FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE: ______________________________________________

EDAD: ________________ GRADO: _________________ SECCIÓN: _____________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TUTOR: __________________________________________________

FECHA: _________________________________________________________________________

DATOS FAMILIARES

Apellidos y nombres Edad Escolaridad Ocupación actual N° de Celular.

Padre

Madre

Tutor/
familiar

HERMANOS

OTROS

¿CON QUIENES VIVES?

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¿CÓMO ES TU RELACIÓN CON LAS PERSONAS CON QUIENES VIVES?

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¿CON QUE PERSONA DE TU CASA PUEDES CONFIAR TUS PREOCUPACIONES, SENTIMIENTOS O

ALGÚN PROBLEMA QUE PUEDAS ESTAR PASANDO?

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EN CASA ¿CON QUIÉN O QUIENES NO MANTIENES UN BUENA RELACIÓN ¿POR QUÉ?

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¿TIENES ALGÚN PROBLEMA DE SALUD O DISCAPACIDAD? SI ( ) NO ( )

¿CUÁLES SON?
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¿COMPARTES TU HABITACIÓN CON ALGUIEN? SI ( ) NO ( ) ¿CON QUIÉN?

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HISTORIA ESCOLAR.

EN QUE IE ESTUDIASTES EL AÑO PASADO? : ___________________________________________

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¿EN QUÉ CURSOS HAS TENIDO DIFICULTADES? :_________________________________________

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¿QUÉ CURSOS TE AGRADAN MAS Y POR QUE? :__________________________________________

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¿DE CUANTO TIEMPO DISPONES PARA HACER TUS ACTIVIDADES ESCOLARES? _________________

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¿TIENES UN LUGAR APROPIADO PARA REALIZAR TUS TAREAS? SI ( ) NO ( )

Donde __________________________________________________________________________

¿EN QUÉ ACTIVIDADES PARTICIPAS AYUDANDO A TU FAMILIA? ____________________________

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SITUACIÓN ECONÓMICA.

¿DE QUIÉN DEPENDEN ECONÓMICAMENTE EN CASA? ___________________________________

¿HAY PERSONAS QUE DEPENDEN DE TI, QUIÉNES? ______________________________________

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SITUACIÓN PERSONAL

¿MI SALUD FISICA ES: BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )

¿POR QUÉ? ______________________________________________________________________

¿MI SALUD MENTAL ES? BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )

¿POR QUÉ? ______________________________________________________________________

MIS DEBILIDADES SON: ____________________________________________________________

PREOCUPACION PRESENTE.

A NIVEL PERSONAL: Marca con una X tres situaciones que más te preocupan.

 ENFRENTAR CONFLICTOS ( )
 MEJORAR MI AUTOESTIMA ( )
 CONTROLAR MIS IMPULSOS ( )
 RELACIONARME CON EL SEXO OPUESTO ( )
 LO QUE VOY HACER EN EL FUTURO ( )
 INSUFICIENTE TIEMPO PARA HACER TAREAS ( )
 OTROS, ESPECIFICA_________________________________________________________

ANIVEL FAMILIAR: Marca con un x tres situaciones que más te preocupan.

 SEPARACIÓN DE MIS PADRES ( )

 RECIBIR MALTRATO VERBAL Y FISICO EN CASA ( )
 EN MI HOGAR CONSUMEN ALCHOL Y DROGAS Y OTROS CON MUCHA FRECUENCIA ( )
 DISCUTIR CON MIS HERMANOS. ( )
 NO HAY QUIEN SE HAGA CARGO DE MI. ( )
 TENGO POCO APOYO DE MI FAMILIA EN MI FORMACIÓN ( )
 ME SIENTO INCOMODO CON UN O MÁS FALIARES ( )
 HAY ZONAS NO SEGURAS EN LA COMUNIDAD O EL BARRIO DONDE TENGO QUE
FRECUENTAR. ( )
OBSERVACIONES GENERALES .

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 FIRMA DEL DOCENTE TUTOR.

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