.
Dilución No requiere.
Horario 1 vez al día.
Vía de administración Vía subcutánea
Reacciones adversas Reacción alérgica en zona de punción,
hipoglicemia, aumento de peso y edema en
extremidades.

Exámenes

Hemograma Resultado Valores Interpretación

normales
Eritrocitos 2,74 mil/mm3 4,5-5 mil/mm3 Anemia
ALTERADO
Hematocrito 24% 42%-52 % Sobre hidratación,
 anemia
ALTERADO
Plaqueta 526 mil/mm 150-400 mil/mm alteraciones de la
agregación
plaquetaria,
leucemias, purpura,
anemia
ALTERADO
Leucocitos 7170 X mm3 5.000-10.000 X Patologías del
mm3 sistema inmune,
infecciones y
respuesta
inflamatoria
NORMAL
Hemoglobina 8 mg/ dl 13-18 mg/dl Anemias
ALTERADO

exámenes Resultado Valores Interpretación

normales
Creatinina 1,94 0,8-1,2mg/dl. Insuficiencia renal
ALTERADO
Potasio 4,7 3,5-5,5 mEq/L NORMAL
Uremia 72 mg/dl 8 – 20 mg/dl Daño renal
ALTERADO
PCR 12,7 mg/dl 0 – 1 mg/dl Inflamación de tipo
infeccioso.
ALTERADO

Hemoglobina 9% Menor a 5,7% Control de glicemia

glicosilada en los últimos 3
meses.
ALTERADO
INR 1,08 2- 4.5 Se utiliza para
comprobar si está
funcionando un
medicamento para
prevenir coágulos de
sangre
ALTERADO
Calcio 8 8,4-10.2 mg /dl Mala absorción de
nutrientes de los
intestinos.
Hipoparatiroidismo.
Insuficiencia renal.
ALTERADO
Cloro 106 96 – 108 meq NORMAL
Glicemia Basal 122 70-100 mg/dl Diabetes no está
bien controlada.
 ALTERADO
Lipasa 79 12 – 70 u/L Pancreatitis
ALTERADO
Tiempo 12.4 11-13.5 segundos NORMAL
Protrombina

VCM 88 mcg 86-98 mcg NORMAL

HCM 29,3mg 27-32 mg NORMAL
CHCM 33,3 33.37% NORMAL
VHS 120 1-15 mm/hr Anticuerpos séricos
contra el herpes
simple. ALTERADO
Bilirrubina total 0,2 0,2-1,2 mg/dl NORMAL

Necesidades básicas según Virginia Henderson.

Necesidades Satisfecha Insatisfecha

Oxigenación X
Alimentación e X
Hidratación
Eliminación X
Movilidad y postura X
adecuada:
Sueño y descanso X
Necesidad de X
vestimenta
Termorregulación X
Higiene X
Seguridad y evitar X
Peligros
Comunicación X
Creencias X
Trabajar X
Actividades recreativas X
Aprender X

Justificación de cada necesidad

Necesidad Justificación
Oxigenación Respiración espontanea, sin uso de
musculatura accesoria.
Alimentación e Hidratación El paciente puede alimentarse via
oral, sin dificultad y sin ayuda. Pero
 no tiene buen habito alimenticio.
Eliminación Eliminación espontánea y sin
dificultad.
Movilidad y postura adecuada Dificultad para moverse, paciente
presenta amputación supracondílea,
requiere ayuda de silla de ruedas.
Sueño y descanso Verbaliza sueño reparador.
Necesidad de vestimenta No requiere ayuda para vestirse.
Termorregulación Temperatura corporal sin
alteraciones.
Higiene Paciente presenta buena higiene
corporal, pero verbaliza querer
ducharse, no logrado durante la
hospitalización.
Seguridad y evitar Peligros Paciente desconoce peligros de sus
enfermedades crónicas. (No
adherente a su tratamiento) y se
encuentra con una depresión leve.
Comunicación Se comunica sin dificultad.
Creencias Paciente conoce sus propios valores
y sentido de la vida.
Trabajar Paciente se encuentra cesante.
Actividades recreativas Paciente no realiza actividades
recreativas.
Aprender No tiene problemas cognitivos y
escolaridad superior completa.

