Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-09
FORMATO HSE
Ver.: 02
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: Fecha: 21/12/2022
TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Página: 1 de 2
1 DATOS DEL EMPLEADOR
EMPRESA: RUC:

DIRECCIÓN: ÁREA O LUGAR:

PROYECTO: OT N°: CLAVE:

ZONA: OTRO: EQUIPO/MAQUINARIA:

ACTIVIDAD A REALIZAR: N° DE PERSONAS EJECUTORAS:

Día (dd) Mes (mm) Año (aa) Hora inicio: Hora fin:
FECHA Y HORA DE INICIO Y TERMINACIÓN
HORA
DE LA TAREA:

Los trabajadores han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios para realizar el trabajo (gases tóxicos,
SI NO
explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate, equipos de respiración y equipos de protección individual requeridos para la ejecución de la tarea.

2 EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO PARA EL PERSONAL (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
CASCO PROTECCIÓN RESPIRATORIA OTROS:
PROTECTOR VISUAL PROTECCIÓN DE OÍDOS
GUANTES DE SEGURIDAD ZAPATOS DE SEGURIDAD
3 ÁREA DE TRABAJO SI NO N/A
01. ¿Se verificó el nivel de oxígeno y de explosividad (LEL)?
02. ¿Se ventiló el lugar de trabajo por espacio mínimo de 30 minutos?
03. ¿Están desconectados todos los fluidos, aire – gas – combustibles?
04. ¿Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presión – sustancias calientes?
05. ¿Se ha bloqueado y señalizado toda energía?

06. ¿Fue el espacio confinado lavado, despresurizado, purgado, neutralizado y/o vaporizado y esta el área limpia de productos u otros materiales combustibles?

07. ¿Se ha acondicionado medios seguros de acceso y salida del espacio confinado?
08. ¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con Seguridad?
09. ¿Se requiere ventilación forzada al interior del espacio confinado?
10. Si la pregunta anterior es SI, ¿cuál es el sistema empleado?
11. ¿Existe un procedimiento y sistema de rescate en caso de emergencias disponible en el area?
12. ¿Se tiene protección contra incendios?
13. ¿El extintor se encuentra operativo?

14. ¿Se ha establecido un medio de comunicación desde el interior del espacio confinado? ¿Cuál?

15. ¿Se encuentra el letrero de identificación para el ingreso al espacio confinado?

16. ¿Se cuenta con las MSDS de los productos?

17. ¿Los que ingresan cuentan con arnes de Seguridad u otro mecanísmo de rescate apropiado?

18. ¿Se cuenta con algún equipo o sistema de comunicación adecuado?

19. ¿En el lugar de trabajo, se encuenrta el Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)?

20. ¿Los equipos y herramientas a utilizar son del tipo antiexplosivas?

21. ¿ Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?
4 NORMAS GENERALES SI NO N/A
1. ¿Los trabajadores conocen el Procedimiento de Trabajos en Espacio Confinado?
2. ¿Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, primeros auxilios, teléfonos de emergencia?
3. ¿Los trabajadores han sido entrenados, han llevado un curso de espacios confinados por un entrenador competente?
4. ¿Se cuenta con un personal vigía para el desarrollo de la actividad?
5 DEPOSITOS DE COMBUSTIBLE O INFLAMABLE SI NO N/A
1. ¿Se han purgado de líquidos/vapores inflamables?
2. ¿Se limpio el equipo de todo combustible y se ha ventilado mecánicamente el interior por más de 2 horas?
3. ¿Se monitoreo gases inflamables (0% LEL)?
6 OBSERVACIONES POR PARTE TÉCNICA

7 FIRMAS PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Solicitante: DNI: Firma:

Ing. HSE: DNI: Firma:

Residente de obra: DNI: Firma:

Supervisor o capataz responsable del trabajo: DNI: Firma:

 Cod.: (4) UNI-SGS-FO-09
FORMATO HSE
Ver.: 02
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: Fecha: 21/12/2022
TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Página: 2 de 2
Nombres y apellidos del Responsable del monitoreo: Firma:
Nombres y apellidos del vigía: Firma:

Datos del Equipo:

Característica de equipo: N° de serie: Fecha calibración:

Se requiere un monitoreo continuo: SI APLICA NO APLICA Frecuencia:

