CÓDIGO

PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS VERSIÓN

FECHA
GENERALIDADES

PROYECTO - AREA

FECHA Y HORA DE INICIO DD/MM/AAAA HH/MM FECHA Y HORA DE TERMINACION DD/MM/AAAA HH/MM

NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA EL

FIRMA DE QUIEN DILIGENCIA EL FORMATO
FORMATO
Descripción y procedimiento de la tarea:

Herramientas y equipos por utilizar:

PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

Declaro que estoy consiente de mi responsabilidad y después de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecución siempre seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor , solicitante y los ejecutantes.

Los trabajadores o subcontratistas reconocen estar en adecuadas condiciones anímicas, mentales y de salud; así mismo aceptan no haber consumido bebidas alcohólicas en las últimas 48 horas y que, en caso de consumir medicamentos, estos no causarán efectos en la
labor. mientras realizan sus tareas.

CAPACITACION
NUMERO ESPACIOS CONFINADOS RESTRICCION DE
NOMBRE Y APELLIDO CARGO DOCUMENTO DE ARL EPS (Trabajador Entrante, LATAREA FIRMA DEL TRABAJADOR
IDENTIDAD Vigía, Supervisor)
SI NO SI NO

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y COLECTIVO

DESCRIPCIÓN SI NO N/A DESCRIPCIÓN SI NO N/A DESCRIPCIÓN SI NO N/A

Casco Gafas de seguridad Guantes (Resistentes a cortes y abrasión)

Protección respiratoria (Según aplique) Botas de seguridad Protección auditiva

Otro Cual?

VERIFICACIÓN - CONTROLES

lunes martes miércoles jueves viernes sábado domingo

DESCRIPCIÓN
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Los trabajadores tienen los elementos de protección personal

básicos: Casco, botas con puntera y plantilla de acero, guantes,
gafas de seguridad y mascarilla para polvo

Los trabajadores tienen los elementos de protección personal

adicionales de acuerdo con otros riesgos específicos identificados
(como protección respiratoria, protección contra caída, etc.).

Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a

desarrollar

Existe un vigía permanente con comunicación interna y externa?

Se ha hecho una reunión y el ATS con todos los implicados en la

tarea, incluyendo las medidas para el control y gestión de riesgos
(preventivas y de protección?
El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, purgada,
aislada y es optima para la ejecución de la tarea.
Se realizo y delimito el área de trabajo, teniendo en cuenta la zona
de influencia de potenciales químicos peligrosos?

Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los

EPP y el sistema de protección contra caídas.

Se han identificado plenamente los químicos a ingresar o

existentes en el espacio confinado.

Se conoce plenamente los riesgos a la salud de los químicos?

Se han realizado la protección según los químicos existentes o

generados
Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo,
esta debidamente instalada.

Existen puntos de anclaje seguros (Certificados, estructurales,

autorizados)

Se tienen adaptadores de anclaje certificado y en buen estado.

El personal esta anclado a una línea de seguridad o respaldo

Se han hecho los cálculos de volumen del sitio y la cantidad de

intercambio de aire?

Se ha calculado la potencia de los equipos de ventilación

Se ha evaluado el intercambio de aire según las entradas y peso

relativo de las sustancias?

Condiciones ambientales adecuadas (ausencia de lluvia, neblina,

tormenta electrica, vientos fuertes)

Se identificaron posibles interferencia como redes electricas, gas,

acueducto y alcantarillado " servicio publico" y otras

Se conoce el plan de respuesta en caso de emergencia

EVALUACION Y MONITOREOS
Concentración baja condiciones
Alarma por deficiencia de oxigeno Alarma por enriquecimiento de oxigeno OBSERVACIONES
normales
Oxigeno O2
20.9% 19.5% 24% Con cualquier alarma se debe evacuar
Alarma de
Concentración baja condiciones Alarma de
precaución Alarma TWA Alarma Stel OBSERVACIONES
Acido sulfúrico sulfuro normales precaución (Baja)
H2S (Alta)
de hidrogeno Con alarma baja se toman medidas
0 1 ppm 4 ppm 1 ppm 5 ppm
(ventilar) - con alta se evacua
Alarma de
Concentración baja condiciones Alarma de
precaución OBSERVACIONES
normales precaución (Baja)
Monóxido de carbono CO (Alta)
0 10 ppm 25 ppm 25 ppm NA Con cualquier alarma se debe evacuar
Alarma de
Alarma de
Condiciones normales precaución Límite inferior de inflamabilidad OBSERVACIONES
Limite inferior de precaución (Baja)
LEL (Alta)
explosividad
0 1% 5% No mayor al 10% Con cualquier alarma se debe evacuar

Atención: Se debe firmar la casilla correspondiente con la frecuencia determinada siempre y cuando las lecturas del monitoreo estén dentro de los siguientes rangos: LEL = 10% OXIGENO (19,5% - 23.5%), CO (0-25 PPM), H2S (0-5 PPM). Las mediciones se deben realizar
previas al ingreso y durante la actividad, en la parte superior, media e inferior del espacio confinado, garantizando que se realiza con muestreos en distancias no mayores de 1,2 m y en periodos que tienen en cuenta el tiempo de respuesta del medidor.

MONITOREO HORA DE OXIGENO CO CO2 H2S Nombre de la persona que realiza

FECHA DE PRUEBA LEL = 10%
ESTRATIFICADO PRUEBA (19,5% - 23,5%) (0-25 PPM) (5000-30000 PPM) (0-5 PPM) la prueba
Medición estratificada 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 2 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 3 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 4 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 5 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 6 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 7 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 8 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 9 DD/MM/AAAA HH/MM
Medición estratificada 10 DD/MM/AAAA HH/MM
CAUSALES DE CANCELACIÓN DEL TRABAJO
Se consideran como causas inmediatas de cancelación:
a. No contar con la documentación completa del personal que va a ejecutar la tarea.
b. No tener delimitada ni señalizada la zona de trabajo.
c. Condiciones ambientales
d. incumplimiento de los procedimientos y no contar con los elementos de protección personal requeridos
e. Cualquier cambio de las condiciones del trabajo o una situación de emergencia.
f. No estar en las condiciones medicas adecuadas para el trabajo en espacios confinados

Nombre de quien cancela Firma de quien cancela No cedula Fecha y Hora

AUTORIZACION DEL TRABAJO
Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, se autoriza el trabajo, se certifica que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios y se encuentran
los equipos a emplear, los equipos de seguridad y las precauciones a tomar.
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
VALIDEZ
FECHA (RESIDENTE O QUIEN HAGA LAS VECES) (SUPERVISOR DE AREAS)
(DD/MM/AAAA)
DESDE (HORA) HASTA (HORA) NOMBRE Y FIRMA No C.C NOMBRE Y FIRMA No C.C

CIERRE
El trabajo ha sido terminado SI NO OBSERVACIONES Fecha y hora de terminación:
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras SI NO
Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales SI NO