Necesidades alteradas según prioridad

Necesidades alteradas según Orden de alteración

Virginia Henderson
Oxigenación
Alimentación e Hidratación 5
 Eliminación
Movilidad y postura adecuada: 1
Sueño y descanso
Necesidad de vestimenta
Termorregulación
Higiene 3
Seguridad y evitar Peligros 2
Comunicación
Creencias
Trabajar 4
Actividades recreativas 6
Aprender

1.- Movilidad y postura adecuada

Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física R/C Amputación reciente trans femoral
izquierda y amputación anterior de falanges del pie derecho M/P inestabilidad postural y
limitación de movimientos para trasladarse.
Objetivo: El paciente mejorara su movilidad física gracias a las intervenciones de
enfermería y a la ayuda multidisciplinaria del equipo de salud en un plazo de 1 mes,
 evidenciado en una deambulación con menor dificultad y con ayuda ortopédica.

Planificación Horario responsable Supervisión indicadores

de actividades
Educar al 1 vez al día Enfermera Enfermera Aprende a realizar
paciente en ejercicios durante
ejercicios su estadía.
activos y
pasivos

Control 2 vez al día Kinesiólogo Kinesiólogo Realiza ejercicios

Kinesiólogo kinésicos
específicos y
utilización de ayuda
ortopédica.
Educar a la 2 veces por Enfermera Enfermera Familia apoya
familia sobre semana durante las visitas
sus ( durante la su deambulación y
limitaciones hospitalización) prepara el hogar
con ayudas
técnicas.
Cambios de 2-4-6-8-10-12- Paciente – Enfermera No se visualizan
posición cada 14-16-18-20-22- Tens LPP.
2 horas 24
durante el
reposo.

Asistir al Todo el día Familiar – Enfermera No hay caídas

paciente Tens durante la
durante la hospitalización.
deambulación
al baño

Evaluación: El paciente mejoro su movilidad física durante la hospitalización

mediante las intervenciones de enfermería y equipo multidisciplinario,
evidenciado en un traslado con menos dificultad y estabilidad postural con
ayuda ortopédica.
2.-Diagnostico: Déficit del autocuidado relacionado con la no comprensión del
tratamiento farmacológico y no farmacológico manifestado por no ingerir medicamentos
a la hora indicada, malos hábitos alimenticios, no realiza actividad física y inestabilidad
metabólica.
Objetivo: El paciente mejorará su necesidad de autocuidado con la intervención del
personal de enfermería y equipo multidisciplinario, en un periodo de 1 semana,
evidenciado con la mejoría metabólica y adherencia a tratamiento farmacológico y no
farmacológico.

Planificación de Horario responsable Supervisión evidenciado

actividades
Educación en 2 veces a la Enfermera Enfermera El paciente
autocuidado semana aprende sobre
su
autocuidado
Control 1 vez a la Psicólogo Psicólogo El paciente
Psicólogo semana refiere
motivación por
mejorar su
salud.
Entrevista con 1 vez a la Enfermera Enfermera La enfermera
familiares con semana reconoce
el fin de factores
conocer protectores y
determinantes de riesgos del
sociales. paciente
Exámenes de 3 veces en Enfermera Enfermera Parámetros
sangre la semana metabólicos
en sangre
normales.
Control de Cada 6 Tens. Enfermera. Parámetros de
signos vitales horas ciclos vitales
durante la normales.
semana.

Evaluación: El paciente mejoro su autocuidado en 1 semana con la

intervención de enfermería y personal multidisciplinario evidenciado en la mejor
adherencia al tratamiento, mayor conocimiento de su enfermedad y hábitos
saludables, control metabólico de sus patologías.

3. Diagnóstico de Riesgo.

Riesgo de shock r/c descompensaciones de sus enfermedades crónicas y

hábitos no saludables.