VLP en ppm RESULTADO DEL MONITOREO

TIPO DE GASES
SI NO (valor limite esperado) (consultar VALOR TEST V°B° HSE
(consultar Anexo 2) Anexo 2) 1 2 3
/ HORA
O2 (óxigeno): Min 19.5% - Máx. 23.5%
CO (monoxido de carbono) 25ppm
SO2 (dióxido de azufre) 2ppm
H2S (sulfuro de hidrogeno) 10 ppm
CO2: (dióxido de carbono) 5000ppm
Dióxido de azufre 2 ppm
Dióxido de cloro 0.1 ppm
Dióxido de nitrógeno 3 ppm

Rango o límites permisibles: Para más agentes químicos, consultar Anexo 2. Para el LEL consultar Anexo 1

He leído y entendido el procedimiento de Trabajos en espacios confinados y los requerimientos de este permiso
N° PERSONAL INGRESANTE (Nombre y Apellidos) HORA DE ENTRADA FIRMA: HORA DE SALIDA FIRMA:
1
2
3
4
5
6
7
8

Vigía:

Vigía:

Vigía:

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

He verificado que la actividad:

Ha concluido conforme estaba planificada

Se reanudará en el sgte turno / día
Se ha suspendido por falta de condiciones seguras Indicar cuáles: _____________________________

por lo que procedo a cerrar el presente permiso de trabajo. __________________________________________

Persona de contacto para emergencias: Teléfono:

FIRMAS PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

DNI: Firma:
Solicitante:

DNI: Firma:
Ing. HSE:

DNI: Firma:
Residente de obra:

DNI: Firma:
Supervisor o capataz responsable del trabajo:
 Límites explosivos inferiores y superiores
Gas LEL UEL
Ethylene Oxide Óxido de etileno 3.6 100
Gasoline Gasolina 1.2 7.,1
Heptane Heptano 1.1 6.7
Hexane Hexano 1.2 7.4
Hydrogen Hidrógeno 4 75
Hydrogen Cyanide Cianuro de hidrógeno 5.6 40
Hydrogen Sulfide Hydrogen Sulfide 4 44
Isobutane Isobutano 1.8 8.4
Isobutylene Isobutileno 1.8 9.6
Isopropanol Isopropanol 2.2
Methane Metano 5 17
Methanol Metanol 6.,7 36
Methylac etylene Metilac etileno 1.7 11.7
Methyl Bromide Bromuro de metilo 10 15
3 Methyl 1 Butene 3 Metil 1 Buteno 1.5 9.1
Methyl Cellosolve Metil Cellosolve 2.5 20
Methyl Chloride Clorometano 7 17.4
Methyl Ethyl Ketone Metil etil cetona 1.9 10
Methyl Mercaptan Metil mercaptano 3.9 21.8
Methyl Vinyl Ether Metil Vinil Éter 2.6 39
Monoethy lamine Monoetilamina 3.,5 14
Monomethy lamine Monometilamina 4.9 20.7
Nickel Carbonyl Carbonilo de níquel 2
Pentane Pentano 1.4 7.8
Picoline Picolina 1.4
Propane Propano 2.1 9.5
Propylene Propileno 2.4 11
Propylene Oxide Óxido de propileno 2.8 37
Styrene Estireno 1.,1
Tetrafluoro ethylene Tetrafluoro etileno 4 43
Tetrahydrofuran Tetrahidrofurano 2
Toluene Tolueno 1.2 7.1
Trichloro ethylene Tricloro etileno 12 40
Trimethylamine Trimetilamina 2 12
Turpentine Trementina 0.7
Vinyl Acetate Acetato de vinilo 2.6
Vinyl Bromide Bromuro de vinilo 9 14
Vinyl Chloride Cloruro de vinilo 4 22
Vinyl Fluoride Fluoruro de vinilo 2.6 21.,7
Xileno Xileno 1.1 6.6
 LÍMITES DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL PARA AGENTES QUÍMICOS*

TWA: Media Moderada en el Tiempo (Time Weighted Average) . Para comparar con el promedio ponderado en el tiempo de exposición a concentraciones
individuales
durante toda la jornada de trabajo. Los límites TWA para 8 horas necesitan corrección al ser aplicados a jornadas de trabajo diferentes.
TIPOS
DE STEL: Exposicion de Corta Duración: Short Time Exposure Level . Limita las exposiciones a corto tiempo, normalmente 15 minutos. Límite a comparar con la
LÍMITES exposición promedio ponderada en el tiempo acumulada durante 15 minutos contínuos. La exposición a concentraciones mayores no debe superar los 15 minutos y
puede ocurrir un máximo de 4 veces por jornada con descansos de 1 hora mínimo entre exposiciones.

C: Ceiling . Nivel Techo de Exposición. Límite que en ningún momento deberá ser sobrepasado.

Límites de Exposición Ocupacional

Nº Agentes Químicos (en el aire)
TWA STEL Techo (C)
1 Acetona 500 ppm 750 ppm
2 Ácido Acético 10 ppm 15 ppm
3 Ácido Clorhídrico 2 ppm
4 Ácido Nitrico 2 ppm 4 ppm
5 Acido Sulfhídrico (H2S) 10 ppm 15 ppm
6 Amoníaco Anhidro 25 ppm 35 ppm
7 Anhídrido Sulfuroso (SO2) 2 ppm 5 ppm
8 Antimonio 0.5 mg/m3
9 Arseniato de Plomo 0.15 mg/m3
10 Arseniato de Calcio 1 mg/m3
11 Arsénico (can) 0.01 mg/m3 A1
12 Benceno (can) 0.5 ppm (p)
13 Cianuro (Como CN) 5 mg/m3 (p)
14 Cianuro de Hidrogeno (HCN) 4.7 ppm(p)
15 Cloro 0.5 ppm 1 ppm
16 Clorobenceno 10 ppm 20 ppm
17 Cloroformo 10 ppm
18 Cobre (humo) 0.2 mg/m3
19 Cobre (polvo/neblina) 1 mg/m3
20 Dióxido de Carbono 5000 ppm 30000 ppm
21 Dióxido de Nitrógeno 3 ppm 5 ppm
22 Éter Etílico 400 ppm 500 ppm
23 Fluoruro de Hidrogeno (HF) 2.5 mg/m3
24 Formaldehído 0.3 ppm
25 Fosgeno 0.1 ppm
26 Gasolina 500 ppm
27 Hidrógeno (H) 5000 ppm
28 Humo de Cadmio (can) 0.01 mg/m3
29 Humo de Óxido Férrico 5 mg/m3
30 Manganeso 0.2 mg/m3
31 Mercurio 0.025 mg/m3(p)
32 Metano (CH4) 5000 ppm
33 Monóxido de Carbono (CO) 25 ppm
34 Mónoxido de Nitrogeno 25 ppm
35 Neblina de acido sulfúrico 1 mg/m3 3 mg/m3
36 Oxígeno (O2) 19.5 % 22.5 %
37 Ozono Trabajo Pesado 0.05 ppm
38 Ozono Trabajo Moderado 0.08 ppm
39 Ozono Trabajo Ligero 0.1 ppm
40 Ozono Trabajo Cualquiera (<= 2 horas) 0.2 ppm
41 Plomo 0.05 mg/m3
42 Polvo de Carbón - Antracita 0.4 mg/m3
43 Polvo de Carbón - Bituminoso 0.9 mg/m3
44 Polvo inhalable (1) 10 mg/m3
45 Polvo respirable (1) 3 mg/m3
46 Selenio 0.2 mg/m3
47 Sílice Cristalino Respirable (Cristobalita) 0.05 mg/m3
48 Sílice Cristalino Respirable (Cuarzo) 0.05 mg/m3
49 Sílice Cristalino Respirable (Tridimita) 0.05 mg/m3
50 Sílice Cristalino Respirable (Tripoli) 0.1 mg/m3
51 Talio, Compuestos solubles de 0.1 mg/m3(p)
52 Telurio 0.1 mg/m3
53 Tetracloruro de Carbono 5 ppm(p) 10 ppm(p)
54 Tolueno 50 ppm(p)
55 Uranio, Compuesto solubles e insolubles 0.2 mg/m3 0.6 mg/m3
56 Vanadio, Polvos de V2O5 0.5 mg/m3
57 Vanadio, Humos metálicos de V2O5 0.1 mg/m3
58 Zinc (humo) 2 mg/m3 10 mg/m3
(p): Además de la vía respiratoria se debe considerar absorción dérmica
(can): Compuesto con alguna calificación de cancerígeno
(1) Este valor es para material particulado inhalable (total) que no contenga amianto y con menos del 1% de sílice crisatalina
Fuente: Tomado del D.S. 015-2005-SA, sin modificar los valores establecidos.